DISCAPACIDAD - INSTITUCIONES
PLAN DE TRATAMIENTO - CONSENTIMIENTO - PRESUPUESTO
Lugar y Fecha de Emisión:
Razón Social del prestador:
Domicilio de atención:
Localidad / Provincia: Teléfono:
Nombre Beneficiario:
DNI:
Prestación a brindar: (según mecanismo INTEGRACION)
Tipo de jornada (simple o doble): Dependencia (s/n):
Matricula ($): Monto Mensual($): Categoría:
Periodo Ciclo Lectivo: Desde: Hasta:
Cronograma de asistencia:
Días Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado
De: De: De: De: De: De:
Horario
A: A: A: A: A: A:
Observaciones
Firma del Responsable de Institución Aclaración
lugar y Fecha de
CONSENTIMIENTO Consentimiento:
Por la presente dejo constancia de mi consentimiento al programa de prestación descripto precedentemente al
Beneficiario:
DNI:
Aclaración:
Firma Beneficiario o Representante DNI Firmante:
Firma y Sello de Médico Auditor de OSPRERA
DISCAPACIDAD - ESPECIALIDADES
PLAN DE TRATAMIENTO - CONSENTIMIENTO - PRESUPUESTO
Lugar y Fecha de Emisión: San Miguel de Tucuman, 6 de diciembre del 2021
Razón Social del prestador: Antonella Campiantico
Domicilio de atención: Buenos Aires 250
Localidad / Provincia: San Miguel de Tucuman Teléfono: 3815396429
Nombre Beneficiario: Octavio Rivadeneira
DNI: 40205072
Cantidad Monto sesion Monto
Prestación / Epecialidad: (según mecanismo INTEGRACION) sesiones ($) Mensual
Psicopedagogía Septiembre 8 $1377.71 $11021.68
Psicopedagogía Octubre
Psicopedagogía Noviembre
Periodo Ciclo Lectivo: Desde: 1 de Febrero Hasta: Diciembre
Cronograma de asistencia:
Días Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado
Horarios De/A De/A De/A De/A De/A De/A
Esp Psicopedagogía 17:45 - 18:30 17:45 - 18:30
Esp
Esp
Observaciones
Profundizar en la lectura respetando signos de puntuación
Proporcionar las herramientas necesarias para que sus producciones escritas cumplan con la cohesion necesaria.
Favorecer el lenguaje expresivo, verebal y escrito.
Firma del Responsable de Institución /
Prestación Aclaración
lugar y Fecha de
CONSENTIMIENTO Consentimiento:
Por la presente dejo constancia de mi consentimiento al programa de prestación descripto precedentemente al
Beneficiario: Octavio Rivadeneira
DNI: 40205072
Aclaración:
Firma Beneficiario o Representante DNI Firmante:
Firma y Sello de Médico Auditor de OSPRERA
DISCAPACIDAD - TRANSPORTE
DIAGRAMA DE TRASLADOS - CONSENTIMIENTO - PRESUPUESTO
Lugar y Fecha de Emisión:
Razón Social del prestador:
Domicilio :
Localidad / Provincia: Teléfono:
Nombre Beneficiario:
DNI:
TRASLADOS
IMP($) c/dep
PARTIDA DESTINO VIAJES/DIA KM/VIAJE IMP($) / KM IMP($) DIARIO DIARIO
MONTO MONTO
Dependencia (S/N): KM. MENSUAL MENSUAL
MENSUAL
c/dep.
Periodo de Traslado: Desde: Hasta:
Cronograma deTraslados: (Marcar con una cruz los dias de traslados)
Días Lunes Martes Miércoles Jueves viernes Sábado
Observaciones
Firma del Responsable del Transporte Aclaración
lugar y Fecha de
CONSENTIMIENTO Consentimiento:
Por la presente dejo constancia de mi consentimiento al programa de prestación descripto precedentemente al
Beneficiario:
DNI:
Aclaración:
Firma Beneficiario o Representante DNI Firmante:
Firma y Sello de Médico Auditor de OSPRERA
