Cotización Personalizada
Tu cotización miBupa, producto exclusivo de Ecuador
Nombre del titular: Daniela Rosero
Fecha de nacimiento del titular: 28/12/1988
Fecha de cotización: 17/08/2022
Resumen de tu cotización
A continuación, detallamos la información
solicitada para que la verifiques
Personas incluidas en tu cotización
Asegurado Fecha de Nacimiento
Titular 28/12/1988
Tu plan incluye
Estos son las coberturas que escogiste, para crear el plan a tu medida:
Cantidad asegurados: 1
Pago mensual (12 cuotas en un
Módulo de coberturas máximas Suprem@ año)
Módulo ambulatorio y hospitalario Plus USD 106.51
Cobertura opcional odontológica
Cobertura opcional viajero
Tabla de Beneficios MiBupa Suprem@Plus
PLAN MiBupa Suprem@
Opción de cobertura
Límite máximo por Incapacidad por Persona por Año Póliza US$ 125.000
Deducible por persona por año póliza US$ 100
Cobertura de Maternidad y Niño Sano Cobertura
Cuidado de maternidad, por embarazo Hasta US$3,500
No aplica deducible ni coaseguro 100% dentro de la red
Período de carencia 60 días 90% fuera de la red
Complicaciones de maternidad, parto y del recién nacido Hasta US$15,000
No aplica deducible ni coaseguro 100% dentro de la red
Período de carencia 60 días 90% fuera de la red
Control niño sano (Consultas y vacunas aprobadas por el MSP) Hasta US$80 por visita
12 visitas durante el primer año de vida, 6 visitas hasta los 2 años, posterior 2 visitas al año 90% dentro de la red
Hasta los 5 años. Período de carencia 30 días 90% fuera de la red
Otras Coberturas Cobertura
Condiciones congénitas y/o hereditárias 90% dentro de la red
Período de carencia de 30 días para ambulatorio y 90 días para hospitalario 90% fuera de la red
Enfermedades crónicas y catastróficas sobrevinientes 90% dentro de la red
Período de carencia de 30 días para ambulatorio y 90 días para hospitalario 90% fuera de la red
Tratamiento integral del cáncer y rehabilitación 90% dentro de la red
Período de carencia 90 días 90% fuera de la red
Trasplante 90% dentro de la red
Período de carencia 90 días 90% fuera de la red
Tratamiento médico de emergencia 90% dentro de la red
No aplica coaseguro dentro de la red, en caso de accidente 90% fuera de la red, hasta US$500
Período de carencia 24 horas
Tratamiento médico de emergencia, en casos de mora en contraprestaciones económicas. Hasta US$500
Período de carencia 24 horas 90% dentro de la red
90% fuera de la red
Otras Coberturas (continuación) Cobertura
Deformidad de la nariz y del tabique nasal Hasta US$3,000
(cobertura por casos de accidente y ser médicamente necesario) 90% dentro de la red
Período de carencia 90 días 90% fuera de la red
Prótesis y aparatos ortopédicos 90% dentro de la red
Período de carencia 90 días 90% fuera de la red
Beneficios Adicionales Cobertura
Operación excimer láser Hasta US$1,200 por ojo
Período de carencia 90 días 90% dentro de la red
90% fuera de la red
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) Hasta US$10,000
Período de carencia de 30 días para ambulatorio y 90 días para hospitalario 90% dentro de la red
90% fuera de la red
Pap test como control Hasta US$80
Período de carencia 90 días 90% dentro de la red
90% fuera de la red
Mamografía Hasta US$80
Período de carencia 90 días 90% dentro de la red
90% fuera de la red
Ligadura y Vasectomía 90% dentro de la red
Período de carencia 90 días 90% fuera de la red
Antígeno Prostático Hasta US$80
Período de carencia 90 días 90% dentro de la red
90% fuera de la red
Leches Medicadas, para niños menores de 2 años Hasta US$250
Siempre y cuando sea parte del tratamiento de una incapacidad 90% dentro de la red
Período de carencia 90 días 90% fuera de la red
Medias Elásticas Hasta US$50
Siempre y cuando sean parte del tratamiento de una incapacidad 90% dentro de la red
Período de carencia 90 días 90% fuera de la red
Plantillas y zapatos ortopédicos Hasta US$50
Ajuste del zapato normal 90% dentro de la red
Período de carencia 90 días 90% fuera de la red
Tratamiento dental de emergencia a consecuencia de un accidente Hasta US$1,000
Período de carencia 24 horas 90% dentro de la red
90% fuera de la red
Beneficios Adicionales (continuación) Cobertura
Cuidados paliativos (debe ser preaprobado) US$80 por día
Máximo 25 días. Período de carencia 90 días 90% dentro de la red
90% fuera de la red
Enfermedades de transmisión sexual (aplica solo dentro de la red) Hasta US$80
Período de carencia de 30 días para ambulatorio y 90 días para hospitalario 90%
Métodos anticonceptivos temporales Hasta US$80
Período de carencia 90 días 90% dentro de la red
90% fuera de la red
Atención integral a personas con problemas de malnutrición, incluye medicamentos suplementarios y Hasta US$80
vitaminas 90% dentro de la red
Período de carencia de 30 días para ambulatorio y 90 días para hospitalario 90% fuera de la red
Cirugía Reconstructiva o Correctiva (debe ser preaprobada) Hasta US$2,500
Período de carencia 90 días 90% dentro de la red
90% fuera de la red
Tratamiento a consecuencia del uso de alcohol, drogas o estupefacientes Hasta US$250
Período de carencia 90 días 90% dentro de la red
90% fuera de la red
Medicamentos suplementarios y vitaminas Hasta US$50
Siempre y cuando sean parte del tratamiento de una incapacidad 90% dentro de la red
Período de carencia 30 días 90% fuera de la red
Pandemias, desastres naturales, guerra, asonada, huelgas, cuando sean ordenadas por la autoridad Hasta US$3,500
competente 90% dentro de la red
Período de carencia 30 días 90% fuera de la red
Prestaciones de prevención primaria incluidas en tarifa cero
(aplica solo dentro de la red, de acuerdo con el Tarifario Nacional) 100%
No aplica deducible. Período de carencia 30 días
Condiciones preexistentes Hasta 20 salários básicos
Período de carencia 24 meses unificados, aplicando lós limites
de cada beneficio
Mejora de la Cobertura de Condiciones preexistentes Hasta US$1,500, aplicando lós limites
Período de carencia 12 meses de cada beneficio
Cobertura para personas con discapacidad Hasta 20 salários básicos unificados,
Período de carencia 3 meses aplicando lós limites de cada
beneficio
Servicios exequiales (aplica solo dentro de la red) Hasta US$3,000
No aplica deducible ni período de carencia
100%
Cobertura extendida para los dependientes de la póliza, debido a la muerte del Asegurado Titular, sin
Un año
costo adicional
MÓDULO PLUS
Tarifario Aplicable Plus
Cobertura Ambulatoria (período de carencia 30 días) Cobertura
Cirugía ambulatoria 90% dentro de la red
80% fuera de la red
Visitas a médicos y especialistas Fee administrativo dentro de la red
90% fuera de la red, hasta US$70 por
visita
Medicamentos genéricos por receta 90%
Medicamentos de marca por receta 80%
Consultas por medicina alternativa y ancestral 80% fuera de la red, hasta US$50
Incluye medicamentos por receta. Máximo 6 visitas por año póliza por visita
Salud mental: psiquiatra, psicólogo o psicoterapeuta (aplica solo dentro de la red)
No aplica coaseguro ni deducible Fee administrativo
Máximo 8 sesiones por persona y por año póliza
Fisioterapia y Servicios de rehabilitación (deben ser preaprobados) Fee administrativo dentro de la red
incluye: Terapias físicas, cardíacas y respiratorias 90% fuera de la red,
Máximo 20 sesiones por persona y por año póliza US$20 por sesión
Terapia de lenguaje (debe ser preaprobada) 90% fuera de la red, hasta US$50
Procedimientos de diagnóstico dentro del protocolo 90% dentro de la red
80% fuera de la red
Cobertura Ambulatoria (período de carencia 30 días) (continuación) Cobertura
Diálisis y Hemodiálisis 90% dentro de la red
80% fuera de la red
Médico a domicilio (aplica solo dentro de la red)
No aplica coaseguro ni deducible Fee administrativo por visita
20 visitas por año póliza (si requiere visitas adicionales debe ser pre-aprobado)
Cobertura Pre-Hospitalaria (período de carencia 24 horas) Cobertura
Evacuación médica de emergencia (debe ser preaprobada y aplica solo dentro de la red) 90%
Ambulancia aérea US$3,000
Ambulancia terrestre US$150
Cobertura Hospitalaria (período de carencia 90 días) Cobertura
Servicios hospitalarios e interconsultas 90% dentro de la red
80% fuera de la red
Habitación y alimentación Hasta US$150 por día
(privada/semiprivada estándar) 90% dentro de la red
80% fuera de la red
Cama y alimentación para un acompañante, aplica solo para menor de edad o adulto mayor de 75 años, Hasta US$150 por día
hospitalizado 90% dentro de la red
80% fuera de la red
Unidad de cuidados intensivos 90% dentro de la red
80% fuera de la red
Honorarios del médico/cirujano 90% dentro de la red
80% fuera de la red
Honorarios del anestesista 90% dentro de la red
Hasta el 35% de los honorarios del Cirujano Principal 80% fuera de la red
Honorarios del médico/cirujano asistente 90% dentro de la red
Hasta el 30% de los honorarios del Cirujano Principal 80% fuera de la red
Servicios de diagnóstico dentro del protocolo 90% dentro de la red
80% fuera de la red
Laboratorio clínico, imagen y estudios anatomopatológicos. 90% dentro de la red
80% fuera de la red
Medicamentos intrahospitalarios 90% dentro de la red
80% fuera de la red
Insumos y dispositivos médicos 90% dentro de la red
80% fuera de la red
Rehabilitación intrahospitalaria 90% dentro de la red
80% fuera de la red
Apoyo Psicológico durante estancia intrahospitalaria 90% dentro de la red
80% fuera de la red
Prótesis e implantes no dentales 90% dentro de la red
80% fuera de la red
Cobertura Opcional de Viaje
Plan 8K, (Multi-Destino)
Límite Máximo por Tarjeta
Coberturas
Monto por evento Numero de eventos año
Localización y entrega de equipaje Sin Límite Sin Límite
Asistencia monetaria por demora de equipaje a partir de los 8 días $500 Límite Económico
Compensación monetaria por pérdida de equipaje $800 ($20kg, máximo 40kg) Límite Económico
Asesoría médica telefónica Sin Límite Sin Límite
Gastos ambulatorios y hospitalarios por accidente o enfermedad (monto global) $8,000 Límite Económico
Gastos por medicación ambulatoria $300 Límite Económico
* El viaje no deberá ser superior a 15 días
Cobertura Opcional Odontológica
Plan Dental, (Periodo de carencia 30 días)
Quirúrgico + Remoción Paquete Restauración 70%
Procedimiento Especialidad Cobertura
Examen clínico y diagnóstico
Rayos-X (Periapicales)
Fase higiénica (Profilaxis) Prevención
100%
Aplicación de flúor (menores de 15 años)
Consulta con especialista
Urgencias – Odontalgia* General
Resina simple (1 superficie)
Operatoria
Resina compuesta (2 superficie) 70%
Resina compleja (3 o más superficie)
Extracciones Simples Cirugía
70%
Remoción cálculos supragingivales por boca Periodoncia
Flúor por desmineralización (1 sesión)
Resina en definitivos Odontopediatría 100%
Resina en temporales
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