ENCUESTA SOBRE CONSUMO DE ALCOHOL, TABACO Y OTRAS SUSTANCIAS (ASSIST V 3.

1)

NOMBRE DEL TRABAJADOR

FECHA: CARGO/AREA

Pregunta 1.- A lo largo de la vida, ¿ cual de las siguientes sustancias ha consumido alguna vez?. Indique solo los que
consumio sin receta medica
a) Tabaco (cigarrillo, tabaco de mascar, puro, etc.) NO SI
b) Bebidas alcoholicas (cervezas, vinos, licores, etc.) NO SI
c) Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachis, etc.) NO SI
d) Cocaina (coca, crack, etc.) NO SI
e) Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas, extasis, etc.) NO SI
f) Inhalantes (oxido nitroso, pegamento, gasolina, solvente para pintura, etc.) NO SI
g) Sedantes o pastillas para dormir (diazepam, alprazolam, flunitrazepam, midazolam, NO SI
h) Alucinogenos (LSD, acido, hongos, ketamina, etc.) NO SI
i) Opiaceos (heroína, morfina, metadona, bupremorfina, codeina, etc.) NO SI
j) Otras, especifique: NO SI

casi diariamente
Semanalmente
Mensualmente

Diariamente o
1 o 2 veces
Pregunta 2.- En los ultimos tres meses, ¿ con que frecuencia ha consumido las
sustancias que menciono?

Nunca
a) Tabaco (cigarrillo, tabaco de mascar, puro, etc.)
b) Bebidas alcoholicas (cervezas, vinos, licores, etc.)
c) Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachis, etc.)
d) Cocaina (coca, crack, etc.)
e) Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas, extasis, etc.)
f) Inhalantes (oxido nitroso, pegamento, gasolina, solvente para pintura, etc.)
g) Sedantes o pastillas para dormir (diazepam, alprazolam, flunitrazepam, midazolam,etc)
h) Alucinogenos (LSD, acido, hongos, ketamina, etc.)
i) Opiaceos (heroína, morfina, metadona, bupremorfina, codeina, etc.)
j) Otras, especifique:

* Si la respuesta es "NUNCA" a todas las secciones de la pregunta 2, pase a la pregunta 6.

* Si se ha consumido alguna sustancia de la pregunta 2 en los ultimos tres meses continue con las preguntas 3, 4 y 5
para cada sustancia consumida.
Semanalmente
Mensualmente

Diariamente o

diariamente
1 o 2 veces

Pregunta 3.- En los ultimos tres meses, ¿ Con que frecuencia ha sentido un fuerte deseo
a ansias de consumir?
Nunca

casi

a) Tabaco (cigarrillo, tabaco de mascar, puro, etc.)

b) Bebidas alcoholicas (cervezas, vinos, licores, etc.)
c) Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachis, etc.)
d) Cocaina (coca, crack, etc.)
e) Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas, extasis, etc.)
f) Inhalantes (oxido nitroso, pegamento, gasolina, solvente para pintura, etc.)
g) Sedantes o pastillas para dormir (diazepam, alprazolam, flunitrazepam, midazolam, etc)
h) Alucinogenos (LSD, acido, hongos, ketamina, etc.)
i) Opiaceos (heroína, morfina, metadona, bupremorfina, codeina, etc.)
j) Otras, especifique:
 Semanalmente
Mensualmente

Diariamente o
Pregunta 4.- En los ultimos tres meses, ¿ Con que frecuencia el consumo le ha causado

diariamente
1 o 2 veces
problemas de salud, sociales, legales o economicos?

Nunca

casi
a) Tabaco (cigarrillo, tabaco de mascar, puro, etc.)
b) Bebidas alcoholicas (cervezas, vinos, licores, etc.)
c) Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachis, etc.)
d) Cocaina (coca, crack, etc.)
e) Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas, extasis, etc.)
f) Inhalantes (oxido nitroso, pegamento, gasolina, solvente para pintura, etc.)
g) Sedantes o pastillas para dormir (diazepam, alprazolam, flunitrazepam, midazolam, etc)
h) Alucinogenos (LSD, acido, hongos, ketamina, etc.)
i) Opiaceos (heroína, morfina, metadona, bupremorfina, codeina, etc.)
j) Otras, especifique:

Semanalmente
Mensualmente

Diariamente o

diariamente
1 o 2 veces
Pregunta 5.- En los ultimos tres meses, ¿ Con que frecuencia dejo de hacer lo que
habitualmente se esperaba de usted por el consumo?

Nunca

casi
a) Tabaco (cigarrillo, tabaco de mascar, puro, etc.)
b) Bebidas alcoholicas (cervezas, vinos, licores, etc.)
c) Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachis, etc.)
d) Cocaina (coca, crack, etc.)
e) Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas, extasis, etc.)
f) Inhalantes (oxido nitroso, pegamento, gasolina, solvente para pintura, etc.)
g) Sedantes o pastillas para dormir (diazepam, alprazolam, flunitrazepam, midazolam,etc.)
h) Alucinogenos (LSD, acido, hongos, ketamina, etc.)
i) Opiaceos (heroína, morfina, metadona, bupremorfina, codeina, etc.)
j) Otras, especifique:

* Responda las preguntas 6 y 7 para todas las sustancias usadas alguna vez ( es decir, las mencionadas en la pregunta 1.
los ultimos tres
Si, pero no en
ultimos trees

Pregunta 6.- ¿ Un amigo, un fmailiar o alguien mas alguna vez ha mostrado

No, nunca
Si, en los

preocupacion por sus habitos de consumo?

meses

meses

a) Tabaco (cigarrillo, tabaco de mascar, puro, etc.)

b) Bebidas alcoholicas (cervezas, vinos, licores, etc.)
c) Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachis, etc.)
d) Cocaina (coca, crack, etc.)
e) Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas, extasis, etc.)
f) Inhalantes (oxido nitroso, pegamento, gasolina, solvente para pintura, etc.)
g) Sedantes o pastillas para dormir (diazepam, alprazolam, flunitrazepam, midazolam,etc.)
h) Alucinogenos (LSD, acido, hongos, ketamina, etc.)
i) Opiaceos (heroína, morfina, metadona, bupremorfina, codeina, etc.)
j) Otras, especifique:

* Responda las preguntas 6 y 7 para todas las sustancias usadas alguna vez ( es decir, las mencionadas en la pregunta 1.
 los ultimos tres
Si, pero no en
ultimos trees
No, nunca
Pregunta 7.- ¿ Ha intentado alguna vez reducir o eliminar el consumo y no lo ha logrado?

Si, en los

meses

meses
a) Tabaco (cigarrillo, tabaco de mascar, puro, etc.)
b) Bebidas alcoholicas (cervezas, vinos, licores, etc.)
c) Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachis, etc.)
d) Cocaina (coca, crack, etc.)
e) Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas, extasis, etc.)
f) Inhalantes (oxido nitroso, pegamento, gasolina, solvente para pintura, etc.)
g) Sedantes o pastillas para dormir (diazepam, alprazolam, flunitrazepam, midazolam, etc.)
h) Alucinogenos (LSD, acido, hongos, ketamina, etc.)
i) Opiaceos (heroína, morfina, metadona, bupremorfina, codeina, etc.)
j) Otras, especifique:

* Responda las preguntas 6 y 7 para todas las sustancias usadas alguna vez ( es decir, las mencionadas en la pregunta 1.

ultimos tres
Si, pero no
No, nunca
Si, en los
Pregunta 8.- ¿ Alguna vez ha consumido alguna droga por via inyectada? Indique solo

ultimos

meses
en los
las que consumio sin receta medica?

trees
RESULTADO DE LA PRUEBA TIPO DE RIESGO E INTERVENCION
REQUIERE
REQUIERE
NO REQUIERE INTERVENCION
PUNTUACION TRATAMIENTO
S US TANCIA INTERVENCION - BREVE -
OBTENIDA INTENS IVO -
RIES GO BAJO RIES GO
RIES GO ALTO
MODERADO
TABACO 0-3 4 - 26 27+
ALCOHOL 0 - 10 11 - 26 27+
CANNABIS 0-3 4 - 26 27+
COCAINA 0-3 4 - 26 27+
ESTIMULANTES
TIPO 0-3 4 - 26 27+
ANFETAMINAS
INHALANTES 0-3 4 - 26 27+
SEDANTES 0-3 4 - 26 27+
ALUCINOGENOS 0-3 4 - 26 27+
OPIACEOS 0-3 4 - 26 27+
OTRAS DROGAS 0-3 4 - 26 27+