CÁNCER RENAL

EPIDEMIOLOGÍA

Representa alrededor del 3% de todos los cánceres y la mayor incidencia se produce en

países occidentales. En 2022 la mortalidad mundial por cáncer de células renales fue de
179.368, con una tasa global de 1.8/100.000.

Carcinoma de células renales es la lesión sólida más común dentro del riñón, representando
aprox. el 90% de todas las neoplasias malignas del riñón. Hay predominio de hombre de
2:1, con mayor incidencia en población mayor de edad.

ETIOLOGÍA

Algunos factores de riesgo son:

- Tabaquismo: entre un 20-30% del CCR se reconocen a causa del hábito tabáquico.
- Obesidad: un 40% de los pacientes con CCR presenta algún grado de obesidad o
sobrepeso. En el paciente obeso aumentan los niveles sericos de hormonas
esteroides y del factor de crecimiento derivado de insulina tipo I, lo que conlleva a
una respuesta inflamatoria cronica y aumento de peroxidacion lipidica que induce a
mutacion de ADN favorecienco la oncogenesis.
- Hipertensión arterial: no se tiene claro el mecanismo fisiopatológico de la relación,
pero se propone que la injuria renal crónica más la inflamación secundaria a
hipertensión podrían intervenir en aumentar la susceptibilidad a los efectos
carcinógenos.
- Tener familiar de primer grado con cáncer de riñón también se ha asociado con
mayor riesgo
- Otros: exposición ocupacional a metales, asbesto, cadmio, RT, dieta rica en grasas
y proteínas, pobre en frutas y verduras.

DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO

El diagnóstico histológico incluye, además del tipo de CCR; evaluación del grado nuclear
ISUP, características sarcomatoides, invasión vascular, necrosis tumoral e invasión del
sistema colector y categorías de grasa perirrenal, pT o incluso pN. El

Los tumores renales más frecuentes son tres tipos malignos de CCR (de células claras,
papilar y cromófobo) y dos tumores renales benignos: el oncocitoma y el angiomiolipoma.
CLÍNICA

En la actualidad el diagnóstico incidental es muy frecuente, debido al uso habitual de

Ecotomografías y TAC, lo que permite detectar tumores mas pequeños y a su vez realizar
un tratamiento más conservador y con mejor pronóstico. En estadios mas precoces hay
menor sintomatología. Debido a la localización retroperitoneal, muchos tumores renales no
pueden palparse hasta que avanza la enfermedad.

Los síntomas que se asocian a este cáncer están relacionados con el crecimiento tumoral,
hemorragia, metástasis y/o Sd. paraneoplásicos.

La triada clásica es Hematuria + dolor en flanco + masa palpable, lo cual se presenta solo
en el 9% de los pacientes y nos sugiere enfermedad localmente avanzada. Otros síntomas
que pudieran estar presentes son la baja de peso, fiebre y sudoración nocturna.

En caso de las metástasis, estas podrían presentarse con dolor óseo, tos persistente,
adenopatía cervical. La obstrucción de vena cava inferior se puede presentar con edema de
EEII bilateral, varicocele no reductible, ascitis, disfunción hepática y TVP.

El Síndrome de Stauffer es uno de los que se encuentra asociado al carcinoma de células

renales. Se presenta con elevación de fosfatasas alcalinas séricas, aumento del tiempo de
protrombina o hipoalbuminemia, bilirrubina o transaminasas elevadas, trombocitopenia y
neutropenia. La función hepática se normaliza después de la nefrectomía en un 60-70% de
los casos.

Otros Sd. paraneoplásicos son hipercalcemia, policitemia, anemia, HTA, prolactinemia.

DIAGNÓSTICO

Laboratorio: pueden presentarse alteraciones como anemia, función hepática, aumento de

LDH, aumento de calcemia, etc.

TAC: en el 50% de los pacientes mayores a 50 años se tiene al menos una masa renal
quística o sólida, donde la mayoría de estas son benignas, lo cual determina la necesidad
de diferenciar estas lesiones. La clasificación de Bosniak divide las lesiones renales
quísticas observadas en una TAC en 5 categorías dependiendo de la probabilidad de
malignidad de la lesión, basado en las características de la pared de la lesión, presencia,
grosor y contorno de tabiques, cantidad, características y localización de calcificaciones
intralesionales y la presencia de componentes sólidos.

Resonancia Nuclear Magnética: es una alternativa al TAC, ofrece mejor resolución con
contraste, posibilidad de realizar técnicas funcionales, factibilidad de poder realizarla a
pacientes con alergia al medio de contraste yodado y la ausencia de radiación ionizante.

Ecotomografía Renal: donde más del 80% de los tumores renales asintomáticos son
diagnosticados de forma accidental por este medio, con S 70% para detección de tumores
renales > 1.5 cm. Permite diferenciar una lesión sólida de una quistica.

Biopsia renal: método que permite identificar la histología de la masa renal. Actualmente
como ha aumentado el hallazgo incidental de tumores renales de pequeño tamaño, se han
establecido varias indicaciones para la realización de una biopsia renal, entre las que se
encuentran:
1. Pacientes con un tumor probablemente maligno, pero en el cual no está indicada la
cirugía.
2. Masa renal indeterminada, que puede ser benigna y por lo tanto no necesite
tratamiento.
3. Masas pequeñas sólidas. Esto debido a que mientras más pequeño es el tumor, es
más probable que sea benigno.
4. Paciente con sospecha de masa renal metastásica. Ya que un 7-13% de los
pacientes con cáncer metastatizan al riñón.
5. Tumor renal irresecable, porque el tumor es localmente avanzado o porque es
metastásico al diagnóstico. La biopsia es importante para determinar el subtipo
histológico y guiar el tratamiento sistémico.
6. Pacientes con importantes comorbilidades, en el que es necesario conocer la
relación riesgo/beneficio de una cirugía.
7. Masas en las que se plantee un tratamiento ablativo, en las que es necesario
conocer el subtipo histológico, previo al tratamiento.

CLASIFICACIÓN TNM y ESTADIOS

TRATAMIENTO CCR LOCALIZADO

El tratamiento de elección para los tumores renales es la extirpación quirúrgica denominada

“Nefrectomía Radical Clásica”. Se estima que las neoplasias renales poseen una sobrevida
global a 5 años del 68%, mientras que aquellas localizadas un 90%, por lo que el
tratamiento precoz ofrece mejores oportunidades al paciente.
Para determinar esto, primero se debe etapificar correctamente al paciente. Debe
considerarse como “Localizado” a los Estadios I,II y III; aquellos tumores que se encuentran
confinados al riñón y a los órganos vecinos (Glándulas Suprarrenales y Vena Renal/Cava)
sin atravesar la fascia de Gerota.

De acuerdo al Update de las Guías Clínicas NCCN (8) recomiendan para el abordaje de
tratamiento del Cáncer renal localizado el siguiente enfoque:

- Estadio I (pT1a): Nefrectomía Parcial (de elección) o Nefrectomía Radical (si la

parcial no es factible o de localización central) o Vigilancia Activa en pacientes
seleccionados o Técnicas ablativas en pacientes no candidatos a cirugía.
- Estadio I (pT1b): Nefrectomía Parcial o Nefrectomía Radical.
- Estadio II y III: Nefrectomía Radical.

Nefrectomía Parcial

Para los tumores menores a 7 cm (T1 y de ubicación periférica), el procedimiento a realizar

es la Nefrectomía Parcial ( vía abierta, LP o robótica) y debe ser de elección en pacientes
con función renal comprometida, monorrenos o con tumores bilaterales. Sólo en el caso que
la nefrectomía parcial no sea posible se debe optar por la extirpación total del riñón
afectado. Problemas potenciales de esta opción terapéutica incluyen márgenes quirúrgicos
inadecuados, hemorragia, isquemia caliente y fugas de orina.

Existe un score renal que permite estandarizar los tumores, valorar la complejidad de la
cirugía y en lo posible prever resultados y complicaciones.Evalúa el radio tumoral máximo
(R), la proporción de componente exofítico/endofítico (E), el nearness o cercanía al sistema
colector (N), su posición anterior/posterior respecto al eje hiliar (A) y la localización relativa a
las líneas polares (L). Las lesiones se clasifican en baja (4-6), media (7-9) o alta
complejidad (>10). Una puntuación alta es predictora de complicaciones postoperatorias.

Nefrectomía Radical

Para tumores localizados > 7 cm de diámetro (T2) o sin importar su tamaño, pero su
localización es en una zona céntrica del riñón que no permite abordaje parcial.
Esta técnica incluye la extirpación del riñón completo incluyendo fascia de Gerota, la mitad
proximal del uréter, los ganglios linfáticos regionales (hasta el área de sección de los vasos
renales) y, eventualmente, la glándula suprarrenal. La resección de esta última se realiza
siempre y cuando se objetive su alteración por TAC o RNM (compromiso de la glándula sólo
en un 2%), en tumores de polo superior mayores a 4 cm o en cáncer renal diseminado. En
caso contrario, su extracción no cambia el pronóstico.

Se evidencian importantes ventajas de la Nefrectomía Laparoscópica frente a la abierta. Las

complicaciones fluctúan entre 8- 17%, donde entre las más frecuentes están la lesión de
órgano adyacente (como duodeno, bazo, hígado o páncreas) en el 2,7%; la lesión vascular
en 2,2%; el sangrado postoperatorio con necesidad de transfusión en 1,3 % y el íleo
paralítico en un 1,3%.

Manejo terapéutico alternativo a la cirugía

a) Vigilancia activa: se define como el control inicial del tamaño del tumor mediante
imágenes abdominales como intervención tardía , reservada para tumores que
muestran progresión clínica durante seguimiento. Consiste en seguimiento cercano
de la neoplasia, cada 3-12 meses, del patrón de desarrollo mediante imágenes en
aquellos tumores < 3.5 cm y con crecimiento menor a 0.28 cm/año. La histológica
mediante biopsia es útil para seleccionar a pacientes con menor riesgo de
progresión. Solo es opción razonable para pacientes con esperanza de vida muy
limitada o para los que no son aptos o no desean una cirugía.
b) Terapia de Ablación térmica: técnicas como la criocirugía renal y la ablación
mediante radiofrecuencia, han surgido como tratamiento alternativo del CCR
localizado para poder preservar el tejido renal. Los candidatos ideales son lesiones
tumorales pequeñas (<4 cm) en pacientes de edad avanzada o con comorbilidades
importantes que prefieren un enfoque proactivo y que no son buenos candidatos
para cirugía convencional. También pacientes con recidiva local después de una
cirugía de preservación, paciente con cáncer renal hereditario con lesiones
multifocales donde la nefrectomía parcial puede ser problemática o imposible de
realizar.
c) Embolización: En los pacientes que no son candidatos a la cirugía, o que presentan
una enfermedad inoperable, la embolización puede controlar síntomas tales como
hematuria macroscópica o dolor en el flanco. La embolización tumoral previo a la
nefrectomía carece de beneficios, pero en el caso de ser antes de la resección de
metástasis óseas o vertebrales hipervasculares puede reducir la hemorragia
intraoperatoria. Hay determinados pacientes con metástasis óseas o paravertebrales
dolorosas, donde la embolización puede contribuir también a aliviar los síntomas.

TRATAMIENTO CCR LOCALMENTE AVANZADO

Se habla de tumor renal avanzado cuando invade la grasa perirrenal, glándulas

suprarrenales o vasos del hilio o cercanos a este. El tratamiento de elección en este caso es
Nefrectomía radical abierta + linfadenectomía.

Nefrectomía radical y linfadenectomía: el abordaje laparoscópico debe ser considerado

dependiendo de las particularidades del caso y la experiencia del equipo quirúrgico.La
presencia de trombo tumoral por sí sola no contraindica la técnica laparoscópica, pero
dependerá del nivel de extensión. El abordaje LP debe indicarse para la cirugía
citorreductora, más en aquellos casos de riesgo bajo o intermedio, donde permite una
recuperación más rápida en comparación a la cirugía abierta y a su vez permite un inicio
precoz de los tratamientos sistémicos adyuvantes. En el caso de ganglios linfáticos
clínicamente negativos (cN-) en las imágenes, la extracción de estos se justifica sólo si es
visible o palpable durante la cirugía, ya que la probabilidad de encontrar metástasis de
ganglios linfáticos oscila entre 0-25%.

TRATAMIENTO CCR METASTÁSICO

El CCR metastásico es casi siempre fatal, con tasas de sobrevida a 10 años menores de un
5%. Alrededor de ⅓ de los pacientes con CCR presenta enfermedad avanzada al momento
del diagnóstico inicial. Las sugerencias de tratamiento sistémico se orientan
principalmente al tipo histológico de células claras (CCRcc), ya que constituye
aproximadamente el 85% de los casos. Es por esto que han adquirido gran relevancia
Inmunoterapias de avanzada, que buscan mantener en un estado activo a los linfocitos T.

Nefrectomía citorreductora: para la mayoría de los pacientes con enfermedad

metastásica, la nefrectomía citorreductora es sólo paliativa (en pacientes con dolor de difícil
manejo, hematuria, síntomas constitucionales o en presencia de síndrome paraneoplásico)
y muchas veces es necesario complementar con un tratamiento sistémico.

Drogas inhibidoras de la angiogénesis: Entre ellas se encuentran inhibidores de la

tirosina quinasa (Sorafenib, Sunitinib, Axitinib), anticuerpos monoclonales contra VEGF
circulante (Bevacizumab), inhibidores de mTOR (Temsirolimus, Everolimus). Se conoce
actualmente que en CCR se produce acumulacion del factor inducido por hipoxia debido a
inactivación del gen VHL, lo que provoca una sobreexpresión de PDGF y del endotelio
vascular, ambos factores que promueven la neo angiogénesis.

● Capítulo 23 – Tumores renales – Manual de Urología [Internet]. Sociedad Chilena de

Urología [citado el 16 de noviembre de 2023]. Disponible en:
https://manualdeurologia.cl/capitulo-23-tumores-renales/

● Renal cell carcinoma [Internet]. Uroweb - European Association of Urology. [citado el

16 de noviembre de 2023]. Disponible en:
https://uroweb.org/guidelines/renal-cell-carcinoma/chapter/disease-management