ENDOMETRIOSIS uterosacros, tabique rectovaginal, uréteres, vejiga

raras ocasiones  pericardio, cicatrices qx y

Tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. pleuras
Implantes superficiales o infiltrantes profundos:
Adenomiosis  Tejido endometrial dentro del miometrio invasión >5mm (intestinos, vejiga, uréteres)
Endometriomas ováricos  manifestaciones de
Clínica: asintomáticos o subfertilidad o dolor pélvico
endometriosis
crónico
Quistes ováricos de paredes uniformes de color
 EPIDEMIOLOGIA: pardo oscuro ‘chocolate diluido’, pueden ser
- 10% mujeres en edad reproductiva uniloculados o multiloculados.
- Método diagnóstico de elección: laparoscopia c/s Tres teorías:
biopsia para Dx histológico 1. Invaginación de implantes de la corteza
- Fcte entre 20 – 30% de pacientes con infertilidad ovárica
- Pctes con dolor pélvico crónico 40 – 50% 2. Metaplasia celómica
- Casi 2/3 sometidas a laparoscopia dx por dolor 3. Ataque secundario de quistes ováricos
pélvico crónico evidencia endometriosis funcionales por implantes endometriales
 FACTORES ASOCIDADOS: situados en la superficie del ovario
- Masa corporal baja  riesgo para endometriosis
- Menarquia antes de 14 años - Mecanismos moleculares:
- Nulíparas Enf inflamatoria crónica dependiente de E y
- Etnia contradictoria muestra crecimiento de tejido endometrial
 FISIOPATOLOGIA: ectópico
- Patogenia: o Estrógeno y progesterona:
Causa definitiva desconocida E interviene como causa de Endometriosis
TEORIAS: Implantes endometriosicos expresan:
aromatasa y la 17β hidroxiesteroide
La más favorecida  menstruación retrograda a deshidrogenasa de tipo 1 (encargadas de
través de las trompas de Falopio (>90% la androstendiona  estrona estradiol)
experimenta, pero solo un pequeño número de Resistencia a la P
mujeres desarrolla endometriosis): Fragmentos Concentración baja de los receptores de dicha
endometriales de reflujo invaden mesotelio hormona en el interior de implante
peritoneal y desarrollan suministro de sangre para o Inflamación
la supervivencia y crecimiento del implante. Prostaglandina E2 inductor más potente de la
actividad de la aromatasa. Tmb incrementa
Menstruación retrograda no tiene relación con actividad de MMP2 (aumenta angiogénesis)
endometriosis que se encuentra fuera de cavidad Mayor aromatasa  mayor estradiol 
peritoneal. Se puede explicar por: diseminación aumenta Prostaglandina E2
hematógena o linfática (ganglios linfáticos (retroalimentación +)
centinelas pélvicos, ingle, retroperitoneo) o Sistema inmunitario:
Disfunción del sistema inmune implicado en
Caso de endometriosis después de histerectomía endometriosis
o en hombres: Endometriosis deriva de células Inmunidad celular alterada
madre (células progenitoras dentro del endometrio o Genética
y las totipotenciales de la medula ósea contribuyen Poligénica y compleja
al crecimiento endometrial)
- Dolor crónico y sensibilidad al dolor
Remanentes de Muller a lo largo de su camino Mecanismo no claro
embrionario sufren diferenciación anormal Probable  citocinas proinflamatorias y
prostaglandinas liberadas por implantes
- Sitios anatómicos: endometriales
Cualquier sitio dentro de la pelvis y superficies Crecimiento nervioso en implantes (nervios
extra pélvicas sensoriales al entorno inflamatorio puede crear
Fondos de saco anterior y posterior, otras zonas sensibilización central y dolor pélvico crónico)
de peritoneo pélvico, ovarios y ligamentos
 RMN: Pcte con endometriosis y DPC (reducción Para representar mejor endometriosis por infiltrantes
de volumen de sustancia gris talámica) profundos: ENZIAN SCORE

 CLASIFICACION:
Sistema: La endometriosis en peritoneo, ovarios,
trompas de Falopio, fondo de saco de Douglas es
cuantificada durante la operación. Puntos a:
morfología, grado de invasión, magnitud de las
adherencias.
Lesiones endometriosicas se subdividen en: blancas,
rojas o negras.
Etapas: Etapa I (mínima), Etapa II (leve), Etapa III
(moderada) y IV (intensa o grave)

Para predecir la fertilidad en pacientes con

endometriosis: Índice de Fertilidad en endometriosis
(EFI)

Tiene limitaciones: No establece correlación con

infertilidad y síntomas del dolor. No cuantifica la
 CLINICA:
enfermedad en uréteres, intestinos u otros puntos
extrapelvicos - Dolor:
Quizás asintomáticas
Subfecundidad o dolor pélvico crónico
Mas fcte: Dismenorrea, dispareunia y dolor no
cíclico
Menos fcte: disquecia, disuria o dolor en pared
abdominal

Medicion: escala analógica visual del dolor (VAS)

y calificación numérica (NRS)
Por lo general: dolor (Intenso, progresivo,
menos sensible a los AINEs y ACOS) precede
24-48 h a la menstruación.
 Infiltrantes profundos correlacionados con Origen de síntomas puede ser por fijación del
+gravedad de dismenorrea recto a estructuras anatómicas vecinas o
Al principio dolor cíclico luego continuo (por inflamación de la pared de dicho órgano o por
formación de fibrosis, cicatrización y
infiltrantes profundos de vias gastrointestinales
adherencias)
(complica el 5-12%) (sobretodo afecta
rectosigmoide y menos fct: intestino delgado, ciego,
apéndice)
Dispareunia suele prevenir de tabique
rectovaginal, ligamento uterosacro y de la Lesiones circunscriben en subserosa y capa
afectación del fondo de saco posterior y otros muscular interna.
Por tensión ejercida en ligamentos
uterosacros afectados durante las relaciones Para diagnóstico:
sexuales - Ecotv (S 73-80%)
Puede ser al inicio de vida sexual activa o - RM: anatomía y grado de invasión en
después de años de coitos indoloros. fase preoperatoria. Para infiltrantes
profundos rectosigmoides (S 92% y E
96%). Sin embargo, lesiones perineales
 se usa laparoscopia para Dx
Otro síntoma fcte: Dolor pélvico crónico no definitivo
cíclico
Pcte con DPC con endometriosis durante Si no existen síntomas de obstrucción: Medidas
laparoscopia (33%) conservadoras (hormonoterapia)
Mayor en adolescentes
Etapa de endometriosis no siempre se relaciona Sin embargo, el tto suele ser  Qx (variables: sitio
con gravedad del dolor anatómico, profundidad por infiltrantes profundos,
Pero si se correlaciona gravedad de dolor con
Para diagnóstico:
infiltrados profundos
- Ecotv (S para infiltrados profundos a vejiga
El sitio varía según ubicación:
pero no ureteres
Con compromiso de tabique rectovaginal o
- RM: Casos dudosos
ligamento uterosacro puede irradiarse al recto
- Cistoscopia: apoyo para toma de biopsia
o parte baja de espalda, el que se irradia a
tamaño, num de focos
pierna (por N. ciático)

Mujeres con endometriosis + DPC puede Rara vez: resección de segmento colorrectal
experimentar depresión comórbida
Lesiones del ap. Urinario:
- Infertilidad:
Considerar endometriosis si persisten síntomas de vías
Incidencia de endometriosis en mujeres con
urinarias a pesar de resultados (-) de cultivos.
subfecundidad (20-30%)
Mujeres infértiles mayor incidencia de Síntomas: disuria, dolor suprapúbico, polaquiuria, urgencia
endometriosis (13-33%) comparadas con las y hematuria
fértiles (4-8%)
Probable causa: adherencias (obstaculizan la Dolor en ángulo costovertebral = endometriosis uretral con
captación normal del ovocito: obstrucción obstrucción e hidronefrosis que puede progresar a perdida
mecánica, además defectos en desarrollo del de función renal
folículo, ovulación, función del espermatozoide, la
calidad y desarrollo del embrión, implantación) Prevalencia: Infiltrado profundo a vías urinarias (2.6%)
En endometriosis moderada – intensa (fase III a
Tto: Medico o Qx (identificar invasión vesical 
IV) a menudo hay deformación de la arquitectura
cistectomía parcial)
tubárica y ovárica  aun mayor disminución de
fertilidad Intervenciones pueden incluir:

- Síntomas de sitios específicos: 1. Liberar al uréter costreñido por ureterolisis

Lesiones en rectosigmoide: 2. Ablación segmentaria y reanastomosis primaria
Dolor con la defecación 3. Reimplantación del uréter en la vejiga
Trastornos crónicos o cíclicos y también se
acompañan de estreñimiento, diarrea o
hematoquecia cíclica
Pared abdominal anterior: - Biometría hemática completa
- Gonadotropina coriónica humana
Algunas personas con dolor abdominal  endometriosis - Uroanálisis
en pared anterior del vientre, causadas por Ejm por cicatriz - Cultivos de orina y de vagina
de cesarea o útero, y sin previa cx - Muestra de cérvix con hisopo para excluir
infecciones o complicaciones de embarazo
Por lo general implantes en capa subcutánea de fascia
Sospecha de endometriosis en tracto urinario: Creatinina
Menos fcte: se infiltra en musculo recto abdominal
(FR)
Diagnostico:
- Eco de pared abdominal: generalmente por la - Biomarcadores
coexistencia de DPC
- TC  útil en implantes grandes y riesgo de CA125: en caso de endometriosis puede elevarse y
afectación de fascia o recto abdominal correlacionarse con gravedad de enfermedad
- RM útil en implantes grandes y riesgo de (etapas III y IV)
afectación de fascia o recto abdominal
- Aspiración por aguja fina VEGF
Tto: extirpación qx de implantes para aliviar dolor y
TSH
corroborar dx. Los estudios de imagen sirven para plan qx
Interleucina 6 o 8
Lesiones torácicas:
Diagnostico por imágenes:
“Endometriosis torácica”: implantes dentro de cav torácica
que originan síntomas descritos como menstruales o - Ecotv herramienta inicial
“catameniales” (dolor ciclico en tórax o en hombro, En endometriomas (S 64 – 90% y E 22-100%)
hemoptisis o hemotórax predominante de lado derecho Endometrioma clásico es quístico con ecos
internos homogéneos de bajo nivel, ecogenicidad
Diagnostico:
“vidrio desmerilado”, tej ovárico circundante
De elección TC de tórax
normal. Unilocular, posible encontrar 1 a 4
Tto: tabiques delgados, menos fcte tabiques gruesos.
Paredes que carecen de flujo cuando se les pasa el
- Hemotórax: Cx + hormona liberadora de
Doppler a color
gonadotropina o de administración de
Dx diferencial: Quiste hemorrágico de cuerpo
progestágeno
lúteo (por lo general resuelven)  volver a tomar
- Hemoptisis: con hormona o Cx
examen dentro de 6 – 8 semanas. Endometrioma
por lo general persiste
 VALORACION DIAGNOSTICA:
Menos fcte: Endometriomas en
Exploración física: postmenopausicas (quistes multilobulares)
- RM
En ocasiones se identifica en cuello uterino o fondo de saco - TC
posterior de la vagina  lesiones en “reguero de polvora”
azules o rojizas (dolorosas al tacto o sangran) Laparoscopia diagnostica:

Tacto bimanual la palpación de órganos del aparato Se encuentran lesiones variables: lesiones circunscritas,
reproductor: anormalidades anatómicas sugerentes, endometrioma o adherencias
nódulos y dolor a la palpación de lig uterosacro
Se localizan en: serosa de órganos pélvicos y en peritoneo
(enfermedad activa o cicatrices en trayectoria)
pélvico.
Otros signos: Útero doloroso fijo en retroversión y el fondo
Color: variable y pueden ser rojas (rojo vivo, rosado o claro),
de saco posterior fijo y firme
blancas (blanco o pardo amarillento), negras (negras o
Tacto rectal: Nódulos o dolor en el tabique rectovaginal negro azuloso

Exámenes de laboratorio: Morfología: lisas o estrelladas

No son específicas, pero si útiles para dx de causas de dolor Endometriomas (S 97% y E 95%)
pélvico
Histopatología:
Lesiones rojas se vascularizan y las blancas muestran - Dienogest
fibrosis.
Otra opción:
 TRATAMIENTO:
- Acetato de medroxiprogesterona por via IM en
Depende: gravedad de síntomas, ubicación de lesiones, dosis de 150mg c/ 3 meses (no es recomendado
objetivos y deseo de fertilidad futura para pcte que planean embarazo inminente)
- DIU de levonorgestrel
Si hay dolor intenso y no desea anticoncepción  Tto
medico (atrofiar el endometrio ectópico y disminuir AGONISTAS DE GNRH:
inflamación)
Al cese de la producción de estradiol por ovarios  entorno
Fcs: AINEs, ACOs, progestágenos orales, andrógenos, hipoestrogenico elimina la estimulación que generan los
análogos de GnRH e inhibidores de aromatasa implantes endometriosicos y causa  estado
pseudomenopausico durante tto
Régimen inicial: AINEs + ACOs o solo con progestágenos
Además, reducen concentraciones de COX2 en mujeres
Si no se logra controlar dolor: laparoscopia dx o cambio de con endometriosis
medicación
- Acetato de leuprolida IM dosis mensual 3.57mg o
Tto médico del dolor: trimestral 11.25mg
- Goserelina 3.6mg cada mes o 10.8mg en forma
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
trimestral por deposito subcutáneo
Tejido endometriosico expresa concentraciones de COX 1 - Triptorelina en dosis mensuales de 3.75mg en
Y COX 2 inyección IM. La única que no tiene aprobación
de la FDA para tto de endometriosis
AINEs: Fcs de primera línea para pctes con dismenorrea - Nafarelina 200mg 2 veces al dia por nebulización
primaria o DPC por sospecha o dx de endometriosis nasal
 ALIVIO DEL DOLOR:
NOMBRE DOSIS
Indicado para mujeres antes de laparoscopia con
Ibuprofeno 400mg c/ 4 a 6h
DPC y sospecha clínica de endometriosis (excepto
Naproxeno 500mg inicialmente
continuar 250mg c/6-8h en < 16años) y endometriosis quirúrgicamente
Naproxeno sódico 550mg inicialmente, confirmada (uso por 6meses)
continuar 275mg c/6-8h Evaluar costo – beneficio por efectos colaterales
Acido mefenámico 500mg inicialmente,
continuar con 250mg c/6h  TTO DE REFUERZO:
Ketoprofeno 50mg c/ 6-8h Por lo general se agrega tto hormonal debido a
mayor riesgo de osteoporosis y síntomas
vasomotores
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS: Tto complementario: Porgestagenos diarios o
régimen de dosis bajas de estrógeno +
E+P  inhiben la liberación de gonadotropina, disminuye
progestageno (> 6 meses)
vol menstrual y decidualizan implantes
Adicionar complemento de 1000mg de calcio
Régimen ininterrumpido disminuye frecuencia de como dosis diaria
dismenorrea y mejora DPC
ANTAGONISTAS DE GNRH:
PROGESTAGENOS:
- Elagolix VO (dosis bajas de 150mg al día y dosis
Antagonizan efectos estrogénicos en el endometrio. altas de 200mg al día)
Causan decidualizacion inicial y posterior atrofia
INHIBIDORES DE AROMATASA: ANASTROZOL Y
endometrial
LETROZOL
Opciones: Orales, de depósito, DIU
Bloquean la acción de aromatasa y la producción de
- Acetato de medroxiprogesterona dosis de 20 – estradiol en sitios ováricos y extraovaricos
100mg al día. Efectos secundarios: acné, aumento
Efectos adversos hipoestrogenicos similares a los agonistas
de peso, sangrado menstrual irregular
de GNRH
- Acetato de noretindrona
  Siempre adicionar un progestageno, ACOs o Después de Dx de endometrioma: Repetir Ecotv en 6-12
agonista de GnRH para mitigar efecto colateral semanas para el descarte de quiste hemorrágico
 Por lo general usado en pcts que no responden a
las anteriores opciones farmacológicas En endometriomas pequeños y asintomáticos y valores de
CA125 normales: vigilancia
MODULADORES DE RECEPTORES DE
PROGESTERONA: Neurectomia presacra:

- Mifepristona: redujo dolor y extensión de la Para aliviar DPC

enfermedad. Reacción adversa: hiperplasia
Fcte: estreñimiento postoperatorio y disfunción miccional
endometrial
debido a la alteración nerviosa
- Acetato de Ulipristal
Histerectomia: método definitivo y mas eficaz
MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE
ESTROGENO: Ooforectomia: Conservar ovarios si tienen aspecto normal
en histerectomía
- Bazedoxifeno (MSRE de 3era generación)
- Raloxifeno Sustitución hormonal en el posoperatorio:

ANDROGENOS:  Uso de estrógenos sin progestágenos riesgo de

carcinoma endometrial
De segunda opción debido a efectos colaterales
androgénicos Infertilidad relacionada a endometriosis:

- Danazol: crea un estado hipoestrogenico e - Tto con GNRH en pcte con endometriosis que
hiperandrogenico que promueve atrofia de las planifican fertilización invitro
lesiones endometriales. Alivia dolor. Dosis VO de - En endometriosis leve a moderada: ablación
600 – 800 mg VO todos los días. Reacciones quirúrgica puede ser beneficiosa
adversas: acné, bochornos, hirsutismo, - Cx para restablecer anatomía normal
enroquecimiento de voz (irreversible), aumento de - Hiperestimulación ovárica controlada,
enzimas hepáticas y cambios en estado de ánimo. inseminación intrauterina
Emplearlo con ACO por teratogenicidad
- Gestrinona: se usa en Europa por sus efectos
antiprogestacionales, antiestrogenicos y
androgénicos. Disminuye dolor pélvico moderado
o intenso y no densidad mineral ósea. Desventaja:
disminuye niveles de HDL. Dosis: 2.5mg 2veces
por semana

Tto Qx para el dolor:

Remoción de lesiones y adherencias:

- Ablación y la extirpación al parecer tienen utilidad

satisfactoria
- En infiltración profunda: autores recomiendan
extirpación Qx radical
- Desventaja: fcte la recidiva
- Lisis de adherencias

Extirpación de endometriomas:

Qx para descartar malignidad

Procedimientos: Quistectomia con ooforectomía total con

aspiración y resección de pared del quiste

Indicado en endometriomas repetitivos.