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grupo editorial de naturaleza DIRECTRICES DE PRÁCTICA 1

Directrices del Colegio Americano de Gastroenterología:

Manejo de la pancreatitis aguda
Scott Tenner, MD, MPH, FACG 1, John Baillie , MB, ChB, FRCP, FACG2 , John De Witt, MD, FACG 3 y Santhi Swaroop Vege, MD, FACG 4

Esta guía presenta recomendaciones para el tratamiento de pacientes con pancreatitis aguda (PA). Durante la última década,
ha habido nuevos conocimientos y avances en el diagnóstico, la etiología y el tratamiento temprano y tardío de la enfermedad.
Como el diagnóstico de PA se establece con mayor frecuencia mediante síntomas clínicos y pruebas de laboratorio, la tomografía
computarizada con contraste (CECT) y/o la resonancia magnética (MRI) del páncreas deben reservarse para pacientes en los que
el diagnóstico no está claro o en los que no se logra éxito. para mejorar clínicamente.
El estado hemodinámico debe evaluarse inmediatamente después de la presentación y comenzar las medidas de
reanimación según sea necesario. Los pacientes con insuficiencia orgánica y/o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SRIS) deben ser admitidos en una unidad de cuidados intensivos o en un entorno de cuidados intermedios siempre que sea
posible. Se debe proporcionar hidratación intensa a todos los pacientes, a menos que las comorbilidades cardiovasculares y/o
renales lo impidan. La hidratación intravenosa agresiva temprana es más beneficiosa dentro de las primeras 12 a 24 h, y puede
tener pocos beneficios más allá. Los pacientes con PA y colangitis aguda concurrente deben someterse a colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE) dentro de las 24 h posteriores al ingreso. Se deben utilizar stents del conducto pancreático y/o
supositorios rectales de fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) posprocedimiento para reducir el riesgo de pancreatitis grave
posterior a la CPRE en pacientes de alto riesgo. No se recomienda el uso rutinario de antibióticos profilácticos en pacientes con PA
grave y/o necrosis estéril. En pacientes con necrosis infectada, los antibióticos que se sabe que penetran la necrosis pancreática
pueden ser útiles para retrasar la intervención y disminuir así la morbilidad y la mortalidad. En la PA leve, la alimentación oral se
puede iniciar inmediatamente si no hay náuseas ni vómitos. En la PA grave, se recomienda la nutrición enteral para prevenir
complicaciones infecciosas, mientras que se debe evitar la nutrición parenteral. La necrosis y/o pseudoquistes pancreáticos y/o
extrapancreáticos asintomáticos no ameritan intervención independientemente de su tamaño, ubicación y/o extensión. En pacientes
estables con necrosis infectada, se debe retrasar el drenaje quirúrgico, radiológico y/o endoscópico, preferiblemente durante 4 semanas,
para permitir el desarrollo de una pared alrededor de la necrosis.

Publicación anticipada en línea de Am J Gastroenterol, 30 de julio de 2013; doi: 10.1038/ajg.2013.218

La pancreatitis aguda (PA) es una de las enfermedades más comunes Ha habido cambios importantes en las definiciones y clasificación
del tracto gastrointestinal y genera una tremenda carga humana de AP desde la clasificación de Atlanta de 1992 (5). Durante la última
emocional, física y financiera (1,2). En Estados Unidos, en 2009, la década, se reconocieron varias limitaciones que llevaron a un grupo
PA fue el diagnóstico de alta más común en gastroenterología con de trabajo y a una revisión por consenso basada en la web (6). Ahora
un costo de 2,6 mil millones de dólares ( 2 ). se han identificado dos fases distintas de la PA: (i) temprana (dentro
Estudios recientes muestran que la incidencia de PA varía entre 4,9 de 1 semana), caracterizada por el síndrome de respuesta
y 73,4 casos por 100.000 en todo el mundo (3,4). En los estudios inflamatoria sistémica (SRIS) y/o insuficiencia orgánica; y (ii) tardía
más recientes se ha observado un aumento en la incidencia anual de (> 1 semana), caracterizada por complicaciones locales. Es
PA. Los datos de la revisión epidemiológica de la Encuesta Nacional fundamental reconocer la importancia primordial de la insuficiencia
de Altas Hospitalarias de 1988 a 2003 mostraron que los ingresos orgánica para determinar la gravedad de la enfermedad. Las
hospitalarios por PA aumentaron de 40 por 100.000 en 1998 a 70 por complicaciones locales se definen como colecciones de líquido
100.000 en 2002. Aunque la tasa de letalidad por PA ha disminuido peripancreático, necrosis pancreática y peripancreática (estéril o
con el tiempo, la tasa de mortalidad de la población general por AP infectada), seudoquistes y necrosis amurallada (estéril o infectada).
se ha mantenido sin cambios ( 1 ). La necrosis extrapancreática aislada también se incluye bajo el término pancreatiti

1 Universidad Estatal de Nueva York, Centro Médico Downstate , Brooklyn , Nueva York , 2 Grupo Médico Carteret,
Estados Unidos; Morehead City, Carolina del Norte, , 3Indiana _
Estados Unidos;

4
Centro Médico Universitario , Indianápolis , Indiana , Clínica Mayo , rochester
Estados Unidos; , Minnesota , Estados Unidos. Correspondencia: Santhi Swaroop Vege, MD, FACG , Division de
Gastroenterología, Clínica Mayo , 200 Primera Calle SW , rochester , Minnesota 55905 , [Link] . Correo electrónico: [Link]@[Link]
Recibido el 23 de diciembre de 2012; aceptado el 18 de junio de 2013

© 2013 por el Colegio Americano de Gastroenterología La revista americana de GASTROENTEROLOGÍA

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2 Tenner y cols.

Tabla 1 . Sistema GRADE de calidad de la evidencia y fuerza (iii) hallazgos característicos de las imágenes abdominales (recomendación
de recomendación. fuerte, calidad de evidencia moderada).
2. La tomografía computarizada con contraste (CECT) y/o la resonancia
Alto Es muy poco probable que investigaciones adicionales cambien nuestra confianza
en la estimación del efecto. magnética (MRI) del páncreas deben reservarse para pacientes en
quienes el diagnóstico no está claro o que no mejoran clínicamente dentro
Moderado Es probable que más investigaciones tengan un impacto importante en
nuestra confianza en la estimación del efecto y puede cambiar la estimación. de las primeras 48 a 72 horas después del hospital. ingreso o para
evaluar complicaciones (recomendación fuerte, baja calidad de
Bajo Es muy probable que investigaciones adicionales tengan un impacto importante evidencia).
en nuestra confianza en la estimación del efecto y es probable que cambien la
estimación.

Muy bajo Cualquier estimación del efecto es muy incierta. DIAGNÓSTICO: PRESENTACIÓN CLÍNICA Los pacientes

con PA suelen presentar dolor epigástrico o en el hipocondrio izquierdo. El dolor

generalmente se describe como constante con radiación en la espalda, el pecho
o los flancos, pero esta descripción no es específica. La intensidad del dolor
resultados como insuficiencia orgánica persistente, necrosis infectada y suele ser intensa, pero puede variar. La intensidad y localización del dolor no
mortalidad de esta entidad se observan con mayor frecuencia en comparación se correlacionan con la gravedad. El dolor descrito como sordo, cólico o
con la pancreatitis intersticial; estas complicaciones se observan con mayor localizado en la región abdominal inferior no es consistente con PA y sugiere
frecuencia en pacientes con necrosis parenquimatosa pancreática (7). una etiología alternativa. Las imágenes abdominales pueden ser útiles para
Actualmente existe un tercer grado intermedio de gravedad, la PA moderadamente determinar el diagnóstico de AP en pacientes con presentaciones atípicas.
grave, que se caracteriza por complicaciones locales en ausencia de insuficiencia
orgánica persistente. Los pacientes con PA moderadamente grave pueden
tener insuficiencia orgánica transitoria, que dura < 48 h. La PA moderadamente
grave también puede exacerbar la enfermedad comórbida subyacente, pero se DIAGNÓSTICO: PARÁMETROS DE LABORATORIO Debido

asocia con una mortalidad baja. La PA grave ahora se define enteramente por la a limitaciones en sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo y negativo,
la modificada)
presencia de insuficiencia orgánica persistente (definida por una puntuación de Marshall amilasa sérica
(8).sola no puede usarse de manera confiable para el diagnóstico
Primero discutimos el diagnóstico, la etiología y la gravedad de la PA. Luego de PA y se prefiere la lipasa sérica.
nos centramos en el tratamiento médico temprano de la PA, seguido de una La amilasa sérica en pacientes con PA generalmente aumenta unas pocas horas
discusión sobre el tratamiento de enfermedades complicadas, sobre todo la después del inicio de los síntomas y regresa a los valores normales dentro de 3
necrosis pancreática. El tratamiento temprano se centra en los avances en a 5 días; sin embargo, puede permanecer dentro del rango normal al momento
nuestra comprensión de la hidratación intravenosa agresiva, que cuando se del ingreso en hasta una quinta parte de los pacientes (12,13). En comparación
aplica temprano parece disminuir la morbilidad y la mortalidad (9,10). Se con la lipasa, la amilasa sérica regresa más rápidamente a valores por debajo
abordarán los temas en evolución de los antibióticos, la nutrición y las del límite superior normal. Las concentraciones séricas de amilasa pueden ser
intervenciones endoscópicas, radiológicas, quirúrgicas y otras intervenciones normales en la PA y la hipertrigliceridemia inducidas por el alcohol.
mínimamente invasivas. Las concentraciones séricas de amilasa pueden ser elevadas en ausencia de
Se realizó una búsqueda en MEDLINE a través de la interfaz OVID utilizando FA en la macroamilasemia (un síndrome caracterizado por la formación de
“
término líneas guía de MeSH, limitada a ensayos clínicos, revisiones, grandes complejos moleculares entre la amilasa y las inmunoglobulinas
pancreatitis aguda y metanálisis para los años 1966 – 2012, sin restricción de anormales), en pacientes con una tasa de filtración glomerular disminuida, en
idioma, así como una revisión de ensayos clínicos y Para la elaboración de este enfermedades de las glándulas salivales y en pacientes extrapancreáticos.
documento se realizaron revisiones conocidas por los autores. Se utilizó el enfermedades abdominales asociadas con inflamación, incluyendo apendicitis
sistema GRADE para calificar la solidez de las recomendaciones y la calidad de aguda, colecistitis, obstrucción o isquemia intestinal, úlcera péptica y
la evidencia (11). En la Tabla 1 se muestra una explicación de la calidad de la enfermedades ginecológicas.
evidencia y la solidez de las recomendaciones . Cada sección del documento
presenta las recomendaciones clave relacionadas con el tema de la sección, La lipasa sérica parece ser más específica y permanece elevada por más
seguidas de un resumen de la evidencia que las respalda. En la Tabla 2 se tiempo que la amilasa después de la presentación de la enfermedad. A pesar de
proporciona un resumen de las recomendaciones. las recomendaciones de investigadores anteriores (14) y las directrices para el
. tratamiento de la PA (15) que enfatizan la ventaja de la lipasa sérica, persisten
problemas similares con el valor predictivo en ciertas poblaciones de pacientes,
incluida la existencia de macrolipasemia. También se encuentra que la lipasa
DIAGNÓSTICO está elevada en una variedad de enfermedades no pancreáticas, como
enfermedad renal, apendicitis, colecistitis, etc. Además, puede ser necesario
Recomendaciones un límite superior de lo normal superior a 3 a 5 veces en los diabéticos que
1. El diagnóstico de PA suele establecerse mediante el parecen tener una mediana de lipasa más alta en comparación con los pacientes
presencia de 2 de los 3 criterios siguientes: (i) dolor abdominal compatible no diabéticos por razones poco claras (16,17). Una conferencia de consenso
con la enfermedad, (ii) amilasa y/o lipasa sérica superior a tres veces el japonesa para determinar
“
límite superior normal, y/o valores de corte para amilasa y

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Manejo de la pancreatitis aguda 3

Tabla 2 . Resumen de recomendaciones

Diagnóstico

1. El diagnóstico de PA se establece con mayor frecuencia por la presencia de dos de los tres criterios siguientes: (i) dolor abdominal compatible con la enfermedad, (ii) amilasa y/o lipasa sérica
superior a tres veces el límite superior normal, y/ o (iii) hallazgos característicos de las imágenes abdominales (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada).

2. La tomografía computarizada con contraste (CECT) y/o la resonancia magnética (MRI) del páncreas deben reservarse para pacientes en quienes el diagnóstico no está claro o que no
mejoran clínicamente dentro de las primeras 48 a 72 h después del ingreso hospitalario (fuerte recomendación, baja calidad de la evidencia).

Etiología

3. Se debe realizar ecografía transabdominal en todos los pacientes con pancreatitis aguda (recomendación fuerte, calidad de evidencia baja).

4. En ausencia de cálculos biliares y/o antecedentes significativos de consumo de alcohol, se debe obtener un triglicérido sérico y considerar la etiología si > 1.000 mg/dl (recomendación
condicional, calidad de evidencia moderada).

5. En un paciente mayor de 40 años se debe considerar un tumor pancreático como posible causa de pancreatitis aguda (recomendación condicional, baja calidad de la evidencia).

6. La investigación endoscópica en pacientes con pancreatitis aguda idiopática debe limitarse, ya que los riesgos y beneficios de la investigación en estos pacientes no están claros (recomendación
condicional, evidencia de baja calidad).

7. Los pacientes con pancreatitis idiopática deben ser remitidos a centros especializados (recomendación condicional, baja calidad de la evidencia).

8. Se pueden considerar las pruebas genéticas en pacientes jóvenes (< 30 años) si no hay una causa evidente y hay antecedentes familiares de enfermedad pancreática (recomendación
condicional, evidencia de baja calidad).

Evaluación inicial y estratificación de riesgos

9. El estado hemodinámico debe evaluarse inmediatamente después de la presentación y comenzar las medidas de reanimación según sea necesario (recomendación fuerte, calidad de
evidencia moderada).

10. Se debe realizar una evaluación de riesgos para estratificar a los pacientes en categorías de mayor y menor riesgo para ayudar en la clasificación, como la admisión a un entorno de cuidados
intensivos (recomendación condicional, calidad moderada de la evidencia).

11. Los pacientes con insuficiencia orgánica deben ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos o en un entorno de cuidados intermedios siempre que sea posible (recomendación
fuerte, evidencia de baja calidad).

Manejo inicial

12. Se debe proporcionar a todos los pacientes hidratación agresiva, definida como 250­500 ml por hora de solución cristaloide isotónica, a menos que existan comorbilidades
cardiovasculares y/o renales. La hidratación intravenosa agresiva temprana es más beneficiosa durante las primeras 12 a 24 h, y puede tener poco beneficio más allá (recomendación
fuerte, calidad de evidencia moderada).

13. En un paciente con depleción de volumen grave, que se manifiesta como hipotensión y taquicardia, puede ser necesaria una reposición más rápida (bolo) (recomendación condicional,
calidad de evidencia moderada).

14. La solución de Ringer lactato puede ser el líquido de reemplazo de cristaloides isotónicos preferido (recomendación condicional, calidad de evidencia moderada).

15. Los requerimientos de líquidos deben reevaluarse a intervalos frecuentes dentro de las 6 h posteriores al ingreso y durante las siguientes 24 a 48 h. El objetivo de una hidratación intensa
debe ser disminuir el nitrógeno ureico en sangre (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada).

CPRE en pancreatitis aguda

dieciséis.
Los pacientes con pancreatitis aguda y colangitis aguda concurrente deben someterse a CPRE dentro de las 24 h posteriores al ingreso (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada).

17. La CPRE no es necesaria en la mayoría de los pacientes con pancreatitis por cálculos biliares que carecen de evidencia clínica o de laboratorio de obstrucción biliar en curso
(recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).

18. En ausencia de colangitis y/o ictericia, se debe utilizar CPRM o ecografía endoscópica (USE) en lugar de CPRE diagnóstica para detectar coledocolitiasis si hay una alta sospecha
(recomendación condicional, evidencia de baja calidad).

19. Se deben utilizar stents del conducto pancreático y/o supositorios rectales de fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) posprocedimiento para prevenir la pancreatitis grave post­CPRE
en pacientes de alto riesgo (recomendación condicional, calidad de evidencia moderada).

El papel de los antibióticos en la pancreatitis aguda.

20. Se deben administrar antibióticos para una infección extrapancreática, como colangitis, infecciones adquiridas por catéter, bacteriemia, infecciones del tracto urinario, neumonía
(recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).

21. No se recomienda el uso rutinario de antibióticos profilácticos en pacientes con pancreatitis aguda grave (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada).

22. No se recomienda el uso de antibióticos en pacientes con necrosis estéril para prevenir el desarrollo de necrosis infectada (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada).

23. Se debe considerar la necrosis infectada en pacientes con necrosis pancreática o extrapancreática que se deteriora o no mejora después de 7 a 10 días de hospitalización. En estos
pacientes, se debe realizar (i) aspiración con aguja fina (PAAF) inicial guiada por TC para tinción de Gram y cultivo para guiar el uso de antibióticos apropiados o (ii) uso empírico de
antibióticos sin AAF por TC (recomendación fuerte, baja calidad). de pruebas).

La tabla 2 continúa en la página siguiente.

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4 Tenner y cols.

Tabla 2 . Continuado

24. En pacientes con necrosis infectada, los antibióticos que se sabe que penetran la necrosis pancreática, como los carbapenémicos, las quinolonas y el metronidazol,
pueden ser útiles para retrasar o, a veces, evitar por completo la intervención, disminuyendo así la morbilidad y la mortalidad (recomendación condicional, evidencia de
baja calidad).

25. No se recomienda la administración rutinaria de agentes antimicóticos junto con antibióticos profilácticos o terapéuticos (recomendación condicional, baja calidad de
evidencia).

Nutrición en pancreatitis aguda

26. En la PA leve, la alimentación oral puede iniciarse inmediatamente si no hay náuseas ni vómitos y el dolor abdominal ha desaparecido (recomendación condicional,
calidad de evidencia moderada).

27. En la PA leve, el inicio de la alimentación con una dieta sólida baja en grasas parece tan seguro como una dieta de líquidos claros (recomendaciones condicionales, evidencia de
calidad moderada).

28. En la PA grave se recomienda la nutrición enteral para prevenir complicaciones infecciosas. Se debe evitar la nutrición parenteral a menos que la vía enteral no esté
disponible, no se tolere o no cumpla con los requerimientos calóricos (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).

29. El parto nasogástrico y el parto nasoyeyunal de alimentación enteral parecen comparables en eficacia y seguridad (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada).

El papel de la cirugía en la pancreatitis aguda

30. En pacientes con PA leve, en los que se encuentran cálculos biliares en la vesícula biliar, se debe realizar una colecistectomía antes del alta para prevenir una recurrencia
de la PA (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada).

31. En un paciente con PA biliar necrotizante, para prevenir la infección, la colecistectomía debe diferirse hasta que la inflamación activa disminuya y las colecciones de
líquido se resuelvan o se estabilicen (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada).

32. La presencia de pseudoquistes asintomáticos y necrosis pancreática y/o extrapancreática no amerita intervención, independientemente de su tamaño, localización y/o
extensión (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada).

33. En pacientes estables con necrosis infectada, el drenaje quirúrgico, radiológico y/o endoscópico debe retrasarse preferiblemente durante más de 4 semanas para permitir
la licuación del contenido y el desarrollo de una pared fibrosa alrededor de la necrosis (necrosis amurallada) ( recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia).

34. En pacientes sintomáticos con necrosis infectada, se prefieren los métodos de necrosectomía mínimamente invasivos a la necrosectomía abierta (recomendación fuerte,
evidencia de baja calidad).

PA, pancreatitis aguda; TC, tomografía computarizada; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; CPRM: colangiopancreatografía por resonancia magnética.

La lipasa no pudo llegar a un consenso sobre los límites superiores normales de detectar coledocolitiasis de hasta 3 mm de diámetro y alteración del
apropiados (18). Durante los últimos 15 años se han evaluado ensayos de conducto pancreático, al mismo tiempo que proporciona imágenes de alta
muchas otras enzimas pancreáticas, pero ninguno parece ofrecer mejor valor calidad con fines de diagnóstico y/o gravedad. La resonancia magnética es útil
diagnóstico que los de amilasa y lipasa séricas (19). Aunque la mayoría de los en pacientes con alergia al contraste e insuficiencia renal donde las imágenes
estudios muestran una eficacia diagnóstica superior a 3 a 5 veces el límite ponderadas en T2 sin contraste de gadolinio pueden diagnosticar la necrosis
superior normal, los médicos deben considerar la condición clínica del paciente pancreática (24).
al evaluar las elevaciones de amilasa y lipasa. Cuando existe duda sobre el
diagnóstico de PA, se recomiendan imágenes abdominales, como la CECT.
ETIOLOGÍA

Recomendaciones
1. Se debe realizar ecografía transabdominal en todos los pacientes con PA
DIAGNÓSTICO: IMAGEN ABDOMINAL La imagen (recomendación fuerte, baja calidad de evidencia).
abdominal es útil para confirmar el diagnóstico de PA. 2. En ausencia de cálculos biliares y/o antecedentes significativos de
La CECT proporciona más del 90 % de sensibilidad y especificidad para el consumo de alcohol, se debe obtener un triglicérido sérico y
diagnóstico de PA (20). El uso sistemático de CECT en pacientes con PA no considerar la etiología si > 1.000 mg/dl. (recomendación
está justificado, ya que el diagnóstico es evidente en muchos pacientes y la condicional, calidad de evidencia moderada).
mayoría tiene un curso leve y sin complicaciones. Sin embargo, en un paciente 3. En un paciente > 40 años, se debe diagnosticar un tumor pancreático.
que no mejora después de 48 – 72 (p. ej., dolor persistente, fiebre, náuseas, considerada como posible causa de PA (recomendación condicional, baja
incapacidad para comenzar la alimentación oral), se recomienda la CECT o la calidad de la evidencia).
resonancia magnética para evaluar complicaciones locales como la necrosis 4. La investigación endoscópica de una etiología difícil de alcanzar en
pancreática (21 – 23). ). La tomografía computarizada (TC) y la resonancia pacientes con PA debe ser limitada, ya que los riesgos y beneficios
magnética son comparables en la evaluación temprana de la PA (24). La de la investigación en estos pacientes no están claros
(recomendación
resonancia magnética, al emplear colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), condicional, baja calidad de la evidencia).
tiene la ventaja

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Manejo de la pancreatitis aguda 5

5. Los pacientes con PA idiopática (PIA) deben ser remitidos a centros curso recurrente (27,44,45). Por lo tanto, en estos pacientes se necesita una
especializados (recomendación condicional, baja calidad de la tomografía computarizada con contraste o una resonancia magnética. Es posible
evidencia). que se necesite una evaluación más extensa que incluya ecografía endoscópica
6. Se pueden considerar las pruebas genéticas en pacientes jóvenes (USE) y/o CPRM inicialmente o después de un episodio recurrente de PIA (46).
(< 30 años) si no hay causa evidente y hay antecedentes familiares de
enfermedad pancreática (recomendación condicional, evidencia de baja
calidad). La PAI IDIOPÁTICA

se define como pancreatitis sin etiología establecida después de las pruebas de

laboratorio iniciales (incluidos los niveles de lípidos y calcio) y de imágenes
ETIOLOGÍA: CÁLCULOS BILIARES Y ALCOHOL La etiología (ecografía transabdominal y TC en el paciente apropiado) (47). En algunos
de la PA puede establecerse fácilmente en la mayoría de los pacientes. pacientes puede llegar a encontrarse una etiología, pero en otros nunca se
La causa más común de PA son los cálculos biliares (40 – 70 %) y el alcohol (25 establece una causa definida. Los pacientes con PIA deben ser evaluados en
– 35 %) (25 – 27). Debido a la alta prevalencia y la importancia de prevenir la centros de excelencia centrados en la enfermedad pancreática, que brinden
enfermedad recurrente, se debe realizar una ecografía abdominal para evaluar la servicios de endoscopia avanzados y un enfoque multidisciplinario combinado.
colelitiasis en todos los pacientes con PA (28­30). La identificación de cálculos
biliares como etiología debe provocar la derivación para colecistectomía para Las anomalías anatómicas y fisiológicas del páncreas ocurren en entre el 10 y
prevenir ataques recurrentes y una posible sepsis biliar (29,30). La pancreatitis por el 15% de la población, incluido el páncreas divisum y la disfunción del esfínter de
cálculos biliares suele ser un evento agudo y se resuelve cuando el cálculo se Oddi (48). Sigue siendo controvertido si estos trastornos por sí solos causan PA
elimina o desaparece espontáneamente. (49). Puede haber una combinación de factores, incluidos los anatómicos y
genéticos, que predisponen al desarrollo de PA en individuos susceptibles (48). La
La pancreatitis inducida por el alcohol a menudo se manifiesta como un espectro terapia endoscópica, centrada en el tratamiento del páncreas divisum y/o la
que va desde episodios discretos de PA hasta cambios silenciosos crónicos e disfunción del esfínter de Oddi, conlleva un riesgo significativo de precipitar PA y
irreversibles. El diagnóstico no debe considerarse a menos que una persona tenga debe realizarse sólo en unidades especializadas (50,51). Cada vez se reconoce
antecedentes de más de 5 años de consumo excesivo de alcohol (31). más la influencia de defectos genéticos, como las mutaciones del tripsinógeno
“
pero Generalmente se considera que el consumo de alcohol es > 50 g al día, catiónico, SPINK o CFTR, en la causa de la PA.
suele ser mucho mayor (32). La PA clínicamente evidente ocurre en <5% de los
bebedores empedernidos (33); por lo tanto, es probable que existan otros factores Estos defectos, además, también pueden aumentar el riesgo de
que sensibilicen a las personas a los efectos del alcohol, como los factores PA en pacientes con anomalías anatómicas, como el páncreas divisum (48). Sin
genéticos y el consumo de tabaco (27,33,34). embargo, aún no se ha determinado el papel de las pruebas genéticas en la PA,
pero pueden ser útiles en pacientes con más de un miembro de la familia con
enfermedad pancreática (34). Las personas con IAP y antecedentes familiares de
OTRAS CAUSAS DE PA En enfermedades pancreáticas deben ser remitidas para asesoramiento genético
ausencia de alcohol o cálculos biliares, se debe tener precaución al atribuir una formal.
posible etiología de PA a otro agente o afección. Los medicamentos, los agentes
infecciosos y las causas metabólicas como la hipercalcemia y el hiperparatiroidismo
son causas raras, a menudo identificadas erróneamente como causantes de PA EVALUACIÓN INICIAL Y ESTRATIFICACIÓN DE RIESGOS
(35­37). Aunque algunos fármacos como la 6­mercaptopurina, la azatioprina y el
′ ′­
DDI (2 didesoxiinosina) pueden causar claramente PA, existen datos limitados ,3 Recomendaciones
que respaldan a la mayoría de los medicamentos como agentes causales (35). 1. El estado hemodinámico debe evaluarse inmediatamente después de la
La hipertrigliceridemia primaria y secundaria puede causar PA; sin embargo, estos presentación y comenzar las medidas de reanimación según sea
representan sólo del 1 al 4 % de los casos ( 36 ). Los triglicéridos séricos deben necesario (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada).
elevarse por encima de 1000 mg / dl para considerarse la causa de la PA (38,39). 2. Se debe realizar una evaluación de riesgos para estratificar a los pacientes
Se ha observado un suero lactescente (lechoso) hasta en el 20 % de los pacientes en categorías de mayor y menor riesgo para ayudar en la clasificación,
con PA y, por lo tanto, se debe reevaluar el nivel de triglicéridos en ayunas 1 mes como la admisión a un entorno de cuidados intensivos
después del alta cuando se sospecha hipertrigliceridemia (40). Aunque la mayoría (recomendación condicional, calidad de evidencia de baja a moderada).
no lo hace, cualquier masa benigna o maligna que obstruya el páncreas principal 3. Los pacientes con insuficiencia orgánica deben ser ingresados en un
puede provocar PA. Se ha estimado que entre el 5 y el 14 % de los pacientes con unidad de cuidados intensivos o centro de cuidados intermedios siempre
tumores pancreatobiliares benignos o malignos presentan PIA aparente (41­43). que sea posible (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).
Históricamente, el adenocarcinoma de páncreas se consideraba una enfermedad
de la vejez. Sin embargo, cada vez más pacientes de 40 años (y en ocasiones
más jóvenes) presentan cáncer de páncreas. RESUMEN DE LA EVIDENCIA
Definición de PA grave
La mayoría de los episodios de PA son leves y autolimitados, y sólo necesitan una
Esta entidad debe sospecharse en cualquier paciente > 40 años con pancreatitis breve hospitalización. La PA leve se define por la ausencia de insuficiencia
idiopática, especialmente aquellos con una enfermedad prolongada o orgánica y/o necrosis pancreática (5,6). A las 48 horas del ingreso, estos

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6 Tenner y cols.

los pacientes normalmente habrían mejorado sustancialmente y habrían comenzado

Tabla 3 . Definiciones de gravedad en pancreatitis aguda: comparación
a realimentarse. En pacientes con enfermedad grave, se reconocen dos fases de de Atlanta y revisión reciente
PA: temprana (dentro de la primera semana) y tardía. Las complicaciones locales
Criterios de Atlanta (1993) Revisión de Atlanta (2013)
incluyen colecciones de líquido peripancreático y necrosis pancreática y
peripancreática (estéril o infectada). La mayoría de los pacientes con enfermedad Pancreatitis aguda leve Pancreatitis aguda leve

grave acuden a la sala de urgencias sin insuficiencia orgánica ni necrosis pancreática; Ausencia de insuficiencia orgánica. Ausencia de insuficiencia orgánica.

Desafortunadamente, esto ha dado lugar a muchos errores en el tratamiento clínico

Ausencia de complicaciones locales. Ausencia de complicaciones locales.
de esta enfermedad (52). Estos errores incluyen no proporcionar una hidratación
Pancreatitis aguda grave Pancreatitis aguda moderadamente grave
adecuada, no diagnosticar ni tratar la colangitis y no tratar la insuficiencia orgánica
temprana. Por esta razón, es fundamental que el médico reconozca la importancia 1. Complicaciones locales Y/O 1. Complicaciones locales Y/O

de no etiquetar falsamente a un paciente con enfermedad leve dentro de las 2. Falla orgánica 2. Insuficiencia orgánica transitoria (< 48 h)

primeras 48 h de la admisión por PA. Sangrado gastrointestinal (> 500 cc/24 h) Pancreatitis aguda grave

Choque: PAS 90 mm Hg Insuficiencia orgánica persistente > 48 h a

La PA grave ocurre entre el 15 y el 20% de los pacientes (53). La PA grave se
PaO2 60%
define por la presencia de insuficiencia orgánica persistente (que no se resuelve en
48 h) y/o muerte (6). Históricamente, en ausencia de insuficiencia orgánica, las Creatinina 2 mg/dl

complicaciones locales de la pancreatitis, como la necrosis pancreática, también se GI, gastrointestinal; PAS: presión arterial sistólica.

consideraban una enfermedad grave (5,6,53). a La insuficiencia orgánica persistente ahora se define mediante una puntuación de Marshal modificada (6,8).

Sin embargo, estas complicaciones locales (incluida la necrosis pancreática con o

sin insuficiencia orgánica transitoria) definen la PA moderadamente grave (consulte
la Tabla 3 ). La pancreatitis aguda moderadamente grave se caracteriza por la
presencia de insuficiencia orgánica transitoria o complicaciones locales o sistemáticas La necrosis extrapancreática aislada también se incluye bajo el término
en ausencia de insuficiencia orgánica persistente (6). Un ejemplo de paciente con pancreatitis necrotizante. Esta entidad, que inicialmente se pensó que era un
pancreatitis aguda moderadamente grave es aquel que presenta colecciones de hallazgo anatómico no específico sin importancia clínica, se ha caracterizado mejor
líquido peripancreático y dolor abdominal prolongado, leucocitosis y fiebre, lo que y se asocia con resultados adversos, como insuficiencia orgánica e insuficiencia

hace que el paciente permanezca hospitalizado durante 7 a 10 días. En ausencia de orgánica persistente, pero estos resultados son menos frecuentes. La necrosis
insuficiencia orgánica persistente, la mortalidad en pacientes con esta entidad es extrapancreática se aprecia con mayor frecuencia durante la cirugía que en los
menor que la de la pancreatitis aguda grave. Si se desarrolla insuficiencia orgánica estudios de imagen. Aunque la mayoría de los radiólogos pueden identificar
persistente en un paciente con pancreatitis necrotizante, se considera una fácilmente la necrosis del parénquima pancreático, en ausencia de intervención
enfermedad grave. quirúrgica, la necrosis extrapancreática se aprecia con menos frecuencia (7).

La insuficiencia orgánica se había definido previamente como shock (presión

arterial sistólica < 90 mm Hg), insuficiencia pulmonar (PaO 2
Predicción de PA grave Los
< 60 mm Hg), insuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dl después de la rehidratación) médicos en gran medida no han podido predecir qué pacientes con PA desarrollarán
y/o hemorragia gastrointestinal (> 500 ml de pérdida de sangre/24 h) (53). una enfermedad grave. De manera uniforme, los sistemas de puntuación de la
Los Criterios Revisados de Atlanta ahora definen la insuficiencia orgánica como una gravedad son engorrosos, generalmente requieren 48 h para ser precisos y, cuando
puntuación de 2 o más para uno de estos sistemas de órganos utilizando el sistema la puntuación demuestra una enfermedad grave, la condición del paciente es obvia ' s
de puntuación Marshall modificado (6,8). Los autores consideran que, en lugar de independientemente de la puntuación (52,57,58). Los nuevos sistemas de puntuación,
calcular una puntuación de Marshal (que puede resultar compleja para el médico como el BISAP (59), no han demostrado ser más precisos que los otros sistemas de
ocupado), sería igualmente útil confiar en las definiciones más antiguas de Atlanta. puntuación (60,61). En general, los sistemas de puntuación específicos de AP tienen
Se necesitan más estudios para validar la necesidad de utilizar la puntuación de un valor limitado, ya que proporcionan poca información adicional al médico en la
Marshal. evaluación de los pacientes y pueden retrasar el tratamiento adecuado (52).
La necrosis pancreática se define como áreas difusas o focales de parénquima

pancreático no viable > 3 cm de tamaño o > 30% del páncreas (53). La necrosis Aunque las pruebas de laboratorio como el hematocrito y el nitrógeno ureico en
pancreática puede ser estéril o infectada (se analiza a continuación). En ausencia sangre (BUN) pueden ayudar a los médicos (52,62,63), no hay pruebas de laboratorio
de necrosis pancreática, en la enfermedad leve el páncreas edematoso se define prácticamente disponibles ni consistentemente precisas para predecir la gravedad
como pancreatitis intersticial. Aunque existe cierta correlación entre la infección, la en pacientes con PA (64 – 66). Incluso la proteína C reactiva (PCR) reactiva de fase
necrosis pancreática, la duración de la estancia hospitalaria y la insuficiencia aguda, el marcador inflamatorio más estudiado en la PA, no es práctica, ya que
orgánica, tanto los pacientes con necrosis estéril como los pacientes con necrosis tarda 72 h en volverse precisa (54). La tomografía computarizada y/o la resonancia
infectada pueden desarrollar insuficiencia orgánica (55,56). magnética tampoco pueden determinar de manera confiable la gravedad en las
La presencia de infección dentro de la necrosis probablemente no aumenta la primeras etapas del curso de la PA, ya que la necrosis generalmente no está
probabilidad de insuficiencia orgánica presente o futura. Los pacientes con necrosis presente en el momento del ingreso y puede desarrollarse después de 24 a 48 h
estéril pueden sufrir insuficiencia orgánica y aparecer clínicamente tan enfermos (24,67). Por lo tanto, en ausencia de pruebas disponibles para determinar la
como los pacientes con necrosis infectada. La insuficiencia orgánica persistente gravedad, es crucial un examen minucioso para evaluar las pérdidas tempranas de
ahora se define mediante una puntuación de Marshal modificada (6,8). líquidos, el shock hipovolémico y los síntomas que sugieren disfunción orgánica.

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Manejo de la pancreatitis aguda 7

Los pacientes con SRIS persistente, particularmente aquellos con taquipnia

Tabla 4. Hallazgos clínicos asociados con un curso severo para la
evaluación inicial del riesgo a y/o taquicardia, deben ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos
o unidad similar para hidratación intravenosa intensiva y vigilancia estrecha.
Características del paciente

Edad > 55 años ( 53,57 )

2) (68)
Obesidad (IMC > 30 kg/m
GESTIÓN INICIAL
Estado mental alterado ( 69 )

Enfermedad comórbida ( 53 )
Recomendaciones
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) (6,53,54,70,71) 1. Se debe proporcionar a todos los pacientes hidratación intensa, definida
Presencia de > 2 de los siguientes criterios:
como 250 – 500 ml por hora de solución cristaloide isotónica, a menos
–pulso > 90 latidos/min que existan factores comórbidos cardiovasculares, renales u

–respiraciones > 20/min o PaCO 2

> 32 mm Hg otros factores relacionados. La hidratación intravenosa agresiva
temprana es más beneficiosa durante las primeras 12 a 24 h, y puede
–temperatura > 38 ° C o < 36 ° C
tener poco beneficio más allá de este período (recomendación fuerte,
– Recuento de leucocitos > 12.000 o < 4.000 células/mm 3o > 10 % de neutrófilos
inmaduros (bandas)
calidad de evidencia moderada).
2. En un paciente con depleción de volumen grave, que se manifiesta
Descubrimientos de laboratorio
como hipotensión y taquicardia, puede ser necesaria una reposición
BUENO > 20 mg/dl ( 63 )
más rápida (bolo) (recomendación condicional, calidad de evidencia
BUN ascendente (63) moderada).
'
HCT > 44 %( 62 ) 3. Líquido de reemplazoLa solución s puede ser la isotónica preferida.
de cristaloides de Ringer lactato (recomendación condicional, calidad
HCT en ascenso ( 62 )
de evidencia moderada).
Creatinina elevada ( 72 )
4. Las necesidades de líquidos deben reevaluarse a intervalos frecuentes
Hallazgos radiológicos dentro de las 6 h posteriores al ingreso y durante las siguientes 24 a 48
Derrames pleurales ( 73 ) h. El objetivo de la hidratación agresiva debe ser disminuir el BUN

Infiltrados pulmonares (53).

(recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada).

Colecciones extrapancreáticas múltiples o extensas (67)

IMC, índice de masa corporal; BUN, nitrógeno ureico en sangre; HCT, hematocrito; HIDRATACIÓN INTRAVENOSA AGRESIVA TEMPRANA A pesar
WBC, glóbulo blanco.
de docenas de ensayos aleatorios, ningún medicamento ha demostrado ser
a La presencia de insuficiencia orgánica y/o necrosis pancreática define pancreatitis aguda
grave. eficaz en el tratamiento de la PA (32,53). Sin embargo, se ha descrito bien
una intervención eficaz: la hidratación intravenosa agresiva temprana. Las
recomendaciones con respecto a la hidratación agresiva se basan en la
opinión de expertos (10,52,53), experimentos de laboratorio (79,80),
En lugar de depender de un sistema de puntuación para predecir la gravedad de evidencia clínica indirecta (62,63,81,82), estudios epidemiológicos (59) y
la PA, los médicos deben conocer los factores de riesgo intrínsecos relacionados estudios clínicos tanto retrospectivos como prospectivos. ensayos (9,83).
con el paciente, incluidos los factores de riesgo de laboratorio y de imágenes, para
'
el desarrollo de la enfermedad grave (Tabla 4 ) . Estos incluyen: un paciente s El fundamento de la hidratación temprana agresiva en la PA surge de la
edad, problemas de salud comórbidos, índice de masa corporal (74), observación de la hipovolemia frecuente que se produce por múltiples
presencia de SRIS (70,71), signos de hipovolemia como BUN elevado (63) factores que afectan a los pacientes con PA, incluidos vómitos, ingesta oral
y hematocrito elevado (62), presencia de derrames pleurales y/ o infiltrados reducida, tercer espaciamiento de los líquidos, aumento de las pérdidas
(73), estado mental alterado (69) y otros factores (54,72) ( Tabla 3 ). respiratorias y diaforesis. Además, los investigadores plantean la hipótesis
de que una combinación de efectos microangiopáticos y edema del páncreas
Durante la fase temprana de la enfermedad (dentro de la primera semana), inflamado disminuye el flujo sanguíneo, lo que lleva a un aumento de la
la muerte ocurre como resultado del desarrollo, la persistencia y la muerte celular, necrosis y liberación continua de enzimas pancreáticas que
naturaleza progresiva de la disfunción orgánica (75,76). El desarrollo de activan numerosas cascadas. La inflamación también aumenta la
insuficiencia orgánica parece estar relacionado con el desarrollo y la permeabilidad vascular, lo que provoca un aumento de las pérdidas de
persistencia del SRIS. Se ha demostrado que la reversión y la insuficiencia líquido del tercer espacio y un empeoramiento de la hipoperfusión pancreática
orgánica temprana son importantes para prevenir la morbilidad y la mortalidad que conduce a un aumento de la necrosis del parénquima pancreático y la
en pacientes con PA (77,78). Aunque la presencia de SRIS durante las 24 h muerte celular (84). La reanimación temprana agresiva con líquidos
iniciales tiene una alta sensibilidad para predecir la insuficiencia orgánica y intravenosos proporciona apoyo micro y macrocirculatorio para prevenir
la mortalidad, la presencia de SRIS carece de especificidad para la complicaciones graves como la necrosis pancreática (10).
enfermedad grave (41%). La falta de especificidad se debe a que la Aunque existen datos prospectivos limitados de que la hidratación
presencia del SIRS no es tan importante como su persistencia. Por esta razón, intravenosa agresiva puede ser monitoreada y/o guiada por

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8 Tenner y cols.

Como marcadores de laboratorio, se ha recomendado ampliamente el uso CPRE EN AP El

de hematocrito (62), BUN (63,83) y creatinina (72) como marcadores papel de la CPRE en AP está relacionado con el tratamiento de la
sustitutos para una hidratación exitosa (10,15,52,53). Aunque en este coledocolitiasis. Aunque la CPRE se puede utilizar para identificar la
momento no se pueden hacer recomendaciones firmes con respecto a alteración del conducto pancreático en pacientes con PA grave, lo que
números absolutos, no se puede dejar de enfatizar el objetivo de disminuir posiblemente conduzca a intervenciones para el llamado síndrome del
el hematocrito (que demuestra hemodilución) y el BUN (aumentar la perfusión conducto dislocado, nunca ha surgido un consenso de que la CPRE debe
renal) y mantener una creatinina normal durante el primer día de realizarse de forma rutinaria para este propósito (52).
hospitalización.
Aunque algunos ensayos en humanos han demostrado un claro beneficio Recomendaciones
de la hidratación agresiva (9,85,86), otros estudios han sugerido que la 1. Los pacientes con PA y colangitis aguda concurrente deben someterse
hidratación agresiva puede estar asociada con una mayor morbilidad y a una CPRE dentro de las 24 h posteriores al ingreso (recomendación
mortalidad (87,88). Estos hallazgos variables del estudio pueden explicarse fuerte, calidad de evidencia moderada).
en parte por diferencias críticas en el diseño del estudio. 2. La CPRE no es necesaria tempranamente en la mayoría de los pacientes
Aunque estos estudios plantean preocupaciones sobre el uso continuo de con pancreatitis por cálculos biliares que carecen de evidencia clínica
hidratación agresiva durante 48 h, el papel de la hidratación temprana o de laboratorio de obstrucción biliar en curso (recomendación
(dentro de las primeras 6 a 12 h) no se abordó en estos estudios negativos. fuerte, calidad de evidencia moderada).
Además, estos estudios negativos incluyeron pacientes más enfermos que 3. En ausencia de colangitis y/o ictericia, CPRM o
habrían requerido grandes volúmenes de hidratación en el momento de las Se debe utilizar USE en lugar de CPRE diagnóstica para detectar
48 h (87,88). Consistentemente, los estudios en humanos en AP que se coledocolitiasis si se sospecha mucho (recomendación
centraron en la tasa de hidratación inicial al comienzo del tratamiento (dentro condicional, calidad de evidencia moderada).
de las primeras 24 h) demostraron una disminución tanto en la morbilidad 4. Stents del conducto pancreático y/o rectales postprocedimiento no
como en la mortalidad (9,85,86). Aunque el volumen total de hidratación a Se deben utilizar supositorios de medicamentos antiinflamatorios
las 48 horas después del ingreso parece tener poco o ningún impacto en el esteroides (AINE) para reducir el riesgo de pancreatitis grave post­
resultado del paciente, la hidratación intravenosa agresiva temprana, durante CPRE en pacientes de alto riesgo (recomendación condicional, calidad
las primeras 12 a 24 horas, con una estrecha monitorización es de suma de evidencia moderada).
importancia.
En un ensayo aleatorio prospectivo bien diseñado, la solución de
'
con un Ringer lactato que hidratación parece ser más beneficiosa, EL PAPEL DE LA CPRE EN LA PA
da como resultado que menos pacientes desarrollen SRIS en comparación Afortunadamente, la mayoría de los cálculos biliares que causan PA pasan
con los pacientes que reciben solución salina normal (0,9%) (83). Se ha fácilmente al duodeno y se pierden en las heces (92). Sin embargo, en una
'
demostrado que el s solución en reanimación de gran volumen minoría de pacientes, la coledocolitiasis persistente puede provocar una
beneficio del uso de Ringer lactato en otras enfermedades conduce a un obstrucción continua del conducto pancreático y/o del árbol biliar, lo que
mejor equilibrio electrolítico y mejores resultados (89,90). En AP, existen provoca PA grave y/o colangitis. La eliminación de los cálculos obstructivos
beneficios teóricos adicionales al utilizar la solución salina normal de Ringer del árbol biliar en pacientes con PA debería reducir el riesgo de desarrollar
'
lactato con un pH s solución para la reanimación con líquidos en comparación con estas complicaciones.
más equilibrado. El pH bajo activa el tripsinógeno, hace que las células Se han realizado varios ensayos clínicos para responder a la pregunta:
acinares sean más susceptibles a sufrir lesiones y aumenta la gravedad de ¿la CPRE temprana (dentro de las 24 a 72 h posteriores al inicio) en la
la PA establecida en estudios experimentales. Aunque ambas son soluciones pancreatitis biliar aguda reduce el riesgo de progresión de la PA a una
cristaloides isotónicas, la solución salina normal administrada en grandes enfermedad grave (insuficiencia orgánica y/o necrosis)? Neoptólemos et al.
volúmenes puede provocar el desarrollo de una brecha no aniónica, acidosis (93) estudiaron a 121 pacientes con probable pancreatitis biliar aguda,
metabólica hiperclorémica (83). estratificados según la gravedad según los criterios de Glasgow modificados.
Es importante reconocer que una hidratación temprana agresiva requerirá El ensayo se realizó en un único centro del Reino Unido.
precaución en ciertos grupos de pacientes, como los ancianos o aquellos Los pacientes con PA grave prevista tuvieron menos complicaciones si se sometieron
con antecedentes de enfermedad cardíaca y/o renal, para evitar a una CPRE dentro de las 72 h posteriores al ingreso (24 % frente a 61 %, P < 0,05).
complicaciones como sobrecarga de volumen, edema pulmonar y dolor Cuando se excluyeron los pacientes con colangitis aguda concurrente (que
abdominal. síndrome compartimental ( 91 ). La medición de la presión venosa obviamente se beneficiarían de una CPRE temprana), la diferencia siguió
central a través de un catéter colocado centralmente se utiliza con mayor siendo significativa (15 % frente a 61 % P,= 0,003). La mortalidad no fue
frecuencia para determinar el estado del volumen en este contexto. Sin significativamente diferente en los dos grupos. Fan et al. (94) informaron un
embargo, los datos indican que el índice de volumen sanguíneo intratorácico estudio de 195 pacientes con sospecha de pancreatitis biliar estratificados
'
puede tener una mejor correlación con el índice cardíaco que la presión según la gravedad según el grupo de s criterios. Pacientes en el estudio.
venosa central. Por lo tanto, la medición del índice de volumen sanguíneo Ranson, que se sometieron a una CPRE dentro de las 24 h posteriores al
intratorácico puede permitir una evaluación más precisa del estado del ingreso y a los del grupo de control se les ofreció un tratamiento conservador.
volumen en pacientes tratados en la unidad de cuidados intensivos. Los Al grupo de control se le ofreció CPRE si se desarrollaba colangitis aguda.
pacientes que no responden tempranamente a la hidratación intravenosa Aquellos que se sometieron a una CPRE temprana tuvieron menos ,
complicaciones (13 % vs. 54 % P = 0,002).
(dentro de las 6 a 12 h) pueden no beneficiarse de una hidratación agresiva continua.

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Manejo de la pancreatitis aguda 9

Según estos estudios, no estaba claro si los pacientes con PA grave en (ii) stents del conducto pancreático y (iii) AINE rectales. La canulación con guía
ausencia de colangitis aguda se benefician de una CPRE temprana. Por lo tanto, (canulación del conducto biliar y del conducto pancreático mediante una guía
Folsch et al. (95) organizaron un estudio multicéntrico de CPRE en pancreatitis insertada a través de un catéter) disminuye el riesgo de pancreatitis (100) al evitar
biliar aguda que excluyó a los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse, la lesión hidrostática del páncreas que puede ocurrir con el uso de agentes de
es decir, aquellos con una bilirrubina sérica > 5 mg/dl. radiocontraste. En un estudio de 400 pacientes consecutivos aleatorizados para
Por lo tanto, los pacientes con colangitis aguda y/u obstrucción evidente del árbol canulación de contraste o guía, no hubo casos de AP en el grupo de guía en
biliar se sometieron a una CPRE temprana y no fueron incluidos en el estudio. comparación con 8 casos en el grupo de contraste (P <0,001).
Este estudio se centró en determinar el beneficio de la CPRE temprana para
prevenir la PA grave en ausencia de obstrucción biliar. Aunque este estudio ha Un estudio más reciente en 300 pacientes aleatorizados prospectivamente para
sido ampliamente criticado por los defectos de diseño y la mortalidad inusualmente canulación con guía en comparación con inyección de contraste convencional
alta de los pacientes con enfermedad leve (8 % en comparación con un 1 % también encontró una disminución en la pancreatitis post­CPRE en el grupo con
esperado), no se observó ningún beneficio en la morbilidad y/o mortalidad en los guía (101). Sin embargo, la reducción de la pancreatitis post­CPRE puede no
pacientes que se sometieron a una CPRE temprana. A partir de este estudio, estar completamente relacionada con la canulación con guía (102) y puede
parece que el beneficio de la CPRE temprana se observa en pacientes con PA haber estado relacionada con una menor necesidad de esfinterotomía precortada
complicada por colangitis aguda y obstrucción del árbol biliar, pero no en PA en pacientes sometidos a canulación con guía.
grave en ausencia de colangitis aguda. En cualquier caso, la canulación con guía en comparación con la canulación de
contraste convencional parece disminuir el riesgo de PA grave post­CPRE
Estudios más recientes han confirmado que la CPRE temprana dentro de las (103,104).
24 h posteriores al ingreso disminuye la morbilidad y la mortalidad en pacientes La colocación de un stent en el conducto pancreático disminuye el riesgo de
con PA complicada por sepsis biliar (96,97). Un árbol biliar dilatado en ausencia pancreatitis grave post­CPRE en pacientes de alto riesgo, como aquellos
de bilirrubina elevada y otros signos de sepsis no debe confundirse con colangitis, sometidos a ampulectomía, manometría endoscópica del esfínter de Oddi o
pero puede indicar la presencia de un cálculo en el colédoco. En pacientes con intervenciones pancreáticas durante la CPRE. Un metanálisis de 2007 publicado
pancreatitis biliar que tienen enfermedad leve y en pacientes que mejoran, se ha por Andriulli et al. (105), que evaluó 4 ensayos prospectivos aleatorizados que
demostrado que la CPRE antes de la colecistectomía tiene un valor limitado y incluyeron 268 pacientes, demostró que la colocación de un stent en el conducto
puede ser perjudicial. Los estudios de imagen no invasivos son las modalidades pancreático permite reducir al doble la incidencia de pancreatitis post­CPRE
diagnósticas preferidas en estos pacientes (USE y/o CPRM). Sin embargo, no (24,1 % frente a 12 %; P = 0,009; odds ratio: 0,44, intervalo de confianza del 95
está claro si es necesario realizar alguna prueba en pacientes que mejoran. %: 0,24 – 0,81). Aunque se necesitan más estudios, los stents pancreáticos sin
bridas más pequeños de 3 French (Fr) parecen reducir el riesgo de pancreatitis
post­CPRE (P = 0,0043), pasan más espontáneamente (P = 0,0001) y causan
menos cambios en el conducto pancreático (24 % vs. 80 % ) en comparación con
stents más grandes de 4 Fr, 5 Fr o 6 Fr ( 106 ).
PREVENCIÓN DE LA PANCREATITIS AP POST­CPRE

sigue siendo la complicación más común de la CPRE. Históricamente, esta Sin embargo, la colocación de un stent pancreático de 3 Fr es más exigente
complicación se observó en entre el 5 y el 10 % de los casos y entre el 20 y el desde el punto de vista técnico debido a la necesidad de utilizar un alambre guía
40 % de ciertos procedimientos de alto riesgo (50,98). En los últimos 15 años, el muy flexible (0,018 pulgadas de diámetro). Aunque la colocación profiláctica de
riesgo de pancreatitis post­CPRE ha disminuido al 2 – 4 % y el riesgo de PA stent en el conducto pancreático es una estrategia rentable para la prevención
grave a < 1/500 (50,98). En general, la disminución de la PA post­CPRE y la PA de la pancreatitis post­CPRE en pacientes de alto riesgo (107), se ha informado
grave se relaciona con un mayor reconocimiento de los pacientes y procedimientos una mayor incidencia de pancreatitis grave en pacientes en los que falló la
de alto riesgo en los que se debe evitar la CPRE y la aplicación de intervenciones colocación de un stent en el conducto pancreático (108). . La colocación de stent
apropiadas para prevenir la PA y la PA grave (50). ). en el conducto pancreático no siempre es técnicamente factible, con tasas de
fracaso reportadas que oscilan entre el 4 y el 10 % (108). Además, pueden ocurrir
Los pacientes con pruebas del conducto biliar y del hígado normales o casi complicaciones a largo plazo por la colocación de stent en el conducto pancreático,
normales tienen una menor probabilidad de tener un cálculo en el conducto biliar como pancreatitis crónica, y se necesitan más estudios (49).
común y/u otra patología (estricción, tumor). En estos pacientes, la CPRE Aunque se ha estudiado un gran número de intervenciones farmacológicas
diagnóstica ha sido reemplazada en gran medida por la USE o la CPRM, ya que para la profilaxis contra la pancreatitis post­CPRE (50), los resultados de los
el riesgo de pancreatitis post­CPRE es mayor en un paciente con conducto biliar estudios han sido en gran medida decepcionantes.
de calibre normal y bilirrubina normal (odds ratio 3,4 para pancreatitis post­CPRE) El grupo de fármacos más prometedor para atenuar la respuesta inflamatoria
en comparación con un paciente que tiene ictericia y un colédoco dilatado (odds de la PA son los AINE (109,110). Dos ensayos clínicos han demostrado que un
ratio 0,2 para pancreatitis post­CPRE) (99). Además, la CPRM y la USE son tan supositorio rectal de diclofenaco de 100 mg reduce la incidencia de pancreatitis
precisas como la CPRE de diagnóstico y no presentan riesgo de pancreatitis (98). post­CPRE (111,112). Además, un reciente ensayo multicéntrico, doble ciego,
aleatorizado y controlado con placebo de 602 pacientes sometidos a una CPRE
de alto riesgo demostró una reducción significativa de la pancreatitis post­CPRE
Para los pacientes sometidos a una CPRE terapéutica, tres intervenciones en pacientes que recibieron indometacina rectal después del procedimiento
bien estudiadas para disminuir el riesgo de pancreatitis post­CPRE, (113).
especialmente enfermedad grave, incluyen: (i) canulación con guía, Es importante señalar que este estudio incluyó sólo pacientes en un

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10 Tenner y cols.

alto riesgo de desarrollar pancreatitis post­CPRE y PA grave, que es la que puede ocurrir temprano en el curso de la PA puede ser indistinguible
población que más se beneficiaría. Al considerar los costos, riesgos y del síndrome de sepsis. Cuando se sospecha una infección, se deben
beneficios potenciales revisados en la literatura publicada, se debe administrar antibióticos mientras se investiga la fuente de la infección
considerar el uso de diclofenaco y/o indometacina rectal antes de la (53). Sin embargo, una vez que los cultivos de sangre y otros cultivos son
CPRE, especialmente en pacientes de alto riesgo. Aunque se necesitan negativos y no se identifica ninguna fuente de infección, se deben
más estudios para definir la dosis óptima, en la actualidad es razonable suspender los antibióticos.
considerar la colocación de dos supositorios de 50 mg de indometacina
(100 mg en total) después de la CPRE en pacientes con alto riesgo de
desarrollar PA post­CPRE. Sin embargo, hasta que se realicen más PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN POR NECROSIS
estudios, la colocación de AINE rectales no reemplaza la necesidad de un ESTÉRIL El
stent en el conducto pancreático en el paciente de alto riesgo apropiado. cambio de paradigma y la controversia sobre el uso de antibióticos en la
PA se ha centrado en la necrosis pancreática. En comparación con los
pacientes con necrosis estéril, los pacientes con necrosis pancreática
infectada tienen una tasa de mortalidad más alta (media 30 %, rango 14 – 69 %)
EL PAPEL DE LOS ANTIBIÓTICOS EN LA PA ( 53 ). Por este motivo, es importante prevenir la infección de la necrosis
pancreática. Aunque anteriormente se creía que las complicaciones
Recomendaciones infecciosas ocurren en una etapa tardía del curso de la enfermedad
1. Se deben administrar antibióticos para una infección extrapancreática, (115,116), una revisión reciente encontró que el 27 % de todos los casos
como colangitis, infecciones adquiridas por catéter, bacteriemia, de necrosis infectada ocurren dentro de los primeros 14 días (117); en otro
infecciones del tracto urinario, neumonía (recomendación fuerte, estudio, casi la mitad de todas las infecciones parecen ocurrir dentro de los
calidad de evidencia moderada). 7 días posteriores al ingreso (118).
2. No se recomienda el uso rutinario de antibióticos profilácticos en Aunque los primeros ensayos no ciegos sugirieron que la administración
pacientes con PA grave (recomendación fuerte, calidad de evidencia de antibióticos puede prevenir complicaciones infecciosas en pacientes
moderada). con necrosis estéril (119,120), ensayos posteriores, mejor diseñados, no
3. No se recomienda el uso de antibióticos en pacientes con han logrado confirmar una ventaja (121 – 125). Debido a la consistencia de
necrosis estéril para prevenir el desarrollo de necrosis la necrosis pancreática, pocos antibióticos penetran cuando se administran
infectada (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada). por vía intravenosa. Los antibióticos que han demostrado penetrar y se
utilizan en ensayos clínicos incluyen carbapenémicos, quinolonas,
4. Se debe considerar la necrosis infectada en pacientes con metronidazol y cefalosporinas en dosis altas (52,116,123). Desde 1993, se
necrosis pancreática o extrapancreática que se deteriora o no han realizado 11 ensayos prospectivos aleatorios con diseño de estudio,
mejora después de 7 a 10 días de hospitalización. En estos participantes y medidas de resultado adecuados que evaluaron el uso de
pacientes, (i) aspiración con aguja fina (PAAF) inicial guiada por antibióticos profilácticos en la PA grave (126). Según este metanálisis, el
TC para tinción de Gram y cultivo para guiar el uso de antibióticos número necesario a tratar era 1.429 para que un paciente se beneficiara.
apropiados o (ii) uso empírico de antibióticos después de obtener Sigue siendo incierto si un subgrupo de pacientes con PA grave (como
los cultivos necesarios para detectar agentes infecciosos, sin TC necrosis extensa con insuficiencia orgánica) puede beneficiarse de los
Se debe realizar PAAF (recomendación fuerte, evidencia antibióticos, pero será difícil realizar estudios grandes necesarios para
moderada). determinar si existe algún beneficio. Según la literatura actual, no se
5. En pacientes con necrosis infectada, los antibióticos que se sabe que recomienda el uso de antibióticos profilácticos para prevenir infecciones en
penetran la necrosis pancreática, como los carbapenémicos, las pacientes con necrosis estéril (incluso si se predice que tendrán una
quinolonas y el metronidazol, pueden ser útiles para retrasar o, a enfermedad grave).
veces, evitar por completo la intervención, disminuyendo así la Tampoco se recomienda la prevención de infecciones por hongos en
morbilidad y la mortalidad (recomendación condicional, calidad de estos pacientes. Aunque se sugirió que la infección por hongos puede ser
evidencia moderada). ). una causa más común de mortalidad en la PA, estudios adicionales no han
6. Administración de rutina de agentes antimicóticos junto con confirmado este hallazgo (127). Existe un ensayo clínico controlado,
No se recomiendan antibióticos profilácticos o terapéuticos aleatorio y exitoso que utilizó la descontaminación selectiva del intestino,
(recomendación condicional, baja calidad de la evidencia). dirigida tanto a bacterias como a hongos, para prevenir la necrosis infectada
(128). Debido a la disminución de la morbilidad y la mortalidad en este
ensayo en pacientes con PA grave que se habían sometido a
Complicaciones infecciosas descontaminación selectiva, se necesitan más estudios en esta área. Por
Las complicaciones infecciosas, tanto pancreáticas (necrosis infectada) último, no se deben administrar probióticos en la PA grave. Aunque
como extrapancreáticas (neumonía, colangitis, bacteriemia, infecciones ensayos anteriores sugirieron un beneficio, un ensayo clínico controlado,
del tracto urinario, etc.), son una causa importante de morbilidad y aleatorio y muy bien realizado demostró un aumento de la mortalidad
mortalidad en pacientes con PA. Muchas infecciones se adquieren en (129).
hospitales y pueden tener un impacto importante en la mortalidad (114). Esta falta de beneficio también se ha demostrado en un metanálisis
Fiebre, taquicardia, taquipnea y leucocitosis asociadas con SRIS reciente (130).

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Manejo de la pancreatitis aguda 11

Necrosis infectada preciso para distinguir la necrosis infectada y estéril (53,136). Como los pacientes
En lugar de prevenir la infección, la función de los antibióticos en pacientes con con necrosis infectada y necrosis estéril pueden tener un aspecto similar con
PA necrotizante ahora es tratar la necrosis infectada establecida. El concepto de leucocitosis, fiebre e insuficiencia orgánica (137), es imposible separar estas
que la necrosis pancreática infectada requiere un desbridamiento quirúrgico rápido entidades sin aspiración con aguja. Históricamente, el uso de antibióticos se
también ha sido cuestionado por múltiples informes y series de casos que establece mejor en infecciones pancreáticas o extrapancreáticas clínicamente
muestran que los antibióticos por sí solos pueden conducir a la resolución de la comprobadas y, por lo tanto, se debe considerar la realización de CT­FNA
infección y, en pacientes seleccionados, evitar la cirugía por completo (131 – 134). cuando se sospecha una infección. Una revisión inmediata de la tinción de Gram
Garg et al. (134) informaron 47/80 pacientes con necrosis infectada durante un suele establecer un diagnóstico. Sin embargo, puede ser prudente comenzar con
período de 10 años que fueron tratados con éxito de forma conservadora solo con antibióticos mientras se espera la confirmación microbiológica. Si los informes de
antibióticos (134). La mortalidad en el grupo conservador fue del 23 % en cultivo son negativos, se pueden suspender los antibióticos.
comparación con el 54 % en el grupo quirúrgico. El mismo grupo publicó un
metanálisis de 8 estudios en los que participaron 409 pacientes con necrosis
infectada, de los cuales 324 fueron tratados con éxito sólo con antibióticos ( 135 ). Existe cierta controversia sobre si una TC­FNA es necesaria en todos los
En general, el 64 % de los pacientes con necrosis infectada en este metanálisis pacientes ( Figura 1 ). En muchos pacientes, la CT­FNA no influiría en el
pudieron tratarse con un tratamiento antibiótico conservador con una mortalidad tratamiento (138). El mayor uso de manejo conservador y drenaje mínimamente
del 12 % y sólo el 26 % se sometió a cirugía. Por tanto, un grupo selecto de invasivo ha disminuido el uso de la PAAF para el diagnóstico de necrosis infectada
pacientes relativamente estables con necrosis pancreática infectada podría tratarse (54). Muchos pacientes con necrosis estéril o infectada mejoran rápidamente o se
únicamente con antibióticos sin necesidad de drenaje percutáneo. Sin embargo, vuelven inestables, y las decisiones sobre la intervención a través de una ruta
se debe advertir que estos pacientes requieren una estrecha supervisión y se mínimamente invasiva no se verán influenciadas por los resultados de la
debe considerar la percutánea, endoscópica o necrosectomía si el paciente no aspiración. Una conferencia de consenso concluyó que la PAAF sólo debe usarse
mejora o se deteriora clínicamente. en situaciones seleccionadas donde no hay respuesta clínica a los antibióticos,
como cuando se sospecha una infección por hongos (54).

EL PAPEL DE LA TC FNA
La técnica de aspiración con aguja fina guiada por tomografía computarizada (CT NUTRICIÓN EN AP
FNA) ha demostrado ser segura, efectiva y
Recomendaciones
1. En la PA leve, la alimentación oral se puede iniciar inmediatamente si no hay
Necrosis pancreática: sospecha de infección. náuseas ni vómitos y el dolor abdominal ha desaparecido
(recomendación condicional, calidad de evidencia moderada).

Obtener FNA guiada por TC Uso empírico de la necrosis. 2. En PA leve, inicio de alimentación con dieta sólida baja en grasas.
antibióticos penetrantes
parece tan seguro como una dieta de líquidos claros (recomendaciones
Tinción de Gram negativa
y Cultura gramo positivo condicionales, evidencia de calidad moderada).
tinción y/o cultivo
3. En la PA grave se recomienda la nutrición enteral para prevenir
NECROSIS ESTÉRIL: de apoyo
cuidado, considere repetir la FNA cada 5 a 7 complicaciones infecciosas. Se debe evitar la nutrición parenteral,
Necrosis infectada
días si está clínicamente indicado a menos que la vía enteral no esté disponible, no se tolere o no
cumpla con los requerimientos calóricos (recomendación
Clínicamente estable fuerte, alta calidad de evidencia).
Clínicamente inestable
Continúe con los antibióticos y observe… 4. El parto nasogástrico y el parto nasoyeyunal de alimentación enteral
cirugía mínimamente invasiva diferida, Quirúrgico rápido
parecen comparables en eficacia y seguridad (recomendación fuerte,
desbridamiento endoscópico o radiológico. desbridamiento

si es asintomático: no considerar ningún desbridamiento calidad de evidencia moderada).

Figura 1 . Manejo de la necrosis pancreática cuando se sospecha infección.

Se debe considerar la necrosis infectada en pacientes con necrosis
RESUMEN DE LA EVIDENCIA
pancreática o extrapancreática que se deteriora o no mejora después de 7 a 10
días de hospitalización. En estos pacientes, se debe administrar (i) aspiración con
Nutrición en PA leve
aguja fina guiada por tomografía computarizada (CT FNA) inicial para tinción de Históricamente, a pesar de la ausencia de datos clínicos, a los pacientes con PA
Gram y cultivo para guiar el uso de antibióticos apropiados o (ii) uso empírico se les mantenía sin nada por vía oral (NPO) para que el páncreas descansara (32).
de antibióticos sin CT FNA. En pacientes con necrosis infectada, los antibióticos En el pasado, la mayoría de las guías recomendaban NPO hasta la resolución del
que se sabe que penetran la necrosis pancreática pueden ser útiles para
dolor y algunas sugerían esperar a la normalización de las enzimas pancreáticas
retrasar la intervención y disminuir así la morbilidad y la mortalidad. En
o incluso evidencia por imágenes de la resolución de la inflamación antes de
pacientes estables con necrosis infectada, el drenaje quirúrgico, radiológico
y/o endoscópico debe retrasarse preferiblemente 4 semanas para permitir el reanudar la alimentación oral (53). Ya no es necesario dejar el páncreas en reposo
desarrollo de una pared alrededor de la necrosis (necrosis pancreática amurallada). hasta que la PA se resuelva por completo.

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12 Tenner y otros.

parece imperativo. La suposición de larga data de que el páncreas inflamado pacientes debido a evidencia experimental significativa y alguna evidencia
requiere un descanso prolongado mediante ayuno no parece estar respaldada humana de superioridad de la alimentación yeyunal distal en AP.
por observaciones clínicas y de laboratorio (139). Los estudios clínicos y
experimentales demostraron que el reposo intestinal se asocia con atrofia de la
mucosa intestinal y un aumento de las complicaciones infecciosas debido a la EL PAPEL DE LA CIRUGÍA EN AP
translocación bacteriana desde el intestino. Múltiples estudios han demostrado
que los pacientes que reciben alimentación oral al principio del curso de la PA Recomendaciones
tienen una estancia hospitalaria más corta, menores complicaciones infecciosas, 1. En pacientes con PA leve, en los que se encuentran cálculos biliares
menor morbilidad y menor mortalidad (117,140 – 143). en la vesícula biliar, se debe realizar una colecistectomía antes
del alta para prevenir una recurrencia de la PA (recomendación
En la PA leve, la ingesta oral suele restablecerse rápidamente y no es moderada, calidad de evidencia moderada).
necesaria ninguna intervención nutricional. Aunque el momento de la 2. En un paciente con PA biliar necrotizante, para prevenir la infección, la
realimentación sigue siendo controvertido, estudios recientes han demostrado colecistectomía debe diferirse hasta que la inflamación activa
que la alimentación oral inmediata en pacientes con PA leve parece segura disminuya y las colecciones de líquido se resuelvan o estabilicen

(139). Además, se ha demostrado que una dieta sólida baja en grasas es segura (recomendación fuerte, evidencia moderada).
en comparación con los líquidos claros, ya que proporciona más calorías (144). 3. Pseudoquistes asintomáticos y pancreáticos y/o extra­
De manera similar, en otros ensayos aleatorios, se encontró que la alimentación la necrosis pancreática no amerita intervención independientemente de su
oral con una dieta blanda es segura en comparación con líquidos claros y acorta tamaño, localización y/o extensión (recomendación moderada, alta calidad
la estadía hospitalaria (145,146). La realimentación temprana también parece dar de evidencia).
lugar a una estancia hospitalaria más corta. Según estos estudios, la alimentación 4. En pacientes estables con necrosis infectada, el drenaje quirúrgico, radiológico
oral introducida en la PA leve no necesita comenzar con líquidos claros y y/o endoscópico debe retrasarse preferiblemente durante más de 4
aumentar de manera gradual, sino que puede comenzar como una dieta blanda semanas para permitir la licuación del contenido y el desarrollo de una
baja en residuos y grasas cuando el paciente parece estar mejorando. pared fibrosa alrededor de la necrosis (necrosis amurallada). )
Se debe evitar la nutrición parenteral total en pacientes con PA leve y grave. (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia).
Se han realizado múltiples ensayos aleatorios que muestran que la nutrición
parenteral total se asocia con complicaciones infecciosas y otras complicaciones 5. En pacientes sintomáticos con necrosis infectada, mínimamente
relacionadas con las líneas (53). Como la alimentación enteral mantiene la Se prefieren los métodos invasivos de necrosectomía a la necrosectomía
barrera mucosa intestinal, previene la alteración y previene la translocación de abierta (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).
bacterias que generan la necrosis pancreática, la nutrición enteral puede prevenir
la necrosis infectada (142,143). Un metaanálisis reciente que describe 8 ensayos
clínicos controlados aleatorios en los que participaron 381 pacientes encontró RESUMEN DE LA EVIDENCIA
una disminución de las complicaciones infecciosas, la insuficiencia orgánica y la Colecistectomía En
mortalidad en pacientes con PA grave a los que se les proporcionó nutrición pacientes con pancreatitis leve por cálculos biliares, la colecistectomía debe
enteral en comparación con la nutrición parenteral total (143). Aunque se realizarse durante la hospitalización inicial. La literatura actual, que incluye ocho
necesitan más estudios, se prefiere la infusión continua a la administración cíclica estudios de cohortes y un ensayo aleatorizado que describe 998 pacientes que
o en bolo. se habían sometido y no a colecistectomía por pancreatitis biliar, 95 (18%) fueron
Aunque tradicionalmente se ha preferido el uso de una vía nasoyeyunal para reingresados por eventos biliares recurrentes dentro de los 90 días posteriores al
evitar la fase gástrica de estimulación, la nutrición enteral nasogástrica parece alta ( 0 % vs. 18 % P < 0,0001), incluida la pancreatitis biliar recurrente ( n = 43, 8
segura. Una revisión sistemática que describió a 92 pacientes de 4 estudios % ) ( 148 ). Se descubrió que ,algunos de los casos eran graves. Según esta
sobre alimentación por sonda nasogástrica encontró que la alimentación experiencia, existe la necesidad de una colecistectomía temprana durante la
nasogástrica era segura y bien tolerada en pacientes con PA prevista grave (117). misma hospitalización, si el ataque es leve. Los pacientes con PA grave,
Ha habido algunos informes de que la alimentación nasogástrica aumenta especialmente con necrosis pancreática, requerirán una toma de decisiones
ligeramente el riesgo de aspiración. Por esta razón, los pacientes con PA compleja entre el cirujano y el gastroenterólogo. En estos pacientes, la
sometidos a nutrición enteral deben colocarse en una posición más erguida y colecistectomía generalmente se retrasa hasta (i) un momento posterior de la
tomar precauciones de aspiración. Aunque se necesitan más estudios, evaluar hospitalización típicamente prolongada, (ii) como parte del tratamiento de la
necrosis pancreática si está presente, o (iii) después del alta (148,149).
“
Los residuos, el volumen retenido en el estómago, probablemente no sean
útiles. En comparación con la alimentación nasoyeyunal, la colocación de una
sonda nasogástrica es mucho más fácil, lo cual es importante en pacientes con Las guías anteriores recomendaban una colecistectomía después de 2 ataques
PA, especialmente en cuidados intensivos. La colocación de una sonda de IAP, con la presunción de que muchos de estos casos podrían deberse a
microlitiasis.
nasoyeyunal requiere radiología intervencionista o endoscopia y, por tanto, puede resultar costosa. Sin embargo, un estudio poblacional encontró que la colecistectomía
Por estas razones, se debe preferir la alimentación por sonda nasogástrica (147). realizada para ataques recurrentes de PA sin cálculos/lodos en la ecografía y sin
Actualmente se está realizando un gran ensayo multicéntrico patrocinado por elevación significativa de las pruebas hepáticas durante el ataque de PA se asoció
los Institutos Nacionales de Salud (NIH) para investigar si se prefiere la con una recurrencia de PA > 50 % (150).
alimentación nasogástrica o nasoyeyunal en estos casos.

La revista americana de GASTROENTEROLOGÍA VOLUMEN 104 | XXX 2012 [Link]

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Manejo de la pancreatitis aguda 13

En la mayoría de los pacientes con pancreatitis por cálculos biliares, el Si el paciente continúa enfermo y la necrosis infectada no se ha resuelto, se
cálculo del colédoco pasa al duodeno. La CPRE de rutina no es apropiada a recomienda la necrosectomía mínimamente invasiva mediante abordaje
menos que exista una alta sospecha de un cálculo persistente en el conducto endoscópico, radiológico, retroperitoneal asistido por video, laparoscópico o
biliar común, manifestado por una elevación de la bilirrubina (151). Los una combinación de ellos, o cirugía abierta una vez que se haya taponado la
pacientes con PA leve, con bilirrubina normal, pueden someterse a necrosis (54,153 – 156).
colecistectomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria, y cualquier
cálculo restante en el conducto biliar puede tratarse mediante CPRE
posoperatoria o intraoperatoria. En pacientes con riesgo bajo a moderado, se MANEJO MÍNIMAMENTE INVASIVO DE LA NECROSIS

puede utilizar MRCP o USE preoperatoriamente, pero el uso rutinario de MRCP PANCREÁTICA Los enfoques

es innecesario. En pacientes con PA leve que no pueden someterse a cirugía, mínimamente invasivos para la necrosectomía pancreática, incluida la cirugía
como los ancianos frágiles y/o aquellos con enfermedades comórbidas graves, laparoscópica ya sea desde un abordaje anterior o retroperitoneal, drenaje o
la esfinterotomía biliar sola puede ser una forma eficaz de reducir nuevos desbridamiento percutáneo con catéter radiológico, desbridamiento
ataques de PA, aunque aún pueden ocurrir ataques de colecistitis (53). . retroperitoneal izquierdo asistido por video o mediante pequeñas incisiones y
endoscopia, son los métodos mínimamente invasivos para la necrosectomía
pancreática. convirtiéndose cada vez más en el estándar de atención. El drenaje
percutáneo sin necrosectomía puede ser el método mínimamente invasivo
DESBRIDAMIENTO DE NECROSIS más utilizado para tratar las colecciones de líquido que complican la PA
Históricamente, la necrosectomía/desbridamiento abierto era el tratamiento de necrotizante (54,68,148,152 – 157). El éxito global parece ser de
elección para la necrosis infectada y la necrosis estéril sintomática. aproximadamente el 50 % al evitar la cirugía abierta. Además, en varias series
Hace décadas, los pacientes con necrosis estéril se sometían a un grandes se ha informado que el drenaje endoscópico de colecciones necróticas
desbridamiento temprano que provocaba un aumento de la mortalidad. Por y/o la necrosectomía endoscópica directa tienen el mismo éxito (53,54,155). A
esta razón, se abandonó el desbridamiento abierto temprano por necrosis veces, estas modalidades se pueden combinar al mismo tiempo o de forma
estéril (32). Sin embargo, se recomienda el desbridamiento para la necrosis secuencial, por ejemplo, métodos percutáneos y endoscópicos combinados.
estéril si se asocia con obstrucción de la salida gástrica y/o obstrucción del conducto biliar.
Recientemente, un estudio bien diseñado de los Países Bajos que utilizó un
En pacientes con necrosis infectada, se creía erróneamente que la mortalidad enfoque incremental (drenaje percutáneo con catéter seguido de desbridamiento
por necrosis infectada era casi del 100 % si el desbridamiento no se realizaba retroperitoneal asistido por video) (68,156) demostró la superioridad del enfoque
con urgencia (53,152). En una revisión retrospectiva de 53 pacientes con incremental, como se refleja en una menor morbilidad (menos daño
necrosis infectada tratados quirúrgicamente (tiempo medio hasta la cirugía de multiorgánico). fracaso y complicaciones quirúrgicas) y costos más bajos en
28 días), la mortalidad cayó al 22 % cuando se retrasó la necrosectomía (118). comparación con la necrosectomía quirúrgica abierta.
Después de revisar 11 estudios que incluyeron 1136 pacientes, los autores
encontraron que posponer la necrosectomía en pacientes estables tratados Aunque estas pautas no pueden discutir en detalle los diversos métodos de
con antibióticos solo hasta 30 días después del ingreso hospitalario inicial se desbridamiento, o la efectividad comparativa de cada uno, debido a las
asocia con una menor mortalidad (131). limitaciones de los datos disponibles y al enfoque de esta revisión, son
importantes varias generalizaciones. Independientemente del método empleado,
El concepto de que la necrosis pancreática infectada requiere un los enfoques mínimamente invasivos requieren que la necrosis pancreática se
desbridamiento quirúrgico rápido también ha sido cuestionado por múltiples organice (54,68,154 – 157). Mientras que en las primeras etapas del curso de
informes y series de casos que muestran que los antibióticos por sí solos la enfermedad (dentro de los primeros 7 a 10 días) la necrosis pancreática es
pueden conducir a la resolución de la infección y, en pacientes seleccionados, una masa inflamatoria sólida y/o semisólida de uso difuso, después de ~ 4
evitar la cirugía por completo (6,54). En un informe (133) de 28 pacientes que semanas se desarrolla una pared fibrosa alrededor de la necrosis que hace
recibieron antibióticos para el tratamiento de la necrosis pancreática infectada, 16 evitaron
que sula eliminación
cirugía. sea más fácil. susceptible de cirugía abierta y laparoscópica,
Hubo dos muertes en los pacientes que se sometieron a cirugía y dos muertes drenaje percutáneo con catéter radiológico y/o drenaje endoscópico.
en los pacientes que fueron tratados solo con antibióticos.
Así, en este informe, más de la mitad de los pacientes fueron tratados Actualmente, un consenso multidisciplinario favorece los métodos
exitosamente con antibióticos y la tasa de mortalidad tanto en el grupo mínimamente invasivos frente a la cirugía abierta para el tratamiento de la
quirúrgico como en el no quirúrgico fue similar. El concepto de que se requiere necrosis pancreática (54). Un ensayo controlado aleatorio reciente demostró
cirugía urgente en pacientes con necrosis infectada ya no es válido. La necrosis claramente la superioridad del desbridamiento endoscópico sobre la cirugía
pancreática y/o extrapancreática asintomática no exige intervención (154). Aunque existen y están en desarrollo avances en las técnicas quirúrgicas,
independientemente del tamaño, la ubicación y la extensión. Es probable que radiológicas y endoscópicas, se debe enfatizar que muchos pacientes con
se resuelva con el tiempo, incluso en algunos casos de necrosis infectada (54). necrosis pancreática estéril, y algunos pacientes con necrosis infectada,
mejoran clínicamente hasta un punto en que no es necesaria ninguna
Aunque los pacientes inestables con necrosis infectada deben someterse a intervención (54,134). El tratamiento de los pacientes con necrosis pancreática
un desbridamiento urgente, el consenso actual es que el tratamiento inicial de debe ser individualizado, lo que requiere la consideración de todos los datos
la necrosis infectada en pacientes clínicamente estables debe consistir en un disponibles (clínicos, radiológicos, de laboratorio) y el uso de la experiencia
tratamiento con antibióticos antes de la intervención para permitir que la disponible. La derivación temprana a un centro de excelencia es de suma
reacción inflamatoria se organice mejor (54). importancia, ya que retrasar la intervención con

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14 Tenner y otros.

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Manejo de la pancreatitis aguda 15

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