UROLOGÍA EUNACOM

1- DISPAREUNIA

SUPERFICIAL —> vaginismo. Psicológica

PROFUNDA —> Orgánica. ENDOMETRIOSIS, PIP, CÁNCER

Buscar la causa por ej una endometriosis o un PIP

PIP —> antibióticos de amplio espectro
Endometriosis —> anticonceptivos

Sequedad —> lubricación

Estrógeno tópico si atrofia

Causas orgánicas
Endometriosis, PIP, Ca Cu

Impotencia sexual
Imposibilidad de lograr o mantener la erección

No es normal a ninguna edad

CAUSAS
- Psicológicas
- Orgánicas
Con la pura clínica puedo hacer la diferencia
La psicológica se asocia a estrés
Vs Orgánica
Vascular/Hipogonadismo

LA CAUSA PUEDE SER PSICOLÓGICA VS ORGÁNICA

ESTRÉS VS ORGÁNICO —> HIPOGONADISMO
ANDROPAUSIA —> hipogonadismo/hipogonadotrófico

Ver si mantiene la erección en alguna otra situación

Tratamiento:
- De la causa
- Sildenafil
Si el paciente está con mucha ansiedad —> psicoterapia
Hipogonadismo —> TRH + testosterona

El sildenafil sirve para las dos causas

El tto sigue siendo el tto de la causa, del estrés del desencadenante
En el caso de una causa orgánica además de tratarla darle el medicamento
Hay un componente psicológico importante que vale la pena manejar con el
medicamento —> dando la seguridad que este medicamento le va a dar

DISMINUCIÓN DE LIBIDO/DESEO SEXUAL

La causa más frecuencia es PSICOLÓGICA
Depresión, estrés
Hipogonadismo e hiperprolactinemia

EL HIPOGONADISMO Y LA HIPERPROLACTINEMIA TAMBIÉN SE PUEDEN

MANIFESTAR CON LA DISMINUCIÓN DEL DESEO SEXUAL

Hay que ir a buscar la causa y tratarla

Eyaculación precoz
Es importante bajar la ansiedad porque es algo psicológico
Cuando no es suficiente uno puede agregar los
- IRS: bajan la ansiedad y el deseo sexual
- Preservativo

PRIAPISMO
Erección mantenida por>4 horas y dolorosa
Solo cuerpos cavernosos

Causas:
- Drogas de abuso
- Vascular: ej anemia de células falciforme
- Dg: CLÍNICO
Tto:
Controvertido
Fenilefrina intracavernosa
+
Causa (urgente)

El tratamiento suele ser con la inyección de fenilefrina intracavernosa que es un

vasoconstrictor
FENILEFRINA INTRACAVERNOSA —> URGENTE

TTO DE LA CAUSA
- RIESGO ES QUE HAYA DAÑO PERMANENTE EN LAS ESTRUCTURAS Y QUEDE
CON DISFUNCIÓN ERÉCTIL PERMANENTE

Infertilidad Masculina
Imposibilidad de lograr un embarazo, luego de 1 año sin MAC
El diagnóstico no es de una persona, sino que de una pareja
Causas:
- Klinefelter —> sobre 1 cromosoma, hay una trisomía 47 XXY
- Hipogonadismo: secundario a una hiperprolactinemia (ENDOCRINOLÓGICO)
- El único examen que vamos a pedir a un hombre con infertilidad es un
ESPERMIOGRAMA
EXAMEN EN HOMBRES
ESPERMIOGRAMA
Nos hace ver si está en cantidad suficiente o si se mueven bien

TTO CAUSA
Si es un hipogonadismo hay que dar la testosterona que le falta
Oligospermia: fertilización invitro o inseminación artificial
Azoospermia —> donante

HIPOGONADISMO —> REEMPLAZO HORMONAL DE TESTOSTERONA

TESTÍCULO AGUDO
Dolor de inicio agudo, testicular
Aumento de volumen
Puede asociarse a ascenso testicular —>. TORSIÓN TIENE ASCENSO TESTICULAR

DOLOR
INICIO AGUDO
AUMENTO DE VOLUMEN

CAUSAS:
- TORSIÓN DE HIDÁTIDE: niños, punto azul
- TORSIÓN TESTICULAR: es la más grave, adolescentes y adultos

Me orienta a una torsión de Hidátide que sea en un niño, sobre todo en un niño
pequeño
Un escolar chico, pre escolar
Además, en el escroto se ve una zona violácea azulosa que sugiere una torsión de
hidátide ya que en el resto son iguales en su clínica

TORSIÓN TESTICULAR
Me orienta que sea un adolescente, un adulto y con el testículo ascendido

En la vida real es difícil distinguirlos asi que la conducta es realizar una EXPLORACIÓN
QUIRÚRGICA
Ante la clínica hay que abrir, explorar y asegurarnos de que no sea una torsión porque
si no la trato a tiempo ese testiculo se va a necrosar y se va a perder

En la cirugía se hace una distorsión y una orquidopexia que es cuando se fija el

testículo al escroto para que no se vuelva a toser
- DESTORSIÓN
- ORQUIDOPEXIA

Lo idea es realizar la exploración quirúrgica

ECO DOPPLER TESTICULAR

No sirve si tengo la clínica
Con la clínica hay que ir directo a la exploración

SUBAGUDO —> inicia y va aumentando

Doppler —> queda la duda diagnóstica

ORQUIEPIDIMITIS
Se inflama el testículo y el epididimo
Cuando hay epididimitis suele haber una orquitis asociada

CLINICA
DOLOR
AUMENTO DE VOLUMEN
ERITEMA
FIEBRE
HAY SIGNOS INFLAMATORIOS
(El testículo agudo no viene con fiebre ni eritema, acá si)
No es de instalación aguda, sino que en horas
El diagnóstico es clínico y para el manejo adecuado hay que conocer las causas

TESTICULO AGUDO: DOLOR + AUMENTO DE VOLUMEN

ORQUIEPIDIDIMITIS: DOLOR + AUMENTO DE VOLUMEN + FIEBRE + ERITEMA

Etiologías más comunes:

Chlamydia, gonococo
En particular en hombres más jóvenes, sobre todo si han mantenido actividad sexual de
riesgo
E COLI
G (-)

OJO
<35 AÑOS: ACTIVO SEXUALMENTE
GONOCOCO, CHLAMYDIA

> 60 AÑOS, 1 PAREJA

E COLI ES LO MAS FRECUENTE

TTO CON ANTIBIÓTICOS CON COBERTURA PARA CHLAMYDIA, GONORREA

SI ES POR E COLI --> CIPROFLOXACINO
Ceftriaxona + doxiciclina
Ceftriaxona + azitromicina 1 dosis

En el caso de e coli con ciprofloxacin

DOLOR TESTICULAR CRÓNICO

Paperas genera tb orquitis y ooforitis que puede generar a su vez infertilidad e

hipogonadismo

DOLOR TESTICULAR CRÓNICO

Hay muchas causas, se debe buscar y manejar esta causa
Varicocele, epididimitis crónica
Algunos tumores, algunos quistes también pueden doler
Espermatocele también puede dolor
Orquialgia crónica benigna
Recordar que si bien tenemos las causas más frecuentes hay muchas otras causas
también

ECOGRAFÍA TESTICULAR
TRATAR SEGÚN LA CAUSA

Examen físico normal —> orquialgia crónica benigna

Examen físico alterado: varicocele, epididimitis, tumores, quistes, espermatocele

Habitualmente responde a analgésicos como PCT y AINES

VARIOS TEMAS

TUMOR TESTICULAR Y QUISTE DEL EPIDÍDIMO

Habitualmente son asintomáticos los tumores testiculares

Hallazgo que el paciente hace en su autoexamen
Puede venir con un antecedente de un traumatismo en los testículos y que refiera que
después de pegarse evoluciona con un aumento de volumen
Cuando en realidad se pega, luego se examina y ahí encuentra el aumento de volumen
En algunas oportunidades
—> DOLOR
—> En oportunidades además puede haber ginecomastia bilateral por hiperproducción
de algunas hormonas como gonadotropina coriónica

En el caso del cáncer de testículo por ejemplo

En general lo más común es que sea solo un HALLAZGO al examen físico del paciente
y que la ginecomastia y el dolor sean una excepcion
Lo importante es hacer un BUEN EXAMEN FÍSICO
En el sentido de que me va a permitir hacer la diferencia entre un TUMOR DE TIPO
TESTICULAR vs un VARICOCELE, HIDROCELE que se manejan totalmente diferente

Una vez que he objetivado y he objetivado el aumento de volumen y la tumoración

El examen de elección para evaluarlo es la ECOGRAFÍA TESTICULAR o ESCROTAL

ECOGRAFÍA TESTICULAR

—> Lesión de tipo quística —> EPIDÍDIMO o es del CONDUCTO SEMINÍFERO

HIDÁTIDE DE MORGANO

QUISTES SIMPLES —> OBSERVAR EVOLUCION

SOLO SI ESTÁN POR EJEMPLO CON MUCHO DOLOR SE RESECAN

ASPECTO SÓLIDO —> CÁNCER

QUISTE —> OBSERVAR

SÓLIDO —> ASUMO QUE ES CÁNCER
Si es cáncer hay que biopsiarlo y la biopsia mínima del testículo es el testículo completo

Hay que hacer una ORQUIECTOMÍA RADICAL

CONDUCTA TUMOR TESTICULAR —> ORQUIECTOMÍA RADICAL

La palabra radical es que se hace un abordaje por vía inguinal
No se saca sólo el testículo sino que el conducto espermático completo

Clínica —> ecografía

Si se ve un tumor sólido —> ORQUIECTOMÍA RADICAL

MARCADORES TUMORALES
NO CAMBIAN CONDUCTA

ECOGRAFÍA SÓLIDA —> ORQUIECTOMÍA RADICAL

LOS MARCADORES TUMORALES SE PIDEN Y SE UTILIZAN PARA EL
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

HCG —> gonadotropina coriónica humana

El más útil
Es un marcador de cáncer de TESTÍCULO
SEMINOMA Y NO SEMINOMA

AFP
NO SEMINOMA
Muy raro en un seminóma
Un seminómada con la AFP

LDH —> MARCADOR MUY INESPECÍFICO. Sólo en caso de que esté MUY elevado
podría hacernos SOSPECHAR METÁSTASIS. No es un marcador tan importante.

QUE MARCADORES SE PIDEM

—> HCG
—> AFP
—> LDH
La LDH es super importante en los cánceres ya que nos puede indicar si es que están
con METÁSTASIS.

ETAPIFICACIÓN CON TAC

TAC TX AYP
El más importante es el de abdomen
Las MTT son al retroperitoneo

MTT MAS FRECUENTES

- GANGLIOS RETROPERITONEALES
LUEGO PULMÓN
El drenaje linfático sigue a la arteria
En general son los ganglios lumboaórticos los más afectados

LA BIOPSIA ME VA A MOSTRAR EL TIPO DE CÁNCER QUE HAY

- SEMINOMA
- NO SEMINOMA
—> CARCINOMA EMBRIONARIO
—> TERATOMA MALIGNO (en adultos¿?)
—> CORIOCARCINOMA

Habitualmente está con MTT en todas partes al momento del diagnóstico el

coriocarcinoma
Otros más raros son como el tumor de saco vitelino

¿Qué pasa si la biopsia me dice que es un tumor benigno?

Uno dice en el fondo que la biopsia salió buena
No hay cáncer
En ese caso el testículo hay que sacarlo igual porque al tener un tumor sólido se saca
igual. Lo más probable es que igual sea un cáncer.

TTO
A) SEMINOMA
B) NO SEMINOMA
Depende de la biopsia y de si está localizado o no localizado
Depende de la biopsia y del TAC
Por regla general un seminómada localizado RT PERITONEAL PROFILÁCTICA
El tto qx ya se hizo —> ya se hizo la orquiectomía radical

SI ES SEMINOMA CON MTT —> QT

Viene con un pronóstico relativamente bueno
El cáncer de testículo es de los tumores que más responde a RT

NO SEMINOMA
LINFADENECTOMÍA LUMBOAÓRTICA
Igual se resecan para asegurarnos que si había una MTT no identificable en el TAC
Que no avance

SEMINOMA —> RT O QT
NO SEMINOMA —> LALA y QT

MTT QT
Aunque la QT es diferente a la del seminómada

EXCEPCIONES
TERATOMA —> solo se beneficia de la cirugía
No responde a la radioterapia ni a la quimioterapia
LO MISMO QUE EL CARCINOMA RENAL

EL TERATONA NO RESPONDE A RT NI QT
EL CARCINOMA RENAL TAMPOCO RESPONDE A RT NI QT (se trata solo con
cirugía)

CORIOCARCINOMA
Siempre se da QT.
Es muy agresivo y se asume que si o si ya está metastizado

SEMINOMA CON AFP

Si bien la guía minas no lo incluye
Se debe manejar como un NO SEMINOMA
Si el marcador tumoral está MUY ELEVADO
Probablemente lo que voy a hacerle es una LALA

RESUMEN
MARCADORES: AFP, LDH, HBG
Seminoma y no seminómada (saco vitelino, coriocarcinoma, teratoma inmaduro,
carcinoma embrionario)
- EMBRIONARIO —> AFP
—> SACO VITELINO HBG
HIDROCELE
Es un aumento de volumen escrotal
TRANSILUMINACIÓN POSITIVA
Se toma el escroto del paciente, se ilumina con una linterna
EL DG ES CLÍNICO Y SE BASA EN ESTA PRUEBA

CONDUCTA
LO PRIMERO ES OBSERVAR

HIDROCELE —> OBSERVAR

Lo más frecuente es que resuelva de manera espontánea y no suele producir dolor ni
otras alteraciones
Ojo si es:
- GIGANTE O MUY MOLESTO
- EN ESE CASO SI SE OPERA
El tipo de cirugía depende de si es un niño o un adulto
La causa es distinta según la edad

NIÑOS
Es por una persistencia del conducto peritoneo vaginal, que es lo que une el espacio
vaginal del escroto con el peritoneo
La cirugía es una LIGADURA DE ESTE CONDUCTO

ADULTOS
Idiopático
Si se hace una cirugía lo que se hace es un sellamiento del escroto
Que quede adherido en la túnica vaginal

EN RESUMEN
TUMOR TESTICULAR —> ECOGRAFÍA
HIDROCELE —> OBSERVAR, MUCHAS VECES RESUELVE SOLO
SOLO SI ES MUY GRANDE O MOLESTO SE OPERA

VARICOCELE
Aumento de volumen de la bolsa escrotal
BOLSA DE GUSANOS
TRANSILUMINACIÓN NEGATIVA

Solamente es positiva en el hidrocele la prueba de transiluminación

El dg es CLINICO
SE PUEDE CONFIRMAR CON UNA ECOGRAFÍA

EL VARICOCELE HABITUALMENTE ES ASINTOMÁTICO

No suele presentar más problemas que el aumento de volumen PERO
Se puede complicar con:
- INFERTILIDAD
- ATROFIA TESTICULAR
- HIPOGONADISMO

Los testículos para la producción de espermios requieren de una temperatura mas baja
y en el varicocele aumenta la vascularización, la temperatura y cae la producción de
esperados y por lo mismo puede venir con atrofia del testículo o HIPOGONADISMO

TTO
Si es asintomático sólo se observa pero
Si viene con dolor o es muy grande o viene con atrofia, hipogonadismo o infertilidad se
opera
Ligadura del plexo panpiniforme

OPERAR CUANDO ESTÁ COMPLICADO

- COMPLICADO CON INFERTILIDAD, ATROFIA, HIPOGONADISMO

Recordar:
El varicocele puede generar INFERTILIDAD Y ATROFIA TESTICULAR

TRAUMA

TRAUMA RENAL
Asociado a un trauma de la zona lumbar hay HEMATURIA, SHOCK HIPOVOLÉMICO
(por sangrado) y EQUIMOSIS LUMBAR
Como hay una hemorragia que puede ser importante —> Los riñones reciben el 25%
del gasto cardiaco puede evolucionar a un shock hipovolémico con un hematoma en
retroperitoneo
Esto se puede ver también como una EQUIMOSIS EN ZONA LUMBAR

—> HEMATURIA
—> SHOCK
—> EQUIMOSIS ZONA LUMBAR —> por hemorragia retroperitoneal

Trauma + hematuria
ESTUDIO CON TAC C/C
Me permite ver si hay daño en la vía urinaria, en el riñón en si
Ver si se forma algún hematoma importante

TTO:
Manejo va a depender del grado de daño que haya
Si está todo bien
Sin shock hipovolémico y TAC normal
—> OBSERVACIÓN Y REPOSO (contusión renal)
—> CX es la otra opción
Si hay alguna lesión más grave se puede hacer una cx
- SHOCK
- LESIÓN RENAL O URINARIA
- HEMATOMA RETROPERITONEAL

QX CONSERVADORA VS NEFRECTOMÍA
Si hay un hematoma retroperitoneal —> sangrado importante se debe operar si o si

TRAUMA URETRAL
Generalmente se asocia a fractura de pelvis
La clínica NO ES HEMATURIA
URETRORRAGIA
Debe ser sangrado, no hematuria
No es papi con sangre, es SANGRE SOLA saliendo por la uretra
En TR próstata ascendida
Se va un poquito hacia arriba
Como cosa característica tenemos también la RETENCIÓN URINARIA AGUDA
Puede haber GLOBO VESICAL

El examen de elección es la URETROCISTOGRAFÍA

Va a mostrar que en una zona está seccionada
TTO QX

ESTUDIO —> URETROCISTOGRAFÍA

TTO QX

NO SONDEAR
Si hay un trauma uretral está completamente contraindicado el uso de la sonda FOLEY
CISTOSTOMÍA —> es lo que se debe instalar

NO SONDEAR
INSTALAR CISTOSTOMÍA (NO DRENAR POR VÍA URETRAl porque la uretra está
seccionada)
El tto es la cx

RESUMEN
FX DE PELVIS —> URETRORRAGIA —> URETROCISTOGRAFÍA —>
CISTOSTOMÍA —> CX

En la uretrocistografía se observa bien la sección uretral

Se ve que está cortada la uretra

TRAUMA VESICAL
Asociado a trauma de pelvis con vejiga llena
HAY 2 FORMAS
—> ESTALLIDO VESICAL —> ANURIA, se revienta la vejiga, el pipí se va al peritoneo y
viene sin globo vesical
La diferencia de esta anuria y de la sección de uretra es que en la sección de uretra hay
un globo vesical
IRA

—> CONTUSIÓN VESICAL. Hematuria (a diferencia del estallido solo tiene hematuria)
TAMBIEN SE ESTUDIA CON URETROCISTOGRAFÍA
Como viene con el trauma probablemente igual pido un TAC —> DESCARTAR
TRAUMA RENAL

TTO DEPENDE DE CUAL ES

ESTALLIDO CX
CONTUSIÓN OBSERVAR

ENTONCES….
- URETRORRAGIA —> TRAUMA URETRAL
- HEMATURIA —> CONTUSIÓN VESICAL O RENAL SEGÚN MECANISMO DEL
TRAUMA (como tanto la lesión vesical como renal puede generar hematuria lo que en
realidad se hace es solicitar un TAC y descartar que haya lesiones renales)

TRAUMA TESTICULAR
CLÍNICA:
- Asociado a un trauma en el escroto
- Dolor
- Hematocele
Aumento de volumen + equimosis en escroto
ECOGRAFÍA TESTICULAR: es importante para ver si hay una laceración o daño en el
testículo
FRÍO LOCAL + AINES (MANEJO CONSERVADOR SINTOMATICO)

Si el testículo está dañado en cambio hay que hacer una cirugía

La cirugía es de reparación si hay una lesión que no sea muy grave o una cirugía de
resección si hay un estallido testicular
Dependiendo del estado del testículo se deja solo AINES o lo vamos a reparar
O lo vamos a remover si es que está totalmente destruido con un estallido testicular

RECORDAR LESIÓN —> FRÍO LOCAL/AINES

Al remover un testículo se deja igual una prótesis testicular con silicona

FRACTURA DE PENE
Evoluciona con dolor y un hematoma muy grande
Dg clínico
TTO QX

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———————————————————————————————————————
————

EUNACOM URO REPASO UCH

Pregunta 1:
25 años. Dificultad respiratoria. Sin patología pulmonar previa. Ginecomastia. Múltiples
nódulos pulmonares compatibles con MTT. BHCG MUY ELEVADA.
- Tu primario??
Probablemente es un tumor no seminoma.
- Coriocarcinoma testicular (agresivo?)

MARCADORES SON: LDH, BCHG y AFP

LDH —> MTT
BCHG —> CORIOCARCINOMA
AFP —> EMBRIONARIO

CORIOCARICNOMA
- Tumor de células germinales testicular MÁS AGRESIVO DE TODOS
- Es el menos frecuente de los tumores de células germinales NO SEMINOMA
SIEMPRE ELEVA LA BHCG y suele hacerlo en concentraciones MUY altas (siempre
sospechar un coriocarcinoma cuando la BHCG está muy elevada)
A diferencia de otros tumores de células germinales, tiene diseminación HEMATÓGENA

Es el único tumor de células germinales con diseminación hematógena

TODOS los otros se diseminan por vía linfática y por lo tanto dan adenopatías
RETROPERITONEALES

NO SEMINOMA —> MTT LINFÁTICA —> RETROPERITONEAL

CORIOCARCINOMA —> HEMATOGENA —> PULMONAR

A diferencia de otros tiene diseminación hematógena

Se puede presentar PRECOZMENTE con METÁSTASIS VISCERALES,
PRINCIPALMENTE A PULMÓN

Cuando se observan lesiones metastásicas voluminosas, se debe iniciar QT a base de

CISPLATINO
QT A BASE DE CISPLATINO
CISPLATINO - ETOPOSIDO - BLEOMICINA

SE PUEDE INDICAR LA QT ANTES DE LA ORQUIECTOMÍA DEL PACIENTE SOLO

POR LA SOSPECHA

CORIOCARCINOMA —> SI O SI QUIMIOTERAPIA

¿Linfadenectomía lumboaórtica? —> cuando los pacientes luego de la quimioterapia

tienen una masa retroperitoneal residual o cuando en teratomas con metástasis
ganglionares porque EL TERATOMA ES RESISTENTE A LA QUIMIOTERAPIA

RECORDAR COMO TIP:

a) CORIOCARCINOMA —> QUIMIOTERAPIA
b) TERATOMA —> NO RESPONDE A QUIMIOTERAPIA. SOLO CIRUGÍA.

Pregunta 2:
55 años, asintomático. APE 5.6 elevado
APE L/APE T 7%
Eco pelviana informa PROSTATA 67 CC
Lo normal es como 3 cc

67 cc es MUY GRANDE
Sobre 40 cc tto dual
Sobre 80 adenectomía

CONDUCTA:
BIOPSIA PROSTÁTICA

NO ALFA BLOQUEADORES PORUQE NO TIENE SINTOMAS

SERÍA DUTASTERIDE POR EL TAMAÑO
ESTROGENOTERAPIA NO SE HACE
CONTROLAR EN 6 MESES NO

Hoy en día es un poco distinto. El APE libre vs Total es una técnica que se tenía para
diferenciar benignidad de malignidad en elevaciones leves hace unos años. Hoy en día
hay una mejor herramienta.
TODO HOMBRE EN ESTE CONTEXTO —> 5.6 DE ANTÍGENO lo que se hace es
Realizar una

RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA MULTIPARAMÉTRICA DE LA PRÓSTATA

LA RNM DA UN PIRRADS

PIRRADS 1 SANA
PIRRADS 2 HPB
PIRRADS 3 NO CONCLUYENTE
PIRRADS 4 LESIÓN SOSPECHOSA
PIRRADS 5 CON SEGURIDAD ES CÁNCER
3/4/5 —> BIOPSIA

EN RESUMEN…
PACIENTE CON UN ANTÍGENO ELEVADO
RELIZAR UNA RESONANCIA NM DE PROSTATA
SEGÚN EL PIRRADS SE INDICA BIOPSIA. PIRRADS MAYOR O IGUAL A 3 —>
BIOPSIA

La resonancia es una herramienta mucho mejor para determinar la necesidad de una

resonancia

El antígeno prostático es un marcador órgano específico pero NO enfermedad

específico. Puede elevarse en diferentes contextos:
- HPB
- Prostatitis (infección)
- Instrumentalización de la vía urinaria (sonda foley por ej)

PSA producido por células neoplasias está LIGADO A PROTEINAS

El antígeno del tejido benigno está LIBRE
Cuando tenemos elevaciones DISCRETAS del PSA —> de 4 a 10
Una relación PSA libre/total < 18% tiene indicación de biopsia prostático

RELACIÓN < 18%

SÓLO se realiza en próstatas > 50 cc

En próstatas pequeñas NO se solicita este examen

Hoy en día tenemos una mejor herramienta que es la RNM

Lo que yo quiero saber es si la elevación del antígeno es por crecimiento prostático o
por cáncer

ENTONCES
ELEVACIÓN > 4
SOLICITAR UNA RNM DE PRÓSTATA
SEGÚN PIRRADS INDICAR SEGUIMIENTO O BIOPSIA

Si tenemos una elevación mayor del APE por ej > 10 o > 12

¿Directo a RNM o biopsia?
Igual se pide la RNM ya que puedo ir a biopsia la zona específica donde se ve la lesión
SOBRE 10 SE BIOPSIA SI O SI LA RNM ES PARA SABER DONDE

—> APS BAJO 10 LA BIOPSIA DEPENDE DEL PIRRADS

—> APS SOBRE 10 SE BIOPSIA SI O SI Y LA RNM ES PARA VER DONDE

Pregunta 3
35 años mujer. Antecedentes de urolitiasis. SU por 48 tras de evolución de dolor cólico
en flanco derecho irradiado a fosa inguinal derecha con síntomas del tracto urinario
inferior. Fiebre 39°. HDN estable.
Entonces sospecho que tiene una PIELONEFRITIS SECUNDARIA A UNA LITIASIS —>
PIELO COMPLICADA.
SOLICITO LABORATORIO INICIAL Y ADEMÁS:

ATB POR SEPSIS DE FOCO URINARIO

SOLICITO UNA IMAGEN

SOLICITAR UN PIELO TAC MIENTRAS SE INICIA EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

Es una ITU complicada, la imagen va si o si
Ceftriaxona + Amikacina

COLICO FEBRIL
URGENCIA UROLÓGICA
En el servicio de urgencia se debe evaluar la gravedad del cuadro y la estabilidad
hemodinámica
Se debe iniciar un tratamiento antibiótico precozmente (<2 tras de consulta)
Si presenta criterios de sepáis se debe iniciar tto bi asociado —> cefalosporina de
tercera + aminoglucósido y reanimación con fluidos

CEFTRIAXONA + AMIKACINA
FLUIDOS

No séptico —> puede ser sólo 1 fármaco

SE DEBE DRENAR LA VÍA URINARIA CON UN PIGTAIL o UNA NEFROSTOMÍA

MANTENER LAS SIGUIENTES HORAS EN UPC PARA EVALUACIÓN
HEMODINÁMICA

Cólico febril —> puede tener pionefrosis incluso¿?

CONTEXTO DE UN CÓLICO FEBRIL

PRECOZMENTE PIELO TAC —> ver la UBICACIÓN, TAMAÑO Y CONSECUENCIAS
LOCALES DE LA LITIASIS
EJ: ABSCESO
DRENAR RÁPIDAMENTE CON PIGTAIL O NEFROSTOMÍA
UPC

EN CONTEXTO DE UN CÓLICO FEBRIL EL DRENAJE DE LA VÍA URINARIA ES LO

ANTES POSIBLE
Probablemente, aunque le demos los antibióticos adecuados
SI tiene una PINEFROSIS un riñón tapado con pus adentro el antibiótico no le va a
ayudar mucho
Pregunta 4:
Hombre de 72 años
Refiere retraso del inicio de la micción, disminución de la fuerza del chorro
- LATENCIA
- DISMINUCIÓN DE LA FUERZA DEL CHORRO
Acude porque se añade —> VACIADO INCOMPLETO

CONDUCTA INMEDIATA
TACTO RECTAL —> ver la próstata
Luego medicamentos dejo tamsulosin
Pido el APE y la ecografía para ver el vaciamiento

Lo primero que hay que hacer es un ESTUDIO NO INVASIVO:

- ORINA COMPLETA, UROCULTIVO
- ECOGRAFÍA
- APS
- TACTO RECTAL —> conducta inmediata en la consulta

ESTUDIO LUTS —> síntomas del tracto urinario inferior

a. ANAMNESIS: presencia de COMPLICACIONES DE HPB (hematuria,
infecciones urinarias a repetición)
b. EXAMEN FÍSICO: tacto rectal, genitales, búsqueda de GLOBO VESICAL (retención
parcial o completa de orina)
c. PEDIR ORINA COMPLETA, UROCULTIVO, PSA. FUNCIÓN RENAL (ERC es
indicación de RTU)
d. ECOGRAFÍA PELVIANA CON MEDICIÓN DE RESIDUO POST MICCIONAL
d. UROFLUJOMETRÍA
e. FUNCIÓN RENAL

Según el caso:
CISTOSCOPÍA y ESTUDIO URODINÁMICO

Se puede tratar en APS

- alfa
- inhibidores de 5 alfa reductase
- combinado

EN APS INICIO CON UC OC FUNCIÓN RENAL, PSA, ECOGRAFÍA PELVIANA CON

MEDICIÓN DE RPM

El tratamiento de primera línea para una uretritis de etiología desconocida es:

CEFTRIAXONA 250 IM DOSIS ÚNICA + AZITROMICINA 1 GR VO EN DOSIS UNICA
TTO ITS
URETRITIS
El síndrome de descarga uretral puede estar reflejando una uretritis gonocócica o una
no gonocócica
El examen de secreción uretral con GRAM y cultivo NO debe demorar el inicio de la
terapia
Se debe indicar tto empírico sólo con la CLÍNICA
El tto debe:
- TENER DOSIS ÚNICA
- CUBRIR LOS AGENTES GONOCÓCICOS y NO GONOCOCÓCICOS
- Debe tratarse a la pareja

CONDUCTA
CEFTRIAXONA + AZITROMICINA
TOMAR CULTIVO DE SECRECIÓN URETRAL + GRAM

Si tiene alergia a penicilina y cefalosporinas

LEVOFLOXACINA

LA PAREJA NO SE ESTUDIA, SOLO SE TRATA

EN EL PACIENTE SE TRATA EMPÍRICO CON CEFTRIAXONA + AZITROMICINA Y
ADEMÁS SE ESTUDIA CON UN CULTIVO DE SECRECIÓN URETRAL
- CULTIVO DE SECRECIÓN URETRAL THAYER MARTIN PARA GONOCOCO
- PCR PARA CHLAMYDIA

Hoy en día en TODOS los hospitales y CLÍNICAS existe la PCR PANEL DE ITS
Se puede hacer tanto en ISOPADO URETRAL O EN PRIMER CHORRO DE ORINA

ENTONCES SOLICITAR
EOC UC
EN PRIMER CHORRO DE ORINA
- GRAM
- CULTIVO THAYER MARTIN
- PCR ITS

Se pide la PCR PANEL ITS + TRATAMIENTO EMPÍRICO

Todos los pacientes con ITS deberían ser tratados por el primer médico que lo ve
Si los pacientes no tienen recursos para la PCR —> derivación a unacess
El cultivo y gram solo sirve para gonococo y trichomonas
Mycoplasma, ureaplasma son agentes INTRACELULARES que sólo se pueden
diagnosticar por PCR

¿Cuál se las siguientes asociaciones son tto para CONDILOMA ACUMINADO?

TTO AUTOAPLCADO PODOFILOTOXINA AL 0.5%

PODOFILINO AL 10%
NITROGENO LÍQUIDO —> LO APLICA EL MÉIDCO
ACIDO TRICLORO ACETICO AL 80% POR MÉDICO —> MAS EN EMBARAZO?
IMIQUIMOD —> AUTOAPLICADO

SOLO HAY 2 TRATAMIENTOS EN CHILE QUE PUEDEN SER AUTOAPLICADOS

A) PODOFILOTOXINA AL 0,5%: 2 veces x 3 días. Descansar 4 ciclos
IMIQUIMOD 5% en las noches 3 veces por semana en días alternos, dejar por 10 horas
y lavar por hasta 16 semanas

POR PROFESIONAL
- CRIOTERAPIA C/1-2 SEMANAS
PODOFILINO 10-30% EN SOLUCIÓN ALCOHÓLICA , SEMANAL
ACIDO TRICLORO ACETICO 80-90% SEMANAL
ESCISION QUIRÚRGICA

INTERNAS
- MEATO URINARIO —> NITROGENO LÍQUIDO Y PODOFILINO
- ANALES —> CRIOTERAPIA CON NITRÓGENO
ÁCIDO TRICLORO ACÉTICO 80-90%

Un médico general puede mandar a hacer receta magistral para PODOFILINO Y

ACIDO TRICLORO ACETICO, SE APLICA 1 VEZ A LA SEMANA HASTA
DESAPARECER

AUTOAPLICADO —> PODOFILOTOXINA E IMIQUIMOD

Hay que tener mucho cuidado de aplicarlo con un cotonito solo en las lesiones y no en
la mucosa sana

En qué etapa de la sífilis se observan los condilomas planos

SECUNDARIA

PRIMARIA —> chancro

SECUNDARIA —> RASH y CONDILOMAS PLANOS

PRESENTACIÓN CLÍNICA SÍFILIS PRIMARIA —> CHANCRO SIFILITICO.

CHANCRO + ADENOPATÍAS

SECUNDARIA —>
EXANTEMA
CONDILOMA PLANO
SIFILIDES

La sífilis secundaria tiene una presentación pleomórfica con muchas lesiones que en su
conjunto se denominan sifilides

LATENTE PRECOZ ASINTOMATICA

LATENTE TARDÍA ASINTOMÁTICA

TERCIARIA
NEUROSÍFILIS
GOMAS —> ÓSEOS, CARDÍACOS, CUTÁNEOS

GOMA ES UNA LESIÓN GRANULOMATOSA DESTRUCTIVA

TTO CONDILOMAS ACUMINADOS

SI LA SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA LO PERMITE
MEJOR OPCIÓN —> CRIOTERAPIA CON NITRÓGENO

LA NEUROSÍFILIS SE PUEDE PRESENTAR EN CUALQUIERA DE LAS 5 ETAPAS

¿Cuál de las siguientes aseveraciones es correcta respecto a la sífilis?

- Pruebas treponémicas útiles para el screening —> NO TREPONÉMICAS. Se
confirmar con una treponémica
- Las enfermedades hepáticas pueden generar un falso negativo —> NO
- CHANCRO SIFILITICO puede estar presente en sífilis secundaria —> SI. PERO ES
CARACTERÍSTICO E LA PRIMARIA.
- Periodo de incubación de 1 semana —> FALSO
- GOMAS CUTÁNEOS son característicos de la secundaria —> FALSO. DE LA
TERCIARIA

FTA ABS
No me habla de si está infectado
Sólo me habla de que en algún minuto de su vida tuvo sífilis
Confirman pero NO NEGATIVIZAN, por eso el seguimiento es con VDRL

Las pruebas hepáticas alteradas no generan un falso negativo del VDRL, generan un
FALSO POSITIVO DE VDRL

30% de sífilis secundaria tiene chancro sifilítico —> no ha resuelto el chancro primario

El periodo de incubación es mucho más largo

La sífilis es una enfermedad sistémica causada por el bacilo gram negativo Treponema
Pallidum
Tiene manifestaciones clínicas en 3 de sus 5 etapas
PRIMARIA: CHANCRO SIFILÍTICO + ADENOPATÍA INGUINAL NO DOLOROSA
SECUNDARIA: MUCOCUTÁNEO SIFILIDES. Máculas, pápulas o lesiones pábulo
escamosas, NO PRURIGINOSAS, SIMETRICO EN TRONCO Y EXTREMIDADES.
FRECUENTE PALMO PLANTAR. EN LESIONES EN MUCOSAS —> CONDILOMA
PLANO Y PARCHES MUCOSOS
EN 30% persiste el CHANCRO PRIMARIO

TERCIARIA: LESIONES DESTRUCTIVAS POR HIPERSENSIBILIDAD

SÍFILIS CARDIOVASCULAR
GOMAS SIFILÍTICOS
Hipersensibilidad al treponema pallidum

Un 30% de los pacientes al entrar en el secundario siguen presentando el chancro

Terciaria: lesiones por HIPERSENSIBILIDAD TIPO lV
Tipo de hipersensibilidad retardada
RETARDADA O CELULAR —> POR LINFOCITO T

TIPO lll INMUNOCOMPLEJO

TIPO ll CITOTOXICA
TIPO l ANAFILAXIA

Mujer 26 años. 1 día POLAQUIURIA, DISURIA, TENESMO VESICAL.

OC CON BACTERIAS ABUNDANTES. 20-30 LEUCOCITOS.
UC SOLICITADO.

CONDUCTA
Nitrofurantoina por 3-5 días
100 mg c/8h

ITU BAJA NO COMPLICADA

NITROFURANTOINA 5 DÍAS

Hay tratamientos acortados para ITU BAJA

CISTITIS NO COMPLICADA
En Chile aproximadamente el 75% de las ITU adquiridas en la comunidad son
secundarias a E COLI
Está recomendado iniciar tratamiento empírico en mujeres con síntomas sugerentes y
un sedimento urinario compatible
El tto debe ser basado en la susceptibilidad local
Para ITU baja la duración recomendada es de 3 a 5 días

BAJA 3 A 5 DÍAS
E COLI PRINCIPAL AGENTE

COTRIMOXAZOL SUSCEPTIBILIDAD 70%

EN CHILE LA RESISTENCIA COMUNITARIA AL CIPROFLOXACINO ES DE 30-40%
LA SUSCEPTIBILIDAD A NITROFURANTOÍNA ES ALTÍSIMA

SIEMPRE QUE SE PUEDE TRATAR CON NITROFURANTOÍNA

En AM que no tolera bien la nitrofurantoína

- Hay recubierta
- Macrocristales: MACROSAN, MACRODANTINA
NO tienen ninguna complicación de mala tolerancia

100 c/8h de dosis

Si se puede referir con vladuril????
VLADURIL es un analgésico de la vía urinaria, cuando tienen mucho tenesmo y mucha
disuria podemos asociarlo

ANTIBIÓTICO + BLADURIL

Si la clínica es muy sugerente inicio el tto empírico

Pero ojalá que den la muestra de orina antes de iniciar el antibiótico

Paciente de 55 años, obeso, diabético, hipertenso con disfunción eréctil

(CARDIOVASC) de larga data
En tto con sildenafil 100 mg a demanda por 2 meses
Mala respuesta a tto
Rigidez que no permite la penetración
Siguiente paso:

c. CAMBIO A TADALAFILO¿?
Muy importante también tener una buena adherencia al tto
LA DOSIS MÁXIMA RECOMENDADA ES 100 MG
2 COMPRIMIDOS
SE DEBE INICIAR CON LAS DOSIS MÁXIMAS EN GENERAL

Inhibitor de la fosfodiesterasa 5
CAMBIO A TADALAFILO

DISFUNCIÓN ERÉCTIL
Además de hacer una detallada anamnesis médica del paciente, que me permite ver si
tiene morbilidades cardiovasculares,
O componentes de síndrome metabólico que me apoye una DISFUNCIÓN ERECTIL
ORGÁNICA

DESCARTO COMPONENTE PSICÓGENO

- Saber si tiene erecciones nocturnas
- Disfunciones con algunas parejas y otras no
- erecciones con masturbación cuando está solo sin estrés
- Erecciones matutinas

Una vez confirmada la organicidad, se debe evaluar la capacidad funcional del paciente
No por el uso de fármacos, sino que porque un paciente con una cardiopatía
descompensada, no es que tenga CI de tto sino que tiene CI de actividad sexual
Si tiene capacidad funcional l, no tiene una comorbilidad
cardiovascular descompensada y no está en tratamiento con
nitratos puede iniciar un tratamiento escalonado:

1. FÁRMACOS ORALES: IDF5.

El fracaso se define como la falta de rigidez necesaria para penetrar utilizando al
menos 2 fármacos diferentes de forma adecuada.
DOSIS MÁXIMA
SILDENAFIL: tomarlo con estómago vacío y esperar una latencia de absorción de 1
hora. Para decir que fracasó el tratamiento.
2 FÁRMACOS DE FORMA ADECUADA POR MÍNIMO 2 VECES CADA UNO.

2. BOMBAS DE VACÍO

3. ALPROSTADIL INTRACAVERNOSO —> psotaglandina E2, tópica también hay,

intrauretral

4. PRÓTESIS PENIANAS (MALEABLE O HIDRÁULICA)

La última línea es lo intracavernoso y la prótesis

EN CHILE HAY 3
SILDENAFIL, PARDENAFIL, TADALAFILO

Si hay un paciente con una cardiopatía isquémica no descompensada y que no utiliza

nitratos, los inhibidos de la fosfodiesterasa 5 incluso lo van a ayudar porque son
vasodilatadores

CI:
- SOLO EN CARDIOPATÍA DESCOMPENSADA
- CF INADECUADA —> DISNEA AL SUBIR 2 PISOS POR ESCALERA
- USO DE NITRATOS

Cualquier cosa que no esté en estos grupos, que tome todos los inhibidos que quiera,
le va a ayudar de hecho

Los.3 inhibidos son distintos

Sildefanil a demanda, requiere estómago vacío y tiene una vida media de 3 a 5 horas
El tadalafil hay de 20 y 5 mg
El de 20 mg es a demanda, no se altera con la comida y la vida media es de 36 horas
5 mg no se usa a demanda, se usa DIARIO

TADALAFILO 5 MG DIARIO
Como la disfunción eréctil tiene un gran componente de ansiedad, no hay nada mejor
que dejarle al paciente un tratamiento CRÓNICO TODOS LOS DÍAS

Entonces
- Sildenafil 100 mg a demanda
- TADALAFILO 5 mg DIARIO

Siempre iniciar con 100 mg

Si tiene un buen efecto con la mayor dosis la puedo bajar

61 años, STUI de larga data. En SU con GLOBO VESICAL y NO ORINA.

Se debe:
a. Instalar SONDA URETRAL (FOLEY) A PERMANENCIA, MANTENER EN
EVALUACIÓN POR UNAS HORAS T DERIVAR A UROLOGÍA

LA HPB es una de las 5 complicaciones importantes del HPB

- RETENCIÓN DE ORINA
- ERC OBSTRUCTIVA
- LITIASIS VESICAL
- ITU A REPETICIÓN
- HEMATURIA PERSISTENTE

Se trata la retención de orina instalando una sonda foley

Observando —> el paciente puede tener complicaciones posteriores,
Puede hacer una POLIURIA POST OBSTRUCTIVA, HEMATURIA EX VACUMM
Evaluar un poco
DERIVAR A UROLOGÍA
Porque tiene indicación de tto qx del HPB

RAO
Es una de las 5 complicaciones de la HPB
Comúnmente se presenta en pacientes con factores de riesgo:
- PRÓSTATAS < 35 cc
- PSA > 1.5 ng/ml + DESENCADENANTE: ITU, ingesta de OH, fármacos…

TTO:
- Instalación de sonda uretral a permanencia
- Evaluar diuresis (poliuria post obstructiva, diabetes insípida nefrogénica) y
hemodinámica
- EValuar ELP (hipokalemia, hipernatremia)
- Derivar a urología para resolución QX de HPB
TRATAMIENTO MÉDICO HPB
En pacientes con STUI sin complicaciones

- Evaluar severidad de la sintomatología

- Marcadores de progresión de la enfermedad
VOLUMEN PROSTATICO > 35
PSA > 1.5
MAYOR RIESGO DE RAO Y REQUERIR CX

Importante considerar los marcadores pronósticos de progresión:

Próstata > 35 cc
PSA > 1.5

Pacientes SINTOMATICOS y SIN MARCADORES DE PROGRESIÓN —>

ANTAGONISTAS ALFA ADRENÉRGICOS
Manejo sintomatico, no cambian la historia natural de la enfermedad

POCO SINTOMATICOS, CON MARCADORES DE PROGRESIÓN —> próstata grande,

> 35 cc o PSA > 1.5
Inhibitors de la 5 alfa reductase

PACIENTES CON TODOS LOS CRITERIOS —> TERAPIA DUAL

Finasteride, dutasteride
Disminuyen el volumen de la próstata y cambian la historia natural de la enfermedad

Esto es GES
Asi que si está cubierto en APS

DOSIS DE TAMSULOSINA 0,4 MG

1 AL DÍA
TODOS LOS DUTASTERIDE SON DE 0,5 MG
DUAL 0,4/0.5

Dado el volumen prostático está indicada la resección prostático?

Hay criterios de tratamiento quirúrgico

OJO
ELEVACIÓN DE PSA SOBRE 4
RNM PARA VER SI REQUIERE BIOPSIA

¿Cuánto tiempo se da para la respuesta al tto?

La tamsulosin es inmediata —> a la semana hay respuesta
Los inhibidos de la 5 alfa reductora se debe dar al menos 6 meses para ver que haya
respuesta

Si tengo un paciente muy sintomático que no responde a tamsulosin

Intento tto dual o paso directo a RTU —> RTU
Porque no tiene indicación de inhibidos

Paciente masculino 28 años, cólico renal derecho

PIELO TAC informa litiasis de 8 mm de diámetro
En uréter medio derecho
125 UH
Hidroureteronefrosis moderada ipsilateral
La terapia de elección es:

CÁLCULO DE 8 MM —> MENOR A 1 CM

SI ES < 1 CM INTENTARÍA CON ANALGESIA, HIDRATACIÓN Y TAMSULOSINA

Litotripsia extracorporea
Nefrolitotomía percutánea
Terapia expulsiva¿?

NO
ACÁ LA ELECCIÓN ES LA URETEROLITOTOMÍA ENDOSCÓPICA

TRATAMIENTO LITIASIS URETERAL

- Las litiasis uretrales > 5 mm tienen una posibilidad de expulsión espontánea de sólo
un 47%
LOS QUE SE EXPULSAN SOLOS SON < 5 MM
Por esto es que los cálculos SOBRE 5 MM TIENEN INDICACIÓN DE TRATAMIENTO
ACTIVO

EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN PARA LA LITIASIS DE URETER PROXIMAL ES

LEC
PARA DISTAL ES LA URETEROLITOTOMÍA ENDOSCÓPICA

—> <5 MM —>MÉDICO EXPULSIVO

—> >5 MM PROXIMAL: LEC
—> > 5 MM DISTAL —> URETEROLITOTOMÍA ENDOSCÓPICA

EN URETER MEDIO AMBAS SIRVEN

DISCRETA VENTAJA DE LA URETEROLITOTOMIA ENDOSCOPICA —> URS

REQUISITO INDISPENSABLE PARA LEC —> LITIASIS DEBE SER RADIO OPACA >
500 UH

HOY EN DÍA LAS LITIASIS PROXIMALES:

- LEC
- URETEROSCOPÍA FLEXIBLE

DISTAL —> NEFROLITOTOMÍA ENDOSCÓPICA

<5 MM MEDICO
PROXIMAL —> URETEROSCOPÍA FLEXIBLE Y LEC
DISTAL —> NEFROLITOTOMÍA ENDOSCÓPICA

126 UH RADIOLUCIDO —> NO SE PUEDE HACER LITOTRIPSIA EXTRAORPOREA

EN ESE
POR ESO LA RESPUESTA ERA LA URETEROLITOTOMIA ENDOSCOPICA —>
URETEROSCOPIA FLEXIBLE

POSIBILIDADES:
- URETEROSCOPIA FLEXIBLE
- NEFROLITOTOMIA ENDOSCOPICA
- LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA

Hoy en día casi todos hacen ureteroscopia flexible -> se hace una litotripsia
endocorporea con laser y se introduce el laser mediante la ureteroscopia hacia proximal

PACIENTES CON HIDROURETERONEFROSIS SEVERA

SE PERCIBE QUE LA PERISTALSIS DEL URETER ES MALA, SI SE HACE LEC
LOS FRAGMENTOS PUEDEN QUEDAR EN EL URETER Y NO VAN A BAJAR
Y GENERAN UNA CALLE LITIASICA

SI HAY HIDROURETERONEFROSIS SEVERA —> NO REALIZAR LEC Y PREFERIR

URETEROSCOPÍA

En embarazadas lo más seguro podría poner un PIG TAIL, AISLAR EL RIÑÓN Y

LUEGO TRATARLAS
EL PIG TAIL ES UN CATETER QUE VA A DRENAR EL RIÑÓN Y AISLAR LA VÍA
URINARIA
ENTONCES EN EMBARAZADAS DE TERCER TRIMESTRE SE LE PUEDE COLOCAR
UN PIG TAIL, AISLAR LAS VÍAS PARA QUE NO LES DUELA

Paciente de 52 años, asintomático

Litiasis renal izquierda
Pielo TAC informa litiasis piélica izquierda de 25 mm de diámetro
LITIASIS PIELICA —> 25 MM
780 UH
SIN HIDRONEFROSIS SECUNDARIA —> LEC ES UNA POSIBILIDAD
TTO ELECCIÓN
—> LEC O URETEROSCOPIA FLEXIBLE

LEC?

ES UNA LITIASIS MUY PROXIMAL

TTO URETEROLITIASIS VS TTO NEFROLITIASIS

DEPENDE MUCHO DE DÓNDE SE ENCUENTRA EL CÁLCULO

NEFROLITOTOMÍA PERCUTÁNEA -> NEFROLITIASIS

TRATAMIENTO NEFROLITIASIS
En el caso de las litiasis renales, las indicaciones de tratamiento son:
- Crecimiento de litiasis
- Obstrucción HIDRONEFROSIS
- Síntomas: dolor, hematuria
Tamaño > 15 mm
Preferencias del paciente

Técnica depende del tamaño, densidad y ubicación de la litiasis

LITIASIS > 2 CM —> NEFROLITOTOMÍA PERCUTÁNEA
A través de la piel

Entre 10 y 20 mm
LEC
URS

LA NEFROLITOTOMIA PERCUTÁNEA SOLO ES EN > 20 MM

17 AÑOS, SANO, ERECCIÓN DOLOROSA 7 HRas

Inyección intracavernosa de adrenalina

PRIAPISMO
ERECCIÓN DE > 4 HRAS
HAY 3 TIPOS
- NO ISQUÉMICO: ARTERIAL O DE ALTO FLUJO POR TRAUMATISMO
- RECURRENTE: ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES
- ISQUÉMICO: VENOSO O DE BAJO FLUJO

EL ISQUEMICO ES UNA URGENCIA UROLÓGICA

ID5, ALPROSTADIL, MARIHUANA, ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS
Muchas enfermedades pueden generar el VENOSO/DE BAJO FLUJO
URGENCIA
USUARIOS DE ANTIPSICÓTICOS
TTO ESCALONADO
SI LLEGA LAS PRIMERAS 12 HRAS —> DRENAJE DE CUEPROS CAVENOSOS,
ASPIRAR SANGRE
E INYECTAR FENILEFRINA
12 A 24 HRAS —> INTERVENCIÓN QX COMUNICANDO EL CAVERNOSO CON
ESPONGOSO
SHUNT ESPONGIOCAVERNOSO

>24 HORAS —> DILATACIÓN DE CUERPOS CAVERNOSOS E INSTALACIÓN DE

PRÓTESIS

Se vacían los cuerpos cavernosos y se instala una prótesis peneana

EN RESUMEN
a) < 12 hras —> se vacían y se inyecta epinefrina
b) > 12 hras pero < 24 —> se hace un shunt espongiocavernoso. CIRUGÍA.
c) > 24 hras —> dilatación a instalación de prótesis.
>24 HORAS —> SE INSTALA UNA PRÓTESIS

ENTONCES <12 HRAS

1- DRENAJE DE CUERPOS CAVERNOSOS
2- INYECCIÓN DE ADRENALINA

Después de los 24 hras, va a haber una fibrosis, por lo que se pone la PROTESIS, sino
si o si queda con disfunción eréctil

Paciente de 79 años, asintomático. En el consultorio se solicitan exámenes de control

Destaca PSA 42 ng/ML
RNM PARA VER DONDE ESTÁ
BIOPSIA PROSTÁTICA TRANSRECTAL

Sobre 10 RNM SI O SI Y LA BIOPSIA TRANSRECTAL LO ANTES QUE SE PUEDA

SOBRE 10 LA BIOPSIA VA SI O SI INCLUSO SIN LA RNM

SCREENING CÁNCER DE PRÓSTATA

En Chile y en Europa está demostrado el screening de cáncer de próstata con PSA y
TR ANUAL ENTRE LOS 50 Y LOS 75 AÑOS
10 AÑOS ANTES SI TIENE UN FAMILIAR DE PRIMER GRADO CON CÁNCER DE
PRÓSTATA
FUERA DE ESTE RANGO, SI APARECE UN ANTÍGENO SOSPECHOSO DEBE SER
CONFIRMADO CON BIOPSIA
PARA INICIAR TTO CURATIVO O PALIATIVO

PALIATIVO
AGONISTAS DE GNRH
SCREENING ENTRE LOS 50 Y LOS 75 AÑOS CON PSA Y TR ANUAL

SOBRE 10 DIRECTO A BIOPSIA

23 años aumento de volumen testicular derecho, se solicitan exámenes de laboratorio

Destaca AFP 2000 ng/ml
BETA HCG 5000 —> ELEVADA
LDH NORMAL —> SE ELEVA MUCHO CUANDO ES MTT
TAC TX AYP NORMAL
ORQUIECTOMÍA AMPLIADA —> PENSANDO EN CORIOCARCINOMA

QUE TTO ADYUVANTE NO SE PUEDE INDICAR

CARCINOMA EMBRIONARIO

CORIOCARCINOMA NO SE HACE LALA PORQUE TIENE DISEMINACIÓN

HEMATÓGENA

RT RETROPERITONEAL

Cuando se opera un cáncer de testículo y se tiene la biopsia hay que decidir si dar
tratamiento adyuvante
Este tratamiento puede ser de 2 tipos en general

a) PROFILACTICO —> no es metastasico pero preventivamente le doy un ciclo

b) TTO ADYUVANTE SI TIENE MARCADORES TUMORALES PERSISTENTEMENTE
ELEVADOS LUEGO DE LA CIRUGÍA
O MTT GANGLIONARES —> 3-4 CICLOS DE QT
c) LA RT RETROPERITONEAL —> se reservaba como tto complementario del
seminómada, pero ya no se hace

RT NO

QUIMIOTERAPIA ES LO QUE SE USA EN CÁNCER DE TESTÍCULO

EL SEMINOMA NO PRODUCE AFP

NUNCA RADIOTERAPIA

TUMOR TESTICULAR EN ETAPA l

Seminoma, no seminoma o mixto
Deben ser estatificados con 3 marcadores BCHG, AFP, LDH
TAC DE AYP + MARCADORES
BETA HCG PUEDE ESTAR ELEVADO EN CUALQUIER TUMOR, INCLUSO
SEMINOMA
LA AFP NUNCA EN SEMINOMA
LDH ES INESPECÍFICO —> LO QUE REFLEJA ES EL VOLUMEN TUMORAL Y EL
POTENCIAL METASTÁSICO

TERAPIA ADYUVANTE DEPENDE DE HISTOLOGÍA Y DE LOS FACTORES DE

RIESGO
SEMINOMA: OBSERVACIÓN SI NO HAY FR
RT Y QMT

NO SEMINOMA O MIXTOS
OBSERVACIÓN SIN FR , QMT, LINFADENECTOMÍA LUMBOAÓRTICA

SEMINOMA
Observar sin hacer QT
FR —> > 4 cm o invasión de la RED DE TESTIS (TU LOCALMENTE AVANZADO)
QMT
LINFADENECTOMÍA LUMBOAÓRTICA

EN GENERAL SE USAN PLATINOS COMO CISPLATINO, CARBOPLATINO

LALA
DE ESTADIAJE
CASI NO SE HACE

Adolescente de 19 años, acude a consulta afírmando que le falta un testículo

Pequeño testículo rudimentario intraabdominal

DERIVAR A LA BREVEDAD PARA EXTIRPACIÓN DEL TESTÍCULO

INTRAABDOMINAL
Por la mayor temperatura puede iniciar un cáncer

CRIPTORQUIDEA
EN ADULTOS SE SACAN Y SE MANDA A ANATOMÍA PATOLÓGICA
EN NIÑOS SE PUEDE DESCENDER Y HACER UNA ORQUIDOPEXIA
EN ADULTOS NO

CRIPTORQUIDIA
En el desarrollo embrionario, el testículo migra desde el polo inferior del riñón hasta el
escroto
Si está en cualquier parte de la vía de descenso menos el escroto es una criptorquidia
INTRAABDOMINAL —> hay un deterioro de tamaño y función importante desde los 6
meses de vida
Displasia y aumento 30 veces del riesgo de neoplasia testicular

Se debe realizar un descenso testicular hasta 1 año de vida

Posteriormente se observan testículos tróficos y displásicos que deben ser removidos
por el riesgo e transformación maligna

EL DESCENSO SE REALIZA HASTA EL AÑO DE EDAD

DESPUES DEL AÑO NO
<1 AÑO —> DESCENSO TESTICULAR

Testículo en ascensor o retractil —> și es sintomático o se asocia a hipotrofia testicular

si se deriva, sino no

Paciente masculino 22 años

Accidente de tránsito con fractura de pelvis inestable
Llega en ambulancia con una sonda uretral instalada y signos de URETRORRAGIA

LLEGA CON URETRORRAGIA —> SOSPECHAR FRACTURA DE URETRA

Orina clara

CONDUCTA
—> RETIRAR SONDA Y REALIZAR CISTOSTOMÍA
SE DEBE REALIZAR UNA CISTOSTOMÍA Y AISLAR LA URETRA. LA SONDA ESTÁ
CONTRAINDICADA EN ESTE ESCENARIO.

El paciente se trató mal

Si alguien tiene uretrorragia tras un accidente NO se debe instlar una sonda foley.
Si o si se debe instalar una CISTOSTOMÍA POR PUNCIÓN.

SI YA ESTÁ PUESTA —> NO SACARLA

HACER UNA URETROCISTOGRAFÍA RETRÓGRADA ALREDEDOR DE LA SONDA
PARA VER SI HAY UNA LESIÓN O NO DE LA URETRA.

1. CISTOSTOMÍA
2- URETEROCISTOGRAFÍA RETRÓGRADA
Si la sonda está colocada no se saca y se mantiene y se realiza la ureterocistografía
PERI CATETEROGRAFÍA

LESIÓN URETRAL
En lesiones de altra energía asociadas a fracturas de pelvis
SI HAY:
- SANGRE EN EL MEATO
- GLOBO VESICAL
- ASCENSO DE LA PRÓSTATA AL TR
NO INSTALAR UNA SONDA FOLEY
REALIZAR ANTES UNA URETEROCISTOGRAFÍA
SI HAY GLOBO VESICAL —> CISTOSTOMÍA POR PUNCIÓN
LO PRIMERO URETEROCISTOGRAFÍA
SI HAY SONDA PERICATETEROGRAFÁ
SOLO SI HAY GLOBO VESICAL ALTIRO LA CISTOSTOMÍA

Paciente masculino de 40 años, diabético.

Refiere cuadro de 1 año de evolución caracterizado por LATENCIA MICCIONAL,
DISMINUCIÓN DEL CALIBRE DEL CHORRO Y TENESMO VESICAL
TR: PRÓSTATA GRADO 1
NO SOSPECHOSA

ECOGRAFÍA PELVIANA INFORMA PROSTATA DE 15 CC (>4 CC PERO NO

ESPECIALMENTE GRANDE)
Residuo post miccional de 180 cc
PSA 0.72 bajo

DIAGNÓSTICO MAS PROBABLE

VEJIGA NEUROGÉNICA —> POR EL RESIDUO POST MICCIONAL Y TENESMO

VEVIJA NEUROGÉNICA
- Alteración de la contractilidad vesical de causa neurológica
- Puede ser congénita: mielomeningocele, espina bífida, lipomas lumbosacros o
adquirida, neurópata diabética, ACV, mieditis transversa
DIABETES —> NEUROGÉNICA
ACV
MIELITIS TRANSVERSA —> LES
SE CARACTERIZA POR HIPOACTIVIDAD DEL DETRUSOR O CONTRACCIONES NO
INHIBIDAS DE ESTE
DETRUSOR HIPERACTIVO

SOSPECHAR CUANDO
- HAY FACTORES DE RIESGO
- NO HAY CAUSAS OBSTRUCTIVAS EVIDENTES: PRÓSTATA PEQUEÑA, AUSENCIA
DE ESTENOSIS, CISTOSCOPÍA NORMAL
NO ESTENOSIS URETRAL
PROSTATA PEQUEÑA

EXISTE UN FLUJO MÁXIMO DISMINUIDO CON UN RESIDUO POST MICCIONAL

AUMENTADO
ES UNA VEJIGA QUE ES HIPERACTIVA EN FASE DE LLENADO
HIPOACTIVA EN FASE DE VACIADO —> FLUJO DISMINUIDO Y RESIDUO
AUMENTADO

DX DE CERTEZA —> ESTUDIO URODINÁMICO

PDET DISMINUIDA, Q DISMINUIDO —> MENOR FLUJO POR LA HIPOACTIVIDAD
EN EL VACIADO

LA FUERZA DEL DETRUSOR VA A ESTAR DISMINUIDA

ES AL REVES A UNA PERSONA CON OBSTRUCCIÓN POR CRECIMIENTO
PROSTÁTICO, EN QUE SE VA A TENER UNA FUERZA DEL DETRUSOR
AUMENTADA, MUY AUMENTADA
CON UN FLUJO DISMINUIDO

EL OBJETIVO DEL TTO ES PRESERVAR LA FUNCIÓN RENAL —> CATETERISMO

INTERMITENTE
EVITAR UNA HIDROURETERONEFROSIS

MAL VACIAMIENTO —> HIDROURETERONEFROSIS

HAY UN DETRUSR HIPOACTIVO EN VACIADO

CONTRACCIONES NO INHIBIDAS EN FASE DE LLENADO

Se presenta hombre 45 años, antecedente paterno de cáncer de próstata y antígeno de

1.4
TR próstata normal en consistencia y tamaño
Hace 1 año APE 1.1
Asintomático

APE < 4 —> no amerita RNM

TR prostata normal
ASINTOMÁTICO
CONDUCTA A SEGUIR —> ANUAL DESDE LOS 45 AÑOS

EL APE NO HA AUMENTADO DE FORMA IMPORTANTE

Sobre 4 si pienso en una RNM por ej

BIOPSIA PROSTATICA TRANSRECTAL

- La biopsia prostático ecodirigida se utiliza para la confirmación diagnóstica de cáncer
de próstata
- Se realiza en sextantes: AD, AI, MD, MI, BD, BI
- Si es positiva se informa como: HISTOLOGÍA, GLEASON SCORE, SEXTANTES
COMPROMETIDOS, % CORE

SUS INDICADORES SON:

PSA ELEVADO > 4
TR SOSPECHOSO
VELOCIDAD DE ASCESNSO ANUAL > 0,75
PSA L/T < 18%
PSA 4-10 Y UNA PROSTATA > 50 CC

Gleason score intenta definir que tan alterada está la arquitectura glandular
El Gleason escore suma los dos patrones de Gleason más presentes en la muestra
El Gleason más benigno es 6 score
El peor Gleason es de 10

Van de 3 a 5 los puntajes

Menor 6
Mayor 10

PSA SOBRE 4 —> BIOPSIA

REALIZAR RNM PARA HACERLO SEGÚN EL PIRRADS, asi puedo realizar la biopsia
dirigida a la lesión en la RNM

Paciente de 49 años consulta por cuadro de 1 mes de evolución caracterizado por

aparición en glande de lesión ERITEMATOSA, PRURIGINOSA Y DESCAMATIVA
BALANITUS CANDIDIASICA
POR LAS PAPULAS PEQUEÑAS

Posits —> inflamación del prepucio

En este caso clínico no hay inflamación del prepucio

Balanitis bacteriana: el cuadro clínico es una INFLAMACIÓN DEL GLANDE CON

SECRECIÓN PURULENTA Y MAL OLOR.
BACTERIANO —> SECRECIÓN PURULENTA Y MAL OLOR.

CANDIDIASICA: ERITEMA + PRURITO

ERITROPLASIA DE QUEYRAT: CARCINOMA IN SITU. PLACA ATERCIOPELADA EN

EL GLANDE. SE ASOCIA A XEROTIPOS ONCOGÉNICOS DE VPH.

ENFERMEDAD DE BOWEN: NO ES ALLÍ, ES DE LA PIEL DEL PENE. TAMBIÉN SE

RELACIONA A SEROTIPOS ONCOGÉNICOS DEL VIRUS PAPILOMA HUMANO.

ERITROPLASIA DE QUEYRAT —> SEROTIPOS ONCOGÉNICOS DEL VPH.

BALANITIS/BALANOPOSTITIS
- Inflamación del glande/glande y prepucio
- Las causas más frecuentes son las infecciosas
- Balanitis micótica (candidiásica): lesión eritematosa, con borde activo, descamativa y
muy pruriginosa. En adultos DESCARTAR DIABETES. Tto imidazólicos tópicos +
antifúngicos orales (fluconazol).

BALANITIS BACTERIANA
Dos cuadros clínicos
AEROBIOS
ANAEROBIOS
Secreción de mal olor, edema prenupcial importante y adenopatías inguinales
Tto:
Uso de bactericidas tópicos
MUPIROCINA/CLINDAMICINA
O ANTIBIÓTICOS ORALES (CLOXACILINA/METRONIDAZOL)

Después de 14 días de tto sin respuesta, considerar otros diagnósticos como

eritroplasia de Queyrat, balanitis de Zoon, BIOPSIA
SI NO RESPONDE CONSIDERAR OTROS DIAGNÓSTICOS Y REALIZAR UNA
BIOPSIA

MICÓTICA: ERITEMATOSO + DESCAMATIVO Y PRURIGINOSO. PENSAR EN

CÁNDIDA.
BACTERIANO: DESCARGA DE MAL OLOR.
SI NO PASA PENSAR EN TOMAR UNA BIOPSIA.

La mayoría de los incidentalomas suprarrenales corresponden a:

ADENOMA SUPRARRENAL NO FUNCIONANTE

INCIDENTALOMA
Masa > 10 mm detectada como un hallazgo radiológico
10 a 15% son BILATERALES —> metastasis, hiperplasia suprarrenal congénita,
adenomas bilaterales o lesiones infiltrativas
93% son adenomas BENIGNOS
5% CARCINOMAS
2% MTT

Los benignos igual pueden ser peligrosos porque pueden ser no funcionales o
funcionales y generar un HIPERALDOSTERONISMO.

ADENOMAS SUPRARRENALES
85% NO SECRETORES
15% SECRETAN ALGUNA HORMONA
- 9% Cushing (generalmente subclínico)
- 4% feocromocitoma (menos del 50% tiene HTA)
- 2% aldosteronomas (Son HTA)
- Andrógenos

CORTISOL, ALDOSTERONA, ANDRÓGENOS SUPRARRENALES

LA MAYORÍA DE LOS QUE SON FUNCIONANTES SECRETAN CORTISOL
ALGUNOS ADRENALINA —> <50% TIENE HTA
OJO —> LA MAYORÍA DE LOS FUNCIONANTES LO QUE SECRETAN ES CORTISOL
—> CUSHING
LO MENOS FRECUENTE ES QUE SECRETEN ALDOSTERONA

Andrógeno patonogmónico de la glándula suprarrenal

PATONOGMÓNICO DE LA SUPRARRENAL —> DHEAS SULFATO
DEHIDROEPIANDOSTERONA NO SULFATADA
ANDROSTENEDIONA

EL QUE ES PATONOGMÓNICO DE LA SUPRARRENAL —> DHEAS

62 años. Con tamsulosin por HPB. Consulta a urología por aumento de tamaño del
testículo izquierdo DOLOROSO. Con eritema de la piel escrotal. FIEBRE + DISURIA.
- ORQUIEPIDIMITIS POR BACILOS GRAM NEGATIVO —> POR E COLI.

ORQUIEPIDIDIMITIS VIRAL: EN NIÑOS PEQUEÑOS O EN GENTE JOVEN EN

BROTE DE PAROTIDITIS
ABSCESO TESTICULAR —> SOLO SE SABE CON IMAGEN
ORQUIEPIDIMITIS POR CHLAMYDIA —> NO ES TAN FLORIDO, PERO ES MÁS DE
GENTE JOVEN
LO TÍPICO DE UN HOMBRE CON CRECIMIENTO PROSTÁTICO ES QUE SEA POR E
COLI, POR BACILOS GRAM NEGATIVOS

OEQUIEPIDIDIMITIS
Es la inflamación del testículo y epidídimo, frecuentemente de causa infecciosa
Habitualmente por vía canalicular (uretra, conducto eyaculador, conducto deferente,
epidídimo, testículo)
Los agentes involucrados y su tratamiento depende del tipo de paciente

NIÑOS Y > 50 AÑOS CON ITU —> E COLI.

TTO CEFALOSPORINA ORAL POR 21 DÍAS. CEFADROXILO 21 DÍAS POR
EJEMPLO.
COMO TTO DE ITU.

JOVEN SEXUALMENTE ACTIVO SIN ITU

NEISSERIA GONORRHOEAE, MYCOPLASMA, UREAPLASMA
CEFTRIAXONA + AZITROMICINA

NIÑOS SIN ITU —> VIRAL

TTO SINTOMATICO

CUANDO ES POR E COLI

PROBABLEMENTE VA A SER EN CONTEXTO DE HPB Y ACOMPAÑADO DE UNA
ITU TAMBIÉN
HPB INDICACIÓN DE CX -> ITU
ITU + ORQUIEPIDIMITIS

SIEMPRE TRATAR LAS ORQUIEPIDIMITIS POR 21 DÍAS, SE DEMORA LA LLEGADA

AL TESTÍCULO

SI EN VEZ DE AZITRO USO DOXI SERÍA DOXICICLINA POR 21 DÍAS

MAS QUE NADA POR LA RESISTENCIA OJALÁ USAR CEFPODOXIMO VÍA ORAL

TORSIÓN TESTICULAR
SIEMPRE RESPONDER DX CLÍNICO Y EL EXAMEN NO DEBE RETRASAR LA
EXPLORACIÓN QX
EN LA REALIDAD —> ECO DOPPLER Y LUEGO PABELLÓN

LO QUE HAY QUE RESPONDER ES QUE SOLO LA SOSPECHA ME DEBE LLEVAR A

OPERAR, SIN NECESARIAMENTE UNA ECO DOPPLER

URETRITIS
PCR PANEL ITS

Mycoplasma
Ha adquirido resistencia a la AZITROMICINA
TTO PROLONGADO CON AZITROMICINA
1ER DIA 500 MG
2DO AL 5TO MEDIO COMPRIMIDO
NO SE TRATA IGUAL
AL FINAL UN TEST OF CURE —> NUEVA PCR MYCOPLASMA

SINO SEGUNDA LÍNEA QUE ES MOXIFLOXACINO

COLICO RENAL DUELE MUCHÍSIMO

DEJAR TRATAMIENTO ASOCIADO DE TRAMADOL + PARACETAMOL + AINES
TAMSULOSINA SI TIENE TAMAÑO PARA TTO EXPULSIVO

DEJAR OPIOIDES DE UNA

+ BOMBA DE ANALGESIA