FORMATO Código :M1.
3-F-010
Versión : 02
Fecha de aprob.: 31/10/2023
PETITORIO MINERO (MODALIDAD PRESENCIAL) Página :1 de 8
(Lugar de recepción, fecha, hora y código del derecho minero)
PETITORIO MINERO
LLENAR CON LETRA IMPRENTA Y LEGIBLE. PRESENTAR UN ORIGINAL Y 01 COPIA.
1.- NOMBRE DEL PETITORIO MINERO:
F R A N C O 1
(Si el nombre está compuesto por dos o más palabras deje un casillero en blanco. No utilice rayas, puntos, comas u otros símbolos. No use un
nombre igual a otro Derecho Minero vigente, sólo utilice los recuadros asignados)
2.- SUSTANCIA: X Metálica No metálica
3.- DATOS DEL ÁREA SOLICITADA:
DISTRITO(S) : PUERTO INCA
PROVINCIA(S) : PUERTO INCA
DEPARTAMENTO(S) : HUANUCO
EXTENSIÓN(hectáreas) : 100
DATOS DE LA CARTA NACIONAL WGS 84:
NÚMERO DE LA HOJA DEL IGN: 19-N NOMBRE DE LA HOJA: PUERTO INCA
ZONA : 17 , 18 ó 19 ESCALA____________________________
1/100000
4.- COORDENADAS UTM DE LOS VÉRTICES DE LAS CUADRÍCULAS EN EL
SISTEMA GEODÉSICO HORIZONTAL OFICIAL (WGS84)
VÉRTICE NORTE ÉSTE
8 9 7 8 0 0 0 . 0 0 5 0 5 0 0 0 . 0 0
1
8 9 7 7 0 0 0 . 0 0 5 0 5 0 0 0 . 0 0
2
8 9 7 7 0 0 0 . 0 0 5 0 4 0 0 0 . 0 0
3
8 9 7 8 0 0 0 . 0 0 5 0 4 0 0 0 . 0 0
4
5 . .
6 . .
7 . .
8 . .
9 . .
10 . .
11 . .
12 . .
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14 . .
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16 . .
17 . .
18 . .
19 . .
20 . .
NOTA: SI EL ÁREA A SOLICITAR TIENE MÁS DE 20 VÉRTICES, FOTOCOPIE ESTA PÁGINA Y CONSIGNE LAS COORDENADAS UTM DE
LOS SIGUIENTES VÉRTICES.
NOTA: SI EL ÁREA A SOLICITAR TIENE MÁS DE 20 VÉRTICES, FOTOCOPIE ESTA PÁGINA Y CONSIGNE LAS COORDENADAS UTM DE
LOS SIGUIENTES VÉRTICES.
5.- DATOS DEL PETICIONARIO
PERSONA NATURAL
A) PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN EL PETITORIO 1 0 0%
B) DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO : QUISPE
APELLIDO MATERNO : HUALLA
NOMBRES : FRANCO
NACIONALIDAD : PERUANO
DNI O CARNÉ DE EXT. : 48837585
R.U.C. : 10488375852
ESTADO CIVIL : SOLTERO
CORREO ELECTRÓNICO : yvargashuaman@[Link]
(OBLIGATORIO)
C) DOMICILIO DONDE SE EFECTUARÁN LAS NOTIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO ORDINARIO MINERO MEDIANTE
LA MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN PERSONAL, SALVÓ QUE EXPRESAMENTE SOLICITE SE EFECTUÉ OTRA MODALIDAD
DE NOTIFICACIÓN.
El domicilio debe encontrarse dentro de la capital de la provincia de Lima o de las sedes de los Órganos
Desconcentrados del INGEMMET
AV. GONZALES PRADA Nº 667
Av., Jr., Mz, Pasaje, Calle Nº, Cooperativa, [Link]., Comunidad Urbanización
TAMBOPATA TAMBOPATA MADRE DE DIOS
Distrito Provincia Departamento
D) AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA QUE SE EFECTÚEN LAS NOTIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO ORDINARIO
MINERO POR CORREO ELECTRÓNICO
Llenar solo en caso usted autoriza expresamente que se le notifique vía correo electrónico.
yvargashuaman@[Link]
Correo electrónico:
E) DATOS DEL CÓNYUGE
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD :
DNI O CARNÉ DE EXT. :
SEPARACIÓN DE PATRIMONIO:
DATOS DE INSCRIPCIÓN: Nº DE ASIENTO__________ PARTIDA REGISTRAL N°_______________
INSCRITO EN LOS REGISTROS PÚBLICOS DE: __________________________________________
NOTA: SI EL PETITORIO ES SOLICITADO POR DOS O MÁS PERSONAS NATURALES, FOTOCOPIE ESTA PÁGINA Y CONSIGNE LOS DATOS SOLICITADOS.
6.- DATOS DEL PETICIONARIO
PERSONA JURÍDICA
A) PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN EL PETITORIO %
B) DATOS DE LA PERSONA JURÍDICA
RAZÓN SOCIAL :
(Colocar el nombre con el que figura en la escritura de constitución)
R.U.C. :
TELÉFONO : CORREO ELECTRÓNICO:
(OBLIGATORIO)
Nº DE RESOLUCIÓN :
(Si se tratase de SMRL constituida de oficio por el INGEMMET o Gobierno Regional)
C) DATOS DE INSCRIPCIÓN EN LOS REGISTROS PÚBLICOS
FICHA PARTIDA REGISTRAL ASIENTO N°
REGISTROS PÚBLICOS DE ____________________________________________________________
□ FECHA DE INGRESO AL REGISTRO DE LA ESCRITURA PÚBLICA DE CONSTITUCIÓN
(Persona Jurídica no inscrita)
D) DOMICILIO DONDE SE EFECTUARÁN LAS NOTIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO ORDINARIO MINERO
MEDIANTE LA MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN PERSONAL, SALVÓ QUE EXPRESAMENTE SOLICITE SE EFECTUÉ
OTRA MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN.
El domicilio debe encontrarse dentro de la capital de la provincia de Lima o de las sedes de los Órganos Desconcentrados del
INGEMMET
Av., Jr., Mz, Pasaje, Calle Nº, Cooperativa, [Link]., Comunidad Urbanización
Distrito Provincia Departamento
E) AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA QUE SE EFECTÚEN LAS NOTIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO ORDINARIO
MINERO POR CORREO ELECTRÓNICO
Llenar solo en caso usted autoriza expresamente que se le notifique vía correo electrónico.
Correo electrónico:
F) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO REGISTRAL
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD :
DNI O CARNÉ DE EXT. :
CORREO ELECTRÓNICO :
(OBLIGATORIO)
G) DATOS DE INSCRIPCIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO REGISTRAL
FICHA PARTIDA REGISTRAL ASIENTO N°
REGISTROS PÚBLICOS DE _______________________________________________________
NOTA: SI EL PETITORIO ES SOLICITADO POR DOS O MÁS PERSONAS JURÍDICAS FOTOCOPIE ESTA PÁGINA Y CONSIGNE LOS DATOS SOLICITADOS.
7.- COMPROMISO PREVIO EN FORMA DE DECLARACIÓN JURADA
DE(L) (OS) PETICIONARIO(S)
De conformidad con lo estipulado en el inciso f) del numeral 30.2 del artículo 30 del Decreto Supremo Nro. 020-2020-
EM, cum(plo) (plimos) con DECLARAR BAJO JURAMENTO, que en el caso de desarrollar proyectos mineros en el área de
mi petitorio, me comprometo a procurar:
a) Enfoque de Desarrollo Sostenible
Contribuir al desarrollo sostenible de la población ubicada en el área de influencia de la actividad minera,
procurando de manera conjunta con ella, el desarrollo y el fortalecimiento de la institucionalidad local,
principalmente y la articulación con los proyectos de desarrollo productivo, que conlleven a la diversificación
económica y la sostenibilidad local más allá de la vida útil de las actividades mineras.
b) Excelencia Ambiental y Social
Realizar las actividades mineras en el marco de la política ambiental del Estado, en su interdependencia con el
entorno social, buscando la gestión social y ambiental con excelencia y el uso y manejo responsable de los
recursos naturales para impulsar el desarrollo sostenible.
c) Cumplimiento de Acuerdos
Cumplir con los compromisos sociales asumidos en convenios, actas, contratos y estudios ambientales.
d) Relacionamiento Responsable
Respetar a las personas e instituciones, autoridades, cultura y costumbres locales. Promover acciones que
fortalezcan la confianza entre los actores involucrados con la actividad minera, a través del establecimiento y
vigencia de procesos participativos y favoreciéndose la prevención y gestión de conflictos y la utilización de
mecanismos alternativos de solución de conflictos.
e) Empleo Local
Fomentar preferentemente la contratación de personal local, para realizar labores de la actividad minera o
relacionada con la misma, según los requerimientos del titular en las diversas etapas del ciclo minero,
pudiendo brindar para el efecto las oportunidades de capacitación requeridas.
f) Desarrollo Económico
Contribuir al desarrollo económico local y/o regional a través de la adquisición preferente de bienes y servicios
locales y/o regionales en condiciones razonables de calidad, oportunidad y precio para ambas partes, y la
promoción de iniciativas empresariales que busquen la diversificación de las actividades económicas de la
zona.
g) Diálogo Continuo
Mantener un diálogo continuo y oportuno con las autoridades regionales y locales, la población del área de
influencia de la actividad minera y sus organismos representativos, bajo un enfoque intercultural,
proporcionándoles información transparente, oportuna y accesible sobre sus actividades mineras mediante el
lenguaje y los medios de comunicación adecuados, de modo que permita el intercambio de opiniones,
manifestación de sugerencias y participación de todos los actores involucrados, de conformidad con las
normas de participación ciudadana aplicables.
8.- FIRMAS DEL PETICIONARIO(S) Y/O REPRESENTANTE (ES) LEGAL (ES) Y/O
APODERADO REGISTRAL
(Firmar conforme al D.N.I. o Carné de Extranjería)
FIRMO(AMOS) EL DOCUMENTO EN SEÑAL DE CONFORMIDAD CON LOS DATOS CONSIGNADOS EN EL PRESENTE
FORMATO Y LA DECLARACIÓN JURADA DE COMPROMISO PREVIO.
APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
QUISPE HUALLA, FRANCO
9.- DATOS DEL APODERADO COMÚN
LLENAR ESTOS DATOS SÓLO SI EL PETITORIO ES SOLICITADO POR DOS O MÁS PERSONAS NATURALES Y/O JURÍDICAS Y SE NOTIFICARÁ
ÚNICAMENTE AL DOMICILIO CONSIGNADO POR EL APODERADO COMÚN.
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD :
DNI O CARNÉ DE EXT. :
R.U.C. :
TELÉFONO : :
FIRMA :
(Firmar conforme al D.N.I. o Carné de Extranjería)
A) DOMICILIO DONDE SE EFECTUARÁN LAS NOTIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO ORDINARIO MINERO MEDIANTE LA
MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN PERSONAL, SALVÓ QUE EXPRESAMENTE SOLICITE SE EFECTUÉ OTRA MODALIDAD DE
NOTIFICACIÓN.
El domicilio debe encontrarse dentro de la capital de la provincia de Lima o de las sedes de los Órganos Desconcentrados del INGEMMET
Marcar según corresponda Av., Jr., Mz, Pasaje, Calle Nº, Cooperativa, [Link]., Comunidad Urbanización
Av., Jr., Mz, Pasaje, Calle Nº, Cooperativa, [Link]., Comunidad Urbanización
Distrito Provincia Departamento
B) AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA QUE SE EFECTÚEN LAS NOTIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO ORDINARIO MINERO POR
CORREO ELECTRÓNICO
Llenar solo en caso usted autoriza expresamente que se le notifique vía correo electrónico.
Correo electrónico:
10.- RÉGIMEN SOCIETARIO A ELEGIR
(Llenar este campo sólo si el petitorio es solicitado por dos o más personas naturales y/o jurídicas)
SOCIEDAD CONTRACTUAL
SOCIEDAD LEGAL (SMRL)
10.1 DE OPTAR POR UNA SOCIEDAD LEGAL (SMRL), INDIQUE:
CAPITAL INICIAL (ART. 193 Y SGTES. DEL D.S. 014-92-EM):
NÚMERO DE PARTICIPACIONES:
VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE:
11.- DOCUMENTOS QUE DEBE PRESENTAR Y/O INDICAR
Documentos de pago y/o datos están sujetos a verificación por las Unidades Órganicas competentes, o por las dependencias que hagan sus veces en los
Gobiernos Regionales.
11.1. DERECHO DE TRÁMITE
Presenta: Original X Caja de INGEMMET X
Copia
Indica Datos Banco de la Nación
(Indicar los datos de la constancia de pago - sujeto a verificación por la Oficina de Administración y la Unidad de
Administración Documentaria y Archivo)
- Nº de constancia de pago 005-0008303
- Fecha / Hora de pago 19/12/23 - 15:15
- Monto S/ 495.00 (Debe ser el 10% de la UIT)
11.2. DERECHO DE VIGENCIA (ADJUNTAR COPIA)
Nota : En caso lo desee podra presentar el original de la constacia de pago de la entidad bancaria.
(Indicar los datos de la constancia de pago - sujeto a verificación por la Oficina de Administración y la Unidad de
Administración Documentaria y Archivo)
Presenta: Original X Entidad Financiera X SCOTIABANK
Copia
Indica Datos Certificado de Devolución
- Nº de constancia de pago 3450500700063
- Fecha / Hora de pago 19/12/23 - [Link]
- Monto $300.00
- Nº de Certificado
- Fecha de Caducidad
- Monto
- Titular del Certificado
- Si el Certificado de Devolución es de un tercero, llenar lo siguiente:
Yo, ,
titular del Certificado de Devolución antes indicado, pago el derecho de vigencia del petitorio minero que
se formula con la presente solicitud, para lo cual procedo a firmarla:
* Si titular es persona jurídica, indicar el nombre, así como
asiento y partida de facultades inscritas del representante.
11.3. Constancia:
Constancia de Pequeño Productor Minero (PPM)
Constancia de Productor Minero Artesanal (PMA)
Nº de Constancia: Fecha de aprobación:
Fecha de expiración
12.- OBSERVACIONES:
