Código: ASC66121253-SSA-ASC-SS-AS0001
Permiso y Análisis Pagina 1 de 2
Seguro de la Tarea (AST)
Antecedentes Generales
Proyecto: Fecha: / / Hora: :
Jefe de Proyecto y/o Supervisor Empresa Contratista: Fono:
Supervisor SIEMENS que autoriza ingreso:
Área de Trabajo:
Actividad a realizar:
Trabajo (s) Critico (s) de la Actividad: Marque con un X el (los) trabajo (s) Critico (s) que va a realizar.
Seguridad / Safety Salud / Health Medio Ambientes / Enviroment
Control de Energías Peligrosas Entorno de trabajo Energía y Clima
Seguridad Eléctrica Bienestar Mental Recursos Naturales y Residuos
Trabajo en alturas / Protección de
Bienestar Físico
caídas
Izaje de Cargas Nutrición Saludable
Guardas y seguridad en Maquinas,
Equipos y Herramientas
Trabajos en Caliente
Conductor y Vehículo seguro
Si aplica alguno de estos Essentials, asegúrese de completar la Lista de Verificación (Check List) que aplique.
Solicítelo a su Supervisor o personal Siemens
1.-Antecedentes de los Trabajadores Si No N/A
1.1 ¿Me encuentro en buenas condiciones físicas, mentales y emocionales para realizar la tarea?
1.2 ¿Poseo todos los elementos de protección personal para la actividad a realizar?
Protección a la Cabeza Si No N/A Protección a las Manos Si No N/A Algún EPP especifico adicional para
la actividad:
Protección Facial Si No N/A Protección a los Pies Si No N/A
1.3
Protección Visual Si No N/A Protección al Cuerpo Si No N/A
Protección Auditiva Si No N/A Protección Respiratoria Si No N/A
2.-Antecedentes de las Condiciones Si No N/A
2.1 ¿El entorno permiten realizar mi trabajo de manera segura? (Clima, iluminación, otros)
¿Verifique que las áreas de desplazamiento y trabajo (Plataformas de trabajo, pasillos, barandas, entre otros) se encuentran
2.2
en condiciones optimas para realizar mi tarea?
2.3 ¿El área de trabajo se encuentra aseada y disponible para realizar el trabajo?
3.-Antecedentes de las Herramientas y Equipos Si No N/A
3.1 ¿Dispongo de las herramientas apropiadas para la tarea, en buen estado, inspeccionado y código color del mes?
3.2 ¿Se encuentran en el lugar de trabajo todas las herramientas declaradas en el procedimiento de la actividad?
3.3 ¿Disponemos de los equipos adecuados para la actividad, con su mantención al día y código color del mes?
3.4 ¿Se encuentran en el lugar de trabajo el (los) equipo(s) declarados en el procedimiento de la actividad?
4.-Antecedentes frente a Emergencias y Evacuación Si No N/A
4.1 ¿Todo el personal tiene la inducción frente a como actuar ante Emergencias y Evacuación del sitio?
4.2 ¿Se como actuar ante una emergencia?
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5.-Antecedentes Documentales Si No N/A
5.1 ¿Existe algún documento que regule mi tarea?
Manual Si No N/A Instructivo Si No N/A Otro:
5.2 Procedimiento Si No N/A Reglamento Si No N/A
Indicar nombre del documento (Obligatorio):
5.3 ¿El manual, procedimiento, reglamento, instructivo u otro incluye todas las actividades a desarrollar?
5.4 ¿Todo el personal esta capacitado y/o entrenado en el procedimiento, instructivo?
UN NO, SIGNIFICA DETENER LA TAREA Y DAR AVISO INMEDIATO A SU SUPERVISION
SIN APROBACIÓN Y AUTORIZACIÓN DE SUPERVISION SIEMENS NO SE PUEDE REALIZAR LA TAREA
6.-Antecedentes Trabajos Cruzados Si No N/A
6.1 ¿Existe interacción con otros trabajos (Trabajos cruzados)?
UN "SI" SIGNIFICA REALIZAR ADICIONALMENTE UNA "VERIFICACION EN CARTILLA DE TRABAJOS CRUZADOS "
7.-Análisis de Riesgos
Es obligatorio para cada tarea, actividad, trabajo, independiente que cuente con procedimientos e instructivos específicos o tareas que estén o
no consideradas en estos documentos (Paso a Paso).
TAREA, ACTIVIDAD Y/O TRABAJO A RIESGOS
MEDIDAS DE CONTROL
REALIZAR (Probabilidad de ocurrencia de un Incidente)
Registro de personas involucradas en las actividades a realizar según lo declarado anteriormente en este documento.
Nombre Rut Cargo Firma
Firma de quien autoriza el ingreso Siemens Firma responsable de la Empresa
(Actividad / Inspección / Visita)
