Urolitiasis Clase N°5

Tercera enfermedad urológica más común después de la Acidosis tubular renal: alcalinización de orina promueve
infección urinaria y la enfermedad prostática. saturación de fosfato de calcio y hay perdida de citrato.

Epidemiologia Diabetes Mellitus: prospectivamente aumenta el riesgo

de formar cálculos, 30-50% en mujeres, pero no en los
El riesgo de formación cálculos, obtenida de estudios en hombres.
USA, tiene una prevalencia 8,8% en la población general. Hiperparatiroidismo: la frecuencia de
En hombres es mayor que en mujeres. hiperparatiroidismo primario como causa de litiasis renal
• Hombres: 10,6% 7% y además la litiasis es el síntoma que más se asocia
• Mujeres: 7,1% con esta enfermedad aprox. 55% de los casos, muchos de
ellos asociados a osteopenia.
La recurrencia, es decir, el riesgo de formar nuevamente
cálculos es de entre 40 a 50% a los 5 años.
Alteraciones anatómicas asociadas

Los costos entre diagnóstico, tratamientos e incapacidad • Ectasia tubular renal.

son de 5000 millones de dólares al año. • Riñón en esponja.
• Riñón en herradura.
Factores de Riesgo • Estrechez ureteropiélica.
• Estrechez ureteral.
Enfermedades intestinales (Enfermedad de Crohn): • Ureterocele.
Disminuyen volumen urinario, acidifica la orina, depleta • Reflujo vesiculoureteral.
citrato disponible, hiperoxaluria.
Exceso en consumo de carnes (incluyendo aves):
Acidifica la orina, disminuye el citrato urinario, aumenta
la excreción de calcio y ácido úrico.
Exceso de oxalato en la dieta: aumenta la hiperoxaluria.
Aumento en ingesta de sal: aumenta hipercalciuria.
Historia familiar: predisposición genética (riesgo 2,5
veces mayor).
A la izquierda el esquema de una estrechez
Resistencia a la insulina: altera pH urinario y el amonio. ureteropiélica y a la derecha un ureterocele, que es como
Gota: aumenta uricosuria (50% mayor probabilidad de un globo del uréter distal por estrechez del orificio
cálculos). ureteral.

Disminución del volumen de orina: sobresaturación de

Tipos de Urolitiasis
sales (12-25% del formador de cálculos tiene diuresis
menor a 1 litro). • Oxalato de calcio puro: 33%
• Mezcla de Oxalato y Fosfato de Calcio: 4%
Obesidad: alteraciones similares al exceso de carnes • Estruvita (fosfato amonio magnesiano): 15%
(aumenta el riesgo 30% en hombres y 60% en mujeres).
• Ácido úrico: 8%
Hipoparatiroidismo primario: genera hipercalciuria • Fosfato de calcio puro: 6%
persistente (se encuentra en el 5% de formadores de • Cistina: 3%
cálculos). • Artefactos y otros: 1%
Inmovilidad prolongada: persistente renovación ósea
genera hipercalciuria.

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La mayoría de los cálculos tienen el ion calcio dentro de Microfotografía en la que se puede ver las placas de
su composición y los cálculos de ácido úrico representan Randall, es un material calcáreo que está en el centro de
solo un 8%. las papilas del caliz y son precursoras en la formación de
Conceptos Físicos oxalato de Calcio y brushita.

Secuencia de acontecimientos que conducen a la Inhibidores urinarios

formación de cálculos renales: • Inhibidores de cristales de fosfato de Ca.:
1. Saturación Magnesio, citrato, pirofosfato y nefrocalcina.
2. Sobresaturación • Inhibidores de Oxalato de Ca: Citrato,
3. Formación de núcleos pirofosfato, glucosaminoglicanos, fragmentos de
4. Crecimiento o agregación de cristales ARN, nefrocalcina, proteína de Tamm-Horsfall y
5. Retención de cristales uropontina.
6. Formación de cálculos. El sistema de uratos no tiene inhibidores.

Una orina saturada, que está muy concentrada, llega a Matriz

una sobresaturación de iones y esto permite formar La matriz es una mucoproteína compleja constituida por
núcleos que son la matriz donde se van agregando los proteína y carbohidratos que constituyen entre el 2 y 5%
cristales, los cuales si son más grandes de lo habitual se del peso total de los cálculos.
retienen en los túbulos, lo que genera la formación de Desde su descripción en 1684 por Anton Von Heyden, su
cálculos. papel es controversial en relación a si es causa o
En la orina las condiciones de cristalización son consecuencia de los cálculos.
diferentes a una solución pura, ya que existen agentes
inhibidores y agregantes que permiten, por ejemplo: que
se mantengan en solución concentraciones más altas de Presentación Clínica
fosfato de calcio que en disolventes puros.
Cólicos renales
Si no existieran estos inhibidores, se viviría poco tiempo
sin tener las cavidades renales totalmente calcificadas. Es la presentación más frecuente en que se reconoce
esta enfermedad y se debe a un aumento en la presión
Formación de núcleos intraluminal por la obstrucción ureteral aguda con
El proceso en que se forman los primeros núcleos de distención del sistema colector generada por el avance
cristales que no se disuelven en la orina y tiene una del cálculo.
estructura de red, sobre superficies existentes (quedan Habitualmente es de comienzo súbito, en pocos
incorporados), es un proceso denominado nucleación segundos se llega a una intensidad EVA 8-10, unilateral,
heterogénea. localizado en la fosa lumbar y subcostal, con irradiación
Los focos de nucleación pueden ser células epiteliales, por debajo de la duodécima costilla hacia la vejiga,
moldes de proteínas, eritrocitos y otros cristales. incluso a veces llegando a los genitales en hombres y
mujeres.
Placas de Randall La sintomatología no urinaria más frecuente asociada es
Lesiones de las papilas precursoras en la formación de la digestiva en forma de náuseas, vómitos, distensión
cálculos de oxalato de calcio y brushita PCa. abdominal por íleo reflejo, es importante tener presente
estas manifestaciones ya que es doloroso y mortificante
para quien la padece.

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Diagnostico • Ecografía renal: aporta información para

detectar estado de la vía sobre la obstrucción
Anamnesis. como piloectasia del riñón para lo cual deben
pasar varias horas, es de utilidad sobre todo en
Buscar antecedentes personales como eliminación de el embarazo, pero tiene mala eficacia en cálculos
cálculos, presencia de cólicos, antecedentes familiares ya de uréter medio y distales y puede dar falsos
que se asocia hasta en un 10 %. negativos.
• La pielografía endovenosa se consideraba el
Factores predisponentes: método de elección hasta la llegada del TAC
• Inmovilidad Prolongada: Reposo, cirugias, helicoidal, tiene el inconveniente del uso de
fracturas. medio de contraste por las reacciones alérgicas y
• Enfermedades con manifestaciones óseas: requerir una buena función renal con creatinina
Hiperparatiroidismo, Paget, sarcoidosis, bajo 1,35 mg/dl.
mieloma. • PieloTAC sin contraste, tiene sensibilidad de
• Enfermedades Digestivas: Rectocolitis ileítis, hasta 98% y especificidad hasta 100% y puede
resecciones de león, colitis ulcerosa. visualizar pequeños cálculos incluidos los
radiotransparentes, se hace en 5 minutos y no
Exámenes de laboratorio discrimina a alérgicos al contraste o con IRCr. A
Si el paciente llega con las manifestaciones clínicas través del pieloTAC no se puede medir función
anteriormente descritas lo primero que se debe pedir es renal.
un examen de orina.
Diagnostico Diferencial
• Análisis urinario: Hematuria macro o
microscópica en la mayoría de los casos, aunque En sus formas atípicas puede simular numerosas
en 9 a 33% está ausente, especialmente después afecciones.
del tercer día. • Renales: pielonefritis aguda, infarto renal por
Leucocituria, debe ser proporcional a la cantidad embolia.
de glóbulos rojos, aparece en la mayoría de los • Vasculares: Rotura de aneurisma de la aorta
casos sin presencia de infección, cuando hay abdominal.
nitritos sospechar asociación con infección, • Genitales: torsión de testículo, torsión ovárica,
sobre todo si hay fiebre o síntomas infecciosos. embarazo extrauterino, salpingitis.
• Exámenes de sangre: sólo es necesario si es un • Digestivas: apendicitis aguda cólico biliar,
cuadro complicado, si hay fiebre, oligoanuria, es pancreatitis aguda, obstrucción intestinal,
monorreno, obstrucción bilateral. Lo más diverticulitis.
relevante es evaluar recuento de leucocitos en • Neurológicas: Lumbociaticas, neuralgia lumbo-
hemograma, examenes de función renal y otros abdominal (herpes zoster).
parámetros de sepsis como pruebas de
coagulación y PCR. En la práctica clínica es muy necesario establecer el
diagnostico diferencial entre cólico renal febril,
Estudio de imágenes pielonefritis obstructiva y pielonefritis aguda simple, es
importante considerarlo ya que cuando hay pielonefritis
• Radiografía simple de abdomen: detecta en un riñón que está obstruido por un cálculo se trata de
cálculos con una sensibilidad entre 45-59% de los una “infección a cámara cerrada”, es un cuadro grave
casos por lo que tiene utilidad limitada. No que puede llegar a generar sepsis complicada, incluso
detecta cálculos transparentes o litiasis menores con compromiso multisistémico y muerte.
a 2 mm y se puede confundir con otras
calcificaciones extra uretrales.

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Tratamiento del Cólico Renal Factores que predicen el pasaje del cálculo:
• Cálculos < 5 mm
• Cálculos en uréter distal
Preferentemente uso de AINES ya que los inhibidores de • Movimientos progresivos o desplazamientos del
prostaglandina actúan directamente en la causa del cálculo
dolor disminuyendo flujo sanguíneo renal lo que reduce • Si el cálculo está o no impactado-
la producción de orina disminuyendo la presión hydronephrosis.
intrarrenal, en la práctica habitual se usa Ketoprofeno,
Ketorolaco por vía endovenosa asociado a Dipirona. Si el cálculo está impactado habrá una dilatación sobre el
También se usa Diclofenaco e Ibuprofeno. cálculo, que dependiendo del tiempo que lleve
En caso de no ceder el dolor se puede usar Morfina en impactado va a ser mayor o menor, a partir de esto se
bolitos de 2 mg e/v o 5 mg subcutáneo. El uso de genera daño renal después de las 3 semanas, por lo
morfina puede exacerbar las náuseas o vómitos, en esos tanto, se debe resolver antes del mes.
casos se administran antieméticos como Ondasentron o
Metoclopramida. ¿Qué pacientes se observan?
Para tratamiento de mantención en domicilio se puede • Cálculos ureterales < 10 mm
dejar Ibuprofeno oral o asociación de Paracetamol con • Con dolor bien controlado
Tramadol. • Sin evidencia clínica de sepsis
En el caso que el cálculo este en la parte baja del canal • Adecuada reserva funcional renal
ureteral y tenga poco tamaño se indica tamsulosina que
permite dilatar el uréter y facilitar el paso (incrementa el Estudios de imágenes periódicas:
rango de éxito en 29%). • En pacientes que necesiten observación de la
posición del cálculo.
Tratamiento Cálculos Renales • Aparición de hidronefrosis.
Factores a tener en cuenta
• Tamaño del cálculo Evaluación
• Composición del cálculo Pacientes que necesitan ser evaluados:
• Localización • Niños, lo más probable es que si están formando
• Impactación del cálculo cálculos a corta edad se trate de una alteración
• Factores clínicos del paciente (dolor, vómitos, metabólica.
fiebre, etc) • Varones entre 20 y 50 años, son quienes tiene
• Disposición de equipos cálculos de forma más frecuente
• Capacidad quirúrgica (competencia del equipo • Cálculos recurrentes.
médico) • Con historia familiar de urolitiasis.
• Trastornos intestinales crónicos.
Tratamiento conservador • Gota o nefrocalcinosis.
Se hace en pacientes con pasaje espontáneo. • Cálculos de estruvita.

Pasaje espontáneo:
Cálculos de Oxalato de Calcio
• Cálculo < 5 mm: 68% de éxito.
• Cálculo entre 5-10 mm: 47% de éxito. El oxalato de calcio, puro o en combinación con fosfato
de calcio, es el componente más frecuente de los
Determinantes de paso espontáneo: cálculos urinarios y sus causas son las siguientes:
• Tamaño: < 5 mm
• Hipercalciuria idiopática: pacientes con
• Localización: uréter distal
elevados niveles de calcio en orina, sin una causa
evidente.

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• Procesos con hipercalciuria: se detecta con un cristales de ácido úrico. Muchas veces los cálculos de
examen de calciuria en 24 hrs. oxalato de calcio tienen un núcleo de ácido úrico.
• Citrato urinario bajo: ya que el citrato inhibe la
cristalización de iones en el riñón. Cálculos de Estruvita
• Hiperoxaliuria: ya sea porque absorben mucho Compuestos por magnesio, amonio y fosfato mezclados
oxalato o porque eliminan mucho. con carbono.
• Hiperuricosuria: aquellos que eliminan mucho
ácido úrico por la orina. Se forman en la orina por amoniaco producido por
bacterias productoras de ureasa y un pH superior a 7,2.
La ureasa hidroliza la urea en amoníaco y dióxido de
Hipercalciuria idiopática
carbono.
La hipercalciuria (calcio aumentado en orina) con calcio
El microrganismo más frecuentemente asociado a estos
sérico normal (<10 mg/dL) se denomina hipercalciuria
cálculos es el Proteus Mirabilis.
idiopática. Esto ocurre entre el 30 al 60% de los pacientes
con cálculos de oxalato de calcio. En la población que sufre de infecciones urinarias
• Origen de la hipercalciuria idiopática reiterativas este tipo de cálculos es frecuente.
➢ Hipercalciuria de absorción, heredada como
Se ven especialmente en personas con cálculos
rasgos autosómico dominante, con aumento
coraliformes, es decir, grandes cálculos ubicados en el
de la absorción pasiva de calcio y oxalato en
aparato pielo-calicial de los riñones, que forman astas y
el yeyuno.
son difíciles de tratar.
➢ Hipercalciuria renal de causa desconocida,
causa estimulación de la función de la
Cálculos de Acido Úrico
paratiroides.
➢ Hipercalciuria de reabsorción, secundaria a
desmineralización ósea aumentada La causa principal de la formación de cálculos de ácido
habitualmente por el hiperpatatiroidismo. úrico es la sobresaturación de la orina con ácido úrico
no disociado.

Hipercalcemia por procesos no paratiroideos Periodos prolongados de acidez en la orina predisponen

a su formación, y este es el hallazgo más frecuentemente
➢ Procesos granulomatosos, como la TBC asociado. En estos pacientes el pH promedio de la orina
➢ Hipertiroidismo es de 5,5.
➢ Por el uso de glucocorticoides (por tiempo
prolongado o dosis elevadas) Otro factor coadyuvante son los bajos volúmenes de
➢ Feocromocitomas orina, por ejemplo, personas que consumen poco líquido
➢ Inmovilización prolongada y que por ende orinan poco.
➢ Uso prolongado de diuréticos tiazídicos,
como la hidroclorotiazida. Cálculos de Fosfato Cálcico Puros
Son infrecuentes.
Hiperuricosuria
La causa más común es por consumo de purinas en la Se producen sólo cuando la presión de cristalización es
dieta (proteína de origen animal). El ácido úrico alta y en procesos de litiasis muy activa.
promueve la cristalización del oxalato de calcio debido a
Casi siempre se asocian a defectos de acidificación
que facilita la formación de núcleos. Cuando se añaden
tubular renal, cuando el riñón pierde parte de su
cristales de ácido úrico a una solución sobresaturada de
capacidad de disminuir el pH urinario. El incremento
oxalato de calcio, estos cristales se depositan sobre los
resultante de pH aumenta las formas divalentes y

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trivalentes de fosfato, originando sobresaturación de Restricción de calcio

fosfato cálcico.
Antes se daba mucho énfasis en que los pacientes que
formaban cálculos no consumieran absolutamente
Cálculos de Cistina
ningún lácteo (propuesta tradicional), sin embargo, ha
Se presentan solamente en pacientes con cistinuria. resultado inútil en los pacientes con calciuria normal y
cálculos de oxalato de calcio. En ausencia de restricción
Corresponden al 1 a 2% de todos los cálculos urinarios
de oxalato éste puede aumentar en la orina, ya que
(es una porción muy baja).
existe menos calcio en el intestino para fijar el oxalato e
Es frecuente en niños, con una media de 12 años en impedir su absorción. Finalmente, la restricción de calcio
hombres y 15 años en mujeres. puede causar osteoporosis.

La cistinuria es un trastorno autosómico recesivo del Tratamiento Farmacológico

transporte de cistina a través de membranas, que se
manifiesta en el intestino y en los riñones. Tiazidas

Tratamiento Medico Para Evitar Recidiva Acción: aumentan la reabsorción renal del calcio.

Medidas conservadoras: Dosificación: hidroclorotiazida 20-50 mg en 24 horas.

Líquidos Citrato de potasio:

La hidratación adecuada permite disminuir la incidencia Acción: aumenta los inhibidores urinarios, disminuye el
de cálculos en un 60% y en quienes no tiene un defecto calcio urinario y aumenta el pH urinario.
metabólico en un 100%.
Indicación:
La cantidad de líquidos a beber debe ser suficiente como
para que se produzcan entre 2 y 3 litros de orina al día. • Hipocitraturia
• pH urinario bajo
Dieta • Hipopotasemia o hipocitraturia inducida por
tiazidas.
La ingestión elevada de sal aumenta el nivel de calcio y
disminuye la cantidad de citrato en la orina, con el Dosificación: Citrato de potasio 10-30 mEq 2 a 3 veces al
consiguiente aumento en la saturación de fosfato de día.
calcio y la disminución de la actividad inhibidora de la
formación de cristales de oxalato de calcio. Por ello, se Alopurinol
debe evitar la ingestión excesiva de sal.
Acción: Disminuye la síntesis del ácido úrico.
Se debe reducir la ingestión de proteína animal porque
producen incremento del nivel de calcio urinario (por Indicación: Hiperuricosuria.
aumento de la reabsorción ósea y disminución de la Dosificación: Comprimido de 300 mg cada 24 horas.
reabsorción de calcio a nivel renal), además reduce el pH
urinario (se acidifica la orina), disminuye el nivel de Tratamiento Quirúrgico
citrato y aumenta el nivel de ácido úrico.

Se recomienda no consumir más de 227 gramos por día, Cirugía abierta de cálculos en el sistema urinario: Hasta
aunque algunos recomiendan un máximo de 150 gramos. hace algún tiempo era lo más común en los cálculos
urinarios, ahora se deja en muy pocos casos. En cálculos
coraliformes, que ocupan gran parte de las cavidades del
riñón, se debe realizar una cirugía en la que se abre el

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riñón y se extrae el cálculo. Afortunadamente, en la Tiene un arco en C, que es un equipo de rayo portátil, con
actualidad se tienen muchas más técnicas. lo cual se puede encontrar la ubicación exacta del cálculo
para poder apuntarlo y emitir las ondas de choque.
Cirugía de paratiroides: se usa en aquellos pacientes que
tienen hiperparatiroidismo por adenomas en las Cirugía Renal Percutánea
glándulas paratiroides.

Litotripsia electrohidráulica: es un instrumento que se

usa junto con los cistoscopios o ureteroscopios. Consiste
en un alambre que va unido a una especie de martillo
electrohidráulico que rompe el cálculo (lo granula)
pegándole directamente.

Nefrostolitotomia percutánea: técnica en la que se

accede hacia un cáliz por el costado, mediante una aguja.
Luego se dilata el sistema hasta poder insertar el
nefroscopio (lleva una videocámara) que permite
visualizar el cálculo dentro de la cavidad del riñón. Se
pasa una guía, que puede ser un láser o el mismo
instrumento electrohidráulico, y se va granulando el
Se introduce un nefroscopio después de dilatar, hasta
cálculo, hasta que se extrae por completo.
llegar a un cáliz, donde visualizando directamente se va
Uso de instrumentos para extracción de cálculos: rompiendo el cálculo con un instrumento
cestillas (sondas dormias), fórceps, asas. electrohidráulico o con láser.
Litiasis compleja: Litiasis coraliforme total del riñón
Litotripsia intraluminal por ultrasonido (láser): se coloca
izquierdo asociada a pionefrosis.
un instrumento de ultrasonido, llevándolo directamente
hacia donde está el cálculo para romperlo.

Litotripsia extracorpórea por onda de choque: se utiliza

un instrumento que tiene una bujía, la cual emite ondas
de choques que se dirigen exactamente hacia donde está
el cálculo y lo va rompiendo hasta que se convierte en
polvo, que puede salir espontáneamente por la vía
urinaria sin dolor ni otras complicaciones.

Litiasis extracorpórea

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Lo que se les ofrece a estos pacientes es una nefrostomía

bivalva, en que se abre todo el contorno del riñón, se
accede a las cavidades y se extrae el cálculo totalmente.
Es una situación que necesita de mucha experiencia y
expertiz para poder resolverlo.
Litiasis compleja: litiasis vesical múltiple y de alta
consistencia. Vejiga neuropática.

Se debe acceder por vía abierta, extraperitonealmente

acceder a la vejiga y extraer directamente los cálculos.
Canastillo Dormia

Como se mencionó, se tienen una serie de instrumentos

que ayudan a acceder a los fragmentos de cálculos del
interior de las cavidades y extraerlos.

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