HIPERTENSION PORTAL

Cirrocis (más frecuente)

Enfermedad Veno-oclusiva
hepática
SINUSOIDAL Transformación nodular parcial
del hígado
Esteatosis hepática
Amiloidosis hepática.
INTRAHEPATICO
Esquitosomiasis hepática
Fibrosis hepática cóngcnita
(ligada a enícrmcdad cardíaca)
PRESINUOSIDAL Enícrmedadcs hcmatológicas:
mctaplasia mieloidc; Hodgkin;
sarcoidosis.

Trombosis del eje csplcnoportal

Malformación de la vena porta
PREHEPATICO Compresiones del hilio hepático
Pilinebitis
Cirrosis hepática
Cáncer hepático

Síndrome de Budd Chiari

SUPRAHEPATICO Obstrucción do la vena cava inícrior
Hígado cardíaco.

• 104 -
 Fig. 6 3, f aeícs caquéctlc.i. ✓

- 10.5 -
 (

1
•.

l.
..
.
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!J'I~ .. l:1rculll6 Q1, .

l r;1 • 1uparlor e lnlellóf.

.
~ 106 ..
 EXAMENES COMPLETOS DEL
TUBO DIGESTIVO: 34 POSIBILIDADES

-107 -
 EXAMENES COMPLETOS DEL TUBO DIGESTIVO:
34 POSIBILIDADES

En el paciente de tubo digestivo, f) Que está sangrando, especialmente

comienza a tener valor: en pacientes con úlcera sangrante.

1) Hemognma: útil en cuadros ab• 5. Eritrosedimentación: Los valores

dominales para tomar decisiones normales varían según el método
quirúrgicas ya descritas anterior• utilizado: Cutter (más usado):
mente. 7 a 9 mm. a la hora: varones
2. Hematócrito: Sirve para valorar los 9 a 11 mm. a la hora: mujer~.
sangrados. Se parte del concepto
que una pinta de sangre eleva 4 % Wintrobe:
el hemat~ito; es decir, podría• 15 mm. a la hora: varones
mos calcular las pérdidas y saber la
cantidad de sangre que hay que 17 mm. a la hora: mujeres
reponer.
Weslergreen:
3. Hemoglobina: Sirve para los mis- 52 mm. a la hora: varones y mujeres.
mos fines que el hcmatócrito y se
fundamenta en que una pinta de Su elevación indica enfermedad, no es
sangre eleva 1 a 1,5 g % la hemo- específico, haciendo excep- ción
globina. cuando está por arriba de 50 mm. que
jndica una gammapalía monoclonal o
4. Fórmula [Link]: La lin- policlon:il.
focitocis indica problemas cróni-
cos. Por arriba de 100 mm. es patog-
nomónico: Mieloma múltiple. No
La neutrofilia hacia la izquierda in• valorable en las mujeres embara-
dica problemas agudos. La eosinofilia zadas.
puede deberse a:
6. Glicemiu.
a) Parasitosis.
7. Colesterol.
b) Paragonimi:isis.
8. Fosratasa alcalina.
e) Hidatidosis.
9. Bilirrubina total.
d) Diarrea alérgica.
10. Transaminasas.
e) Colagenopatías.

- 108 -
•
► 11. Gamma glutamil transpeptldasa~ 21. Tránsito gastrointestinal: simple y
a doble contraste.
~ 12. Exámenes coprológicos: algunas
22. Duodenografía hipotónica.
ocasiones hay que repetir 5 6 6
~ veces; su negatividad no descarta
parasitosis.
23. Colecistograma oral e intravenoso.
24. Pancreatoduodenográfia endosco-
► 13. Test de Guayacol y test de Ben• pica retrógada.
cidina: para buscar sangre oculta
►
25. Colangiografía transparieto hepáti•
en heces. ca.
t 14. Examen de orina: físico; químico y 26. Enema baritatlo de colon: simple y
sedimento. doble contraste.
~ 15. Alfa feto proteína: para cáncer de 28. Colonoscopia.
hígado.
► 16. Antígeno ca~cino embri_onario.
29. Linfoangiografía: para ver disemi-
nación linfática en neoplasias.

- 17. Curva de acidimetría gástrica. 30. Sonografía abdmoninal superior.

►
18. Sondeo duodenal: ha perdido va• 31. Scannig de cualquier víscer.i: hí•
lor con el perfeccionamiento ra- gado, bazo, páncreas.
~ diológico par el estudio de la ve·
sícula y de las vías biliares. Antes
32. Estudio arteriográfico pancreá·
tico: sirve para visualizar tumores
se lo consideró muy útil para el

't
~
diagnóstico diferencial de las icte•
ricias. En la actualidad se lo re·
serva para pacientes en quienes la
ictericia impide efectuar estudios
pancreáticos mínimos.
33. T. A. C.: Tomografía axial com·
putarizada de abdomen sirve para
ver tumores o masas líquidas o
colecistográficos y colangiográfi• sólidas.

t cos.
19. Endoscopía digestiva alta: ce-
34. Laparoscopía explondora: cuan·
do el paciente tiene más de 40 días
~ pillado gástrico y citología del ce-
pillado gástrico.
de evolución y está ictérico y las
radiografías y el laboratorio no dan

►
diagnóstico.
20. Radiografía Simple de Abdomen.

1
t
t
' - 109 ·
 APARATO RESPIRATORIO

Generalidades: A continuación se de- como: harina, algodón, etc. Se presenta

talla los factores que inciden en las frecuentemente en: bodegueros; algo-
patologías del árbol respiratorio. •
doneros; mecánicos, que inhalan gaso-
lina o acrílicos; en fumigadoras. Tam-
Raza: La tuberculosis, se presenta en bien causan problemas respiratorios el
orden de frecuencia en: la raza negra; humo del cigarrillo¡ gases de autos; las
en mulatos; mestizos; y por 61timo en la radiaciones.
raza blanca.
Aspecto Psíquico: Crisis nerviosa
Sexo: La mujer es más proclive a la desencadena asma. Hay crisis asmática
tuberculosis pulmonar que el hombre. alérgicas que tienen mucho de psí-
quico.
Edad: La tuberculosis aparece espe•
cialmenlc en la pubertad, y es más fre- Lugar de residencia: El enfisema, es
cuente en la mujer por el período más frecuente en los habitantes de )a
menstrual, que es un foco de ancmi- Sierra porque debido a la altura hiper-
zaci6n cr6nico que lo tiene desde su ventilan.
primera regla hasta que se presenta la
.
menopausia.

También se presenta en el hombre

durante la pubertad debido al mayor DESCRlPCION DEL APARATO
requerimiento metabólico; así como .a RESPIRATORIO.
la tendencia de masturbación exccsiv.a
propia de este período de la vida; todo
.esto disminuye Jas defensas orgánicas y El aparato respiratorio comienza con
facilita que se instale una tuberculosis. las fosas nasales, le sigue la laringe,
tráquea, bronquios, bronquiolos, alveo-
La enfermedad recrudece en los ancia- los; los tres últimos constituyen el pa-
nos. rénqujma pulmonar.
Alimentación: Facilita la instalación de Fosas nasales: El aire que entra se
tuberculosis, las digestiones forzadas . . humedece y calienta. Los pelos vibrá~
Tambien la ingesta de leche recién Oli· tilcs tiene la funci6n de filtrar, impi-
deñada y sin hervir, lo mismo la ingesta diendo el paso de partículas de polvo
de carne de animales tuberculosos. hacia el interior.
Ocupación: En los que trabajan con Laringe: Tiene más función fonativa
substancias fáciles de aspirar, tales que respiratoria.

- 110- )
 Toiqura: Ab~ los canales de la laringe Frecueoda respiratoria: Es normal en
hacia los bronquios. Sirve para el paso el adulto: 18 a 71/ min; y en el niño:
[Link]. hasta 40/ min.

Bronquios, bronquiolos y alvtolos, for- Tipos de resplracl6o: Varía según el

man el par~nquima pulmonar. Los al- sexo y edad. (Fig. 53).
veolos están revestidos por una mem-
brana alveolo capilar, ·en la cual se Hombre: t6raco abdominal a predomi-
lleva a cabo la hematosis. nio de abdomen (torácico inferior).

Recubriendo a los pulmones se en- Mujer: tóraco abdominal á predominio

cuentra la pleura visceral que no es de tórax (torácico superior).
sensitiva y por fuera está la pleura
parietal que sí es sensitiva, y recubre la Niño: a predomino abdominal.
parrilla costal. Entre las dos está la ca-
vidad pleural.

Respiración: tiene dos momentos: la

inspiración y la espiración.

A la inspección, la inspiración es más

que Ja espiración; pero en realidad la
inspiración es mayor a la espiración en
una proporción de 2 6 3: 1 en la aus-
cultación.

La inspiración: es un movimiento agu-

do generado por los músculos esca-
lenos, intercostales y diafragma. Estos
tienen inserción fija atrás e inserción
1
móvil adelante. Tambien existe el mo- '
vimiento de músculos como los escá-
pulovertebrales y abdominales.

La espiración: está dada por la elas-

ticidad del pulmón. De ahí el problema
del enfisema pulmonar, que es en espi- Flgs. 53 y 69. tipos respiratorios: el
ración, es decir, presenta disnea espi- hombre tiene respiración a predominio
ratoria por pérdida de la elasticidad de diafragma y abdomen. La mujer res.
pira a predominio del tórax en su parte
pulmonar. superior.

- 111-
Hematosis: Se fundamenta en el espiración normal y distendiendo
intercambio de 02 con C02 a lravts sus pulmones a máxima capacidad.
de la membrana alveolo capilar. Se
cumple la Ley de Difusión de mayor a
5. Capacidad Vltal: Es la cantidad má-
xima de aire que una persona pu<:-
menor gradiente: 02 del alveolo al
de eliminar de sus pulmones des-
capilar; y, C02, del capilar al alveolo.
pués de haberlos llenado al má-
El C02 tiene mejor difusión que el 02
en una relación de 20:1.
ximo, espirando al máximo tam-
bi~n (aproximadamente 4.600 mi.).
Capacidad ventilatoria : i uega papel
importante en la cspirometría. Por ca-
da inspiración y espiración hay ún re- EXAMEN FUNCIONAL DEL
cambio de medio litro de aire. APARATO RESPIRATORIO

En esto se fundamenta la cspirométría: El examen funciona) comprende:

1

1. Volumen de ventilación pulmonar: cianosis

Es el de aire inspirado y espirado dolor
en ·cada respiración; tiene valor de
aproximadamente 500 mi. ·en el disnea
hombre adulto normal. tos
expcctora~ón
2. Volumen de ·resena inspiratoria: vómica
Es el volumen extra de aire que
puede ser inspirado sobre el volu- pscudov6micá
men de vcntilaci6n pulmonar nor- - hemoptisis
ma~ siendo aproximadamente de - fiebre.
3.000 mi. en el hombre adulto
' JOVCn. DOLOR: Hay varias clases de dolor en
el tórax:
3. Volumen de merva espiratoria: Es
e'l aire que puede ser espirado en
l. Punta de costado: Es el más clásico.
espiración forzada, después del fi-
El paciente lo narra como trans-
nal de una espiración normal; su
fictivo, es decir, como si atra-
cantidad normalmente es d~ 1.100
vesara el pulmón. Puede estar o no
mi. en el hombre adulto joven.
en la región submamaria . Si .hay
4.· Cajiitidaél inspintoria: Es 1~ can- dblor -4>unra ~ ~ . ffáy ·ql!e
pensar en:
tidad. de.· aire . (á[Link]
3.500 mi.) que una persona puede a) Pleuresía seca o húmeda (derrame
respirar comenzando en el nivel de pleural).

- 112 -
b) Neumonía. El neumotórax puede ser espon-
táneo o traumático. Es más fre•
e) Neumolórax. cuente en gente joven y añosa.
d) Embolismo de pulmón.
El neumotórax espóntaneo se reve-
e) Infarto de pulmón. la por ruptura:...de bulas enfi~e-
f) Infarto agudo de Miocardio matosas; tiene origen tuberculoso.
El neumotórax traumático es el
más común; puede producirse al
Los que más dan punta de costado romperse costillas que desgarran
son el derrame pleural y el neu- la pleura, haciendo que entre brus-
motórax. E~ la neumonía es menos camente el aire al espacio pleural,
característico. colapsando los pulmones. No es
necesario que haya ruptura de
En el derrame pleural, el dolor es
pleura visceral; basta que ha~a un
por compromiso de la pleura pa- desequilibrio entre las presiones
rietal; se exacerba cada vez que el torácicas para que se produzca. El
paciente aumenta la presión intra-
neumotórax genera disnea intensa
lorácica y hace que aquella se roce
y es muy doloroso.
con la pleura visceral. Por eso do-
lerá profundamente, al hablar mu- El embolismo y el infarto de pul-
cho, al deíecar. El dolor se alivia al món tienen antecedente. Son más
aco:;tarse el paciente sobre el lado frecuentes en pacienles que tienen
aíecto; pues al inmovilizar la parle que guardar cama largo tiempo y
afectada, disminuye el roce pleu- eslar inmovilizados. Se· manifiestan
ral. Casi no genera disnea; para generalmente con disnea severa,
que ésta se presente, el derrame dolor punta de costado y expec-
pleural debe ser muy abundante. toración hemoploica. Alguna vez
el embolismo pulmonar no dará
En la neumonía, el dolor puede punta de costado, sino dolor tipo
aumentar con la inspiración, pero puñalada en epigílslrio (casos ra-
se pierde con el resto de variantes. ros).
Algunas veces genera dolor punta
de costado pero la mayoría de las A la auscultación, se encontrarán
veces el paciente narra un dolor estertores crepitantes y subcrepi-
seco y tardío, pues, sólo aparece, al tantcs. Su diagnóstico: en la radio-
aumentar el foco neumónico y al grafía de tórax: imágenes conden-
alcanzar la pleura parietal. sativas triangulares. EKG: despla-
zamiento del segmento ST. Labo-
Igual tipo de dolor genera el abs- ratorio: pruebas de coagulación al-
ceso pulmonar. teradas. Sin embargo, lo más

- 113 -
 fidedigno para su diagnóstico es la El dolor de tumor de pulmón el
arteriograffa de los vasos paciente lo narra como tipo pe-
pulmonares. santez; es inespecífico.
La tuberculosis pulmonar, produce
dolor tipo ardor que no es loca-
Dolor Pulmonar No punta de Cosmdo: lizado y se generaliza a toda la es-
palda o hemit6rax.
1.- Cáncer de pulmón: El dolor
pulmonar tiene una serie de Dolores en Htmit6rax que no son
variantes. El dolor de cáncer de
Pulmonares:
pulmón es relativo. Se dice que el
33 % de neoplasias del pulmón l. Mastalgias: Pueden ser por:
generan dolor. El cáncer de pul-
món por lo general afecta a la a) mamas congestionadas en período
pleura visceral, que no es sensitiva; premenstrual, durante la mens-
es doloroso cuando compromete a truación y posmenstrual; b) en la
la pleura parietal e invade los época de lactancia; e) en la me-
nervios intercostales. Es un dolor .. nopausia y d) en el cáncer de
tardío. mama.
Las mastalgias, sin ser pulmonares, son
Los tumores de P..tncoast: Loca-
reícridas como dolor torácico.
lizados en el ~rlice del pulmón; sí
generan dolor en el hombro y cara 2. Artritis: Cuando alcanza a coger
interna del braro y algfas radi- cartílago de las costillas, puede
culares intensas al invadir el plexo con(undirse con problemas coro-
braquial; al invadir el nervio narios o pulmonares.
simpático, puede dar síntomas de
3. Pitiatismo.
exéitación:
4. Pacitnlrs con afecciones del tubo
Síndrome de Pouñour de Pdit, dii,-estivo que tienen gran disten-
caracterizado por midriasis, exof- sión abdominal;, elevan el dia-
talmía y aumento de la hendidura íragma produciéndose dolor retro-
palpebral; o síntomas de depre- esternal.
sión:
5. Herpes Zóster: Es una patología
Síndrome de Claude Bermard viral, aguda, ganglionar posterior.
Hornner, caracterizado por miosis, Sigue el trayecto del nervio in-
enoftalmía y disminución de la tercostal afecto dando dolor inten-
hendidura palpebral. Genera dolor so. Las manifestaciones cutáneas
más precoz. consisten en zonas de eritema con

· 114 -
·- 1
 vesículas distribuidas a Jo largo del La disnea guarda relación con 1~ fre-
nervio. cuencia respiratoria. Así, habrá d1sn~a
mientras más aumente la frecuencia
6. Neuralgias intercostales: Tratan de respiratoria.
seguir el trayecto nervioso. Gene- Hiperpnea: Aumento de la frecuencia
ralmente, son irritaciones de ner- respiratoria hasta 26 x min. al esfuerzo;
vios segmentarios causando dolor es fisiológico.
intenso, vivo y superficial, que se
exacerba en la inspiración pro- Taquipnea: aumento de la frecuencia
funda. respiratoria por encima de 26: disnea.
Polipnea: aumento de la profundidad
7. Paquipleuritis: Engrosamiento respiratoria. ·
pleural posinfeccioso, general-
mente por tuberculosis pulmonar. Bradibatipnea: disminución de la fre-
cuencia respiratoria y aumento de la
8. Pleuritis residuales. profundidad de la misma. Se presenta
en obstrucciones altas del aparato res-
9. Tnstomos musculares: Disten- piratorio. Ej.: difteria, cuerpos extra-
siones musculares. nos.
La disnea puede ser de origen car-
10. Trastornos de la columna ver- diovascular y respiratorio.
tebral.
Disnea cardiovascular: Se la analiza de
En el dolor, hay que investigar: a) tipo acuerdo a: a) esfuerzo; b) postbras; e)
de dolor; b) intensidad del dolor, por- instalación nocturna.
que muchas veces puede . sµ. exa-
gerado por el paciente, propio -del a) Disnea de esfuerzos: puede ser de ·
hombre y de la raza negra; en cambio grandes, medianC>S y pequeños es-
cuando el paciente narra dolor soli- fuerzos. · ·
tario, hay que tenerlo muy en cuenta
Disnea de grandes esfuerzos: se
(encierra patologías graves);· e) sínto-
aho~a al caminar· mucho, al subir
mas que acompañan al dolor.
las escaleras.
Disnea de medianos esfuerzos: al
DISNEA: Es la sensacióo de falta de barrer, cocinar, lavar, tender ropa,
aire que narra el paciente. Los pa• etc.
cieote:s pueden confundirlo con can-
Winea de pequeños esfuerzos: al
sancio, siendo en realidad disnea. To-
do individuo, al hacer mucho esfuerzo
6ablar, peinarse, vestirse.
puede tener disnea. ' b) Disnea de posturas:
 Disnea de decúbito: el paciente se bases en el asma bronquial. En
ahoga al estar sin almohada y en cambio, en el asma cardíaca, los
decúbito dorsal. estertores son más fuertes en las
bases y decrecen hacia los vértices.
Trtpopn, a: disnea de decúbito
latera~ más en d lado izquierdo. b) El asma cardíaca tiene como an-
tecedentes alteraciones cardiacas
Ortopnea: el paciente, para ali- valvulares y cursa con hipertensión
viarse, sale a los filos de la cama y arterial.
deja caer las piernas.
La importancia de saberlas dife-
e) Disnea paroxística noctuma: se renicar está en su terapéutica. El
presenta cuando un paciente, en la asma cardíaca y el asma bronquial
noche, de un momento a otro . cursan · con disnea y tos seca,
siente que se está ahogando y tiene cuando la dan.
que acercarse a 1a ventana para
respirar mejor. ' Edema agudo de pulmón: trae
estertores crepitantes y subcrepi-
Disnea paroxística nocturna es lo .'tantes en todos los campos pul-
mismo ,que disnea aguda nocturna. monares, y v~ acompañando de tos
húmeda con expectoración aireada
Caus~s que la generan: 1) Asma y hcmoptoica (con pintas de san-
bronquial; 2) Asma ,cardíica; 3) Ede-
gre). '
ma agudo de pulmón.
Cursa con disnea y el dolor es tó-
,Asma bronquial: es la · bronco-
racico localizado en el hemitórax
constricción de Ja musculatura
confundiéndose con patologías
bronquial (músculos de Reissen-
,coronarias.
sen) que genera disnea espiratoria,
al igual que el enfisema pulmonar. El edema agudo de pulmón se
Genera estertores ·secos: sibi- ~resenta en la mayoría de las ve-
lancias y roncus. ces, con hipertensión arterial más
Asma cardíaca: es i~ual que el
hipertrofia del ventrículo iz~uier-
asma bronquial; puede traer ester- do, más insuficiencia cardíaca
izquierda.
tores secos, sibilantrcs o roncus
.
pero siempre . agrega estertores' El edema agudo de pulmón es el
subcrepitantes. pasaje de sangre hacia los espacios
La diferencia entre asma bronquial y alveolares por ruptura de los
asma cardíaca está en que: capilares debido a la hipertensión
pulmonar que existe.
a) Los estertores son más fuertes en
Jos vértices y [Link] hacia las El paciente tendrá disnea, oliguria
Yestará edematoso.

- 116 -
 Diferencia entre Disnea Respiratoria y Cardiovascular

DISNEA RESPIRATORIA DISNEA CARDIOVASCULAR

l.. No es posturaJ. l. Es postura!.

2. No necesariamente da estertores 2. Da estertores húmedos: crepitantes
secos: roncus y sibilancias. y subcrcpitantes.
3. La disnea respiratoria alta es brus- 3. Enfermedades que pueden generar
ca y con antecedentes. insuficiencia cardíaca y cursan con
disnea cardiovascular: anemia
4. La disnea respiratoria crónica se
aguda, leucemia aguda y grandes
presenta en el enfisematoso que
hemólisis. ·
tiene disnea de esfuerzo más
cianosis.

Esfuerzo: Sitios de predilección: en piel muy

fina y vascularizada se ve más
Grande fá[Link] la cianosis, como en: el
Mediano lecho ungueal; punta de la nariz;
Pequeño lóbulos de las orejas; mejillas;
labios o cualquier otra parte del
Postura: orgamsmo.
El tinte esta inllucnciado por los
Decúbito tegumentos y los vasos.
Trcpopnea
- La cianosis puede ser:
Ortopnea
1) eritrosa: color rojo marcado.
Cianosis: Es un síntoma y un signo 2) Verdosa: clásica en un ictérico.
que puede pertenecer al aparato
respiratorio o cardiovascular. 3) Uvi<.l:i: los pacien~cs están blancos,
muy péÍlidos. Característico <le in-
Se denomina así la coloración ai.u- sulicicl!lcia aórtica.
lada que suelen adquirir tejidos y
mucosas. L1 cianosis se fundamenta en el
mecancsmo de la hemoglobina. Del
~uede ser localizada o genera- 100 % de hemoglobina, 95 % está
lizada, ayudando ésto para ver si es sawrada y 5% insaturada {por
cianosis central o periférica. ~ada 15 g. de Hb. hay 1 g. de Hb.
instaurada).

- 117 -
 Si la cianosis está basada en el 3. No altera la temperatura de la parte
aumento de Hb insaturada, mú el afecta.
éstasis a nivel de los vasos, explica
la coloración mis obscura de las
zonas que antes estaban bien - Cianosis periférica:
oxigenadas.
l. No mejora con la administración de
En 100 % de sangre existe 1 g. de oxígeno.
Hb., que multiplicados por una
constante de 5.4, dan 20 vol. de 2. Mejora si se activa la circulación
Hb. oxigenada. moviendo los miembros y sumer-
giéndose en agua caliente.
Todo individuo que por cualquier
motivo está .anémico y tiene Hb. 3. Altera la temperatura de la parte
por debajo de 7 g. %, esta per- afecta presentando una frialdad
diendo la capacidad de hacer cia- externa.
nosis porque como hay dismi-
nución de Hb., la cantidad de Hb. Otra forma de comprobar si el
instaurada no alcanza a pigmentar tinte·de [Link] es debido a cianosis,
la piel Esta es la cianosis sub- es ejercer presión sobre la piel; si
clínica. es por cianosis, desaparecerá el
tinte porque desaparece la Estasis.
Para que se genere cianosis es
necesario que exista: Concepto básico: toda cianosis de
origen respiratorio es central y mejora
a) Dilatación capilar. con oxígeno.
b) Obstrucción del drenaje venoso
circulatorio.
Causas de Cianosis Central:
e) Que el paciente tenga una ·hemo-
globina mayor de 7 g. %. l. Todo aquello que altere la perfusión
de oxígeno (P02}. Ej.: asma bron•
La cianosis se ha divido en dos grupos:
quial; enfisema; bronquitis crónica.
central y peri(érica.
El asma bronquial y el enfisema
cursan con disnea espiratoria.
- Cianosis etntral: 2. Todo aquello que altere la mcnbrana
l. Mejora con la administración de alveolo -capilar. Este mecanismo
oxígeno. se altera irremediablemente cau-
sando cianosis permanente. Ej.:
2. No mejora ni con cambios posturalcs enfisema; fibrosis pulmonar, que
de los miembros, ni sumergién- altera el parfnquima pulmonar.
dolos en agua caliente.

- 118 -
 3. Todo aquello que deje UD campo de tima de b vasos; tromboangeítis
parénquima pulmonar mal ,cntj. ob&ennte; enfermedad de Iuy-
lado. EJ.: atclectasia; obstnlccióo aaod; 6kua varicosa que da cia-
lronquial incompleta completa; nosis locali:zada; coamción de la
enfisema localizado. aorta que se caracteriza por piel
fria y cianom CD las extremidades
4. Cualquiera de b tres mro,ni~
inferiores.
anteriores, solos o relacionados CD-
tre sí, van a alterar los mean~
ccntnJc:s respiratorios. Ej.: paro Cia■osis por [Link] de la
ttSpiralorio. Hemoglobina:

- Hemoglobinuria Paroxíslita Nqc-

Otras causas: turm:
5. Tc:,cm aquellas que producen
Se [Link] de los otros de-
allcracioocs en la capacidad de dar
sórdenes bemohlicos en que éste
oxígeno.
es adquirido. Su causa es una
6.ºLos cortocircuitm artcrio-YCD~ anormalidad en los gl6bub rojos,
siempre que se mezclen coo mh granulocit~ y plaquetas, los cuaJcs
del 35 % de sangre YCDOSa, romo son muy SCDS1l>les al complemento.
en: 1a comuoicaáón intcrauriailar; Hay marcada anemia, granuJo.
oomnnicación intencntricular; citopenia, trombocitopenia, más
persistencia del oooducto arterio- hemoglobinuria y [Link] en
so. la orina.
7. Todas las causas pulinonares antes
Su diagnóstico se fundamenta en
mencionadas.
lm siguientes parámetros:

Causas de cianosis paif&b: a) Baja la fud'atasa alcalina en los

leucocitos.
l. Todas aquellas causas que cursan b) Hcmosiderina en la orina.
con éstasis de retorno. Ej.: causas
cardiovasculares como insuficien- e) Test positivo de hemólisis ácida
cia cardíaca. (Test de Ham).

2 Todo aquello que produce oclusión d) Baja la colincsterasa en los glóbulos

capilar o de grandes troncos ar- rojos.
teriales.
Hay que hacer notar que puede
3. Alteraciones en la constitución de terminar en leucemia mieJocítica
los vasos. Ej.: alteración de la ín- crónica.

. 119 ·
 Hemoglobinuria Paroxística a Cada vez que venga un paciente con
Frigori (Criohemogloblnuria): cianosis:
Puede ocurrir como enfermedad
primaria idiopática o comecutiva a l. Analizar sus cxtremidaees y la
Lues o infecciones virales. La en- temperatura en ellas.
fennedad se caracteriza por el clá- 2. Se usa oxígeno cuando la cianosis es
sico anticuerpo antifásico de Do- central.
nath - Landstcincr. Esta lgG
sensibiliza a los eritrocitos some- La cianosis periférica no es causa de
tidos al frío (habitualmente de 15 muerte inmediata; la cianosis central sí
C). loes.
Cianosis por Metahemoglobine- La cianosis no hace un diagnóstico
mia: pero sí ayuda en el mismo.
Es la cantidad excesiva de hemo-
globina insaturada retenida en el TOS: Es un reflejo en esencia invo-
lecho capilar. es rara y de origen luntario, pero alguna vez puede ser
familiar. voluntario, cuyo único fin es tratar de
sacar las secreciones bronquiales del
interior hacia cJ exterior.
Cianosis por Sulfabemoglobine- El reflejo verdadero de la tos se
mia: encuentra en el centro de la tos en el
Se produce por la ingesta de sul- Cuarto Ventrículo. Pueden haber me-
fona madre: carusmos del reflejo tusígeno en la-
. ringe, pleura, diafragma, tráquea.
Característica:
La mayoría de veces la tos es pro-
a) Responde a la oxigenoterapia. ductiva.
b) Altera la temperatura de los miem- Antes de hablar de la tos de etiología
bros. respiratoria, hay que hacer notar la tos
como equivalente epiléptico y la tos
c) No mejora con aumento de la
como equivalente de insuficiencia
circulación por medio de movi-
mientos en los miembros o de agua cardíaca o equi~alcnte disneico.
caliente. Es muy fácil diagnosticar epilepsia
A pesar de ser una cianosis de gran_ mal o pequeño mal, pero diag-
origen central, no mejora tan pre- nosticar equivalente epiléptico por tos
cozmente como ~tas por ser de es un diagnóstico muy fino.
lenta regresión. Igual sucede con Cuando usted vea un paciente con tos
los nitritos. seca persistente rebelde a todos los

-120.
 tratamientos y haya descartado insufi- los seca (después de una tra-
ciencia cardíaca y no se encuentre una queotomía).
explicación lógica de la tos, debe pe-
dirse un electroencefalograma (EEG) 2. En Ja tuberculosis hay tos seca al
y observe bien la fase de hiperven- comienzo.
tilación ya que en este momento se
generará alcalosis y es factible que 3. Derrame pleural: en realidad es una
grafique ondas disrítmicas paroxfsticas. tos productiva, aunque ~lguno~ ~a
Entonces podrá asegurar que su pa- consideran tos seca debido a 1rn-
ciente tiene un equivalente epiléptico y taci6n de la pleura parietal. Se dice
estar seguro que con· el tratamiento que en derrame pleu~al. la tos es
específico desaparecerá la tos. producliva porque casi siempre es
El otro equivalente epiléptico es la debida a un problema netamente
cefalea. Hay pacientes con cefalea pulmonar. Ej.: bronquitis.
permanente que al practicarles un
EEG, así mismo en hiperventilación, 4. Tos quintosa: es una t~ seca ~ue
por la alcaJosis que se genera grafica viene en quintas, es decir, tose cm-
ondas disrítmicas; esta cefalea sólo co veces seguidas y deja de toser.
mejorará con el tratamiento antiepi-
léptico. Hay que hacer notar que todos Se llama también los perruna; es
los actos qu~ . producen hiperven- clásica de la tosferina. Es una tos muy
tilación están en capacidad de fastidiosa porque los antitusígenos
desencadenarlo. Un ejemplo más raro comunes no hacen cfecto sobre ella.
es el desmayo postcoital de algunas
mujeres que en su EEG en hiper-
ventilación presentan ondas disríl- Horario de ta tos:
m1cas.
Usualmente, Ja los es más vespertina y
matutina.
Tos seca: es sonora, y puede ser: La tos vespertina es muy frecuente en
f rritaliva el tubert uloso; mientras más anochece,
más tose.
Tuberculosa en su~ inicios
La tos matutina es bronquial verda-
Derrame pleural en sus inicios dera.
Tos quintos a
Tos sin fiebre, más dolor transfictivo;
dos cosas pueden ser;
l. Las toses irritativas son secas por
excelencia. Ej.: tos laríngea en la l. Cáncer de pulmón.
laringitis; en la traqueilis, que hay 2. Herpes Zóster.

- 121 -
Expectoración a) Neumonía: esputo de color verde
más pintas de sangre (como
Se llama expectoraci6n al acto de herrumbroso).
arrancar y arrojar por la boca, las
b) Edema agudo de pulmón: esputo
flemas y secreciones que se depositan
aireado más pintas de sangre
en la laringe, tráquea y bronquios. El
color rojo claro.
producto obtenido se llama esputo.
e) Embolia pulmonar: esputo rojo
rutilante como ·verdadera he-
Olor. Las supuraciones pulmonares moptisis.
causan gran fetidez.
d) Paragonimus [Link]: se lo
detecta .en el esputo bemop-
Oasificad6n macroscópica: toico.

Expec:toradón macroscópica: Expectoración herrumbrosa: es un

esputo de color verde rojizo, pa-
Expectoración airada: es saliva tognomórúco de absceso pulmo-
con bastantes burbujas de aire. Se , nar; cáncer de pulmón. Es la ver-
presenta en la laringitis; bronquitis dadera expectoración hcrrumbosa,
aguda; en el paciente asmático alguna vez llega a hacerse de color
desputs de la fase de bronco- grosella inás un color rojo vinoso
constricci6n. (para algunos autores esta es la
verdadera expectoración herrum-
Expectoración fibrinosa: tiende a bosa, que es característica de la
ser pegajosa. Son amarillas y so- parag?nimiasis causada por el pa-
brenadan en el agua. Se presentan ragonimus westcrmani).
en la bronquitis crónica y tu-
berculosis.
Expedoraci6n de la bron-
Expectoración mucopundenta: no quiectasia: suele ser muy abun-
es de color amarillo, sino verde. Se dante; se observa en un paciente
presenta en forma clásica durante hospitalizado. Debe recog~rselo
la mañana, después se hace en un recipiente de cristal. Los
amarilla y vuelve a aireada; puede esputos sedimentan en tres capas:
tambito alguna vez tener pintas de la . capa inferior es purulenta, fi-
sangre. Es clásica de la neumonía. bnnosa; la capa del medio es
liquida, mucosa; la capa superior
Expectoración hemoptolca: cuan- es aireada. Puede confundirse con
do el esputo tiene presencia de pscudov6mica pero ésta no se
sangre. Se encuentra en: sedimenta.

- 122 -
 Síntomas cardinales de la causa visceral que por mecanismos
bronquiectasia: tos, más expecto- agregados se abren a los pulmones.
ración que va de 10 6 20 ce, hasta Ej.: absceso hepático; quiste hi-
250 ce. Cuando expectora 250 ce., datídico, que presenta una ex-
puede tratarse de una tuberculosis pectoración con restos de mem-
crónica cavernosa o de una bron- brana en un medio líquido, es
quiectasia. fluida y de sabor salado.

Expectoración del asmático: es un

Expectoración achocolatada: exis-
esputo al que hay que ayudarlo a
te una serie de expectoraciones de
salir por medio de fluidificantcs o
hidratación del paciente. La mayor
contraindicación en el asma es el
uso de antihistamínicos.
Toda expectoración justifica exá-
menes de:

l. baciloscopía: hasta seis;

2. cultivo de bacilo de Koch;
3. cultivo y antibiograma: buscar hon-
gos;
4. estudio citológico, buscando células
cancerosas en el esputo.
A B
Vómica:
Flg. 54. Esquema de las Vómicas:
Implica salida de contenido puru-
A. Vómica Verdadera: et producto ell•
minado se dispone en el vaso con
lento por la boca y también por la na-
un aspecto uniforme, con densidad riz. (Fig. 54).
y consls1encla sensiblemente Igual.
La fiebre disminuye al aumentar la Pus: Es una mezcla de color entre el
expectoración (fiebre de retención). blanco y el verde, homogéneo; no se-
B. Seudovómlca: el producto se dis- dimenta en capas.
tingue en tres capes: una lnf•rlor
purulenta o gangrenosa, una media Características de la vómica:
serosa con algún filamento y la
superior aérea. la fiebre y 11
1) Debe rebasar 250 ce.
expectoración evoluciona paralela- 2) Coexistencia de fiebre.
mente. Caso de las bronquiec-
tasias. 3) Salida de contenido purulento por la
boca y nariz que produce dismi-

- 123 -
 nución de la temperatura y vuelve
a aumentar a medida que se forma u
u
más pus. Ej.: absceso pulmonar. u
4) Se realiza a bocaradas con violentos
golpes de tos.

La vómica se divide en dos grupos: 1)

torácica y 2) Extratorácica.

Vómica Torácica: La causa que la

produce está en el pulmón. Pueden
generarla: abscesos pulmonares de
ameba; quiste hidatídico del pulmón;
absceso pleural.
f"ag. 55. Origen de las Vómicas:
Vómica Extratorácica: Son abdomi- 1. Abceso o quiste del pulmón:
nales, causadas por absceso: subfré- .2. Pleuresía purulenta del pulmón:
nico traumático o quirúrgico; absceso 3. Absceso del hígado. ·
amebiano o piógeno hepático; mal de
Pott; absceso [Link] subdiafrag- 3) Puede semejarse a la expectoración
mático. de la bronquiectasia porque
sedimenta ·en tres capas: dos capas
El absceso subfrénico y el absceso netamente líquidas y una inferior
hepático en cúpula simulan semiol6- que es purulenta.
gicamente derrame pleural. (Fig. 55).
4) Es clásica en problemas supurativos
La diferencia la dará la standard de
pulmonares o en tuberculosis
tórax porque el absceso amebiano
cavernosa con ulceración del resto
causa elevación del hemidiafragma; en
de la caverna.
cambiq, en el derrame pleural están
borrados los ángulos costodiafrag- 5) No guarda relación con la fiebre
máticos. (Fig. 54).
Ni la vómica ni la pseudovómica dan
diagnóstico.
Pseudovómica:
Hemoptisis: Es la expulsión de sangre
Características: por la boca proveniente de las vías
1) Simula una vómica. respiratorias o del pulmón.

2) Es menor en cantidad que la vómica Debe diferenciarse la hemoptisis de la

verdadera. hematemesis.

-124 -
 DIFERENCIAS ENTRE HEMOPTISIS Y HEMATEMESIS

HEMOPTISIS HEMATEMESIS

l. Siempre viene con tos. 1. Siempre vien~ con vómito.

2. Origen: pulmonar, árbol bronquial, 2. Origen: digestivo.
vías respiratorias altas. 3. Vómito de sangre en gran cantidad y
3. Bocarada de sangre. con coágulos de sangre.
4. Es roja rutilante, brillante, aireada 4. Es negruzca, tiene restos alimen-
(no tiene restos alimenticios); es ticios.
espumosa.

El mejor diferencial es la standar de cozor viene la los y sale la sangre.

tórax y el tránsito gastroduodenal. Se diagnostica por rinoscopía para
ver el vaso que sangra.
Puede haber: verdadera hemoptisis y
falsa hemoptisis. 2. Suelo de la Boca: Ruptura de vasos
sublinguales.
3. Gingivorragia: Erosión de la muco-
Falsa Hemoptisis: sa gingival, que al salir sangre es
l . Epístaxis: Es la salida de sangre tragada y luego se bota.
por la nariz, por ruptura de los 4. Vasos de tráquea y laringe: Con el
vasos del área de Kiesselbach o de esfuerzo pueden romperse y san-
cualquiera de los vasos de la región grar dando la apariencia · de he-
nasal. Es roja, rutilante u obscura, moptisis.
no aireada. Es desencadenada por
grandes insolaciones; hipertensio-
nes arteriales; lesiones de la mu- Patologías que causan Hemoptisis:
cosa nasal de origen traumático;
pólipos nasales. l. Tuberculosis: Toda hemoptisis que
es verdadera, se debe a tubercu-
Epistaxis en hipertensiones losis hasta no demostrar lo con-
arteriales: Hay que dejarlas que trario.
sangren, haciendo excepción que
causen mucha pérdida de sangre. El 65 % - 70 % de pacientes tu-
Puede confundirse con hemoptisis berculosos tienen hemoptisis. Un
porque el paciente traga sangre y 30 % de pacientes tuberculosos,
esto produce escozor, con el es- alguna vez hacen hemoptisis. La

- 125 -
 hemoptisis de la tuberculosis es tSi un paciente tiene fiebre, escalofrío y
variable, abundante en algunas sudoración, seis cosas puede tener:
ocasiones y escasa en otras; en esta
última es difícil su valoración. l. Absceso hepático amebiano.
2. Céncer de Pulm6n: La hemoptisis 2. Derrame pleural.
es menos abundante que la tuber- 3.·Paludismo.
culosis. La tos del canceroso es
seca al comienzo. 4. Tifoidea, que se caracteriza por es-
treñimiento o diarrea, cefalea y
3. Hemoptisis Franca (en añ[Link]): gorgoteo ala palpación.
Tuberculosis y cáncer de pulmón.
5. Alguna vez neumonía.
Hemoptisis no íranca: Neumonía;
6. Brucelosis.
paragonimiasis; absceso pulmonar; hi-
datidosis pulmonar. T~::i,.¡¡--~, >2.
.¡:_~siº ~ i )
Febríé:ulas: Se presentan en neopla-
FIEBRE: sias, tuberculosis, colageoopatías, fe-
brícula nerviosa o facticia.
La temperatura normal en la boca es: Una fiebre de origen conocido, fre-
31'C. cuentemente es infecciosa y fácilmente
La temperatura normal en el recto es: tratable.
37,s'C. Fiebre de origen no determinado: es
La temperatura normal en la axila aqueUa fiebre que tiene más de 30 días
(sólo para sanos) es: 36,s°C. de duración y, habiendo sido estudiada
en el laboratorio, no se logra fijar su
La mujer en su período ovular, nor- causa.
malmente, tiene décimas de tempe-
ratura. Cuando se presenta hay que pensar
en:
Fiebre alta: Se pr~nta en los des-
cerebrados cuando están dañados los 1) Que puede tener origen bacteriano,
centros tcrmógenos. La fiebre alta in- micótico o viral (infecciosa) en un 50
dica dos cosas: 1) problema infeccioso % a 60 %; 2) En colagenopatías en un
agudo, y 2) que el organismo responde 15 %; -20 %; 3) Neoplasias en un 10%;
a la infccción. 4) 10 - 15 % terminan como fiebre de
origen no determinado.
La fiebre de origen viral también es
alta. Cuando la fiebre es sola., sin ningún
otro síntoma, hay que pedir: hemo-
Sintomas que acompañan a la fiebre:
cultivo; cultivo de orina; cultivo de
escalofrío, sudoración.
,exudado faríngeo; si tiene secreción

-126-
 bronquial: cultivo de la secreción¡ si es es también fuertemente oblicua Y
mujer, y tiene leucorrea: cultivo de la contiene )a zona vértice pulmonar que,
leucorrea; Rx.; especialmente en su parte anterior, es
completamente extratorácico! ya que
Standar de tórax; baciloscopía y palpar asciende de 2 a 4 cm. por encima de la
bien el hipocondrio derecho: el abs- clavícula.
ceso hepático amebiano y el hepatoma,
junto a la tuberculosis diseminada, son "El límite inferior del tórax parte de la
causa frecuente de fiebre de origen no base del apéndice xifoides (que señala
determinado. el punto de inserción del VII cartíl~o
costal), sigue la arcada costal y termm~
a nivel de la XII vértebra dorsal, si-
Horario de la fiebre: guiendo el borde superior de la última
costilla. El cartílago de la VIIl, IX, X
Fiebres vespertinas: en la tuber- costilla (la XI y la XII son flotantes) se
culosis; en trastornos respiratorios, une con el del lado opuesto a la altura
porque se llena el árbol respiratorio de del apéndice xifoides, limitando el án-
secreciones durante el día. Fiebre de gulo epigástrico o de Charpy, el cual
origen no determinado: es variable. Se tiene, en los. sujetos normales, un valor
presenta en cualquier momento. Baja de 70º a PJ.J° . (Surós 7ma. Edic.)
con antipiréticos, sube en las noches
porque parece que aumenta el meta- "En la unión del mango con el cuerpo
bolismo. del esternón se aprecia una arista ho-
rizontal llamada ángulo cstemal (o de
El estudio de l&S curvas térmicas es Louis) la cual corresponde exacta-
alterado por el uso indiscriminado de
mente a la inserción del n cartJ1ago
antipiréticos. costal en el esternón•. {Surós 7ma.
Edic.)
EXAMEN FISICO DEL APARATO "Es un punto de referencia muy valioso
RESPIRATORIO para contar las costillas y los espacios
intercostales. Se procede como sigue:
"La jaula torácica se encuentra limita• entre el pulpejo de los dedos medio e
da por las costilJas, las cuales tienen índice, se comprende la arista men-
una fuerte dirección oblícua de atrás cionada (cuando hay dos, la superior
adelante y de arriba abajo, hasta el es la que marca la inserción del II
punto de que, una horizontal que pase cartílago costal); luego, deslizándose a
por Ja extremidad anterior del primer derecha o izquierda, estos dedos cir-
cartílago costal alcanza, en la espalda, cunscriben la II costilla, por encima y
el nivel de la IV costilla. La abertura por debajo de la cual se encuentran el I
superior del tórax, comparada justa- y ll espacios intercostales, respectiva-
mente a un corazón de naipe francés, mente (Fig. 56). Una vez reconocida la

- 127 -
ll costilla y el 1 y II espacio, los res- Paracsternal: parte de la articulación
tantes se cuentan de arriba abajo, esternodavicular y sigue todo el borde
tomando cada costilla entre el pulgar y esternal.
el índice, teniendo cuidado de hacerlo
siguiendo la línea vertical que pasa por Mamilar: es la vertical que pasa por el
el mamelón. Este recuento resultaría pezón y aproximadamente a unos _10
difícil si se tratara de hacerlo juoto al . cms. del borde esternal. En las muJe-
esternón, porque en este sitio los cart~ res, y por ser el punto de ref~rencia
lagQS costales, sobretodo los inferiores, muy variable, esta línea no nos s1r~e; se
se encuentran muy próximos e~tre sí y recurre entonces a la línea medmcla-
unidos íntimamente por liga~entos. Si vicular 1a cual queda señalada por la
no se si~e esta técnica es fácil equi- verticaÍ que se tira desde la mitad de la
vocarse al contar las costillas y los es- distancia entre las articulaciones CSler-
pacios intercostales, pues aquellas noclavicular y acromioclavicular media
quedan recubiertas por la extremidad a lo largo de la clavícula, o mejor,
interna de la clavícula y no son acce- horizontal que pasa por la I articu-
sibles a la palpación. (Surós 7ma. lación esteroocostal. D~ta de 7 a 10
Edic.) La primera costill3! palpable, es e~. de la línea medioesternal.
numéricamente, la número 11. Axilar anterior: desciende vertical-
En el plano posterior, el borde su- mente del punto en ·que el borde
perior de la escápula corresponde a la inferior · del músculo pectoral mayor
JI costilla, y el ·ángulo inferior a la VII forma un ángulo con la pared lateral
vértebra cervi~I señala el límite entre del tórax permaneciendo el brazo
el cuello y el. tórax. Sirve como punto horizontal. Entre ambas líneas axiliares
de partida. para numerar las vértebras anteriores se limita la pared anterior
dorsales. Se hace más palpable in- del tórax.
clinando 1a cabeza hacia adelante. Si Axiliar media: desciende vertical a
son dos las vértebras prominentes, la partir del vértice de la axila.
inferior es la· buscada; si tres, la del
medio es la VII cervical. (Surós 7ma. Axilar posterior: corresponde a la
Edic.) dirección de una plomada que cae
desde el borde inferior del músculo
Las líneas de reíerencia más usadas en gran dorsal, permaneciendo horizontal
clínica son las que a [Link]ón el brazo. Entre la línea axilar anterior y
citamos (fig. 57). (Surós 7ma. Edic.) la posterior se limita la pardc lateral
Medioesternal: desciende a lo largo del torax, y entre ambas líneas axi~ares
del eje medio del esternón, desde la posteriores a la pared torácica pos-
fosa yugular hasta el apéndice xifoides. terior.
Divide la pared anterior del tórax en Vertebral: es una vertical que sigue las
dos mitades simétricas. apofisis espinosas de las vértebras. Se

- 128 -
determina marcando con el lápiz der- Escnpular: es una · vertical que pasa
mográfico una serie de puntos co- por el borde interno del omóplato.
nespondicntes de cada una de las
apófisis espinosas y reuniendo después, Escapuloespinal: es una horinzontal
con un trazo único, la serie de índices que sigue la espina de la escápula,
así obtenidos; o tambien frotando rápi- trazada desde la línea vertical. Señala,
da y vigorasamentc, en sentido descen- al cruzar la columna, la apófisis espino-
dente, con la uña del pulgar las emi- sa de la 111 vértebra dorsal. Es un
nencias óseas que se presentan: el frote punto· de referencia del origen de las
determina a los pocos segundos la cisuras pulmonares.
aparición de una línea roja que indica,
con suficiente exactitud, la dirección
del eje vertical.

.... - IC
--- E

--- H

------H

Fig. 57. Líneas convencionales y reglones de la parte anterior del tórax.

Líneas: 1) Clavicular. 2) Tercera costal. 3) Sexta costal. 4) Paraeslernal. 5) Me-
dioclavlcular. 6) Esternal. 7) Medioesternal Regiones: se. Supraclavicular; IC. lnfra-
clavicular; E. Esternal; M; Mamaria; H. Hipocondrio.

- 129 -
lnfnescapular: es una horizontal que Presenta una ligera depresión debajo
pMa por el ángulo inferior de la csá- de la clavícula, más acentuada en su
pula. Corta la columna entre la VII y parte externa, donde se dibuja una
Vlll apófisis espinosa dorsales. fosita de forma triangular con la base a
nivd del tercio de la clavícula, y el
Basilar: señala la base del pulmón. vfrtice en la unión del m6sculo pee·
Corresponde a la X Y&tcbra dorsal Se toral mayor en el m6sculo deltoides,
busca a cuatro dedos por debajo del llamada fosita de Mohrcnheim.
ángulo de la csdpula.
Mamaria: está limitada, por arriba,
Es útil recordar las rcgjoncs ana-
por el borde inferior de la región
tómicas del tórax y los órganos con- infradavicuJar y por debajo, por una
tenidos en ellas. (Surós 7ma. Edición):
horiwntal trazada a la altura de la
inserción rstcrnal de la VI costilla. En
Supradavicular: resulta limitada por
ella se encuentra la mama (Fíg. 57). En
la davícula, el borde superior del mús-
los hombres musculados se hace
culo trapecio y el borde posterior del
osltns1"ble un surco que sigue cJ borde
m6sculo esternocleidomastoideo (F'ig.
inferior del pectoral Corresponde, CD
57). Desde el punto de vista ana•
el lado derecho, CD su mayor parte, al
tomo-topográfico, corresponde al vú-
IÓbulo del pulmón derecho, y hacia
tice del pulmón, el cual sobresale por
afuera y abajo, a una pequeña parte del
encima de la clavícula de 2 a 4 ans.
lóbulo inferior. En el lado [Link],
corresponde a la porción inferior del
Snpracstemal: corresponde al borde
lóbulo superior, y en su parte inferior y
anterior de ambos músculos esterno- externa, a una pequeña porción
cleidomastoideos y al superior d~ la inferior del lóbulo inferior.
horquilla estcrnal. Contiene la laringe,
parte de la tdquea y la glhdula
tiroides. Hipocondrios (derecho e izquierdo):

lnfradaYicular. se encuentra com- entre las horizontales que correspon•

prendida entre el borde inferior de la den a 1~ VI costilla por arriba, y la X
clavícula, el superior de la III costilla, por abaJO.
la línea medioesternal por dentro y la Su límite externo es la linea axilar
axilar anterior por fuera {rtg. 57). anteriorI y el interno, la linea medio•
.
Corresponde, en el lado derecho, a la
. esternal Yreborde de las falsas costillas
proycccón de la mayor parte del (F'ag. ST).
lóbulo superior derecho, y en el iz-
quierdo, a la mitad superior del lóbulo Contienen órganos abdominales (híga-
del pulmón de este lado. do en ~ lado derecho; bazo y estómago
en el azquicrdo) y el seno costodia• 1
..
~ 130 -
fragmático inferior, que se haUa ocu- Jnfraaxilar: esta región, situada entre
pado por las bases pulmonares durante el límite inferior de la anterior y el re-
las inspiraciones profundas. borde de las falsas costillas es convexa
de arriba abajo y en sentido transversal
Axilar: está limitada por las dos líneas
(Fig. 58).
axilares, anterior y posterior, siendo su
límite superior el hueco · axilar y el Corresponde a la base del pulmón, se-
inferior la línea de la VI costilla (Fig. no costodiafragmático, estómago (es-
58). Se estrecha a medida que se pacio de Traube) y bazo en el iz-
asciende, a causa de los relieves que quierdo.
forman las masas musculares del
pectoral por delante y del gran dorsal Supraescapular (o supraespinosa):
por detrás. Debido a que esta región se tiene forma triangular. Esta limitada
encuenra· desprovista de espesores por la columna dorsal, espina del omó-
musculares (las digitaciones del gran plato y el borde superior del hombro
dorsal, por su delgadez no cuentan), por fuera (Fig. 59). Se halla en relación
constituye un sitio apropiado para con el lóbulo superior del pulmón y
abordar el pulmón subyacente. con la proyección de la tráquea en su
parte interna.
En ella se encuentra la llamada zona
de alarma de Chauvet, uno de los sitios
más · aptos para descubrir, por
auscultación, el comienzo apical de la
tuberculosis pulmonar. Se encuentra
en la mitad de la línea trazada desde el
A
1 espacio que existe entre las apófisis
r+-----,..4-- 2 espinosas de la VII cervical y la I
dorsal, hasta )a prominencia, muy
1--+---,.1--- 3 aparente y fácilmente palpable, situada
4 hacia la parte media de la espina de la
-'---'--..l..-__, - 5 escápula, que se conoce con el nombre
de tubérculo del trapecio.

./1
Flg. 58. Líneas convencionales y re-
Escapular: Se encuentra limitada, por
arriba y abajo, por las horizontales que
glones de la par1e lateral del torax.
pasan por la espina y el ángulo inferior
Uneas: de la escápula, respectivamente. Su
1) Axilar anterior. 2) Sexta costal. 3) límite interno es el borde de la es•
Axilar media. 4) Axilar posterior. 5) cápula, y el externo la línea axilar
Prolongación A. Axilar; IA. lnfraaxllar.
posterior (Fig. 59).

. 131.
Es de escasa importancia semiológica, lamente el lóbulo inferior de la pleura.
pues el plano óseo de la escápula y las Es la región rnás sonora del plano
masas musculares que las recubren posterior. )Surós 7ma. Edición).
constituyen un obstáculo casi insu-
perable para la exploración física.
INSPECCION: Puede ser: general; es-
Escápulovcrtcbral: entre el borde in- tática y dinámica.
terno de la escápula y la espina dorsal,
en la porción comprendida entre la 111
y VII apófisis espinosa. Sus límites Inspección General Facies:
superiores e inferior son las horizon-
tales que pasan por la espina y ángulo 1) Facies asmática: cuando esta en cri-
inferior de la escápula. (F'ig. 59). Está sis asmatiforme tiene disnea espi-
en relación con el lóbulo superior e ratoria y refleja en su facies la sed
inferior del pulmón y con el bronquio de aire; también causa tiraje, o sea,
principal el hundimiento de la piel en los
espacios intercostales especial-
lnfraescapular: por debajo de la ho- mente en la región lateral del tó-
rizontal que pasa por el ángulo de la rax. (Fig. 60).
escápula (Fig. 59). Su exploración es
fácil y útil, pues abordamos direc-

EV

Flg. 59. Uneas convencionales

4 - - -~ y reglones de la parte pos-
1---/
! ___ ~ terior del tórax. Uneas: 1)
Es~puloesp¡n■I. 2) Vertebral.
IEE 3) Escapular. 4) lnfraesca-
pular. 5) Axilar posterior. 6)
Duodécima dorsal. R99lones:
SEi: Sup,aescapular interna.
IEE: lnfraescapular externa. )

- 132- .I
 esclavina producido por los linfo-
mas torácicos. (Fig. 61).

5) Facies tísica: es lo que se llama

"belleza tuberculosa". A veces es
poco demostrativa. En las formas
caseosas más graves se presenta el
aspecto llamado hético, con pali-
dez alabastrina de la piel, cierta ru-
bicundez de las mejillas (a menudo
con linte cianóli~) y ojos brillan-
tes. (Fig. 62).

6) Facies Escrofulosa: se debe a

un ganglio que se fistula en la tu-
berculosis. Los elementos que la
El tiraje, casi siempre, se acompaña de caracterizan residen en los ojos,
cornaje cuando hay un mecanismo nariz, y labios. Los ojos, a causa de
obslructivo alto, como en la difteria la conjuntivitis con formación de
flictenas, aparecen hinchados y en-
Comaje: suena a lo que entra el aire, tornados, con el borde del párpado
simulando un tarro viejo; este ruido
está dado por el movimiento de las
pseudomembranac; de la difteria.

2) Facies Adenoide: causada desde

pequeño por adenoiditis, se carac-
teriza por: boca abierta, protrusión
de los dientes en la parte superior
y ensanchamiento de la región ma-
lar. Generalmente, tiene obstruc-
ción nasal.

3) Caída del hombro derecho: es ' '

candidato a neoplasia de pulmón,

o se debe a trastornos <le la co-
lumna vertebral.

4) Facies Linfomatosa: el paciente

está abotagado; presenta edema en
_;::.t:/[Link]~1''J

-133 -
 enrojecido; la abundante secre- 3. Tórax piramidal.
ción nasal scropurulenta (debida a
4. Tórax piriforme.
la rinitis crónica con gran hiper-
trofia y tumefacción de la mucosa) Tórax excavatum: se caracteriza
excoria las ventanas de la nariz y por tracción del apéndice xifoides
engruesa el labio. La irritación cr~ del esternón hacia el diafragma. Su
nica que produce la secreción la- etiología se desconoce. Se cree
grimal y nasal es causa de un que se debe a la existencia de un
eczema, la cual se sitúa casi ex- fascículo que une el apéndice
clusivamente en la línea media de xifoides con el diafragma y que
la cara. El cuello, ya de por sí cor- no se encuentra muy desarrollado.
to, pues se trata casi sin excepción, Comienza a generar trastornos en
de sujetos pícnicos, aparece la respiración; no hay sincronismo
engrosado por la tumefacción de de la frecuencia respiratoria, pero
los ganglios cervicales. esto es relativo. (Fig. 64).
7) Facies Caquéctica: la caquexia es - Tórax paralítico: es un tórax clá-
una forma de desnutrición en la sico de individuos altos con una
que a la pérdida extrema de peso y disminución del diámetro antero-
deshidratación se añade una gran posterior en su porci6n inferior,
postración física y debilitamiento con costillas normalmente oblícuas
mental (Fig. 63 ) . hacia abajo. Coexistente en un in-
dividuo delgado con apariencia de
Es característico de la tuberculosis pul- ser enclenque.
monar y de las neoplasias.
Es clásico de desnutriciones avanza-
Inspección· Estática: para· hacerla, el das; no específico de ninguna pato-
paciente debe tener el tórax desnudo. logía.
No debe forzar su respiración; debe
ser natural. - Tórax piramidal en quilla de
barco o en pecho de paloma:
Lo primero que llama la atención a la aparece en niños mayores de 4
inspección son las anomalías del tórax. años, y presenta ensanchamiento
Estas pueden ser: anomalías congéni- de las costillas y desplazamiento
tas y anomalías adquiridas. del ápeodice xifoides y parte del
Anomalías Congénitas: en su orden y esternón hacia afuera. Es clásico
frecuencia: de individuos con patologías car-
diovasculares congtnitas. Estas
l . Tórax excavatum. anomalías congénitas no son tan
frecuentes y se presentan en un 4 a
2. Tórax paralítico. 5%.

-134 -
 T6ru plrtrorme: tiene forma de ferior, y por consiguiente, del án-
pera con el p&liculo dirigido hacia gulo epigástrico. Cuando esta pro-
abajo; es más ancho en la parte pulsión es exagerada, hace pro-
superior que inferior. Es clásico de minente el apéndice xifoides; a
pacientes que tienen vísceras caí- veces es doloroso. (Fig. 65)
das. Genera maJa excursión dia-
fragmtica y el que sufre más es el
bazo porque este sigue al dia-
fragma. Se altera la respiración
porque, a la inspección profunda,
el diafragma se balancea.

Anomalías adquiridas.• En orden de

frecuencia:
1
:, '
•
, \
'. '

l. Tórax en tonel. \ ·.1

2. Tórax tísico.
3. Tórax pleural. Desaparición de las fosas clavi-
4. Tórax de neumotórax. culares, que están por el contrario
abombadas, en forma de almo-
5. Tórax cifoescoliótico. hadilla, acentuada en los golpes de
6. Tórax raquítico. tos.
Relieves musculares, originados
Se cumplen en un 44 - 45 % de pa-
por el sobre-esfuerzo que las re-
cientes; el resto son normales.
sistencias respiratorias obligan a
los músculos auxiliares de la res-
piración: escalenos, esternocleido-
Tórax en Tonel: se presenta un
mastoideos, intercostales, trapecio.
aumento del tórax en sus diá-
metros anteroposteriores y tr:ms- Es característico de pacientes en-
verso con predominio de su diá- fisematosos. Clásico del síndrome
metro anteroposterior. Aumentan de rarefacción pulmonar o enfi-
los espacios intercostales, se ven sema pulonar en donde la elas-
más horizontales las costillas y, ticidad pulmonar está disminuida o
cuando se acompaña de cierto abolida.
grado de cifosis aparece con la es-
palda · redonda. Proyección hacia En el enfisema senil, se presenta
adelante del esternón, con au- también esta forma de tórax.
mento de la abertura torácica in-

- 135 -
 Tórax Tísico: cada día hay mis do se ha practicado una lobccto-
pacientes tuberculosos, pero cada [Link].
vez hay menos t6ru tísico. T6rax Ofoescoli6tko: este tipo de
tórax no sólo predispone al enfi-
El t6rtax tlsico se presenta en el
sema (enfisema toracógeno), sino
individuo raquítico delgado; es
tambi~ por la elevación del dia-
muy parecido al tórax raquítico y al
fragma y la dislocación de los
tórax paralítico; simula al tórax del
grandes vasos, a complicaciones
caquéctico ya que no tiene panículo
cardíacas.
adipow.
Es clásico el tórax tísico del pa- Se presenta en el Mal de Pott o en
ciente tuberculoso. En las formas cualquier trastorno de columna.
consuntivas avanzadas, la atrofia
de las partes blandas acentúa el Tónx Raquítico: es clásico de
relieve de las óseas y de la parrilla desnutridos. Se presenta en indi-
costal. Las fosas supra e infra- viduos que no se exponen al sol y
clavicularcs son muy profundas, y tienen carencia alimenticia. El ra-
en la espalda se dibuja con nitidez quitismo invoca carencia de calcio
la escápula {escápula alada). La y vitamina D. El trastorno de la
atrofia predomiaa en el lado más cakificación genera, a nivel de )os
afecto. Puede identificarse por la cartílagos condrocostalcs, nudos
sudoración profusa que presenta el de sobrecalcificaci6n que se obser-
van como una serie de promi-
paciente tuberculoso.
nencias esféricas palpables escalo-
Tónx Pleural: la anomalía suele nadas hacia abajo y afuera (rosario
ser unilateral; se encuentra raquítico). El abdomen es volu-
•abombado• en el lado afecto. En minoso. Puede presentarse tam-
la pleuresía con derrame el tórax bién en el adulto.
se abomba por el lado corres-
pondiente. Este saliente depende
tanto de la proyección hacia ade- INSPECCION DE PIEL YMASAS
lante y afuera de las costillas del MUSCULARES:
lado izquierdo y de su rotación SO·
bre su eje fisiológico ficticio, como En piel: Observar si hay atrofia mus-
del traslado del esternón hacia el cular; si hay o no dermografismo o va-
lado afecto, con aplanamiento sodilatación capilar; si la piel es seca o
relativo del lado sano. sudorosa; si es brillante o no; si hay
masas tumorales o abscesos de pared.
- Tórax de Neumotórax: es un tórax (Fig. 67). Analizar el tejido celular sub-
hundido porque no hay pulmón cutáneo para ver si hay o no lipomas.
por el colapso que sufrió, o cuan- (Fig. 67).

- 136 -
INSPECCION DE PARTES OSEAS: JNSPECCION DINAMICA:

Además del paciente estar con el tórax

Las anomalías pueden señalarse en el desnudo y no forzar su respiración, es
esternón y apéndice xifoides, en la cla- conveniente que esté sentado con los
vícula, en las costillas, en las arti- brazos a la cintura y las piernas col-
culaciones esterno y condrocostales y gando.
en la escápula; y ser de naturaleza con- La inspección dinámica fundamenta su
génita, inflamatoria o tumoral. examen en 4 puntos:
Anomalías Congénitas: esternón
acanalado; bífido; ausente totalmente o l. Tipo de respiración.
de un solo lado, lo cual es causa de que 2. Frecuencia respiratoria.
las costillas de este lado terminen 3. Ritmo respiratorio (más importan-
libremente (Fig. 68). te).
4. Simetría respiratoria.
Procesos lnnamalorios: nódulos neo-
plásicos que asientan en el esternón:
enfermedad de Hodgkin; micloma l. Tipo de respiración: hay que ver
múltiple. como respira el paciente. (Fig. 69).

''

Fig. 69. Tipos r~spirato~ios: El homb~e 1ien~ respiración a predominio del diafragma y
abdomen. La mu1er resptra a predominio del torax en su parte superior.

- 137 -
 Existen variantes de acuerdo a )a Algunos autores, consideran que 6
edad y sexo. respiraciones por minuto, todavía es
normal. Esto, generalmente, lo hacen
En el niño: es a predominio ab-
losvagotónicoscomo los deportistas.
dominal.
En la mujer: es tóracoabdominal a
predominio de tórax. Trastornos de la frecuencia respira-
toria:
En el hombre: es toracoabdominal
a predominio de abdomen. - Hipcrpnea.
Eo el intersexual: procura hacerla - Taquipoea.
torácica.
- Polipnea.
De acuerdo a las patologías que se
Bradipnea.
presentan se altera el tipo res~
piratorio: - Bradibatipnea.
En la mujer: aparecerá respirando
con el abdomen para inmovilizar 3. Ribno respiratorio: existen 3 al-
su área afecta, el tórax en este teraciones en orden de frecuencia:
caso.
1. Cheyne Stokes.
En el hombre: aparecerá con res-
piración tóracica par [Link] 2. Kussmaul.
su área afecta, el abdomen en este 3. Biot.
caso.
Esto no hace diagnóstico, pero - Respiración Cbeyne Stokes: se
guía hacia la patología. presenta en el 94 % de los casos
de arritmias. Es más frecuente
porque forma parte de la Triada
2. Frecuencia respiratoria: varía con
de Scherf. que es signo de clau-
la edad.
dicación del miocardio, caracteri-
En el recién nacido: normalmente zado por:
es de 40 a 45/min.
a) Chcyne Stokes; b) pulso alter-
Pasados los 2 años: disminuye la nante (alteraciones en la amplitud
frecuencia respiratoria a 30/min. del pulso); y e) ritmo de galope.
De ahí en adelante: va bajando Para generar Cheyne Stokes debe
graduahnente su frecuencia. haber insuficiencia circulatoria ce-
En el adulto: es normal entre 14 y rebral y trastornos puhnonares.
)
22/min. (F'ig. 70).
)
-138-
 lt•,r'"•c.·,•. _. 1
Rt•1 """c\ •"'
11

•-r'•• ,,__.,-,"h,u~\

Flg. 70. Esquema de la respiración de Cheyne Stokes.

La respiración periódica de Chey- cesa de nuevo, hasta que la

ne Stokes se caracteriza porque, reacumulación del C02 lo vuelve a
entre 2 períodos de apnea, hay ins- activar.
piraciones crecientes y decrecien- Respir..ición de Kussmaul o res-
tes. piración .acidólic-.a del coma dia-
Mecanismo fisiopatológico: se bético: alguna vez Jo produce el
acepta que, durante el períódo de con1a urémico. No es muy fre-
apnea o interrupción de la res- cuente
piración, el C02 se acumula en la
Consiste en: una inspiración pro-
sangre y gradualmente estimula el
funda y sonora seguida de un:t
centro respiratorio hasta que éste
pausa y de una espiración rápida,
alcanza un máximo de acliviJad y
separada por un intervalo de la
produce una serie de respiraciones
inspiración que sigue.
profu [Link]. Esta respiración forza-
da elimina su exceso, con lo que Dcpen<lc de una eslimulación
desaparece la estimulación del enérgica del centro respiratorio
centro respiratorio y la respiración por acidosis. El paciente diabético,

lln~,rdc1onu Jmf'/1,u Rnp,r,tc-,.;.,, Aonr.J - 10; 15 () miI

v r 111 [Link].r .;vperl,c-111/ y ..J"().-:::nol,•nc11J o mclln :n!'n•
., JJ/[Link] c ,,1 111,oru. c,.no.r:r d ,•.r-:-
d t- lt1 I M11o.-r ilr!Prial

-139 -
 generalmente, tiene trastorno irri- pleural que causa menor expansión
gatorio cerebral por lo que puede del hcmitórax afecto. También en
desencadenar Cheyne Stokcs. la tuberculosis, el hemitórax afecto
hace que el v~rtice del pulmón del
mismo lado se mueva con menor
Respiración de Biot o ~s- amplitud.
piración mcníngta: es una
En el neumotórax, habrá abolición
arritmia completa de la respi- del movimiento de la base
ración. Se la grafica en puntos. pulmonar del lado afecto.
Se presenta en problemas neu-
rológicos, especialmente me-
níngeos, que alteran el centro
respiratorio bulbar. (Fíg. 71).

4. Simetría rtSpirJtoria: es solo de

observación. Para poder examinar
al paciente, debe estar sentado,
con el tórax desnudo, y el médico
debe ponerse atrás para observar
el desplazamiento de los vértices
pulmonares que estará funda-
mentado en el movimiento de la
clavícula, y tratar de observar hasta
cierto punto el movimiento de las
bases pulmonares. También puede
observar la simetría acostando al
paciente en decúbito dorsal, y se
observará en la linea medio axilar
o región lalcral del tórax que cada
movimiento ínspiratorio se contrae
el diafragma y se hunde en la
cavidad pleural, con lo cual la
presión almosíéríca produce la
depresión de los últimos espacios
intercostales. (Fig. 72).

Es importante observar la simetría

flg. 72. Puntos más notables en la
respiratoria porque existen ciertas ob,ervación dinámica del tórax.
patologías como el derrame Cara anterior y posterior.

· 140 -
 PALPACION: PALPACION PROFUNDA:
PALPACION SUPERFICIAL: PUNTOS DOWROSOS:

1. Puntos de Vallelx: Indican que

Palpación de la plel: Para ver si cmte neuralgia intercostal. Tratan
hay hipertermia o hiperalgesia. Un de seguir los nervios iotercosta1es y
individuo que suda profusamente se produce intenso dolor a la pre-
(diaforesis) durante la noche, sin sión, en aquellos puntos donde el
razón que lo justifique, es premo- nervio o una de sus ramas se hacen
nitorio de tuberculosis, de hiper- superficiales y puede ser compri-
tiroidismo o de neoplasia. mido contra un plano óseo subya-
Tejido celular subcutáneo: Tienen cente.
valor: 1) enfisema subcutáneo; y 2)
lipomas. nene 3 posiciones clásicas: a) el
vertebral o apofisiario junto a la
1) Enfisema Subcutáneo: Se produ- columna vertebral, donde emerge
ce, generalmente, por heridas de el nervio del canal; b) el lateral, en
armas cortopunzantes que dejan la mitad del espacio intercostal, en
aire en el tejido celular subcu- el sitio en que la rama colateral
táneo. Hay que comprobar si Ja he- perforante lateral se irradia por los
rida es o no penetrante. Se reco- tegumentos; y e) el estema!, donde
noce el enfisema subcutáneo por- el filamento terminal del nervio
que, al hundir los dedos sobre la emerge junto al margen del ester-
zona, se oye crepitación. nón.

Esto es importante cuando la

herida ha cogido el área de 2. Puntos dolorosos del Nervio Fré-
Ziedler, que está en el hemitórax nico o de Guéneau de Mussy:
iÍ.quierdo y va desde el segundo Indican neuralgia frénica.
(JJ) espacio intercostal hasta el IX,
porque en esta zona tstá el área Son los siguientes:
cardíaca.
a) Punto epigástrico: al lado del
Es peligroso porque lo primero apéndice xifoides, entre éste y
que coge es el ventrículo iz- el espacio intercostal.
quierdo; puede también coger el
pulmón, especialmente, la lengüeta b) Entre los dos haces claviculares
pulmonar que está en esta área. del músculo esternocleidomas-
toideo, en donde el nervio fré-
2) Lipomas: Son tumores de grasa.
nico rodea el escaleno anterior.

- 141 -
 e) En el I y II espacios intercosta- d) Ganglios del cuello: relroauricula-
les, junto al esternón. res; prcauriculares; suboccipitaJes.
Son importantes para detectar
d) En la línea paraesternal a nivel
ciertas eníermedades como: ru-
del X cartílago.
béola, que fácilmente puede con-
e) En la inserción diafragmática fundirse con gripe, pero ~ta no da
con la pared torácica. adenopatías; también pu~e con-
f) A la salida de los nervios cer- fundirse con sarampión; mononu-
vicales en el cuello, junto a las clcosis infecciosa; neoplasias; leu-
vértebras cervicales; el dolor en cemias; tuberculosis; lesión molar.
esta región es rcferido al área e) Ganglios axilares: alzar bien el
supraclavicular. hombro y suavemente meter los
g) En el XI espacio intercostal, dedos para palparlos. (Fíg. 73).
junto a la columna vertebral t) Ganglio cpitraqueal = Sifilis.
La· pleuresía puede dar punto
epigástrico positivo.

3. Palpación de músculos en el tórax:

debe cogérselos con los dedos;
sirve par ver el tono muscular.
Pueden haber músculos atróficos,
lo que lleva a pensar en patologías
neurológicas. Pueden palparse tu-
mores de músculos; si duelen a la
palpación, es porque están infla-
mados.

4. Palpación de ganglios: importante

por las adenopatías.

Se palpan:

a) Ganglios submentonianos.
b) Ganglios submaxilares.
e) Ganglio de Virchow o Troisier: se Flg. 73. Ganglloe axilares desde el
palpa ell la parte interna de la ¡punto de vista clínico. A) Grupo central.
B) Grupo pectoral. C) Grupo subesca-
clavícula. Es característico de neo-
pular. D) Ganglios 1trededo, del hiato
plasias que están dando metástasis. semHuner. E) Grupo costocoracoideo.

- 142-
Cada vez que se palpen adenopatías, b) En la región cervical: hacer biopsia.
hay que analizar si:
e) Ganglio de Virchow o Troisier:
a) Es sólo un ganglio o hay varios situado en la región supraclavi•
ganglios. cular izquierda en su tercio inter-
b) Buscar problemas infecciosos a no. Indica metástasis ganglionar de
distancia pero cerca del sitio de la cáncer gástrico, cáncer de hígado o
adenopatía. cáncer pulmonar. Antiguamente,
c) Una vez que se encuentre un se creía patognomónicodel cáncer de
ganglio, preguntar por síntomas estómago.
que lo acompañan: adenopatía +
fiebre, indica mononucleosis infec• Tamaño: Un ganglio, mientras más
ciosa (pedir prueba de aglutina- grande es, produce más molestias. En
ción heterófila). la axila pueden inflamarse fácilmente
(estas son las Hidrosadenitis, que no
·Los ganglios duros: generalmente, no son abscesos de la piel como muchos la
son dolorosos e indican neoplasias; no consideran).
son muy grandes ; nunca se fistulizan.

Los ganglios blandos: generalmente, S. Palpación de Partes Oseas: Tienen

son dolorosos; de origen tuberculoso; valor bajo el aspecto doloroso y el
se fistulizan; y son grandes. La escro- aspecto tumoral.
fulosis es signo patognomónico de
tuberculosis. Cuando aislen. partes óseas que
La mejor manera de analizar un
duelen, hay que descartar: reuma-
ganglio: si es duro, hacer biopsia. tismo; cáncer óseo; mieloma múlti-
Cuando está fistulizado, se lo aspira, se ple; leucemia; miclofibromatosis;
hace cultivo y se encuentra la causa. aplasias medulares.

La estafilococia generalizada es fre- Existen otros dolores que, sin ser

cuente en los niños y al palpar los óseos, pueden confundirse con las
ganglios tendrán hipertrofia axilar o patologías anteriores; sucede esto
inguinal. en: las mastalgias; el reumatismo
articular.
Las desnutriciones y avitaminosis pro-
ducen adenopatía generalizada. Premisas:
a) En la región axilar: generalmente, Palidez + dolor óseo: metástasis ósea.
es satélite de una lesión cercana a Esplenomegalia + dolor óseo: leuce-
la adenopatía. Ej.: en mano, codo, mia. Albuminuria + dolor óseo: mielo-
etc. ma múltiple.

- 143 -
Presencia de tumor óseo puede ser: 1)
Osteocondroma; 2) Micloma múltiple.
Deben diferenciarse por medio de
radiografías: si es [Link], debido a
fracturas que producen callo de con-
solidación; o sí no es por SJ1ilis.

MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS:

Se encuentra en relación con des-

plazamientos de vértices y bases pul-
monares.
El tórax está constituido por una cara
anterior una cara posterior y dos caras
laterales: izquierda y derecha.
Cünicamcntc, la cara posterior da
Ag. 74. Maniobra de Rouauh.
todos los diagnósticos posibles en el
árbol respiratorio.
2.- Maniobra de Loewenberg o de las
Manos Cruzadas: estando el pa-
MANIOBRAS DE PALPACION:
ciente en posición sentada y el
médico a su derecha, coloca éste la
l. Maniobra de Roault: ;irve para mano [Link] sobre la cara an-
explorar e) desplazamiento de los terior izquierda del tórax y su ma-
vértices. El paciente estará sentado no derecha sobre la cara anterior
en un taburete con el tórax derecha del tórax. El dedo anular
desnudo; el médico se coloca del médico se coloca sobre la II
detrás del paciente; coloca sus costilla, en la región infraclavi-
manos sobre las clavículas y el cularI a nivel de la línea mcdiocla-
trapecio, aproximando sus dedos vicular; el dedo medio sobre la III
pulgares a la columna. Si está costilla, en la,,¡pitad de una línea
alterado uno de los vértices P,Ulmo- imaginaria que está entre la línea
nares, habrá menor desplaza- medioclavicular y la línea anterior;
miento de la clavícula de ese lado. el dedo índice se coloca sobre la
Detecta patologías de vértices IV costilla, a nivel de la línea axilar
pulmonares. (Fig. 74). anterior.

-144-
 Normalmente, en ambos lados, las dcJ tóru. Por delante._ el m&f ico
rostillas se muc\!Cn todas al mismo coloca sus dedos pulgares
tiempo y a>n igual amplitud. [Link]ándolos al esternón. a la
Olalquier anomalía en la expan- altura de la VJ articulación, y cJ
sión pulmonar, ya sea en defecto resto de los dedos de la mano se
(enfisema, neumotórax. procesos dirigen horizontalmente hacia Ja
[Link]: derrame, sinequias, con- línea axilar anterior, luego se
dcmación pulmonar), ya en exceso observa el desplazamiento por el
(pulmón en suplencia pulmonar de movimiento de los dedos de la
partes vecinas enfermas), es mano. Por detrás se colocan los
pcrdbida ron facilidad. (F"rg. 75). dedos pulgares hacia la columna
vertebral y el resto de los dedos de
la mano hacia la línea posterior,
debajo de la escápula (rigs. 76,
TI).

Fig. 75. Técnica o Maniobra de Loe-

wenberg para comprobar movilidad de
11 región infraclavicular.
Ag. 76. Expansión de las bases en cara
anterior del tórax. los pulgares se
3.- Maniobra de L1cd: sirve para aproximan al est-,nóo • nfvef de la VI
[Link] de bases pulmo- articulación costoestemal. los demás
nares. Se hace la maniobra tanto dedos se dirigen hacia afuera
horizontalmente hasta alcanzar la línea
en la cara anterior como ~ tcrior medio axilar.

· 1➔5 ·
 MENSURACION TORACICA Indice respiratorio de Hiele es la va-
riante en centímetros que existe entre
una inspiración profunda y la espira-
El paciente puede [Link] sentado o de ción profunda. Normalmente, varía en-
pie. Se miJe el lórax por debajo de las tre 4 y6cm.
masas; en el hombre las cifras oscilan
entre 84 y 96 cms. y en la mujer, habrá
8 a 12 cn\S. menos que el hombre. Otra ELASTICIDAD PULMONAR
variante es medir separado el he-
milórax derecho e izquierdo. Si el pa-
ciente es diestro, tendrá 0,5 - 1,5 cms. El médico pone sus manos atlclante,
más en el hemitórax [Link] que en el por debajo de las mamas, y la otra
izquierdo, y a la inversa si se trata de atrás, a la misma altura, tratando de
un pacienle siniestro. apegar las palmas de las manos.
La elasticidad pulmonar es variable
con la edad; hay que valorar de
acuerdo a los años. El niño tiene más
elasticidad que el adulto y éste a su \'CZ
más que el anciano.
Se puede decir que una elasticidad
pulmonar normal, es la que tiene un
individuo atlulto en aparente buen es-
tado de salud.
La elasticidad pulmonar puede estar
aumentada o disminuida.

Causas que disminuyen h, elaslicida<l

pulmonar:

l. El enfisema pulmonar o síndrome de

rarefacción pulmonar. Casi siem-
pre es bilateral, en un 99 %, y al-
guna \'CZ puede ser unilateral.
2. El derrame pleural: la gran mayoría
de las veces es unilatera~ alguna
Flg. n . Expansión de las basH en 11 vez bilateral
c.1r■ posterior del tórax. Los dedos
pulgares se aproximan • la columna 3. El neumotórax, en donde está abo-
vertebral. los otros dedos alcanzan 11 lida la elasticidad porque el pul-
línea medio axilar. món esta colapsado.

-146-
 Causas que aumentan la tlasticidad e) Tener alrededor de ella tejido de
pulmonar: hepatización condensativo.

l. Esta aumentada en toda suplencia La elasticidad pulmonar da diagnós-

funcional: si hay neumotórax de un tico cuando está disminuida.
lado, el otro lado lo compensa; si
hay derrame pleural de un lado, el
otro lo compensa. VIBRACION DE CUERDAS
VOCALES
2 Alguna vez los problemas con-
densativos podrían aumentar la
elasticidad del pulmón. Todo es más fuerte en el lado derecho
3. Puede aumentar la elasticidad del tórax, porque el bronquio derecho
pulmonar, como pueden no hacer- es más superficial y cst.á más próximo a
lo: las neoplasias; las neumonías; la pared muscular; por lo tanto, la
las cavernas. vibración de cuerdas vocales es algo
más alta en el lado derecho que en el
Las neoplasias de pulmón pueden es- izquierdo.
tar [Link], en las cuales aparecen
más reblandecidas. Para sentir las vibraciones de las
cuerdas vocales, se ponen las dos
Las neumonías típicas se caracterizan manos del médico en la espalda , y se
porque: hace que el paciente diga palabras que
tengan resonancia; la más utilizada es
la palabra treinta y tres.
a) Disminuyen la elasticidad pulmonar
y están generadas por el neumer Las vibraciones son más fuertes,
coco y bacilo de Friedla'nder. mientras más se aproxima a la laringe.
b) Debe ser masiva e invadir un lóbu- En esto influye la obesidad y los
lo. problemas de cuerdas vocales como la
afonía.
e) Presentarse en períodos de hepa-
tización para disminuir la elasti- Las vibraciones pueden eslar aumen-
cidad pulmonar. tadas o disminuidas.

La caverna debe reunir las siguientes

Están disminuidas:
características para disminuir la elas-
ticidad pulmonar.
l. Cuando hay aJgo que impida su paso
a) Tener 4 cms. de diámetro. como el derrame pleural, porque
b) Debe ser hueca en su centro. hay liquido.

· 147 -
2. Paquipleuritis, que es el engrosa- El derrame pleural debe producir abo-
miento inflamatorio de la pleura lición completa de las vibraciones de
por patologíá residual. las cuerdas vocales.
3. Enfisema pulmonar.
7. Pacientes obesos por panículo adi-
4. Atelectasia: la mayoría de autores poso.
tienen el concepto erróneo de
decir que la atelectasia aumenta la
vil>raci6n de cuerdas vocales. Si Causas que aumentan la Vibración de
bien es cierto la atclcctasia es un las Cuerdas Vocales: Todo Jo que sea
mecanismo condensativo, no hay condensación, tales como:
que olvidar que existe obstrucción
de grandes bronquios generada
l. Neumonía.
por la inmensa producción de se-
creciones bronquiales, éstos cau- 2. Absceso pulmonar.
san obstrucción de la luz e impiden
3. Cáncer de pulmón.
el paso normal de la voz; por eso,
4. Tuberculosis, con la siguiente ca-
siempre encontraremos disminu-
racterística: ser una caverna y estar
ción de la vibración de las cuerdas
calcificada y a su alrededor tener
vocales.
condensación pulmonar (hepatiza-
5. Cualquier problema de afonía o de ción); no ser tan profunda y tener
vías superiores que esté causando más de 2 cms. de diámetro.
obstrucción.
5. En pacientes delgados.
6. Esplenooeumonía de Grancher: es
una neumonía verdadera que pro-
duce obstrucción de un bronquio Si llega un paciente con un problema
grueso que causa abolición de las respiratorio, al cual lo podemos calalo-
vibraciones de las cuerdas vocales, gar como un problema condensativo de
y disminución o abolición del mur- acuerdo a todas las características
mullo vesicular. Simula derrame semiológicas, su diagnóstico diferendal
pleural. quedará circunscrito a las siguientes
patologías:
El mejor diferencial entre esta en-
fermedad y el derrame pleural, es la to-
a. Derrame pleural: éste no es un
racoccotesis; en la enfermedad de
síndrome condensativo, pero se-
Grancher sale líquido blanco, espeso y
miológicameate da matidez a la
escaso, diferente al líquido del derra-
percusión y disminución de la
me pleural. Para que un derrame
vibración de las cuerdas vocales1
pleural de maniíestaciones semiológi-
que es lo que lo diferenciará de )as
cas, debe tener como mínimo 250 ce.
condensaciones. A su vez podrá

-148 -
 estar unido a una causa de ver- Fricdlander, exclusivamente. Estas
dadera condensación pulmonar son de iniciación brusca, cursan
como son los tumores pulmonares, con fiebre elevada, escalofríos que
quienes por metástasis a pleura generalmente es uno sólo, sudo-
cursan con derrame pleural. ración, malestar general, dolor
punta de costado, matidez a la
b. Attlectasia: éste sí es un problema
pcrcusi6"9 disminución de los rui-
condensativo, pero cursará con
dos respiratorios normales acom-
disminución de la vibración de las
pañado de estertores crepitantes y
cuerdas vocales por las causas ya
subcrepitantcs, presencia de soplo
expuestas anteriormente. Su dife-
tubario, auménto de transmisión
rencial se fundamentará en radio-
de la vibración de las cuerdas
grafías y broncoscopías.
vocales, broncofonía, pectorilo-
c. Cáncer de pulmón: es más frecuente quia. Rx.: imagen condensativa
en hombres, fumadores, a veces triangular con vértice hiliar gene-
con manifcslaciones parancoplá- ralmente, pero la sombra radio-
sicas hormonales: secreción inade- paca puede ser redondeada. (Fíg.
cuada de hormona antidiurética; 78).
síndrome de Cushing con aumento
de ACTH; hipercalcemia; hiperpa-
ratiroidismo; aumento de la hor-
mona FLH: ginecomastia. u
L>
Además, otras manifestaciones pa- u
raneoplásicas generales: Osteoar- u
tropatía Cardionéumica de Pierre
Marey; dermatomiositis; acanlosis
nigricans; herpes zóster; neuritis
pcriférica; anemias; púrpuras; re- A :e
.- .
acciones leuccmoides; miastenia :.:~.-.- ~ ·:
grav1s. . . :··
d. Absceso pulmonar: paciente con
fiebre, vómica, pseudovómica, t!lc.
Se lo [Link] por radiografías
de tórax; tomograma. Flg. 78. Esquema de las condensa-
clones pulmonares: A) Condensación
e. Neumonías: éstas se clasifican en: superflcfal que no alcanza hasta los
típicas y atípicas. bronquios de 3 mm. del diametro; no
hay, por tanto, transmisión det soplo
Las neumonías típicas: son pro- brónquico. b) Condensación que al-
ducidas por neumococos y por la canza los bronquios de un calibre
mayor de 3 mm; se produce pues
KJebsiella neumoniae o bacilo de ,
transmlsion del soplo brónquico. '

- 149-
En la neomonía newnocócica se pre- Neumonía Tuberculosa: Jo más im-
senta herpes labial; es frecuente en portante de anotar, en la variedad
pacientes ~ bustos y jóvenes. La tuberculosa de las neumonías, son los
neumonía por el bacilo de f riedlander, antecedentes del paciente: desnutri-
cursa con una sintomatología digestiva ción, alcoholismo crónico, drogadic-
pronunciada, no hay lesión herpética y ci6o, y entre los signos físicos: la mar-
la sombra radiológica es un moteado cada pérdida de peso; en la Rx. de
difuso, bilateral tórax, el paciente presenta compro-
miso de casi todo el partnquima pul-
La neumonía neumocócica tiene una
monar de ambos pulmones; febrícula
evolución de un mes como máximo y al vespertina y con rareza se presenta
examen de laboratorio cursa con leu-
herpes labial.
cocitosis y neutrofilia. Presenta tos con
expectoración herrumbrosa. [Link] importantes en el diag-
nóstico de las neumonías: en los niiios,
Neumonías atípicas: al inicio cursan
especialmente las neumonías, pueden
con leucopenia, luego con leucocitosis
cursar con sintomatologfa digestiva in-
y ncutrofilia.
tensa, como un síndrome de fosa ilíaca
Las neumonías virales, por psitacosis y derecha. Las neumonías que asientan
ornitosis, cursan con mayor desmej~ en base derecha pueden causar icte-
ramiento de las condiciones generales ricia por sufrimiento hepático agudo,
del paciente, como: cefalea intensa (las insuficiencia cardíaca congestiva y en
que dan cefalea son del lóbulo su- aquellos que padecen de hiperhemó-
perior), malestar general y no ceden lisis. Las neumonías de localiz.aci6n
con los antibióticos. central no dan sintomatología dife-
rente, pero los signos semiológicos no
Neumonía Estaftloc6dca: cursa con
se los encuentra en la cara posterior
múltiples cscaíófríos, fiebre hética, tos
del tórax, pero si en la región axilar y
con expectoración francamente hem~
cara anterior torácica; su etiología pue-
rrágica y purulenta; se observa espe-
de ser por neumococos o estrepto-
cialmente en niños complicando un
cocos, más no serán estafilococos.
cuadro exantémico como sarampión,
varicela. Las que se observan en pacientes con
antecedentes de abuso de antibiote-
Neumonía Estreptocócica: muy pare-
rapia, con mayor contacto infeccioso
cida a la anterior, antecedentes de
hospitalario, alcoholismo, serán de
enfermedad de vías respiratorias altas
etiología estafilocócica.
por estreptococos, presencia de anties-
trcptolisina O. Las neumonías [Link] Las neumonías seniles son de etiología
y estreptocócicas dan complicaciones bacteriana, especialmente estreptocó-
pleurales con mucha rapidez como cicas, y más que neumonías [Link],
pioneumotórax. son bronconeumonías; lo mismo suce-

• 150 -
 de en pacientes que guardan reposo paciente hace un cuadro de acidosis
obligatoriamente por accidente cere- respiratoria.
brovascular, o por fracturas óseas.
Bronconeumonía de los Infantes y
La esplenoneumonfa de Grancher, de seniles: son posturales.
la cual se habló anteriormente.
FREMITQ~: LAJtlNGOTRAQUEAL;
f. Bronconeumonías: bronconeumo- BRONQUIAL; CAVERNOSO; PLEU-
nías típicas (gripales), de etiología RAL.
virósica, muy frecuentemente se
asocian con estreptococos y neu-
mococos pero nunca estafilococos. Frémito Laringotraqueal: apreciable
Comienzan como problemas gripa- sobre la laringe y porción cervical de la
les; luego se observan los signos tráquea. Significa obstrucción traqueal
bronquiales (estertores subcrepi- y falta en la bronquial, motivo, a su vez,
tantcs y roncus); en su curso de un frémito más palpable que
progresivo alcanzan a comprome- audible, persistente y localizado en un
ter a los alveolos pulmonares. cau- lado o región del torax. En Jas
sando zonas condensativas neumó- bronquitis con secreción espesa y
nicas esparcidas por algunos ló- viscosa es difuso y se percibe por igual
bulos de un pulmón o de ambos; en los dos tiempos de la respiración.
en la Rx., se observa infiltrado La mano experimenta la mis~a sen-
peribronquial difuso. sación que la que se obtiene al palpar
una cuerda vibrante del contr~bajo.
Bronconeumonías por inhalación Desaparece cuando se fluidifica la
(lipoideas): se producen por el abuso secreción bronquial.
en la terapéutica de problemas con-
gestivos de vías respiratorias altas. por
soluciones oleosas en forma de gotas El frémito pleural: se encuentra en las
nasales o nebulizaciones. Se observan pleuritis secas o con secreción fibri-
especialmente en los niños; se debe a nosa escasa, percibiéndose mejor en
que pueden díseminar un cuadro de las bases y durante la inspiración.
localización superior al parénquima
pulmonar.
El frémito cavernoso: se produce por
Bronconeumonías asplrativas: se la existencia de cavernas superficiales y
producen en pacientes anestesiados, en de gran tamaño, localizadas en el
coma, alcohólicos, en los ataques lóbulo superior. Parece que debajo de
epilépticos y en los scmiahogados. la mano estaUa una gran cantidad de
Evoluciona al absceso pulmonar y el pequeñas vesículas; se aprecia con

- 151-
mayor intensidad en la inspiración. La Hacia abajo hay que ver si es que hay
difusión de este frémito es limitada y esplcnomcgaJia o hepatomegalia, ya
significa tan sólo el movimiento del que esto va a cambiar los límites de la
material líquido en una excavación denominada Arca de Traube.
pulmonar.
El frémito consiste en la vibración de
Atta de Traube: su límite superior se
las paredes del t6rax al hablar, cantar,
encucnt~a en la línea que une la región
gritar y que percibe la mano palpable
de la punta cardíaca con el borde
al mismo tiempo.
superior de la matidez esplénica. El
Se pide al eníermo que con voz de inferior es el borde costal. Por dentro,
pecho bien articulada, lentamente y limita con el borde inferior del hígado
con intensidad entre media y fuerte, y, por íuera, con la matidez esplénica.
repita en el mismo tono y con la misma (Fig. 79).
intensidad una palabra en la que entre
la letra r, por ejemplo: treinta y tres; Caras laterales: deben ser percutidas,
mientras el médico va aplicando la aunque tienen más valor en la aus-
mano en distintos puntos del tórax, cultación para encontrar estertores.
comparando la sensación táctil obte-
nida en puntos simétricos.

PERCUSION

Para explicar la percusión en 1~ cara

anterior del tórax, debemos asentar los
siguientes conceptos:
En la cara anterior del tórax, a nivel
del I espacio intercostal, se percute
sonoridad pulmonar normal.
En el IV espacio intercostal, se percute
submatidez.
En el V espacio intercostal, se percute
matidez hepática. Desde el IX espacio Flg. 79, Espacio de Traube. Su limhe
intercostal izquierdo, hasta el XI es- superior se encuentra en la line■ que
une la reg16n de la punta cardíaca con
pacio intercostal izquierdo, se percute el borde superior de la matidez
la matidez esplénica que va de la línea esplénica. El Inferior es el borde costal.
paraeslernal izquierda a la línea mc- Por dentro, limita con el borde Inferior
dioaxilar. del hígado y, por fuer.a, llml1a con la
matidez esplénica.

· 152 ·
 Percusión de la ctra posterior: debemos pensar que es un trasudado;
es decir, que es mécanico. Ej.: Hidro-
1. Percusión de los campos apicales
de Konig: el mtdico se sitúa detrás
del paciente y empieza a percutir
entre el inicio del cuello y del
hombro, en el punto que co-
rrientemente se ltevan los tirantes,
hacia ambos lados, hasta encontrar
el paso del sonido pulmonar al
mate. Lc1s percusiones deben ha-
cerse con m~diana inJensidad. Se.
obtiene así un área percutoria de
sonido bajo, fuerte y prolongado,
que, por su localización, recuerda
unos tirantes anchos, la cual au-
menta de diámetro hacia adelante
y atrás. En el individuo sano, las A
franjas sonoras son iguales en
ambos lados. Si en uno de ellos se
observa un acentuado estrecha-
miento <lel área. debe pensarse,
siempre que no existan altera-
ciones de la columna vertebral, en
procesos retráctiles o infiltrativos
del vértice pulmonar. (Fig. 80).

2. Curva de D.,moiseau - Ellis: se

denomina así al cambio de sonoridad
por matidez, al percutir las bases pul-
monares en el límite superior de la
matidez. Cuando ésta sigue el senti<lo
curvo úe la t;Scápula, decimos que, por
ser parabólica la percusión, rcpresi=nla
una matidez generada por un proble-
ma inflamatorio puro, usualmente es .B
un exudado. Ejemplo.: derrame pleural
por lllbcrculo!.is. Fig. 80. Campos apicales de Krooig.
Por el contrario, cuando el límite A. Plano anterior.
B. Plano posterior.
superior ele la matidez es horizontal,

- 153 ·
tórax; derrame pleural producido por Los exudados pueden ser claros o
insuficiencia cardíaca. Por lo tanto, ca- turbios, purulentos, sanguinolentos o
da vez que un paciente tenga un de- serosos; son inodoros, o adquieren olor
rrame pleural, se debe proceder a de acuerdo a la infección que genera la
practicar la toraccntesis para analizar necrosis tisular. Abundantes en álulas
las características del líquido del que van de 500 o más de 50.000 por mi.
derrame y diferenciar si es un exudado
o es un trasudado y, de acuerdo a esto, Las células guardan relación con la
hacer el diagnóstico diferencial. enfermedad subyacente, las infecciones
pi6genas dan leucocitos polimorfonu-
cleares; las neoplasias dan linfocitos y
DIFERENCIAS DE monocitos; pueden haber muchos eosi-
nófilos, pero éstos no dan diagnóstico
TRASUDADOS Y EXUDADOS alguno.
Tenemos a bien analizar las carade•
Trasudados: Colección de líquido no rísticas de los exudados pleurales que
inflamatorio en las cavidades serosas; dan ciertos valores que raramente
son mec_ánicos Ej.: causados por la podrían existir en los trasudados:
insuficiencia cardíaca congestiva, obs-
trucción de flujo venoso, o disminución l. Proteína, líquido pleural = 0,5
de las proteínas plasmáticas: su Proteína, suero
densidad es menor de 1.015, su con-
tenido protéico es menor de 2,5 g. (es-
pecialmente de alb6mina) por 100 mi. 2. LDH. líquido pleural = 0,6
Generalmente no forman coágulos. LDH, suero

Los trasudados son de color amarillo,

3. LDH, líquido pleural 'JJ3 al límite
claro y transparente, en ocasiones lige-
superior de la LDH sérica normal.
ramente turbios, no contienen bacte-
rias y su celularidad es muy dismi-
nuida. Causas de Exudado y 'I)"asudado.

Exudados: Casi siempre son causados Causas de Exudado: Derrame pleural

por problemas de tipo inflamatorio, unilateral; curva parabólica; fiebre.
infeccioso o neoplásico, su densidad es
mayor de 1.018 y su [Link] pro-
teínico es mayor de 3 gJlOO mi. Es l. Infecciosa: a) tuberculosis; b) bac-
factible que produzcan coágulos por el terias; e) virus; d) hongos; e) pa-
contenido de factores de coagulación. rasitosis.

-154 ·
2. Neoplasias: a) asbeslosis pleural; 6. Diálisis peritoneal.
b). mesotelioma; e) metástasis a 7. Sarcoidosis.
pleura. 8. Síndrome de Meigs: quiste o
3. Colagenopntras: a) lupus eritema- carcioma de ovario, asociado a
toso generalizado; b) pleuritis ar- ascitis y/o derrame pleural.
lrílica; e) esclerodermia (a veces).
9. Mixedema.
La percusión pulmonar nos permite oír
4. Causas gastrointestinales: a)
un ruido normalmente sonoro; a esto
pancrcatitis; b) absceso subfrénico;
se denomina sonoridad pulmonar. Este
e) síndrome de Bocrhaave; d) in-
ruido puede tener dos variantes:
farto de pulmón; e) hernia diafrag-
mática.
Ruptura esófagica espontánea con a) Podemos encontrar a la percusión
tensión intraesofágica por vómito; hipersonoridad; o, b) submatidez o
mediastinitis; y expansión pleural matidez. (Figs. 81, 82).
por un cuerpo extraño.

5. Traumáticas: a) hemot.órax; b) qui-

letórax.

6. Varias: a) uremia; b) derrame pleu-

ral post infarto de miocardio; e)
trastornos congénit<;>s de los drena-
jes linfáticos; d) ptilmón aprisio-
nado; e) post terapéutica con qui-
mioterapia.

Causas de trasudado: derrame pleural

bilateral y curva horizontal.

l. Insuficiencia cardíaca congestiva

global.
2. Hipoproteinemias marcadas.
3. Cirrosis. Fig. 81. Topografía de la percusión
torácica en el plano anterior; CI: sonido
4. Síndrome ncfrótico. (anasarca) claro pulmonar; M: sonido mate; T:
sonido timpánico.
5. Glomerulonefritis aguda.

- 155 -
 2. Absceso pulmonar.
3. Atelectasia.
4. Cáncer de pulmón.
5. Síndrome pleural.

Causa que hace perder la sonoridad •

pulmonar:

l. Neumotórax.

AUSCULTACION

Antes se la hacía directamente ape-

gando el oído al tórax. Actualmente, se
lo hace mediante el estetoscopio.

Ag. 82. Topograiía de la percusión

t6raclca en el plano posterior. Cl2: Requisitos para una buena auscul-
sonido claro pulmonar muy patente; tación:
Cl1: sonido claro menos evidente por la
menor masa vibrante del pulm6n y el
mayor grosor de las masas musculares; l . Se necesita silencio.
M: sonido mate.
2. Cuidado de que el paciente manten-
ga su ritmo respiratorio con boca
abierta o cerrada.
Causas de Hipersonoridad pulmonar:
3. Tener cuidado cuando el pacicptc es
l. Enfisema pulmonar. velludo, pues el roce de los vellos
con· la campana del estetoscopio,
2. Suplencias pulmonares funcionales. podría simular ruidos anormales.
3. Cavernas tuberculosas que reunan 4. Saber identificar los ruidos respi-
las características de haber per- ratorios y diferenciarlos de ruido
dido substancias y tener más aire extrapulmonares que no tienen
en su interior. ningún valor scmiológico.
5. Conocer lo que denominamos focos
Causas de Submatidez o Matidez: auscultatorios principales, es decir,
todos los problemas condensativos. los sitios donde se debe auscultato-
rios en busca de ruidos caracte-
1. Neumonía. rísticos de diíerentes patologías.

-156 -
 de alarma de Chauvet: se
FOCOS AUSCULTATORIOS 2. Zona I'
encuentra en la mitad de una m~a
horizontal que va de un espacio
l. Foco de auscultacl6n de Gutmann: que existe desde la VII vértebra
se encuentra en las fosas supra- cervical y la I vértebra dorsal, hasta
claviculares donde corresponden,
)
la espina de la escápula donde se
los vértices pulmonares. Es aqu1 inserta el trapecio. En el centro de
donde se encuentra con más fre- esta línea está la zona de Chauvel;
cuencia estertores secos: sibilan- ahí se encuentran estertores cre-
cias y roncus: antes, durante y des- pitantes y subcrepitantes, e_sle~lo-
pués del acceso asmático; de ahí res cavitarios-, soplos cavitanos,
que se diga que este es el foco indicando que el paciente tiene un
auscullatorio de los asmáticos. En problema tuberculoso. ~orrespon-
este foco también podemos auscul- de a vértices de pulmon; es una
tar estertores crepitantes y subcre- zona de alarma tuberculosa.
pilantes. En cuanto a1 murmullo
vesicular, si se encuentra dismi- 3. Punto biliar auscultatorio: a nivel
nuído de intensidad pero con tono de la IJI vértebra dorsal en el
áspero, debe obligar a descartar, espacio ecápulovcrtcbral. Corres•
por estar en vértices, palología tu- ponde a los hilios pulmonares; fácil
berculosa. (Fig. 83). auscultar aquí estertores húmedos;
~rcpitantcs y subcrcpitantcs; rude-
za del murmullo vesical indicando
que existe problema inllamatorio
permanente del árbol bronquial:
bronquitis (problemas bronquiales
productivos); además los esterto-
res crepitantes indican compromi-
so alveolar.

-t Punto dsural: se sigue el borde e.J e

la csc~pula. Se pone el brazo del
paciente en el hombro opuesto.
Ahí se encuentra estertores húme-
dos: crepitantes y subcrepilantes.
Hablan de compromiso bronquial.
(Fig. 84).
Fig. 83. Angulo asmáUco de Gutmann.
(AAP: Pun1o de auscultación asmática). 5. Punto basilar: este foco es el más
rico a la auscultación. Aquí se
- 157 -
 aparecen o desaparecen ciertos es-
tertores. Se presentan en pato-
logías broncoalvcolares.

RUIDOS IWPIRATORIOS

Existen tres ruidos normales en la

auscultación respiratoria:

l. Ruido laringotraqueal o soplo larin•

J gotraqueal.
2. Murmuilo vesicular.
/ J
3. Respiración broncovesicular.
...

Ag. 84. Posición útU para poner en

evidencia II dsur1 lnterlobular. Ruido laringotraqueal: es aus-
cultable en la cara anterior co-
menzando a nivel de la tráquea. Se
ausculta mejor el murmullo vesical; lo oye bien en el lado derecho del
los soplos; los estertores secos: esternón, y por detrás, a lo largo
sibilancias y roncus; y los ester- de la columna vertebral y en la
tores húmedos: crepitantes y sub- interna de los espacios escapu-
crepitantes de pequeña, mediana y lovertebrales. Es un ruido de to-
gran burbuja; los roces pleurales. nalidad elevada que se percibe lo
Importante para el diagnóstico mismo durante la inspiración que
precoz de neumonías, bronconeu- durante toda la espiración. Se
monías y corticopleuritis. imita bien soplando con la mano
doblada en forma de tubo o en uno
6. Punto Axilar. tiene valor en de cartón o madera de calibre me-
encontrar estertores crepitantes o diano o cuando con la boca colo-
subcrepitantes que suelen variar cada como para pronunciar la le-
con la tos. Se presentan en pa- tra g, se inspira con fuerza.
tologías bronquiales y alveolares.
Alcanza la parte alta del lóbulo Murmullo vesicular: se )o oye muy
superior. bien en la región infraclavicular,
en donde hay sonoridad pulmonar;
7. Rcgi6n lateral: las caras laterales en los espacios escapulovertcbra-
hay que auscultarlas haciendo les; en las axilas y en las bases del
variante de la tos para escuchar si pulmón·. Está dado por la entrada

-158-
 de aire y despegamiento de todos 3. Obesos;
los alveolos sedientos de aire. Es 4. Desganados para respirar.
en esencia inspirativo y ocupa una
pequeñísima parte de la espira-
ción, al principio de la misma (1/3 Patologías como:
primero de la espiración). Es
suave, dulce, aspirativo, musical.
5. derrame pleural;
Al respirar con la boca abierta, el 6. enfisema pulmonar (enfisema senil);
paciente inspira con mayor fuerza
para poder oír el murmullo vesi- 7. neumotórax;
cular. 8. todo lo que altere el mecanismo de
introducir aire: pólipo nasal, sinu~
El murmullo vesicular es el ruido sitis~ adenoiditis.
más importante y se lo analiza en:
intensidad; timbre; tono; ritmo;
simetría. Timbre:

Intensidad: varía según el paciente Depende de la naturaleza de las partes

y la edad. vibrantes y de las condiciones de re-
sonancia y de transmisión al oído. Nor-
El niño tiene respiración pueril, o malmente, el sonido es dulce, blando,
sea, que su intensidad está au- musical y muy suave.
mentada por la elasticidad pul-
monar que posee. Como tiene fre-
cuencia respiratoria aumentada, Tono: el tono del ruido inspiratorio es
introduce más aire, de manera más más alto que el ruido espiratorio. La
contínua. Varía si se hace inspirar mayoría de dínicos no le dan im-
al paciente con más fuerza; hará portancia al timbre o tono del mur-
que aumente la intensidad. mullo vesicular.
Es más fuerte, mientras más del- Simetría: el murmullo vesicular es
gado es el paciente, y mientras más simétrico; es decir, se presenta con
enérgico es en su mecanismo ins- iguales características acústicas (fuer-
piralorio. za, timbre) en las partes simétricas de
los pulmones. Sólo hay una excepción:
en la región escapulovertebral derecha,
Disminuye de intensidad el murmullo
y hacia la espina del omóplato la
vesicular en:
respiración es más fuerte o de un
timbre bronquial más rudo que en la
l. Mujeres;
zona opuesta, debido al mayor grosor
2. Atletas, que son musculados; de los tubos bronquiales a este nivel.

- 159 -
 .,
Es asimétrico cuando la inspiración se inflamación bronquial; obstrucción en
acorta por un mecanismo que impide tráquea o laringe; problema conden-
la introducción de aire, tales como: sativo en par6nquima pulmonar con
enfisema; obstrucción bronquial; asma compromiso alveolar; líquido entre las
bronquial. pleuras.
La espiración se alarga por mecanis- Cada vez que el ruido laringotraqueal
mos que imposibilitan la extracción de encuentre un obstáculo o alteración en
aire: enfisema; asma bronquial; pato- vía normal de migración, altera su
logías dolorosas torácicas o abdomi- ruido normal y ya no se producirá el
nales. murmullo vesicular normal, sino que
El paciente con patología pleural persistirá como ruido laringotraqucal o
procura que la inspiración sea la más soplo glótico.
corta y alarga su espiración.
Los soplos se dividen en dos grupos: 1)
Ritmo: es el espacio que debe existir Autóctono y 2) Transmitido o Refe-
entre una inspiración -espiración- ins- rencial.
piración. Es decir, es el espacio entre
~ inspiraciones.
Soplo Autóctono: nace normahnente
El ritmo entrecortado o a sacudidas, en laringe o tráquea pero no se
está generado por dos clases de pa- propaga a otro sitio. Nace y muere en
cientes: 1) histéricos y 2) tuberculosos. el mismo sitio. Se limita a lo que va a
ser estridor o cornajc.
Se dice entrecortado cuando el pa-
ciente tiene escalofrío. Siempre habrá
predominio espiratorio; la inspiración Cuando existe patología alta:
la hacen entrecortada hasta cumplir la patología traqueal o laringea, se genera
inspiración. estridor o cornaje, que es el ruido
laringotraqueal demasiado alto.
Soplos pulmonares: Normalmente, La diferencia entre estridor o cornaje
existen muchos mecanismos pulmo- se fundamenta en la estrechez de las
nares que van hacer que se generen vías respiratorias altas: cuanto mayor
ruidos laringotraqueales y murmullo sea el mecanismo obstructivo, es
vesicular. Cuando se rompe cualquiera estridor.
de estos mecanismos, aparecen los rui-
dos adventicios: soplos y estertores. El cornaje, siendo auscultatorio, puede
ser oído estando aJ lado del paciente.
Soplos: Para que se generen debe Nunca podrá haber cornaje si el
fallar algo: Ej.: bronquio dilatado; paciente está traqueostomizado.

-160 •
 Soplos transmitidos o referen- podrá convertirse en murmullo ve-
dales: son loo ma.~ importantes. Para sicular. Se lo oye tanto en inspiración
que~ pmduzcan requieren: como en espiración.

a. La estenosis glótica normal, capaz

Soplo cavitario: no es más que un
de ocasionar el ruido que ha de
soplo tubarfo modificado en su in-
constituir, al modificarse, el soplo
tensidad por la presencia, en el interior
que percibimos; ésle falla en los
del tejido pulmonar condensado, de
sujetos laringedomizados.
una cavidad. No se debe al ajre que
b. Una cierta velocidad y volumen del entra y sale de la cavidad, sino a la
aire inspirado; por ésto los soplos producción en la cámara de resonancia
desaparecen cuando el tórax se de la cavidad, de ruidos armónicos que
encuentra inmovilizado, ya sea por refuerzan determinadas vibraciones de
un dolor agudo, ya por parálisis los ruidos bronquiales, dando así un
diafragmática, o cuando las vías timbre alterado a1 ruido original. Pue-
aéreas se encuentran obstruidas de imitarse utilizando la boca como
por mucosidades, cuerpos extraños cámara de resonancia y respirando con
o un tumor. los labios dispuestos en forma de O.
c. Un tejido pulmonar alterado y con Para que una cavidad produzca la mo-
unas propiedades conductoras del dificación cavernosa debe encontrarse
sonido distintas de las que corres- rodeada de pulmón condensado. Una
ponden al tejido pulmona·r normal. cavidad situada en el centro de un
pulmón sano y aireado, no produce
Entre las variedades más importantes
respiración cavernosa, pudiendo inclu-
so ser silenciosa.
de Jo soplos por transmisión cita-
remos:

Soplo tubario: es la percepción del Soplo Anfórico: es una deformación

ruido laringotraqueal donde debería del soplo cavitario. Es un ruido como
oirse murmullo vesicular. Este ruido metálico, retumba al oído. Se lo
llega alterado tanto en intensidad encuentra en: neumotórax; derrame
como en tono: disminuido. pleural, y alguna vez en los neumotórax
a gran presión.
Hay que hacer notar que en el soplo
tubario, el ruido laringotraqueal se
transmite en la parte superior del árbol Soplo pleural: es la deformación del
respiratorio ya que éste está indemne, soplo anfórico, lo que pasa es que el
pues no hay bronquio dilatado ni obs- soplo pleural nunca se oirá en la cara
truido, pero encontrará parénquima anterior, es decir, nunca rebasa la línea
pulmonar condensado por lo que no axilar.

- 161-
Para que se produzca necesita que el piración soplante es generalizada Y el
derrame sea grande, que no haya soplo anfórico es localizado).
neumot6n.x sino que el derrame
empuje el pulmón hacia arriba.
ESTERTORE.S:
Es inspirativo y espirativo pero se lo
o.,e en espiración profunda. Debe Se dividen en: estertores consonantes y
hacerse que el paciente tosa para oírlo estertores no consonantes.
mejor (rig. 85).
Estertores consonantes: son audibles
(Respiración soplanle: murmullo vesi- en zonas con patologías condensativas
cular deformado en intensidad alta se producen como en nuestro propjo
pudiendo confundirlo con un soplo an- oído.
fórico, con la diferencia de que la res-
Estertores no consonantes: se pro-
ducen dentro del parénquima pulmo-
nar; se los oye alejados.
Esta clasificación esta en desuso, es
mejor hablar de: Estertores Secos y
Estertores Húmedos.
Estertores Secos son los Sibilantes:
Roncantes y Traqueal. Para que se
produzcan, la lesión debe tomar
tráquea ygrandes bronquios.
Para poder decir que son sibilantes y
roncantes, se subdividen los grandes
bronquios de acuerdo a su calibre en
finos y gruesos.
Grandes bronquios de calibne fino:
genera ruidos piantes (ruidos que
Ag. 85. &quema de la produccl6n del simulan el piar de los pollos) o simulan
soplo pleurillco. La zona dt ray11 silbidos: esto es sibilancia.
vertlcalee señala., puhnón condenNdo
y comprimido; '" ,..,.. horizontales, el Es patognomónico de mecanismos
lugar ocupado por el derrame líquldo. El obstructivos de tráquea y grandes
ruido lartngotraqueal al encontrar el pa-
r6nqulma pulmonar comprimido y con- bronquios , pero más que nada de
densado toma las car1ctwtlca del broncocspasmos de m6sculos, como
IOplo tuW,tco. El1e .. llegar .. lfffllte el mtlsculo de Reissensen en el asma.
del derrame disminuye de Intensidad y
cambia dt timbre dando lugar ■I toplo Puede alguna vez oírse en la tuber-
pleurfdco (o pleura~. culosis pulmonar, pero no da diag-

• 162 -
nóstico. Se lo oye en inspiración y es- ESTERTORES HUMEDOS:
piración pero es a preoominio espi-
ratorio. Se lo oye en todos los campos Se dividen en: 1) Estertores crepitan-
pulmonares, tiene predilección por los tes; 2) estertores subcrepi~antes: de
vértices: Foco de Gutmann. Tiende a pequeñas burbujas, de .medianas..bur-
disminuir hacia las bases pulmonares. bujas, de grandes burbujas; 3) cruJtdos;
4) estertores cavernosos; 5) gorgoteo.
Estertores Roncantes:
Estertor Crepitante:
Los grandes bronquios de calibre
grueso generan estertores roncantes. Se manifiesta al oído como una serie
Son iguales a los estertores sibilantes de crepitaciones breves, finas e igu~les,
-pero son más roncos, más gruesos. Se que parecen proyectarse .en .ra~mo
lo oye en la inspiración y espiración sobre la oreja al final de la msptraaón.
pero tiene-predominio espiratorio. Ej.: Han sido comparados al frote de un
es como el ronquido del hombre al mechón de cabellos cerca de la oreja;
dormir. Es característico del asma al crepitar de la sal vertida en una
bronquial; de algunos problemas vasija que se calienta al calor suave; al
tuberculosos; y de cualquier problema ruido que se produce al separar brus-
obstructivo en tráquea o laringe. Puede camente el pulgar y el índice, previa-
oírse en todos los campos pulmonares, mente mojados con saliva y apretados
especialmente en bases y espacios es- entre sí; al dejar descomprimir cerca
cápulo vertebrales. del oído una esponja humedecida y
comprimida previamente; al apeloto-
nar un papel celofán.
Roncus más sibilancias = ASMA
BRONQUIAL, hasta no demostrar lo El valor semiológico del estertor cre-
contrario. pitante es considerable. Señala la pre-
sencia de una alvcolitis . fibrinoleu-
cocitaria. El alveolo humedecido y co-
1

Estertor Traqueal: lapsado por el proceso inflamatorio

que lo circunda, se despega brusca-
mente al final de la inspiración, gene-
Es más rudo que el roncus, producido rando este tipo de estertor.
por el batimiento de las secreciones Hay que diferenciar el estertor cre-
en tráquea. Es clásico del paciente en pitante de las crepitacion~s. Es~as,
coma por lo que no puede sacar o aunque producen una 1mpres16,n
tragar las secreciones. acústica parecida, tienen significado

- 163-
--
distinto. Las crepitaciones siguen tambifn puede presentar estertores
siendo al final de la inspiración; no son crepitantes.
rítmicas; se pierden por momentos.
Son más rudas o más fuertes; no tienen
variantes con Ja tos. Son cJjsiCAs de los
pacientes añosos encamados por
mucho tiempo, suelen ser fugaces. Por su timbre especial han sido
comparados al ruido de agitar cáscaras
de nueces o de resquebrajar madera
Estertor Subcrepitante: muy seca. A la auscultación parecen
constituidos por burbujas más o menos
grandes, poco numerosas, hetero-
Se trata de un estertor húmedo, com- géneas, separadas entre sí por silencios
parado a pequeñísimas vesículas remo- irregulares. Aparecen en áreas
vidas por el aire, el cual se percibe circunscritas, generalmente apicales, y
.durante toda la fase respiratoria; a se caracterizan por su estabilidad, pues
diferencia del estertor crepitante, sólo persisten semanas y aún meses in-
audible al final de la inspiración. Se modificados, y por aparecer durante la
modifica con la to.s, que lo pone de inspiración (más raramente en la
manifiesto o lo hace desaparecer mo- espiración), y después de )os esfuerzos
mentáneamente. Su causa reside en la de la tos. Se atribuyen a la presencia de
inflamación de la envoltur'a de los una ulceración o caverna, con secre-
últimos bronquiolos. La mucosa bron- ción muy viscosa, rodeada de parén-
quiolar tumefacta y atónica contiene quima puJmonar condensado. Los
exudados que adhieren y aun obturan crujidos húmedos, en oposición a los
sus p~rcdcs, despegindose cuando son anteriores o crujidos secos, se pro-
atravesados por el aire. ducen cuando la condensación pulmo-
nar es poco acentuada (formas fibro-
Según que la impresión recogida por el
caseosas de la tuberculosis). A veces
oído parezca referirse a vesículas de
los crujidos se vuelven confluentes.
tamaño pequeño, mediano o grande,
Deben diferencia,se de los falsos
hablamos de estertores de pequeñas,
chasquidos originados en los músculos,
medianas o grandes burbujas.
aponeurosis o tendones.
Debemos dejar sentado, para ser más
precisos, que esta clasificación de tres
tipos, por el tamaño de las burbujas, es Estertores Cavernosos:
sólo esquemática, pues existe toda una
gama intermedia. Se producen en un bronquio de cierto
Es clásico de la bronquiectasia, bron- tamaño (bronquiectasias) o en una
quitis, atelectasia; aunque esta última cavidad. Dan la impresión grosera de

· 164 ·
burbujas. Cuando asientan en una El roce pleural típico casi no se per-
cavidad de paredes induradas, son cibe más que en las partes inferiores
consonantes y a veces adquieren un del pulmón, desde la IV vértebra
timbre metálico. dorsal hacia abajo; precisamente en
aquellas ronas donde la excursión
Un grado más avanzado lo representa pulmonar es más amplia y el contacto
el gorgoteo cavitari~ constituido por pleural más íntimo.
burbujas consonantes muy grandes,
confluentes, perceptibles en los dos
tiempos de la respiración (en ritmo de RUIDOS ADVENTICIOS:
vaivén), remedando el ruido ocasio-
nado por una jeringa que, a un mismo Son aquellos difíciles de incluir en las
tiempo, expulsa aire y agua, o al que se categorías precedentes. De aparición
produce al soplar con una paja en agua poco frecuente; se dividen en: estertor
Jabonosa o a un gargarismo. secuela; ruido de bandera; ruido de
válwla; ruido en tic - tac; tintineo
Existen estertores originados en la metálico; ruido de molino; ruido de
pleura, éstos son los llamados FRO- fístula pulmonar.
TES PLEURALES:

Se originan por el roce de las dos hojas Estertor Secuela:

pleurales cuando, por un proceso
inílamatorio han perdido su lisura Son ruidos inspiralorios agudos, ·como
normal. Son superficiales, más notorios chirridos, comparados a los produ-
al final de la inspiración, aunque se cidos al comprimir un muelle metálico
perciben en toda la respiración; no se o al estirar un pergamino arrugado. Se
modifican con la tos, y sí con la presión reduce a nivel de los bloques de tejido
del estetoscopio o en aquellas posi- escleroso, residuos cicatrizados de
ciones forzadas del tronco que fa- antiguas lesiones inflamatorias cura-
vorecen el contacto entre ambas hojas das. El ruido es mezcla del producido
pleurales. No se propaga, es decir, por el frote de los tejidos indurados y
nacen y mueren en el mismo sitio. Dan por el despegamiento de los alveolos
la sensación auditiva de doblar atelectásicos y esclerosos.
lentamente cuero nuevo o el chirriar de
los zapatos recién estrenados, se imitan
bastante bien rozando un pelo sobre el Ruido de Bandera:
diafragma del estetoscopio o colo-
Anáfogo al de un estandarte flameando
cando una mano de plano sobre el oído
y frotando con la pulpa de un dedo de al viento. Resulta de la agitación
la otra sobre los nudillos. producida por la corriente de aire
respiratorio ~obre membranas móviles

· 165 -
 existentes en la tráquea o bronquios, cristal o de bronce. Aparece en ambas
en donde se mantienen adheridas por fases respiratorias, a veces, sólo des-
uno de sus extremos. Este ruido se puú de toser; en otras, tras un cambio
considera típico de traqucobronquitis de postura. Su patogenia es discutida;
seudomcmbranosa. solamente se sabe que su aparición va
ligada a la existencia de un neu-
motórax, con líquido o sin el, y, más
Ruido de Válvula: raramente, de una vasta caverna su-
perficial.
Es debido a la abertura y cierre su-
cesivos de una cavidad cuya comu-
nicación con bronquios está encerrada Ruido de Molino:
por una especie de tapón movible for-
mando rilvula. Este ruido es in-
constante, y a vcccs, sólo audible a) Sus características quedan definidas
final de las inspiraciones forzadas por su nombre. Es análogo al que
capaces de vencer la resistencia val- produce una embolia gaseosa en el
vular. Se señala -en las grandes caver- corazón. Se oye en las cavernas de gran
nas y co los neumotórax valvulares. tamaño y que contiene aire y líquido, el
cual entra en conmoción por los
movimientos cardíacos.
Ruido en ne -Tac:

Recuerda el ruido de un reloj en Ruido de Fistula Pulmonar:

marcha. Es sincrónico con los latidos
cardíacos. Se lo observa en las grandes
cavidades, y en su producción inter-
En pacientes con hidroneumotórax
vienen tanto fenómenos de resonancia que tienen una fístula del pulmón que
por Ja caverna, como la existencia de
se abre por debajo del nivel del
una síntesis pleuropericárdica, la cual
líquido, la respiración puede obligar a
produce la variación, sincrónica con el
salir burbujas en el líquido.
latido. del pulso, de la presión en el
interior de la caverna, con la con- La presencia de blebs (cavidades sub-
siguiente entrada y salida rítmica de pleurales intraparcnquimatosas por
aire a tráves de bronquios de desagüe. confluencia alveolar) es motivo, en
ocasión de los movimientos respira-
torios, sobre todo si se ejerce presión
Tintineo Metálico: con el estetoscopio, de una rica aus-
cultación burbujeante, y de tal conso-
Ha sido comparado aJ ruido que hace nancia, que sugiere la existencia de
un perdigón al caer en una copa de licuación o de fusión masiva.

-166 -
AUSCULTACION DE LA VOZ: tológica, pero si hay submatidez y abo-
lición del murmullo vesicular.
Broncofonía Patológica:

Todas las personas tienen broncofonía. Egofonía: (Voz de cabra o de poli-

Al hacer que el paciente diga la pa- chinela}:
labra treinta y tres y llegar al oído un Consiste en una modificación parti-
ruido claro y diferenciable en sf, po- cular de la voz transmitida. Adquiere
demos decir que ese tiene broncofonía un timbre especial, estridente; una to-
patológica. nalidad aguda, y presenta un carácter
tembloroso, como por sacudidas. Se lo
ha comparado al balido de una cabra o
Pectoriloquia:
al sonido de la voz cuando se transmite
por una caña rajada. Puede imitarse
Es _u~a variante de la broncofonía pa- contando "uno, dos, tres.." y mientras
tolog1ca, porque el ruido no sólo llega
se sigue contando cerrar súbitamente
claro, sino que se alcanzan a di- la nariz apretándola entre los dedos.
ferenciar las sílabas. Este cambio a una calidad nasal se
asemeja a la alteración de la reso-
nancia vocal cuando el estetoscopio
Pectoriloquia Mona:
pasa a una zona donde se percibe
egofonía. Se percibe ·casi exclusiva-
Es una variante de la anterior. Para
ello se hace que el paciente cuchichee mente en las pleuresías de magnitud
la palabra treinta y tres, oyéndose, a la moderada, usualmente cerca del án-
auscultación, claramente la palabra. gulo inferior de la escápula. A medida
que el líquido aumenta, se ·advierte la
Los pacientes que presentan bron- egofonía más hacia el vértice, siempre
cofonía patológica; pectoriloquia y correspondiente al nivel superior del
pedoéiloquia áíona pueden tener: 1) derrame. En los derrames muy copio-
derrame pleural y 2) problemas con- sos puede desaparecer, para volverse a
densativos (neumonía). oir al reabsorberse (egofonía de retor-
La importancia radica en que, antes no). En las corlicopleuritis la egofonía
que se perciba a la percusión matidez, se da con menos pureza y asociada a la
ya existe pectoriloquia áfona, peclori- broncofonía, constituyendo ta llamada
loquia pura o broncofonía patológica a broncoegoíonía.
la auscuhación.

Esto la diferencia de la paquipleuritis, MANIOBRAS COMBINADAS: Re-

en que en ésta no hay pectoriloquia, sulta de la combinación de la aus-
pectoriloquia áfona o broncofonía pa- cultación con la percusión:

- 167 -
l. Maniobra de la Moneda de Pitres. Maniobra de Aldamlz - Echeverrfa:

2. Maniobra de Aldamiz-Echeverría.
lEs propio del neumotórax espontáneo.
3. Maniobra de los vértices de Gu!- Se ausculta al enfermo colocando la 1,
neau de Mussy. campana del estetoscopio sobre la zo- 1
1
.na en que sospechemos se encuentra el 1
4. Malliobra de la Sucusión Hipocrá-
aire intrapleural; entonces se percute 1

tica. directa y suavemente con un dedo so- 1

5. Maniobra de )a Oleada Transto- bre la pared toracica (preferentemente

rácica de Chauffard. sobre una costilla), a unos 4 cms. de
distancia del estetoscopio. Si efecti-
vamente existe un neumotórax espon-
táneo percibimos un sonido equiva-
Maniobra de la Moneda: lente al obtenido al golpear una vasija
metálica vacía, (ruido timpánico). Se
necesita pedir una Rx Standar de Tó-
Se percute con el canto de una moneda rax para confirmar el sitio del neumo-
sobre otra plana aplicada a la piel tórax.
torácica, mientras se ausculta en el
pulmón diametralmente opuesto. En
condiciones normales se oye un chas- Maniobra de los Vértices de Guéneau
quido o ruido seco, bastante mate y de Mussy:
mal transmitido. Si hay derrame pleu-
ral se torna claramente argéntico, co-
mo si percutiéramos una contra dos Sirve para darnos cuenta de las con-
monedas en el agua (signo de Pitres). diciones físicas del vértice del pulmón.
Se busca auscultando sobre diferentes
Se aconseja buscarlos auscultando en
puntos del plano posterior, princi-
la cara anterior del tórax, habitual-
palmenle la fosa supraespinosa y el es-
mente en la parte media del reborde
pacio intercscapular, el efecto acústico
costal, mientras se percute en el plano
producido a través del tórax por los
posterior a unos 3 cms. de la columna
choques determinados por la percu-
vertebral y por encima de la X costilla.
sión directa del lado correspondiente y
Si el ruido metálico argéntico no se
de la parte superior del esternón. La
percibe auscultando y percutiendo en
cúspide del pulmón obra como caja de
los sitios de elección, se cambiará el
resonancia.
lugar de ambas cosas, acercándonos a
la línea axilar. Este es considerado El sonido que se percibe por tran-
como uno <le los signos patogno- sonancia en un pulmón sano es claro,
mónicos 100 % de derrame pleural. un poco vibrante y de tonalidad media.

· 168 ·
 La región esternal es un. poco más hepático. Se examina al paciente de
oscura. En condiciones anómalas da, pie, con el tórax desnudo. Se coloca la
como la percusión y en las mismas mano izquierda horizontal sobre la
condiciones que tsta, o aumentos de la parte posterior del tórax, por debajo
sonoridad, con elevación o no del tono, de la punta del omóplato derecho, y se
o disminución, con submatidez o mati- percute ligeramente con la mano
dez. Pero tiene sobre la percusión or- derecha a nivel de la V o VI costillas o
dinaria la ventaja de que permite dis- en sus espacios intercostales corres-
tinguir pequeños y delicados matices pondientes; la mano izquierda percibe
del sonido pulmonar y es de una sen- entonces una ondulación como una
sibilidad exquisita. ola .
.
Percutiendo sobre la parte interna de
la clavícula, y principalmente sobre el
esternón, se puede apreciar oscure-
cimientos debidos, casi con seguridad, SINDROMES RESPIRATORIOS:
a infartos de los ganglios mediastínicos,
que no llegan a modificar la percusión
ordinaria. Los .síndromes respiratorios son funda-
mentales en el aparato respiratorio.

Maniobra de la Sucusión Hipocr.ítica:

SINDROME BRONQUIAL:
Pone de manifiesto la presencia de gas
o aire y líquido en la cavidad pleural. Si
estando el enfermo sentado o derecho Se divide en dos grupos: 1) Bronquial
hacemos que su tórax describa amplios fntlamalorio y 2) Bronquial Espasmó-
movimientos de lateralidad, percibi- dico.
mos un ruido de gluglú o de chapoteo,
semejante al obtenido al agitar una
garrara semillena. Este signo falta si la Síndrome Bronquial lnllamatorio:
canlidad de líquido es muy abundante Tiene an tecedentes desencadenantes,
o demasiado escasa. no etiológicos. Estos son:

a) Gritar más fuerte de lo normal.

Maniobra de Ja Oleada Transtorácica
de Chauffard: b) Aspirar polvo.
e) Aspirar humo.
Se observa en las grandes colecciones
quísticas situadas en la parte baja del d) Estando sudado ingerir cosas he-
tórax, tales como: quiste hidatídico ladas.

· 169 -
Síntomas: d) Fiebre.
e) Tos seca, mientras está con el
El paciente que tiene síndrome b~on-
acceso asmático.
quial agudo sien"te malestar general,
como si lo hubieran golpeado; casi f) Tos productiva, una vez que pasa el
siempre tiene fiebre; alguna vez esca- acceso, y
lofrío y siempre presenta tos que g) La expectoración tiende a ser ai-
comenzó seca o que desde el principio reada.
fue productiva.
Examen Físico:
Al examen físico:
No hay mayor cosa que llame la aten-
Inspección estática y dinámica: normal.
ción. Inspección estática y dinámica:
[Link] de vértices y bases pul-
alguna vez tiraje, más raro cornaje.
monares: normal.
Desplazamiento de vtrtices:normal.
Elasticidad pulmonar: normal.
Desplazamietno de bases: ligera dismi-
Vibración de cuerdas vocales: normal.
nución.
Percusión: sonoridad pulmonar nor-
Elasticidad pulmonar: normal.
mal.
Vibración de cuerdas vocales: normal.
Auscultación: murmullo vesicular nor-
ma), pero suele encontrarse estertores Percusión: normal en un 98 %; pero
subcrepitantes. alguna vez submatidez.
A los Rx: suele verse congestión de la Auscultación: pasa el murmullo vesicu-
trama bronquial biliar. lar, pero la espiración se prolonga a la
auscultación, como si tratara de igua-
Síndrome Bronquial Espasmódico: larse con la inspiración.
Tiene antecedentes familiares': Se oyen estertores sibilantes y roncus.
a) Algún familiar asmático. A los Rx: los campos pulmonares son
normales; ,suele observarse un ligero
b) Antecedentes alérgicos. aplanamiento de los hemidiafragmas.
Síntomas:
SINDROME CONDENSATIVO:
a) Disnea espiratoria. Tiene antecedentes desencadenantes:
b) Cuando viene en pleno acceso as-
mático presenta tiraje intercostal. a) Pasar del calor al frío bruscamente;
e) Alguna vez cianosis. enfriamiento brusco .

- 170-
 h} Alguna vez el epiléptico o el ebrio, SINDROME DE RAREFACCION
que al vomitar aspiran residuos PULMONAR O ENFISEMA
alimenticios. PULMONAR:

Síntomas:
Antecedentes:

a} Punta de costado;
b} Fiebre; a) Asmático anterior
e) Sudoración; b) Bronquitis crónica.
d) &calofríos; e) Vivir en las alturas.
e} Tos productiva, alguna vez herrum-
d) Fumador.
brosa o hemopeoica.
e) Añoso.
Examtn fisico:
Síntomas:
Inspección cslálica y dinamica: nada
que llame la atención.
a) Disnea;
Desplazamiento de vérliccs y de hase.,;:
b) Cianosis;
normal.
e) Tos productiva;
Elasticidad pulmonar: normal.
d) Fiebre: ocasionalmente;
Vibración <le cuerdas vocales: aumen-
l ada. e) Malestar general;
Percusión: submatidez o matidez. f) Cefalea; etc.
Auscultación: murmullo vesicular nor-
mal, o [Link] disminuidisoplo Examen fisico:
tubarico clásico, y otras veces esterto-
res crepitantes y subcrepitantes.
Auscultación de la voz; como mínimo, Inspección estática y dinámica: tiende
Broncofonía patológica; como máximo, al tórax en tonel; es decir, .aumenta los
pectoriloquia, pectoriloquia áfona o lres diámetros con predominio del an-
broncoegofonía. teroposterior. Todo paciente que en-
sancha sus espacios intercostales y
A los Rx; sombra condensativa.
horizontaliza las costillas hacia abajo,
tiene tórax enfisematoso.

- 171 -
Desplazamiento de vértices: los puede d) Puede causar cianosis de acuerdo al
desplazar, pero alguna vez lo hará mal. derrame;
Desplazamiento de bases: abolido. e) r1Siopatol6gicamente, debería tener
tos seca; pero en la práctica hay
Elasticidad pulmonar: hay disminución pacientes con derrame pleural que
o pérdida completa. tienen tos con expectoración.
Vibración de cuerdas vocales: dismi-
nuidas. Examen físico:
Percusión: hipcrsonoridad.
Auscultación: pasa un murmullo vesi- Inspección estática y dinámica: puede
cular no tan claro; alguna vez ester- dar tórax pleural: abombamiento del
tores sibilantes, roncus; alguna vez lado afecto; de esto se generará su-
subcrepitantes. plencia del lado opuesto.
A los Rx: el Standard de tórax grafica, Desplazamiento de Vértices: normal.
en el enfisema, un pulmón más oscuro;
ensanchamiento de los espacios inter- Desplazamiento de Bases: disminuido
costales: tendencia de las costillas a el lado afccto.
horizontalizarse; y, aplanamiento de Elasticidad pulmonar: como el derra-
los hemidiafragmas: Tórax Enfise- me pleural es unilateral, tiene dismi-
matoso. nuida la elasticidad del lado afecto.
Hidrotórax: es un trasudado mecánico
SINDROME PLEURAL: que puede generar pérdida de la
elasticidad bilateral.
Antecedentts:
Vibración de Cuerdas Vocales: dismi-
nuida o abolida en el lado afecto.
a) Tuberculosis pulmonar.
b) Cáncer del pulmón, que hace me- Percusión: submatidez o matidez ver-
tástasis a pleura y genera derrame dadera en el lado afecto.
pleural. Auscultación: murmullo vesicular abo-
c) Bacterias. lido o disminuido; alguna vez habrá
soplo pleural, alguna vez frote pleural.
Síntomas: A los Rx: [Link] de los ángulos
cardiofrénicos y costodiafragmáticos.
a) Punta de costado; La imagen es igual en el derrame
b) Fiebre; pleural y en el hidrotórax; la diferencia
esta en la matidez: en línea horizontal
e) Disnea de acuerdo al derrame;

-172-
 en el hidrotórax, y en línea de Da- A los Rx: pulmón colapsado; s~ es
moiseau-Ellis en el derrame pleural. neumotórax espontáneo, habrá lesión
lineal mínima.

SINDROME DE NEUMOTORAX:
SINDROME CAVJTARIO:
Antecedentes:
TUBERCULOSIS PULMONAR:

a) Espontáneo: clásico de gente joven, Antecedentes:

y en añosos por bulas enfisema-
tosas o de origen tuberculoso. a) Desnutrición
b) Traumático. b) Enfermedades caquectizanles.
c) Promiscuidad.
Síntomas:
d) Contacto.
Disnea, porque perdió campo pul-
monar: cianosis; punta de costado de
acuerdo al neumotórax; tos, que puede Síntomas:
o no presentarse.
Fiebre; tos seca, a veces productiva; a
veces hemoptisis; puede tener disnea y
Examen Físico:
cianosis; sudoración profusa en las
Inspección está_tica y dinámica: Tórax noches (diaforesis).
de neumotórax! tórax retraído en el
lado afecto (unilateral); en el otro lado
habrá suplencia funcional. Examen Físico:
Desplazamiento de vértices y de bases: Inspección estática y dinámica: belleza
abolida en el lado afecto. tuberculosa; tórax tísico.
Elasticidad pulmonar: el lado que está Desplazamiento de vértices y de bases:
haciendo suplencia, tiene aumentada y normal o disminuido.
el lado afecto la tiene disminuida o
perdida. Elasticidad pulmonar: de acuerdo a las
circunstancias; la gran mayoría de las
Vibración de cuerdas vocales: abolida. veces, normal; algunas veces aumen-
.Percusión: Hipersonoridad. tada o disminuida.

Auscultación: no hay murmullo vesi- Vibración de cuerdas vocales: la ma-

cular (Maniobra de Aldamiz- Eche- yoría de las veces, normal; algunas ve-
verría). ces aumentada o disminuida.

- 173 -
Percusión: la mayoría de las veces eritemas; cede fácilmente con cste-
normal; algunas veces subm:itidez; mis roidcs y antihistamínicos; es fugaz.
raro mal idcz; y en alguna ocasi6o au- Trae abotagamiento de la cara por
mento de la sonoridad, de acuerdo a la edema pa)pebral y da la impresi6o de
caverna. que existiera exoftalmía.
Au.~cultación: murmullo vesicular. pue- Es más importante el edema obs-
de c.~ar normil; alguna vez respiración tructivo o síndrome mediastinal 9hs-
soplantc; ocasionalmente soplo cavita- tructivo, que puede estar causadó por
rio; rara vez estertor cavitario y auji- cualquier alteración de los medias-
cJo. tinos.
A los Rx: alguna vez normal; otras El síndrome mediastioal se delata por
\'CCCS presenta caverna; otras veces in-
síntomas generales. Entre ellos hay dos
filtrado tuberculoso.
que encabezan )a lista:

SINDROME MEDIASTINAL: a) Disfagia;

b) Cambios en el tono de la voz (sin
No es netamente respiratorio~Hay un
haber ingcsta de hormonas).
sinnúmero de causas capaces de ge-
Usualmente, se apaga;
nerar síndrome mcdiastinal.
e) Puede haber disnea;
Alguna vez puede tener antecedentes d) Alguna vez fiebre;
altrgicos; ahí aparece aunque en forma
incompleta, c1 Mal de Quinke o Edema f) Pérdida de peso.
Angioncurótico; más que nada suele
ser medicamentoso o alguna que otra Examen Físico:
vez alimenticio. Produce Jo que se
llama edema en esclavina, que va de las Inspección Físi[Link]
clavículas hacia arriba. o sea. es supra-
clavicular; cdematiza la glotis, pudieo- Inspección est,üa y dinámica: llama
oo causar trastorno respiratorio. la atención la circulación colateral to-

El edema en esclavina respeta las . , .

rácica. El edema a veces simula al cde-
ma ang,oneurollco, pero otras veces es
extremidades superiores. Cuando tste más segmentario y coge más al lado
se presenta hay que pensar en tras- afecto, a un miembro o a un hemitórax.
tornos de origen linfático, habría por lo
tanto, mecanismo compresivo de dre- Su causa es múltiple:
MJe.
El edema del Mal de Quinke, es rojo 1) Tumores malignos del mediastino,
porque genera reacción alérgica y ejemplo: liofoma hodgkiniano o no
característico de las alergias son los hodgkiniano;

. 174 · •
.
1
2) Aneurisma del cayado de la aorta; pulmonares O bronquiales; estos
cursan con leucocitocis y neutro-
3) Hasta cierto punto se incluye el
Síndrome de Cava Superior; filia.
2) En el aparato respiratorio es pri-
4) Tumores malignos del pulmón, al-
mordial pedir proteínas, por la
guna vez;
frecuencia de tuberculosis pulmo-
5) Retracciones pulmonares por fibro-
.
sis;
nar en pacientes desproteinizados,
sea por mala ingesta alimenticia o
6) Timoma, que se presenta con disnea por enfermedades desproteinizan-
severa, fiebre, derrame pleural. tes.
Produce mecanismos compresi- 3) Examen de orina: si es ácida ~pH 5)
vos; no desaparece con ácido ace- aséptica y piúrica, con o sm he-
tilsalio1ico sino con radiaciones. maturia macroscópica o microscó-
Es más frecuente en los niños; pica, lo primero que debe descar-
7) Tumor de tiroides: pueden generar tarse es tuberculosis renal secun-
mecanismos compresivo simulando daria a una tuberculosis pulmonar.
síndrome mediaslinal; 4) Examen de heces: tienen valor las
8) Bezoar: puede simular mecanismo uncinarias, áscaris en su ciclo
mediaslinal por obstrucción. pulmonar porque causan molestias
respiratorias. El Estrongyloides es-
Elasticidad pulmonar: abolición. tercoralis produce eosinofilia tro-
pical, problemas condensativos
Vibración de Cuerdas Vocales: algunas pulmonares.
veces puede alterarlas, hasta producir
aumento de las mismas. 5) Electrolitos: el sodio (Na) es el que
más guarda relación con el aparato
Percusión: matidez o submalidez. respiratorio. La mayoría de pato-
Auscultación: murmullo vesicular nor- logías pulmonares crónicas cursan
mal o alterado. con hiponatremia. Ej.: tuberculosis
pulmonar.
A los Rx: se nota sombra sobre el pul-
món, algo que no está normal, pero hay 6) Examen de esputo: Baciloscopía
que descartar si es pulmonar, aorta o si para detectar bacilo ácido alcohol
es un cuerpo extraño. (Fig. 86. resistente (BAAR) y ver si una
tuberculosis pulmonar está en fase
productiva. Como mínimo pedir 6
EXAMENES DE LABORATORIO exámenes seriados. Buscar hongos;
EN EL APARATO RESPIRATORIO: huevos de paragonimus.
7) Cultivos para aislar los gé rmenes
1) Hemograma: es fundamental para que ocasionan las difcrcnles palo-
detectar problema~ infecciosos logías infecciosas respirnlorias.

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8) Cultivo para BDK, para confirmar el 11) Rx Standar de tórax: da el diag-
diagnóstico de tuberculosis. (Antes nóstico en un 80 % de las pato-
se esperaba 40 días, ahora 12 días logías respiratorias.
para dar la respuesta).
12) Tomograma: para confirmar el si-
9) Citología del esputo: buscando et- tio exacto de la lesión y su ex-
lulas cancerosas del pulmón. tensión.
10) PPD (Derivado proteínico purifi-
13) Broncoscopía: Es de riesgo pero ha
cado):
mejorado con el broncoscopio de
fibra óptica.
a) Indica exposición al bacilo tu-
berculoso. Servirá de paráme- 14) Broncografía: Cuando se quiere
tro en la clasificación moderna ver atelcctasia verdadera, siendo
de la tuberculosis. muy probable que exista neoplasia
pulmonar. Investiga radiológica-
b) Indica reacción inmunológica. Es
paramctro de pronóstico en las mente los bronquios:
neoplasias de pulmón: a mayor 15) Mediastinoscopía.
reacción inmunológica, mejor
16) Toracotomía.
pronóstico.
17) Toracoccntcsis: es terapéutica y
Se considera normal hasta 10 mm.
diagnóstica.
de exposición. (Los norteame-
ricanos consideran que después de 18). Biopsia pleural.
5 mm. ya es positivo).

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