ECOGRAFÍA CUTÁNEA: UTILIDAD
DIAGNÓSTICA EN LESIONES BENIGNAS Y
MALIGNAS
Ludmila Agostina Protti , María Eugenia Banegas Illescas ,
1 1
Mónica García Arpa , Beatriz Sánchez Neila , Beatriz Olinda
2 1
Leiva Pomacahua , María Librada Rozas Rodríguez
1 1
e-mail [email protected]
1Radiodiagnóstico,Hospital General Universitario de Ciudad
Real, Ciudad Real
2Dermatología, Hospital General Universitario de Ciudad
Real, Ciudad Real
Objetivo docente:
Describir las características ecográficas de las lesiones cutáneas evaluadas en
nuestro Servicio y su correlación con la clínica, otras técnicas de diagnóstico por
imagen y la anatomía patológica.
Revisión del tema:
La ecografía cutánea es una herramienta complementaria, no invasiva e inmediata,
utilizada con fines diagnósticos y de seguimiento de lesiones de piel y partes blandas.
Permite un diagnóstico temprano y provee información anatómica precisa para
procedimientos quirúrgicos.
Resulta útil para determinar la extensión tumoral, especialmente en lesiones múltiples y
no encapsuladas, con vistas a un óptimo manejo terapéutico.
Se utilizan transductores lineales de alta frecuencia para evitar la deformación de los
planos superficiales y aumentar la resolución. Se recomienda aplicar una almohadilla
de gel para disminuir la resistencia al paso del sonido entre aire-piel.
Se requiere el conocimiento de la anatomía ecográfica de la piel para su correcta
interpretación.
La ecoestructura de la piel esta constituida, en modo B, por una serie de líneas y
bandas en distintas tonos de gris, negro y blanco, que representan las distintos estratos
cutáneos.
Epidermis: línea hiperercoica de 0.06 - 0.6 mm de espesor debido al contenido en
queratina, con estructura bilaminar en palmas y plantas (flecha amarilla).
Dermis: banda de 1 - 4 mm de espesor, discretamente menos ecogénica que la
epidermis, ocasionalmente se puede apreciar una zona mas hipoecoica superficial
correspondiente a la dermis papilar (flecha roja).
Tejido celular subcutáneo: área ecográfica que queda bajo la banda dérmica
cuyo espesor varía entre 5 - 20 mm, constituida por un entramado de líneas
hiperecoicas que representan los septos de tejido conectivo separando en su interior
las áreas hipoecoicas de los lobulillos grasos (flecha verde).
Con Doppler-color detectamos vasos arteriales y venosos en la hipodermis, pero rara
vez en la dermis.
Los criterios a valorar parar determinar la naturaleza lesional son:
localización
tamaño
aspecto sólido, quístico o mixto
grado de homogeneidad
márgenes
refuerzo acústico posterior
infiltración de estructuras vecinas
vascularización con Doppler-color
Los diferentes tipos tumorales por imagen pueden ser indistinguibles. Por este motivo es
importante que el radiólogo sepa diferenciar las lesiones claramente benignas de las
malignas, ya que si existe sospecha de malignidad, debemos completar el estudio
con técnicas complementarias como RM y punción/aspiración o biopsia con aguja
gruesa eco-guiada ante lesiones de naturaleza indeterminada para su estudio cito-
histológico definitivo.
Los criterios de malignidad por ecografía de los tumores de piel y partes blandas son:
tamaño + de 5 cm
rápido crecimiento
localización con afectación de la fascia superficial o del plano muscular
contornos lobulados, irregulares o infiltrantes, pero la presencia de bordes bien
definidos no excluye malignidad
ecoestructura heterogénea con áreas de hemorragia y/o necrosis
invasión ósea o de estructuras nerviosas o vasculares
gran vascularización, aunque su ausencia no excluye malignidad
Para este trabajo hemos utilizado sondas lineales de alta frecuencia, siendo el objetivo
del mismo describir los hallazgos ecográficos de las lesiones más frecuentemente
derivadas por el Servicio de Dermatología, sin recoger la totalidad de las lesiones
cutáneas/partes blandas descritas en la literatura.
Existen varias clasificaciones de las lesiones cutáneas y de partes blandas.
A. Lesiones derivadas de los anexos
Quiste de inclusión epidérmica o infundibular
Pilomatrixoma
Quiste triquilemal
Quiste pilonidal, hidrosadenitis
B. Procesos cutáneos benignos (focales o difusos, de etiología inflamatoria/
autoinmune )
Escleredema diabeticorum
Esclerodermia
Psoriasis
Pioderma gangrenoso
Mixedema pretibial
Necrosis grasa, hematoma, seroma, celulitis, absceso
C. Lesiones pseudotumorales
Neuroma postraumático
D. Anomalías vasculares
Hemangioma infantil
Malformaciones vasculares
E. Neoplasias mesenquimáticas benignas / borderline
Lipoma
Leiomioma Angioleiomioma
Dermatofibroma
Glomus
Neurofibroma
Sarcoma de Kaposi
F. Neoplasias mesenquimáticas malignas
Dermatofibrosarcoma protuberans
Angiosarcoma
G. Tumores metastásicos
H. Tumores malignos primarios
Carcinoma basoceluar y epidermoide
Melanoma
Carcinoma de Merckel, linfoma
I. Componentes exógenos
Cuerpos extraños
Material cosmético
A. Lesiones derivadas de los anexos cutáneos
Quiste infundibular
También denominado quiste de inclusión epidérmica. Se origina a partir de una
ectasia progresiva de la porción infundibular de la unidad pilosebácea, implantado
en la dermis o el tejido celular subcutáneo.
Más frecuente en cuello, tórax y cara, en especial en la región preauricular. Se
asocian a acné y afectan al sexo masculino en una relación 2:1.
Se presenta como un nódulo eritematoso solitario o múltiple de tamaño variable.
Puede tener un pequeño punto que marca su conexión a la epidermis y drenar
material blanquecino.
Si se produce su rotura origina una reacción a cuerpo extraño con inflamación
crónica.
Ecografía: masa o nódulo ovoide hipoecoico, con un conducto (punctum) que
atraviesa la dermis y lo conecta con la superficie. Presenta marcado refuerzo acústico
posterior.
A B
Mujer de 56 años que consulta por lesión en región preauricular izquierda.
A. Dos lesiones sólidas de morfología ovoidea e hipoecoicas próximas entre sí, de
aprox. 18 x 9 mm y 21 x 8 mm respectivamente.
B. Doppler-color. Ausencia de flujo en su interior y presencia de flujo en la periferia.
C y D. PAAF eco-guiada con control posterior sin complicaciones.
Resultado de la PAAF: los frotis muestran abundantes escamas de queratina, células
escamosas, macrófagos y células gigantes multinucleadas, sugestivo de quiste
epidérmico.
Pilomatrixoma
También denominado pilomatricoma o epitelioma calcificante de Malherbe, es un
tumor benigno que deriva de la matriz del folículo piloso.
Más frecuente en niños y adultos jóvenes.
Usualmente se presenta como un único nódulo, pero pueden ser múltiples, afectando
cabeza, cuello y extremidades.
El principal diagnóstico diferencial es el quiste de inclusión epidérmica.
Ecografía: el aspecto típico es el de una lesión con morfología targetoide,
caracterizada por una masa hiperecogénica con un halo hipoecoico.
Como clave diagnóstica, puede mostrar una o múltiples calcificaciones puntiformes
con sombra acústica posterior. Pueden evidenciar cierto grado de vascularización
periférica.
Niño de 3 años con nódulo doloroso en la región
laterocervical derecha, no correspondiente a ninguna
cadena ganglionar y no adherido a planos profundos, que ha
presentado un crecimiento rápido en los últimos días.
A B
C D
A y B. Nódulo bien delimitado ubicado en la unión dermo-subdérmica con extensión
al tejido subcutáneo de 9.8 mm. Presenta ecoestructura heterogénea, con halo
hipoecogénico y microcalficaciones en su interior.
C. Doppler-color. Discreta vascularización en su interior.
D. AP H&E 20x. El Pilomatrixoma se caracteriza por la presencia de células basaloides
de aspecto matricial y células altamente queratinizadas anucleadas conocidas como
.
Mujer de 64 años NODULO BLANDO DESPLAZABLE EN HUECO DE CODO DERECHO, DE CRECIMIENTO PROGRESIVO.
ECOGRAFÍA DE PARTES BLANDAS:
En cara antero-interna del codo de brazo derecho se visualiza una imagen nodular de aproximadamente 20 mm de diámetro mayor x 6 mm de profundidad, de ecogenicidad homogénea y situación subcutánea, compatible ecográficamente con lipoma.
Sin otros hallazgos significativos.
B. Procesos cutáneos difusos
Escleredema diabeticorum
El escleredema de Buschke es una rara enfermedad del colágeno, incluida en los
desórdenes esclerodermia-like. La induración de la piel se debe al engrosamiento
dérmico por depósito de colágeno y mucina.
Se asocia a infecciones estreptocócicas, gammapatías monoclonales y diabetes
mellitus de larga evolución.
El diagnóstico se basa en criterios clínicos, analíticos e histológicos.
Se presenta como una induración cutánea simétrica que comienza típicamente en la
región posterior y lateral del cuello, para luego extenderse a la región superior del
tronco, hombros y cara. Característicamente respeta manos y pies.
El principal diagnóstico diferencial se establece con la esclerodermia (sistémica o
localizada), escleromixedema y pseudoesclerodermias.
Ecografía: engrosamiento dérmico, presencia de múltiples puntos ecogénicos y
sombra posterior. Con Doppler-color puede objetivarse incremento de la
vascularización.
Varón de 62 años con antecedentes de diabetes mellitus,
hipertensión arterial y dislipemia. Moderado patrón
restrictivo pulmonar y escleredema diabeticorum de varios
años de evolución. Presenta marcada induración cutánea
de tronco, región posterior cervical y ambos hombros.
A B C
A. Severo engrosamiento dérmico que afecta a la región
cervical y tronco posterior de hasta 7 mm, con llamativa D
alteración de su ecogenicidad (hipoecogenicidad) que no
permite la transmisión de los ultrasonidos con prácticamente
nula visualización hipodérmica.
B y C. En el espesor de este engrosamiento dérmico se
identifican focos hiperecogénicos milimétricos dispersos
(flecha).
D. AP H&E 20x. Epidermis de espesor conservado. A nivel
subepitelial se evidencia fibrosis de la dermis papilar y
reticular, compuesta por fibras de colágeno engrosadas.
C. Lesiones pseudotumorales
Neuroma postraumático
Proliferación no neoplásica del extremo de un nervio que ha sido seccionado
parcial o totalmente o que ha resultado lesionado después de un traumatismo o
una cirugía. La localización más frecuente es en extremidades que han sufrido una
amputación.
Según su presentación se dividen en:
neuroma en huso (fusiforme): secundarios a fricción sin disrupción, representan un
patrón de curación normal del nervio frente a un traumatismo
neuromas laterales o terminales: resultado de avulsión parcial o transección
completa del nervio -tras amputaciones, se desarrollan 1 a 12 meses después
Clínicamente se manifiesta como una masa dolorosa o con aumento de la
sensibilidad de la zona, y se describen diferentes signos según su localización, v. gr.
signo de Mulder asociado al neuroma de Morton.
Ecografía: lesión redondeada/ovoide hipoecoica con pérdida del patrón fibrilar
normal, usualmente de pequeño tamaño, aunque puede medir hasta 5 cm. Es útil
comparar con el lado contralateral. Puede provocarse el signo sonográfico de
Mulder con la sonda.
A B
C D
Mujer de 28 años con antecedente de lesión traumática en la cara volar de la
articulación metacarpofalángica del 2° dedo de la mano izquierda.
A. Imagen hipoecogénica ovalada de 4 x 1.6 mm localizada en la región
metacarpofalángica.
B y C. Se identifica continuidad proximal y distal con una estructura tubular
hipoecogénica que impresiona de corresponder con el nervio colateral palmar radial
del índice.
D. AP H&E 20x. Se observa tejido colágeno con inflamación que engloba fascículos
nerviosos engrosados.
D. Anomalías vasculares
La patología vascular puede dividirse según la ISSVA (International Society for the
Study of Vascular Anomalies) en tumores y malformaciones vasculares.
Hemangioma infantil
Es el tumor vascular benigno más frecuente, representa aproximadamente el 7% de
los tumores de partes blandas. Predomina en pacientes pediátricos de sexo femenino.
La clínica clásica son lesiones que aparecen a las pocas semanas o meses de vida y
tienden a desaparecer en los primeros años. El diagnóstico es clínico, pero debe ser
apoyado por técnicas de imagen para una adecuada identificación, localización
y extensión.
Hay un grupo especial de hemangiomas en la infancia que se caracterizan por un
comportamiento diferente, estando ya presentes en el momento del nacimiento, son
los Hemangiomas congénitos: rápidamente involutivos -RICH Rapidly Involuting
Congenital Hemangioma y no involutivos -NICH: Non Involuting Congenital
Hemangioma.
El principal diagnóstico diferencial se establece con las malformaciones vasculares.
Ecografía: apariencia variable, aunque típicamente se presenta como una masa o
tejido sólido mal o bien definida, con una ecotextura heterogénea.
Con Doppler-color los flujos arterial y venoso son variables.
En los hemangiomas involucionados se demuestra ausencia de flujo.
A B
Niña de 2 años con lesión en región malar izquierda.
A. Lesión subcutánea hiperecogénica, heterogénea, de 15 x 10 mm en los ejes
transversal y anteroposterior respectivamente, que no muestra afectación del plano
muscular subyacente.
B. Doppler-color. Marcada vascularización.
Malformaciones vasculares
Se definen como anomalías congénitas del desarrollo vascular.
Presentes al nacer, aunque no siempre evidentes, se caracterizan por su crecimiento
proporcional al niño. A diferencia de los hemangiomas, no muestran involución o
regresión espontánea. Se dividen en dos grupos:
lesiones de alto flujo (malformación arterio-venosa, fístula arterio-venosa)
lesiones de bajo flujo (incluye malformación venosa, linfática, capilar y combinada)
Ecografía:
En la arteriovenosa no hay masa sólida definida, evidenciándose múltiples arterias y
venas dilatadas. El flujo arterial es elevado con índices de resistencia bajos. Las
velocidades venosas también son altas, más que en el hemangioma en fase
proliferativa.
La venosa demuestra espacios circunscritos espongiformes o una colección de
estructuras tubulares, es compresible y la presencia de flebolitos es un signo muy
típico. En el estudio Doppler, como en el resto de malformaciones de bajo flujo, las
velocidades son bajas.
La linfática generalmente tienen estructura quística (macro o microquística). En las
primeras existen múltiples quistes con septos que presentan flujo arterial de alta
resistencia o venoso con velocidades bajas. Las microquísticas tienen aspecto sólido.
La capilar (capilar-venular) se caracteriza por ser planas, con un sutil engrosamiento
cutáneo sin que se demuestren alteraciones en el estudio Doppler-color.
A B
Mujer de 43 años consulta por tumoración de 0.5 cm a nivel de la articulación
metatarsofalángica del primer dedo derecho, de 6 meses de evolución, dolorosa en
reposo.
A. Tumoración hipoecogénica plantar localizada en el tejido celular subcutáneo a la
altura de la articulación metatarsofalángica del primer dedo, sin mostrar relación con
dicha articulación. Mide 2.75 x 8.2 x 4.4 mm aprox (ejes AP, T y CC respectivamente).
B y C. Doppler-color. Muestra intensa vascularización, con fenómeno de aliasing, y
espectro arterial en todos los registros obtenidos. Se identifica un vaso arterial en
estrecha relación a la lesión que sugiere arteria aferente.
Mujer de 64 años NODULO BLANDO DESPLAZABLE EN HUECO DE CODO DERECHO, DE CRECIMIENTO PROGRESIVO.
ECOGRAFÍA DE PARTES BLANDAS:
En cara antero-interna del codo de brazo derecho se visualiza una imagen nodular de aproximadamente 20 mm de diámetro mayor x 6 mm de profundidad, de ecogenicidad homogénea y situación subcutánea, compatible ecográficamente con lipoma.
Sin otros hallazgos significativos.
E. Neoplasias mesenquimáticas benignas
Lipoma
Representa el tumor de partes blandas más frecuente compuesto por tejido adiposo
maduro.
Se presenta como un nódulo blando de crecimiento lento, asintomático, aunque en
el 25% de los casos puede ser sensible o doloroso debido a la compresión de nervios
periféricos. Puede ser único o múltiple. Superficial cuando se localiza en el tejido
celular subcutáneo o profundo si se desarrolla por debajo del plano muscular
(intramuscular o intraóseo).
El tejido adiposo puede asociarse a otros elementos mesenquimáticos constituyendo
fibrolipomas, miolipomas, angiolipomas.
Ecografía: tiene varias formas de presentación, puede ser muy hipoecogénico, similar
al tejido adiposo subcutáneo adyacente y, si la cápsula es muy fina, difícil de
diferenciarlo de este. Puede presentar septos ecogénicos que corresponden a tejido
fibroso entre los lobulillos adiposos.
En ocasiones es marcadamente ecogénico y homogéneo, en especial si de pequeño
tamaño, dispuesto en el eje transversal de las capas cutáneas.
Con Doppler-color es hipovascular.
El angiolipoma muestra cierto grado de vascularización con la exploración Doppler.
Varón de 68 años con en región
temporal izquierda del cuero cabelludo de 8 años
de evolución. Solicitan evaluación de tamaño y
relaciones anatómicas.
A B C
A. TC craneal sin contraste iv. Hallazgo casual de lesión ovoidea en partes blandas de
región temporal izquierda que muestra densidad grasa.
B. Lesión ovoide hipodérmica de ecogenicidad homogénea con septos hiperecoicos,
bien delimitada por una fina cápsula. Mostraba escasa vascularización.
C. AP H&E 20x. Imagen histológica que muestra una proliferación de tejido adiposo
bien diferenciado, sin atipias ni mitosis compatible con lipoma.
Angioleiomioma
Neoplasia benigna rara, derivada del músculo liso de la pared de un vaso sanguíneo
dérmico profundo o del tejido celular subcutáneo.
Afecta con mayor frecuencia a mujeres en la 4º década de la vida y su localización
preferente son los miembros inferiores.
Clínicamente se presenta como un nódulo único, bien delimitado, cuyo tamaño oscila
entre 0.4 y 6 cm. Coloración variable y consistencia duroelástica. Los pacientes
pueden manifestar dolor paroxístico exacerbado por presión o cambios de
temperatura.
El diagnóstico diferencial se establece con los tumores cutáneos dolorosos:
angiolipoma
neuroma traumático e idiopático
tumor glómico
espiroadenoma ecrino
leiomioma
Ecografía: nódulo hipoecogénico de bordes bien definidos con moderada-marcada
vascularización en su interior.
A B
C D
Mujer de 52 años consulta por pequeña tumoración subcutánea, muy dolorosa, en
cara anterior del tercio medio-proximal de la pierna izquierda.
A. Nódulo sólido hipoecogénico de bordes bien definidos apoyado sobre la fascia
de 5.6 x 3 mm.
B y C. Intensamente vascularizada con Doppler-color obteniendo espectros
arteriales.
D y E. AP H&E 20x. Lesión encapsulada compuesta por fascículos bien circunscritos de
células maduras de músculo liso que rodean la luz vascular. Positividad intensa y
difusa para el marcador inmuhistoquímico AML (actina músculo liso).
Neurofibroma
El neurofibroma es una lesión benigna de origen neural de crecimiento lento, que
generalmente se manifiesta en los adultos en forma solitaria, clínicamente son
pápulas/nódulos de 2 - 20 mm, del color de la piel, bien circunscritos, de consistencia
blanda y asintomáticos. Éstos representan el 90% de los neurofibromas y generalmente
se presentan entre los 20 y 30 años de edad sin predominio de sexo.
Los neurofibromas múlitples son un marcador de Neurofibromatosis múltiple, de la que
hasta ahora se han descrito 8 formas clínicas diferentes, con patrones de herencia
específicos. La variante histológica de neurofibroma plexiforme es patognomónica de
la neurofibromatosis tipo 1.
El diagnóstico diferencial debe establecerse con schwannoma, dermatofibroma,
leiomioma, dermatofibrosarcoma protuberans, nevo azul, entre otros.
Ecografía: el neurofibroma solitario es una lesión hipoecogénica bien definida,
avascular con Doppler-color. En caso de degeneración neoplásica de un nódulo, se
observan variaciones en el patrón sonográfico con estructura inhomogénea y
márgenes mal definidos.
A y B. Ecografía Doppler-color. Lesión subcutánea de bordes imprecisos con un
componente superficial más hipoecoico y vascularizado, cuya porción profunda se
muestra más heterogénea con áreas hiperecogénicas con infiltración de los tejidos
subyacentes sin márgenes definidos. Se biopsia el componente superficial.
C y D. RM pT1 y pT2 respectivamente. Lesión dermo-hipodérrmica hipointensa en T1
e hiperintensa en T2 situada a nivel lumbar y lateral derecha de pared abdominal
que infiltra planos musculares.
Resultado Biopsia: compatible con Neurofibroma plexiforme.
Sarcoma de Kaposi
Neoplasia con diferenciación vascular de comportamiento intermedio, raramente
metastatizante. El herpesvirus humano 8 (VHH-8) se considera el agente etiológico.
Se describen cuatro variantes por lo que su expresión clínica es variable.
El clásico y el endémico (africano) son variantes del SK que rara vez requieren una
evaluación radiológica debido a su curso generalmente crónico y la estabilidad del
compromiso de la piel. Sin embargo, el iatrogénico (relacionado a trasplantes) y
epidémico asociado a SIDA, las variantes más comunes, son formas diseminadas o
sintomáticas y, por lo tanto, pueden requerir estudios por imágenes tanto para el
diagnóstico como para la estadificación.
Clínicamente la afectación de la piel en la forma clásica se presenta al inicio como
pápulas que evolucionan a nódulos/placas y tumores eritemato-violáceos,
generalmente indoloros aunque pueden ser pruriginosos, dolorosos y asociarse a
edema. Más frecuentes en extremidades inferiores, extendiéndose centrípetamente
de forma lenta.
Ecografía: puede consistir en un patrón sólido hipoecoico cuando la lesión es
dérmica, más homogénea, con contornos regulares bien definidos; mientras que la
lesión en estadio de placa es menos homogénea con bordes irregulares y de
morfología acicular.
Las lesiones más grandes tendrían una estructura más heterogénea, debido a
fenómenos de degeneración, necrosis y/o fibrosis intratumorales.
En cuanto al Doppler-color, la vascularización intralesional es más acentuada en las
lesiones en estadio de nódulo, con ausencia o muy escasa vascularización en las
lesiones tipo placa.
Existen muy pocos estudios que utilicen la ecografía cutánea para describir las
características estructurales de las lesiones cutáneas del SK, los cuales muestran
resultados contradictorios.
Mujer de 80 años con lesiones nodulares
eritematosas y placas pseudoampollosas en
tobillo izquierdo.
A B
D
C
F
E
A y B. Ecografía Modo B y Doppler-color. Numerosas lesiones subcutáneas,
subdérmicas, inferiores al centímetro, de bordes bien delimitados, hipoecogénicas
y vascularizadas.
C, D y E. RM pT1, pT2 y T1 FS con Gd. Lesiones subcutáneas hipointensas en T1 e
hiperintensas en T2 con realce en anillo (flecha).
F. AP H&E 20x. Proliferación de células fusiformes que configuran luces vasculares
irregulares. Inmunohistoquímica con fuerte positividad nuclear para HHV8.
F. Neoplasias mesenquimáticas malignas
Dermatofibrosarcoma protuberans
Representa la neoplasia maligna mesenquimática de bajo grado más frecuente de la
piel.
Clínicamente surge en la dermis como una masa multinodular que se propaga a los
tejidos subcutáneos y el músculo, con un tamaño que oscila entre 1 a más de 25 cm.
El tronco es el sitio de presentación más común, representando el 40-60 % de todos los
casos, le siguen en frecuencia las extremidades proximales, cabeza y cuello. Se
presenta entre los 20- 50 años y los varones se ven ligeramente más afectados que las
mujeres. Las formas clínicas más frecuentes en los niños son las no protuberantes,
como placas morfea-like, en los adultos es más frecuente la variedad protuberante.
Alta tasa de recurrencia local, las metástasis son raras (pulmón).
El diagnóstico diferencial varía según su forma de presentación, en estadio tumoral, si
la lesión es pequeña, con una cicatriz hipertrófica, queloide, dermatofibroma o
leiomioma; en estadios más avanzados con otros sarcomas.
Ecografía: puede mostrar una lesión redondeada (67%) u ovoide en la región
subcutánea, con márgenes bien definidos y un borde ligeramente lobulado.
La ecotextura interna tiende a ser una matriz heterogénea hipoecoica.
Se pueden ver focos ecogénicos muy pequeños (<0,5 mm), generalmente sin
artefacto de de asociado. El refuerzo acústico posterior se ve
comúnmente.
La mayoría de los tumores muestran una moderada vascularización en las imágenes
Doppler-color, que tiende a ser más acusada en la periferia y con una distribución
organizada.
Varón de 61 años con lesión en tronco-región interescapular
de 14 años de evolución con crecimiento paulatino,
ulceración con sangrado. Sin evidencia de enfermedad
metastásica visceral ni adenopatías loco-regionales.
A B
D E F
A y B. Lesión de bordes parcialmente delimitables, extensa, que implica el plano
dermo-hipodérmico, que en profundidad alcanza el plano muscular/fascia sin
evidenciar infiltración del mismo. Se trata de una lesión hipoecogénica, ligeramente
heterogénea.
C, D, E y F. RM pT1 axial, T2 axial, T1 sagital con Gd y T1 axial FS con Gd.
Masa compleja multilobulada que se extienden a través de las capas cutáneas y la
grasa subcutánea con intensidad de señal intermedia en T1, hiperintensidad de
señal en T2 e intensa captación homogénea en las secuencias con contraste.
Angiosarcoma
Neoplasia vascular maligna con altas tasas de recurrencia local y metástasis a
distancia. Representa menos del 1% de todos los sarcomas. Afecta más al sexo
masculino (2:1), con un pico de incidencia en la 7° década. Puede comprometer
cualquier órgano, pero aparece con mayor frecuencia en su forma cutánea, que
representa casi el 50% de todos los tumores notificados. Aunque su etiología es
desconocida, los factores de riesgo independientes para su aparición son:
linfedema crónico
radioterapia previa
síndromes familiares (Neurofibromatosis tipo 1, Klippel-Trénaunay-Weber y Maffucci)
cuerpos extraños (injertos sintéticos), carcinógenos ambientales (cloruro de vinilo,
dióxido de torio y arsénico)e inmunosupresión
El Síndrome de Stewart-Treves se define por el desarrollo de un angiosarcoma en el
contexto de linfedema, clásicamente atribuido al linfedema inducido por la
mastectomía radical.
Clínicamente se presenta como masas palpables de rápido crecimiento, con
ulceración, hemorragia y edema asociados.
Debido a que la presentación radiológica es variable, para un diagnóstico precoz, se
debe correlacionar con los factores de riesgo, especialmente en los casos en que los
hallazgos radiológicos sugieren la presencia de un tumor vascular de características
agresivas.
Ecografía: masa hipoecoica solitaria o múltiples, sin embargo, se han descrito masas
hiperecoicas, por lo que los hallazgos se consideran inespecíficos.
Mujer de 56 años con antecedente de mastectomía izquierda +
QT + RT + HT por carcinoma ductal infiltrante de mama hace 10
años.
El miembro superior izquierdo presenta linfedema, con múltiples
lesiones tipo pápulas y nódulos eritemato-violáceos recurrentes.
A B C
A, B y C. Varios nódulos subcutáneos, hipoecogénicos, de bordes
ligeramente irregulares y vascularización interna. PAAF guiada por
D
ecografía.
D. AP H&E 20x. Fragmento cutáneo que muestra una proliferación
neoplásica constituida por células atípicas de estirpe vascular
(CD31+) formando un patrón difuso. Infiltración por angiosarcoma.
G. Tumores metastásicos
Los tejidos blandos son relativamente resistentes a las metástasis. Sin embargo,
cualquier neoplasia maligna puede diseminarse a la piel, aproximadamente el 0.5-10%
de los pacientes oncológicos desarrolla metástasis cutáneas.
Pueden manifestarse como múltiples nódulos firmes y pequeños, típicamente en tórax,
abdomen o cuero cabelludo en adultos mayores de 40 años. El compromiso cutáneo
suele ocurrir cercano al sitio del tumor primario.
El carcinoma mamario en mujeres, y el melanoma, seguido del carcinoma de pulmón
en varones, son las neoplasias primarias que con mayor frecuencia metastatizan a
piel.
El melanoma metastásico suele presentarse como múltiples lesiones nodulares
subcutáneas; presentes en más del 30% de los pacientes con melanoma en estadio
avanzado, y pueden ser la única manifestación radiológica de la enfermedad.
Ecografía: nódulos hipoecoicos subcutáneos, variables en cuanto a ecotextura y
bordes, y con Doppler-color pueden mostrar alta vascularización con múltiples vasos
periféricos e internos.
A B
Mujer de 63 años con antecedente de melanoma tipo lentiginoso acral en talón
izquierdo. Consulta por lesión en región del maléolo tibial izquierdo sugestiva de
recidiva tumoral.
A. Imagen subcutánea pseudonodular hipoecogénica, ligeramente heterogénea, de
10.2 x 6.6 mm.
B. Doppler-color. Discreto flujo en su interior.
C D
E F
C, D y E. RM STIR sagital, T1 coronal y T1 axial con Gd.
Imagen nodular localizada en el espesor subcutáneo de la región externa del retropie
que por su localización, morfología y tamaño corresponde a la lesión descrita en
estudio ecográfico y puncionada. Muestra isoseñal respecto a la musculatura en T1 y
T2 con intensa captación de Gd en las secuencias postcontraste.
F. PET 18F-FDG. Imagen nodular con aumento del metabolismo.
Resultado PAAF: presencia de células fusiformes con discreta atipia citológica
sospechosa de malignidad
Conclusiones:
La ecografía cutánea constituye una técnica de imagen útil en el apoyo
diagnóstico de lesiones dermatológicas, observándose una adecuada correlación
entre la clínica, otras técnicas de diagnóstico por imagen complementarias y la
histopatología.
Guía la toma de material en lesiones pequeñas, profundas y de naturaleza
indeterminada o sospechosas de malignidad mediante PAAF y BAG para la
obtención de un diagnóstico de certeza.
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