INTESTINO DELGADO PEDIATRIA
ATRESIA, ESTENOSIS Y MALROTACIÓN INTESTINALES.
La alteración congénita de la estructura tubular es la más frecuente y puede
manifestarse como obliteración (atresia) o estrechamiento (estenosis) de la luz
intestinal.
La malrotación se asocia con una inserción mesentérica inadecuada del intestino a la
pared abdominal posterior, lo que provoca una vulnerabilidad del intestino a la
autoobstrucción debido a una torsión intestinal o vólvulo.
Los síntomas clásicos de la obstrucción en recién nacidos son náuseas y vómitos,
distensión abdominal y estreñimiento.
La obstrucción digestiva alta produce vómitos biliosos, frecuentes y de gran volumen,
con escasa o nula distensión abdominal.
El dolor es intermitente y suele aliviarse con el vómito. La obstrucción en el intestino
delgado distal produce una distensión abdominal moderada o marcada con emesis, que
es cada vez más fecaloidea.
La presencia de polihidramnios debería hacer que se aspirase el estómago del lactante
nada
más nacer.
La aspiración de más de 15-20 ml de líquido, sobre todo si es de color bilioso, es muy
indicativa de una obstrucción intestinal proximal.
En el periodo posnatal, la prueba diagnóstica inicial es la radiografía simple, que puede
proporcionar información valiosa sobre las posibles complicaciones asociadas.
tratamiento inicial de los lactantes y niños con obstrucción intestinal debe dirigirse a la
reposición hídrica y la estabilización del paciente. La descompresión nasogástrica suele
aliviar el dolor y los vómitos.
Obstrucción duodenal
• La atresia duodenal se produce por un fracaso de la recanalización de la luz
intestinal
durante la gestación.
• Durante la 4.3 y 5.ª semanas de desarrollo fetal normal, la mucosa duodenal
presenta una proliferación rápida de las células epiteliales.
• La persistencia de estas células, que deberían degenerar después de la 7.3 semana
de gestación, provoca una oclusión de la luz (atresia).
La forma membranosa de la atresia es más habitual y casi siempre se produce cerca de
la ampolla de Vater.Alrededor del 50% de los lactantes con atresia duodenal son
prematuros.
Las anomalías congénitas asociadas son frecuentes y consisten en cardiopatía
congénita (30%), malrotación (20-30%), páncreas anular (30%), anomalías renales
(5-15%), atresia esofágica con o sin fístula traqueoesofágica (5-10%), malformaciones
esqueléticas (5%) y
anomalías anorrectales (5%).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
• La principal característica de la obstrucción duodenal es el vómito bilioso sin
distensión abdominal, que suele apreciarse en el primer día de vida.
• En la mitad de los embarazos existen antecedentes de polihidramnios por una
imposibilidad de absorción del líquido amniótico en el intestino distal.
• El diagnóstico viene sugerido por la presencia de un signo de doble burbuja en
las
• radiografías abdominales simples.
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial de los lactantes con atresia duodenal consiste en la
descompresión nasogástrica u orogástrica y la reposición intravenosa de líquido.Deben
realizarse ecocardiogramas, ecografía renal y radiografías de tórax y columna para
evaluar la presencia de anomalías asociadas. La reparación quirúrgica habitual de la
atresia duodenal es la duodenoduodenostomía.
Atresia y obstrucción yeyunales e ileales
• Las etiologías principales de la obstrucción congénita del intestino delgado
consisten en las anomalías intrínsecas del desarrollo anatómico (estenosis y atresia
yeyunoileales), la secreción de moco (ileo meconial) y la inervación de la pared
intestinal (enfermedad de
• Hirschsprung de segmento largo).
• Las conductas maternas que favorecen la vasoconstricción, como el
tabaquismo y el consumo de cocaína, también podrían estar implicadas.
Las atresias yeyunoileales se han asociado con partos gemelares, bajo peso al nacer y
prematuridad. A diferencia de la atresia duodenal, no suelen asociarse a anomalías
extraintestinales.
Se han descrito cinco tipos distintos de atresia yeyunal e ileal
• En el tipo I, una membrana mucosa obstruye la luz, aunque la continuidad
entre el intestino proximal y distal se mantiene.
• En el tipo ll, un cordón sólido de diámetro pequeño conecta el intestino
proximal y distal.
• El tipo III se divide en dos subtipos. El Illa se produce cuando ambos extremos
del intestino terminan en asas ciegas acompañadas de un pequeño defecto
mesentérico. El tipo IlIb es similar, pero se asocia con un defecto mesentérico extenso y
una pérdida de la irrigación normal del intestino distal.
• El tipo IV consiste en múltiples segmentos de atresia intestinal.
• Los tipos II y Illa son los más frecuentes, y cada uno supone un 30-35% de los
casos.
El íleo meconial ocurre sobre todo en los lactantes recién nacidos con fibrosis quística,
un defecto del transporte de cloruro de las glándulas exocrinas que causa unas
secreciones anormalmente viscosas.
Alrededor del 80-90% de los lactantes con un íleo meconial tienen fibrosis quística,
pero solo el 10-15% de los lactantes con fibrosis quística tienen un íleo meconial.
Tanto la atresia intestinal como el íleo meconial deben distinguirse de la enfermedad de
Hirschsprung de
segmento largo.
• Esta afección consiste en una ausencia congénita de células ganglionares en
los plexos mientérico y submucoso
de la pared intestinal.
• Los lactantes con enfermedad de Hirschsprung de segmento largo presentan
una dilatación del intestino delgado
(que sí tiene ganglios, pero sus paredes están hipertrofiadas).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
En un 20-35% de las atresias yeyunoileales se identifica polihidramnios y puede ser el
primer signo de obstrucción intestinal.
La distensión abdominal pocas veces está presente al nacer, pero se desarrolla con
rapidez tras iniciar las tomas en las primeras 12-24 horas.
La distensión suele acompañarse de vómitos, que suelen ser biliosos.
La atresia ileal o yeyunal requiere la resección de la porción intestinal proximal dilatada,
seguida de una anastomosis terminoterminal.
Malrotación
La malrotación es una rotación incompleta del intestino durante el desarrollo fetal y
consiste en la falta de rotación o la rotación incompleta del intestino
alrededor de la arteria mesentérica superior.
La rotación abdominal y la fijación se completan hacia el tercer mes de la gestación.
La falta de rotación ocurre cuando el intestino no consigue rotar después de su regreso
a la cavidad abdominal.
La primera y segunda porciones del duodeno están en su posición normal, pero el resto
del duodeno, el yeyuno y el íleon ocupan el lado derecho del abdomen, mientras que el
colon se
localiza en el izquierdo.
El tipo más frecuente de malrotación implica el fracaso del colon para moverse al
hipocondrio derecho.
Bandas de tejido (bandas de Ladd) pueden extenderse desde el ciego hasta el
hipocondrio derecho, cruzando y, posiblemente, obstruyendo el duodeno.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• La mayoría (75-85%) de los pacientes presenta síntomas de obstrucción
aguda o crónica en el primer año de vida y más del 50% los tienen en el primer mes de
vida. Los vómitos son el síntoma más habitual en este grupo
de edad.
• A menudo, los lactantes presentan en la primera semana de vida vómitos
biliosos y obstrucción intestinal aguda.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• El vólvulo se produce cuando el intestino delgado gira alrededor de la arteria
mesentérica
• superior produciendo un compromiso vascular del intestino.
• El diagnóstico se puede sospechar en la ecografía, pero se confirma mediante
los estudios
radiográficos con contraste.
• La radiografía simple de abdomen es a menudo inespecífica, pero puede poner
de manifiesto la ausencia de gas en el abdomen o una obstrucción duodenal con un
signo de doble burbuja.
• El enema de bario es la modalidad de imagen de elección y la prueba de
referencia para la evaluación y el diagnóstico de malrotación y vólvulo.
• La rotación normal está indicada por un asa duodenal en forma de C que cruza
la línea media y la unión duodenoyeyunal situada a la izquierda de la columna.
Tx
La intervención quirúrgica se recomienda e cualquier paciente con una anomalia
significativa de la rotación, con independencia de la edad.Si hay un vólvulo, la cirugía se
realiza de urgencia, se reduce el vólvulo y se liberan en duodeno y el yeyuno superior
de cualquier brida, dejándolos en la cavidac
abdominal derecha.
Duplicaciones intestinales, divertículo de Meckel y otros vestigios del conducto
onfalomesentérico.
Duplicación intestinal
• Las duplicaciones del tubo digestivo son anomalías infrecuentes que consisten
en estructuras esféricas o tubulares bien formadas y firmemente sujetas al intestino
que
tienen una irrigación común.
• Las duplicaciones localizadas pueden ocurrir en cualquier área del tubo
digestivo, pero son más frecuentes en el íleon y en el yeyuno.
Divertículo de Meckel
El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más frecuente del aparato digestivo y
se debe a la obliteración incompleta del conducto conducto onfalomesentérico durante
la
7.ª semana de gestación.
El conducto onfalomesentérico conecta el saco vitelino al intestino en el embrión en
desarrollo y proporciona la nutrición hasta que se establece la placenta.
Los síntomas del divertículo de Meckel surgen, a menudo, en los primeros 2 años de
vida.
Si un lactante o un niño se presentan con hemorragia rectal significativa indolora, se
debe sospechar la presencia de un divertículo de Meckel, porque este cuadro supone
el 50% de todas las hemorragias digestivas bajas en niños menores de 2 anos de edad.
La confirmación de este divertículo puede ser difícil. Las radiografías abdominales
simples no son útiles, y los estudios rutinarios con bario rara vez rellenan el divertículo.
El estudio más sensible es la gammagrafía de Meckel, que se realiza tras la infusión
intravenosa de pertecnetato de tecnecio-99m.
Tratamiento si es sintomático (extirpación quirúrgica).
íleo, adherencias, invaginación y obstrucciones de asa cerrada.
íleo
• El íleo es la incapacidad para el peristaltismo intestinal causada por la pérdida
de la motilidad intestinal, sin signos de obstrucción mecánica.
• Los ruidos intestinales son mínimos o están ausentes, en contraste con la
obstrucción mecánica inicial, en la que están hiperactivos.
• El íleo posquirúrgico suele resolverse en menos de 72 horas.
Se emplea descompresión nasogástrica cuando la distensión abdominal se asocia con
dolor; las pérdidas de líquidos resultantes deben corregirse con soluciones cristalinas
isotónicas.
Los fármacos procinéticos, como la eritromicina, no se recomiendan de manera
rutinaria.
El desarrollo de antagonistas selectivos de los receptores periféricos de opioides, como
la naltrexona, es prometedor como alternativa para reducir el íleo postoperatorio, pero
no en pediatría.
• REC
Adherencias
• El diagnóstico se sospecha en pacientes con dolor abdominal, estreñimiento, vómitos
y antecedentes de
cirugía intraperitoneal.
Las náuseas y los vómitos aparecen rápidamente tras el inicio del dolor.
Al principio, los ruidos intestinales son hiperactivos y el abdomen está plano, mientras
que a medida que se desarrolla el cuadro la dilatación intestinal produce distensión
abdominal en la mayoría de los pacientes y los ruidos intestinales desaparecen.
• La fiebre y la leucocitosis son indicativos de necrosis intestinal y peritonitis.
El tratamiento consiste en descompresión nasogástrica, reposición intravenosa de
líquidos y antibióticos de amplio espectro antes de la cirugía.
Invaginación
• La invaginación ocurre cuando una porción del tubo digestivo se introduce en
un segmento adyacente.
• Es la causa más frecuente de obstrucción intestinal entre los 5 meses y los 3
años de edad.
• Es la urgencia abdominal más frecuente en niños menores de 2 años.
• El 60% de los pacientes tiene menos de 1 año, y el 80% de los casos ocurre
antes de los 24 meses; es infrecuente en los recién nacidos.
La proporción niños : niñas es de 3.11
Alrededor del 90% de los casos de invaginación en niños son idiopáticos.
Se ha observado un aumento ligero de la invaginación en las tres semanas posteriores
a la vacuna de rotavirus (sobre todo tras la primera dosis), pero es un efecto
secundario muy infrecuente.
La hiperplasia nodular linfoide es otro factor de riesgo relacionado.
Es infrecuente en lactantes prematuros.
Las invaginaciones mas frecuentes son las ileocolicas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• En los casos típicos de niños previamente sanos, se produce un inicio súbito de dolor
cólic paroxístico intenso recurrente a intervalos frecuentes, que se acompaña de
esfuerzos d
defecación con las piernas y rodillas flexionadas y llanto intenso.
Con la progresión del cuadro, puede desarrollarse un estado similar al shock con fiebre
y peritonitis.
En la mavoría de los casos hay vómitos, que suelen ser más frecuentes al inicio y, en las
fases más tardías, se tiñen de bilis.
El 60% de los lactantes expulsan heces que contienen sangre roja y moco (las
deposiciones en confitura de grosella).
La tríada clásica de dolor, masa abdominal palpable en forma de salchicha y heces
hemáticas o en confitura de grosella se observa en <30% de los pacientes con
invaginación.
La palpación del abdomen revela una masa en forma de salchicha levemente dolorosa a
la palpación, a veces mal definida, que puede aumentar de tamaño y firmeza durante el
paroxismo de dolor y se suele localizar en el abdomen superior derecho, con su eje
longitudinal en posición cefalocaudal.
La presencia de moco sanguinolento en la exploración rectal apoya el
diagnóstico de invaginación.
Dx
• Cuando la anamnesis y la exploración física son sugestivas de invaginación
suele realizarse una ecografía.
Los hallazgos diagnósticos de la invaginación en la ecografía incluyen una masa tubular
en las proyecciones longitudinales y un aspecto en donut o en diana en las imágenes
transversales.
Puede ser visible una columna lineal central de bario en la luz comprimida del asa
invaginada y un anillo fino de bario atrapado alrededor del intestino que se invagina en
los pliegues de la mucosa del asa envolvente (signo del muelle).
TRATAMIENTO
En pacientes con una invaginación prolongada y signos de shock, irritación peritoneal,
perforación intestinal o neumatosis intestinal o debe intentarse la reducción
hidrostática.
La reducción quirúrgica está indicada en presencia de shock refractario, sospecha de
necrosis o perforación intestinal, peritonitis y recurrencias múltiples (punto de
invaginación sospechoso).
