MINISTERIO DE SALUD

FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LOTE

PAGINA OFICINA GENERAL DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA

FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES NOMBRE
4 DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2023 JUNIO C.S. SECCLLA 302303 DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC.
DISTRITO DE PROCEDENCIA DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
EVALUACION EST SER
SEX PERIMETRO CEFALICO Y
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD ANTROPOMETRICA ABL VICI Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
O ABDOMINAL
HEMOGLOBINA EC O
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1° 2° 3°

1 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

VALORACION CLINICA DE LA PERSONA ADULTA MAYOR

A TALLA P.ABD. N N 1. P D R AS 99387
CURSO DE VIDA ADULTO MAYOR M (VACAM)

M PESO P.C. C C 2. PERSONA ADULTA MAYOR INDEPENDIENTE P D R Z6361

F PESO PRE.
D HB GEST. R R 3. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA SALUD P D R 1 C8002 En todos los diagnósticos de evaluación del estado nutricional brindar
I SESION consejería nutricional en alimentación saludable
2 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

A TALLA P.ABD. N N 1. CONSEJERÍA INTEGRAL P D R 1 99401

M

M PESO P.C. C C 2. NORMAL P D R IMC Z006

F PESO PRE. CONSEJERÍA NUTRICIONAL EN ALIMENTACIÓN
D HB GEST. R R 3.
SALUDABLE
P D R 1 99403.01
Actividad realizada por personal profesional de la salud
3 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA: capacitado (Licenciada en Enfermería, Obstetricia
Tecnólogo Médico en Optometría y Médico General)
CONTROL Y EVALUACIÓN NUTRICIONAL (EVALUACIÓN
A TALLA P.ABD. N N 1.
PAB)
P D R RSA U8170
M

M PESO P.C. C C 2. EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION P D R NoA Z010

F PESO PRE.
D HB GEST. R R 3. DETERMINACION DE LA AGUDEZA VISUAL P D R 20 20 99173

4 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

A TALLA P.ABD. N N 1. CONSEJERIA EN SALUD OCULAR P D R 99401.16

M

M PESO P.C. C C 2. EXAMEN DE LA AUDICION P D R NoA Z011

F PESO PRE.
D HB GEST. R R 3. CONSEJERÍA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 1 99401.13

5 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

A TALLA P.ABD. N N 1. TAMIZAJE EN VIOLENCIA INTRAFAMILIAR P D R 96150.01 EN LA PRIMERA ATENCION SOLO SE APLICARA DOS TAMIZAJES
M TODO TAMIZAJE VA A LA PAR CON SU RESPECTIVA CONSEJERIA
Lo puede realizar personal capacitado:
M PESO P.C. C C 2. CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUD MENT P D R 99402.09 Médico, Psicologo, Licenciada en Enfermería, Obstetra ó Técnico
en enfermería.
F
EN CASO DE QUE RESULTE POSITIVO EL TAMIZAJE SE REALIZA
D HB PESO PRE.
R R 3. P D R INTERCONSULTA A PSICOLOGÍA
GEST.

6 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

A TALLA P.ABD. N N 1. EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z017

M

M PESO P.C. C C 2. HEMOGLOBINA P D R 85018

F PESO PRE. 82947 = CUANTITATIVA EN SANGRE.
D HB GEST. R R 3. GLUCOSA P D R 82947 / 82948 82948 = TIRA REACTIVA.

7 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

A TALLA P.ABD. N N 1. COLESTEROL TOTAL,EN SUERO O EN SANGRE TOTAL P D R 82465

M

M PESO P.C. C C 2. TRIGLICÉRIDOS P D R 88478

F PESO PRE.
D HB GEST. R R 3. EXAMEN DE ORINA P D R 81003

8 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

A TALLA P.ABD. N N 1. CONSEJERIA PRE TEST PARA VIH P D R 99401.33

M

RN/ RN/
M PESO P.C. C C 2. PRUEBA RAPIDA PARA VIH - RPR DUAL P D R
RP RP 86318.01
F PESO PRE.
D HB GEST. R R 3. CONSEJERIA POS TEST VIH P D R 99401.34

9 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

RN/
A TALLA P.ABD. N N 1. TAMIZAJE HEPATITIS PRUEBA RAPIDA P D R
RP 87342
M

M PESO P.C. C C 2. CONSEJERIA EN ITS P D R 99402.05

F PESO PRE.
D HB GEST. R R 3. P D R
MUJERES DE 60 A 64 AÑOS ANUAL
10 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA: REGISTRAR LAB : SEGUN
EVALUACION
A TALLA P.ABD. N N 1. TOMA DE PAPANICOLAU P D R 88141
M
MUJERES DE 60 A 69 AÑOS ANUAL
REGISTRAR LAB : SEGUN
M PESO P.C. C C 2. EXAMEN CLÍNICO DE MAMAS P D R NoA 99386.03 EVALUACION
F N = Normal
PESO PRE.
D HB GEST. R R 3. EXAMEN CLINICO DE PIEL P D R NoA Z128 A = Anormal
VARON Y MUJER
11 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA: EXAMEN DE PIEL:
DE 60 A 65 AÑOS CON ENTREGA DE
CONSEJERIA PREVENTIVA EN FACTORES DE RIESGO RESULTADOS.
A TALLA P.ABD. N N 1.
PARA EL CANCER
P D R 1 99402.08 N=NORMAL
M
A= ANORMAL

M PESO P.C. C C 2. TACTO RECTAL O DOSAJE ANTIGENO PROSTATICO P D R Z125

SOLO VARONES DE 60 A 75 AÑOS
F PESO PRE. ENTREGA DE RESULTADOS DEL DOSAJE ANTIGENO
D HB GEST. R R 3.
PROSTATICO (PSA)
P D R NoA 84152
VARON Y MUJER
12 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA: DE 60 A 75 AÑOS CON ENTREGA DE RESULTADOS
N= NORMAL
A= ANORMAL
A TALLA P.ABD. N N 1. TEST DE SANGRE OCULTA EN HECES P D R NoA 82270
M
VARONES DE 60 A 75 AÑOS CON ENTREGA DE
M PESO P.C. C C 2. VALORACION CLINICA DE FACTORES DE RIESGO P D R DNT Z019 RESULTADOS
N= NORMAL
F PESO PRE. A= ANORMAL
D HB GEST. R R 3. TAMIZAJE DE PRESION ARTERIAL P D R NoA 99199.22

ÍTEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)
Si no se cuenta con el dato se registrara la fecha de la
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar el nombre del Centro Poblado TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO
primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
(*) Opcional
 2 4
AÑO 3 MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2023 JUNIO C.S. SECCLLA 302303 DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC.DISTRITO DE PROCEDENCIA DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACION EST SER
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA ABL VICI Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA EC O
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1° 2° 3°

13 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

A TALLA P.ABD. N N 1. P D R
M
CURSO DE VIDA ADULTO MAYOR
M PESO P.C. C C 2. VACUNA CONTRA INFLUENZA P D R 90658
F PESO PRE.
D HB GEST. R R 3. P D R

14 NOM. Y APELL.:
I SESION (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

A TALLA P.ABD. N N 1. EVALUACION ORAL COMPLETA P D R D0150

M

M PESO P.C. C C 2. INSTRUCCIÓN DE HIGIENE ORAL P D R D1330

F PESO PRE.
D HB GEST. R R 3. ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL DE LAS ENF. D P D R D1310

15 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

A TALLA P.ABD. N N 1. PROFILAXIS DENTAL P D R D1110

M

M PESO P.C. C C 2. APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR P D R D1208

F PESO PRE.
D HB GEST. R R 3. P D R

16 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

A TALLA P.ABD. N N 1. TAMIZAJE EN TRANSTORNO DEPRESIVO P D R 96150.03

M

M PESO P.C. C C 2. CONSEJ. EN PREVENC RIESGO EN SALUD MENTAL P D R 99402.09

F PESO PRE.
D HB GEST. R R 3. P D R

17 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

A TALLA P.ABD. N N 1. VISITA DOMICILIARIA P D R 1 C0011

M

M PESO P.C. C C 2. P D R

F PESO PRE.
D HB GEST. R R 3. P D R

19 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

A TALLA P.ABD. N N 1. P D R
M

M PESO P.C. C C 2. P D R

F PESO PRE.
D HB GEST. R R 3. P D R

19 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

A TALLA P.ABD. N N 1. P D R
M

M PESO P.C. C C 2. P D R

F PESO PRE.
D HB GEST. R R 3. P D R

20 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

A TALLA P.ABD. N N 1. P D R
M

M PESO P.C. C C 2. P D R

F PESO PRE.
D HB GEST. R R 3. P D R

21 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

A TALLA P.ABD. N N 1. P D R
M

M PESO P.C. C C 2. P D R

F PESO PRE.
D HB GEST. R R 3. P D R

22 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

A TALLA P.ABD. N N 1. P D R
M

M PESO P.C. C C 2. P D R

F PESO PRE.
D HB GEST. R R 3. P D R

23 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

A TALLA P.ABD. N N 1. P D R
M

M PESO P.C. C C 2. P D R

F PESO PRE.
D HB GEST. R R 3. P D R

24 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

A TALLA P.ABD. N N 1. P D R
M

M PESO P.C. C C 2. P D R

F PESO PRE.
D HB GEST. R R 3. P D R

25 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

A TALLA P.ABD. N N 1. P D R
M

M PESO P.C. C C 2. P D R

F PESO PRE.
D HB GEST. R R 3. P D R
 MINISTERIO DE SALUD
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

PAGINA OFICINA GENERAL DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA

FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES NOMBRE
4 DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2023 JUNIO C.S. SECCLLA 302303 DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC.
DISTRITO DE PROCEDENCIA DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
EVALUACION EST SER
SEX PERIMETRO CEFALICO Y
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD ANTROPOMETRICA ABL VICI Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
O ABDOMINAL
HEMOGLOBINA EC O
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1° 2° 3°

1 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

VALORACION CLINICA DE LA PERSONA ADULTA MAYOR

A TALLA P.ABD. N N 1.
(VACAM)
P D R AS 99387
M
CURSO DE VIDA ADULTO MAYOR M PESO P.C. C C 2. PERSONA ADULTA MAYOR INDEPENDIENTE P D R Z636.1
F PESO PRE.
D HB GEST. R R 3. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA SALUD P D R TA C8002

2 NOM. Y APELL.:
II SESION (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

A TALLA P.ABD. N N 1. CONSEJERÍA INTEGRAL P D R 2 99401

M

M PESO P.C. C C 2. CONSEJERÍA NUTRICIONAL EN ALIMENTACIÓN SALUDABL P D R 2 99403.01

F PESO PRE.
D HB GEST. R R 3. CONSEJERÍA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 2 99401.13

3 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:
EN LA PRIMERA ATENCION SOLO SE APLICARA DOS
TAMIZAJE PARA DETECCION DE DETERIORO COGNITIVO- TAMIZAJES
A TALLA P.ABD. N N 1.
DEMENCIA
P D R 96150.07 TODO TAMIZAJE VA A LA PAR CON SU RESPECTIVA
M CONSEJERIA
Lo puede realizar personal capacitado:
M PESO P.C. C C 2. CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUD MENT P D R 99402.09 Médico, Psicologo, Licenciada en Enfermería, Obstetra ó
Técnico en enfermería.
F PESO PRE. EN CASO DE QUE RESULTE POSITIVO EL TAMIZAJE SE
D HB GEST. R R 3. P D R REALIZA INTERCONSULTA A PSICOLOGÍA

4 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

A TALLA P.ABD. N N 1. ENTREGA DE RESULTADOS DE PAPANICOLAOU P D R NoA 88141

M

M PESO P.C. C C 2. CONSEJERIA PREVENTIVA EN FACTORES DE RIESGO PARA P D R 2 99402.08

F PESO PRE.
D HB GEST. R R 3. P D R

5 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

A TALLA P.ABD. N N 1. TAMIZAJE PARA DETECCION DE ALCOHOL P D R 96150.02

M

M PESO P.C. C C 2. CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUD MENT P D R 99402.09

F PESO PRE.
D HB GEST. R R 3. P D R

6 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

A TALLA P.ABD. N N 1. VISITA DOMICILIARIA P D R 2 C0011

M

M PESO P.C. C C 2. P D R

F PESO PRE.
D HB GEST. R R 3. P D R

7 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

A TALLA P.ABD. N N 1. P D R
M

M PESO P.C. C C 2. P D R

F PESO PRE.
D HB GEST. R R 3. P D R
 2 4
AÑO 3 MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UP

7 8 9 11 13 14 15 16
D.N.I. FINANC.DISTRITO DE PROCEDENCIA
PERIMETRO EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO

13 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO:

A TALLA P.ABD.
M

M PESO P.C.

F PESO PRE.
D HB GEST.

14 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO:

A TALLA P.ABD.
M

M PESO P.C.

F PESO PRE.
D HB GEST.

15 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO:

A TALLA P.ABD.
M

M PESO P.C.

F PESO PRE.
D HB GEST.

16 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO:

A TALLA P.ABD.
M

M PESO P.C.

F PESO PRE.
D HB GEST.

17 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO:

A TALLA P.ABD.
M

M PESO P.C.

F PESO PRE.
D HB GEST.

19 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO:

 A TALLA P.ABD.
M

M PESO P.C.

F PESO PRE.
D HB GEST.

19 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO:

A TALLA P.ABD.
M

M PESO P.C.

F PESO PRE.
D HB GEST.

20 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO:

A TALLA P.ABD.
M

M PESO P.C.

F PESO PRE.
D HB GEST.

21 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO:

A TALLA P.ABD.
M

M PESO P.C.

F PESO PRE.
D HB GEST.

22 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO:

A TALLA P.ABD.
M

M PESO P.C.

F PESO PRE.
D HB GEST.

23 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO:

A TALLA P.ABD.
M

M PESO P.C.

F PESO PRE.
D HB GEST.

24 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO:

 A TALLA P.ABD.
M

M PESO P.C.

F PESO PRE.
D HB GEST.

25 NOM. Y APELL.: (*) FEC. NACIMIENTO:

A TALLA P.ABD.
M

M PESO P.C.

F PESO PRE.
D HB GEST.
RODUCTORA DE SERVICIOS (UPS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI
17 18 19 20 21 22
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
EST SER
ABL VICI Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
EC O
P D R 1° 2° 3°

(*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

N N 1. P D R

C C 2. P D R

R R 3. P D R

(*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

N N 1. P D R

C C 2. P D R

R R 3. P D R

(*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

N N 1. P D R

C C 2. P D R

R R 3. P D R

(*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

N N 1. P D R

C C 2. P D R

R R 3. P D R

(*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

N N 1. P D R

C C 2. P D R

R R 3. P D R

(*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:
 N N 1. P D R

C C 2. P D R

R R 3. P D R

(*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

N N 1. P D R

C C 2. P D R

R R 3. P D R

(*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

N N 1. P D R

C C 2. P D R

R R 3. P D R

(*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

N N 1. P D R

C C 2. P D R

R R 3. P D R

(*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

N N 1. P D R

C C 2. P D R

R R 3. P D R

(*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

N N 1. P D R

C C 2. P D R

R R 3. P D R

(*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:
 N N 1. P D R

C C 2. P D R

R R 3. P D R

(*) FEC. NACIMIENTO: (*) FEC. RESULT. Hb: (*) FEC. ULT. REGLA:

N N 1. P D R

C C 2. P D R

R R 3. P D R
N

22
CÓDIGO

CIE / CPT