Isquemia Aguda y Crónica
Internado de Cirugía UCM
Dr Ocaranza
Juan José de La Fuente- Victor Gonzalez- Rodrigo Reyes- Maximiliano Rodríguez
CASO CLÍNICO 1
Paciente femenina de 35 años sin antecedentes mórbidos, sin
consumo de fármacos, OH (-) tabaquismo (-). Deportista, vive en
sector rural.
Consulta en Cesfam por cuadro de dolor de inicio intenso y
abrupto en extremidad inferior derecha de aprox 2 horas de
evolución, asociado a palidez y frialdad en dicha extremidad.
Refiere no haber tenido trauma en extremidad, sin claudicación
previa.
CASO CLÍNICO 1
Al examen físico destaca:
Cardio: Ritmo irregular sin soplo. MP (+) SRA
Palidez cutáneo en EEII derecha, frialdad. Pulso poplíteo y distales ausentes a
derecha. Conservados a izquierda. Sensibilidad levemente disminuida. Sin atrofia
muscular, reflejos normales, logra bipedestación y marcha.
CLAVES PARA LA ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
2- ¿El paciente
1- ¿Existe foco de
presentaba
embolia?
claudicación previa?
4- ¿Ha presentado el
3- ¿Es la exploración paciente un cuadro de
normal en extremidad isquemia aguda
contralateral? reciente en otro
territorio?
5- ¿Cómo tolera el
paciente la isquemia
aguda?
Isquemia Aguda EEII
►Disminución
brusca de la perfusión de una extremidad por
empeoramiento del flujo arterial o por oclusión completa.
Trombosis v/s
embolia
Diagnóstico
Clinico
Imágenes
- Angio TC: permite evaluar posible obstrucción de vasos sanguíneos. Elección
en estudio agudo. Útil en oclusión aorto iliaca y para planificación quirúrgica
- Eco Doppler: permite documentar flujo de vasos sanguíneos de distinto
calibre, ayudando a identificar nivel obstrucción y presencia de circulación
lateral
- Angiografía: invasivo, permite determinar nivel de obstrucción y aproximación
de su etiología. Potencialmente terapéutica por trombólisis, trombectomía
percutánea, angioplastia con balón y/o stent
- Angio RMN
- Ecocardiograma de superficie y TE: en caso de embolia de origen cardiaco.
Diagnóstico probable
Isquemia aguda en EEII
derecha, a nivel femoro -
poplíteo
Causa embólica AC x FA
¿Cómo valorar el compromiso de la extremidad?
PILARES DEL MANEJO
Enfocado en analgesia, proteger lecho distal a obstruccion y recuperar el flujo lo
antes posible.
- ABC + Hidratación + Sonda vesical para cuantificar diuresis
- Anticoagulación: Estabiliza el trombo y previene progresión → Heparina no
fraccionada. Administrar dosis de carga inicial 80 u/kg intravenoso seguido por una
dosis de mantención de 18 u/kg/hora intravenoso. TTPK basal que debiera subir
entre 2 a 2.5 veces su basal.
- Analgesia
- Reposo extremidad arterial Fowler
Exámenes
a. Electrocardiograma
b. Perfil hematológico
c. Gases Venoso / Función renal / ELP / P. coagulación/ CK totales
¿QUE CONDUCTA TOMAR?
Recuperar el flujo sanguíneo lo antes posible
Derivar a hospital de alta complejidad
Cirujano Vascular
¿QUE EXAMEN SERÍA PERTINENTE TOMAR AL INGRESO?
Doppler continuo
Existencia de flujo arterial y venoso, nivel de obstrucción y presencia de
circulación colateral. No solo tiene valor diagnóstico sino también
pronóstico
Realizan Angio tac, informa:
Oclusión completa de la arteria femoral externa derecha
Es importante que la demora en el comienzo
del tratamiento por realizar la arteriografía o
angio-TC no suponga un riesgo para salvar la
extremidad.
CIRUGÍA ABIERTA
- Embolectomía: Arteriotomía transversa,
se introduce catéter Fogarty, el catéter
se introduce por el vaso sanguíneo hasta
superar al nivel de obstrucción, posterior
a lo cual se infla un balón ubicado en su Siempre evaluar necesidad
extremo distal que permite retirar el de fasciotomía (Según riesgo
de síndrome de reperfusión).
coágulo al retirar el catéter.
- Puente: Busca conectar dos territorios
vasculares con flujo sanguíneo (proximal
y distal a la obstrucción), se utiliza vena
safena o prótesis.
CIRUGÍA ENDOVASCULAR
1. Trombectomía mecánica: Consiste en la introducción de un catéter
intraarterial que reseca el trombo.
2. Trombólisis: Busca la disolución del coágulo obstructivo mediante la
administración intratrombo de trombolítico. Indicada para la clasificación
Rutherford I y IIa.
Amputación
Recurso quirúrgico final.
Pacientes no candidatos a
revascularización, dada necrosis de
tejidos.
Evita complicaciones derivadas de
necrosis e infección: acidosis metabólica
con hiperkalemia e IRA
CASO CLÍNICO 2
►Paciente de 59 años con antecedente de DM2,
HTA e IAM (2020, 2 stent), apendicectomizado,
fumador IPA 25. consulta en CESFAM por
presentar historia de aprox 1 año de evolución
de dolor en pantorillas al caminar
aproximadamente 2 cuadras, refiere que debe
detenerse y aprox 15 minutos después el dolor
desaparece. Refiere dolor predominante en
pierna izquierda.
►EF:
Pulsos bilaterales: femorales ++, popliteo + TP -
pedio - No se auscultan soplos carotídeos
EAOC Marcador de
enfermedad arterial sistémica
- Coronario (30%)
- Cerebrovascular (40%)
¿Exámenes
complementarios ?
- Eco doppler
carotídeo
- Test de esfuerzo
CLASIFICACIÓN
Diagnóstico probable
EAOC Rutherford categoría 2
Exámenes pertinentes
EVNI
Laboratorio
Eco doppler carotídeo
Test de esfuerzo
Otros (anatomía) :
Ultrasonografía doppler o duplex
Angiografía (Gold standard)
AngioTAC
EVNI
EVNI:
- ITB
- Examen seriado de
presiones
- Ecodoppler
- Pletismografía PVR
ESTUDIO VASCULAR NO INVASIVO
PILARES DEL TRATAMIENTO
Sospecha diagnóstica y manejo inicial son resorte del médico general
MANEJO INICIAL: disminuir morbimortalidad cardiovascular asociada + alivio síntomas
Solo el 5% de
los
claudicadores
evolucionan a
isquemia
crítica
MANEJO POR ESPECIALISTA:
1. Revascularización: Cirugía endovascular o abierta
2. Amputación: Infección sistémica que amenaza la vida, necrosis extensa, dolor en reposo
incontrolable
CASO 3
Paciente de 57 años con antecedente de HTA, DM IR y tabaquismo
activo IPA 20, Colecistectomía, apendicectomía
Consulta en Servicio de Urgencias en octubre del 2021 presentando
cuadro de 3 meses de dolor en EII al caminar +/- 50 metros,
inicialmente este se caracterizaba por disminuir una vez que
descansaba, sin embargo evolucionó hasta presentar dolor en reposo,
Asociado a cambios de coloración en piel.
EF destaca :
Frialdad en pierna y pie izquierdo
Cambios tróficos en piel y faneras
EII pulso popliteo y tibial posterior ausentes
EID pulso popliteo disminuido
No se auscultan soplos carotídeos
Diagnóstico probable
Isquemia Crítica
EAOC Rutherford estadio 4, territorio femoro-poplíteo y distal tibial
¿Que conducta tomar?
Hospitalizar para estudio y manejo por
Cirugía Vascular
¿Que examen sería pertinente tomar al ingreso?
Estudio de perfusión de la extremidad: EVNI
Anatomía vascular: Angio TAC, Angiografía, Ecotomografía Doppler
Laboratorio
Doppler carotideo
Test de esfuerzo
ESTUDIO
PVR
1. PVR: disminución de flujo
sanguíneo en EII a nivel
de rodilla a distal
2. AngioTAC: Oclusión
arteria femoral
superficial izquierda,
ateromatosis de arteria
poplítea izquierda con
foco de estenosis de
aproximadamente 50 %.
PILARES DEL MANEJO
Corrección de factores de riesgo: Angiografía:
- Antiagregantes plaquetarios
- Estatinas - I°: Oclusión de arteria femoral
- Tratamiento de diabetes con meta de HbA1c <7% superficial desde origen,
- Manejo hipertensión reconstitución de poplitea supra
- Cese hábito tabáquico e intercondilea, oclusión de ATP,
Manejo local: ATA y peronea , reconstitución
- Higiene diaria , secado y humectación de la piel de ATA en tercio medio.
- Analgesia - D°: Enfermedad no significativa
Manejo completo: de AFS, oclusión de arteria
- Terapia endovascular: angioplastia con poplítea en trifurcación,
balón/stents reconstitución de ATA en tercio
- Puente medio , Reconstitución de pedia
- Endarterectomía por colaterales
Isquemia Isquemia
crítica aguda
GRACIAS
