TRAUMA TORACICO

Las consecuencias fisiológicas del trauma torácico son la hipoxia, hipercapnia y acidosis. Las
contusiones, hematoma y colapso alveolar o cambios en la relaciones de la presión intratoraxica
ejemplo (Neumotorax abierto y Neumotorax a tensión) causan hipoxia y conducen a acidosis
metabolica y la hipercapnia a acidosis respiratoria.

Evaluacion inicial y tratamiento en paciente con trauma torácico consiste en:

 Evaluación primaria con reanimación de las funciones vitales

 Evaluacion secundaria detallada
 Tratamiento definitivo

“Debido a que la hipoxia es la consecuencia mas grave de lesión que afectan las vías respiratoria
durante la valoración primaria”

DURANTE LA EVALUACION PRIMARIA: Buscar evidencia de falta de aire tales como:

 Retracciones musculares intercostal y supraclavicular

 Inspeccionar la orofaringe por obstrucción de cuerpo extraño
 Buscar signos de dificultad respiratoria en nariz, boca y pulmones del paciente
 Escuchar (Estridor) por obstrucción de la via aérea superior
 Cambio notable de voz, esperada en el paciente que son capaces de hablar

LESIONES ARBOLTRAQUEOBRONQUIALES

La lesión de la traquea y de los bronquios principales es una condición poco común pero
potencialmente fatal. La mayoría de estas lesiones se producen dentro de la carina, estas lesiones
pueden ser graves y la mayoría de los pacientes mueren en la escena.

“Aquellos que llegan vivos en al hospital tiene una alta tasa de mortalidad por lesiones asociadas
de las vías respiratorias o el desarrollo de un Neumotorax a tensión o Pneumopericardio a
tensión”.

Los pacientes que presenten:

 Hemoptisis
 Enfisema subcutáneo cervical
 Neumotorax a tensión
 Cianosis
 Expansion incompleta de pulmón
 Continua perdida de aire después de la colocación de un tubo

“Sugiere una lesión del Arbol Traqueobronquial”

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El tratamiento inmediato consiste en la colocación de un via aérea definitiva, intubación de los
pacientes con lesiones traqueobronquiales es con frecuencia difícil debido a la distorsion
anatómica, hematoma paratraqueal o lesiones de la orofaringe asociadas, la intervención
quirúrgica inmediata se indica. 181291

PROBLEMAS RESPIRATORIOS

Se tiene que exponer completamente el pecho y el cuello del paciente para permitir la
evaluaciones de la venas del cuello y respiración. Esto debe requerir la liberación temporalmente
del collarin cervcial (Restringir activamente el movimiento cervical).

Mirar la pared torácica para evaluar el movimiento y determinar si es igual evaluar la idoneidad de
las respiraciones. Escuchar el torax para evaluar la presencia de sonidos iguales y adicionales que
pueden indicar derrame o contusion, se palpa para determinar si hay crepitación.

“Recordemos que la cianosis es un signo tardío de hipoxia en los pacientes con trauma y puede ser
difícil de percibir en la piel con pigmentación oscura”

TENSION NEUMOTORAXICA: El neumotórax a tensión se desarrolla cuando ocurre una fuga de

aire “vavlula unidireccional” se produce desde el pulmón a través de la pared torácica y el aire es
forzada en la cavidad torácica, con el tiempo colapsa el pulmón afectado”.

El mediastino se desplaza hacia el lado opuesto, disminución del retorno venoso y compresión del
pulmón opuesto.

La causa del neumotórax a tensión:

 Ventilacion de presión positiva mecánica en pacientes con lesión pleural visceral

 Un neumotórax sencillo siguiente a un trauma contundente
 Despues de intentar canalizar un catéter venoso central en subclavia o yugular interna
 En raras ocasiones se produce un neumotórax a tesnion por fracturas de columna

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CLINICA: Signos y síntomas

 Dolor de pecho
 Falta de Aire
 Taquipnea
 Dificultad respiratoria
 Taquicardia
 Hipotension
 Desviacion traqueal
 Unilateral ausencia de ruidos respiratorios
 Distension de las venas del cuello
 Cianosis
 Hiperresonante a la percusión

El neumotórax a tensión requiere la descompresión inmediara y puede ser insertando

rápidamente un catéter sobre la aguja en el espacio pleural. Debido al espesor variable de la pared
torácica y otras complicaciones técnicas o anatómicas la descompresión de aguja puede no ser un
éxito. En este caso la toracostomia dedo un enfoque alternativo.

La evidencia reciente apoya la colocación un catéter grande en el 5to espacio intercostal en el

borde superior ligeramente anterior a la línea axilar media. La descompresión exitosa convierte
un neumotórax a tensión a tensión a uno simple. Sin embargo existe la posibilidad de neumotórax
posterior a esta maniobra, por lo que la reevaluación continua de la paciente es necesario, tubo de
toracostomia es obligatorio después de aguja o dedo de descompresión de torax.

EL NEUMOTORAX ABIERTO

Las grandes lesión en la pared torácica que permanecen abiertas pueden resultar en un
neumotórax abierto, el equilibrio entre la presión intratoracia y la presión atmosférica es
inmediata. Dado que el aire tiende a seguir el camino de menor resistencia cuando la abertura en
la pared del pecho es de aproximadamente dos tercios del diámetro de la traquea o mayor, el aire
pasa preferentemente a travers del defecto de la pared del pecho con cada inspiración, por lo que
la ventilación se vera afectada llevando a hipoxia e hipercapnia.

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CLINICA: Signos y síntomas

 Dolor
 Dificultad para respirar
 Taquipnea
 Disminucion de los ruidos respiratorios en el lado afectado
 Movimiento ruidoso de aire a través de la lesión de la pared torácica

Para el manejo inicial del neumotórax abierto, cerrar rápidamente el defecto con un aposito esteril
suficientemente grande como para solapar los bordes de la herida. Cualquier vendaje oclusivo (por
ejemplo envoltura de plástico o una gasa de vaselina) puede utilizarse como medida temporal para
permitir la evaluación rápida para continuar.

La cinta de forma segura en solamente 3 lados para proporcionar un efecto flutter-valvula. A

medida que el paciente respira el aposito ocluye la herida, evitando la entrada de aire. Durante la
exhalación, el extremo abierto del aposito permite que escape el aire del espacio pleural.

Coloque un control remoto de tubo torácico en la herida tan pronto como sea posible, con
frecuencia se requiere el cierre quirúrgico definitivo posterior de la herida.

HEMOTORAX MASIVO

La acumulación de mas de 1500 ml de sangre en lado del pecho con un hemotorax masivo puede
reducir significativamente los esfuerzo respiratorios de compromiso por la compresión de los
pulmonares .

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Las principales lesiones torácicas que afectan a la circulación y debe ser reconocido y tratado
durante la revisión primaria son hemotorax masivo, taponamiento cardiaco y paro circulatorio
traumatico.

El hemotorax masivo es resultado de la rápida acumulación de sangre mas de 1500 mL o un tercio

o mas de volumen de sangre del paciente en la cavidad torácica, es mas comúnmente causada por
una herida prenetrante que interrumpe los vasos sistémicos o hiliares aunque un hemotorax
puede resultar de un trauma contundente.

CLINICA: Signos y síntomas

 Venas del cuello puede ser plana debido a la hipovolemia severa

 Venas del cuello distendidas si hay neumotórax a tensión asociada
 Ausencia de ruidos respiratorios
 Matidez a la percusión en un lado del pecho

Se tiene que actuar inmediatamente mediante la restauración al mismo tiempo de volumen de

sangre y descompresión de la cavidad torácica. Se estable líneas intravenosas de gran calibre,
infundir cristaloides y comenzar la transfusión de sangre, se inserta un tubo de drenaje torácico
solo (28-32 French) por lo general en el 5to espacio intercostal justo anterior a la línea axilar
media. La devolución inmediata de 1500 ml o mas de sangre genralment indica la necesidad de
toracotomía urgente.

Los pacientes que tienen una producción inicial de menos de 1500 ml de liquido si continúan
sangrando también requieren toracotomía. Esta decisión se toma debido si la perdida de sangre
continua 200 ml/h durante 2 a 4 horas.

Heridas penetrantes en la parte anterior del tórax, mediales a la línea del pezón y heridas
posteriores mediales a la escápula, debe alertar sobre la posible necesidad de toracotomía debido
a posibles Daño a los grandes vasos, estructuras hiliares y el corazón, con el potencial asociado de
daño cardíaco taponamiento

TAPONAMIENTO CARDIACO

El taponamiento pericárdico es la compresión del corazón por una acumulación de liquido en el

saco pericárdico. Es decir ocurre una disminución del gasto cardiaco debido a la disminución de
flujo de entrada al corazón. El saco pericárdico es una estructura fibrosa fija y una cantidad
relativamente pequeña de sangre puede restringir la actividad cardiaca e interferir con el llenado
cardiaco.

Es causado comúnmente por lesiones penetrantes, aunque el traumatismo cerrado también

puede estar afectar al pericardio al llenarse de sangre desde el corazón, los grandes vasos o vasos
pericardicos.

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CLINICA: Signos y síntomas

 Hipotension
 Distension de la venas
 Tonos cardiacos apagados
 Signo de Kussmaul (es decir, un aumento de la presión venosa con la inspiración con la
respiración espontanea)
 La actividad eléctrica sin pulso es sugerente de taponamiento cardiaco

Debido a la similitud en sus signos con el neumotórax a tensión se puede confundir con
taponamiento cardiaco. La presencia de hiperresonancia en la percusión indica neumotórax a
tensión, mientras que la presencia de sonidos respiratorios bilaterales indica taponamiento
cardiaco.

FAST es 90-95% exacto en la identificación de la presencia de liquido pericárdico para el operador

experimentado, métodos adicionales incluye la ecocardiografía

Cuando se diagnostica taponamiento, Se debe realizar una toracotomía o esternotomía de

urgencia. realizado por un cirujano calificado lo antes posible. La administración de líquido
intravenoso aumentará la La presión venosa del paciente y mejorar el corazón. Si la intervención
quirúrgica no es posible, La pericardiocentesis puede ser terapéutica, pero no constituyen el
tratamiento definitivo para el taponamiento cardíaco.

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Las complicaciones son comunes con la inserción ciega. técnicas, la pericardiocentesis debe
representar una medida salvavidas de último recurso la guía ecográfica puede facilitar inserción
precisa del catéter grande sobre la aguja hacia el espacio pericárdico.

EVALUACION SECUNDARIA

La encuesta secundaria de pacientes con traumatismo torácico implica un examen físico más
profundo.

 Monitorización continua de ECG

 Oximetría de pulso arterial
 Mediciones de gases en sangre (ABG)
 Radiografía de tórax en posición vertical en pacientes sin sospecha de inestabilidad de la
columna vertebral
 Tomografía computarizada (TC) de tórax en determinados pacientes con sospecha de
lesión aórtica o espinal.
 La radiografía de tórax debe revisarse para detectar ampliación de mediastino, un
desplazamiento de la línea media y pérdida de detalle anatómico. Múltiples fracturas y
fracturas de costillas.
 Las lesiones potencialmente mortales no están bien visualizado en ultrasonido, haciendo
la radiografía de tórax una parte necesaria de cualquier evaluación después de una lesión
traumática

Las lesiones letales a menudo no son obvias en el examen físico inicial. examen. El diagnóstico
requiere un alto índice de sospecha y uso adecuado de estudios complementarios. Si se pasan por
alto, estas lesiones pueden provocar un aumento complicaciones o muerte.

Las siguientes ocho lesiones potencialmente letales deben identificarse y gestionarse durante
evaluación secundaria.

• Neumotórax simple

• Hemotórax

• Pecho inestable

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• Disrupción aórtica traumática

• Lesión diafragmática traumática

• Rotura esofágica contusa

EL NEUMOTORAX SIMPLE

El neumotórax se debe a la entrada de aire entre el espacio de la pleura visceral y parietal. El tórax
suele estar completamente lleno por los pulmones, que se sujetan a la pared torácica por
superficie tensión entre las superficies pleurales.

La presencia de aire entre las pleuras altera las fuerzas de cohesión entre la pleura visceral y
pleura parietal, permitiendo que el pulmón colapse. Ocurre defecto de ventilación-perfusión
porque La sangre que perfunde el área no ventilada es no oxigenado.

Tanto el traumatismo penetrante como el no penetrante pueden causar esta lesión. Laceración
pulmonar con fuga de aire es la causa más común de neumotórax portraumatismo cerrado.

Realizar un examen físico completo. del tórax, incluida la inspección de hematomas, laceraciones y
contusiones. Evaluar el movimiento de la pared torácica y evaluar y comparar los ruidos
respiratorios bilateralmente. Cuando hay neumotórax, al respirar los sonidos a menudo
disminuyen en el lado afectado, la percusión puede demostrar hiperresonancia.

Una radiografía de tórax espiratoria en posición vertical ayuda a diagnóstico. Los pacientes con
neumotórax se trata mejor con un tubo torácico colocado en el quinto espacio intercostal, justo
por delante del línea medioaxilar.

Después de insertar un tubo torácico y conectar a un aparato de sellado de agua con o sin succión,
se realiza un examen de rayos X de tórax para confirma la colocación adecuada y reexpansión del
pulmón.

Un paciente con neumotórax conocido debería no someterse a anestesia general ni recibir

resultados positivos ventilación a presión sin tener un tubo torácico insertado. En circunstancias
seleccionadas, como cuando un "neumotórax subclínico" (es decir, oculto) ha sido diagnosticado,
el equipo de trauma puede decidir analizar cuidadosamente observar al paciente para detectar
signos de que el neumotórax es en expansión. El enfoque más seguro es colocar un tubo torácico.
antes de que se pueda desarrollar un neumotórax a tensión.

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HEMOTORAX

Es un tipo de derrame pleural en que la sangre (<1,500 ml) se acumula en la cavidad pleural. La
causa principal de hemotórax es laceración del pulmón, grandes vasos, o una arteria mamaria
interna. Fracturas de la columna torácica también pueden estar asociados con un hemotórax. El
sangrado es generalmente autolimitada y no requiere intervención quirúrgica.

Exponer el pecho y cervical, y observar el movimiento de la pared torácica. Busque cualquier

lesiones penetrantes de la pared torácica, incluyendo el tórax posterior. Evaluar y comparar los
ruidos respiratorios en ambos hemitórax.

Por lo general, matidez a la percusión se escucha en el lado afectado. Obtener una radiografía de
tórax con el paciente en posición supina. Una pequeña cantidad de sangre se identificará como
una opacidad homogénea en el lado afectado.

Muchos factores están involucrados en la decisión de operar en un paciente con un hemotórax,

estado fisiológico del paciente y el volumen de drenaje de sangre desde el tubo de pecho son
consideraciones importantes.

Mayor que 1500 ml de sangre obtenida inmediatamente a través del tubo del pecho indica un
hemotórax masivo que puede requerir intervención quirúrgica. Además, si se produce el drenaje
de más de 200 ml / h durante 2 a 4 horas, o si se requiere transfusión de sangre, el equipo de
trauma debería considerar exploración quirúrgica.

La decisión final de la intervención quirúrgica se basa en el estado hemodinámico del paciente.

TORAX INESTABLE

A tórax batiente se produce cuando un segmento de la pared del pecho no tiene continuidad ósea
con el resto de la caja torácica. Esta condición suele ser resultado de trauma asociado con
múltiples fracturas de costillas (es decir, dos o más costillas adyacentes fracturado en dos o más
lugares)

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La sangre y otros fluidos se acumulan en el tejido pulmonar, interfiriendo con la ventilación y que
podría dar lugar a la hipoxia la contusión pulmonar puede ocurrir sin fracturas de costillas o tórax
inestable, sobre todo en pacientes jóvenes sin bordes completamente osificado. En los adultos, la
contusión pulmonar se encuentran más a menudo con fracturas de costillas concomitantes, y es la
lesión en el pecho potencialmente letal más común.

Observación de movimiento respiratorio anormal y palpación de crepitación de fracturas de

costillas o cartílago puede ayudar al diagnóstico. Una radiografía de tórax puede sugerir múltiples
fracturas de costillas, pero no puede mostrar la separación costocondral.

El tratamiento inicial de tórax batiente incluye la administración de oxígeno humidificado, una

ventilación adecuada, y la reposición de líquidos prudente. En ausencia de la hipotensión
sistémica, la administración de soluciones intravenosas cristaloides debe ser controlada
cuidadosamente para evitar la sobrecarga de volumen, lo que puede comprometer aún más el
estado respiratorio, El tratamiento definitivo de tórax batiente consiste en la oxigenación
adecuada, la administración de fluidos juiciosamente, y proporcionar analgesia para mejorar la
ventilación. El plan para la gestión definitiva puede cambiar con el tiempo y la respuesta del
paciente, lo que justifica una vigilancia cuidadosa y la reevaluación del paciente.

OJO: no agrege ruptura aortica ni lesión diafragmática si se los llegan a preguntar naguara son muy
salados.

RADIOGRAFIA NEUMOTORAX

La característica es que como el gas ocupa ese espacio pleural comprime o disminuye el volumen
del pulmón, en la radiografia evidenciaremos el borde del pulmón afectado disminuido en
volumen, se identificara también una perdida de la trama vascular, como el aumento de
radiolucidez por el gas en ese sitio en el hemitórax contralateral se notara un aumento de la
perfusión vascular por lo tanto las líneas que corresponden a los vasos se verán incrementadas

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RADIOGRAFIA HEMOTORAX

En la fase aguda, los hallazgos son compatibles con derrame pleural, es decir, existe borramiento
del ángulo costodiafragmático, elevación del hemidiafragma comprometido, desplazamiento del
mediastino al hemitórax contralateral a la lesión, entre otros.

Por otro lado, en las formas crónicas existen cambios propiamente en la pleura y las opacidades
que se generan del compromiso pueden orientarnos a la presencia de loculaciones.

Cabe recordar que se necesita un volumen de 200 ml en el espacio pleural para borrar el ángulo
costofrénico en la radiografía posteroanterior del tórax en posición vertical

RADIOGRAFIA TAPONAMIENTO CARDIACO

La radiografia de torax es normal si el derrame no es cuantitativamente importante. Aunque no es

un hallazgo frecuente, en la proyeccion lateral puede observarse una banda epicardica
ensanchada (signo de la almohadilla grasa epicardica). En los derrames cronicos de lenta
instauracion la silueta cardiaca aumenta y el corazon adopta la tipica morfologia en cantimplora.

En los casos de taponamiento debidos a neumopericardio se observa una banda area rodeando el
corazon. La visualizacion de calcificaciones pericardicas sugiere cronicidad del derrame o
constriccion pericardica.

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