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Formato Constancia Incapacidad Mod 36, 38 PDF

Este documento es una constancia de incapacidad temporal para el trabajo expedida por el IMSS. Proporciona información sobre el asegurado como su NSS, nombre, sexo y dirección. Detalla la unidad médica expedidora, los días autorizados de incapacidad, el ramo de seguro y otras notas importantes como que la constancia no es válida para pago de subsidios por el IMSS.

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Este documento es una constancia de incapacidad temporal para el trabajo expedida por el IMSS. Proporciona información sobre el asegurado como su NSS, nombre, sexo y dirección. Detalla la unidad médica expedidora, los días autorizados de incapacidad, el ramo de seguro y otras notas importantes como que la constancia no es válida para pago de subsidios por el IMSS.

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NSS: _____________________________________________________

NOMBRE DEL ASEGURADO: _______________________________


_________________________________________________________
SEXO: ______________________
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
DELEGACION: Jalisco
CONSTANCIA DE INCAPACIDAD UNIDAD: _____________________
TEMPORAL PARA EL TRABAJO CONSULTORIO: ____________ TURNO: _______________
MODALIDAD 36 Y 38 DOCUMENTO Y NUMERO DE IDENTIFICACION DEL
ASEGURADO: ____________________________________________

Folio:
Unidad Médica Expedidora Nivel Atención: Delegación Expedidora:
HGR 180
_______________________ SEGUNDO
________________ Jalisco

UMF Adscripción: Delegación Adscripción: Patrón (es): Puesto de Trabajo:

_______________________ JALISCO
_____________________ _________________ _____________________

Tipo Incapacidad: Días Autorizados letra: Días Autorizados número: A partir del:

_______________________ _____________________ ____________ _______/_______/_______

Ramo de Seguro Control Maternidad: Expedido el:

_______________________ SI NO _______/_______/_______

Probable Riesgo de Trabajo: Días Acumulados (número/letra):

SI NO __________________________

 De acuerdo al contenido de las cláusulas del Convenio de incorporación de los Trabajadores del Gobierno del Estado, municipales y
demás dependencias afiliadas en modalidad 36 y 38 al Régimen del Seguro Social.
 Esta constancia de Incapacidad para el trabajo no es válida para pago de subsidios por parte del IMSS, el pago se realizará por parte
del patrón.
 En apego al Reglamento de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social no se deberán expedir más de 28 días por
documento con excepción de las constancias por maternidad.
 La constancia de incapacidad temporal para el trabajo, con efecto retroactivo, podrá otorgarse hasta por 2 días anteriores a la fecha en
que acuda para su expedición, contando con el visto bueno del Director de la Unidad Médica o, en su ausencia, a quien delegue la
responsabilidad.
 Si se solicita que la constancia con efecto retroactivo ampare 3 o más días de incapacidad temporal para el trabajo, anteriores a la fecha
en que se solicita, deberá enviarse al H. Consejo Consultivo para su superior autorización.

Nombre y firma del médico matrícula Nombre y firma del médico que autoriza matrícula

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