FICHA DE CARACTERIZACIÓN DE LAS CASAS DE ALIMENTACIÓN YA INTALADAS

NOMBRE CONSEJO COMUNAL 1:__________________________________________________CODIGO SITUR____________________ PLANILLA Nº ______________

NOMBRE CONSEJO COMUNAL 2: __________________________________________________CÓDIGO SITUR____________________ FECHA:___________________
NOMBRE CONSEJO COMUNAL 3: __________________________ _______________________CÓDIGO SITUR____________________ CANT. BENEFICIARIOS: 82
NOMBRE COMUNA:_____________________________________________________________ CÓDIGO SITUR____________________
NOMBRE DE LA CASA DE ALIMENTACION:500091 A criterio de visitante de brigada
COD. CASA DE ALIMENTACIÓN: 500091 AñO DE INAUGURACIÓN: 2009 : COOR UTM: ________________ Reubicar 
MantenerX
I. UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA CASA DE ALIMENTACIÓN
ESTADO: MUNICIPIO: PARROQUIA: SECTOR: COROPO II NOMBRE DE LA COMUNIDAD: COROPO II

DIRECCIÓN: COROPO II CALLE 19 DE ABRIL #12

II. DATOS PERSONALES DE LA MADRE ELABORADORA RESPONSABLE

NOMBRES: MIRNA APELLIDOS: LOPEZ C.I. Nº 9430662 FECHA DE NACIMIENTO: 7/07/64 GÉNERO

V XE  TIEMPO COMO MADRE M F X 

ELABORADORA: 12 AÑOS
Número de Código del Carnet de la Patria: 0004405238 ESTADO CIVIL POSEE CURSOS DE MANIPULACIÓN DE
NIVEL DE INSTRUCCIÓN
Número de Serial del Carnet de la Patria: 0004817365 Soltero (a) X  Casado ALIMENTO
Sin Instrucción  BásicaX 
(a)  SI X NO
Bachiller  Técnico Medio 
TELF. CEL.: 04243149020 Divorciado (a)  Viudo(a)
E-MAIL Técnico Superior  Universitario POSEE CERTIFICADO DE SALUD
TELF. HAB. 
 Profesional  SIX  NO
Concubino (a)

III. CARACTERÍSTICAS DEL GRUPO DE LAS MADRES ELABORADORAS

Parentesco con
Código del Posee Cursos De
Cédula Fecha de la responsable Grado de Tiempo como Madre
Nº Nombres y Apellidos Género Carnet de la
identidad Nacimiento de la Casa de Instrucción Manipulación De Alimento ELABORADORA:
Patria:
Alimentación
1 CRUZ MARIELA FEMENINO 8738200 25/11/63 0007002562 NINGUNO BASICA SI 12 AÑOS
GARCIA
2 CRISTY RODRIGUEZ FEMENINO 1613263 22/12/82 000468378 HIJA BACHILLER SI 12 AÑOS
7
3 MIRNA RODRIGUEZ FEMENINO 1613264 01/08/84 0004394221 HIJA BACHILLER SI 12 AÑOS
1
4 BEATRIZ LOPEZ FEMENINO 9661917 17/10/65 0005445254 HERMANA BASICA SI 12 AÑOS
 IV. ACTIVIDAD ECONÓMICA PRODUCTIVA DE LA CASA DE ALIMENTACIÓN

Especifique la actividad económica:

Ingreso Mensual Actividad Económica: UPF  EPS  Nombre:__________________________

V. SITUACIÓN DE LA CASA DE ALIMENTACIÓN

CONDICIONES DEL TERRENO: FORMA DE TENENCIA: TIPO DE VIVIENDA CONDICIONES DE SALUBRIDAD DE LA VIVIENDA
Estable X Inestable  Alto Riesgo  PropiaX  Alquilada  Compartida Quinta  Casa  Apartamento  LimpiaX Media Limpia Sucia  Otros 
Vulnerable  Otro: _______________ Invadida  Traspasada  Prestada Racho  Habitación o anexo X
Otros:_______________________

TIPO DE PAREDES TIPO DE TECHO: ENSERES DE LA CASA DE ALIMENTACION: Qué tipo de ayuda necesitas para mejorar la casa de Alimentación
FrisadasX  Sin Frisar  Tablas Platabanda  Asbesto  Teja  Freezer X NeveraX  Cocina X Gabinete  Rehabilitación X Tipo: TECHO, MALLA PROTECCIÓN DE
 Bahareque o adobe  Zinc  Zinc  Machihembrado  Licuadora X A/A  Ventilador  MesonesX 
Cartón Piedra  VENTANA, PORCHE ENTRADA CON TECHO, PINTURA, VENTANAS
Techo Raso  Asbesto  Microondas  OllasX  CalderosX Ollas de
Otro: ______________ Presión  ColadorX  Cubiertos X Cucharones  Y VIDRIOS PARA VENTANAS, LEVANTAR LA ESTRUCTURA,
Otro:ACEROLI________________
Budare  Otros: __________ VENTILACIÓN, CAMBIAR TUBERIA DE AGUAS NEGRAS, PUERTA
PRINCIPAL Equipamiento X Especifique: NEVERA, COCINA,
BATERIA LIVIANA Y PESADA, CALDERO GRANDE

PRESENCIA DE INSECTOS Y ROEDORES: SI X  NO  TIENE ANIMALES DOMÉSTICOS LA CASA DE ALIMENTACION : SI  NO 

Moscas  Hormigas  Ratones X Cucarachas  Ciempiés  Otros  Perro  Gato  Pájaros  Gallinas  Patos  Cochinos  Otros 

VI. SERVICIOS
AGUAS BLANCAS: AGUAS SERVIDAS: GAS: SISTEMA ELÉCTRICO RECOLECCIÓN DE BASURA:
Acueducto X  Camión  Cloacas X Pozo séptico  BombonaX  Tubería  Público X Planta Eléctrica  Propia  Aseo UrbanoX
Pila pública  Del río  No posee  Empresa que la
Letrinas  Al aire libre  No posee  Conteiner 
Tiene tanque SIX  NO  LTS:1000 suministra:___________
Pipotes SI  NOX  Cuantos:_____ Depositada en bolsas  Cantidad de Cilindros:2____ Tiene Medidor SI  NOX  Bajante 
Tiene Medidor SI  NOX  Otros:_________________ 10kg 18kg 43kgX Tienes bombillos ahorradores Si  No  Camión  Al aire libre  Quemada 
Duración:15 DIAS
Cuantos necesita:__________ Otros 
Precio del cilindro Bs. ____
MECANISMOS DE INFORMACIÓN
Televisión  Radio  Prensa  Internet  Medios Alternativos Comunitarios  Otros 
VII COMITÉS. VINCULADO A LA CASA DE ALIMENTACIÓN
Comité de Salud X Comité CulturaX.  Comités de Vivienda.X
Comité de Alimentación X Formación y Educación X Comités de Infraestructura.X
Comité de Protección Social X Comité de Economía Comunal.X
 VIII. LISTADO DE LOS MISIONEROS ATENDIDOS POR LA CASA DE ALIMENTACIÓN
N° de Código
Nº Género Fecha de Grado de
Nombres y Apellidos Cédula identidad del Carnet de la posee discapacidad
Nacimiento Instrucción MARCA CON UNA (x)
Patria:
1 (INFANTES 3-11 AÑOS)
M SI  (ADOLECENTE 12-17 AÑOS)
CUAL:_________ (JUVENTUD 18-35 AÑOS)
F
NO (ADULTO 36-54 AÑOS)
(TERCERA EDAD MAYOR 55 AÑOS)
2 (INFANTES 3-11 AÑOS)
M SI  (ADOLECENTE 12-17 AÑOS)
CUAL:_________ (JUVENTUD 18-35 AÑOS)
F
NO (ADULTO 36-54 AÑOS)
(TERCERA EDAD MAYOR 55 AÑOS)
3 (INFANTES 3-11 AÑOS)
M SI  (ADOLECENTE 12-17 AÑOS)
CUAL:_________ (JUVENTUD 18-35 AÑOS)
F
NO (ADULTO 36-54 AÑOS)
(TERCERA EDAD MAYOR 55 AÑOS)
4 (INFANTES 3-11 AÑOS)
M SI  (ADOLECENTE 12-17 AÑOS)
CUAL:_________ (JUVENTUD 18-35 AÑOS)
F
NO (ADULTO 36-54 AÑOS)
(TERCERA EDAD MAYOR 55 AÑOS)
5 (INFANTES 3-11 AÑOS)
M SI  (ADOLECENTE 12-17 AÑOS)
CUAL:_________ (JUVENTUD 18-35 AÑOS)
F
NO (ADULTO 36-54 AÑOS)
(TERCERA EDAD MAYOR 55 AÑOS)
6 (INFANTES 3-11 AÑOS)
M SI  (ADOLECENTE 12-17 AÑOS)
CUAL:_________ (JUVENTUD 18-35 AÑOS)
F
NO (ADULTO 36-54 AÑOS)
(TERCERA EDAD MAYOR 55 AÑOS)
7 (INFANTES 3-11 AÑOS)
M SI  (ADOLECENTE 12-17 AÑOS)
CUAL:_________ (JUVENTUD 18-35 AÑOS)
F
NO (ADULTO 36-54 AÑOS)
(TERCERA EDAD MAYOR 55 AÑOS)
8 (INFANTES 3-11 AÑOS)
M SI  (ADOLECENTE 12-17 AÑOS)
CUAL:_________ (JUVENTUD 18-35 AÑOS)
F
NO (ADULTO 36-54 AÑOS)
(TERCERA EDAD MAYOR 55 AÑOS)
 DATOS DEL JEFE DE BRIGADA RESPONSABLE COMITÉ DE SOLUCIÓN
C.I.:_______________________ No. C.I.:___________________
NOMBRE Y APELLIDO NOMBRE Y APELLIDO
FIRMA:_____________________ FIRMA:___________________