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La solicitud es para inscribir un vehículo en el registro de transporte de minerales provenientes de pequeña minería y minería artesanal. Se adjuntan documentos como DNI, tarjeta de propiedad y certificado vehicular.

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ANEXO N° 3

FORMATO DE SOLICITUD
Nombre del procedimiento Código/ Item
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN AUTORIZACIÓN PARA TRANSPORTAR MINERALES ---------------------------------
PROVENIENTES DE LA PEQUEÑA MINERIA Y MINERIA ARTESANAL

Dependencia a la que se dirige la solicitud: N° de Comprobante Fecha de Pago

GREMH – LA LIBERTAD --------------------------------- ---------------------------------

Identificación del expediente en caso de que este ya estuviera formado Nro. de Folios
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Solicitante
Nombre o Razón Social*: RUC*:
MARILA JACKELINE HORNA GARCIA 10461903709
Inscripción en SUNARP
DNI/LE/CE/Pasaporte N°:
Nro. De Ficha Registral o Asiento, Folio, Tomo, Libro y Oficina Registral
46190370

Representante Legal: DNI/LE/CE/Pasaporte:

----------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------
Inscripción en SUNARP:
Nro. De Ficha Registral o Asiento, Folio, Tomo, Libro y Oficina Registral

Domicilio Legal (para efectos de notificación): Distrito Provincia

CAL. LOS JASPES MZ. 73 LT.18 – URB. LA RINCONADA TRUJILLO TRUJILLO
Departamento Correo electrónico Teléfonos
LA LIBERTAD [email protected] +51 966 863 909

*El nombre o Razón social, Nro. de RUC y dirección del solicitante deberán consignarse en forma obligatoria.

Motivo de la Solicitud (Objeto y Fundamentos):

SOLICITO INSCRIPCION DE UNIDADES DE TRANSPORTE EN EL REGISTRO DEL VEHICULOS AUTORIZADOS
PARA
TRANSPORTAR MINERAL METÁLICO Y NO METÁLICO PROVENIENTE DE LA PEQUEÑA MINERIA Y MINERIA
ARTESANAL.

Indicar en forma clara y precisa lo que se solicita, expresando cuando sea necesario, los fundamentos del hecho y
derecho que correspondan

Relación de Documentos y anexos que se acompaña (Si falta espacio, usar hojas adicionales):
1. COPIA DE DNI
2. TARJETA DE PROPIEDAD
3. FICHA RUC
4. CARTA DE COMPROMISO DE INFORMACIÓN SEMESTRAL.
5. CERTIFICADO DE HABILITACIÓN VEHICULAR, TRANSPORTE TERRESTRE DE MERCANCIAS EN
GENERAL.
6.

LUGAR Y FECHA: TRUJILLO, 13 DE OCTUBRE DE 2023

FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL FIRMA Y SEELO DEL ABOGADO
INTERESADO O REPRESENTANTE (SI EL PROCEDIMIENTO LO REQUIERE)
CARTA DE COMPROMISO

MARILA JACKELINE HORNA GARCIA, identificado con DNI N° 46190370 y

RUC N° 10461903709, con domiciliado en calle Los Jaspes Mz. 73 Lt.18, urbanización
La Rinconada, distrito de Trujillo, provincia de Trujillo, Departamento La Libertad, con
celular N° +51 966 863 909 y correo electrónico: [email protected]
y en cumplimiento a lo previsto en el artículo 6° del Decreto Regional N° 000003-2023-
GRLL-GOB:

Me comprometo a remitir a la Gerencia Regional de Energía, Minas e Hidrocarburos,

información semestral detallada, relacionada al traslado de minerales y/o subproductos,
así como su procedencia y destino, entre otros, durante el desarrollo de mis actividades
mineras en el ámbito jurisdiccional del Departamento de La Libertad.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de la cual suscribo el presente

documento en la ciudad de Trujillo, en la fecha 05 de octubre del 2023.

____________________________________
MARILA JACKELINE HORNA GARCIA
RUC 10461903709

ANEXO 2

REGISTRO VEHICULAR DE TRANSPORTE DE MINERAL Y/O SUB PRODUCTO SOBRE EL ÁMBITO

DE LA PEQUEÑA MINERÍA Y MINERÍA ARTESANAL SEGÚN ORDENANZA REGIONAL N° 11-2022-
GRLL/CR

AMBITO: FORMATO UNICO DE REGISTRO

VEHÍCULAR DE TRANSPORTE DE
PEQUEÑA MINERIA ARTESANAL MINERAL Y/O SUB PRODUCTO
X X
MINERIA REGISTRO N°:
FECHA DE REGISTRO:

MINERAL:

METÁLICO X NO METÁLICO X SUB PRODUCTO X

POLIMETALICO, AURIFERO, CARBON ANTRACITA, ETC

--------------------------------------------------------------------------------------------------
(Indicar nombre del mineral)

30 TN
---------------
(Cantidad)
DATOS GENERALES DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO
NOMBRE Y
APELLIDO O
MARILA JACKELINE HORNA GARCIA
RAZON
SOCIAL:

NACIONALIDAD: CELULAR O TELÉFONO: +51 966 863 909

PERUANA

RUC: 10461903709 CORREO ELECTRÓNICO: [email protected]

DOMICILIO DEL PROPIETARIO

CALLE/AV/PSJE: Calle Los Jaspes Mz. 73 Lt.18- Urb. La Rinconada

C.P: DISTRITO: TRUJILLO PROVINCIA: TRUJILLO

DEPARTAMENTO: LA LIBERTAD
DATOS DEL VEHÍCULO
MERCEDES AMARILLO ROJO
T2L-842 54194400711663 WD3KHAAA7BL492522 2010 23.760
BENZ BLANCO
PLACA MARCA MOTOR SERIE COLOR AÑO TONELAJE N° DE PUERTAS
N° DE
TARJETA DE 60564829
PROPIEDAD

OBSERVACIONES:

MARILA JACKELINE HORNA GARCIA

(Firma/ Nombre y Apellidos del
(Firma/ Nombre y Apellidos del Propietario)
Registrador)

2218898-1
CARTA DE COMPROMISO