VADEMÉCUM DE RMHP PRIME Y

CHP+ PARA 2019

Lista de medicamentos cubiertos
En vigor a partir del 1 de julio de 2019

Para obtener una lista completa de los medicamentos cubiertos o

si tiene preguntas:

Llame al servicio al cliente toll-free al 800-346-4643 (TTY: 711).

Visit rmhp.org.
• Localice una farmacia minorista participante por código postal.
• Buscar posibles alternativas de medicamentos de bajo costo.
• Comparar precios y opciones de medicamentos.

OptumRx 1
OPCIONES DE MEDICAMENTOS
En Rocky Mountain Health Plans queremos ayudarle a entender mejor sus
opciones de medicamentos.
Su beneficio de farmacia ofrece flexibilidad y opciones para determinar el medicamento adecuado
para usted. Para ayudarle a aprovechar al máximo su beneficio de farmacia, hemos incluido algunas
de las preguntas más frecuentes sobre esta lista de medicamentos cubiertos, también conocida como
vademécum o formulario.

¿Qué es un vademécum?
Este documento es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Rocky Mountain Health
Plans (RMHP) por su seguridad, costo y eficacia. Los medicamentos se clasifican por categorías o clases.
Se colocan en niveles de costo compartido. Incluye la mayoría de los medicamentos de prescripción,
genéricos y de marca comercial, aprobados por la U.S. Food and Drug Administration (FDA), o
Administración de Alimentos y Medicamentos.

¿Cómo se usa este vademécum?

Al elegir un medicamento, usted y su médico deben consultar este vademécum, el cual está organizado
por afecciones médicas comunes con los medicamentos utilizados para tratar cada afección listados en
orden alfabético en cada sección. Esta lista de medicamentos les ayudará a usted y a su médico a elegir
los medicamentos de prescripción más económicos para tratar su enfermedad. Esta lista también indica si
un medicamento es genérico o de marca, y si se aplican reglas especiales. Si su medicamento no aparece
en este documento, llame sin costo a Atención al Cliente al 888-282-1420 (TTY: 711).

¿Puede cambiar el vademécum?

RMHP revisa continuamente esta lista de medicamentos para mantenerse en sintonía con las terapias
actuales. Si agregamos o eliminamos un medicamento, o añadimos requisitos de autorización previa
o límites de cantidad, notificaremos del cambio a los miembros que toman el medicamento. Este
vademécum estará vigente a partir del 1 de julio de 2019. Cuando necesite consultar su lista de
medicamentos, le recomendamos que visite rmhp.org o llame al área de Atención al Cliente al
888-282-1420 (TTY: 711) para ver si se ha producido una versión más reciente.

Puede buscar un medicamento en línea en el vademécum de RMHP

Prime & CHP+ aquí. Además, puede examinar el vademécum por
nombre del medicamento, nivel o clase terapéutica.

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¿Qué son los niveles de costo compartido?
Los niveles de costo compartido son los diferentes niveles de costo que usted paga por un medicamento.
A cada nivel se le asigna una cantidad en dólares. Este es el copago, es decir, la cantidad que usted
pagará cuando surta una receta. Puede haber medicamentos en más de un nivel de costo compartido
que se utilicen para tratar su enfermedad. Pregunte a su médico cuál es el medicamento más económico
para su enfermedad.

Nivel del Incluye Sugerencias útiles

medicamento

Use los medicamentos del Nivel 1 para

Nivel 1
obtener el costo de bolsillo más bajo.
Medicamentos de Medicamentos genéricos
Consulte a su médico si existe una mejor
alto valor
opción para usted.

Nivel 2
Medicamentos Medicamentos de marca Costos de bolsillo medianos
preferentes

Suministros médicos (como

tiras reactivas para diabéticos),
Nivel 3
productos nutricionales y algunos
Beneficio médico
medicamentos inyectables
autoadministrados.

La clase de medicamentos está

No se cubre
excluida de la cobertura.

Clase de
La clase de medicamentos está Consulte más detalles en las exclusiones
medicamentos
excluida de la cobertura. del vademécum.
excluida

Medicamentos cubiertos con

Copago de $0 un copago de $0 (aplican
restricciones)

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¿Qué sucede si mi medicamento no está cubierto o no aparece en el vademécum?
Si su medicamento aparece como “no cubierto”, o no se incluye en esta lista, comuníquese con el área
Atención al Cliente de RMHP y pregunte si su medicamento está cubierto. Si el área de Atención al
Cliente confirma que su medicamento no está cubierto, puede pedirnos que hagamos una excepción a
nuestras reglas, restricciones o límites de cobertura. Puede solicitar a Atención al Cliente que realice una
Revisión de Excepción al Vademécum o llenar un formulario de Solicitud de Excepción al Vademécum
en rmhp.org, bajo Learning Center (centro de aprendizaje) y Commonly Used Forms (formularios de
uso común).
Hay dos tipos de excepciones que puede nos puede solicitar.
• Nos puede pedir que cubramos su medicamento, aun cuando el mismo no aparezca en
el vademécum.
• Puede pedirnos que anulemos las restricciones o limitaciones de cobertura relacionadas con
su medicamento.
Por ejemplo, para ciertos medicamentos, RMHP limita la cantidad del medicamento que cubrimos.
Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que anulemos dicho límite y cubramos
una mayor cantidad. En general, sólo aprobaremos su solicitud de excepción si los medicamentos
alternativos incluidos en el vademécum no son tan eficaces para tratar su afección y/o le causarían
efectos médicos adversos.

¿Debo hablar con mi médico sobre los medicamentos de venta libre, también conocidos como
“over-the-counter” (OTC)?
Un medicamento de venta libre, o un medicamento que usted puede comprar sin receta médica, puede
ser el tratamiento adecuado para algunos padecimientos. Hable con su médico acerca de las opciones
OTC disponibles. A pesar de que estos medicamentos pueden no estar cubiertos por su beneficio de
farmacia, es posible que cuesten menos que su gasto de bolsillo para medicamentos de prescripción.

¿Qué diferencia hay entre los medicamentos de marca y los genéricos?

Los medicamentos genéricos contienen los mismos ingredientes activos (lo que hace que el medicamento
funcione) que los medicamentos de marca, pero a menudo cuestan menos. Una vez que termina la
patente de un medicamento de marca, la FDA puede aprobar una versión genérica con los mismos
ingredientes activos. A veces, la misma empresa que fabrica un medicamento de marca también produce
la versión genérica.

¿Es un medicamento genérico o uno de marca?

La lista de medicamentos muestra los medicamentos de marca en negritas (por ejemplo, Clobex)
y los medicamentos genéricos en estilo de letra normal (por ejemplo, clobetasol).

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¿Qué sucede si mi médico expide una receta de un medicamento de marca?
La próxima vez que su médico le dé una receta para un medicamento de marca, pregunte si existe una
alternativa genérica o una opción de menor costo disponible y si podría ser la adecuada para usted. Los
medicamentos genéricos son generalmente la opción más barata. Visite rmhp.org para acceder al portal
OptumRx y buscar información específica sobre precios.

¿Qué es una sustitución genérica?

Si su médico le da una receta para un medicamento de marca que tiene una versión genérica, la farmacia
lo sustituirá por el genérico, a menos que usted o su médico soliciten el de marca. Usted puede pagar
más por un medicamento de marca si hay un genérico disponible, o la versión de marca puede no
estar cubierta. Su médico necesitará solicitar una excepción a nuestras reglas de cobertura para que
consideremos la posibilidad de cubrir un medicamento de marca cuando haya un genérico disponible.

¿Toma un medicamento especializado?

Los medicamentos especializados tratan afecciones raras o complejas y son medicamentos de alto
costo. Estos medicamentos requieren manejo, aprobación, administración o control especial. Algunos
medicamentos especializados no están disponibles en las farmacias minoristas y deben obtenerse en
una farmacia especializada. BriovaRx®, la farmacia especializada de OptumRx, puede proporcionarle la
mayoría de sus medicamentos especializados, junto con programas y servicios útiles.
Llame a BriovaRx al 855-4BRIOVA (855-427-4682) o visite briovarx.com/newpatient y reciba sus
medicamentos directamente en su casa u oficina.

¿Cómo puedo obtener información actualizada sobre mi beneficio de farmacia?

Debido a que la lista de medicamentos puede cambiar durante el año de vigencia del plan,
le recomendamos visitar rmhp.org o llamar sin costo al servicio de Atención al Cliente al
888-282-1420 (TTY: 711) para consultar la versión más actualizada.

Visite rmhp.org para acceder al portal de OptumRx, que ofrece herramientas y características útiles.
Una vez que se registre, podrá:
• Consultar el precio de los medicamentos cubiertos por su plan.
• Encontrar opciones de bajo costo.
• Volver a surtir y renovar las recetas de entrega a domicilio.
• Ver el estado de su pedido y el historial de reclamaciones.
• Ver sus beneficios en tiempo real.

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Restricciones de cobertura
Algunos medicamentos se anotan con letras o símbolos al lado. Las letras y símbolos se refieren
a nuestros programas de beneficios de farmacia y se proporcionan para ayudarle a verificar qué
medicamentos pueden tener un programa o límite. Su plan de beneficios determina cómo pueden
cubrirse estos medicamentos para usted.

Restricciones de edad: se pueden aplicar algunas restricciones con base en la edad

EDAD
del paciente.

Autorización previa: se requiere que su médico proporcione información adicional para

PA
determinar la cobertura.

Terapia escalonada: se requiere probar con uno o más medicamentos antes de cubrir el
ST
medicamento solicitado.

Límites de cantidad: cantidad de medicamento cubierto por copago o en un período

QL
específico.

Medicamento especializado: son medicamentos de alto costo que requieren manejo,

SP aprobación, administración o control especial. Algunos medicamentos especializados no
están disponibles en las farmacias minoristas, sino sólo en farmacias especializadas.

Límite de género: se pueden aplicar algunas restricciones con base en el género

GM/GF
del paciente.

Para obtener más información sobre restricciones de cobertura o para averiguar si aplican a usted, llame sin
costo al área de Atención al Cliente al 888-282-1420 (TTY: 711).
La United States Preventive Service Task Force (USPSTF) considera que los medicamentos que aparecen en
los siguientes apéndices son eficaces para la prevención de enfermedades y, por lo tanto, RMHP los cubre
con un copago de $0 y ciertas restricciones.
Los medicamentos que están marcados con copago de $0 incluyen:
• Apéndice A: Cuidados preventivos de la mujer
• Apéndice B: Estatinas para prevención primaria
• Apéndice C: Medicamentos para dejar de fumar
• Apéndice D: Productos que contienen fluoruro

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Exclusiones del vademécum
RMHP se reserva el derecho de excluir cualquier medicamento del vademécum de RMHP, en cualquier
momento, por motivos de salud y seguridad o por otras razones que RMHP determine a su exclusivo
criterio. Los siguientes medicamentos están excluidos del vademécum de RMHP:
• Todo medicamento que por disposición de la FDA lleve la leyenda: “Precaución, limitado por la ley
federal al uso en investigación”.
• Medicamentos que no estén disponibles, no se comercialicen o no se vendan en los Estados Unidos.
• Medicamentos obtenidos de una farmacia o proveedor situado fuera de los Estados Unidos, excepto
medicamentos obtenidos en relación con una emergencia médica.
• Todo medicamento que no esté aprobado por la FDA.
• Todo medicamento que se use en relación con un servicio o suministro que no sea un beneficio
(por ejemplo, los medicamentos empleados para la atención dental no están cubiertos).
• Los medicamentos que no tienen cobertura de conformidad con lo dispuesto en las normas
de Colorado.

Además, todos los medicamentos de las siguientes categorías se excluyen de la cobertura del
vademécum de RMHP:

Nombre o categoría genérica del medicamento Ejemplo

Anorexígenos/medicamentos para bajar de peso Fentermina

Neurontin tópico y bloqueadores

Medicamentos compuestos que se emplean para indicaciones o
de los canales de calcio de
por vías de administración que no han sido autorizadas por la FDA
uso tópico

Medicamentos compuestos para los cuales existe un fármaco

aprobado por la FDA en la potencia y dosis prescritas

Combinaciones dobles y triples

Hormonas compuestas no aprobadas por la FDA*
de estrógeno

Medicamentos compuestos inyectables para la disfunción eréctil Trimix, prostaglandinas

Medicamentos compuestos que utilizan polvos. [Excepciones: sulfonato

de poliestireno (Kayexalate), ácido salicílico, nistatina, cafeína]

Propecia, Renova, Vaniqa, Lustra,

Fármacos cosméticos
Botox Cosmetic

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 Nombre o categoría genérica del medicamento Ejemplo

DHEA

Medicamentos dentales Monodox, Periostat

Deplin, Metanx, Limbrel, Vayarin,

Suplementos dietéticos
Hypertensa, Theramine

Soluciones nebulizadas compuestas a partir de polvo Triamcinolona

Medicamentos que se venden con receta médica que tienen un

equivalente de venta libre. Ciertos medicamentos de venta libre
(Over the Counter) están cubiertos por la Patient Protection and
Affordable Care Act (Ley de protección del paciente y atención Claritin, Lac-hydrin
médica asequible) únicamente para miembros de grupos
comerciales e individuales. Consulte a continuación la explicación
de los medicamentos de venta libre.

* La progesterona en aceite inyectable no figura dentro de estas exclusiones.

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Medicamentos de venta libre
Los medicamentos de venta libre (también conocidos como Over-the-counter u OTC), con excepción de la
insulina y los fármacos que se indican a continuación, no están cubiertos. Para pacientes de diálisis renal:
los antiácidos, todos los multivitamínicos, sustitutos de calcio, Proferrin y Proferrin Forte se cubren con
autorización previa. Para tramitar el reembolso se requiere una receta de estos productos OTC expedida
por su médico. Estos productos incluyen:

Suplementos de ácido fólico OTC: el costo de los suplementos de ácido fólico OTC, que contienen de
0.4 mg a 0.8 mg de ácido fólico, se reembolsará a mujeres de 18 años en adelante que estén planeando o
sean capaces de embarazarse. Se puede surtir un suministro de hasta 30 días por solicitud del miembro.

Aspirina OTC: el costo de la aspirina OTC que se usa en el régimen terapéutico de aspirina para la salud
cardiovascular se reembolsará a las mujeres Miembros de entre 55 y 79 años y a los hombres Miembros de
entre 45 y 79 años. Se puede surtir un suministro de hasta 30 días por solicitud del miembro.

Suplementos de hierro OTC: el costo de los suplementos de hierro OTC se reembolsará a niños de 6-12
meses de edad que tengan mayor riesgo de sufrir anemia por deficiencia de hierro. Se puede surtir un
suministro de hasta 30 días por solicitud del miembro.

Anticonceptivos OTC: el costo de esponjas, espermicidas, condones femeninos y anticonceptivos de

emergencia se reembolsará a mujeres (no aplica para mujeres que son participantes o beneficiarias de
planes de salud grupales patrocinados por empleadores religiosos) capaces de embarazarse, pero que
quieren prevenir un embarazo. Se puede surtir un suministro de hasta 30 días por solicitud del miembro.

Productos OTC para dejar de fumar: El costo de hasta 12 semanas continuas de productos para
dejar de fumar de venta libre se puede completar a través de una farmacia y está sujeto a
autorización previa.

Preparación intestinal OTC: El costo de los productos de preparación intestinal de venta libre se
reembolsará a los adultos de 50 a 75 años de edad que se realicen una colonoscopia para la
detección del cáncer de colon. Los miembros pueden llenar una vez cada 3 años por $ 0 de copago.

La farmacia puede facturar estos productos OTC o solicitar el reembolso por cualquiera de estos productos.
Comuníquese con el área de Atención al Cliente y confirme si es elegible para recibir el reembolso. Si es
elegible y no se le factura por medio de la farmacia, debe llenar un formulario de Reembolso directo al
miembro (DMR, por sus siglas en inglés).

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Tabla de contenido
Insuficiencia ADRENOCORTICA . . . . . . . . . . . . 18 Beta-betalactámico, penicilinas-antibióticos . . . . . 45
Preparaciones diagnósticas, Miscelánea . . . . . . . . 18 Macrólidos-antibióticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Agentes alcalinizantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Quinolonas-antibióticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Electrólito/reemplazo mineral-drogas de la Sulfonamidas-antibióticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
deficiencia del líquido de la vitamina, del Tetraciclinas-antibióticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
mineral y del cuerpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Antibacterianos (piel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Detoxicantes de amoníaco . . . . . . . . . . . . . . . 18 Antibacterianos, otros antibióticos . . . . . . . . . . . 51
Hyperammonemia-antídotos . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Agentes dermatológicos-agentes cutáneos . . . . . 52
Analgésicos-fármacos para tratar el dolor, Anticoagulantes, varios . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
la inflamación y las condiciones musculares Modificadores de la formación sanguínea-
y articulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 fármacos para la formación sanguínea . . . . . . . 52
Analgésicos-analgésicos varios . . . . . . . . . . . . . . 18 Anticonvulsivos-fármacos para tratar las
Fármacos antiinflamatorios no esteroides-dolor/ convulsiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
fármacos antinflamatorios . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Anticonvulsivos, drogas de control de otras
Analgésicos opioides de acción prolongada convulsiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
opioides mitigadores del dolor . . . . . . . . . . . . . 22 Agentes modificadores del canal del calcio-
Analgésicos opioides de acción corta, drogas del control de asimiento . . . . . . . . . . . . 52
analgésicos opioides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Agentes aumentadores del GABA (GABA)-
Anestésicos-fármacos para adormecer . . . . . . 34 fármacos para el control de las convulsiones . . 53
Agentes dentales y orales . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Agentes reductores de glutamato-drogas
Anestésicos locales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 de control de convulsiones . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Anestésicos-fármacos para adormecer, Agentes del canal del sodio-drogas del
sedación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 control de asimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Anestésicos generales, misceláneos . . . . . . . . . . . 36 Agentes antidemencia-fármacos para tratar la
Agentes anoréxigenica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 enfermedad de Alzheimer y la demencia . . 56
Psicoestimulantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Inhibidores de la colinesterasa-enfermedad de
Agentes de tratamiento contra la adicción/ Alzheimer y fármacos para la demencia . . . . . . 56
abuso de sustancias-fármacos para la Antagonista del receptor de N-metil-D-Aspartato
sobredosis o la disuasión . . . . . . . . . . . . . . . 37 (NMDA)-enfermedad de Alzheimer y fármacos
Disuasión del alcohol/anti-antojo-antídotos/ para la demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
disuasivos/protectores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Antidepresivos-fármacos para tratar la
Tratamientos de dependencia de opiáceos- depresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
antídotos/disuasivos/protectores . . . . . . . . . . . . 37 Antidepresivos, otros antidepresivos . . . . . . . . . . 56
Agentes para dejar de fumar-disuasión . . . . . . . . 38 Inhibidores de la monoamino oxidasa-
Antibacterianos-fármacos para el antidepresivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
tratamiento de infecciones bacterianas . . . 39 ISRS/IRSN (inhibidores selectivos de la recaptación
Aminoglucósidos-antibióticos . . . . . . . . . . . . . . . 39 de serotonina/inhibidor de la recaptación
Antibacterianos, Bacitracins . . . . . . . . . . . . . . . . 39 de norepinefrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Antibacterianos, Monobactams . . . . . . . . . . . . . . 39 Tricíclicos-antidepresivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Antibacterianos, otros antibióticos . . . . . . . . . . . 39 Agentes antidiarrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Beta-betalactámico, cefalosporinas-antibióticos . . 43 Agentes gastrUNGÜENTOestinales, otros-drogas
Beta-betalactámico, otros-antibióticos . . . . . . . . . 45 gastrUNGÜENTOestinales misceláneas . . . . . . . 59

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Antieméticos-fármacos para tratar las Antimicobacterianos, otros-varios antiinfecciosos 73
náuseas y los vómitos . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Antituberculosos-fármacos para la tuberculosis . . 73
Antieméticos, otras náuseas y vómitos . . . . . . . . 59 Antineoplásicos-fármacos para el
Emetógena Therapy adjuntos-medicamentos tratamiento del cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
para vomitar y náuseas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Agentes alquilantes-agentes quimioterapéuticos . 73
Antifúngicos-fármacos para el tratamiento Antiandrógenos-supresores de hormonas . . . . . . 74
de infecciones micóticas . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Agentes antiangiogénico-agentes
Antifúngicos-fármacos para la infección micótica 60 quimioterapéuticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Agentes antigout-fármacos para tratar la Antiestrógenos/modificadores-agentes
gota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 quimioterapéuticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Agentes antigout-medicamentos para la gota . . . 63 Antimetabolitos-agentes quimioterapéuticos . . . . 75
Agentes antiheparina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Antineoplásicos, inhibidores de bcl-2 . . . . . . . . . 76
Modificadores de la formación sanguínea- Antineoplásicos, otros agentes
fármacos para la formación sanguínea . . . . . . . 64 quimioterapéuticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Antihistamínicos (fármacos GI) . . . . . . . . . . . . 64 Antineoplásicos, inhibidores de la
Antieméticos, otras náuseas y vómitos . . . . . . . . 64 transducción de señales (ITS) . . . . . . . . . . . . . . 79
Emetógena Therapy adjuntos-medicamentos Antineoplásicos, radiofármacos terapéuticos . . . . 79
para vomitar y náuseas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Inhibidores de la aromatasa, 3ro generación-
ANTI-infecciosos, Misc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 agentes de la quimioterapia . . . . . . . . . . . . . . . 79
Agentes dermatológicos-agentes cutáneos . . . . . 64 Inhibidores enzimáticos-agentes
General Antifacterials and Antiseptics . . . . . . . . . 64 quimioterapéuticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Agentes genitourinarios, otros-diversos Inhibidores moleculares de la Diana-agentes
trastornos de la vejiga, genitales y renales . . . . 64 quimioterapéutico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Agentes anti-inflamatorios . . . . . . . . . . . . . . . 64 Anticuerpos monoclonales-agentes
Agentes dermatológicos-agentes cutáneos . . . . . 64 quimioterapéuticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Glucocorticoides-medicamentos para la Retinoides-agentes quimioterapéuticos . . . . . . . . 82
enfermedad intestinal inflamatoria . . . . . . . . . . 70 Antiparasitarios-fármacos para el
Agentes antijaquecas-fármacos para tratar tratamiento de infecciones parásitas . . . . . 82
las migrañas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Antihelmínticos-fármacos para la infección
Alcaloides del cornezuelo de centeno- por gusanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
medicamentos para la migraña . . . . . . . . . . . . 70 Antiprotozoals-fármacos para la infección
Medicamentos profilácticos para la migraña . . . . 71 por protozoos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Agonistas del receptor de la serotonina (5-HT) Pediculicidas/escabicidas-drogas para la
1B/1D-fármacos para la migraña . . . . . . . . . . . 71 sarna y los piojos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Antimuscarínicos, antiespasmo . . . . . . . . . . . 72 Agentes ANTIPARKINSON-fármacos para
Antiespasmódicos, fármacos para el tratamiento tratar la enfermedad de Parkinson . . . . . . . 83
intestinal gastrUNGÜENTOestinal . . . . . . . . . . . 72 Anticolinérgicos-fármacos para la enfermedad
Agentes ANTIMYASTHENIC-fármacos de Parkinson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
para tratar la miastenia gravis . . . . . . . . . . . 72 Agentes ANTIPARKINSON, otros-fármacos
Parasimpaticomiméticos-drogas de la para la enfermedad de Parkinson . . . . . . . . . . . 83
miastenia gravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Agonistas dopaminérgicos-fármacos para la
Antimicobacterias-fármacos para el enfermedad de Parkinson . . . . . . . . . . . . . . . . 84
tratamiento de infecciones . . . . . . . . . . . . . 73

11
Precursores de dopamina, inhibidores de la Agentes anti-VIH, inhibidores no nucleósidos de la
decarboxilasa en L-aminoácidos-fármacos transcriptasa inversa (NNRTI)-fármacos
para la enfermedad de Parkinson . . . . . . . . . . . 84 para el VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Inhibidores de la monoamina oxidasa b (Mao-b)- Los agentes anti-VIH, nucleósidos y nucleótidos
fármacos para la enfermedad de Parkinson . . . 85 inhibidores de la transcriptasa inversa (NRTI)-
Antipruriginosos y local A . . . . . . . . . . . . . . . . 85 fármacos para el VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Agentes dermatológicos-agentes cutáneos . . . . . 85 Agentes anti-VIH, otros fármacos contra el VIH . . 93
Antipruriginosos y anestésico local . . . . . . . . 85 Agentes anti-VIH, inhibidores de la proteasa-
Agentes dermatológicos-agentes cutáneos . . . . . 85 fármacos contra el VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Glucocorticoides-medicamentos para la Agentes antigripales-medicamentos contra
enfermedad intestinal inflamatoria . . . . . . . . . . 85 la gripe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Antipsicóticos-fármacos para tratar los Antivirales-fármacos para el tratamiento de
trastornos del estado de ánimo . . . . . . . . . . 86 infecciones virales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
1 ª generación/típico-trastorno de estado Ansiolíticos-fármacos para tratar la ansiedad 94
de ánimo medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Ansiolíticos, otros fármacos para la ansiedad . . . . 94
2ª generación, fármacos para trastornos Benzodiazepinas-medicamentos para la ansiedad 94
del estado de ánimo atípico . . . . . . . . . . . . . . . 87 Astringentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
2ª generación, trastorno de humor típico . . . . . . 88 Agentes dermatológicos-agentes cutáneos . . . . . 95
3ro generación/anormal-drogas del desorden Aceites básicos y otros Solv . . . . . . . . . . . . . . 95
de humor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Agentes dermatológicos-agentes cutáneos . . . . . 95
Fármacos para trastornos del estado de ánimo Ungüentos básicos y prote . . . . . . . . . . . . . . . 96
resistentes al tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Agentes dermatológicos-agentes cutáneos . . . . . 96
Agentes antitiroideos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Polvos básicos y DEMULCE . . . . . . . . . . . . . . . 96
Electrólito/reemplazo mineral-drogas de la Agentes dermatológicos-agentes cutáneos . . . . . 96
deficiencia del líquido de la vitamina, Agentes bipolares-fármacos para tratar
del mineral y del cuerpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 trastornos del estado de ánimo . . . . . . . . . . 96
Antitusivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Estabilizadores del estado de ánimo-
Tracto respiratorio/agentes pulmonares-fármacos medicamentos para trastornos del humor . . . . 96
para el tratamiento de alergias, tos, resfriados Derivados de la sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
y afecciones pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Modificadores de la formación sanguínea-
Antivirales-fármacos para el tratamiento de fármacos para la formación sanguínea . . . . . . . 96
infecciones virales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Reguladores de glucosa en sangre-fármacos
Agentes anti-citomegalovirus (CMV)-fármacos para regular el azúcar en la sangre . . . . . . . 97
antivirales varios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Agentes antidiabéticos-drogas diabéticas . . . . . . 97
Agentes anti-hepatitis b (HBV)-fármacos Agentes glucémicos-medicamentos para
para la hepatitis b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 diabéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Agentes anti-hepatitis c (VHC)-fármacos Insulinas-medicamentos para diabéticos . . . . . . 100
para la hepatitis c . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Productos sanguíneos/modificadores/
Agentes antiherpéticas-fármacos para el herpes . 90 expansores de volumen-fármacos para
Agentes anti-VIH, inhibidores de la integrasa tratar los trastornos de la sangre . . . . . . . 101
(insti)-fármacos para el VIH . . . . . . . . . . . . . . . 91 Anticoagulantes-diluyentes de la sangre . . . . . . 101
Modificadores de la formación sanguínea-
fármacos para la formación sanguínea . . . . . . 103

12
Coagulantes-fármacos para la coagulación Vasodilatadores, fármacos para el dolor en
sanguínea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 el pecho de acción directa . . . . . . . . . . . . . . . 171
Agentes modificadores de plaquetas- Vasodilatadores, fármacos para el dolor en
fármacos modificadores de plaquetas . . . . . . 106 el pecho y arterial de acción directa . . . . . . . . 172
Agentes calóricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Estimulantes celulares y Proli . . . . . . . . . . . . 173
Nutrientes terapéuticos/minerales/electrolitos- Agentes dermatológicos-agentes cutáneos . . . . 173
fármacos para tratar las deficiencias de Agentes del sistema nervioso central-fármacos
vitaminas, minerales y líquidos corporales . . . 107 para tratar las afecciones nerviosas . . . . . 173
Función cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Agentes de trastorno por déficit de atención
Preparaciones diagnósticas, Miscelánea . . . . . . . 157 hiperactividad, anfetaminas-fármacos para
Agentes cardiovasculares-fármacos para el el TDAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
tratamiento del corazón y las condiciones Agentes de trastorno por déficit de atención y
de circulación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 hiperactividad, fármacos no anfetaminas-
Agonistas alfa-adrenérgicos-fármacos TDAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
para la presión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Sistema nervioso central, otros-drogas
Agentes bloqueadores alfa-adrenérgicos- Misceláneas del sistema nervioso central . . . . 175
fármacos para la presión arterial . . . . . . . . . . 159 Agentes de fibromialgia-medicamentos para
Antagonistas del receptor de la angiotensina II: la fibromialgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
fármacos para la presión arterial . . . . . . . . . . 159 Agentes de esclerosis múltiple, fármacos para
Inhibidores de la enzima convertidora de la esclerosis múltiple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
angiotensina (ACE), fármacos para la Inhibidores del complemento . . . . . . . . . . . . 176
presión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Modificadores de la formación sanguínea-
Antiarrítmicos-medicamentos de fármacos para la formación sanguínea . . . . . . 176
regulación cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Anticonceptivos (por ejemplo, espuma) . . . 176
Agentes bloqueantes beta-adrenérgicos- Anticonceptivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
fármacos para la presión arterial . . . . . . . . . . 161 Agentes dentales y orales-fármacos para tratar
Agentes bloqueadores del canal de calcio- las afecciones de la boca y la garganta . . . 177
fármacos para la presión arterial . . . . . . . . . . 162 Agentes dentales y orales . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Agentes cardiovasculares, otros-drogas Agentes despigmentantes . . . . . . . . . . . . . . 179
cardiacas misceláneas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Agentes dermatológicos-agentes cutáneos . . . . 179
Diuréticos, inhibidores de la anhidrasa Agentes dermatológicos-fármacos para
carbónica-fármacos cardiacos . . . . . . . . . . . . 168 tratar afecciones cutáneas . . . . . . . . . . . . . 179
Diuréticos, fármacos cardíacos en bucle . . . . . . 168 Agentes dermatológicos-agentes cutáneos . . . . 179
Diuréticos osmóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Agentes desintoxicantes-fármacos para
Diuréticos, fármacos ahorradores de potasio tratar la toxicidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
en el corazón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Agentes de desintoxicación . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Diuréticos, tiazida-fármacos cardiacos . . . . . . . . 169 Dispositivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Dyslipidemics, derivados del ácido fíbrico- Agentes dermatológicos-agentes cutáneos . . . . 188
drogas del control del colesterol . . . . . . . . . . . 169 Preparaciones diagnósticas, Miscelánea . . . . . . . 188
Dyslipidemics, inhibidores de la HMG CoA Equipo médico durable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
reductasa-control del colesterol drogas . . . . . 170 Dispositivos médicos-diabéticos . . . . . . . . . . . . . 188
Dyslipidemics, otros-drogas diversas del Dispositivos médicos-varios . . . . . . . . . . . . . . . . 205
control del colesterol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Dispositivos médicos-respiratorio . . . . . . . . . . . 205

13
Dispositivos médicos-varios . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Antiespasmódicos, fármacos para el control
DIABETES mellituss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 de la vejiga urinaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Preparaciones diagnósticas, Miscelánea . . . . . . . 215 Agentes de hipertrofia prostática benigna-
Agentes de diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 fármacos para la ampliación de la próstata . . . 230
Preparaciones diagnósticas, Miscelánea . . . . . . . 221 Agentes genitourinarios, otros-diversos
Desinfectantes (para non-de) . . . . . . . . . . . . 222 trastornos de la vejiga, genitales y renales . . . 230
Antibacterianos y antisépticos generales . . . . . . 222 Aglutinantes fosfato-fosfato-Agentes
Hipersensibilidad a la droga . . . . . . . . . . . . . 222 removedores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Preparaciones diagnósticas, Miscelánea . . . . . . . 222 Antagonistas de metales pesados . . . . . . . . 232
Medicamentos para prevenir la toxicidad . . 222 Agentes de desintoxicación . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Quimioterapia-antídotos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Agentes hematopoyéticos . . . . . . . . . . . . . . 232
Reemplazo de enzimas/modificadores-fármacos Vitaminas-medicamentos para la deficiencia de
para tratar la deficiencia enzimática . . . . . 222 líquidos de vitaminas, minerales y cuerpos . . . 232
Reemplazo enzimático/modificadores-reemplazo Coagulantes-fármacos para la coagulación
enzimático/fármacos modificadores . . . . . . . . 222 sanguínea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Enzimas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Agentes hormonales, estimulante/reemplazo/
Varios agentes terapéuticos . . . . . . . . . . . . . . . . 223 modificación (suprarrenal)-fármacos
Expectorantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 para regular las hormonas . . . . . . . . . . . . . 233
Electrólito/reemplazo mineral-drogas de la Glucocorticoides/mineralocorticoides-
deficiencia del líquido de la vitamina, del antinflamatorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
mineral y del cuerpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Agentes hormonales, estimulante/reemplazo/
Función de la vesícula biliar . . . . . . . . . . . . . 223 modificación (suprarrenal)-fármacos para
Preparaciones diagnósticas, Miscelánea . . . . . . . 223 regular las hormonas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Agentes gastrUNGÜENTOestinales-fármacos Agentes hormonales, estimulante/reemplazo/
para tratar el intestino, el intestino y las modificación (hipófisis)-fármacos para
afecciones estomacales . . . . . . . . . . . . . . . 224 la fertilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Antiespasmódicos, fármacos para el tratamiento Agentes hormonales, estimulante/reemplazo/
intestinal gastrUNGÜENTOestinal . . . . . . . . . . 224 modificación (hipófisis)-reemplazo hormonal/
fármacos modificadores . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Agentes gastrUNGÜENTOestinales, otros-drogas
gastrUNGÜENTOestinales misceláneas . . . . . . 224 Agentes hormonales, estimulante/reemplazo/
modificación (hipófisis)-fármacos para
Antagonistas del receptor de Histamine2
regular las hormonas . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
(H2)-úlcera y drogas ácidas del estómago . . . . 226
Agentes hormonales, estimulante/reemplazo/
Agentes del síndrome del intestino irritable-
modificación (hipófisis)-reemplazo hormonal/
fármacos para el tratamiento intestinal . . . . . 226
fármacos modificadores . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Laxantes-fármacos para el tratamiento intestinal 226
Agentes hormonales, estimulante/reemplazo/
Protectores-úlceras y fármacos ácidos
modificación (prostaglandinas)-fármacos
estomacales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
para regular las hormonas . . . . . . . . . . . . . 238
Inhibidores de la bomba de protones-
Agentes hormonales, estimulante/reemplazo/
úlceras y ácido estomacal . . . . . . . . . . . . . . . . 228
modificación (prostaglandinas)-reemplazo
Agentes genitourinarios-fármacos para
hormonal/medicamentos modificadores . . . . . 238
tratar las afecciones vesicales, genitales
y renales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

14
Agentes hormonales, estimulante/reemplazo/ Inmunosupresores-fármacos para el sistema
modificación (hormonas sexuales/ inmunológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
modificadores)-fármacos para regular Agentes inmunizantes, fármacos del sistema
las hormonas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 pasivo-inmune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
Andrógenos-reemplazo hormonal/ Inmunomoduladores-fármacos para el sistema
medicamentos modificadores . . . . . . . . . . . . . 238 inmunológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Estrógenos-reemplazo hormonal/ Toxoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
medicamentos modificadores . . . . . . . . . . . . . 239 Vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
Progestinas-reemplazo hormonal/ Agentes inflamatorios de la enfermedad
fármacos modificadores . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 intestinal-fármacos para tratar la
Agentes modificadores selectivos del receptor enfermedad inflamatoria intestinal . . . . . 263
del estrógeno-reemplazo de la hormona/ Medicamentos para la enfermedad intestinal
drogas de modificación . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 aminosalicilatos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Agentes hormonales, estimulante/reemplazo/ Glucocorticoides-medicamentos para la
modificación (tiroides)-fármacos para enfermedad intestinal inflamatoria . . . . . . . . . 263
reemplazar las hormonas tiroideas . . . . . . 251 Sulfonamidas-antibióticos . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Agentes hormonales, estimulante/reemplazo/ Dispositivos intra-uterinos (DIU) . . . . . . . . . 264
modificación (tiroides)-drogas de reemplazo Anticonceptivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
de la tiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 Terapia del yodo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Agentes hormonales, supresores Agentes que contienen yodo . . . . . . . . . . . . . . 264
(suprarrenales)-fármacos para regular Preparaciones de hierro . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
las hormonas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Vitaminas-medicamentos para la deficiencia de
Agentes hormonales, supresores (suprarrenales) 252 líquidos de vitaminas, minerales y cuerpos . . . 264
Agentes hormonales, supresores (paratiroides)- Vitaminas-medicamentos para la deficiencia de
fármacos para regular las hormonas . . . . . 252 líquidos de vitaminas, minerales y cuerpos . . . 264
Agentes hormonales, supresor (paratiroides)- Soluciones de irrigación . . . . . . . . . . . . . . . . 267
supresores de hormonas . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Agentes genitourinarios, otros-diversos
Agentes hormonales, supresor (hipófisis)- trastornos de la vejiga, genitales y renales . . . 267
fármacos para regular las hormonas . . . . . 252 Varios agentes terapéuticos . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Agentes hormonales, supresor (hipófisis)- Agentes queratolítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
supresores de hormonas . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Agentes dermatológicos-agentes cutáneos . . . . 268
Agentes hormonales, supresores (tiroides)-
Cetonas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
fármacos para suprimir las hormonas
Preparaciones diagnósticas, Miscelánea . . . . . . . 268
tiroideas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Agentes metabólicos de la enfermedad ósea-
Agentes antitiroideos-fármacos para la
fármacos para tratar las afecciones óseas 269
supresión de la tiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Agentes metabólicos de la enfermedad ósea-
Agentes inmunológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
medicamentos para la osteoporosis
Inmunosupresores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
(pérdida ósea) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Agentes inmunológicos-fármacos que
Misc. sistema nervioso central . . . . . . . . . . . 270
estimulan o inhiben el sistema
Agentes de desintoxicación . . . . . . . . . . . . . . . . 270
inmunitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Psychostimulants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Agentes de angioedema (AEH)-fármacos para tratar
Miscelánea antilipémico . . . . . . . . . . . . . . . . 271
el angioedema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

15
Nutrientes terapéuticos/minerales/electrolitos- Agentes óticos-medicamentos para el oído . . . . 287
fármacos para tratar las deficiencias de vitaminas, Oxitócicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
minerales y líquidos corporales . . . . . . . . . . . . 271 Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/
Varios agentes terapéuticos . . . . . . . . . . . . . . . . 271 Modifying (Pituitary) - Hormone Replacement/
Vasodilatadores Misceláneos . . . . . . . . . . . . 273 Modifying Drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Preparaciones diagnósticas, Miscelánea . . . . . . . 273 Función pancreática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Varios agentes terapéuticos . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Preparaciones diagnósticas, Miscelánea . . . . . . . 288
Enjuagues bucales y gárgaras . . . . . . . . . . . . 273 Parasimpaticomiméticos (Chol) . . . . . . . . . . . 288
Agentes dentales y orales . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Agentes de desintoxicación . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Agentes mucolítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Ayudas farmacéuticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Agentes del tracto respiratorio, otros-asma/ Adyuvantes farmacéuticos . . . . . . . . . . . . . . . . 288
drogas pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Feocromocitoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Preparados multivitamínicos . . . . . . . . . . . . . 274 Preparaciones diagnósticas, Miscelánea . . . . . . . 289
Vitaminas-medicamentos para la deficiencia de Preparaciones diagnósticas, Miscelánea . . . . . . . 289
líquidos de vitaminas, minerales y cuerpos . . . 274 Agentes removedores de potasio . . . . . . . . . 289
Agentes bloqueadores neuromusculares . . . 278 Agentes de desintoxicación . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Relajantes musculares esqueléticos-dolor, Agentes radiactivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
hinchazón, fármacos para el manejo . . . . . . . 278 Preparaciones diagnósticas, Miscelánea . . . . . . . 289
Agentes oftálmicos-fármacos para tratar Preparaciones de reemplazo . . . . . . . . . . . . . 289
las afecciones oculares . . . . . . . . . . . . . . . . 278 Modificadores de la formación sanguínea-
Agentes oftálmicos, anestésicos . . . . . . . . . . . . 278 fármacos para la formación sanguínea . . . . . . 289
Agentes oftálmicos, otros-drogas oculares Electrólito/reemplazo mineral-drogas de la
misceláneas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 deficiencia del líquido de la vitamina, del
Agentes anti-alérgicos oftálmicos-alergias, mineral y del cuerpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
infecciones y fármacos inflamatorios . . . . . . . 281 Varios agentes terapéuticos . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Agentes de antiglaucoma oftálmico-fármacos Tracto respiratorio/agentes pulmonares-
para el glaucoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 fármacos para el tratamiento de alergias,
Anti-inflamatorios-alergia oftálmica, infecciones tos, resfriados y afecciones pulmonares . . 293
y drogas de la inflamación . . . . . . . . . . . . . . . 283 Antihistamínicos-medicamentos para la alergia . 293
Prostaglandinas oftálmicas y análogos Anti-inflamatorios, corticosteroides inhalados-
Prostamide-fármacos para el glaucoma . . . . . 284 asma/drogas pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . 294
Otros agentes eliminadores de iones . . . . . . 285 Antileukotrienes-asma, drogas pulmonares . . . . 296
Agentes de desintoxicación . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Broncodilatadores, anticolinérgicos, asma,
Otros agentes terapéuticos Misceláneos . . . 285 drogas pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
Agentes dermatológicos-agentes cutáneos . . . . 285 Broncodilatadores, simpaticomimético, asma,
Preparaciones diagnósticas, Miscelánea . . . . . . . 285 drogas pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Varios agentes terapéuticos . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Agentes de fibrosis quística . . . . . . . . . . . . . . . . 298
Anticuerpos monoclonales-otros . . . . . . . . . . . . 285 Inhibidores de la fosfodiesterasa, enfermedad de
Nutrientes terapéuticos/minerales/electrolitos- las vías respiratorias, fármacos para tratar la
fármacos para tratar las deficiencias de enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
vitaminas, minerales y líquidos corporales . . . 286 Antihipertensivos pulmonares-asma, drogas
Agentes óticos-fármacos para tratar las pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
afecciones del oído . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

16
Agentes del tracto respiratorio, surfactante Nutrientes terapéuticos/minerales/electrolitos-
pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 fármacos para tratar las deficiencias de
Agentes del tracto respiratorio, otros-asma/ vitaminas, minerales y líquidos corporales . . . 314
drogas pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 Vitaminas-medicamentos para la deficiencia de
Tracto respiratorio/agentes pulmonares-fármacos líquidos de vitaminas, minerales y cuerpos . . . 314
para el tratamiento de alergias, tos, resfriados Función tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
y afecciones pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . 304 Preparaciones diagnósticas, Miscelánea . . . . . . . 314
Roentgenography . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 Electrólito/reemplazo mineral-drogas de la
Preparaciones diagnósticas, Miscelánea . . . . . . . 304 deficiencia del líquido de la vitamina, del
Escabicidas y PEDICULICI . . . . . . . . . . . . . . . . 306 mineral y del cuerpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
Agentes dermatológicos-agentes cutáneos . . . . 306 TRYCYCLICS y otros NOREPINEPH.-ru INHIB . 314
Agentes escleróticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Agentes dermatológicos-agentes cutáneos . . . . 314
Varios agentes terapéuticos . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Sueros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Preparaciones diagnósticas, Miscelánea . . . . . . . 315
Agentes de desintoxicación . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Contenido de orina y heces . . . . . . . . . . . . . . 315
Relajantes musculares esqueléticos-fármacos Preparaciones diagnósticas, Miscelánea . . . . . . . 315
para tratar el dolor, la inflamación y las Vitamina A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
condiciones musculares y articulares . . . . 306 Vitaminas-medicamentos para la deficiencia de
Relajantes musculares esqueléticos-dolor, líquidos de vitaminas, minerales y cuerpos . . . 315
hinchazón, fármacos para el manejo . . . . . . . 306 Complejo de vitamina B . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Piel y membrana mucosa . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Vitaminas-medicamentos para la deficiencia de
Coagulantes-fármacos para la coagulación líquidos de vitaminas, minerales y cuerpos . . . 315
sanguínea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Nutrientes terapéuticos/minerales/electrolitos-
Agentes dentales y orales . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 fármacos para tratar las deficiencias de
Agentes dermatológicos-agentes cutáneos . . . . 308 vitaminas, minerales y líquidos corporales . . . 315
Agentes del desorden del sueño-drogas Vitaminas-medicamentos para la deficiencia de
para la sedación y el sueño . . . . . . . . . . . . 310 líquidos de vitaminas, minerales y cuerpos . . . 316
Moduladores de receptores GABA-sedantes y Vitamina C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
medicamentos para dormir . . . . . . . . . . . . . . 310 Vitaminas-medicamentos para la deficiencia de
Trastornos del sueño, sedación Miscelánea y líquidos de vitaminas, minerales y cuerpos . . . 317
fármacos para dormir . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 Vitamina D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Nutrientes terapéuticos/minerales/electrolitos- Vitaminas-medicamentos para la deficiencia de
fármacos para tratar las deficiencias de líquidos de vitaminas, minerales y cuerpos . . . 317
vitaminas, minerales y líquidos corporales 311 Vitamina E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Electrólito/modificadores minerales-drogas de la Vitaminas-medicamentos para la deficiencia de
deficiencia del líquido de la vitamina, del líquidos de vitaminas, minerales y cuerpos . . . 317
mineral y del cuerpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 Actividad de la vitamina K . . . . . . . . . . . . . . 317
Electrólito/reemplazo mineral-drogas de la Vitaminas-medicamentos para la deficiencia de
deficiencia del líquido de la vitamina, del líquidos de vitaminas, minerales y cuerpos . . . 317
mineral y del cuerpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Laxantes-fármacos para el tratamiento intestinal 314
Vitaminas-medicamentos para la deficiencia de
líquidos de vitaminas, minerales y cuerpos . . . 314

17
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Insuficiencia ADRENOCORTICA
Preparaciones diagnósticas, Miscelánea
COSYNTROPIN CORTROSYN FRASCO No cubierto
COSYNTROPIN COSYNTROPIN FRASCO No cubierto
Agentes alcalinizantes
Electrólito/reemplazo mineral-drogas de la deficiencia del líquido de la vitamina, del mineral y del
cuerpo
SODIUM ACETATE SODIUM ACETATE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
SODIUM ACETATE SODIUM ACETATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
SODIUM BICARBONATE SODIUM BICARBONATE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
SODIUM BICARBONATE SODIUM BICARBONATE JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
SODIUM BICARBONATE NEUT FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
SODIUM BICARBONATE SODIUM BICARBONATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
SODIUM LACTATE SODIUM LACTATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Detoxicantes de amoníaco
Hyperammonemia-antídotos
SODIUM BENZOATE/SOD
AMMONUL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
PHENYLACET
SODIUM BENZOATE/SOD SODIUM PHENYLACET-
FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PHENYLACET SOD BENZOATE
Analgésicos-fármacos para tratar el dolor, la inflamación y las condiciones musculares y articulares
Analgésicos-analgésicos varios
ACETAMINOPHEN OFIRMEV FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ACETAMINOPHEN/
DOLOGESIC TABLETA No cubierto OTC
PHENYLTOLOXAMINE
ACETAMINOPHEN/ TENSION HEADACHE
TABLETA No cubierto OTC
PHENYLTOLOXAMINE RELIEVER
ASA/SALICYLAM/
LEVACET TABLETA Niveles 2
ACETAMINOPH/CAFF
BUTALB/ACETAMINOPHEN/ BUTALBITAL-
CÁPSULA Niveles 1
CAFFEINE ACETAMINOPHEN-CAFFE
BUTALB/ACETAMINOPHEN/
CAPACET CÁPSULA Niveles 1
CAFFEINE
BUTALB/ACETAMINOPHEN/
ESGIC CÁPSULA No cubierto
CAFFEINE
BUTALB/ACETAMINOPHEN/
FIORICET CÁPSULA No cubierto
CAFFEINE
BUTALB/ACETAMINOPHEN/
MARGESIC CÁPSULA Niveles 1
CAFFEINE
BUTALB/ACETAMINOPHEN/
ZEBUTAL CÁPSULA Niveles 1
CAFFEINE

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 18
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
BUTALB/ACETAMINOPHEN/
ALAGESIC LQ SOLN Niveles 1
CAFFEINE
BUTALB/ACETAMINOPHEN/
VANATOL LQ SOLUCIÓN Niveles 1
CAFFEINE
BUTALB/ACETAMINOPHEN/ BUTALBITAL-
TABLETA Niveles 1
CAFFEINE ACETAMINOPHEN-CAFFE
BUTALB/ACETAMINOPHEN/
ESGIC TABLETA No cubierto
CAFFEINE
BUTALBITAL/
ALLZITAL TABLETA Niveles 2
ACETAMINOPHEN
BUTALBITAL/
BUPAP TABLETA No cubierto
ACETAMINOPHEN
BUTALBITAL/ BUTALBITAL-
TABLETA Niveles 1
ACETAMINOPHEN ACETAMINOPHEN
BUTALBITAL/
MARTEN-TAB TABLETA Niveles 1
ACETAMINOPHEN
BUTALBITAL/
TENCON TABLETA Niveles 1
ACETAMINOPHEN
BUTALBITAL/ASPIRIN/ BUTALBITAL-ASPIRIN-
CÁPSULA Niveles 1
CAFFEINE CAFFEINE
BUTALBITAL/ASPIRIN/
FIORINAL CÁPSULA No cubierto
CAFFEINE
CLONIDINE HCL/PF CLONIDINE HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
CLONIDINE HCL/PF DURACLON FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ISOMETHEPTEN/CAF/
PRODRIN TABLETA No cubierto
ACETAMINOPHEN
ZICONOTIDE ACETATE PRIALT SOLN Niveles 3 Inyectable médico
Fármacos antiinflamatorios no esteroides-dolor/fármacos antinflamatorios
ASPIRIN DURLAZA CAP ER 24H No cubierto
Copago
ASPIRIN ST. JOSEPH ASPIRIN MASCAR OTC
de $0
Copago
ASPIRIN ASPIRIN TAB MASCAR OTC
de $0
BAYER MASCARABLE
ASPIRIN TAB MASCAR No cubierto OTC
ASPIRIN
ASPIRIN ASPIRIN EC TABLETA DR No cubierto OTC
ASPIRIN ASPIR-LOW TABLETA DR No cubierto OTC
ASPIRIN ECOTRIN TABLETA DR No cubierto OTC
ASPIRIN ST. JOSEPH ASPIRIN TBEC No cubierto OTC
CELECOXIB CELEBREX CÁPSULA No cubierto
CELECOXIB CELECOXIB CÁPSULA Niveles 1
DICLOFENAC EPOLAMINE FLECTOR PARCHE TD12 No cubierto

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 19
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
DICLOFENAC POTASSIUM CAMBIA PAQUETE Niveles 2 QL: 9 per 30 days
DICLOFENAC POTASSIUM DICLOFENAC POTASSIUM TABLETA Niveles 1
DICLOFENAC SODIUM
DICLOFENAC SODIUM GOTAS No cubierto
(1.5%)
DICLOFENAC SODIUM DICLOFENAC SODIUM ER TAB ER 24H Niveles 1
DICLOFENAC SODIUM DICLOFENAC SODIUM TABLETA DR Niveles 1
DICLOFENAC SODIUM DICLOFENAC SODIUM TBEC Niveles 1
DICLOFENAC SODIUM DYLOJECT FRASCO No cubierto
DICLOFENAC SODIUM/
ARTHROTEC 50 TAB IR DR No cubierto
MISOPROSTOL
DICLOFENAC SODIUM/
ARTHROTEC 75 TAB IR DR No cubierto
MISOPROSTOL
DICLOFENAC SODIUM/ DICLOFENAC SODIUM-
TAB IR DR Niveles 1
MISOPROSTOL MISOPROSTOL
DICLOFENAC
ZORVOLEX CÁPSULA No cubierto
SUBMICRONIZED
DIFLUNISAL DIFLUNISAL TABLETA Niveles 1
ETODOLAC ETODOLAC CÁPSULA Niveles 1
ETODOLAC ETODOLAC ER TAB ER 24H Niveles 1
ETODOLAC ETODOLAC TABLETA Niveles 1
FENOPROFEN CALCIUM FENOPROFEN CALCIUM CÁPSULA Niveles 1
FENOPROFEN CALCIUM NALFON CÁPSULA No cubierto
FENOPROFEN CALCIUM FENOPROFEN CALCIUM TABLETA Niveles 1
FLURBIPROFEN FLURBIPROFEN TABLETA Niveles 1
IBUPROFEN ENOVARX-IBUPROFEN CREMA (G) No cubierto
IBUPROFEN IBUPROFEN ORAL SUSP Niveles 1
IBUPROFEN IBUPROFEN TABLETA Niveles 1
IBUPROFEN LYSINE/PF IBUPROFEN LYSINE/PF SOLN Niveles 3 Inyectable médico
IBUPROFEN LYSINE/PF NEOPROFEN SOLN No cubierto
IBUPROFEN LYSINE/PF IBUPROFEN LYSINE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
IBUPROFEN/FAMOTIDINE DUEXIS TABLETA No cubierto
IBUPROFEN/IRR.COUNT- COMFORT PAC-
EQUIPO No cubierto
IRRIT.NO.2 IBUPROFEN
INDOMETHACIN INDOMETHACIN CÁPSULA Niveles 1
INDOMETHACIN INDOMETHACIN ER CÁPSULA ER Niveles 1
INDOMETHACIN INDOCIN SUPP Niveles 2
INDOMETHACIN INDOCIN SUSP Niveles 2
INDOMETHACIN SODIUM INDOMETHACIN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
INDOMETHACIN,
TIVORBEX CÁPSULA No cubierto
SUBMICRONIZED

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 20
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
KETOPROFEN KETOPROFEN CAP24H PEL Niveles 1
KETOPROFEN KETOPROFEN CÁPSULA Niveles 1
KETOROLAC
KETOROLAC
TROMETHAMINE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
TROMETHAMINE
(injectable)
KETOROLAC KETOROLAC
JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
TROMETHAMINE TROMETHAMINE
KETOROLAC KETOROLAC
TABLETA Niveles 1
TROMETHAMINE TROMETHAMINE
KETOROLAC KETOROLAC
FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
TROMETHAMINE TROMETHAMINE
MECLOFENAMATE MECLOFENAMATE
CÁPSULA Niveles 1
SODIUM SODIUM
MEFENAMIC ACID MEFENAMIC ACID CÁPSULA Niveles 1
MEFENAMIC ACID PONSTEL CÁPSULA No cubierto
MELOXICAM MELOXICAM TABLETA Niveles 1
MELOXICAM MOBIC TABLETA No cubierto
MELOXICAM,
VIVLODEX CÁPSULA No cubierto
SUBMICRONIZED
MELOXICAM/IRRIT.CNTR- COMFORT PAC-
EQUIPO No cubierto
IRR CMB 2 MELOXICAM
NABUMETONE NABUMETONE TABLETA Niveles 1
NAPROXEN ENOVARX-NAPROXEN CREMA (G) No cubierto
NAPROXEN NAPRO CREMA (G) No cubierto
NAPROXEN NAPROXEN SUSP Niveles 1
NAPROXEN NAPROSYN TABLETA No cubierto
NAPROXEN NAPROXEN TABLETA Niveles 1
NAPROXEN EC-NAPROSYN TABLETA DR No cubierto
NAPROXEN NAPROXEN TABLETA DR Niveles 1
NAPROXEN NAPROXEN TBEC Niveles 1
NAPROXEN SODIUM ANAPROX DS TABLETA No cubierto
NAPROXEN SODIUM NAPROXEN SODIUM TABLETA Niveles 1 OTC
NAPROXEN SODIUM NAPROXEN SODIUM TABLETA Niveles 1
NAPRELAN (375 MG, 500
NAPROXEN SODIUM TB24 No cubierto
MG)
NAPROXEN SODIUM NAPRELAN (750 MG) TB24 Niveles 2
NAPROXEN SODIUM NAPROXEN SODIUM TB24 Niveles 1
NAPROXEN SODIUM NAPROXEN SODIUM CR TBMP 24HR Niveles 1
OXAPROZIN DAYPRO TABLETA No cubierto
OXAPROZIN OXAPROZIN TABLETA Niveles 1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 21
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
PIROXICAM FELDENE CÁPSULA No cubierto
PIROXICAM PIROXICAM CÁPSULA Niveles 1
SALSALATE SALSALATE TABLETA Niveles 1
SULINDAC SULINDAC TABLETA Niveles 1
TOLMETIN SODIUM TOLMETIN SODIUM CÁPSULA Niveles 1
TOLMETIN SODIUM TOLMETIN SODIUM TABLETA Niveles 1
Analgésicos opioides de acción prolongada opioides mitigadores del dolor
Se pueden aplicar
límites de cantidad
BUPRENORPHINE HCL BELBUCA CAPA Niveles 2
de opiáceos
acumulados
PA requerido, QL:
4 per 28 days; Se
PARCHE pueden aplicar
BUPRENORPHINE BUPRENORPHINE Niveles 1
TDWK límites de cantidad
de opiáceos
acumulados
PARCHE
BUPRENORPHINE BUTRANS No cubierto
TDWK
QL: 15 per 30
days; Se pueden
FENTANYL (12 mcg/hr,
aplicar límites
FENTANYL 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 PARCHE TD72 Niveles 1
de cantidad
mcg/hr, 100 mcg/hr)
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
FENTANYL (37.5 mcg/hr, límites de cantidad
FENTANYL PARCHE TD72 No cubierto
62.5 mcg/hr, 87.5 mcg/hr) de opiáceos
acumulados
QL: 15 per 30
days; Se pueden
aplicar límites
FENTANYL DURAGESIC PT72 No cubierto
de cantidad
de opiáceos
acumulados
FENTANYL HCL IONSYS SYSTEMPCA No cubierto
Se pueden aplicar
HYDROCODONE límites de cantidad
HYSINGLA ER TAB ER 24H No cubierto
BITARTRATE de opiáceos
acumulados

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 22
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Se pueden aplicar
límites de cantidad
HYDROCODONE ER ZOHYDRO TABLETA ER Niveles 2
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
HYDROMORPHONE HCL EXALGO TAB ER 24H No cubierto
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
HYDROMORPHONE HCL HYDROMORPHONE ER TAB ER 24H No cubierto
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
METHADONE HCL METHADONE HCL ORAL CONC Niveles 1
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
METHADONE HCL METHADOSE ORAL CONC Niveles 1
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
METHADONE HCL METHADONE HCL SOLUCIÓN Niveles 1
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
METHADONE HCL DOLOPHINE HCL TABLETA No cubierto
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
METHADONE HCL METHADONE HCL TABLETA Niveles 1
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
METHADONE HCL DISKETS TABLETA SOL Niveles 1
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
METHADONE HCL METHADOSE TABLETA SOL Niveles 1
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
KADIAN (10 MG, 20 MG, límites de cantidad
MORPHINE SULFATE CAP ER PEL No cubierto
80 MG) de opiáceos
acumulados

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 23
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Se pueden aplicar
límites de cantidad
MORPHINE SULFATE KADIAN (200 MG) CAP ER PEL Niveles 2
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
MORPHINE SULFATE MORPHINE SULFATE ER CAP ER PEL Niveles 1
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
KADIAN (30 MG, 50 MG, límites de cantidad
MORPHINE SULFATE CP24 No cubierto
60 MG, 100 MG) de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
MORPHINE SULFATE KADIAN (40 MG) CP24 Niveles 2
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
MORPHINE SULFATE MORPHINE SULFATE ER CP24 Niveles 1
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
MORPHINE SULFATE MORPHINE SULFATE ER CPMP 24HR Niveles 1
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
MORPHINE SULFATE MORPHABOND ER TAB ER 12H No cubierto
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
MORPHINE SULFATE ARYMO ER TABLETA ER No cubierto
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
MORPHINE SULFATE MORPHINE SULFATE ER TABLETA ER Niveles 1
de opiáceos
acumulados
MORPHINE SULFATE MS CONTIN TABLETA ER No cubierto
Se pueden aplicar
límites de cantidad
MORPHINE SULFATE MORPHINE SULFATE ER TBCR Niveles 1
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
MORPHINE SULFATE MS CONTIN TBCR No cubierto
de opiáceos
acumulados

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 24
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
MORPHINE SULFATE IN 0.9 MORPHINE SULFATE/
SOLN Niveles 3 Inyectable médico
% NACL SODIUM CHLORIDE
Se pueden aplicar
límites de cantidad
OXYCODONE HCL OXYCODONE HCL ER TAB ER 12H Niveles 2
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
OXYCODONE HCL OXYCONTIN TAB ER 12H Niveles 2
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
OXYCODONE MYRISTATE XTAMPZA ER CAP SPR 12 No cubierto
de opiáceos
acumulados
OXYMORPHONE HCL OPANA AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
Se pueden aplicar
límites de cantidad
OXYMORPHONE HCL OPANA ER TAB ER 12H Niveles 2
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
OXYMORPHONE HCL OXYMORPHONE HCL ER TAB ER 12H Niveles 1
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
OXYMORPHONE HCL OXYMORPHONE HCL ER TB12 Niveles 1
de opiáceos
acumulados
QL: 120 per 30
days; Se pueden
aplicar límites
TAPENTADOL HCL NUCYNTA ER TB12 Niveles 2
de cantidad
de opiáceos
acumulados
QL: 60 per 30
days; Se pueden
aplicar límites
TAPENTADOL HCL NUCYNTA ER TB12 Niveles 2
de cantidad
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
TRAMADOL HCL TRAMADOL HCL ER CPBP 17-83 No cubierto
de opiáceos
acumulados

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 25
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Se pueden aplicar
límites de cantidad
TRAMADOL HCL TRAMADOL HCL ER CPBP 25-75 No cubierto
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
TRAMADOL HCL TRAMADOL HCL ER TAB ER 24H Niveles 1
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
TRAMADOL HCL ULTRAM ER TAB ER 24H Niveles 2
de opiáceos
acumulados
Analgésicos opioides de acción corta, analgésicos opioides
Se pueden aplicar
ACETAMINOPHEN WITH ACETAMINOPHEN- límites de cantidad
SOLN Niveles 1
CODEINE CODEINE de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
ACETAMINOPHEN WITH ACETAMINOPHEN- límites de cantidad
TABLETA Niveles 1
CODEINE CODEINE de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
ACETAMINOPHEN WITH límites de cantidad
TYLENOL-CODEINE NO.3 TABLETA No cubierto
CODEINE de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
ACETAMINOPHEN WITH límites de cantidad
TYLENOL-CODEINE NO.4 TABLETA No cubierto
CODEINE de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
ACETAMINOPHEN/CAFF/ ACETAMIN-CAFF- límites de cantidad
CÁPSULA No cubierto
DIHYDROCOD DIHYDROCODEINE de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
ACETAMINOPHEN/CAFF/ límites de cantidad
TREZIX CÁPSULA No cubierto
DIHYDROCOD de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
ACETAMINOPHEN/CAFF/ ACETAMIN-CAFF- límites de cantidad
TABLETA Niveles 2
DIHYDROCOD DIHYDROCODEINE de opiáceos
acumulados
ALFENTANIL HCL ALFENTANIL HCL AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 26
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Se pueden aplicar
ASPIRIN/CAFFEIN/ ASPIRIN-CAFFEINE- límites de cantidad
CÁPSULA Niveles 1
DIHYDROCODEINE DIHYDROCODEIN de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
ASPIRIN/CAFFEIN/ límites de cantidad
SYNALGOS-DC CÁPSULA No cubierto
DIHYDROCODEINE de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
BUTALBIT/ACETAMIN/ BUTALB-ACETAMINOPH- límites de cantidad
CÁPSULA Niveles 1
CAFF/CODEINE CAFF-CODEIN de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
BUTALBIT/ACETAMIN/ BUTALB-CAFF- límites de cantidad
CÁPSULA Niveles 1
CAFF/CODEINE ACETAMINOPH-CODEIN de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
BUTALBIT/ACETAMIN/ límites de cantidad
FIORICET WITH CODEINE CÁPSULA No cubierto
CAFF/CODEINE de opiáceos
acumulados
BUTORPHANOL TARTRATE BUTORPHANOL TARTRATE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
Se pueden aplicar
límites de cantidad
BUTORPHANOL TARTRATE BUTORPHANOL TARTRATE SPRAY Niveles 1
de opiáceos
acumulados
BUTORPHANOL TARTRATE BUTORPHANOL TARTRATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Se pueden aplicar
CARISOPRODOL/ASPIRIN/ CARISOPRODOL-ASPIRIN- límites de cantidad
TABLETA Niveles 1
CODEINE CODEINE de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
CODEINE SULFATE CODEINE SULFATE TABLETA Niveles 1
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
CODEINE/BUTALBITAL/ASA/ límites de cantidad
ASCOMP WITH CODEINE CÁPSULA Niveles 1
CAFFEIN de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
CODEINE/BUTALBITAL/ASA/ BUTALBITAL COMPOUND- límites de cantidad
CÁPSULA Niveles 1
CAFFEIN CODEINE de opiáceos
acumulados

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 27
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Se pueden aplicar
CODEINE/BUTALBITAL/ASA/ FIORINAL WITH CODEINE límites de cantidad
CÁPSULA No cubierto
CAFFEIN #3 de opiáceos
acumulados
FENTANYL SUBSYS SPRAY No cubierto
FENTANYL CITRATE ACTIQ PASTILLA HD No cubierto
FENTANYL CITRATE FENTANYL CITRATE LPOP Niveles 1 PA requerido
Especialidad, PA
FENTANYL CITRATE LAZANDA SOLN Niveles 2
requerido
SPRAY/ Especialidad, PA
FENTANYL CITRATE LAZANDA Niveles 2
SURTIDOR requerido
FENTANYL CITRATE FENTORA TABLETA EFF Niveles 2 PA requerido
FENTANYL CITRATE/PF FENTANYL CITRATE AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
FENTANYL CITRATE/PF FENTANYL CITRATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Se pueden aplicar
límites de cantidad
HYDROCODONE ER ZOHYDRO ER TABLETA Niveles 2
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
HYDROCODONE/ límites de cantidad
HYCET SOLN No cubierto
ACETAMINOPHEN de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
HYDROCODONE/ HYDROCODONE- límites de cantidad
SOLN Niveles 1
ACETAMINOPHEN ACETAMINOPHEN de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
HYDROCODONE/ límites de cantidad
ZAMICET SOLN Niveles 1
ACETAMINOPHEN de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
HYDROCODONE/ HYDROCODONE- límites de cantidad
TABLETA Niveles 1
ACETAMINOPHEN ACETAMINOPHEN de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
HYDROCODONE/ límites de cantidad
LORCET TABLETA Niveles 1
ACETAMINOPHEN de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
HYDROCODONE/ límites de cantidad
LORCET HD TABLETA Niveles 1
ACETAMINOPHEN de opiáceos
acumulados

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 28
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Se pueden aplicar
HYDROCODONE/ límites de cantidad
LORCET PLUS TABLETA Niveles 1
ACETAMINOPHEN de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
HYDROCODONE/ límites de cantidad
LORTAB TABLETA Niveles 1
ACETAMINOPHEN de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
HYDROCODONE/ límites de cantidad
NORCO TABLETA No cubierto
ACETAMINOPHEN de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
HYDROCODONE/ límites de cantidad
VERDROCET TABLETA Niveles 1
ACETAMINOPHEN de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
HYDROCODONE/ límites de cantidad
VICODIN TABLETA Niveles 1
ACETAMINOPHEN de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
HYDROCODONE/ límites de cantidad
VICODIN ES TABLETA Niveles 1
ACETAMINOPHEN de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
HYDROCODONE/ límites de cantidad
VICODIN HP TABLETA Niveles 1
ACETAMINOPHEN de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
HYDROCODONE/ límites de cantidad
XODOL 7.5-300 TABLETA No cubierto
ACETAMINOPHEN de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
HYDROCODONE-
HYDROCODONE/ límites de cantidad
IBUPROFEN (5 mg - 200 TABLETA No cubierto
IBUPROFEN de opiáceos
mg, 10 mg - 200 mg)
acumulados
Se pueden aplicar
HYDROCODONE-
HYDROCODONE/ límites de cantidad
IBUPROFEN (7.5 mg - 200 TABLETA Niveles 1
IBUPROFEN de opiáceos
mg)
acumulados
Se pueden aplicar
HYDROCODONE/ límites de cantidad
XYLON 10 TABLETA No cubierto
IBUPROFEN de opiáceos
acumulados
HYDROMORPHONE HCL HYDROMORPHONE HCL AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 29
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Se pueden aplicar
límites de cantidad
HYDROMORPHONE HCL DILAUDID LÍQUIDO No cubierto
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
HYDROMORPHONE HCL HYDROMORPHONE HCL LÍQUIDO Niveles 1
de opiáceos
acumulados
HYDROMORPHONE HCL DILAUDID LÍQUIDO No cubierto
Se pueden aplicar
límites de cantidad
HYDROMORPHONE HCL HYDROMORPHONE HCL LÍQUIDO Niveles 1
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
HYDROMORPHONE HCL HYDROMORPHONE HCL SUPP.RECT Niveles 1
de opiáceos
acumulados
HYDROMORPHONE HCL HYDROMORPHONE HCL JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
HYDROMORPHONE HCL DILAUDID TABLETA No cubierto
Se pueden aplicar
límites de cantidad
HYDROMORPHONE HCL DILAUDID TABLETA No cubierto
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
HYDROMORPHONE HCL HYDROMORPHONE HCL TABLETA Niveles 1
de opiáceos
acumulados
HYDROMORPHONE HCL HYDROMORPHONE HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
HYDROMORPHONE HCL IN HYDROMORPHONE HCL-
PLAST. BAG Niveles 3 Inyectable médico
0.9% NACL 0.9% NACL
HYDROMORPHONE HCL IN HYDROMORPHONE HCL-
JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
0.9% NACL 0.9% NACL
HYDROMORPHONE HCL/PF HYDROMORPHONE HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Se pueden aplicar
IBUPROFEN/OXYCODONE OXYCODONE HCL- límites de cantidad
TABLETA Niveles 1
HCL IBUPROFEN de opiáceos
acumulados
MEPERIDINE HCL MEPERIDINE HCL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
Se pueden aplicar
límites de cantidad
MEPERIDINE HCL MEPERIDINE HCL SOLUCIÓN Niveles 1
de opiáceos
acumulados

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 30
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Se pueden aplicar
límites de cantidad
MEPERIDINE HCL DEMEROL TABLETA No cubierto
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
MEPERIDINE HCL MEPERIDINE HCL TABLETA Niveles 1
de opiáceos
acumulados
MEPERIDINE HCL/PF DEMEROL AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
MEPERIDINE HCL/PF DEMEROL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
MEPERIDINE HCL/PF DEMEROL JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
MEPERIDINE HCL/PF MEPERIDINE HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
MORPHINE SULFATE MORPHINE SULFATE CARTUCHO Niveles 3 Inyectable médico
MORPHINE SULFATE MORPHINE SULFATE PEN INJCTR Niveles 3 Inyectable médico
MORPHINE SULFATE MORPHINE SULFATE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
Se pueden aplicar
límites de cantidad
MORPHINE SULFATE MORPHINE SULFATE SOLUCIÓN Niveles 1
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
MORPHINE SULFATE límites de cantidad
MORPHINE SULFATE SUPP.RECT Niveles 2
(10 MG) de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
MORPHINE SULFATE (5 límites de cantidad
MORPHINE SULFATE SUPP.RECT Niveles 1
mg, 20 mg, 30 mg) de opiáceos
acumulados
MORPHINE SULFATE MORPHINE SULFATE JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
Se pueden aplicar
límites de cantidad
MORPHINE SULFATE MORPHINE SULFATE TABLETA Niveles 1
de opiáceos
acumulados
MORPHINE SULFATE MORPHINE SULFATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
MORPHINE SULFATE IN 0.9 MORPHINE SURTIDOR
Niveles 3 Inyectable médico
% NACL SULFATE-0.9% NACL RESVR
MORPHINE SULFATE IN 0.9 MORPHINE SULFATE/
SOLN Niveles 3 Inyectable médico
% NACL SODIUM CHLORIDE
MORPHINE SULFATE IN 0.9 MORPHINE SULFATE/
SOSY Niveles 3 Inyectable médico
% NACL SODIUM CHLORIDE
MORPHINE SULFATE/0.9% MORPHINE
JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
NACL/PF SULFATE-0.9% NACL
MORPHINE SULFATE/PF DURAMORPH AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
MORPHINE SULFATE/PF INFUMORPH AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 31
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
MORPHINE SULFATE/PF MORPHINE SULFATE PCA FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
MORPHINE SULFATE/PF ASTRAMORPH-PF SOLN Niveles 3 Inyectable médico
MORPHINE SULFATE/PF MORPHINE SULFATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
NALBUPHINE HCL NALBUPHINE HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Se pueden aplicar
límites de cantidad
OXYCODONE HCL OXYCODONE HCL CÁPSULA Niveles 1
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
OXYCODONE HCL OXYCODONE HCL ORAL CONC Niveles 1
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
OXYCODONE HCL OXYCODONE HCL TABLETA Niveles 1
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
OXYCODONE HCL ROXICODONE TABLETA No cubierto
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
OXYCODONE HCL OXAYDO TABLETA ORL No cubierto
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
OXYCODONE HCL/ límites de cantidad
ROXICET SOLN Niveles 1
ACETAMINOPHEN de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
OXYCODONE HCL/ OXYCODONE- límites de cantidad
SOLUCIÓN Niveles 1
ACETAMINOPHEN ACETAMINOPHEN de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
OXYCODONE HCL/ límites de cantidad
ENDOCET TABLETA Niveles 1
ACETAMINOPHEN de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
OXYCODONE HCL/ OXYCODONE- límites de cantidad
TABLETA Niveles 1
ACETAMINOPHEN ACETAMINOPHEN de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
OXYCODONE HCL/ límites de cantidad
PERCOCET TABLETA No cubierto
ACETAMINOPHEN de opiáceos
acumulados

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 32
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Se pueden aplicar
OXYCODONE HCL/ límites de cantidad
PRIMLEV TABLETA No cubierto
ACETAMINOPHEN de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
OXYCODONE HCL/ límites de cantidad
ROXICET TABLETA Niveles 1
ACETAMINOPHEN de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
OXYCODONE HCL/ASPIRIN ENDODAN TABLETA Niveles 1
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
OXYCODONE HCL/ASPIRIN OXYCODONE HCL-ASPIRIN TABLETA Niveles 1
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
OXYMORPHONE HCL OPANA TABLETA No cubierto
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
OXYMORPHONE HCL OXYMORPHONE HCL TABLETA Niveles 1
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
PENTAZOCINE HCL/ PENTAZOCINE-NALOXONE límites de cantidad
TABLETA Niveles 1
NALOXONE HCL HCL de opiáceos
acumulados
PENTAZOCINE LACTATE TALWIN SOLN Niveles 3 Inyectable médico
QL: 60 per 30
days; Se pueden
aplicar límites
TAPENTADOL HCL NUCYNTA TABLETA Niveles 2
de cantidad
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
TRAMADOL HCL TRAMADOL HCL TABLETA Niveles 1
de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
límites de cantidad
TRAMADOL HCL ULTRAM TABLETA No cubierto
de opiáceos
acumulados

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 33
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Se pueden aplicar
TRAMADOL HCL/ TRAMADOL HCL- límites de cantidad
TABLETA Niveles 1
ACETAMINOPHEN ACETAMINOPHEN de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
TRAMADOL HCL/ límites de cantidad
ULTRACET TABLETA No cubierto
ACETAMINOPHEN de opiáceos
acumulados
Anestésicos-fármacos para adormecer
Agentes dentales y orales
LIDOCAINE HCL LIDOCAINE HCL VISCOUS SOLUCIÓN Niveles 1
Anestésicos locales
UNGÜENTO
BENZOCAINE ANACAINE Niveles 2
(G)
BUPIVACAINE HCL MARCAINE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
BUPIVACAINE HCL/DEX-
BUPIVACAINE-DEXTROSE AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
WATER/PF
BUPIVACAINE HCL/DEX-
MARCAINE SPINAL AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
WATER/PF
BUPIVACAINE HCL/DEX- SENSORCAINE WITH
AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
WATER/PF DEXTROSE
BUPIVACAINE HCL/ SENSORCAINE-
FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
EPINEPHRINE EPINEPHRINE
BUPIVACAINE HCL/ BUPIVACAINE HCL-
CARTUCHO Niveles 3 Inyectable médico
EPINEPHRINE BI EPINEPHRINE
BUPIVACAINE HCL/ BUPIVACAINE HCL-
FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
EPINEPHRINE/PF EPINEPHRINE
BUPIVACAINE HCL/
MARCAINE-EPINEPHRINE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
EPINEPHRINE/PF
BUPIVACAINE HCL/ SENSORCAINE-MPF
FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
EPINEPHRINE/PF EPINEPHRINE
READYSHARP
BUPIVACAINE HCL/PF EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
BUPIVACAINE
BUPIVACAINE HCL/PF BUPIVACAINE HCL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
BUPIVACAINE HCL/PF SENSORCAINE-MPF SOLN Niveles 3 Inyectable médico
BUPIVACAINE HCL/PF BUPIVACAINE HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
BUPIVACAINE HCL/PF MARCAINE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
BUPIVACAINE HCL/PF SENSORCAINE-MPF FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
BUPIVACAINE LIPOSOME/
EXPAREL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PF
CHLOROPROCAINE HCL NESACAINE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
CHLOROPROCAINE HCL/PF CHLOROPROCAINE HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 34
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
CHLOROPROCAINE HCL/PF NESACAINE-MPF FRASCO No cubierto
COCAINE HCL COCAINE HCL SOLN Niveles 1
LIDOCAINE LIDOCAINE ADH. PARCHE Niveles 1
LIDOCAINE LIDODERM ADH. PARCHE No cubierto
LIDOCAINE LIDOCAINE UNGÜENTO Niveles 1
LIDOCAINE HCL CIDALEAZE CREMA Niveles 1
LIDOCAINE HCL LIDOCAINE HCL CREMA (G) Niveles 1
LIDOCAINE HCL LIDOCAINE HCL GEL Niveles 1 OTC
GEL W/
LIDOCAINE HCL LIDORX Niveles 1
SURTIDOR
LIDOCAINE HCL GLYDO JEL/PF APP Niveles 1
LIDOCAINE HCL LIDOCAINE HCL GELATINA(ML) Niveles 1
LIDOCAINE HCL ANASTIA LOCIÓN Niveles 2
LIDOCAINE HCL LIDOCAINE HCL SOLN Niveles 1
LIDOCAINE HCL XYLOCAINE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
LIDOCAINE HCL LIDOCAINE HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
LIDOCAINE HCL XYLOCAINE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
LIDOCAINE HCL/DEXTROSE LIDOCAINE HCL IN 7.5%
AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
7.5%/PF DEXTROSE
LIDOCAINE HCL/ LIDOCAINE HCL-
AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
EPINEPHRINE EPINEPHRINE
LIDOCAINE HCL/ LIDOCAINE HCL-
FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
EPINEPHRINE EPINEPHRINE
LIDOCAINE HCL/ XYLOCAINE WITH
FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
EPINEPHRINE EPINEPHRINE
LIDOCAINE HCL/ LIDOCAINE HCL-
CARTUCHO Niveles 3 Inyectable médico
EPINEPHRINE BIT EPINEPHRINE
LIDOCAINE HCL/
LIDOCAINE-EPINEPHRINE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
EPINEPHRINE BIT
LIDOCAINE HCL/ XYLOCAINE WITH
SOLN Niveles 3 Inyectable médico
EPINEPHRINE/PF EPINEPHRINE
LIDOCAINE HCL/ XYLOCAINE-MPF WITH
SOLN Niveles 3 Inyectable médico
EPINEPHRINE/PF EPINEPHRINE
LIDOCAINE HCL/ XYLOCAINE-MPF/
SOLN Niveles 3 Inyectable médico
EPINEPHRINE/PF EPINEPHRINE
LIDOCAINE HCL/PF LIDOCAINE HCL AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
LIDOCAINE HCL/PF LIDOCAINE HCL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
LIDOCAINE HCL/PF XYLOCAINE-MPF SOLN Niveles 3 Inyectable médico
LIDOCAINE HCL/PF LIDOCAINE HCL JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
LIDOCAINE HCL/PF LIDOCAINE HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
LIDOCAINE HCL/PF XYLOCAINE-MPF FRASCO, AMP Niveles 3 Inyectable médico

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 35
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
LIDOCAINE/EPINEPHR/
LETS EQUIPO SOLUCIÓN No cubierto
TETRACAINE
LIDOCAINE/PRILO/M.
PAINGO KFT CREMA (G) No cubierto
SALICY/MENTH
LIDOCAINE/PRILOCAINE LIDOCAINE-PRILOCAINE CREMA Niveles 1
LIDOCAINE/PRILOCAINE DERMACINRX PRIZOPAK EQUIPO Niveles 1
LIDOCAINE/PRILOCAINE LIDOCAINE-PRILOCAINE EQUIPO Niveles 1
LIDOCAINE/PRILOCAINE RELADOR PAK EQUIPO Niveles 1
LIDOCAINE/TETRACAINE LIDOCAINE-TETRACAINE CREMA (G) Niveles 2
LIDOCAINE/TETRACAINE PLIAGLIS CREMA (G) Niveles 2
LIDOCAINE/TETRACAINE SYNERA PTCH Niveles 2
LIDOCAINE/TRANSPARENT
LIDOTRANS 5 PAK EQUIPO Niveles 2
DRESSING
MEPIVACAINE HCL POLOCAINE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
MEPIVACAINE HCL POLOCAINE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
MEPIVACAINE HCL/PF POLOCAINE-MPF SOLN Niveles 3 Inyectable médico
MEPIVACAINE HCL/PF CARBOCAINE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ROPIVACAINE HCL/PF NAROPIN AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
ROPIVACAINE HCL/PF NAROPIN INFUS. BTL Niveles 3 Inyectable médico
ROPIVACAINE HCL/PF NAROPIN SOLN No cubierto
ROPIVACAINE HCL/PF ROPIVACAINE HCL/PF SOLN Niveles 3 Inyectable médico
ROPIVACAINE HCL/PF ROPIVACAINE HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
TETRACAINE HCL/PF TETRACAINE HCL AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
VIT E/LIDOCAINE/ALOE/
LIDOTREX GEL (GRAM) No cubierto
COLLAGEN
Anestésicos-fármacos para adormecer, sedación
Anestésicos generales, misceláneos
ETOMIDATE ETOMIDATE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
ETOMIDATE AMIDATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
FENTANYL CITRATE/
FENTANYL/BUPIVACAINE/ BUPIVACAINE
SOLN Niveles 3 Inyectable médico
NS/PF HYDROCHLORIDE/
SODIUM CHLORIDE
ISOFLURANE FORANE LÍQUIDO No cubierto
ISOFLURANE ISOFLURANE LÍQUIDO No cubierto
KETAMINE HCL KETALAR FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
KETAMINE HCL KETAMINE HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
KETAMINE
KETAMINE HCL IN 0.9 %
HYDROCHLORIDE/ SOSY No cubierto
NACL
SODIUM CHLORIDE

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 36
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
METHOHEXITAL SODIUM BREVITAL SODIUM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PROPOFOL DIPRIVAN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PROPOFOL PROPOFOL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PROPOFOL/PF PROPOVEN EMUL Niveles 3 Inyectable médico
REMIFENTANIL HCL ULTIVA FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
SEVOFLURANE SEVOFLURANE LÍQUIDO No cubierto
SEVOFLURANE ULTANE LÍQUIDO No cubierto
SUFENTANIL CITRATE SUFENTANIL CITRATE AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
Agentes anoréxigenica
Psicoestimulantes
BENZPHETAMINE HCL REGIMEX TABLETA No cubierto
DIETHYLPROPION HCL DIETHYLPROPION HCL TABLETA No cubierto
DIETHYLPROPION HCL DIETHYLPROPION HCL ER TABLETA ER No cubierto
LORCASERIN HCL BELVIQ TABLETA No cubierto
PHENDIMETRAZINE PHENDIMETRAZINE
CÁPSULA ER No cubierto
TARTRATE TARTRATE
PHENDIMETRAZINE PHENDIMETRAZINE
TABLETA No cubierto
TARTRATE TARTRATE
PHENTERMINE HCL ADIPEX-P CÁPSULA No cubierto
PHENTERMINE HCL PHENTERMINE HCL CÁPSULA No cubierto
PHENTERMINE HCL ADIPEX-P TABLETA No cubierto
PHENTERMINE HCL PHENTERMINE HCL TABLETA No cubierto
PHENTERMINE/
QSYMIA CPMP 24HR No cubierto
TOPIRAMATE
Agentes de tratamiento contra la adicción/abuso de sustancias-fármacos para la
sobredosis o la disuasión
Disuasión del alcohol/anti-antojo-antídotos/disuasivos/protectores
ACAMPROSATE CALCIUM ACAMPROSATE CALCIUM TABLETA DR Niveles 1
DISULFIRAM ANTABUSE TABLETA No cubierto
DISULFIRAM DISULFIRAM TABLETA Niveles 1
NALTREXONE HCL NALTREXONE HCL TABLETA Niveles 1
NALTREXONE
VIVITROL SUS ER REC No cubierto
MICROSPHERES
Tratamientos de dependencia de opiáceos-antídotos/disuasivos/protectores
BUPRENORPHINE ER SUBLOCADE SOLUCIÓN Niveles 3 Inyectable médico
BUPRENORPHINE HCL BUPRENEX AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
BUPRENORPHINE HCL PROBUPHINE IMPLANT Niveles 3 Inyectable médico
BUPRENORPHINE HCL BUPRENORPHINE HCL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
BUPRENORPHINE HCL BUPRENORPHINE HCL JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
BUPRENORPHINE HCL BUPRENORPHINE HCL TAB SUBL Niveles 1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 37
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
BUPRENORPHINE HCL/
BUNAVAIL CAPA No cubierto
NALOXONE HCL
BUPRENORPHINE HCL/ BUPRENORPHINE-
TAB SUBL Niveles 1
NALOXONE HCL NALOXONE
BUPRENORPHINE HCL/
ZUBSOLV TAB SUBL No cubierto
NALOXONE HCL
BUPRENORPHINE HCL- BUPRENORPHINE-
CAPA Niveles 1 QL
NALOXONE HCL SL CAPA NALOXONE
BUPRENORPHINE HCL-
SUBOXONE CAPA No cubierto
NALOXONE HCL SL CAPA
NALOXONE HCL EVZIO AUTO INJCT No cubierto
Copago QL: 2 per 365
NALOXONE NARCAN LÍQUIDO
de $0 days
NALOXONE HCL NALOXONE HCL JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
Copago
NALOXONE FRASCO NALOXONE SOLUCIÓN
de $0
Agentes para dejar de fumar-disuasión
BUPROPION HCL SR (150 Copago
BUPROPION HCL TAB ER 12H PA requerido
mg) de $0
BUPROPION HCL BUPROBAN TB 12 Niveles 1 PA requerido
BUPROPION HCL ZYBAN TB12 No cubierto
NICOTINE NICOTROL CARTUCHO Niveles 2 PA requerido
NICOTINE TRANSDERMAL
NICOTINE EQUIPO Niveles 2 OTC, PA requerido
SYSTEM
NICOTINE NICODERM CQ PARCHE TD24 No cubierto OTC
NICOTINE PARCHE (22
NICOTINE PARCHE TD24 Niveles 1 OTC
mg/24 hr)
NICOTINE PARCHE (7, 14,
NICOTINE PARCHE TD24 Niveles 1 OTC, PA requerido
21 mg/24 hr)
NICOTINE NICOTROL NS SPRAY Niveles 2 PA requerido
NICOTINE POLACRILEX NICORELIEF CHICLE Niveles 1 OTC, PA requerido
NICOTINE POLACRILEX NICORETTE CHICLE No cubierto OTC
NICOTINE POLACRILEX NICOTINE CHICLE CHICLE Niveles 1 OTC, PA requerido
NICOTINE POLACRILEX NICORETTE PASTILLA No cubierto OTC
NICOTINE POLACRILEX NICOTINE PASTILLA PASTILLA Niveles 1 OTC, PA requerido
PA requerido, Age
VARENICLINE TARTRATE CHANTIX TAB DS PK Niveles 2
18 and older
PA requerido, Age
VARENICLINE TARTRATE CHANTIX TABLETA Niveles 2
18 and older

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 38
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Antibacterianos-fármacos para el tratamiento de infecciones bacterianas
Aminoglucósidos-antibióticos
AMIKACIN SULFATE AMIKACIN SULFATE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
AMIKACIN SULFATE AMIKACIN SULFATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
GENTAMICIN IN NACL, GENTAMICIN SULFATE IN
PIGGYBACK Niveles 3 Inyectable médico
ISO-OSM NS
GENTAMICIN IN NACL, GENTAMICIN SULFATE IN
SOLN Niveles 3 Inyectable médico
ISO-OSM NS
GENTAMICIN SULFATE GENTAMICIN SULFATE CREMA (G) Niveles 1
GENTAMICIN SULFATE GENTAMICIN SULFATE GOTAS Niveles 1
GENTAMICIN SULFATE GARAMYCIN UNGÜENTO Niveles 1
GENTAMICIN SULFATE GENTAMICIN SULFATE UNGÜENTO Niveles 1
UNGÜENTO
GENTAMICIN SULFATE GENTAK Niveles 1
(G)
UNGÜENTO
GENTAMICIN SULFATE GENTAMICIN SULFATE Niveles 1
(G)
GENTAMICIN SULFATE GENTAMICIN SULFATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
GENTAMICIN SULFATE/PF GENTAMICIN SULFATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
NEOMYCIN SULFATE NEOMYCIN SULFATE TABLETA Niveles 1
PAROMOMYCIN SULFATE PAROMOMYCIN SULFATE CÁPSULA Niveles 1
STREPTOMYCIN SULFATE STREPTOMYCIN SULFATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
TOBRAMYCIN TOBRAMYCIN GOTAS Niveles 1
TOBRAMYCIN TOBREX GOTAS No cubierto
UNGÜENTO
TOBRAMYCIN TOBREX Niveles 2
(G)
TOBRAMYCIN SULFATE TOBRAMYCIN SULFATE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
TOBRAMYCIN SULFATE TOBRAMYCIN SULFATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
TOBRAMYCIN/ UNGÜENTO
TOBRADEX Niveles 2
DEXAMETHASONE (G)
Antibacterianos, Bacitracins
BACITRACIN BACIIM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
BACITRACIN BACITRACIN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Antibacterianos, Monobactams
AZTREONAM AZACTAM SOLR Niveles 3 Inyectable médico
AZTREONAM AZTREONAM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
AZTREONAM/DEXTROSE- AZACTAM IN ISO-
SOLN Niveles 3 Inyectable médico
WATER OSMOTIC DEXTROSE
Antibacterianos, otros antibióticos
BACITRACIN BACITRACIN UNGÜENTO Niveles 1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 39
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
CHLORAMPHENICOL SOD CHLORAMPHENICOL SOD
FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
SUCCINATE SUCCINATE
CLINDAMYCIN HCL CLEOCIN HCL CÁPSULA No cubierto
CLINDAMYCIN HCL CLINDAMYCIN HCL CÁPSULA Niveles 1
CLINDAMYCIN IN 0.9 % CLINDAMYCIN-0.9%
PIGGYBACK Niveles 3 Inyectable médico
SOD CHLOR NACL
CLINDAMYCIN PALMITATE
CLEOCIN PALMITATE SOLN RECON No cubierto
HCL
CLINDAMYCIN PALMITATE CLINDAMYCIN PALMITATE
SOLN RECON Niveles 1
HCL HCL
CLINDAMYCIN
CLINDESSE CREMA Niveles 2
PHOSPHATE
CLINDAMYCIN
CLEOCIN CREMA/APPL No cubierto
PHOSPHATE
CLINDAMYCIN CLINDAMYCIN
CREMA/APPL Niveles 1
PHOSPHATE PHOSPHATE
CLINDAMYCIN CLINDAMYCIN
ESPUMA Niveles 1
PHOSPHATE PHOSPHATE
CLINDAMYCIN
EVOCLIN ESPUMA No cubierto
PHOSPHATE
CLINDAMYCIN
CLINDAGEL GEL No cubierto
PHOSPHATE
CLINDAMYCIN
CLEOCIN T GEL (GRAM) No cubierto
PHOSPHATE
CLINDAMYCIN CLINDAMYCIN
GEL (GRAM) Niveles 1
PHOSPHATE PHOSPHATE
CLINDAMYCIN
CLEOCIN T LOCIÓN No cubierto
PHOSPHATE
CLINDAMYCIN CLINDAMYCIN
LOCIÓN Niveles 1
PHOSPHATE PHOSPHATE
CLINDAMYCIN MED.
CLEOCIN T No cubierto
PHOSPHATE TORUNDA
CLINDAMYCIN MED.
CLINDACIN ETZ Niveles 1
PHOSPHATE TORUNDA
CLINDAMYCIN CLINDAMYCIN MED.
Niveles 1
PHOSPHATE PHOSPHATE TORUNDA
CLINDAMYCIN
CLEOCIN T SOLUCIÓN No cubierto
PHOSPHATE
CLINDAMYCIN CLINDAMYCIN
SOLUCIÓN Niveles 1
PHOSPHATE PHOSPHATE
CLINDAMYCIN
CLEOCIN SUPP.VAG Niveles 2
PHOSPHATE

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 40
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
CLINDAMYCIN
CLEOCIN PHOSPHATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PHOSPHATE
CLINDAMYCIN CLINDAMYCIN
FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PHOSPHATE PHOSPHATE
CLINDAMYCIN
CLEOCIN PHOSPHATE FRASCO PORT Niveles 3 Inyectable médico
PHOSPHATE
CLINDAMYCIN CLEOCIN PHOSPHATE IN
PIGGYBACK Niveles 3 Inyectable médico
PHOSPHATE/D5W D5W
CLINDAMYCIN CLINDAMYCIN
PIGGYBACK Niveles 3 Inyectable médico
PHOSPHATE/D5W PHOSPHATE-D5W
COLISTIN
COLISTIMETHATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
(COLISTIMETHATE NA)
COLISTIMETHATE SOD
COLY-MYCIN M INJ
FOR INJ 150 MG (COLISTIN FRASCO No cubierto
150MG
BASE ACTIVITY)
DALBAVANCIN HCL DALVANCE FRASCO No cubierto
DAPTOMYCIN CUBICIN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
DAPTOMYCIN DAPTOMYCIN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
DORIPENEM DORIPENEM SOLR Niveles 3 Inyectable médico
DORIPENEM DORIPENEM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
FOSFOMYCIN
MONUROL PAQUETE Niveles 2
TROMETHAMINE
LINCOMYCIN HCL LINCOCIN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
LINCOMYCIN HCL LINCOMYCIN HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
LINEZOLID LINEZOLID IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
LINEZOLID ZYVOX IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
LINEZOLID LINEZOLID SUSP RECON Niveles 1
LINEZOLID ZYVOX SUSP RECON No cubierto
LINEZOLID LINEZOLID TABLETA Niveles 1
LINEZOLID ZYVOX TABLETA No cubierto
MAFENIDE ACETATE SULFAMYLON CREMA (G) Niveles 2
MAFENIDE ACETATE MAFENIDE ACETATE PAQUETEET Niveles 1
MAFENIDE ACETATE SULFAMYLON PAQUETEET No cubierto
MEROPENEM-
VABOMERE SOLR Niveles 3 Inyectable médico
VABORBACTAM
METHENAMINE HIPPURATE HIPREX TABLETA No cubierto
METHENAMINE HIPPURATE METHENAMINE HIPPURATE TABLETA Niveles 1
METHENAMINE METHENAMINE
TABLETA Niveles 1
MANDELATE MANDELATE
METRONIDAZOLE FLAGYL CÁPSULA No cubierto
METRONIDAZOLE METRONIDAZOLE CÁPSULA Niveles 1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 41
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
METRONIDAZOLE NORITATE CREMA Niveles 2
METRONIDAZOLE METROCREMA CREMA (G) No cubierto
METRONIDAZOLE METRONIDAZOLE CREMA (G) Niveles 1
METRONIDAZOLE ROSADAN CREMA (G) Niveles 1
METRONIDAZOLE METROGEL-VAGINAL GEL No cubierto
METRONIDAZOLE METROGEL GEL (GRAM) No cubierto
METRONIDAZOLE METRONIDAZOLE GEL (GRAM) Niveles 1
METRONIDAZOLE ROSADAN GEL (GRAM) Niveles 1
METRONIDAZOLE METRONIDAZOLE GEL W/APPL Niveles 1
METRONIDAZOLE NUVESSA GEL W/APPL No cubierto
METRONIDAZOLE VANDAZOLE GEL W/APPL Niveles 1
METRONIDAZOLE METROLOCIÓN LOCIÓN No cubierto
METRONIDAZOLE METRONIDAZOLE LOCIÓN Niveles 1
METRONIDAZOLE FLAGYL TABLETA No cubierto
METRONIDAZOLE METRONIDAZOLE TABLETA Niveles 1
METRONIDAZOLE/SODIUM
METRONIDAZOLE PIGGYBACK Niveles 3 Inyectable médico
CHLORIDE
MITOMYCIN MITOSOL EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
MUPIROCIN CENTANY AT EQUIPO Niveles 2
MUPIROCIN BACTROBAN UNGÜENTO No cubierto
MUPIROCIN CENTANY UNGÜENTO Niveles 1
UNGÜENTO
MUPIROCIN MUPIROCIN Niveles 1
(G)
MUPIROCIN CALCIUM BACTROBAN CREMA (G) No cubierto
MUPIROCIN CALCIUM MUPIROCIN CREMA (G) Niveles 1
UNGÜENTO
MUPIROCIN CALCIUM BACTROBAN NASAL Niveles 2
(G)
NEOMYCIN SULF/ NEOSPORIN G.U.
AMPOLLA No cubierto
POLYMYXIN B SULF IRRIGANT
NEOMYCIN SULF/
NEOMYCIN-POLYMYXIN B FRASCO Niveles 1
POLYMYXIN B SULF
NITROFURANTOIN NITROFURANTOIN ORAL SUSP Niveles 1
NITROFURANTOIN FURADANTIN SUSP No cubierto
NITROFURANTOIN
MACRODANTIN CÁPSULA No cubierto
MACROCRYSTAL
NITROFURANTOIN
NITROFURANTOIN CÁPSULA Niveles 1
MACROCRYSTAL
NITROFURANTOIN NITROFURANTOIN
CÁPSULA Niveles 1
MACROCRYSTAL MACROCRYSTAL

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 42
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
NITROFURANTOIN
MACROBID CÁPSULA No cubierto
MONOHYD/M-CRYST
NITROFURANTOIN NITROFURANTOIN MONO-
CÁPSULA Niveles 1
MONOHYD/M-CRYST MACRO
POLYMYXIN B SULFATE POLYMYXIN B SULFATE SOLR Niveles 3 Inyectable médico
QUINUPRISTIN/
SYNERCID FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
DALFOPRISTIN
RIFAXIMIN XIFAXAN (200 MG) TABLETA Niveles 2
RIFAXIMIN XIFAXAN (550 MG) TABLETA Niveles 2 Especialidad
SULFANILAMIDE AVC CREMA Niveles 2
TEDIZOLID PHOSPHATE SIVEXTRO TABLETA No cubierto
TEDIZOLID PHOSPHATE SIVEXTRO FRASCO No cubierto
TIGECYCLINE TIGECYCLINE SOLR Niveles 3 Inyectable médico
TIGECYCLINE TIGECYCLINE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
TINIDAZOLE TINDAMAX TABLETA No cubierto
TINIDAZOLE TINIDAZOLE TABLETA Niveles 1
TRIMETHOPRIM PRIMSOL SOLN Niveles 2
TRIMETHOPRIM TRIMETHOPRIM TABLETA Niveles 1
VANCOMYCIN FIRVANQ SOLUCIÓN Niveles 2
VANCOMYCIN HCL VANCOCIN HCL CÁPSULA No cubierto
VANCOMYCIN HCL VANCOMYCIN HCL CÁPSULA Niveles 1
VANCOMYCIN HCL VANCOMYCIN HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
VANCOMYCIN HCL IN
VANCOMYCIN HCL FROZ.PIGGY Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE 5 %
VANCOMYCIN HCL IN
VANCOMYCIN HCL-D5W PLAST. BAG Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE 5 %
VANCOMYCIN/0.9 % SOD VANCOMYCIN HCL-0.9%
PLAST. BAG Niveles 3 Inyectable médico
CHLORIDE NACL
Beta-betalactámico, cefalosporinas-antibióticos
CEFACLOR CEFACLOR CÁPSULA Niveles 1
CEFACLOR (125 MG/ 5
CEFACLOR SUSP RECON Niveles 2
ML, 375 MG/5 ML)
CEFACLOR CEFACLOR (250 mg/5 mL) SUSP RECON Niveles 1
CEFACLOR CEFACLOR ER TAB ER 12H Niveles 1
CEFADROXIL CEFADROXIL CÁPSULA Niveles 1
CEFADROXIL CEFADROXIL SUSP RECON Niveles 1
CEFADROXIL CEFADROXIL TABLETA Niveles 1
CEFAZOLIN SODIUM CEFAZOLIN SODIUM BULKBAGINJ Niveles 3 Inyectable médico
CEFAZOLIN SODIUM CEFAZOLIN SODIUM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 43
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
CEFAZOLIN SODIUM/ CEFAZOLIN SODIUM-
PIGGYBACK Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE,ISO DEXTROSE
CEFDINIR CEFDINIR CÁPSULA Niveles 1
CEFDINIR CEFDINIR SUSR Niveles 1
CEFEPIME HCL CEFEPIME HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
CEFEPIME HCL MAXIPIME FRASCO PORT No cubierto
CEFEPIME HCL IN
CEFEPIME-DEXTROSE PIGGYBACK Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE 5 %
CEFEPIME IN ISO-OSM
CEFEPIME FROZ.PIGGY Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE
CEFIXIME SUPRAX CÁPSULA Niveles 2
CEFIXIME SUPRAX MASCAR Niveles 2
CEFIXIME CEFIXIME SUSP RECON Niveles 1
SUPRAX (100 MG/5 ML,
CEFIXIME SUSP RECON No cubierto
200 MG/5 ML)
CEFIXIME SUPRAX (500 MG/5 ML) SUSP RECON Niveles 2
CEFOTAXIME SODIUM CEFOTAXIME SODIUM SOLR Niveles 3 Inyectable médico
CEFOTAXIME SODIUM CEFOTAXIME SODIUM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
CEFOTAXIME SODIUM/
CLAFORAN-DEXTROSE FROZ.PIGGY Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE,ISO
CEFOTETAN DISOD/ISOSM CEFOTETAN AND
PIGGYBACK Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE DEXTROSE
CEFOTETAN DISODIUM CEFOTAN (1 G) FRASCO No cubierto
CEFOTETAN DISODIUM CEFOTAN (2 G) FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
CEFOTETAN DISODIUM CEFOTETAN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
CEFOXITIN SODIUM CEFOXITIN SOLR Niveles 3 Inyectable médico
CEFOXITIN SODIUM CEFOXITIN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
CEFOXITIN SODIUM/
CEFOXITIN SODIUM PIGGYBACK Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE,ISO
CEFPODOXIME PROXETIL CEFPODOXIME PROXETIL SUSP RECON Niveles 1
CEFPODOXIME PROXETIL CEFPODOXIME PROXETIL TABLETA Niveles 1
CEFPROZIL CEFPROZIL SUSP RECON Niveles 1
CEFPROZIL CEFPROZIL SUSR Niveles 1
CEFPROZIL CEFPROZIL TABLETA Niveles 1
CEFTAROLINE FOSAMIL
TEFLARO FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ACETATE
CEFTAZIDIME CEFTAZIDIME FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
CEFTAZIDIME TAZICEF FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
CEFTAZIDIME IN
CEFTAZIDIME PIGGYBACK Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE5%WATER

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 44
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
CEFTAZIDIME/AVIBACTAM AVYCAZ FRASCO No cubierto
CEFTIBUTEN CEDAX CÁPSULA No cubierto
CEFTIBUTEN CEFTIBUTEN CÁPSULA Niveles 1
CEFTIBUTEN CEDAX SUSP RECON No cubierto
CEFTIBUTEN CEFTIBUTEN SUSP RECON Niveles 1
CEFTOLOZANE/
ZERBAXA FRASCO No cubierto
TAZOBACTAM
CEFTRIAXONE IN IS-OSM
CEFTRIAXONE FROZ.PIGGY Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE
CEFTRIAXONE SODIUM ROCEPHIN SOLR Niveles 3 Inyectable médico
CEFTRIAXONE SODIUM CEFTRIAXONE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
CEFUROXIME AXETIL CEFTIN SUSP RECON Niveles 2
CEFUROXIME AXETIL CEFTIN TABLETA No cubierto
CEFUROXIME AXETIL CEFUROXIME TABLETA Niveles 1
CEFUROXIME SODIUM CEFUROXIME SODIUM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
CEPHALEXIN CEPHALEXIN CÁPSULA Niveles 1
CEPHALEXIN DAXBIA CÁPSULA No cubierto
CEPHALEXIN KEFLEX CÁPSULA No cubierto
CEPHALEXIN CEPHALEXIN SUSP RECON Niveles 1
CEPHALEXIN CEPHALEXIN SUSR Niveles 1
CEPHALEXIN CEPHALEXIN TABLETA Niveles 1
Beta-betalactámico, otros-antibióticos
ERTAPENEM SODIUM INVANZ FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
IMIPENEM/CILASTATIN
PRIMAXIN SOLR Niveles 3 Inyectable médico
SODIUM
IMIPENEM/CILASTATIN IMIPENEM-CILASTATIN
FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
SODIUM SODIUM
IMIPENEM/CILASTATIN
PRIMAXIN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
SODIUM
MEROPENEM MERREM SOLR Niveles 3 Inyectable médico
MEROPENEM MEROPENEM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
MEROPENEM MERREM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Beta-betalactámico, penicilinas-antibióticos
AMOXICILLIN AMOXICILLIN CÁPSULA Niveles 1
AMOXICILLIN AMOXICILLIN SUSP RECON Niveles 1
AMOXICILLIN AMOXICILLIN TAB MASCAR Niveles 1
AMOXICILLIN AMOXICILLIN TABLETA Niveles 1
AMOXICILLIN MOXATAG TBMP 24HR No cubierto
AMOXICILLIN/POTASSIUM AMOXICILLIN-
MASCAR Niveles 1
CLAV CLAVULANATE POTASS

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 45
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
AMOXICILLIN/POTASSIUM AMOXICILLIN-
SUSP RECON Niveles 1
CLAV CLAVULANATE POTASS
AMOXICILLIN/POTASSIUM
AUGMENTIN SUSP RECON Niveles 2
CLAV
AMOXICILLIN/POTASSIUM AMOXICILLIN-
SUSR Niveles 1
CLAV CLAVULANATE POTASS
AMOXICILLIN/POTASSIUM
AUGMENTIN SUSR No cubierto
CLAV
AMOXICILLIN/POTASSIUM
AUGMENTIN ES-600 SUSR No cubierto
CLAV
AMOXICILLIN/POTASSIUM AMOXICILLIN-
TAB ER 12H Niveles 1
CLAV CLAVULANATE POT ER
AMOXICILLIN/POTASSIUM AMOXICILLIN-
TABLETA Niveles 1
CLAV CLAVULANATE POTASS
AMOXICILLIN/POTASSIUM
AUGMENTIN TABLETA No cubierto
CLAV
AMOXICILLIN/POTASSIUM
AUGMENTIN XR TB12 No cubierto
CLAV
AMPICILLIN SODIUM AMPICILLIN SODIUM SOLR Niveles 3 Inyectable médico
AMPICILLIN SODIUM AMPICILLIN SODIUM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
AMPICILLIN SODIUM AMPICILLIN SODIUM FRASCO PORT Niveles 3 Inyectable médico
AMPICILLIN SODIUM/
AMPICILLIN-SULBACTAM SOLR Niveles 3 Inyectable médico
SULBACTAM NA
AMPICILLIN SODIUM/
AMPICILLIN-SULBACTAM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
SULBACTAM NA
AMPICILLIN SODIUM/
UNASYN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
SULBACTAM NA
AMPICILLIN TRIHYDRATE AMPICILLIN TRIHYDRATE CÁPSULA Niveles 1
DICLOXACILLIN SODIUM DICLOXACILLIN SODIUM CÁPSULA Niveles 1
NAFCILLIN IN
NAFCILLIN FROZ.PIGGY Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE,ISO-OSM
NAFCILLIN SODIUM NAFCILLIN SODIUM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
NAFCILLIN SODIUM NAFCILLIN SODIUM FRASCO PORT Niveles 3 Inyectable médico
OXACILLIN IN
OXACILLIN FROZ.PIGGY Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE(ISO-OSM)
OXACILLIN SODIUM OXACILLIN SODIUM SOLR Niveles 3 Inyectable médico
OXACILLIN SODIUM OXACILLIN SODIUM FRASCO PORT Niveles 3 Inyectable médico
PEN G BENZ/PEN G
BICILLIN C-R JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
PROCAINE
PEN G POT/DEXTROSE- PENICILLIN GK-ISO-OSM
FROZ.PIGGY Niveles 3 Inyectable médico
WATER DEXTROSE
PENICILLIN G BENZATHINE BICILLIN L-A JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 46
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
PENICILLIN G POTASSIUM PENICILLIN G POTASSIUM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PENICILLIN G POTASSIUM PFIZERPEN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PENICILLIN G PROCAINE PENICILLIN G PROCAINE JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
PENICILLIN G SODIUM PENICILLIN G SODIUM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PENICILLIN V POTASSIUM PENICILLIN V POTASSIUM SOLN RECON Niveles 1
PENICILLIN V POTASSIUM PENICILLIN V POTASSIUM SOLR Niveles 1
PENICILLIN V POTASSIUM PENICILLIN V POTASSIUM TABLETA Niveles 1
PIPERACILLIN SODIUM/ PIPERACILLIN-
SOLR Niveles 3 Inyectable médico
TAZOBACTAM TAZOBACTAM
PIPERACILLIN SODIUM/ PIPERACILLIN-
FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
TAZOBACTAM TAZOBACTAM
PIPERACILLIN SODIUM/
ZOSYN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
TAZOBACTAM
PIPERACILLIN-TAZO-
ZOSYN FROZ.PIGGY Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE,ISO
Macrólidos-antibióticos
AZITHROMYCIN AZITHROMYCIN PAQUETEET Niveles 1
AZITHROMYCIN ZITHROMAX PAQUETEET No cubierto
AZITHROMYCIN AZASITE SOLN Niveles 2 QL: 5 per 30 days
AZITHROMYCIN ZITHROMAX SUSP RECON No cubierto
AZITHROMYCIN AZITHROMYCIN SUSR Niveles 1
AZITHROMYCIN ZMAX SUSR Niveles 2
AZITHROMYCIN AZITHROMYCIN TABLETA Niveles 1
AZITHROMYCIN ZITHROMAX TABLETA No cubierto
AZITHROMYCIN ZITHROMAX TRI-PAK TABLETA No cubierto
AZITHROMYCIN AZITHROMYCIN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
AZITHROMYCIN ZITHROMAX FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
CLARITHROMYCIN BIAXIN SUSP RECON No cubierto
CLARITHROMYCIN CLARITHROMYCIN SUSR Niveles 1
CLARITHROMYCIN BIAXIN TABLETA No cubierto
CLARITHROMYCIN CLARITHROMYCIN TABLETA Niveles 1
CLARITHROMYCIN BIAXIN XL TB24 No cubierto
CLARITHROMYCIN CLARITHROMYCIN ER TB24 Niveles 1
ERYTHROMYCIN BASE ERYTHROMYCIN CÁPSULA DR Niveles 1
ERYTHROMYCIN BASE ILOTYCIN UNGÜENTO Niveles 1
UNGÜENTO
ERYTHROMYCIN BASE ERYTHROMYCIN Niveles 1
(G)
ERYTHROMYCIN BASE ERYTHROMYCIN TABLETA Niveles 1
ERYTHROMYCIN BASE ERY-TAB TBEC Niveles 2
ERYTHROMYCIN BASE PCE TBEC Niveles 2

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 47
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
ERYTHROMYCIN BASE/
ERYTHROMYCIN GEL Niveles 1
ETHANOL
ERYTHROMYCIN BASE/
ERYGEL GEL (GRAM) No cubierto
ETHANOL
ERYTHROMYCIN BASE/ MED.
ERYTHROMYCIN Niveles 1
ETHANOL TORUNDA
ERYTHROMYCIN BASE/
ERY ALMOHADILLAS Niveles 1
ETHANOL
ERYTHROMYCIN BASE/
ERYTHROMYCIN SOLUCIÓN Niveles 1
ETHANOL
ERYTHROMYCIN ERYTHROMYCIN
SUSP RECON Niveles 1
ETHYLSUCCINATE ETHYLSUCCINATE
ERYTHROMYCIN
E.E.S. GRANULES SUSR Niveles 2
ETHYLSUCCINATE
ERYTHROMYCIN
ERYPED 401 SUSR Niveles 2
ETHYLSUCCINATE
ERYTHROMYCIN
E.E.S. 400 TABLETA No cubierto
ETHYLSUCCINATE
ERYTHROMYCIN ERYTHROMYCIN
TABLETA Niveles 1
ETHYLSUCCINATE ETHYLSUCCINATE
ERYTHROMYCIN ERYTHROCIN
FRASCO PORT Niveles 3 Inyectable médico
LACTOBIONATE LACTOBIONATE
ERYTHROMYCIN STEARATE ERYTHROCIN STEARATE TABLETA Niveles 2
FIDAXOMICIN DIFICID TABLETA Niveles 2 PA requerido
Quinolonas-antibióticos
BESIFLOXACIN HCL BESIVANCE GOTAS SUSP Niveles 2
CIPROFLOXACIN CIPROFLOXACIN SUS MC REC Niveles 1
CIPROFLOXACIN CIPRO SUSR Niveles 2
CIPROFLOXACIN HCL CETRAXAL DROPERETTE No cubierto
CIPROFLOXACIN HCL CIPROFLOXACIN HCL DROPERETTE Niveles 1
CIPROFLOXACIN HCL CILOXAN GOTAS No cubierto
UNGÜENTO
CIPROFLOXACIN HCL CILOXAN Niveles 2
(G)
CIPROFLOXACIN HCL CIPROFLOXACIN HCL SOLN Niveles 1
CIPROFLOXACIN HCL CIPRO TABLETA No cubierto
CIPROFLOXACIN HCL CIPROFLOXACIN HCL TABLETA Niveles 1
CIPROFLOXACIN IN 5 %
CIPRO I.V. PIGGYBACK Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE
CIPROFLOXACIN IN 5 %
CIPROFLOXACIN-D5W PIGGYBACK Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE
CIPROFLOXACIN LACTATE CIPROFLOXACIN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 48
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
CIPROFLOXACIN/
CIPROFLOXACIN ER TB24 Niveles 1
CIPROFLOXA HCL
DELAFLOXACIN
MEGLUMINE TAB 450 MG BAXDELA TAB 450MG TABLETA Niveles 2
(BASE EQUIV)
DELAFLOXACIN
Inyectable médico;
MEGLUMINE FOR IV SOLN BAXDELA INJ 300MG SOLUCIÓN Niveles 3
PA requerido
300 MG (BASE EQUIV)
GATIFLOXACIN GATIFLOXACIN GOTAS Niveles 1
GATIFLOXACIN ZYMAXID GOTAS No cubierto
GEMIFLOXACIN MESYLATE FACTIVE TABLETA Niveles 2
LEVOFLOXACIN LEVOFLOXACIN GOTAS Niveles 1
LEVOFLOXACIN LEVAQUIN SOLUCIÓN Niveles 2
LEVOFLOXACIN LEVOFLOXACIN SOLUCIÓN Niveles 1
LEVOFLOXACIN LEVAQUIN TABLETA No cubierto
LEVOFLOXACIN LEVOFLOXACIN TABLETA Niveles 1
LEVOFLOXACIN LEVOFLOXACIN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
LEVOFLOXACIN/D5W LEVOFLOXACIN-D5W PIGGYBACK Niveles 3 Inyectable médico
MOXIFLOXACIN HCL MOXIFLOXACIN GOTAS Niveles 1
MOXIFLOXACIN HCL VIGAMOX GOTAS No cubierto
MOXIFLOXACIN HCL MOXEZA GOTAS VISC Niveles 2
MOXIFLOXACIN HCL AVELOX TABLETA No cubierto
MOXIFLOXACIN HCL AVELOX ABC PAQUETE TABLETA No cubierto
MOXIFLOXACIN HCL MOXIFLOXACIN HCL TABLETA Niveles 1
MOXIFLOXACIN IN NACL
AVELOX IV SOLN No cubierto
(ISO-OSM)
MOXIFLOXACIN IN NACL MOXIFLOXACIN IN NACL
SOLN Niveles 3 Inyectable médico
(ISO-OSM) (ISO-OSM)
MOXIFLOXACIN/SOD.
MOXIFLOXACIN PIGGYBACK Niveles 3 Inyectable médico
ACE,SUL/WATER
OFLOXACIN FLOXIN GOTAS No cubierto
OFLOXACIN OCUFLOX GOTAS No cubierto
OFLOXACIN OFLOXACIN GOTAS Niveles 1
OFLOXACIN OFLOXACIN SOLN Niveles 1
OFLOXACIN OFLOXACIN TABLETA Niveles 1
Sulfonamidas-antibióticos
UNGÜENTO
SILVER NITRATE SILVER NITRATE Niveles 1
(G)
SILVER NITRATE SILVER NITRATE SOLUCIÓN Niveles 1
SILVER SULFADIAZINE SILVER SULFADIAZINE CREMA Niveles 1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 49
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
SILVER SULFADIAZINE THERMAZENE CREMA Niveles 1
SILVER SULFADIAZINE SILVADENE CREMA (G) No cubierto
SILVER SULFADIAZINE SSD CREMA (G) Niveles 1
SULFACETAMIDE SODIUM BLEPH-10 GOTAS No cubierto
SULFACETAMIDE SODIUM SULFACETAMIDE SODIUM GOTAS Niveles 1
SULFADIAZINE SULFADIAZINE TABLETA Niveles 1
SULFAMETHOXAZOLE/
SULFATRIM ORAL SUSP Niveles 1
TRIMETHOPRIM
SULFAMETHOXAZOLE/ SULFAMETHOXAZOLE-
SUSP Niveles 1
TRIMETHOPRIM TRIMETHOPRIM
SULFAMETHOXAZOLE/
BACTRIM TABLETA No cubierto
TRIMETHOPRIM
SULFAMETHOXAZOLE/
BACTRIM DS TABLETA No cubierto
TRIMETHOPRIM
SULFAMETHOXAZOLE/ SULFAMETHOXAZOLE-
TABLETA Niveles 1
TRIMETHOPRIM TRIMETHOPRIM
SULFAMETHOXAZOLE/ SULFAMETHOXAZOLE-
FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
TRIMETHOPRIM TRIMETHOPRIM
Tetraciclinas-antibióticos
DEMECLOCYCLINE HCL DEMECLOCYCLINE HCL TABLETA Niveles 1
DOXYCYCLINE CALCIUM VIBRAMYCIN SYRUP Niveles 2
DOXYCYCLINE HYCLATE DOXYCYCLINE HYCLATE CÁPSULA Niveles 1
DOXYCYCLINE HYCLATE MORGIDOX CÁPSULA Niveles 1
DOXYCYCLINE HYCLATE VIBRAMYCIN CÁPSULA No cubierto
DOXYCYCLINE HYCLATE DOXYCYCLINE HYCLATE SOLR Niveles 3 Inyectable médico
DOXYCYCLINE HYCLATE ACTICLATE TABLETA No cubierto
DOXYCYCLINE HYCLATE
DOXYCYCLINE HYCLATE (100 mg immediate TABLETA Niveles 1
release)
DOXYCYCLINE HYCLATE
DOXYCYCLINE HYCLATE (20 mg, 75 mg, 150 mg TABLETA No cubierto
immediate release)
DOXYCYCLINE HYCLATE
DOXYCYCLINE HYCLATE TABLETA No cubierto
(delayed release)
DOXYCYCLINE HYCLATE TARGADOX TABLETA No cubierto
DOXYCYCLINE HYCLATE DORYX TABLETA DR No cubierto
DOXYCYCLINE HYCLATE DORYX MPC TABLETA DR No cubierto
DOXYCYCLINE HYCLATE DOXYCYCLINE HYCLATE TABLETA DR No cubierto
DOXYCYCLINE HYCLATE DOXY 100 FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
DOXYCYCLINE
DOXYCYCLINE IR-DR CAP IR DR Niveles 1
MONOHYDRATE

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 50
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
DOXYCYCLINE
ORACEA CAP IR DR No cubierto
MONOHYDRATE
DOXYCYCLINE
ADOXA CÁPSULA No cubierto
MONOHYDRATE
DOXYCYCLINE
DOXYCYCLINE
MONOHYDRATE (50 mg, CÁPSULA Niveles 1
MONOHYDRATE
100 mg)
DOXYCYCLINE
DOXYCYCLINE
MONOHYDRATE (75 mg, CÁPSULA No cubierto
MONOHYDRATE
150 mg)
DOXYCYCLINE MONDOXYNE NL (50 mg,
CÁPSULA Niveles 1
MONOHYDRATE 100 mg)
DOXYCYCLINE
MONDOXYNE NL (75 mg) CÁPSULA No cubierto
MONOHYDRATE
DOXYCYCLINE
MONODOX CÁPSULA No cubierto
MONOHYDRATE
DOXYCYCLINE DOXYCYCLINE
SUSP RECON Niveles 1
MONOHYDRATE MONOHYDRATE
DOXYCYCLINE
VIBRAMYCIN SUSP RECON No cubierto
MONOHYDRATE
DOXYCYCLINE
AVIDOXY TABLETA Niveles 1
MONOHYDRATE
DOXYCYCLINE DOXYCYCLINE
TABLETA Niveles 1
MONOHYDRATE MONOHYDRATE (100 mg)
DOXYCYCLINE
DOXYCYCLINE
MONOHYDRATE (75 mg, TABLETA No cubierto
MONOHYDRATE
150 mg)
DOXYCYCLINE/SALICY/
AVIDOXY DK EQUIPO No cubierto
OCT/ZINC OX
DOXYCYCLINE/SKIN
MORGIDOX EQUIPO No cubierto
CLEANSER NO19
MINOCYCLINE HCL MINOCIN CÁPSULA No cubierto
MINOCYCLINE HCL MINOCYCLINE HCL CÁPSULA Niveles 1
MINOCYCLINE HCL MINOCIN SOLR Niveles 3 Inyectable médico
MINOCYCLINE HCL SOLODYN TAB ER 24H No cubierto
MINOCYCLINE HCL MINOCYCLINE HCL TABLETA No cubierto
MINOCYCLINE HCL MINOCYCLINE HCL ER TB24 No cubierto
TETRACYCLINE HCL TETRACYCLINE HCL CÁPSULA Niveles 1
Antibacterianos (piel)
Antibacterianos, otros antibióticos
METRONIDAZOLE/SKIN EQUIPO CL-
ROSADAN Niveles 2
CLEANSER 23 CRM

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 51
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Agentes dermatológicos-agentes cutáneos
CLINDAMYCIN/BENZOYL/
NEUAC CMB CR GEL No cubierto
EMOL CMB94
Anticoagulantes, varios
Modificadores de la formación sanguínea-fármacos para la formación sanguínea
ANTITHROMBIN III
THROMBAT III SOLR Niveles 3 Inyectable médico
(HUMAN)
ANTITHROMBIN III
THROMBATE III FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
(PLASMA DER)
PROTEIN C, HUMAN CEPROTIN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Anticonvulsivos-fármacos para tratar las convulsiones
Anticonvulsivos, drogas de control de otras convulsiones
BRIVARACETAM BRIVIACT SOLUCIÓN Niveles 2
BRIVARACETAM BRIVIACT TABLETA Niveles 2
BRIVARACETAM BRIVIACT FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Especialidad, PA
CANNABIDIOL EPIDIOLEX SOLUCIÓN Niveles 2
requerido
LEVETIRACETAM
LEVETIRACETAM SOLN Niveles 3 Inyectable médico
(injectable)
LEVETIRACETAM (oral
LEVETIRACETAM SOLN Niveles 1
SOLUCIÓN)
LEVETIRACETAM KEPPRA SOLUCIÓN Niveles 2
LEVETIRACETAM KEPPRA XR TAB ER 24H Niveles 2
LEVETIRACETAM LEVETIRACETAM ER TAB ER 24H Niveles 1
LEVETIRACETAM SPRITAM TAB SUSP No cubierto
LEVETIRACETAM KEPPRA TABLETA Niveles 2
LEVETIRACETAM LEVETIRACETAM TABLETA Niveles 1
LEVETIRACETAM ROWEEPRA TABLETA Niveles 1
LEVETIRACETAM KEPPRA FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
LEVETIRACETAM IN NACL
LEVETIRACETAM-NACL PIGGYBACK Niveles 3 Inyectable médico
(ISO-OS)
Agentes modificadores del canal del calcio-drogas del control de asimiento
ETHOSUXIMIDE ETHOSUXIMIDE CÁPSULA Niveles 1
ETHOSUXIMIDE ZARONTIN CÁPSULA Niveles 2
ETHOSUXIMIDE ETHOSUXIMIDE SOLUCIÓN Niveles 1
ETHOSUXIMIDE ZARONTIN SOLUCIÓN Niveles 2
METHSUXIMIDE CELONTIN CÁPSULA Niveles 2
ZONISAMIDE ZONEGRAN CÁPSULA Niveles 2
ZONISAMIDE ZONISAMIDE CÁPSULA Niveles 1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 52
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Agentes aumentadores del GABA (GABA)-fármacos para el control de las convulsiones
CLOBAZAM ONFI ORAL SUSP Niveles 2
CLOBAZAM ONFI TABLETA Niveles 2 Age 2 and older
DIAZEPAM DIAZEPAM GEL Niveles 1
DIAZEPAM DIASTAT EQUIPO Niveles 2
DIAZEPAM DIASTAT ACUDIAL EQUIPO Niveles 2
DIVALPROEX SODIUM DEPAKOTE SPRINKLE CAP DR SPR Niveles 2
DIVALPROEX SODIUM DIVALPROEX SODIUM CAP DR SPR Niveles 1
DIVALPROEX SODIUM DEPAKOTE ER TAB ER 24H Niveles 2
DIVALPROEX SODIUM DIVALPROEX SODIUM ER TAB ER 24H Niveles 1
DIVALPROEX SODIUM DEPAKOTE TABLETA DR Niveles 2
DIVALPROEX SODIUM DIVALPROEX SODIUM TABLETA DR Niveles 1
GABAPENTIN GABAPENTIN CÁPSULA Niveles 1
GABAPENTIN NEURONTIN CÁPSULA Niveles 2
GABAPENTIN GABAPENTIN SOLUCIÓN Niveles 1
GABAPENTIN NEURONTIN SOLUCIÓN Niveles 2
GABAPENTIN GRALISE TAB ER 24H No cubierto
GABAPENTIN GABAPENTIN TABLETA Niveles 1
GABAPENTIN NEURONTIN TABLETA Niveles 2
PHENOBARBITAL PHENOBARBITAL ELIX Niveles 1
PHENOBARBITAL PHENOBARBITAL TABLETA Niveles 1
PHENOBARBITAL
PHENOBARBITAL SODIUM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
SODIUM
PRIMIDONE PRIMIDONE TABLETA Niveles 1
TIAGABINE HCL GABITRIL TABLETA Niveles 2
TIAGABINE HCL TIAGABINE HCL TABLETA Niveles 1
VALPROIC ACID DEPAKENE CÁPSULA Niveles 2
VALPROIC ACID VALPROIC ACID CÁPSULA Niveles 1
VALPROIC ACID (AS
VALPROIC ACID SOLN Niveles 1
SODIUM SALT)
VALPROIC ACID (AS
DEPAKENE SOLUCIÓN Niveles 2
SODIUM SALT)
VALPROIC ACID (AS
DEPACON FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
SODIUM SALT)
VALPROIC ACID (AS
VALPROATE SODIUM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
SODIUM SALT)
Especialidad, PA
VIGABATRIN VIGABATRIN PAQUETE Niveles 2
requerido
POWD
VIGABATRIN SABRIL No cubierto
PAQUETE

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 53
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Especialidad, PA
VIGABATRIN SABRIL TABLETA Niveles 2
requerido
Agentes reductores de glutamato-drogas de control de convulsiones
FELBAMATE FELBAMATE ORAL SUSP Niveles 1
FELBAMATE FELBATOL ORAL SUSP Niveles 2
FELBAMATE FELBAMATE TABLETA Niveles 1
FELBAMATE FELBATOL TABLETA Niveles 2
LAMICTAL
STARTER/TAKING
LAMOTRIGINE EQUIPO No cubierto
CARBAMAZEPINE/NOT
TAKING VALPROATE
LAMOTRIGINE EQUIPO
LAMOTRIGINE EQUIPO Niveles 1
START
LAMOTRIGINE LAMICTAL (BLUE) TAB DS PK No cubierto
LAMOTRIGINE LAMICTAL (ORANGE) TAB DS PK No cubierto
LAMOTRIGINE EQUIPO
LAMOTRIGINE TAB DS PK Niveles 1
START
LAMOTRIGINE EQUIPO
LAMOTRIGINE TAB DS PK Niveles 1
START 49
LAMOTRIGINE LAMICTAL XR TAB ER 24 Niveles 2
LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE ER TAB ER 24 Niveles 1
LAMOTRIGINE LAMICTAL ODT TAB RAPDIS Niveles 2
LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE ODT TAB RAPDIS Niveles 1
LAMOTRIGINE LAMICTAL TABLETA Niveles 2
LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE TABLETA Niveles 1
LAMOTRIGINE LAMICTAL TB CHW DSP Niveles 2
LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE TB CHW DSP Niveles 1
LAMOTRIGINE LAMICTAL XR (BLUE) TB ER DSPK Niveles 2
LAMOTRIGINE LAMICTAL XR (GREEN) TB ER DSPK Niveles 2
LAMOTRIGINE LAMICTAL XR (ORANGE) TB ER DSPK Niveles 2
LAMOTRIGINE LAMICTAL ODT (BLUE) TB RD DSPK Niveles 2
LAMOTRIGINE LAMICTAL ODT (GREEN) TB RD DSPK Niveles 2
LAMICTAL ODT
LAMOTRIGINE TB RD DSPK Niveles 2
(ORANGE)
LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE ODT (BLUE) TB RD DSPK Niveles 1
LAMOTRIGINE ODT
LAMOTRIGINE TB RD DSPK Niveles 1
(GREEN)
LAMOTRIGINE ODT
LAMOTRIGINE TB RD DSPK Niveles 1
(ORANGE)
LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE ER TB24 Niveles 1
PERAMPANEL FYCOMPA ORAL SUSP Niveles 2 Age 4 and older

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 54
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
PERAMPANEL FYCOMPA TABLETA Niveles 2 Age 4 and older
TOPIRAMATE TROKENDI XR CAP ER 24H No cubierto
TOPIRAMATE QUDEXY XR CAP SPR 24 No cubierto
TOPIRAMATE TOPIRAMATE ER CAP SPR 24 No cubierto
TOPIRAMATE TOPIRAMATE CAP SPRINK Niveles 1
TOPIRAMATE TOPIRAGEN TABLETA Niveles 1
TOPIRAMATE TOPIRAMATE TABLETA Niveles 1
Agentes del canal del sodio-drogas del control de asimiento
CARBAMAZEPINE CARBAMAZEPINE MASCAR Niveles 1
CARBAMAZEPINE EQUETRO CP12 Niveles 2
CARBAMAZEPINE CARBAMAZEPINE ER CPMP 12HR Niveles 1
CARBAMAZEPINE CARBATROL CPMP 12HR Niveles 2
CARBAMAZEPINE EQUETRO CPMP 12HR Niveles 2
CARBAMAZEPINE CARBAMAZEPINE ORAL SUSP Niveles 1
CARBAMAZEPINE CARBAMAZEPINE ER TAB ER 12H Niveles 1
CARBAMAZEPINE CARBAMAZEPINE TABLETA Niveles 1
CARBAMAZEPINE EPITOL TABLETA Niveles 1
CARBAMAZEPINE CARBAMAZEPINE TB12 Niveles 1
CARBAMAZEPINE TEGRETOL XR TB12 No cubierto
ESLICARBAZEPINE
APTIOM TABLETA Niveles 2
ACETATE
ETHOTOIN PEGANONE TABLETA Niveles 2
FOSPHENYTOIN SODIUM FOSPHENYTOIN SODIUM SOLN Niveles 3 Inyectable médico
FOSPHENYTOIN SODIUM FOSPHENYTOIN SODIUM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
LACOSAMIDE VIMPAT SOLUCIÓN Niveles 2
LACOSAMIDE VIMPAT TABLETA Niveles 2
LACOSAMIDE VIMPAT FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
OXCARBAZEPINE TRILEPTAL ORAL SUSP Niveles 2
OXCARBAZEPINE OXCARBAZEPINE SUSP Niveles 1
OXCARBAZEPINE OXTELLAR XR TAB ER 24H No cubierto
OXCARBAZEPINE OXCARBAZEPINE TABLETA Niveles 1
OXCARBAZEPINE TRILEPTAL TABLETA Niveles 2
PHENYTOIN DILANTIN-125 ORAL SUSP Niveles 2
PHENYTOIN PHENYTOIN ORAL SUSP Niveles 1
PHENYTOIN DILANTIN TAB MASCAR Niveles 2
PHENYTOIN PHENYTOIN TAB MASCAR Niveles 1
PHENYTOIN SODIUM PHENYTOIN SODIUM SOLN Niveles 3 Inyectable médico
PHENYTOIN SODIUM PHENYTOIN SODIUM JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
PHENYTOIN SODIUM PHENYTOIN SODIUM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 55
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
PHENYTOIN SODIUM
DILANTIN CÁPSULA Niveles 2
EXTENDED
PHENYTOIN SODIUM PHENYTOIN SODIUM
CÁPSULA Niveles 1
EXTENDED EXTENDED
RUFINAMIDE BANZEL ORAL SUSP Niveles 2
RUFINAMIDE BANZEL TABLETA Niveles 2
Agentes antidemencia-fármacos para tratar la enfermedad de Alzheimer y la demencia
Inhibidores de la colinesterasa-enfermedad de Alzheimer y fármacos para la demencia
DONEPEZIL HCL DONEPEZIL HCL ODT TAB RAPDIS Niveles 1
DONEPEZIL HCL ARICEPT TABLETA No cubierto
DONEPEZIL HCL DONEPEZIL HCL (23 mg) TABLETA No cubierto
DONEPEZIL HCL (5 mg, 10
DONEPEZIL HCL TABLETA Niveles 1
mg)
GALANTAMINE HBR GALANTAMINE ER CAP24H PEL Niveles 1
GALANTAMINE HBR RAZADYNE ER CAP24H PEL No cubierto
GALANTAMINE
GALANTAMINE HBR SOLUCIÓN Niveles 1
HYDROBROMIDE
GALANTAMINE HBR GALANTAMINE HBR TABLETA Niveles 1
GALANTAMINE HBR RAZADYNE TABLETA No cubierto
RIVASTIGMINE EXELON PARCHE TD24 No cubierto
RIVASTIGMINE RIVASTIGMINE PARCHE TD24 Niveles 1
RIVASTIGMINE TARTRATE RIVASTIGMINE CÁPSULA Niveles 1
Antagonista del receptor de N-metil-D-Aspartato (NMDA)-enfermedad de Alzheimer y fármacos
para la demencia
MEMANTINE HCL NAMENDA XR CAP SPR 24 Niveles 2
MEMANTINE HCL NAMENDA XR CAP24 DSPK Niveles 2
MEMANTINE HCL MEMANTINE HCL SOLUCIÓN Niveles 1
MEMANTINE HCL MEMANTINE HCL TAB DS PK Niveles 1
MEMANTINE HCL NAMENDA TAB DS PK No cubierto
MEMANTINE HCL MEMANTINE HCL TABLETA Niveles 1
MEMANTINE HCL NAMENDA TABLETA No cubierto
Antidepresivos-fármacos para tratar la depresión
Antidepresivos, otros antidepresivos
AMITRIPTYLINE/ CHLORDIAZEPOXIDE-
TABLETA Niveles 1
CHLORDIAZEPOXIDE AMITRIPTYLINE
BUPROPION HCL SR (100
BUPROPION HCL TAB ER 12H Niveles 1
mg, 200 mg)
BUPROPION HCL WELLBUTRIN SR TAB ER 12H No cubierto
BUPROPION HCL BUPROPION XL TAB ER 24H Niveles 1
BUPROPION HCL BUPROPION HCL TABLETA Niveles 1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 56
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
BUPROPION HCL BUDEPRION SR (100 mg) TB12 Niveles 1
Copago
BUPROPION HCL BUDEPRION SR (150 mg) TB12
de $0
BUPROPION HCL WELLBUTRIN XL TB24 No cubierto
SOLN THER Especialidad, PA
ESKETAMINE HCL SPRAVATO Niveles 2
PACK requerido
MIRTAZAPINE MIRTAZAPINE TAB RAPDIS Niveles 1
MIRTAZAPINE REMERON TAB RAPDIS No cubierto
MIRTAZAPINE MIRTAZAPINE TABLETA Niveles 1
MIRTAZAPINE REMERON TABLETA No cubierto
OLANZAPINE/FLUOXETINE OLANZAPINE-FLUOXETINE
CÁPSULA No cubierto
HCL HCL
OLANZAPINE/FLUOXETINE
SYMBYAX CÁPSULA No cubierto
HCL
PERPHENAZINE/ PERPHENAZINE-
TABLETA Niveles 1
AMITRIPTYLINE HCL AMITRIPTYLINE
Inhibidores de la monoamino oxidasa-antidepresivos
ISOCARBOXAZID MARPLAN TABLETA Niveles 2
PHENELZINE SULFATE NARDIL TABLETA No cubierto
PHENELZINE SULFATE PHENELZINE SULFATE TABLETA Niveles 1
TRANYLCYPROMINE
PARNATE TABLETA No cubierto
SULFATE
TRANYLCYPROMINE TRANYLCYPROMINE
TABLETA Niveles 1
SULFATE SULFATE
ISRS/IRSN (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina/inhibidor de la recaptación de
norepinefrina
MAPROTILINE HCL MAPROTILINE HCL TABLETA Niveles 1
CITALOPRAM
CITALOPRAM HBR SOLUCIÓN Niveles 1
HYDROBROMIDE
CITALOPRAM
CELEXA TABLETA No cubierto
HYDROBROMIDE
CITALOPRAM
CITALOPRAM HBR TABLETA Niveles 1
HYDROBROMIDE
DESVENLAFAXINE DESVENLAFAXINE ER TAB ER 24H No cubierto
DESVENLAFAXINE DESVENLAFAXINE
TAB ER 24H Niveles 1
SUCCINATE SUCCINATE ER
DESVENLAFAXINE
PRISTIQ TAB ER 24H No cubierto
SUCCINATE
ESCITALOPRAM OXALATE ESCITALOPRAM OXALATE SOLUCIÓN Niveles 1
ESCITALOPRAM OXALATE LEXAPRO SOLUCIÓN No cubierto
ESCITALOPRAM OXALATE ESCITALOPRAM OXALATE TABLETA Niveles 1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 57
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
ESCITALOPRAM OXALATE LEXAPRO TABLETA No cubierto
FLUOXETINE HCL FLUOXETINE HCL CÁPSULA Niveles 1
FLUOXETINE HCL PROZAC CÁPSULA No cubierto
FLUOXETINE HCL FLUOXETINE DR CÁPSULA DR No cubierto
FLUOXETINE HCL FLUOXETINE HCL SOLN Niveles 1
FLUOXETINE HCL FLUOXETINE HCL TABLETA Niveles 1
FLUOXETINE HCL SARAFEM TABLETA No cubierto
FLUVOXAMINE MALEATE
FLUVOXAMINE MALEATE CAP ER 24H No cubierto
ER
FLUVOXAMINE MALEATE FLUVOXAMINE MALEATE TABLETA Niveles 1
LEVOMILNACIPRAN HCL FETZIMA CAP SA 24H Niveles 2 ST
LEVOMILNACIPRAN HCL FETZIMA CAP24HDSPK Niveles 2 ST
NEFAZODONE HCL NEFAZODONE HCL TABLETA Niveles 1
PAROXETINE HCL PAXIL SUSP Niveles 2
PAROXETINE HCL PAROXETINE ER TAB ER 24H No cubierto
PAROXETINE HCL PAROXETINE HCL TABLETA Niveles 1
PAROXETINE HCL PAXIL TABLETA No cubierto
PAROXETINE MESYLATE BRISDELLE CÁPSULA No cubierto
PAROXETINE MESYLATE PEXEVA TABLETA No cubierto
SERTRALINE HCL SERTRALINE HCL ORAL CONC Niveles 1
SERTRALINE HCL ZOLOFT ORAL CONC No cubierto
SERTRALINE HCL SERTRALINE HCL TABLETA Niveles 1
SERTRALINE HCL ZOLOFT TABLETA No cubierto
TRAZODONE HCL TRAZODONE HCL TABLETA Niveles 1
VENLAFAXINE HCL EFFEXOR XR CAP ER 24H No cubierto
VENLAFAXINE HCL VENLAFAXINE HCL ER CAP ER 24H Niveles 1
VENLAFAXINE HCL VENLAFAXINE HCL TABLETA Niveles 1
VILAZODONE HCL VIIBRYD TAB DS PK No cubierto
VILAZODONE HCL VIIBRYD TABLETA No cubierto
VORTIOXETINE
TRINTELLIX TABLETA Niveles 2 ST
HYDROBROMIDE
Tricíclicos-antidepresivos
AMITRIPTYLINE HCL AMITRIPTYLINE HCL TABLETA Niveles 1
AMOXAPINE AMOXAPINE TABLETA Niveles 1
CLOMIPRAMINE HCL ANAFRANIL CÁPSULA No cubierto
CLOMIPRAMINE HCL CLOMIPRAMINE HCL CÁPSULA Niveles 1
DESIPRAMINE HCL DESIPRAMINE HCL TABLETA Niveles 1
DESIPRAMINE HCL NORPRAMIN TABLETA No cubierto
DOXEPIN HCL DOXEPIN HCL CÁPSULA Niveles 1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 58
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
DOXEPIN HCL DOXEPIN HCL CONC Niveles 1
IMIPRAMINE HCL IMIPRAMINE HCL TABLETA Niveles 1
IMIPRAMINE HCL TOFRANIL TABLETA No cubierto
IMIPRAMINE PAMOATE IMIPRAMINE PAMOATE CÁPSULA Niveles 1
NORTRIPTYLINE HCL NORTRIPTYLINE HCL CÁPSULA Niveles 1
NORTRIPTYLINE HCL PAMELOR CÁPSULA No cubierto
NORTRIPTYLINE HCL NORTRIPTYLINE HCL SOLUCIÓN Niveles 1
PROTRIPTYLINE HCL PROTRIPTYLINE HCL TABLETA Niveles 1
TRIMIPRAMINE MALEATE SURMONTIL CÁPSULA No cubierto
TRIMIPRAMINE MALEATE TRIMIPRAMINE MALEATE CÁPSULA Niveles 1
Agentes antidiarrea
Agentes gastrUNGÜENTOestinales, otros-drogas gastrUNGÜENTOestinales misceláneas
L.ACIDOPHILUS/B.
REZYST IM MASCAR Niveles 1 OTC
BIFIDUM,LONCHICLE
LACTOBACIL 2-S.THERMO-
VSL#3 DS PAQUETEET No cubierto
BIFIDO 1
Antieméticos-fármacos para tratar las náuseas y los vómitos
Antieméticos, otras náuseas y vómitos
DROPERIDOL DROPERIDOL AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
METOCLOPRAMIDE HCL METOCLOPRAMIDE HCL SOLN Niveles 1
METOCLOPRAMIDE HCL
METOCLOPRAMIDE HCL TAB RAPDIS No cubierto
ODT
METOCLOPRAMIDE HCL METOCLOPRAMIDE HCL TABLETA Niveles 1
METOCLOPRAMIDE HCL REGLAN TABLETA No cubierto
METOCLOPRAMIDE HCL METOCLOPRAMIDE HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PERPHENAZINE PERPHENAZINE TABLETA Niveles 1
PROCHLORPERAZINE PROCHLORPERAZINE SUPP Niveles 1
PROCHLORPERAZINE COMPRO SUPP.RECT Niveles 1
PROCHLORPERAZINE PROCHLORPERAZINE
SOLN Niveles 3 Inyectable médico
EDISYLATE EDISYLATE
PROCHLORPERAZINE PROCHLORPERAZINE
TABLETA Niveles 1
MALEATE MALEATE
SCOPOLAMINE SCOPOLAMINE PARCHE TD 3 Niveles 1
SCOPOLAMINE TRANSDERM-SCOP PARCHE TD 3 No cubierto
TRIMETHOBENZAMIDE HCL TIGAN CÁPSULA No cubierto
TRIMETHOBENZAMIDE
TRIMETHOBENZAMIDE HCL CÁPSULA Niveles 1
HCL
Emetógena Therapy adjuntos-medicamentos para vomitar y náuseas
APREPITANT APREPITANT CAP DS PK Niveles 1
APREPITANT EMEND CAP DS PK No cubierto

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 59
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
APREPITANT APREPITANT CÁPSULA Niveles 1
APREPITANT EMEND CÁPSULA No cubierto
APREPITANT EMEND SUSP RECON Niveles 2
APREPITANT CINVANTI EMUI Niveles 3 Inyectable médico
DOLASETRON MESYLATE ANZEMET TABLETA Niveles 2
DRONABINOL DRONABINOL CÁPSULA Niveles 1
DRONABINOL MARINOL CÁPSULA No cubierto
DRONABINOL SYNDROS SOLUCIÓN No cubierto
FOSAPREPITANT
EMEND FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
DIMEGLUMINE
GRANISETRON SUSTOL LIQ ER SYR No cubierto
PARCHE
GRANISETRON SANCUSO Niveles 2 PA requerido
TDWK
GRANISETRON HCL GRANISETRON HCL TABLETA Niveles 1
GRANISETRON HCL GRANISETRON HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
GRANISETRON HCL/PF GRANISETRON HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
NABILONE CESAMET CÁPSULA Niveles 2
ONDANSETRON ZUPLENZ CAPA No cubierto
ONDANSETRON ONDANSETRON ODT TAB RAPDIS Niveles 1
ONDANSETRON ZOFRAN ODT TBDP No cubierto
ONDANSETRON HCL ONDANSETRON HCL SOLUCIÓN Niveles 1
ONDANSETRON HCL ZOFRAN SOLUCIÓN No cubierto
ONDANSETRON HCL ONDANSETRON HCL TABLETA Niveles 1
ONDANSETRON HCL ZOFRAN TABLETA No cubierto
ONDANSETRON HCL IN 0.9 ONDANSETRON HCL-
PIGGYBACK Niveles 3 Inyectable médico
% NACL 0.9% NACL
ONDANSETRON HCL/PF ONDANSETRON HCL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
ONDANSETRON HCL/PF ONDANSETRON HCL JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
ONDANSETRON HCL/PF ONDANSETRON HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PALONOSETRON HCL ALOXI FRASCO No cubierto
PALONOSETRON HCL PALONOSETRON HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ROLAPITANT HCL VARUBI TABLETA No cubierto
Antifúngicos-fármacos para el tratamiento de infecciones micóticas
Antifúngicos-fármacos para la infección micótica
AMPHOTERICIN B AMPHOTERICIN B FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
AMPHOTERICIN B LIPID
ABELCET FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
COMPLEX
AMPHOTERICIN B
AMBISOME FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
LIPOSOME

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 60
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
ERAXIS (WATER
ANIDULAFUNGIN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
DILUENT)
BUTENAFINE HCL MENTAX CREMA (G) Niveles 2
BUTOCONAZOLE NITRATE GYNAZOLE-2 CREMA Niveles 2
CASPOFUNGIN ACETATE CANCIDAS FRASCO No cubierto
CASPOFUNGIN ACETATE CASPOFUNGIN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
CICLOPIROX CICLOPIROX GEL (GRAM) Niveles 1
CICLOPIROX CICLOPIROX CHAMPÚ Niveles 1
CICLOPIROX LOPROX CHAMPÚ No cubierto
CICLOPIROX PENLAC SOLN No cubierto
CICLOPIROX CICLODAN SOLUCIÓN Niveles 1
CICLOPIROX CICLOPIROX SOLUCIÓN Niveles 1
CICLOPIROX OLAMINE CICLODAN CREMA (G) Niveles 1
CICLOPIROX OLAMINE CICLOPIROX CREMA (G) Niveles 1
CICLOPIROX OLAMINE LOPROX CREMA (G) No cubierto
CICLOPIROX OLAMINE CICLOPIROX SUSPENSIÓN Niveles 1
CICLOPIROX OLAMINE LOPROX SUSPENSIÓN No cubierto
CICLOPIROX/SKIN
CICLODAN COMBO. PKG No cubierto
CLEANSER NO.28
CICLOPIROX/SKIN
LOPROX COMBO. PKG No cubierto
CLEANSER NO.40
CICLOPIROX/UREA/
CICLODAN SOLUCIÓN No cubierto
CAMPH/MEN/EUC
CICLOPIROX/UREA/
CICLOPIROX SOLUCIÓN Niveles 1
CAMPH/MEN/EUC
CLOTRIMAZOLE CLOTRIMAZOLE CREMA Niveles 1 OTC
CLOTRIMAZOLE CLOTRIMAZOLE CREMA (G) Niveles 1
CLOTRIMAZOLE CLOTRIMAZOLE SOLUCIÓN Niveles 1
CLOTRIMAZOLE CLOTRIMAZOLE TROCHE Niveles 1
ECONAZOLE NITRATE ECONAZOLE NITRATE CREMA (G) Niveles 1
ECONAZOLE NITRATE ECOZA ESPUMA No cubierto
EFINACONAZOLE JUBLIA SOL W/APPL No cubierto
FLUCONAZOLE DIFLUCAN SUSP RECON No cubierto
FLUCONAZOLE FLUCONAZOLE SUSP RECON Niveles 1
FLUCONAZOLE FLUCONAZOLE SUSR Niveles 1
FLUCONAZOLE DIFLUCAN TABLETA No cubierto
FLUCONAZOLE FLUCONAZOLE TABLETA Niveles 1
FLUCONAZOLE IN
FLUCONAZOLE-NACL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
NACL,ISO-OSM
FLUCYTOSINE ANCOBON CÁPSULA No cubierto

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 61
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
FLUCYTOSINE FLUCYTOSINE CÁPSULA Niveles 1
GRISEOFULVIN GRISEOFULVIN
TABLETA Niveles 1
ULTRAMICROSIZE ULTRAMICROSIZE
GRISEOFULVIN
GRIS-PEG TABLETA No cubierto
ULTRAMICROSIZE
GRISEOFULVIN, MICROSIZE GRISEOFULVIN SUSP Niveles 1
GRISEOFULVIN, MICROSIZE GRISEOFULVIN TABLETA Niveles 1
ISAVUCONAZONIUM
CRESEMBA FRASCO No cubierto
SULFATE
ITRACONAZOLE ITRACONAZOLE CÁPSULA Niveles 1
ITRACONAZOLE SPORANOX CÁPSULA No cubierto
ITRACONAZOLE SPORANOX SOLUCIÓN Niveles 2
ITRACONAZOLE ONMEL TABLETA No cubierto
KETOCONAZOLE KETOCONAZOLE CREMA Niveles 1
KETOCONAZOLE KETOCONAZOLE ESPUMA No cubierto
KETOCONAZOLE NIZORAL CHAMPÚ No cubierto
KETOCONAZOLE KETOCONAZOLE CHAMPÚ Niveles 1
KETOCONAZOLE KETOCONAZOLE TABLETA Niveles 1
KETOCONAZOLE/SKIN
KETODAN COMBO. PKG No cubierto
CLEANSER 28
LULICONAZOLE LUZU CREMA (G) No cubierto
MICAFUNGIN SODIUM MYCAMINE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
MICONAZOLE NITRATE MICONAZOLE 3 SUPP.VAG Niveles 1
NAFTIFINE HCL NAFTIFINE HCL CREMA (G) Niveles 1
NAFTIFINE HCL NAFTIN CREMA (G) No cubierto
NAFTIFINE HCL NAFTIN GEL (GRAM) Niveles 2
NATAMYCIN NATACYN GOTAS SUSP Niveles 2
NYSTATIN NYSTATIN CREMA (G) Niveles 1
UNGÜENTO
NYSTATIN NYSTATIN Niveles 1
(G)
NYSTATIN PEDI-DRI POWD Niveles 1
NYSTATIN NYAMYC POWDER Niveles 1
NYSTATIN NYATA POWDER Niveles 1
NYSTATIN NYSTATIN POWDER Niveles 1
NYSTATIN NYSTOP POWDER Niveles 1
NYSTATIN NYSTATIN POWDER(EA) Niveles 2
NYSTATIN NYSTATIN SUSP Niveles 1
NYSTATIN NYSTATIN TABLETA Niveles 1
NYSTATIN-
NYSTATIN/TRIAMCIN CREMA (G) Niveles 1
TRIAMCINOLONE

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 62
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
NYSTATIN- UNGÜENTO
NYSTATIN/TRIAMCIN Niveles 1
TRIAMCINOLONE (G)
OXICONAZOLE NITRATE OXICONAZOLE NITRATE CREMA (G) Niveles 1
OXICONAZOLE NITRATE OXISTAT CREMA (G) No cubierto
OXICONAZOLE NITRATE OXISTAT LOCIÓN Niveles 2
POSACONAZOLE NOXAFIL ORAL SUSP Niveles 2
POSACONAZOLE NOXAFIL TABLETA DR Niveles 2
POSACONAZOLE NOXAFIL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
SERTACONAZOLE NITRATE ERTACZO CREMA Niveles 2
SODIUM THIOSULFATE/SAL
EXODERM LOCIÓN Niveles 1
ACID
SULCONAZOLE NITRATE EXELDERM CREMA (G) Niveles 2
SULCONAZOLE NITRATE EXELDERM SOLN Niveles 2
TERBINAFINE HCL LAMISIL TABLETA No cubierto
TERBINAFINE HCL TERBINAFINE HCL TABLETA Niveles 1
TERCONAZOLE TERAZOL 7 CREMA No cubierto
TERCONAZOLE ZAZOLE CREMA Niveles 1
TERCONAZOLE TERCONAZOLE CREMA/APPL Niveles 1
TERCONAZOLE TERCONAZOLE SUPP.VAG Niveles 1
VORICONAZOLE VFEND SUSP RECON No cubierto
VORICONAZOLE VORICONAZOLE SUSP RECON Niveles 1
VORICONAZOLE VFEND TABLETA No cubierto
VORICONAZOLE VORICONAZOLE TABLETA Niveles 1
VORICONAZOLE VFEND IV FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
VORICONAZOLE VORICONAZOLE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Agentes antigout-fármacos para tratar la gota
Agentes antigout-medicamentos para la gota
ALLOPURINOL ALLOPURINOL TABLETA Niveles 1
ALLOPURINOL ZYLOPRIM TABLETA No cubierto
ALLOPURINOL SODIUM ALLOPURINOL SODIUM SOLR Niveles 3 Inyectable médico
ALLOPURINOL SODIUM ALOPRIM SOLR Niveles 3 Inyectable médico
COLCHICINE COLCHICINE CÁPSULA No cubierto
COLCHICINE MITIGARE CÁPSULA No cubierto
COLCHICINE COLCHICINE TABLETA Niveles 2
COLCHICINE COLCRYS TABLETA Niveles 2
FEBUXOSTAT ULORIC TABLETA Niveles 2 ST
LESINURAD ZURAMPIC TABLETA No cubierto
LESINURAD-ALLOPURINOL DUZALLO TABS No cubierto
Inyectable médico,
PEGLOTICASE KRYSTEXXA SOLN Niveles 3
PA requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 63
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
PROBENECID PROBENECID TABLETA Niveles 1
PROBENECID/COLCHICINE PROBENECID-COLCHICINE TABLETA Niveles 1
RASBURICASE ELITEK FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Agentes antiheparina
Modificadores de la formación sanguínea-fármacos para la formación sanguínea
PROTAMINE SULFATE PROTAMINE SULFATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Antihistamínicos (fármacos GI)
Antieméticos, otras náuseas y vómitos
DIMENHYDRINATE DIMENHYDRINATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Emetógena Therapy adjuntos-medicamentos para vomitar y náuseas
DOXYLAMINE SUCCINATE/
DICLEGIS TABLETA DR No cubierto
VIT B6
ANTI-infecciosos, Misc
Agentes dermatológicos-agentes cutáneos
SALICYLIC AC/BENZOYL
INOVA 4-1 COMBO. PKG Niveles 2
PER/VIT E
SALICYLIC AC/BENZOYL
INOVA 8-2 COMBO. PKG Niveles 2
PER/VIT E
General Antifacterials and Antiseptics
B-CAINE/ZINC CL/PINE/
BUCALSEP SOLUCIÓN Niveles 2
CETYLPYRD
GENTIAN VIOLET/ MED.
TRIPLE DYE Niveles 1
BRGREEN/PROFLAV TORUNDA
IODINE/POTASSIUM IODIDE LUGOLS SOLUCIÓN Niveles 1
PHENOL PHENOL LÍQUIDO Niveles 2
Agentes genitourinarios, otros-diversos trastornos de la vejiga, genitales y renales
ACETIC ACID/ GELATINA/
FEM PH Niveles 2
OXYQUINOLINE APPL
ACETIC ACID/ GELATINA/
RELAGARD Niveles 2
OXYQUINOLINE APPL
Agentes anti-inflamatorios
Agentes dermatológicos-agentes cutáneos
ALCLOMETASONE ALCLOMETASONE
CREMA (G) Niveles 1
DIPROPIONATE DIPROPIONATE
ALCLOMETASONE ALCLOMETASONE UNGÜENTO
Niveles 1
DIPROPIONATE DIPROPIONATE (G)
AMCINONIDE AMCINONIDE CREMA (G) Niveles 1
AMCINONIDE AMCINONIDE LOCIÓN Niveles 1
AMCINONIDE AMCINONIDE UNGÜENTO Niveles 1
BETAMETHASONE BETAMETHASONE
CREMA (G) Niveles 1
DIPROPIONATE DIPROPIONATE

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 64
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
BETAMETHASONE BETAMETHASONE
GEL (GRAM) Niveles 1
DIPROPIONATE DIPROPIONATE
BETAMETHASONE BETAMETHASONE
LOCIÓN Niveles 1
DIPROPIONATE DIPROPIONATE
BETAMETHASONE BETAMETHASONE UNGÜENTO
Niveles 1
DIPROPIONATE DIPROPIONATE (G)
BETAMETHASONE SPRAY/
SERNIVO No cubierto
DIPROPIONATE SURTIDOR
BETAMETHASONE BETAMETHASONE
CREMA (G) Niveles 1
VALERATE VALERATE
BETAMETHASONE BETAMETHASONE
ESPUMA Niveles 1
VALERATE VALERATE
BETAMETHASONE
LUXIQ ESPUMA No cubierto
VALERATE
BETAMETHASONE BETAMETHASONE
LOCIÓN Niveles 1
VALERATE VALERATE
BETAMETHASONE BETAMETHASONE UNGÜENTO
Niveles 1
VALERATE VALERATE (G)
BETAMETHASONE/ BETAMETHASONE
CREMA Niveles 1
PROPYLENE GLYC DIPROPIONATE
BETAMETHASONE/
DIPROLENE AF CREMA (G) No cubierto
PROPYLENE GLYC
BETAMETHASONE/ BETAMETHASONE
LOCIÓN Niveles 1
PROPYLENE GLYC DIPROPIONATE
BETAMETHASONE/
DIPROLENE LOCIÓN No cubierto
PROPYLENE GLYC
BETAMETHASONE/ BETAMETHASONE UNGÜENTO
Niveles 1
PROPYLENE GLYC DIPROPIONATE (G)
BETAMETHASONE/ UNGÜENTO
DIPROLENE No cubierto
PROPYLENE GLYC (G)
CLOBETASOL PROPIONATE TEMOVATE CREMA No cubierto
CLOBETASOL PROPIONATE IMPOYZ CREMA No cubierto
CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL PROPIONATE CREMA (G) Niveles 1
CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL PROPIONATE ESPUMA Niveles 1
CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL PROPIONATE GEL Niveles 1
CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL PROPIONATE LOCIÓN Niveles 1
CLOBETASOL PROPIONATE CLOBEX LOCIÓN No cubierto
UNGÜENTO
CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL PROPIONATE Niveles 1
(G)
UNGÜENTO
CLOBETASOL PROPIONATE TEMOVATE No cubierto
(G)
CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL PROPIONATE CHAMPÚ Niveles 1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 65
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
CLOBETASOL PROPIONATE CLOBEX CHAMPÚ No cubierto
CLOBETASOL PROPIONATE CLODAN CHAMPÚ Niveles 1
CLOBETASOL PROPIONATE CORMAX SOLN Niveles 1
CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL PROPIONATE SOLUCIÓN Niveles 1
CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL PROPIONATE SPRAY Niveles 1
CLOBETASOL PROPIONATE CLOBEX SPRAY No cubierto
CLOBETASOL PROPIONATE/
OLUX-E ESPUMA No cubierto
EMOLL
CLOBETASOL/SKIN
CLODAN KT SHM CLN No cubierto
CLEANSER NO.28
CLOCORTOLONE PIVALATE CLOCORTOLONE PIVALATE CREMA (G) Niveles 1
CLOCORTOLONE PIVALATE CLODERM CREMA (G) No cubierto
DESONIDE DESONIDE CREMA (G) Niveles 1
DESONIDE DESOWEN CREMA (G) No cubierto
DESONIDE TRIDESILON CREMA (G) Niveles 1
DESONIDE VERDESO ESPUMA Niveles 2
DESONIDE DESONATE GEL Niveles 2
DESONIDE DESONIDE LOCIÓN Niveles 1
DESONIDE DESOWEN LOCIÓN No cubierto
DESONIDE LOKARA LOCIÓN Niveles 1
UNGÜENTO
DESONIDE DESONIDE Niveles 1
(G)
DESOXIMETASONE DESOXIMETASONE CREMA (G) Niveles 1
DESOXIMETASONE TOPICORT CREMA (G) No cubierto
DESOXIMETASONE DESOXIMETASONE GEL (GRAM) Niveles 1
DESOXIMETASONE TOPICORT GEL (GRAM) No cubierto
UNGÜENTO
DESOXIMETASONE DESOXIMETASONE Niveles 1
(G)
UNGÜENTO
DESOXIMETASONE TOPICORT No cubierto
(G)
DESOXIMETASONE TOPICORT SPRAY Niveles 2
DIFLORASONE DIACETATE DIFLORASONE DIACETATE CREMA (G) Niveles 1
DIFLORASONE DIACETATE PSORCON CREMA (G) Niveles 1
UNGÜENTO
DIFLORASONE DIACETATE DIFLORASONE DIACETATE Niveles 1
(G)
DIFLORASONE DIACETATE/
APEXICON E CREMA (G) Niveles 2
EMOLL
FLUOCINOLONE FLUOCINOLONE
CREMA (G) Niveles 1
ACETONIDE ACETONIDE

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 66
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
FLUOCINOLONE
SYNALAR (CREMA) CREMA (G) No cubierto
ACETONIDE
FLUOCINOLONE FLUOCINOLONE
PETRÓLEO Niveles 1
ACETONIDE ACETONIDE
FLUOCINOLONE
SYNALAR UNGÜENTO No cubierto
ACETONIDE
FLUOCINOLONE FLUOCINOLONE UNGÜENTO
Niveles 1
ACETONIDE ACETONIDE (G)
FLUOCINOLONE
CAPEX CHAMPÚ CHAMPÚ Niveles 2
ACETONIDE
FLUOCINOLONE FLUOCINOLONE
SOLUCIÓN Niveles 1
ACETONIDE ACETONIDE
FLUOCINOLONE
SYNALAR SOLUCIÓN No cubierto
ACETONIDE
FLUOCINOLONE/EMOL
SYNALAR CMB ONT CR Niveles 2
COMB NO.65
FLUOCINOLONE/EMOL
SYNALAR (EQUIPO) CREMA (G) Niveles 2
COMB NO.65
FLUOCINOLONE/SHOWER
DERMA-SMOOTHE-FS PETRÓLEO No cubierto
CAP
FLUOCINOLONE/SKIN
XILAPAK EQUIPO Niveles 2
CLNSR10/TAPE
FLUOCINOLONE/SKIN
SYNALAR TS EQUIPO Niveles 2
CLNSR28
FLUOCINONIDE FLUOCINONIDE CREMA (G) Niveles 1
FLUOCINONIDE VANOS CREMA (G) No cubierto
FLUOCINONIDE FLUOCINONIDE GEL (GRAM) Niveles 1
UNGÜENTO
FLUOCINONIDE FLUOCINONIDE Niveles 1
(G)
FLUOCINONIDE FLUOCINONIDE SOLUCIÓN Niveles 1
FLUOCINONIDE/EMOLLIENT
FLUOCINONIDE-E CREMA (G) Niveles 1
BASE
FLURANDRENOLIDE CORDRAN CREMA No cubierto
FLURANDRENOLIDE FLURANDRENOLIDE CREMA (G) Niveles 1
FLURANDRENOLIDE FLURANDRENOLIDE LOCIÓN Niveles 1
FLURANDRENOLIDE NOLIX LOCIÓN Niveles 1
FLURANDRENOLIDE CORDRAN LOCIÓN No cubierto
FLURANDRENOLIDE CORDRAN UNGÜENTO No cubierto
FLURANDRENOLIDE FLURANDRENOLIDE UNGÜENTO Niveles 1
UNGÜENTO
FLURANDRENOLIDE FLURANDRENOLIDE Niveles 1
(G)

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 67
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
CORDRAN 24X3 TAP SML
FLURANDRENOLIDE TAPE Niveles 2
24IN
FLUTICASONE PROPIONATE CUTIVATE CREMA (G) No cubierto
FLUTICASONE
FLUTICASONE PROPIONATE CREMA (G) Niveles 1
PROPIONATE
FLUTICASONE
FLUTICASONE PROPIONATE LOCIÓN Niveles 1
PROPIONATE
FLUTICASONE PROPIONATE CUTIVATE LOCIÓN No cubierto
FLUTICASONE
FLUTICASONE PROPIONATE UNGÜENTO Niveles 1
PROPIONATE
HALCINONIDE HALOG CREMA (G) Niveles 2
HALCINONIDE HALOG UNGÜENTO Niveles 2
HALOBETASOL HALOBETASOL
CREMA Niveles 1
PROPIONATE PROPIONATE
HALOBETASOL
ULTRAVATE CREMA No cubierto
PROPIONATE
HALOBETASOL
ULTRAVATE LOCIÓN No cubierto
PROPIONATE
HALOBETASOL HALOBETASOL
UNGÜENTO Niveles 1
PROPIONATE PROPIONATE
HALOBETASOL
ULTRAVATE UNGÜENTO No cubierto
PROPIONATE
HALOBETASOL/
HALAC EQUIPO EQUIPO Niveles 1
AMMONIUM LACTATE
HALOBETASOL/
HALONATE PAC EQUIPO Niveles 1
AMMONIUM LACTATE
HALOBETASOL/LACTIC
ULTRAVATE X CMB ONT CR Niveles 2
ACID
HYDROCORT/SAL ACID/
SCALACORT DK COMBO. PKG No cubierto
SULF/CHAMPÚP1
HYDROCORTISONE ALA-CORT CREMA Niveles 1 OTC
HYDROCORTISONE ALA-CORT CREMA (G) Niveles 1
HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE CREMA (G) Niveles 1
HYDROCORTISONE ALA-SCALP LOCIÓN No cubierto
HYDROCORTISONE SCALACORT LOCIÓN Niveles 1
HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE LOCIÓN Niveles 1
UNGÜENTO
HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE Niveles 1
(G)
UNGÜENTO
HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE Niveles 1 OTC
(G)
HYDROCORTISONE TEXACORT SOLN Niveles 2

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 68
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
HYDROCORTISONE ACET/
NUCORT LOCIÓN Niveles 2
ALOE VERA
HYDROCORTISONE
MICORT-HC CRM/PE APP Niveles 2
ACETATE
HYDROCORTISONE
LOCOID CREMA No cubierto
BUTYRATE
HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE
CREMA (G) Niveles 1
BUTYRATE BUTYRATE
HYDROCORTISONE
LOCOID LOCIÓN Niveles 2
BUTYRATE
HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE UNGÜENTO
Niveles 1
BUTYRATE BUTYRATE (G)
HYDROCORTISONE UNGÜENTO
LOCOID No cubierto
BUTYRATE (G)
HYDROCORTISONE
LOCOID SOLN No cubierto
BUTYRATE
HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE
SOLUCIÓN Niveles 1
BUTYRATE BUTYRATE
HYDROCORTISONE
PANDEL CREMA Niveles 2
PROBUTATE
HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE
CREMA (G) Niveles 1
VALERATE VALERATE
HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE UNGÜENTO
Niveles 1
VALERATE VALERATE (G)
HYDROCORTISONE/
EPIFOAM ESPUMA Niveles 2
PRAMOXINE
HYDROCORTISONE/SKIN
DERMASORB HC CMB CLN LT No cubierto
CLEANSER35
MOMETASONE FUROATE ELOCON CREMA No cubierto
MOMETASONE FUROATE MOMETASONE FUROATE CREMA (G) Niveles 1
UNGÜENTO
MOMETASONE FUROATE ELOCON No cubierto
(G)
UNGÜENTO
MOMETASONE FUROATE MOMETASONE FUROATE Niveles 1
(G)
MOMETASONE FUROATE MOMETASONE FUROATE SOLUCIÓN Niveles 1
PREDNICARBATE DERMATOP CREMA No cubierto
PREDNICARBATE PREDNICARBATE CREMA (G) Niveles 1
PREDNICARBATE DERMATOP UNGÜENTO No cubierto
UNGÜENTO
PREDNICARBATE PREDNICARBATE Niveles 1
(G)
TRIAMCINOLONE TRIAMCINOLONE
AEROSOL Niveles 1
ACETONIDE ACETONIDE

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 69
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
TRIAMCINOLONE
KENALOG AERS No cubierto
ACETONIDE
TRIAMCINOLONE TRIAMCINOLONE
AERS Niveles 1
ACETONIDE ACETONIDE
TRIAMCINOLONE
TRIDERM CREMA Niveles 1
ACETONIDE
TRIAMCINOLONE TRIAMCINOLONE
CREMA (G) Niveles 1
ACETONIDE ACETONIDE
TRIAMCINOLONE TRIAMCINOLONE
LOCIÓN Niveles 1
ACETONIDE ACETONIDE
TRIAMCINOLONE
TRIANEX UNGÜENTO Niveles 2
ACETONIDE
TRIAMCINOLONE TRIAMCINOLONE UNGÜENTO
Niveles 1
ACETONIDE ACETONIDE (G)
TRIAMCINOLONE/
DERMASORB TA EQUIPO Niveles 2
EMOLLIENT CMB 45
TRIAMCINOLONE/
DERMASORB TA CREMA (G) Niveles 2
EMOLLIENT COMB86
Glucocorticoides-medicamentos para la enfermedad intestinal inflamatoria
BUDESONIDE UCERIS ESPUMA/APPL No cubierto
HYDROCORTISONE
ANUSOL-HC SUPP.RECT No cubierto
ACETATE
HYDROCORTISONE
PROCTOCORT SUPP.RECT No cubierto
ACETATE
Agentes antijaquecas-fármacos para tratar las migrañas
Alcaloides del cornezuelo de centeno-medicamentos para la migraña
DIHYDROERGOTAMINE
D.H.E.45 AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
MESYLATE
DIHYDROERGOTAMINE DIHYDROERGOTAMINE
AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
MESYLATE MESYLATE
DIHYDROERGOTAMINE DIHYDROERGOTAMINE SPRAY/
Niveles 1
MESYLATE MESYLATE SURTIDOR
DIHYDROERGOTAMINE SPRAY/
MIGRANAL No cubierto
MESYLATE SURTIDOR
ERGOTAMINE TARTRATE ERGOMAR SUBL Niveles 2
ERGOTAMINE TARTRATE/
MIGERGOT SUPP Niveles 2
CAFFEINE
ERGOTAMINE TARTRATE/
CAFERGOT TABLETA No cubierto
CAFFEINE
ERGOTAMINE TARTRATE/
ERGOTAMINE-CAFFEINE TABLETA Niveles 1
CAFFEINE

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 70
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Medicamentos profilácticos para la migraña
ERENUMAB-AOOE AIMOVIG SOLN Niveles 2 PA requerido
FREMANEZUMAB-VFRM AJOVY SOLN Niveles 2 PA requerido
GALCANEZUMAB-GNLM EMGALITY SOLN Niveles 2 PA requerido
Agonistas del receptor de la serotonina (5-HT) 1B/1D-fármacos para la migraña
QL: 12 per 30
ALMOTRIPTAN MALATE ALMOTRIPTAN MALATE TABLETA Niveles 1
days
QL: 12 per 30
ALMOTRIPTAN MALATE AXERT TABLETA No cubierto
days
QL: 12 per 30
ELETRIPTAN HBR ELETRIPTAN HBR TABLETA Niveles 1
days
QL: 12 per 30
ELETRIPTAN HBR RELPAX TABLETA No cubierto
days
QL: 12 per 30
FROVATRIPTAN SUCCINATE FROVA TABLETA No cubierto
days
FROVATRIPTAN QL: 12 per 30
FROVATRIPTAN SUCCINATE TABLETA Niveles 1
SUCCINATE days
QL: 12 per 30
NARATRIPTAN HCL AMERGE TABLETA No cubierto
days
QL: 12 per 30
NARATRIPTAN HCL NARATRIPTAN HCL TABLETA Niveles 1
days
QL: 12 per 30
RIZATRIPTAN BENZOATE MAXALT TABLETA No cubierto
days
QL: 12 per 30
RIZATRIPTAN BENZOATE RIZATRIPTAN TABLETA Niveles 1
days
QL: 12 per 30
RIZATRIPTAN BENZOATE MAXALT MLT TBDP No cubierto
days
QL: 12 per 30
RIZATRIPTAN BENZOATE RIZATRIPTAN TBDP Niveles 1
days
QL: 12 per 30
SUMATRIPTAN IMITREX SPRAY No cubierto
days
QL: 12 per 30
SUMATRIPTAN SUMATRIPTAN SPRAY Niveles 1
days
SUMATRIPTAN ZEMBRACE SYM SOLUCIÓN Niveles 2
SUMATRIPTAN / SUMATRIPTAN /
TABLETA Niveles 1
NAPROXEN NAPROXEN
SUMATRIPTAN SUCC/
TREXIMET TABLETA No cubierto
NAPROXEN SOD
QL: 16 per 30
SUMATRIPTAN SUCCINATE ONZETRA XSAIL AER POW BA Niveles 2
days, ST
SUMATRIPTAN SUCCINATE SUMATRIPTAN SUCCINATE CARTUCHO Niveles 1 QL: 6 per 30 days
SUMATRIPTAN SUCCINATE IMITREX (4 MG) PEN INJCTR No cubierto QL: 6 per 30 days

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 71
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
SUMATRIPTAN SUCCINATE IMITREX (6 MG) PEN INJCTR Niveles 2 QL: 6 per 30 days
SUMATRIPTAN SUCCINATE SUMATRIPTAN SUCCINATE PEN INJCTR Niveles 1 QL: 6 per 30 days
SUMATRIPTAN SUCCINATE ZEMBRACE SYMTOUCH PEN INJCTR No cubierto
SUMATRIPTAN SUCCINATE SUMATRIPTAN SUCCINATE SOCT Niveles 1 QL: 6 per 30 days
SUMATRIPTAN SUCCINATE SUMATRIPTAN SUCCINATE SOLN Niveles 1 QL: 6 per 30 days
SUMATRIPTAN SUCCINATE SUMATRIPTAN SUCCINATE JERINGUILLA Niveles 1 QL: 6 per 30 days
QL: 12 per 30
SUMATRIPTAN SUCCINATE IMITREX TABLETA No cubierto
days
QL: 12 per 30
SUMATRIPTAN SUCCINATE SUMATRIPTAN SUCCINATE TABLETA Niveles 1
days
SUMATRIPTAN SUCCINATE IMITREX FRASCO No cubierto QL: 6 per 30 days
QL: 12 per 30
ZOLMITRIPTAN ZOMIG SOLN Niveles 2
days
QL: 12 per 30
ZOLMITRIPTAN ZOMIG SPRAY Niveles 2
days
QL: 12 per 30
ZOLMITRIPTAN ZOLMITRIPTAN ODT TAB RAPDIS Niveles 1
days
QL: 12 per 30
ZOLMITRIPTAN ZOLMITRIPTAN TABLETA Niveles 1
days
QL: 12 per 30
ZOLMITRIPTAN ZOMIG TABLETA No cubierto
days
QL: 12 per 30
ZOLMITRIPTAN ZOMIG ZMT TBDP No cubierto
days
Antimuscarínicos, antiespasmo
Antiespasmódicos, fármacos para el tratamiento intestinal gastrUNGÜENTOestinal
CHLORDIAZEPOXIDE/
LIBRAX CÁPSULA No cubierto
CLIDINIUM BR
METHSCOPOL/LA/S.THM/L.
PAMINE FQ COMBO. PKG Niveles 2
PARA/BIF
Agentes ANTIMYASTHENIC-fármacos para tratar la miastenia gravis
Parasimpaticomiméticos-drogas de la miastenia gravis
GUANIDINE HCL GUANIDINE HCL TABLETA Niveles 2
NEOSTIGMINE
BLOXIVERZ FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
METHYLSULFATE
NEOSTIGMINE NEOSTIGMINE
FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
METHYLSULFATE METHYLSULFATE
PYRIDOSTIGMINE
REGONOL AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
BROMIDE
PYRIDOSTIGMINE
MESTINON SYRUP Niveles 2
BROMIDE
PYRIDOSTIGMINE
MESTINON TABLETA No cubierto
BROMIDE

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 72
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
PYRIDOSTIGMINE PYRIDOSTIGMINE
TABLETA Niveles 1
BROMIDE BROMIDE
PYRIDOSTIGMINE
MESTINON TABLETA ER No cubierto
BROMIDE
PYRIDOSTIGMINE PYRIDOSTIGMINE
TABLETA ER Niveles 1
BROMIDE BROMIDE ER
Antimicobacterias-fármacos para el tratamiento de infecciones
Antimicobacterianos, otros-varios antiinfecciosos
DAPSONE DAPSONE TABLETA Niveles 1
RIFABUTIN MYCOBUTIN CÁPSULA No cubierto
RIFABUTIN RIFABUTIN CÁPSULA Niveles 1
Antituberculosos-fármacos para la tuberculosis
AMINOSALICYLIC ACID PASER GRANPKT DR Niveles 2
BEDAQUILINE FUMARATE SIRTURO TABLETA No cubierto
CAPREOMYCIN SULFATE CAPASTAT SULFATE SOLR Niveles 3 Inyectable médico
CYCLOSERINE CYCLOSERINE CÁPSULA Niveles 1
ETHAMBUTOL HCL ETHAMBUTOL HCL TABLETA Niveles 1
ETHAMBUTOL HCL MYAMBUTOL TABLETA No cubierto
ETHIONAMIDE TRECATOR TABLETA Niveles 2
ISONIAZID ISONIAZID SOLUCIÓN Niveles 1
ISONIAZID ISONIAZID TABLETA Niveles 1
ISONIAZID ISONIAZID FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PYRAZINAMIDE PYRAZINAMIDE TABLETA Niveles 1
RIFAMP/ISONIAZID/
RIFATER TABLETA Niveles 2
PYRAZINAMIDE
RIFAMPIN RIFADIN CÁPSULA No cubierto
RIFAMPIN RIFAMPIN CÁPSULA Niveles 1
RIFAMPIN RIFADIN SOLR Niveles 3 Inyectable médico
RIFAMPIN RIFAMPIN SOLR Niveles 3 Inyectable médico
RIFAMPIN/ISONIAZID RIFAMATE CÁPSULA No cubierto
RIFAPENTINE PRIFTIN TABLETA Niveles 2
Antineoplásicos-fármacos para el tratamiento del cáncer
Agentes alquilantes-agentes quimioterapéuticos
ALTRETAMINE HEXALEN CÁPSULA Niveles 2
Inyectable médico,
BENDAMUSTINE HCL TREANDA SOLR Niveles 3
PA requerido
Inyectable médico,
BENDAMUSTINE HCL BENDEKA FRASCO Niveles 3
PA requerido
Inyectable médico,
BENDAMUSTINE HCL TREANDA FRASCO Niveles 3
PA requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 73
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
BUSULFAN BUSULFAN SOLN Niveles 3 Inyectable médico
BUSULFAN BUSULFEX SOLN No cubierto
BUSULFAN MYLERAN TABLETA Niveles 2
BUSULFAN BUSULFAN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
CARMUSTINE BICNU SOLR Niveles 3 Inyectable médico
CARMUSTINE IN
GLIADEL WAFER WAFR Niveles 3 Inyectable médico
POLIFEPROSAN 20
CHLORAMBUCIL LEUKERAN TABLETA Niveles 2
CYCLOPHOSPHAMIDE CYCLOPHOSPHAMIDE CÁPSULA Niveles 2
CYCLOPHOSPHAMIDE CYCLOPHOSPHAMIDE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
DACARBAZINE DACARBAZINE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
IFOSFAMIDE IFOSFAMIDE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
IFOSFAMIDE IFEX SOLR Niveles 3 Inyectable médico
IFOSFAMIDE IFOSFAMIDE SOLR Niveles 3 Inyectable médico
IFOSFAMIDE IFOSFAMIDE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
LOMUSTINE GLEOSTINE CÁPSULA No cubierto
MECHLORETHAMINE HCL VALCHLOR GEL (GRAM) Niveles 2 PA requerido
MECHLORETHAMINE HCL MUSTARGEN SOLR Niveles 3 Inyectable médico
MELPHALAN ALKERAN TABLETA No cubierto
MELPHALAN MELPHALAN TABLETA Niveles 1
MELPHALAN HCL ALKERAN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
MELPHALAN HCL MELPHALAN HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
MELPHALAN HCL/BETADEX
EVOMELA FRASCO No cubierto
SBES
PROCARBAZINE HCL MATULANE CÁPSULA Niveles 2
STREPTOZOCIN ZANOSAR FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
TEMOZOLOMIDE TEMODAR CÁPSULA No cubierto
TEMOZOLOMIDE TEMOZOLOMIDE CÁPSULA Niveles 1
TEMOZOLOMIDE TEMODAR FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
THIOTEPA THIOTEPA SOLR Niveles 3 Inyectable médico
THIOTEPA TEPADINA FRASCO No cubierto
Antiandrógenos-supresores de hormonas
Especialidad, PA
ABIRATERONE ACETATE ABIRATERONE TABLETA Niveles 1
requerido
ABIRATERONE ACETATE ZYTIGA TABLETA No cubierto
Especialidad; PA
APALUTAMIDE ERLEADA TABLETA Niveles 2
requerido
BICALUTAMIDE BICALUTAMIDE TABLETA Niveles 1
BICALUTAMIDE CASODEX TABLETA No cubierto

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 74
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
ENZALUTAMIDE XTANDI CÁPSULA Niveles 2 PA requerido
FLUTAMIDE FLUTAMIDE CÁPSULA Niveles 1
NILUTAMIDE NILANDRON TABLETA No cubierto
NILUTAMIDE NILUTAMIDE TABLETA Niveles 1
Agentes antiangiogénico-agentes quimioterapéuticos
LENALIDOMIDE REVLIMID CÁPSULA Niveles 2 PA requerido
POMALIDOMIDE POMALYST CÁPSULA Niveles 2 PA requerido
THALIDOMIDE THALOMID CÁPSULA Niveles 2
Antiestrógenos/modificadores-agentes quimioterapéuticos
ESTRAMUSTINE
EMCYT CÁPSULA Niveles 2
PHOSPHATE SODIUM
Inyectable médico,
FULVESTRANT FASLODEX SOLN Niveles 3
PA requerido
TAMOXIFEN CITRATE SOLTAMOX SOLUCIÓN No cubierto
TAMOXIFEN CITRATE
TAMOXIFEN CITRATE TABLETA Niveles 1 PA requerido
(20 mg)
TAMOXIFEN CITRATE
TAMOXIFEN CITRATE TABLETA Niveles 1
(10 mg)
TOREMIFENE CITRATE FARESTON TABLETA Niveles 2
Antimetabolitos-agentes quimioterapéuticos
CAPECITABINE CAPECITABINE TABLETA Niveles 1
CAPECITABINE XELODA TABLETA No cubierto
CLADRIBINE CLADRIBINE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
CLOFARABINE CLOFARABINE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
CLOFARABINE CLOLAR SOLN No cubierto
CLOFARABINE CLOFARABINE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
CYTARABINE/PF CYTARABINE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
CYTARABINE/PF CYTARABINE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
FLOXURIDINE FLOXURIDINE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
FLUOROURACIL FLUOROURACIL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
FLUOROURACIL ADRUCIL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
FLUOROURACIL FLUOROURACIL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
GEMCITABINE HCL GEMCITABINE HCL SOLR Niveles 3 Inyectable médico
GEMCITABINE HCL GEMCITABINE HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
GEMCITABINE HCL GEMZAR FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
HYDROXYUREA DROXIA CÁPSULA Niveles 2
HYDROXYUREA HYDREA CÁPSULA No cubierto
HYDROXYUREA HYDROXYUREA CÁPSULA Niveles 1
MERCAPTOPURINE PURIXAN ORAL SUSP No cubierto
MERCAPTOPURINE MERCAPTOPURINE TABLETA Niveles 1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 75
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
PEMETREXED DISODIUM ALIMTA FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PENTOSTATIN NIPENT FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Inyectable médico,
PRALATREXATE FOLOTYN SOLN Niveles 3
PA requerido
Inyectable médico,
PRALATREXATE FOLOTYN FRASCO Niveles 3
PA requerido
THIOGUANINE TABLOID TABLETA Niveles 2
Antineoplásicos, inhibidores de bcl-2
VENCLEXTA STARTING Especialidad, PA
VENETOCLAX TAB DS PK Niveles 2
PAQUETE requerido
VENETOCLAX VENCLEXTA TABLETA Niveles 2 PA requerido
Antineoplásicos, otros agentes quimioterapéuticos
Especialidad, PA
ABEMACICLIB VERZENIO TABLETA Niveles 2
requerido
ALDESLEUKIN PROLEUKIN SOLR Niveles 3 Inyectable médico
AMIFOSTINE CRYSTALLINE ETHYOL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ARSENIC TRIOXIDE TRISENOX AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
ASPARAGINASE (ERWINIA
ERWINAZE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
CHRYSAN)
AZACITIDINE AZACITIDINE SUSR Niveles 3 Inyectable médico
AZACITIDINE VIDAZA SUSR No cubierto
AZACITIDINE AZACITIDINE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
AXIBACTAGENE Inyectable médico;
YESCARTA SUSPENSIÓN Niveles 3
CILOCLEUCEL PA requerido
BCG LIVE THERACYS FRASCO Niveles 3 Vacuncas
BCG LIVE INTRAVESICAL
TICE BCG SUSR Niveles 3 Vacuncas
FOR SUSP
Inyectable médico,
BELINOSTAT BELEODAQ FRASCO Niveles 3
PA requerido
BLEOMYCIN SULFATE BLEO 15K SOLR Niveles 3 Inyectable médico
BLEOMYCIN SULFATE BLEOMYCIN SULFATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
BORTEZOMIB VELCADE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Inyectable médico,
CABAZITAXEL JEVTANA FRASCO Niveles 3
PA requerido
CARBOPLATIN CARBOPLATIN SOLN Niveles 3 Inyectable médico
Inyectable médico,
CARFILZOMIB KYPROLIS FRASCO Niveles 3
PA requerido
CERITINIB ZYKADIA CÁPSULA Niveles 2 PA requerido
CISPLATIN CISPLATIN SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DACTINOMYCIN COSMEGEN SOLR Niveles 3 Inyectable médico
DAUNORUBICIN HCL DAUNORUBICIN HCL INJ Niveles 3 Inyectable médico

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 76
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
DAUNORUBICIN-
VYXEOS SUSR Niveles 3 Inyectable médico
CYTARABINE LIPOSOME
DECITABINE DACOGEN SOLR No cubierto
DECITABINE DECITABINE SOLR Niveles 3 Inyectable médico
DECITABINE DECITABINE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
DEXRAZOXANE HCL DEXRAZOXANE SOLR Niveles 3 Inyectable médico
DEXRAZOXANE HCL TOTECT SOLR Niveles 3 Inyectable médico
DEXRAZOXANE HCL ZINECARD SOLR Niveles 3 Inyectable médico
DOCETAXEL DOCETAXEL CONC Niveles 3 Inyectable médico
DOCETAXEL DOCETAXEL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DOCETAXEL DOCETAXEL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
DOCETAXEL TAXOTERE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
DOXORUBICIN HCL ADRIAMYCIN SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DOXORUBICIN HCL ADRIAMYCIN SOLR Niveles 3 Inyectable médico
DOXORUBICIN HCL DOXORUBICIN HCL SOLR Niveles 3 Inyectable médico
DOXORUBICIN HCL ADRIAMYCIN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
DOXORUBICIN HCL DOXORUBICIN HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
DOXORUBICIN HCL PEG-
LIPODOX INJ Niveles 3 Inyectable médico
LIPOSOMAL
DOXORUBICIN HCL PEG-
DOXIL FRASCO No cubierto
LIPOSOMAL
DOXORUBICIN HCL PEG- DOXORUBICIN HCL
FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
LIPOSOMAL LIPOSOME
DOXORUBICIN HCL PEG-
LIPODOX 50 FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
LIPOSOMAL
EPIRUBICIN HCL EPIRUBICIN HCL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
EPIRUBICIN HCL ELLENCE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
EPIRUBICIN HCL EPIRUBICIN HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Inyectable médico,
ERIBULIN MESYLATE HALAVEN FRASCO Niveles 3
PA requerido
FLUDARABINE PHOSPHATE FLUDARABINE SOLR Niveles 3 Inyectable médico
FLUDARABINE PHOSPHATE FLUDARABINE PHOSPHATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
IDARUBICIN HCL IDAMYCIN PFS SOLN Niveles 3 Inyectable médico
IDARUBICIN HCL IDARUBICIN SOLN Niveles 3 Inyectable médico
IDARUBICIN HCL IDAMYCIN PFS FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
IDARUBICIN HCL IDARUBICIN HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
IRINOTECAN HCL CAMPTOSAR FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
IRINOTECAN HCL IRINOTECAN HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
IRINOTECAN LIPOSOMAL ONIVYDE FRASCO No cubierto

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 77
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Inyectable médico,
IXABEPILONE IXEMPRA FRASCO Niveles 3
PA requerido
IXAZOMIB CITRATE NINLARO CÁPSULA Niveles 2 PA requerido
LEUCOVORIN CALCIUM LEUCOVORIN CALCIUM SOLR Niveles 3 Inyectable médico
LEUCOVORIN CALCIUM LEUCOVORIN CALCIUM TABLETA Niveles 1
LEUCOVORIN CALCIUM LEUCOVORIN CALCIUM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
LEVOLEUCOVORIN
FUSILEV FRASCO No cubierto
CALCIUM
LEVOLEUCOVORIN LEVOLEUCOVORIN Inyectable médico,
FRASCO Niveles 3
CALCIUM CALCIUM PA requerido
MESNA MESNA SOLN Niveles 3 Inyectable médico
MESNA MESNEX TABLETA Niveles 2 Especialidad
MESNA MESNEX FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
METHOXSALEN UVADEX FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
MITOMYCIN MITOMYCIN SOLR Niveles 3 Inyectable médico
MITOXANTRONE HCL MITOXANTRON CONC Niveles 3 Inyectable médico
MITOXANTRONE HCL MITOXANTRONE HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
NELARABINE ARRANON SOLN Niveles 3 Inyectable médico
OMACETAXINE Inyectable médico,
SYNRIBO FRASCO Niveles 3
MEPESUCCINATE PA requerido
OXALIPLATIN OXALIPLATIN SOLR Niveles 3 Inyectable médico
OXALIPLATIN OXALIPLATIN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PACLITAXEL ONXOL CONC Niveles 3 Inyectable médico
PACLITAXEL PACLITAXEL CONC Niveles 3 Inyectable médico
PACLITAXEL PACLITAXEL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PACLITAXEL PROTEIN-
ABRAXANE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
BOUND
PANOBINOSTAT LACTATE FARYDAK CÁPSULA Niveles 2 PA requerido
PEGASPARGASE ONCASPAR FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PORFIMER SODIUM PHOTOFRIN SOLR Niveles 3 Inyectable médico
RIBOCICLIB SUCCINATE KISQALI TABLETA No cubierto
RIBOCICLIB SUCCINATE/ KISQALI FEMARA CO-
TABLETA No cubierto
LETROZOLE PAQUETE
Inyectable médico,
ROMIDEPSIN ISTODAX FRASCO Niveles 3
PA requerido
SIPULEUCEL-T/LACTATED Inyectable médico,
PROVENGE PLAST. BAG Niveles 3
RINGERS PA requerido
TALIMOGENE
IMLYGIC FRASCO No cubierto
LAHERPAREPVEC
TENIPOSIDE TENIPOSIDE AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 78
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Inyectable médico;
TISAGENLECLEUCEL KYMRIAH SUSPENSIÓN Niveles 3
PA requerido
TRABECTEDIN YONDELIS FRASCO No cubierto
TRIFLURIDINE/TIPIRACIL
LONSURF TABLETA Niveles 2 PA requerido
HCL
VALRUBICIN VALSTAR SOLN Niveles 3 Inyectable médico
VINBLASTINE SULFATE VINBLASTINE SULFATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
VINCRISTINE SULFATE VINCASAR PFS FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
VINCRISTINE SULFATE VINCRISTINE SULFATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
VINCRISTINE SULFATE Inyectable médico,
MARQIBO EQUIPO Niveles 3
LIPOSOMAL PA requerido
VINORELBINE TARTRATE NAVELBINE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
VINORELBINE TARTRATE NAVELBINE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
VINORELBINE TARTRATE VINORELBINE TARTRATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
VORINOSTAT ZOLINZA CÁPSULA Niveles 2 PA requerido
ZIV-AFLIBERCEPT ZALTRAP FRASCO No cubierto
Antineoplásicos, inhibidores de la transducción de señales (ITS)
IDELALISIB ZYDELIG TABLETA Niveles 2 PA requerido
NERATINIB MALEATE NERLYNX TABS No cubierto
Antineoplásicos, radiofármacos terapéuticos
Inyectable médico,
RADIUM-223 DICHLORIDE XOFIGO FRASCO Niveles 3
PA requerido
SAMARIUM SM 153
QUADRAMET SOLN Niveles 3 Inyectable médico
LEXIDRONAM
STRONTIUM-89 CHLORIDE METASTRON FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Inhibidores de la aromatasa, 3ro generación-agentes de la quimioterapia
ANASTROZOLE ANASTROZOLE TABLETA Niveles 1
ANASTROZOLE ARIMIDEX TABLETA No cubierto
EXEMESTANE AROMASIN TABLETA No cubierto
EXEMESTANE EXEMESTANE TABLETA Niveles 1
LETROZOLE FEMARA TABLETA No cubierto
LETROZOLE LETROZOLE TABLETA Niveles 1
Inhibidores enzimáticos-agentes quimioterapéuticos
ETOPOSIDE ETOPOSIDE CÁPSULA Niveles 1
ETOPOSIDE ETOPOSIDE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
ETOPOSIDE TOPOSAR SOLN Niveles 3 Inyectable médico
ETOPOSIDE ETOPOSIDE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ETOPOSIDE TOPOSAR FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ETOPOSIDE PHOSPHATE ETOPOPHOS FRASCO Niveles 3 Inyectable médico

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 79
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Especialidad, PA
GLASDEGIB MALEATE DAURISMO TABLETA Niveles 2
requerido
NIRAPARIB TOSYLATE ZEJULA CÁPSULA Niveles 2 PA requerido
OLAPARIB LYNPARZA CÁPSULA Niveles 2 PA requerido
OLAPARIB LYNPARZA TABS Niveles 2 PA requerido
RUCAPARIB CAMSYLATE RUBRACA TABLETA Niveles 2 PA requerido
TOPOTECAN TOPOTECAN SOLN Niveles 3 Inyectable médico
TOPOTECAN HCL HYCAMTIN CÁPSULA Niveles 2
TOPOTECAN HCL HYCAMTIN SOLR Niveles 3 Inyectable médico
TOPOTECAN HCL TOPOTECAN HCL SOLR Niveles 3 Inyectable médico
Inhibidores moleculares de la Diana-agentes quimioterapéutico
AFATINIB DIMALEATE GILOTRIF TABLETA Niveles 2 PA requerido
ALECTINIB HCL ALECENSA CÁPSULA No cubierto
AXITINIB INLYTA TABLETA Niveles 2 PA requerido
BOSUTINIB BOSULIF TABLETA Niveles 2 PA requerido
BRIGATINIB ALUNBRIG TABLETA No cubierto
CABOZANTINIB S-MALATE COMETRIQ CÁPSULA Niveles 2 PA requerido
CABOZANTINIB S-MALATE CABOMETYX TABLETA Niveles 2 PA requerido
COBIMETINIB FUMARATE COTELLIC TABLETA Niveles 2 PA requerido
CRIZOTINIB XALKORI CÁPSULA Niveles 2 PA requerido
DABRAFENIB MESYLATE TAFINLAR CÁPSULA Niveles 2 PA requerido
DASATINIB SPRYCEL TABLETA Niveles 2 PA requerido
ERLOTINIB HCL TARCEVA TABLETA Niveles 2 PA requerido
EVEROLIMUS AFINITOR DISPERZ TAB SUSP Niveles 2 PA requerido
EVEROLIMUS AFINITOR TABLETA Niveles 2 PA requerido
GEFITINIB IRESSA TABLETA Niveles 2 PA requerido
IBRUTINIB IMBRUVICA CÁPSULA Niveles 2 PA requerido
IMATINIB MESYLATE GLEEVEC TABLETA No cubierto
IMATINIB MESYLATE IMATINIB MESYLATE TABLETA Niveles 1
LAPATINIB DITOSYLATE TYKERB TABLETA Niveles 2 PA requerido
LENVATINIB MESYLATE LENVIMA CÁPSULA Niveles 2 PA requerido
MIDOSTAURIN RYDAPT CÁPSULA No cubierto
NILOTINIB HCL TASIGNA CÁPSULA Niveles 2 PA requerido
PA requerido, QL:
OSIMERTINIB MESYLATE TAGRISSO TABLETA Niveles 2
30 per 30 days
PALBOCICLIB IBRANCE CÁPSULA Niveles 2 PA requerido
PAZOPANIB HCL VOTRIENT TABLETA Niveles 2 PA requerido
PONATINIB HCL ICLUSIG TABLETA Niveles 2 PA requerido
REGORAFENIB STIVARGA TABLETA Niveles 2 PA requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 80
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
RUXOLITINIB PHOSPHATE JAKAFI TABLETA Niveles 2 PA requerido
SONIDEGIB PHOSPHATE ODOMZO CÁPSULA No cubierto
SORAFENIB TOSYLATE NEXAVAR TABLETA Niveles 2 PA requerido
SUNITINIB MALATE SUTENT CÁPSULA Niveles 2 PA requerido
TRAMETINIB DIMETHYL
MEKINIST TABLETA Niveles 2 PA requerido
SULFOXIDE
VANDETANIB CAPRELSA TABLETA Niveles 2 PA requerido
VEMURAFENIB ZELBORAF TABLETA Niveles 2 PA requerido
VISMODEGIB ERIVEDGE CÁPSULA Niveles 2 PA requerido
Anticuerpos monoclonales-agentes quimioterapéuticos
ADO-TRASTUZUMAB Inyectable médico,
KADCYLA FRASCO Niveles 3
EMTANSINE PA requerido
ALEMTUZUMAB CAMPATH FRASCO No cubierto
Inyectable médico,
ATEZOLIZUMAB TECENTRIQ FRASCO Niveles 3
PA requerido
Inyectable médico,
AVELUMAB BAVENCIO FRASCO Niveles 3
PA requerido
Inyectable médico,
BEVACIZUMAB AVASTIN FRASCO Niveles 3
PA requerido
Inyectable médico,
BLINATUMOMAB BLINCYTO EQUIPO Niveles 3
PA requerido
Inyectable médico,
BRENTUXIMAB VEDOTIN ADCETRIS FRASCO Niveles 3
PA requerido
Inyectable médico,
CETUXIMAB ERBITUX FRASCO Niveles 3
PA requerido
Inyectable médico,
DARATUMUMAB DARZALEX FRASCO Niveles 3
PA requerido
Inyectable médico;
DINUTUXIMAB UNITUXIN FRASCO Niveles 3 Age 18 and
younger
Inyectable médico,
DURVALUMAB IMFINZI FRASCO Niveles 3
PA requerido
Inyectable médico,
ELOTUZUMAB EMPLICITI FRASCO Niveles 3
PA requerido
Inyectable médico,
IPILIMUMAB YERVOY FRASCO Niveles 3
PA requerido
EQUIPO Y-90/
ZEVALIN EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
IBRITUMOMAB/H.ALBUMIN
NECITUMUMAB PORTRAZZA FRASCO No cubierto
Inyectable médico,
NIVOLUMAB OPDIVO FRASCO Niveles 3
PA requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 81
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Inyectable médico,
OBINUTUZUMAB GAZYVA FRASCO Niveles 3
PA requerido
Inyectable médico,
OFATUMUMAB ARZERRA CONC Niveles 3
PA requerido
OLARATUMAB LARTRUVO FRASCO No cubierto
Inyectable médico,
PANITUMUMAB VECTIBIX FRASCO Niveles 3
PA requerido
Inyectable médico,
PEMBROLIZUMAB KEYTRUDA FRASCO Niveles 3
PA requerido
Inyectable médico,
PERTUZUMAB PERJETA FRASCO Niveles 3
PA requerido
Inyectable médico,
RAMUCIRUMAB CYRAMZA FRASCO Niveles 3
PA requerido
RITUXIMAB RITUXAN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Inyectable médico,
SILTUXIMAB SYLVANT FRASCO Niveles 3
PA requerido
TRASTUZUMAB HERCEPTIN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Retinoides-agentes quimioterapéuticos
ALITRETINOIN PANRETIN GEL (GRAM) Niveles 2
BEXAROTENE BEXAROTENE CÁPSULA Niveles 1
BEXAROTENE TARGRETIN CÁPSULA No cubierto
BEXAROTENE TARGRETIN GEL (GRAM) Niveles 2 Especialidad
TRETINOIN TRETINOIN CÁPSULA Niveles 1
Antiparasitarios-fármacos para el tratamiento de infecciones parásitas
Antihelmínticos-fármacos para la infección por gusanos
ALBENDAZOLE ALBENZA TABLETA Niveles 2
IVERMECTIN IVERMECTIN TABLETA Niveles 1
IVERMECTIN STROMECTOL TABLETA No cubierto
MEBENDAZOLE EMVERM TAB MASCAR No cubierto
PRAZIQUANTEL BILTRICIDE TABLETA Niveles 2
Antiprotozoals-fármacos para la infección por protozoos
ARTEMETHER/
COARTEM TABLETA Niveles 2
LUMEFANTRINE
ATOVAQUONE ATOVAQUONE ORAL SUSP Niveles 1
ATOVAQUONE MEPRON ORAL SUSP No cubierto
ATOVAQUONE/PROGUANIL ATOVAQUONE-
TABLETA Niveles 1
HCL PROGUANIL HCL
ATOVAQUONE/PROGUANIL
MALARONE TABLETA No cubierto
HCL
BENZNIDAZOLE BENZNIDAZOLE TABS Niveles 2

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 82
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
CHLOROQUINE CHLOROQUINE
TABLETA Niveles 1
PHOSPHATE PHOSPHATE
HYDROXYCHLOROQUINE HYDROXYCHLOROQUINE
TABLETA Niveles 1
SULFATE SULFATE
HYDROXYCHLOROQUINE
PLAQUENIL TABLETA No cubierto
SULFATE
MEFLOQUINE HCL MEFLOQUINE HCL TABLETA Niveles 1
NITAZOXANIDE ALINIA SUSP RECON Niveles 2
NITAZOXANIDE ALINIA TABLETA Niveles 2
PENTAMIDINE ISETHIONATE PENTAM 300 FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PENTAMIDINE ISETHIONATE NEBUPENT FRASCO-NEB Niveles 2
PRIMAQUINE PHOSPHATE PRIMAQUINE TABLETA Niveles 1
PYRIMETHAMINE DARAPRIM TABLETA Niveles 2
QUININE SULFATE QUALAQUIN CÁPSULA No cubierto
QUININE SULFATE QUININE SULFATE CÁPSULA Niveles 1
Pediculicidas/escabicidas-drogas para la sarna y los piojos
BENZYL ALCOHOL ULESFIA LOCIÓN Niveles 2
CROTAMITON EURAX CREMA Niveles 2
CROTAMITON EURAX LOCIÓN Niveles 2
LINDANE LINDANE CHAMPÚ Niveles 1
MALATHION MALATHION LOCIÓN Niveles 1
MALATHION OVIDE LOCIÓN No cubierto
PERMETHRIN ELIMITE CREMA (G) No cubierto
PERMETHRIN PERMETHRIN CREMA (G) Niveles 1
SPINOSAD NATROBA SUSPENSIÓN No cubierto
Agentes ANTIPARKINSON-fármacos para tratar la enfermedad de Parkinson
Anticolinérgicos-fármacos para la enfermedad de Parkinson
BENZTROPINE MESYLATE BENZTROPINE MESYLATE AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
BENZTROPINE MESYLATE COGENTIN SOLN Niveles 3 Inyectable médico
BENZTROPINE MESYLATE BENZTROPINE MESYLATE TABLETA Niveles 1
TRIHEXYPHENIDYL HCL TRIHEXYPHENIDYL HCL ELIXIR Niveles 1
TRIHEXYPHENIDYL HCL TRIHEXYPHENIDYL HCL TABLETA Niveles 1
Agentes ANTIPARKINSON, otros-fármacos para la enfermedad de Parkinson
AMANTADINE HCL AMANTADINE CÁPSULA Niveles 1
AMANTADINE HCL AMANTADINE SYRP Niveles 1
AMANTADINE HCL AMANTADINE TABLETA Niveles 1
APOMORPHINE HCL SOLN Especialidad;
APOKYN SOCT Niveles 2
CARTUCHO 30 MG/3ML PA requerido
ENTACAPONE COMTAN TABLETA No cubierto

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 83
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
ENTACAPONE ENTACAPONE TABLETA Niveles 1
TOLCAPONE TASMAR TABLETA No cubierto
TOLCAPONE TOLCAPONE TABLETA Niveles 1
Agonistas dopaminérgicos-fármacos para la enfermedad de Parkinson
BROMOCRIPTINE BROMOCRIPTINE
CÁPSULA Niveles 1
MESYLATE MESYLATE
BROMOCRIPTINE
PARLODEL CÁPSULA No cubierto
MESYLATE
BROMOCRIPTINE BROMOCRIPTINE
TABLETA Niveles 1
MESYLATE MESYLATE
BROMOCRIPTINE
PARLODEL TABLETA No cubierto
MESYLATE
PRAMIPEXOLE DI-HCL MIRAPEX ER TAB ER 24H No cubierto
PRAMIPEXOLE DI-HCL PRAMIPEXOLE ER TAB ER 24H Niveles 1
PRAMIPEXOLE DI-HCL MIRAPEX TABLETA No cubierto
PRAMIPEXOLE
PRAMIPEXOLE DI-HCL TABLETA Niveles 1
DIHYDROCHLORIDE
ROPINIROLE HCL REQUIP XL TAB ER 24H No cubierto
ROPINIROLE HCL ROPINIROLE ER TAB ER 24H Niveles 1
ROPINIROLE HCL REQUIP TABLETA No cubierto
ROPINIROLE HCL ROPINIROLE HCL TABLETA Niveles 1
QL: 30 per 30
ROTIGOTINE NEUPRO PARCHE TD24 Niveles 2
days
QL: 30 per 30
ROTIGOTINE NEUPRO PT24 Niveles 2
days
Precursores de dopamina, inhibidores de la decarboxilasa en L-aminoácidos-fármacos para la
enfermedad de Parkinson
CARBIDOPA CARBIDOPA TABLETA Niveles 1
CARBIDOPA LODOSYN TABLETA No cubierto
CARBIDOPA/LEVODOPA RYTARY CÁPSULA ER Niveles 2
CARBIDOPA/LEVODOPA CARBIDOPA-LEVODOPA TAB RAPDIS Niveles 1
CARBIDOPA/LEVODOPA CARBIDOPA-LEVODOPA TABLETA Niveles 1
CARBIDOPA/LEVODOPA SINEMET 10-100 TABLETA No cubierto
CARBIDOPA/LEVODOPA SINEMET 25-100 TABLETA No cubierto
CARBIDOPA/LEVODOPA SINEMET 25-250 TABLETA No cubierto
CARBIDOPA/LEVODOPA CARBIDOPA-LEVODOPA ER TABLETA ER Niveles 1
CARBIDOPA/LEVODOPA CARBIDOPA-LEVODOPA ER TBCR Niveles 1
CARBIDOPA/LEVODOPA SINEMET CR TBCR No cubierto
CARBIDOPA/LEVODOPA/ CARBIDOPA-LEVODOPA-
TABLETA Niveles 1
ENTACAPONE ENTACAPONE

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 84
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
CARBIDOPA/LEVODOPA/
STALEVO 100 TABLETA No cubierto
ENTACAPONE
CARBIDOPA/LEVODOPA/
STALEVO 125 TABLETA No cubierto
ENTACAPONE
CARBIDOPA/LEVODOPA/
STALEVO 150 TABLETA No cubierto
ENTACAPONE
CARBIDOPA/LEVODOPA/
STALEVO 200 TABLETA No cubierto
ENTACAPONE
CARBIDOPA/LEVODOPA/
STALEVO 50 TABLETA No cubierto
ENTACAPONE
CARBIDOPA/LEVODOPA/
STALEVO 75 TABLETA No cubierto
ENTACAPONE
LEVODOPA INHAL
INBRIJA CÁPSULA Niveles 2 Especialidad
POWDER
Inhibidores de la monoamina oxidasa b (Mao-b)-fármacos para la enfermedad de Parkinson
RASAGILINE MESYLATE AZILECT TABLETA No cubierto
RASAGILINE MESYLATE RASAGILINE MESYLATE TABLETA Niveles 1
SAFINAMIDE MESYLATE XADAGO TABLETA No cubierto
SELEGILINE EMSAM PT24 No cubierto
SELEGILINE HCL ELDEPRYL CÁPSULA No cubierto
SELEGILINE HCL SELEGILINE HCL CÁPSULA Niveles 1
SELEGILINE HCL ZELAPAR TAB RAPDIS Niveles 2
SELEGILINE HCL SELEGILINE HCL TABLETA Niveles 1
Antipruriginosos y local A
Agentes dermatológicos-agentes cutáneos
VIT E/LIDOCAINE/ALOE/
REGENECARE GEL (GRAM) Niveles 2
COLLAGEN
Antipruriginosos y anestésico local
Agentes dermatológicos-agentes cutáneos
ETHYL CHLORIDE ETHYL CHLORIDE SPRAY Niveles 1
Glucocorticoides-medicamentos para la enfermedad intestinal inflamatoria
HYDROCORTISONE/ LIDOCAINE-
GEL W/APPL Niveles 2
LIDOCAINE/ALOE HYDROCORTISONE
LIDOCAINE-
HYDROCORTISONE/
HYDROCORTISONE (2% EQUIPO No cubierto
LIDOCAINE/ALOE
- 2% rectal EQUIPO)
LIDOCAINE-
HYDROCORTISONE/
HYDROCORTISONE (3% EQUIPO Niveles 1
LIDOCAINE/ALOE
- 2.5% rectal EQUIPO)
HYDROCORTISONE/
ANALPRAM HC CREMA No cubierto
PRAMOXINE

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 85
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
HYDROCORTISONE/
PRAMCORT CREMA/APPL Niveles 1
PRAMOXINE
HYDROCORTISONE/
PROCORT CREMA/APPL Niveles 2
PRAMOXINE
HYDROCORTISONE/
PROCTOESPUMA HC ESPUMA Niveles 2
PRAMOXINE
HYDROCORTISONE/
ANALPRAM-HC LOCIÓN Niveles 2
PRAMOXINE
LIDOCAINE/ LIDOCAINE-
CREMA (G) Niveles 1
HYDROCORTISONE AC HYDROCORTISONE
LIDOCAINE-
LIDOCAINE/
HYDROCORTISONE (3% EQUIPO Niveles 1
HYDROCORTISONE AC
- 1% rectal EQUIPO)
Antipsicóticos-fármacos para tratar los trastornos del estado de ánimo
1 ª generación/típico-trastorno de estado de ánimo medicamentos
CHLORPROMAZINE HCL CHLORPROMAZINE HCL AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
CHLORPROMAZINE HCL CHLORPROMAZINE HCL TABLETA Niveles 1
FLUPHENAZINE FLUPHENAZINE
FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
DECANOATE DECANOATE
FLUPHENAZINE HCL FLUPHENAZINE HCL ELIXIR Niveles 1
FLUPHENAZINE HCL FLUPHENAZINE HCL ORAL CONC Niveles 1
FLUPHENAZINE HCL FLUPHENAZINE HCL TABLETA Niveles 1
FLUPHENAZINE HCL FLUPHENAZINE HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
HALOPERIDOL HALOPERIDOL TABLETA Niveles 1
HALOPERIDOL
HALDOL DECANOATE 100 SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DECANOATE
HALOPERIDOL
HALDOL DECANOATE 50 SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DECANOATE
HALOPERIDOL HALOPERIDOL
SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DECANOATE DECANOATE
HALOPERIDOL HALOPERIDOL
FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
DECANOATE DECANOATE
HALOPERIDOL LACTATE HALOPERIDOL LACTATE ORAL CONC Niveles 1
LOXAPINE ADASUVE AER POW BA No cubierto
LOXAPINE SUCCINATE LOXAPINE CÁPSULA Niveles 1
LOXAPINE SUCCINATE LOXITANE CÁPSULA No cubierto
MOLINDONE HCL MOLINDONE HCL TABLETA Niveles 1
PIMOZIDE ORAP TABLETA No cubierto
PIMOZIDE PIMOZIDE TABLETA Niveles 1
THIORIDAZINE HCL THIORIDAZINE HCL TABLETA Niveles 1
THIOTHIXENE THIOTHIXENE CÁPSULA Niveles 1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 86
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
TRIFLUOPERAZINE HCL TRIFLUOPERAZINE HCL TABLETA Niveles 1
2ª generación, fármacos para trastornos del estado de ánimo atípico
ARIPIPRAZOLE ARIPIPRAZOLE SOLUCIÓN Niveles 1
ARIPIPRAZOLE ABILIFY MAINTENA SUSER SYR Niveles 3 Inyectable médico
SUSER
ARIPIPRAZOLE ABILIFY MAINTENA Niveles 3 Inyectable médico
FRASCO
ARIPIPRAZOLE ARIPIPRAZOLE ODT TAB RAPDIS Niveles 1
ARIPIPRAZOLE ABILIFY TABLETA No cubierto
ARIPIPRAZOLE ARIPIPRAZOLE TABLETA Niveles 1
ASENAPINE MALEATE SAPHRIS TAB SUBL Niveles 2
BREXPIPRAZOLE REXULTI TABLETA No cubierto
CARIPRAZINE HCL VRAYLAR CAP DS PK Niveles 2 ST
QL: 30 per 30
CARIPRAZINE HCL VRAYLAR CÁPSULA Niveles 2
days, ST
CLOZAPINE VERSACLOZ ORAL SUSP No cubierto
CLOZAPINE CLOZAPINE ODT TAB RAPDIS No cubierto
CLOZAPINE FAZACLO TAB RAPDIS No cubierto
ILOPERIDONE FANAPT TAB DS PK Niveles 2
ILOPERIDONE FANAPT TABLETA Niveles 2
LURASIDONE HCL LATUDA TABLETA Niveles 2
OLANZAPINE ZYPREXA ZYDIS TAB RAPDIS No cubierto
OLANZAPINE OLANZAPINE TABLETA Niveles 1
OLANZAPINE ZYPREXA TABLETA No cubierto
OLANZAPINE OLANZAPINE ODT TBDP Niveles 1
OLANZAPINE OLANZAPINE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
OLANZAPINE ZYPREXA FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
OLANZAPINE PAMOATE ZYPREXA RELPREVV FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PALIPERIDONE INVEGA TAB ER 24 No cubierto
PALIPERIDONE PALIPERIDONE ER TAB ER 24 No cubierto
PALIPERIDONE PALMITATE INVEGA SUSTENNA JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
Inyectable médico,
PALIPERIDONE PALMITATE INVEGA TRINZA JERINGUILLA Niveles 3
ST
QUETIAPINE FUMARATE QUETIAPINE FUMARATE ER TAB ER 24H Niveles 1
QUETIAPINE FUMARATE SEROQUEL XR TAB ER 24H No cubierto
QUETIAPINE FUMARATE QUETIAPINE FUMARATE TABLETA Niveles 1
QUETIAPINE FUMARATE SEROQUEL TABLETA No cubierto
QUETIAPINE FUMARATE QUETIAPINE FUMARATE TB24 Niveles 1
QUETIAPINE FUMARATE SEROQUEL XR TB24 No cubierto
PREFILLED
RISPERIDONE PERSERIS Niveles 3 Inyectable médico
JERINGUILLA

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 87
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
RISPERIDONE RISPERIDONE SOLN Niveles 1
RISPERIDONE RISPERDAL SOLUCIÓN No cubierto
RISPERIDONE RISPERDAL M-TAB TAB RAPDIS No cubierto
RISPERIDONE RISPERIDONE ODT TAB RAPDIS Niveles 1
RISPERIDONE RISPERDAL TABLETA No cubierto
RISPERIDONE RISPERIDONE TABLETA Niveles 1
RISPERIDONE
RISPERDAL CONSTA JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
MICROSPHERES
ZIPRASIDONE HCL GEODON CÁPSULA No cubierto
ZIPRASIDONE HCL ZIPRASIDONE HCL CÁPSULA Niveles 1
ZIPRASIDONE MESYLATE GEODON FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
2ª generación, trastorno de humor típico
HALOPERIDOL LACTATE HALDOL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
HALOPERIDOL LACTATE HALOPERIDOL LACTATE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
3ro generación/anormal-drogas del desorden de humor
ARIPIPRAZOLE LAUROXIL ARISTADA SUSER SYR Niveles 3 Inyectable médico
PIMAVANSERIN TARTRATE NUPLAZID TABLETA Niveles 2 Especialidad
Fármacos para trastornos del estado de ánimo resistentes al tratamiento
CLOZAPINE CLOZAPINE TABLETA Niveles 1
CLOZAPINE CLOZARIL TABLETA No cubierto
Agentes antitiroideos
Electrólito/reemplazo mineral-drogas de la deficiencia del líquido de la vitamina, del mineral y del
cuerpo
POTASSIUM IODIDE SSKI SOLUCIÓN Niveles 2
Antitusivos
Tracto respiratorio/agentes pulmonares-fármacos para el tratamiento de alergias, tos, resfriados y
afecciones pulmonares
Se pueden aplicar
HYDROCODONE BIT/ HYDROCODONE- límites de cantidad
SYRUP Niveles 1
HOMATROP ME-BR HOMATROPINE MBR de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
HYDROCODONE BIT/ límites de cantidad
HYDROMET SYRUP Niveles 1
HOMATROP ME-BR de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
HYDROCODONE BIT/ HYDROCODONE BT- límites de cantidad
TABLETA Niveles 1
HOMATROP ME-BR HOMATROPINE MBR de opiáceos
acumulados

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 88
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Se pueden aplicar
HYDROCODONE BIT/ límites de cantidad
TUSSIGON TABLETA Niveles 1
HOMATROP ME-BR de opiáceos
acumulados
Antivirales-fármacos para el tratamiento de infecciones virales
Agentes anti-citomegalovirus (CMV)-fármacos antivirales varios
CIDOFOVIR CIDOFOVIR FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
GANCICLOVIR ZIRGAN GEL Niveles 2
GANCICLOVIR SODIUM CYTOVENE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
GANCICLOVIR SODIUM GANCICLOVIR SODIUM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
VALGANCICLOVIR HCL VALCYTE SOLN RECON No cubierto
VALGANCICLOVIR HCL VALGANCICLOVIR HCL SOLN RECON Niveles 1
VALGANCICLOVIR HCL VALCYTE TABLETA No cubierto
VALGANCICLOVIR HCL VALGANCICLOVIR HCL TABLETA Niveles 1
Agentes anti-hepatitis b (HBV)-fármacos para la hepatitis b
ADEFOVIR DIPIVOXIL ADEFOVIR DIPIVOXIL TABLETA Niveles 1
ADEFOVIR DIPIVOXIL HEPSERA TABLETA No cubierto
ENTECAVIR BARACLUDE SOLUCIÓN Niveles 2 Especialidad
ENTECAVIR BARACLUDE TABLETA No cubierto
ENTECAVIR ENTECAVIR TABLETA Niveles 1
LAMIVUDINE EPIVIR HBV SOLUCIÓN Niveles 2
LAMIVUDINE EPIVIR HBV TABLETA Niveles 2
LAMIVUDINE LAMIVUDINE HBV TABLETA Niveles 1
TENOFOVIR ALAFENAMIDE
VEMLIDY TABLETA No cubierto
FUMARATE
Agentes anti-hepatitis c (VHC)-fármacos para la hepatitis c
DACLATASVIR
DAKLINZA TABLETA No cubierto
DIHYDROCHLORIDE
Especialidad, PA
ELBASVIR/GRAZOPREVIR ZEPATIER TABLETA Niveles 2
requerido
GLECAPREVIR- Especialidad, PA
MAVYRET TABS Niveles 2
PIBRENTASVIR requerido
INTERFERON ALFA-
INTRON A FRASCO Niveles 2 Especialidad
2B,RECOMB.
Especialidad, PA
LEDIPASVIR/SOFOSBUVIR HARVONI TABLETA Niveles 2
requerido
OMBITA/PARITAP/RITON/
VIEKIRA XR TAB BP 24H No cubierto
DASABUVIR
OMBITA/PARITAP/RITON/
VIEKIRA PAK TAB DS PK No cubierto
DASABUVIR

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 89
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OMBITASVIR/PARITAPREV/
TECHNIVIE TABLETA No cubierto
RITONAV
PEGINTERFERON ALFA-2A PEGASYS PROCLICK PEN INJCTR Niveles 2 Especialidad
PEGINTERFERON ALFA-2A PEGASYS JERINGUILLA Niveles 2 Especialidad
PEGINTERFERON ALFA-2A PEGASYS FRASCO Niveles 2 Especialidad
PEGINTERFERON ALFA-2B PEGINTRON EQUIPO Niveles 2 Especialidad
RIBAVIRIN RIBASPHERE CÁPSULA Niveles 1
RIBAVIRIN RIBAVIRIN CÁPSULA Niveles 1
RIBAVIRIN REBETOL SOLUCIÓN Niveles 2 Especialidad
RIBAVIRIN MODERIBA TAB DS PK Niveles 2 Especialidad
RIBAVIRIN RIBASPHERE RIBAPAK TAB DS PK Niveles 2 Especialidad
RIBAVIRIN COPEGUS TABLETA No cubierto
RIBAVIRIN MODERIBA TABLETA Niveles 2 Especialidad
RIBAVIRIN RIBASPHERE TABLETA Niveles 2 Especialidad
RIBAVIRIN RIBATAB TABLETA Niveles 2 Especialidad
RIBAVIRIN RIBAVIRIN TABLETA Niveles 2 Especialidad
SIMEPREVIR SODIUM OLYSIO CÁPSULA No cubierto
Especialidad, PA
SOFOSBUVIR SOVALDI TABLETA Niveles 2
requerido
Especialidad, PA
SOFOSBUVIR/VELPATASVIR EPCLUSA TABLETA Niveles 2
requerido
SOFOSBUVIR-VELPATASVIR-
VOSEVI TABS Niveles 2 Especialidad
VOXILAPREVIR
Agentes antiherpéticas-fármacos para el herpes
ACYCLOVIR ACYCLOVIR CÁPSULA Niveles 1
ACYCLOVIR ZOVIRAX CÁPSULA No cubierto
ACYCLOVIR ZOVIRAX CREMA Niveles 2
ACYCLOVIR SITAVIG MA BUC TAB No cubierto
ACYCLOVIR ACYCLOVIR UNGÜENTO Niveles 1
ACYCLOVIR ZOVIRAX UNGÜENTO No cubierto
ACYCLOVIR ACYCLOVIR ORAL SUSP Niveles 1
ACYCLOVIR ZOVIRAX SUSP No cubierto
ACYCLOVIR ACYCLOVIR TABLETA Niveles 1
ACYCLOVIR ZOVIRAX TABLETA No cubierto
ACYCLOVIR SODIUM ACYCLOVIR SODIUM SOLR Niveles 3 Inyectable médico
ACYCLOVIR SODIUM ACYCLOVIR SODIUM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
FAMCICLOVIR FAMCICLOVIR TABLETA Niveles 1
FAMCICLOVIR FAMVIR TABLETA No cubierto
PENCICLOVIR DENAVIR CREMA Niveles 2
TRIFLURIDINE TRIFLURIDINE GOTAS Niveles 1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 90
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
TRIFLURIDINE VIROPTIC GOTAS No cubierto
VALACYCLOVIR HCL VALACYCLOVIR TABLETA Niveles 1
VALACYCLOVIR HCL VALTREX TABLETA No cubierto
Agentes anti-VIH, inhibidores de la integrasa (insti)-fármacos para el VIH
ATAZANAVIR SULFATE/
EVOTAZ TABLETA Niveles 2
COBICISTAT
BICTEGRAVIR
EMTRICITABINE-TENOFOVIR BIKTARVY TABLETA Niveles 2 Especialidad
AF TAB
DARUNAVIR/COBICISTAT PREZCOBIX TABLETA Niveles 2
DOLUTEGRAVIR-
JULUCA TABLETA Niveles 2 Especialidad
RILPIVIRINE
DOLUTEGRAVIR SODIUM TIVICAY TABLETA Niveles 2
DOLUTEGRAVIR SODIUM-
DOVATO TABLETA Niveles 2 Especialidad
LAMIVUDINE
ELVITEG/COB/EMTRI/TENOF
GENVOYA TABLETA Niveles 2 Especialidad
ALAFEN
ELVITEG/COB/EMTRI/
STRIBILD TABLETA Niveles 2 Especialidad
TENOFO DISOP
POWD
RALTEGRAVIR POTASSIUM ISENTRESS Niveles 2
PAQUETE
RALTEGRAVIR POTASSIUM ISENTRESS TAB MASCAR Niveles 2
RALTEGRAVIR POTASSIUM ISENTRESS TABLETA Niveles 2
RALTEGRAVIR POTASSIUM ISENTRESS HD TABLETA Niveles 2
Agentes anti-VIH, inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (NNRTI)-fármacos
para el VIH
DELAVIRDINE MESYLATE RESCRIPTOR TABLETA Niveles 2
DORAVIRINE PIFELTRO TABLETA Niveles 2
DORAVIRINE-LAMIVUDINE-
DELSTRIGO TABLETA Niveles 2
TENOFOVIR DF
EFAVIRENZ EFAVIRENZ TABLETA Niveles 1
EFAVIRENZ SUSTIVA CÁPSULA Niveles 2
EFAVIRENZ/EMTRICITAB/
ATRIPLA TABLETA Niveles 2 Especialidad
TENOFOVIR
EFAVIRENZ-LAMIVUDINE-
SYMFI LO TABLETA Niveles 2 Especialidad
TENOFOVIR DF
EFAVIRENZ-LAMIVUDINE-
SYMFI TABLETA Niveles 2 Especialidad
TENOFOVIR DF
EMTRICITA/RILPIVIRINE/
COMPLERA TABLETA Niveles 2 Especialidad
TENOF DF
EMTRICITAB/RILPIVIRI/
ODEFSEY TABLETA Niveles 2 Especialidad
TENOF ALA

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 91
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
ETRAVIRINE INTELENCE TABLETA Niveles 2
NEVIRAPINE VIRAMUNE ORAL SUSP Niveles 2
NEVIRAPINE NEVIRAPINE ER TAB ER 24H Niveles 1
NEVIRAPINE VIRAMUNE XR TAB ER 24H Niveles 2
NEVIRAPINE NEVIRAPINE TABLETA Niveles 1
NEVIRAPINE VIRAMUNE TABLETA Niveles 2
RILPIVIRINE HCL EDURANT TABLETA Niveles 2
Los agentes anti-VIH, nucleósidos y nucleótidos inhibidores de la transcriptasa inversa (NRTI)-
fármacos para el VIH
ABACAVIR SULFATE ABACAVIR SOLN Niveles 1
ABACAVIR SULFATE ZIAGEN SOLUCIÓN No cubierto
ABACAVIR SULFATE ABACAVIR TABLETA Niveles 1
ABACAVIR SULFATE ZIAGEN TABLETA Niveles 2
ABACAVIR SULFATE/ ABACAVIR SULFATE/
TABLETA Niveles 1
LAMIVUDINE LAMIVUDINE
ABACAVIR SULFATE/
ABACAVIR-LAMIVUDINE TABLETA Niveles 1
LAMIVUDINE
ABACAVIR SULFATE/
EPZICOM TABLETA No cubierto
LAMIVUDINE
ABACAVIR/
TRIUMEQ TABLETA Niveles 2 Especialidad
DOLUTEGRAVIR/LAMIVUDI
ABACAVIR/LAMIVUDINE/ ABACAVIR/LAMIVUDINE/
TABLETA Niveles 2 Especialidad
ZIDOVUDINE ZIDOVUDINE
ABACAVIR/LAMIVUDINE/ ABACAVIR-LAMIVUDINE-
TABLETA Niveles 1
ZIDOVUDINE ZIDOVUDINE
ABACAVIR/LAMIVUDINE/
TRIZIVIR TABLETA No cubierto
ZIDOVUDINE
COBICISTAT TYBOST TABLETA Niveles 2
DIDANOSINE DIDANOSINE CÁPSULA DR Niveles 1
DIDANOSINE VIDEX EC CÁPSULA DR Niveles 2
DIDANOSINE VIDEX SOLN RECON Niveles 2
DIDANOSINE VIDEX SOLR Niveles 2
EMTRICITABINE EMTRIVA CÁPSULA Niveles 2
EMTRICITABINE EMTRIVA SOLUCIÓN Niveles 2
EMTRICITABINE/TENOFOV
DESCOVY TABLETA Niveles 2
ALAFENAM
EMTRICITABINE/
TRUVADA TABLETA Niveles 2
TENOFOVIR (TDF)
LAMIVUDINE EPIVIR SOLN No cubierto
LAMIVUDINE LAMIVUDINE SOLN Niveles 1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 92
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
LAMIVUDINE LAMIVUDINE SOLUCIÓN Niveles 1
LAMIVUDINE LAMIVUDINE TABLETA Niveles 1
LAMIVUDINE-TENOFOVIR
CIMDUO TABLETA Niveles 2 Especialidad
DISOPROXIL FUMARATE
LAMIVUDINE/ZIDOVUDINE LAMIVUDINE-ZIDOVUDINE TABLETA Niveles 1
STAVUDINE STAVUDINE CÁPSULA Niveles 1
STAVUDINE ZERIT CÁPSULA Niveles 2
STAVUDINE ZERIT SOLN RECON Niveles 2
TENOFOVIR DISOPROXIL
VIREAD POWDER Niveles 2
FUMARATE
TENOFOVIR DISOPROXIL
VIREAD TABLETA Niveles 2
FUMARATE
ZIDOVUDINE ZIDOVUDINE CÁPSULA Niveles 1
ZIDOVUDINE RETROVIR IV INFUSION SOLN Niveles 3 Inyectable médico
ZIDOVUDINE ZIDOVUDINE SYRUP Niveles 1
ZIDOVUDINE ZIDOVUDINE TABLETA Niveles 1
Agentes anti-VIH, otros fármacos contra el VIH
ENFUVIRTIDE FUZEON FRASCO Niveles 2 Especialidad
IBALIZUMAB-UIYK TROGARZO SOLUCIÓN Niveles 3 Inyectable médico
MARAVIROC SELZENTRY SOLUCIÓN Niveles 2
MARAVIROC SELZENTRY TABLETA Niveles 2
Agentes anti-VIH, inhibidores de la proteasa-fármacos contra el VIH
ATAZANAVIR SULFATE REYATAZ CÁPSULA Niveles 2
POWD
ATAZANAVIR SULFATE REYATAZ Niveles 2
PAQUETE
DARUNAVIR ETHANOLATE PREZISTA ORAL SUSP Niveles 2 Especialidad
DARUNAVIR ETHANOLATE PREZISTA TABLETA Niveles 2 Especialidad
FOSAMPRENAVIR
LEXIVA SUSP Niveles 2 Especialidad
CALCIUM
FOSAMPRENAVIR FOSAMPRENAVIR
TABLETA Niveles 2 Especialidad
CALCIUM CALCIUM
FOSAMPRENAVIR
LEXIVA TABLETA Niveles 2 Especialidad
CALCIUM
INDINAVIR SULFATE CRIXIVAN CÁPSULA Niveles 2
LOPINAVIR/RITONAVIR KALETRA SOLUCIÓN Niveles 2
LOPINAVIR/RITONAVIR LOPINAVIR-RITONAVIR SOLUCIÓN Niveles 1
LOPINAVIR/RITONAVIR KALETRA TABLETA Niveles 2
NELFINAVIR MESYLATE VIRACEPT TABLETA Niveles 2
RITONAVIR NORVIR CÁPSULA Niveles 2
RITONAVIR NORVIR SOLUCIÓN Niveles 2

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 93
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
RITONAVIR NORVIR TABLETA Niveles 2
SAQUINAVIR MESYLATE INVIRASE CÁPSULA Niveles 2
SAQUINAVIR MESYLATE INVIRASE TABLETA Niveles 2
TIPRANAVIR APTIVUS CÁPSULA Niveles 2
TIPRANAVIR/VITAMIN E
APTIVUS SOLUCIÓN Niveles 2
TPGS
Agentes antigripales-medicamentos contra la gripe
BALOXAVIR MARBOXIL XOFLUZA TABLETA Niveles 2
OSELTAMIVIR PHOSPHATE OSELTAMIVIR PHOSPHATE CÁPSULA Niveles 1
OSELTAMIVIR PHOSPHATE TAMIFLU CÁPSULA No cubierto
OSELTAMIVIR PHOSPHATE OSELTAMIVIR PHOSPHATE SUSR Niveles 1
OSELTAMIVIR PHOSPHATE TAMIFLU SUSR No cubierto
PERAMIVIR/PF RAPIVAB FRASCO No cubierto
RIMANTADINE HCL FLUMADINE TABLETA No cubierto
RIMANTADINE HCL RIMANTADINE HCL TABLETA Niveles 1
ZANAMIVIR RELENZA BLST W/DEV Niveles 2
Antivirales-fármacos para el tratamiento de infecciones virales
RIBAVIRIN MODERIBA TBPK Niveles 2 Especialidad
RIBAVIRIN RIBAPAK TBPK Niveles 2 Especialidad
RIBAVIRIN RIBAVIRIN FRASCO-NEB Niveles 1
RIBAVIRIN VIRAZOLE FRASCO-NEB No cubierto
Ansiolíticos-fármacos para tratar la ansiedad
Ansiolíticos, otros fármacos para la ansiedad
BUSPIRONE HCL BUSPIRONE HCL TABLETA Niveles 1
HYDROXYZINE HCL HYDROXYZINE HCL SOLUCIÓN Niveles 1
HYDROXYZINE HCL HYDROXYZINE HCL TABLETA Niveles 1
HYDROXYZINE HCL HYDROXYZINE HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
HYDROXYZINE PAMOATE HYDROXYZINE PAMOATE CÁPSULA Niveles 1
HYDROXYZINE PAMOATE VISTARIL CÁPSULA No cubierto
MEPROBAMATE MEPROBAMATE TABLETA Niveles 1
Benzodiazepinas-medicamentos para la ansiedad
ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM INTENSOL ORAL CONC Niveles 1
ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM ER TAB ER 24H Niveles 1
ALPRAZOLAM XANAX XR TAB ER 24H No cubierto
ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM ODT TAB RAPDIS Niveles 1
ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM TABLETA Niveles 1
ALPRAZOLAM XANAX TABLETA No cubierto
ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM ER TB24 Niveles 1
CHLORDIAZEPOXIDE HCL CHLORDIAZEPOXIDE HCL CÁPSULA Niveles 1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 94
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
CLONAZEPAM CLONAZEPAM TAB RAPDIS Niveles 1
CLONAZEPAM CLONAZEPAM TABLETA Niveles 1
CLONAZEPAM KLONOPIN TABLETA No cubierto
CLORAZEPATE CLORAZEPATE
TABLETA Niveles 1
DIPOTASSIUM DIPOTASSIUM
CLORAZEPATE
TRANXENE T-TAB TABLETA No cubierto
DIPOTASSIUM
DIAZEPAM DIAZEPAM ORAL CONC Niveles 1
DIAZEPAM DIAZEPAM SOLUCIÓN Niveles 1
DIAZEPAM DIAZEPAM TABLETA Niveles 1
DIAZEPAM VALIUM TABLETA No cubierto
DIAZEPAM DIAZEPAM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ESTAZOLAM ESTAZOLAM TABLETA Niveles 1
LORAZEPAM LORAZEPAM CONC Niveles 1
LORAZEPAM ATIVAN SOLN Niveles 3 Inyectable médico
LORAZEPAM LORAZEPAM SOLN Niveles 3 Inyectable médico
LORAZEPAM ATIVAN TABLETA No cubierto
LORAZEPAM LORAZEPAM TABLETA Niveles 1
LORAZEPAM LORAZEPAM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
MIDAZOLAM HCL MIDAZOLAM HCL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
MIDAZOLAM HCL MIDAZOLAM HCL SYRUP Niveles 1
MIDAZOLAM HCL MIDAZOLAM HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
MIDAZOLAM HCL/PF MIDAZOLAM HCL JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
OXAZEPAM OXAZEPAM CÁPSULA Niveles 1
QUAZEPAM DORAL TABLETA Niveles 2
QUAZEPAM DORAL TABLETA Niveles 1
QUAZEPAM QUAZEPAM TABLETA Niveles 1
TRIAZOLAM HALCION TABLETA No cubierto
TRIAZOLAM TRIAZOLAM TABLETA Niveles 1
Astringentes
Agentes dermatológicos-agentes cutáneos
ALUMINUM ACETATE ALUMINUM ACETATE SOLN Niveles 2 OTC
ALUMINUM CHLORIDE DRYSOL SOLUCIÓN Niveles 2
GLYCOPYRRONIUM
TOSYLATE PAD 2.4% QBREXZA PAD Niveles 2 ST
(BASE EQUIVALENT)
Aceites básicos y otros Solv
Agentes dermatológicos-agentes cutáneos
LACTIC ACID LACTIC ACID CREMA (G) Niveles 1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 95
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
MINERAL PETRÓLEO
MINERAL PETRÓLEO PETRÓLEO Niveles 2 OTC
LIGHT
TOPICAL LIGHT MINERAL
MINERAL PETRÓLEO PETRÓLEO Niveles 2 OTC
PETRÓLEO
Ungüentos básicos y prote
Agentes dermatológicos-agentes cutáneos
EMOLLIENT COMBINATION
CERAMAX CREMA (G) No cubierto
NO.101
Polvos básicos y DEMULCE
Agentes dermatológicos-agentes cutáneos
BENZOIN/ALOE VERA/
COMPOUND BENZOIN TINCTURE No cubierto
STORAX/TOLU
Agentes bipolares-fármacos para tratar trastornos del estado de ánimo
Estabilizadores del estado de ánimo-medicamentos para trastornos del humor
LITHIUM CARBONATE LITHIUM CARBONATE CÁPSULA Niveles 1
LITHIUM CARBONATE LITHIUM CARBONATE TABLETA Niveles 1
LITHIUM CARBONATE LITHIUM CARBONATE ER TABLETA ER Niveles 1
LITHIUM CITRATE LITHIUM SOLUCIÓN Niveles 1
Derivados de la sangre
Modificadores de la formación sanguínea-fármacos para la formación sanguínea
ALBUMIN HUMAN ALBUMIN (HUMAN) IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
ALBUMIN HUMAN BUMINATE IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
ALBUMIN HUMAN FLEXBUMIN IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
ALBUMIN HUMAN ALBUMIN (HUMAN) SOLN Niveles 3 Inyectable médico
ALBUMIN HUMAN ALBUMINAR-5 SOLN Niveles 3 Inyectable médico
ALBUMIN HUMAN ALBURX SOLN Niveles 3 Inyectable médico
ALBUMIN HUMAN ALBUTEIN SOLN Niveles 3 Inyectable médico
ALBUMIN HUMAN BUMINATE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
ALBUMIN HUMAN ALBUKED-25 FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ALBUMIN HUMAN ALBUKED-5 FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ALBUMIN HUMAN ALBUMIN (HUMAN) FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ALBUMIN HUMAN ALBUMINAR-25 FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ALBUMIN HUMAN ALBURX FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ALBUMIN HUMAN ALBUTEIN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ALBUMIN HUMAN KEDBUMIN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ALBUMIN HUMAN PLASBUMIN-25 FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ALBUMIN HUMAN PLASBUMIN-5 FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PLASMA HUMAN, BLOOD OCTAPLAS BLOOD
SOLN Niveles 3 Inyectable médico
GROUP A GROUP A

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 96
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
PLASMA HUMAN, BLOOD OCTAPLAS BLOOD
SOLN Niveles 3 Inyectable médico
GROUP AB GROUP A
PLASMA HUMAN, BLOOD OCTAPLAS BLOOD
SOLN Niveles 3 Inyectable médico
GROUP B GROUP A
PLASMA HUMAN, BLOOD OCTAPLAS BLOOD
SOLN Niveles 3 Inyectable médico
GROUP O GROUP A
PLASMA PROTEIN
PLASMANATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
FRACTION
Reguladores de glucosa en sangre-fármacos para regular el azúcar en la sangre
Agentes antidiabéticos-drogas diabéticas
ACARBOSE ACARBOSE TABLETA Niveles 1
ACARBOSE PRECOSE TABLETA No cubierto
ALBIGLUTIDE TANZEUM PEN INJCTR Niveles 2
ALOGLIPTIN BENZ/
ALOGLIPTIN-METFORMIN TABLETA No cubierto
METFORMIN HCL
ALOGLIPTIN BENZ/
KAZANO TABLETA No cubierto
METFORMIN HCL
ALOGLIPTIN BENZ/ ALOGLIPTIN-
TABLETA No cubierto
PIOGLITAZONE PIOGLITAZONE
ALOGLIPTIN BENZ/
OSENI TABLETA No cubierto
PIOGLITAZONE
ALOGLIPTIN BENZOATE ALOGLIPTIN TABLETA No cubierto
ALOGLIPTIN BENZOATE NESINA TABLETA No cubierto
BROMOCRIPTINE
CYCLOSET TABLETA No cubierto
MESYLATE
CANAGLIFLOZIN INVOKANA TABLETA Niveles 2 ST
CANAGLIFLOZIN/
INVOKAMET XR TAB BP 24H Niveles 2
METFORMIN HCL
CANAGLIFLOZIN/ QL: 60 per 30
INVOKAMET TABLETA Niveles 2
METFORMIN HCL days
CHLORPROPAMIDE CHLORPROPAMIDE TABLETA Niveles 1
DAPAGLIFLOZIN
FARXIGA TABLETA Niveles 2 ST
PROPANEDIOL
DAPAGLIFLOZIN/ XIGDUO XR (5 MG- 1000 QL: 60 per 30
TAB BP 24H Niveles 2
METFORMIN HCL MG) days
XIGDUO XR (5 MG - 500
DAPAGLIFLOZIN/ QL: 30 per 30
MG, 10 MG - 500 MG, 10 TAB BP 24H Niveles 2
METFORMIN HCL days
MG - 1000 MG)
DULAGLUTIDE TRULICITY PEN INJCTR Niveles 2
EMPAGLIFLOZIN JARDIANCE TABLETA Niveles 2 ST
EMPAGLIFLOZIN/
GLYXAMBI TABLETA Niveles 2
LINAGLIPTIN

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 97
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
EMPAGLIFLOZIN/ QL: 30 per 30
SYNJARDY XR TAB BP 24H Niveles 2
METFORMIN HCL days
EMPAGLIFLOZIN/ QL: 60 per 30
SYNJARDY TABLETA Niveles 2
METFORMIN HCL days
ERTUGLIFLOZIN STEGLATRO TABLETA Niveles 2 ST
ERTUGLIFLOZIN/
SEGLUROMET TABLETA Niveles 2
METFORMIN
ERTUGLIFLOZIN/
STEGLUJAN TABLETA Niveles 2
SITAGLIPTIN
EXENATIDE BYETTA SOPN Niveles 2
EXENATIDE ER BYDUREON BCISE AUIJ Niveles 2 QL : 4 por 28 Dias
EXENATIDE MICROSPHERES BYDUREON PEN PEN INJCTR Niveles 2 QL: 4 per 28 days
EXENATIDE MICROSPHERES BYDUREON SRER Niveles 2 QL: 4 per 28 days
GLIMEPIRIDE AMARYL TABLETA No cubierto
GLIMEPIRIDE GLIMEPIRIDE TABLETA Niveles 1
GLIPIZIDE GLIPIZIDE ER TAB ER 24 Niveles 1
GLIPIZIDE GLIPIZIDE TABLETA Niveles 1
GLIPIZIDE GLUCOTROL TABLETA No cubierto
GLIPIZIDE GLIPIZIDE XL TB24 Niveles 1
GLIPIZIDE GLUCOTROL XL TB24 No cubierto
GLIPIZIDE/METFORMIN HCL GLIPIZIDE-METFORMIN TABLETA Niveles 1
GLYBURIDE GLYBURIDE TABLETA Niveles 1
GLYBURIDE,MICRONIZED GLYBURIDE MICRONIZED TABLETA Niveles 1
GLYBURIDE,MICRONIZED GLYNASE TABLETA No cubierto
GLYBURIDE/METFORMIN
GLUCOVANCE TABLETA No cubierto
HCL
GLYBURIDE/METFORMIN GLYBURIDE-METFORMIN
TABLETA Niveles 1
HCL HCL
INSULIN DEGLUDEC/
XULTOPHY 100-3.6 INSULN PEN Niveles 2
LIRAGLUTIDE
INSULIN GLARGINE/
SOLIQUA 100-33 INSULN PEN Niveles 2
LIXISENATIDE
LINAGLIPTIN TRADJENTA TABLETA Niveles 2
LINAGLIPTIN/METFORMIN
JENTADUETO XR TAB BP 24H Niveles 2
HCL
LINAGLIPTIN/METFORMIN
JENTADUETO TABLETA Niveles 2
HCL
LIRAGLUTIDE VICTOZA 3-PAK PEN INJCTR Niveles 2
LIXISENATIDE ADLYXIN PEN INJCTR Niveles 2
METFORMIN HCL RIOMET SOLUCIÓN Niveles 2
METFORMIN HCL FORTAMET TAB ER 24 No cubierto

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 98
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
METFORMIN HCL METFORMIN HCL ER TAB ER 24 Niveles 1
METFORMIN HCL GLUCOPHAGE XR TAB ER 24H No cubierto
METFORMIN HCL METFORMIN HCL ER TAB ER 24H Niveles 1
METFORMIN HCL METFORMIN HCL ER TABERGR24H No cubierto
METFORMIN HCL GLUCOPHAGE TABLETA No cubierto
METFORMIN HCL METFORMIN HCL TABLETA Niveles 1
MIGLITOL GLYSET TABLETA No cubierto
MIGLITOL MIGLITOL TABLETA Niveles 1
NATEGLINIDE NATEGLINIDE TABLETA Niveles 1
NATEGLINIDE STARLIX TABLETA No cubierto
PIOGLITAZONE HCL ACTOS TABLETA No cubierto
PIOGLITAZONE HCL PIOGLITAZONE HCL TABLETA Niveles 1
PIOGLITAZONE HCL/
DUETACT TABLETA No cubierto
GLIMEPIRIDE
PIOGLITAZONE HCL/ PIOGLITAZONE-
TABLETA Niveles 1
GLIMEPIRIDE GLIMEPIRIDE
PIOGLITAZONE HCL/
ACTOPLUS MET TABLETA No cubierto
METFORMIN HCL
PIOGLITAZONE HCL/ PIOGLITAZONE-
TABLETA Niveles 1
METFORMIN HCL METFORMIN
PIOGLITAZONE HCL/
ACTOPLUS MET XR TBMP 24HR Niveles 2
METFORMIN HCL
PRAMLINTIDE ACETATE SYMLINPEN 120 SOPN Niveles 2
PRAMLINTIDE ACETATE SYMLINPEN 60 SOPN Niveles 2
REPAGLINIDE PRANDIN TABLETA No cubierto
REPAGLINIDE REPAGLINIDE TABLETA Niveles 1
REPAGLINIDE/METFORMIN REPAGLINIDE-METFORMIN
TABLETA Niveles 1
HCL HCL
ROSIGLITAZONE MALEATE AVANDIA TABLETA Niveles 2
SEMAGLUTIDE OZEMPIC PEN INJCTR Niveles 2
SITAGLIPTIN PHOS/
JANUMET TABLETA Niveles 2
METFORMIN HCL
SITAGLIPTIN PHOS/
JANUMET XR TBMP 24HR Niveles 2
METFORMIN HCL
SITAGLIPTIN PHOSPHATE JANUVIA TABLETA Niveles 2
TOLAZAMIDE TOLAZAMIDE TABLETA Niveles 1
TOLBUTAMIDE TOLBUTAMIDE TABLETA Niveles 1
Agentes glucémicos-medicamentos para diabéticos
DIAZOXIDE PROGLYCEM ORAL SUSP Niveles 2
GLUCAGON,HUMAN GLUCAGON EMERGENCY
EQUIPO Niveles 2
RECOMBINANT EQUIPO

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 99
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
GLUCAGON,HUMAN
GLUCAGEN FRASCO Niveles 2
RECOMBINANT
Insulinas-medicamentos para diabéticos
INSULIN ASPART NOVOLOG CARTUCHO Niveles 2
INSULIN ASPART NOVOLOG FLEXPEN INSULN PEN Niveles 2
INSULIN ASPART NOVOLOG FRASCO Niveles 2
INSULIN ASPART PROT/ NOVOLOG MIX 70-30
INSULN PEN Niveles 2
INSULN ASP FLEXPEN
INSULIN ASPART PROT/
NOVOLOG MIX 70-30 FRASCO Niveles 2
INSULN ASP
TRESIBA FLEXTOUCH
INSULIN DEGLUDEC INSULN PEN Niveles 2
U-100
TRESIBA FLEXTOUCH
INSULIN DEGLUDEC INSULN PEN Niveles 2
U-200
INSULIN DETEMIR LEVEMIR FLEXTOUCH INSULN PEN Niveles 2
INSULIN DETEMIR LEVEMIR FRASCO Niveles 2
INSULIN GLARGINE,HUM. BASAGLAR KWIKPEN
INSULN PEN Niveles 2
REC.ANLOG U-100
INSULIN GLARGINE,HUM.
LANTUS SOLOSTAR INSULN PEN Niveles 2
REC.ANLOG
INSULIN GLARGINE,HUM.
TOUJEO SOLOSTAR INSULN PEN Niveles 2
REC.ANLOG
INSULIN GLARGINE,HUM.
LANTUS FRASCO Niveles 2
REC.ANLOG
INSULIN GLULISINE APIDRA SOLOSTAR INSULN PEN Niveles 2
INSULIN GLULISINE APIDRA FRASCO Niveles 2
INSULIN LISPRO HUMALOG CARTUCHO Niveles 2
HUMALOG KWIKPEN
INSULIN LISPRO INSULN PEN Niveles 2
U-100
HUMALOG KWIKPEN
INSULIN LISPRO INSULN PEN Niveles 2
U-200
INSULIN LISPRO HUMALOG FRASCO Niveles 2
INSULIN LISPRO HUMALOG MIX 50-50
INSULN PEN Niveles 2
PROTAMIN/LISPRO KWIKPEN
INSULIN LISPRO HUMALOG MIX 75-25
INSULN PEN Niveles 2
PROTAMIN/LISPRO KWIKPEN
INSULIN LISPRO
HUMALOG MIX 50-50 FRASCO Niveles 2
PROTAMIN/LISPRO
INSULIN LISPRO
HUMALOG MIX 75-25 FRASCO Niveles 2
PROTAMIN/LISPRO
INSULIN NPH HUM/REG HUMULIN 70/30
INSULN PEN Niveles 2 OTC
INSULIN HM KWIKPEN

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 100
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
INSULIN NPH HUM/REG
HUMULIN 70-30 FRASCO Niveles 2 OTC
INSULIN HM
INSULIN NPH HUM/REG
NOVOLIN 70-30 FRASCO Niveles 2 OTC
INSULIN HM
INSULIN NPH HUMAN
HUMULIN N KWIKPEN INSULN PEN Niveles 2 OTC
ISOPHANE
INSULIN NPH HUMAN
HUMULIN N FRASCO Niveles 2 OTC
ISOPHANE
INSULIN NPH HUMAN
NOVOLIN N FRASCO Niveles 2 OTC
ISOPHANE
INSULIN REGULAR,
AFREZZA CART INHAL Niveles 2
HUMAN
INSULIN REGULAR, HUMULIN R U-500
INSULN PEN Niveles 2
HUMAN KWIKPEN
INSULIN REGULAR,
AFREZZA POWD Niveles 2
HUMAN
INSULIN REGULAR,
HUMULIN R FRASCO Niveles 2 OTC
HUMAN
INSULIN REGULAR,
HUMULIN R U-500 FRASCO Niveles 2
HUMAN
INSULIN REGULAR,
NOVOLIN R FRASCO Niveles 2 OTC
HUMAN
Productos sanguíneos/modificadores/expansores de volumen-fármacos para tratar los trastornos
de la sangre
Anticoagulantes-diluyentes de la sangre
APIXABAN ELIQUIS TABLETA Niveles 2
ARGATROBAN ARGATROBAN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ARGATROBAN IN 0.9 % ARGATROBAN-0.9%
FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
SOD CHLOR NACL
BETRIXABAN MALEATE BEVYXXA CAPS No cubierto
BIVALIRUDIN ANGIOMAX FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
BIVALIRUDIN BIVALIRUDIN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
CITRATE DEXTROSE
ACD-A SOLUCIÓN No cubierto
SOLUCIÓN
CITRATE PHOSPHATE CITRATE PHOSPHATE
SOLUCIÓN No cubierto
DEXTROS SOLN DEXTROSE
DABIGATRAN ETEXILATE
PRADAXA CÁPSULA Niveles 2
MESYLATE
DALTEPARIN
FRAGMIN SOLN Niveles 2 Especialidad
SODIUM,PORCINE
DALTEPARIN
FRAGMIN JERINGUILLA Niveles 2 Especialidad
SODIUM,PORCINE

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 101
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
DALTEPARIN
FRAGMIN FRASCO Niveles 2 Especialidad
SODIUM,PORCINE
Especialidad, PA
DESIRUDIN IPRIVASK SOLR Niveles 2
requerido
DEXTROSE/SOD CITRATE/
ACD SOLUCIÓN No cubierto
CITRIC AC
EDOXABAN TOSYLATE SAVAYSA TABLETA No cubierto
ENOXAPARIN SODIUM ENOXAPARIN SODIUM JERINGUILLA Niveles 1
ENOXAPARIN SODIUM LOVENOX JERINGUILLA No cubierto
ENOXAPARIN SODIUM ENOXAPARIN SODIUM FRASCO Niveles 1
ENOXAPARIN SODIUM LOVENOX FRASCO No cubierto
FONDAPARINUX SODIUM ARIXTRA SOLN No cubierto
FONDAPARINUX SODIUM FONDAPARINUX SODIUM JERINGUILLA Niveles 1
HEPARIN SOD,PORCINE/0.9 HEPARIN SODIUM-0.9%
IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
% NACL NACL
HEPARIN SOD,PORCINE/0.9
HEPARIN FLUSH EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
% NACL
HEPARIN SOD,PORK IN HEPARIN SODIUM IN
IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
0.45% NACL 0.45% NACL
HEPARIN SODIUM,PORCINE HEPARIN SODIUM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
HEPARIN
HEPARIN SODIUM-D5W IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
SODIUM,PORCINE/D5W
HEPARIN HEPARIN SODIUM-0.9%
IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
SODIUM,PORCINE/NS/PF NACL
HEPARIN
HEPARIN FLUSH SOLN Niveles 3 Inyectable médico
SODIUM,PORCINE/PF
HEPARIN
HEPARIN SODIUM SOLN Niveles 3 Inyectable médico
SODIUM,PORCINE/PF
HEPARIN
MONOJECT PREFILL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
SODIUM,PORCINE/PF
HEPARIN
HEPARIN FLUSH JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
SODIUM,PORCINE/PF
HEPARIN
HEPARIN SODIUM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
SODIUM,PORCINE/PF
RIVAROXABAN XARELTO TABLETA Niveles 2
RIVAROXABAN XARELTO TAB DS PK Niveles 2
ANTICOAGULANT
SODIUM CITRATE SOLN Niveles 2
SODIUM CITRATE
SODIUM CITRATE SODIUM CITRATE SOLUCIÓN Niveles 2
SODIUM CITRATE
TRICITRASOL FRASCO Niveles 2
DIHYDRATE
WARFARIN SODIUM COUMADIN TABLETA Niveles 2

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 102
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
WARFARIN SODIUM JANTOVEN TABLETA Niveles 1
WARFARIN SODIUM WARFARIN SODIUM TABLETA Niveles 1
Modificadores de la formación sanguínea-fármacos para la formación sanguínea
ALTEPLASE ACTIVASE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ALTEPLASE CATHFLO ACTIVASE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ANAGRELIDE HCL AGRYLIN CÁPSULA No cubierto
ANAGRELIDE HCL ANAGRELIDE HCL CÁPSULA Niveles 1
ELTROMBOPAG OLAMINE PROMACTA TABLETA Niveles 2 Especialidad
EPOETIN ALFA PROCRIT SOLN Niveles 3 Inyectable médico
EPOETIN ALFA-EPBX RETACRIT SOLUCIÓN Niveles 3 Inyectable médico
EPOETIN ALFA EPOGEN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
EPOETIN ALFA PROCRIT FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
FILGRASTIM NEUPOGEN JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
FILGRASTIM NEUPOGEN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
FILGRASTIM-SNDZ ZARXIO JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
METHOXY POLYETHYLENE
MIRCERA SOLUCIÓN Niveles 3 Inyectable médico
GLYCOL- EPOETIN BETA
PEGFILGRASTIM-
UDENYCA INJ
CBQV SOLN PREFILLED Niveles 3 Inyectable médico
6MG/.6ML
JERINGUILLA 6 MG/0.6ML
PEGFILGRASTIM-JMDB FULPHILA JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
PEGFILGRASTIM NEULASTA SYR W/ INJ Niveles 3 Inyectable médico
PEGFILGRASTIM NEULASTA JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
PLERIXAFOR MOZOBIL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
ROMIPLOSTIM NPLATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
SARGRAMOSTIM LEUKINE SOLR Niveles 3 Inyectable médico
TBO-FILGRASTIM GRANIX JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
TENECTEPLASE TNKASE EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
Coagulantes-fármacos para la coagulación sanguínea
AMINOCAPROIC ACID AMICAR SOLUCIÓN No cubierto
AMINOCAPROIC ACID AMICAR TABLETA Niveles 2
AMINOCAPROIC ACID AMINOCAPROIC ACID FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ANTIHEMOPHILIC FACT
AFSTYLA EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
RCMB SINGLE CHAIN
ANTIHEMOPHILIC FACT
AFSTYLA FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
RCMB SINGLE CHAIN
ANTIHEMOPHILIC FACTOR
NUWIQ EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
(BDD-RFVIII)
ANTIHEMOPHILIC FACTOR
NUWIQ SOLR Niveles 3 Inyectable médico
(BDD-RFVIII)

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 103
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
ANTIHEMOPHILIC FACTOR
NUWIQ FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
(BDD-RFVIII)
ANTIHEMOPHILIC FACTOR
ELOCTATE SOLR Niveles 3 Inyectable médico
(RECOMB) RFVIIIFC
ANTIHEMOPHILIC FACTOR
ELOCTATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
(RECOMB) RFVIIIFC
ANTIHEMOPHILIC FACTOR
HELIXATE FS EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
(RECOMBINANT)
ANTIHEMOPHILIC FACTOR
KOGENATE FS EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
(RECOMBINANT)
ANTIHEMOPHILIC FACTOR
KOVALTRY SOLR Niveles 3 Inyectable médico
(RECOMBINANT)
ANTIHEMOPHILIC FACTOR
NOVOEIGHT SOLR Niveles 3 Inyectable médico
(RECOMBINANT)
ANTIHEMOPHILIC FACTOR
RECOMBINATE SOLR Niveles 3 Inyectable médico
(RECOMBINANT)
ANTIHEMOPHILIC FACTOR
HELIXATE FS FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
(RECOMBINANT)
ANTIHEMOPHILIC FACTOR
KOVALTRY FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
(RECOMBINANT)
ANTIHEMOPHILIC FACTOR
NOVOEIGHT FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
(RECOMBINANT)
ANTIHEMOPHILIC FACTOR
ADVATE SOLR Niveles 3 Inyectable médico
RAHF-PFM
ANTIHEMOPHILIC FACTOR
ADYNOVATE SOLR Niveles 3 Inyectable médico
RECOMB PEGYLATED
ANTIHEMOPHILIC FACTOR
ADYNOVATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
RECOMB PEGYLATED
ANTIHEMOPHILIC FACTOR
XYNTHA EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
RECOMBINANT PAF
ANTIHEMOPHILIC FACTOR
XYNTHA SOLOF EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
RECOMBINANT PAF
ANTIHEMOPHILIC FACTOR
XYNTHA SOLOFUSE JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
RECOMBINANT PAF
ANTIHEMOPHILIC FACTOR
XYNTHA FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
RECOMBINANT PAF
ANTIHEMOPHILIC FACTOR/
WILATE EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
VWF (HUMAN)
ANTIHEMOPHILIC FACTOR/
ALPHANATE SOLR Niveles 3 Inyectable médico
VWF (HUMAN)
ANTIHEMOPHILIC FACTOR/
HUMATE-P SOLR Niveles 3 Inyectable médico
VWF (HUMAN)

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 104
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
ANTIHEMOPHILIC FACTOR/
WILATE SOLR Niveles 3 Inyectable médico
VWF (HUMAN)
ANTIHEMOPHILIC FACTOR/
ALPHANATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
VWF (HUMAN)
ANTIHEMOPHILIC FACTOR/
HUMATE-P FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
VWF (HUMAN)
ANTIHEMOPHILIC FACTOR/
WILATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
VWF (HUMAN)
ANTIHEMOPHILIC FVIII,REC
OBIZUR FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PORC
ANTI-INHIBITOR
FEIBA NF FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
COAGULANT COMP.
COAGULATION FACTOR IX ALPHANINE SD SOLR Niveles 3 Inyectable médico
COAGULATION FACTOR IX ALPHANINE SD FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
COAGULATION FACTOR IX MONONINE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
COAGULATION
FACTOR IX (RECOMB) REBINYN SOLUCIÓN Niveles 3 Inyectable médico
(GLYCOPEGYLATED INJ)
COAGULATION FACTOR IX
ALPROLIX SOLR Niveles 3 Inyectable médico
(RECOMB) (RFIXFC)
COAGULATION FACTOR IX
ALPROLIX FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
(RECOMB) (RFIXFC)
COAGULATION FACTOR IX
IDELVION SOLR Niveles 3 Inyectable médico
(RECOMB) (RIX-FP)
COAGULATION FACTOR IX
IDELVION FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
(RECOMB) (RIX-FP)
COAGULATION FACTOR IX
BENEFIX EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
(RECOMBINANT)
COAGULATION FACTOR IX
IXINITY SOLR Niveles 3 Inyectable médico
(RECOMBINANT)
COAGULATION FACTOR IX
RIXUBIS SOLR Niveles 3 Inyectable médico
(RECOMBINANT)
COAGULATION FACTOR
NOVOSEVEN RT SOLR Niveles 3 Inyectable médico
VIIA (RECOMB)
COAGULATION FACTOR X
COAGADEX SOLR Niveles 3 Inyectable médico
(HUMAN)
EMICIZUMAB-KXWH
HEMLIBRA SOLUCIÓN Niveles 3 Inyectable médico
SUBCUTANEOUS
FACTOR IX COMPLEX PROFILNINE SOLR Niveles 3 Inyectable médico
FACTOR IX COMPLEX BEBULIN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
FACTOR IX COMPLEX PROFILNINE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 105
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
FACTOR IX HUMAN
RIXUBIS SOLR Niveles 3 Inyectable médico
RECOMBINANT
FACTOR IX HUMAN
RIXUBIS FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
RECOMBINANT
FACTOR XIII CORIFACT EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
FACTOR XIII
TRETTEN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
A-SUBUNIT,RECOMB
FERRIC SUBSULFATE MONSELS SOLUCIÓN Niveles 1
FIBRINOGEN RIASTAP EACH Niveles 3 Inyectable médico
PROTHROMBIN COMPLEX
KCENTRA EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
CONC HUMAN
PROTHROMBIN COMPLEX
KCENTRA FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
CONC HUMAN
TRANEXAMIC ACID CYKLOKAPRON AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
TRANEXAMIC ACID TRANEXAMIC ACID TABLETA Niveles 1
TRANEXAMIC ACID TRANEXAMIC ACID FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
VON WILLEBRAND FACTOR
VONVENDI SOLR Niveles 3 Inyectable médico
(RECOMBINANT)
VON WILLEBRAND FACTOR
VONVENDI FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
(RECOMBINANT)
Agentes modificadores de plaquetas-fármacos modificadores de plaquetas
ABCIXIMAB REOPRO SOLN Niveles 3 Inyectable médico
ASPIRIN-DIPYRIDAMOLE
ASPIRIN/DIPYRIDAMOLE CP12 Niveles 1
ER
ASPIRIN/DIPYRIDAMOLE AGGRENOX CPMP 12HR No cubierto
CANGRELOR
KENGREAL FRASCO No cubierto
TETRASODIUM
CILOSTAZOL CILOSTAZOL TABLETA Niveles 1
CILOSTAZOL PLETAL TABLETA No cubierto
CLOPIDOGREL BISULFATE CLOPIDOGREL TABLETA Niveles 1
CLOPIDOGREL BISULFATE PLAVIX TABLETA No cubierto
DIPYRIDAMOLE DIPYRIDAMOLE TABLETA Niveles 1
EPTIFIBATIDE EPTIFIBATIDE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
EPTIFIBATIDE INTEGRILIN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PRASUGREL HCL EFFIENT TABLETA No cubierto
PRASUGREL HCL PRASUGREL HCL TABLETA Niveles 1
TICAGRELOR BRILINTA TABLETA Niveles 2
TIROFIBAN HCL
AGGRASTAT FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
MONOHYDRATE
TIROFIBAN-0.9% SODIUM
AGGRASTAT PLAST. BAG Niveles 3 Inyectable médico
CHLORIDE

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 106
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Agentes calóricos
Nutrientes terapéuticos/minerales/electrolitos-fármacos para tratar las deficiencias de vitaminas,
minerales y líquidos corporales
AA 2.36%/D6.8W/FAT/E-
PERIKABIVEN EMULSIÓN Niveles 3 Inyectable médico
LYTES NO9
AA 2.75 %/CALCIUM/
CLINIMIX E IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
LYTES/D10W
AA 2.75 %/CALCIUM/
CLINIMIX E IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
LYTES/D5W
AA 3.31 %/D9.8W/FAT/E-
KABIVEN EMULSIÓN Niveles 3 Inyectable médico
LYTES 10
AA 4.25 %/CALCIUM/
CLINIMIX E IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
LYTES/D25W
AA 4.25 %/CALCIUM/
CLINIMIX E IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
LYTES/D5W
AA 4.25%/CALCIUM/
CLINIMIX E IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
LYTES/DEX 10%
AA 5 %/CALCIUM/LYTES/
CLINIMIX E IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DEXT 15 %
AA 5 %/CALCIUM/LYTES/
CLINIMIX E IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DEXT 20 %
AA 5 %/CALCIUM/LYTES/
CLINIMIX E IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DEXT 25 %
ACETYLCARNITINE ORAL Copago Nutrición enteral,
NEOKE ALCAR POW POWD
POWDER de $0 PA requerido
ACETYLCYSTEINE NAC CÁPSULA Niveles 1 OTC
AMINO AC 3%/
PROCALAMINE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
ELECTROLYTE/GLYCER
AMINO ACID 4.25 %/
CLINIMIX IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE 25%
AMINO ACIDS AMINO ACIDS IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
AMINO ACIDS 10 % TROPHAMINE IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
AMINO ACIDS 2.75 %/
CLINIMIX IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
D5W
AMINO ACIDS 3.5%/
AMINOSYN M IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
ELECTROLYTE M
AMINO ACIDS 4.25 %/
CLINIMIX IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE 5%
AMINO ACIDS 4.25%/
CLINIMIX IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE 10%
AMINO ACIDS 4.25%/
CLINIMIX IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE 20%

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 107
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
AMINO ACIDS 5 %/
CLINIMIX IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE 15 %
AMINO ACIDS 5 %/
CLINIMIX IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE 20 %
AMINO ACIDS 5 %/
CLINIMIX IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE 25 %
AMINO ACIDS 5.4 % NEPHRAMINE IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
AMINO ACIDS 6 % TROPHAMINE IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
AMINO ACIDS 6.9 % FREAMINE HBC IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
AMINO ACIDS 7 % AMINOSYN-PF 7% SOLN Niveles 3 Inyectable médico
AMINO ACIDS 7 %/ AMINOSYN WITH
IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
ELECTROLYTES ELECTROLYTES
AMINO ACIDS 8 % HEPATAMINE IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
AMINO ACIDS 8 % HEPATASOL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
AMINO ACIDS 8.5 %/ AMINOSYN II WITH
IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
ELECTROLYTES ELECTROLYTES
AMINO ACIDS 8.5 %/ AMINOSYN WITH
IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
ELECTROLYTES ELECTROLYTES
PHENYLADE BAR Copago OTC, Medical
AMINO ACIDS BAR BAR
CHOCOLAT de $0 Food
PHENYLADE BAR Copago OTC, Medical
AMINO ACIDS BAR BAR
CRISPY de $0 Food
PHENYLADE BAR WHT Copago OTC, Medical
AMINO ACIDS BAR BAR
CHOC de $0 Food
Copago OTC, Medical
AMINO ACIDS CAP PHLEXY-10 CAP CÁPSULA
de $0 Food
OTC, Nutrición
AMINO ACIDS ORAL Copago
LIQUACEL LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
AMINO ACIDS ORAL Copago
LIQUACEL LIQ GRAPE LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
AMINO ACIDS ORAL LIQUACEL LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO LEMONADE de $0
requerido
OTC, Nutrición
AMINO ACIDS ORAL Copago
LIQUACEL LIQ ORANGE LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
AMINO ACIDS ORAL LIQUACEL LIQ PCH Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO MANG de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 108
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
AMINO ACIDS ORAL LIQUACEL LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO SURTIDOR+GO de $0
requerido
AMINO ACIDS ORAL Copago OTC, Medical
PERIFLEX LQ LIQ PKU LÍQUIDO
LÍQUIDO de $0 Food
ADD-INS PAK Copago OTC, Medical
AMINO ACIDS PAQUETE PAQUETE
COMPLETE de $0 Food
PHENYLADE PAK Copago OTC, Medical
AMINO ACIDS PAQUETE PAQUETE
AMINO de $0 Food
PHENYLADE40 POW Copago OTC, Medical
AMINO ACIDS PAQUETE PAQUETE
CITRUS de $0 Food
PHENYLADE40 POW Copago OTC, Medical
AMINO ACIDS PAQUETE PAQUETE
UNFLAVOR de $0 Food
XPHE MAXAMUM POW Copago OTC, Medical
AMINO ACIDS PAQUETE PAQUETE
ORANGE de $0 Food
XPHE MAXAMUM POW Copago OTC, Medical
AMINO ACIDS PAQUETE PAQUETE
UNFLAVOR de $0 Food
PHENYLADE TAB Copago OTC, Medical
AMINO ACIDS TAB TABLETA
PHEBLOC de $0 Food
Copago OTC, Medical
AMINO ACIDS TAB PHLEXY-10 TAB TABLETA
de $0 Food
OTC, Nutrición
AMINO ACIDS-PROTEIN Copago
PRO-STAT LIQ LÍQUIDO enteral, PA
HYDROLYSATE LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
AMINO ACIDS-PROTEIN Copago
PRO-STAT LIQ 101 LÍQUIDO enteral, PA
HYDROLYSATE LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
AMINO ACIDS-PROTEIN Copago
PRO-STAT LIQ FIBER LÍQUIDO enteral, PA
HYDROLYSATE LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
AMINO ACIDS-PROTEIN Copago
PRO-STAT LIQ MAX LÍQUIDO enteral, PA
HYDROLYSATE LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
AMINO ACIDS-PROTEIN Copago
PRO-STAT LIQ PROFILE LÍQUIDO enteral, PA
HYDROLYSATE LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
AMINO ACIDS-PROTEIN PRO-STAT LIQ RNL Copago
LÍQUIDO enteral, PA
HYDROLYSATE LÍQUIDO CARE de $0
requerido
OTC, Nutrición
AMINO ACIDS-PROTEIN Copago
PRO-STAT LIQ SF LÍQUIDO enteral, PA
HYDROLYSATE LÍQUIDO de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 109
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
AMINO ACIDS-PROTEIN Copago
PRO-STAT 101 LIQ LÍQUIDO enteral, PA
HYDROLYSATE LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
AMINO ACIDS-PROTEIN Copago
PRO-STAT 64 LIQ LÍQUIDO enteral, PA
HYDROLYSATE LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
AMINO ACIDS-PROTEIN Copago
PRO-STAT AWC LIQ LÍQUIDO enteral, PA
HYDROLYSATE LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
AMINO ACIDS-PROTEIN Copago
PRO-STAT RC LIQ LÍQUIDO enteral, PA
HYDROLYSATE LÍQUIDO de $0
requerido
CYSTEINE HCL L-CYSTEINE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
CYSTEINE HCL L-CYSTEINE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE 10 % IN WATER DEXTROSE IN WATER DEHP FR BG Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE 20 % IN WATER DEXTROSE IN WATER SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE 25 % IN WATER DEXTROSE IN WATER SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE 30 % IN WATER DEXTROSE IN WATER SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE 40 % IN WATER DEXTROSE IN WATER SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE 5 % IN WATER DEXTROSE IN WATER IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE 50 % IN WATER DEXTROSE IN WATER SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE 70 % IN WATER DEXTROSE IN WATER SOLN Niveles 3 Inyectable médico
FAT EMUL/SOY/MCT/OLIV/
SMOFLIPID EMULSIÓN Niveles 3 Inyectable médico
FISH PETRÓLEO
FAT EMULSIÓNS INTRALIPID EMUL Niveles 3 Inyectable médico
FAT EMULSIÓNS NUTRILIPID EMULSIÓN Niveles 3 Inyectable médico
OTC, Nutrición
GLUCOSE POLYMERS POLYCOSE LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO UNFLAVOR de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS CONC ALSOY SOY CON CONC enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
ENFA NUTRAMI CON Copago
INFANT FOODS CONC CONC enteral, PA
LIPIL de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS CONC ENFA PROSOBE CON LIPIL CONC enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
ENFA PROSOBE CON Copago
INFANT FOODS CONC CONC enteral, PA
SENSITIV de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 110
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
ENFAMIL PREM CON Copago
INFANT FOODS CONC CONC enteral, PA
INFANT de $0
requerido
OTC, Nutrición
GOOD START CON SOY/ Copago
INFANT FOODS CONC CONC enteral, PA
IRON de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS CONC ISOMIL/IRON CON CONC enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRAMIGEN CON Copago
INFANT FOODS CONC CONC enteral, PA
DHA/ARA de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC ADVA CON Copago
INFANT FOODS CONC CONC enteral, PA
EARLY SH de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC MILK CON Copago
INFANT FOODS CONC CONC enteral, PA
FORTIFIE de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC SENS CON FUSS/ Copago
INFANT FOODS CONC CONC enteral, PA
GAS de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC SENS CON SOY Copago
INFANT FOODS CONC CONC enteral, PA
ISOM de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC/IRON CON Copago
INFANT FOODS CONC CONC enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO ALSOY SOY LIQ RTU LÍQUIDO enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO BRIGHT BEGIN LIQ SOY LÍQUIDO enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO ENFA NUTRAMI LIQ LIPIL LÍQUIDO enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO ENFA PREGEST LIQ LIPIL LÍQUIDO enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
ENFA PROSOBE LIQ Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO LÍQUIDO enteral, PA
SENSITIV de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 111
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
ENFAMIL LIQ Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO LÍQUIDO enteral, PA
ENFACARE de $0
requerido
OTC, Nutrición
ENFAMIL LIQ Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO LÍQUIDO enteral, PA
GENTLEAS de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO ENFAMIL LIQ INFANT LÍQUIDO enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
ENFAMIL LIQ Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO LÍQUIDO enteral, PA
PREMATUR de $0
requerido
OTC, Nutrición
ENFAMIL LIQ Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO LÍQUIDO enteral, PA
REGULINE de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO ENFAMIL 24 LIQ LÍQUIDO enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO ENFAMIL AR LIQ SPIT-UP LÍQUIDO enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
ENFAMIL FOR LIQ Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO LÍQUIDO enteral, PA
SUPPLEME de $0
requerido
OTC, Nutrición
ENFAMIL HUMA LIQ Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO LÍQUIDO enteral, PA
FORTIFIE de $0
requerido
OTC, Nutrición
ENFAMIL PREM LIQ Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO LÍQUIDO enteral, PA
INFANT de $0
requerido
OTC, Nutrición
ENFAMIL SOY LIQ Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO LÍQUIDO enteral, PA
PROSOBEE de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO ENFAPORT LIQ LÍQUIDO enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
ENFAROW LIQ NEXT Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO LÍQUIDO enteral, PA
STE de $0
requerido
OTC, Nutrición
ENFAROW NEXT LIQ Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO LÍQUIDO enteral, PA
VANILLA de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 112
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
GOOD START LIQ SOY/ Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO LÍQUIDO enteral, PA
IRON de $0
requerido
OTC, Nutrición
ISOMIL ADVAN LIQ SF- Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO LÍQUIDO enteral, PA
IRON de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO ISOMIL DF LIQ RTF LÍQUIDO enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO ISOMIL SF LIQ IRON LÍQUIDO enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO ISOMIL/IRON LIQ RTF LÍQUIDO enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRAMIGEN LIQ DHA/ Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO LÍQUIDO enteral, PA
ARA de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC LIQ Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO LÍQUIDO enteral, PA
DIARRHEA de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO SIMILAC LIQ LACT FRE LÍQUIDO enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO SIMILAC LIQ NEOSURE LÍQUIDO enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO SIMILAC LIQ SENSITIV LÍQUIDO enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO SIMILAC LIQ SPEC CAR LÍQUIDO enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO SIMILAC LIQ SPIT-UP LÍQUIDO enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC ADV LIQ EARLY Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO LÍQUIDO enteral, PA
SH de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO SIMILAC ADVA LIQ /IRON LÍQUIDO enteral, PA
de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 113
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO SIMILAC ADVA LIQ IRON LÍQUIDO enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC ADVA LIQ NON- Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO LÍQUIDO enteral, PA
GMO de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC ADVA LIQ Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO LÍQUIDO enteral, PA
ORGANIC de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC ALIM LIQ Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO LÍQUIDO enteral, PA
ADVAN-FE de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC ALIM LIQ EXP Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO LÍQUIDO enteral, PA
CARE de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC FOR LIQ Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO LÍQUIDO enteral, PA
SUPPLEME de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC ISOM LIQ EARLY Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO LÍQUIDO enteral, PA
SH de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO SIMILAC NATU LIQ CARE LÍQUIDO enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC NEO LIQ EXP Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO LÍQUIDO enteral, PA
CARE de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC PRO-SENSITIVE Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO LÍQUIDO enteral, PA
OPTIGRO de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC RTF LIQ LOW- Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO LÍQUIDO enteral, PA
IRON de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC SENS LIQ NON- Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO LÍQUIDO enteral, PA
GMO de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC SENS LIQ SOY Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO LÍQUIDO enteral, PA
ISOM de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC SENS LIQ SPIT- Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO LÍQUIDO enteral, PA
UP de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 114
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
SIMILAC TOTA LIQ Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO LÍQUIDO enteral, PA
COMFORT de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO SIMILAC/IRON LIQ LÍQUIDO enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC/IRON LIQ Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO LÍQUIDO enteral, PA
ORGANIC de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO SIMILAC/IRON LIQ RTF LÍQUIDO enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC/IRON LIQ SPEC Copago
INFANT FOODS LÍQUIDO LÍQUIDO enteral, PA
CAR de $0
requerido
OTC, Nutrición
ENFAMIL GENT POW Copago
INFANT FOODS PAQUETEET PAQUETE enteral, PA
FUSS/GAS de $0
requerido
OTC, Nutrición
ENFAMIL HUMA POW Copago
INFANT FOODS PAQUETEET PAQUETE enteral, PA
FORTIFIE de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC POW Copago
INFANT FOODS PAQUETEET PAQUETE enteral, PA
ADVANCE de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC SENS POW SOY Copago
INFANT FOODS PAQUETEET PAQUETE enteral, PA
ISOM de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC/IRON POW Copago
INFANT FOODS PAQUETEET PAQUETE enteral, PA
PAQUETEETS de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS POWDER ALSOY SOY POW POWD enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
BABYS ONLY POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
DAIRY de $0
requerido
OTC, Nutrición
BABYS ONLY POW DHA/ Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
ARA de $0
requerido
OTC, Nutrición
BABYS ONLY POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
LACTOSE de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 115
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS POWDER BABYS ONLY POW SOY POWD enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS POWDER CALCILO XD POW POWD enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
EN GENTLEASE POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
FUSS/GAS de $0
requerido
OTC, Nutrición
ENFA NUTRAMI POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
LIPIL de $0
requerido
OTC, Nutrición
ENFAGROW POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
GENTLEAS de $0
requerido
OTC, Nutrición
ENFAGROW POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
PREMIUM de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS POWDER ENFAGROW POW SOY POWD enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
ENFAGROW POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
TODDLER de $0
requerido
OTC, Nutrición
ENFAGROW NEX POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
STEP de $0
requerido
OTC, Nutrición
ENFAMIL POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
ENSPIRE de $0
requerido
OTC, Nutrición
ENFAMIL POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
GENTLEAS de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS POWDER ENFAMIL POW INFANT POWD enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
ENFAMIL POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
NEWBORN de $0
requerido
OTC, Nutrición
ENFAMIL POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
REGULINE de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 116
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
ENFAMIL AR POW SPIT- Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
UP de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS POWDER ENFAMIL ENFA POW LIPIL POWD enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
ENFAMIL FOR POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
SUPPLEME de $0
requerido
OTC, Nutrición
ENFAMIL PREM POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
INFANT de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS POWDER FOLLOW-UP POW SOY POWD enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS POWDER GERBER EXTEN POW HA POWD enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
GERBER GRAD POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
GENTLE de $0
requerido
OTC, Nutrición
GERBER GRAD POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
PROTECT de $0
requerido
OTC, Nutrición
GERBER GRAD POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
SOOTHE de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS POWDER GERBER GRAD POW SOY POWD enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS POWDER GOOD START POW SOY POWD enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
GOOD START POW SOY Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
PLS2 de $0
requerido
OTC, Nutrición
GOOD START POW SOY/ Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
IRON de $0
requerido
OTC, Nutrición
GOOD START 2 POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
SOY/IRON de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 117
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
ISOMIL 2 POW W/ Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
CALCIU de $0
requerido
OTC, Nutrición
ISOMIL SOY POW W/ Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
IRON de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS POWDER ISOMIL/IRON POW POWD enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS POWDER MSUD ANALOG POW POWD enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS POWDER NEOCATE POW SYNEO POWD enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRAMIGEN POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
ENFLORA de $0
requerido
Copago OTC, Medical
INFANT FOODS POWDER PERIFLEX POW INFANT POWD
de $0 Food
Copago OTC, Medical
INFANT FOODS POWDER PHENYL-FREE POW 1 POWD
de $0 Food
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS POWDER PREGESTIMIL POW POWD enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
PURAMINO POW DHA/ Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
ARA de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS POWDER SIMILAC POW POWD enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
ADVANCE de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC POW LOW- Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
IRON de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
NEOSURE de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC POW NON- Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
GMO de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 118
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS POWDER SIMILAC POW SPIT-UP POWD enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS POWDER SIMILAC 2 POW POWD enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC ADV POW NON- Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
GMO de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC ADV POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
STAGE 2 de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC ADVA POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
EARLY SH de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS POWDER SIMILAC ALIM POW IRON POWD enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC FOR POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
SUPPLEME de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC GO & POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
GROW de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC LACT POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
ADVANCE de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC LF POW W/ Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
IRON de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC MILK POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
FORTIFIE de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC NEO POW EXP Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
CARE de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS POWDER SIMILAC PM POW 60/40 POWD enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC SENS POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
FUSS/GAS de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 119
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
SIMILAC SENS POW SOY Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
ISOM de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC SENS POW SPIT- Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
UP de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC SOY POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
ISOMIL de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC TOTL POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
COMFORT de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS POWDER SIMILAC/IRON POW POWD enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC/IRON POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
ADVANCE de $0
requerido
OTC, Nutrición
SIMILAC/IRON POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
ORGANIC de $0
requerido
OTC, Nutrición
SOD ANAMIX POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
EARLY YR de $0
requerido
OTC, Nutrición
SOY INFANT POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
FRMLA/FE de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS POWDER XLEU ANALOG POW POWD enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
XLYS XTRP POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
ANALOG de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS POWDER XMET ANALOG POW POWD enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS POWDER XMTVI ANALOG POW POWD enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
XPHE-XTYR POW Copago
INFANT FOODS POWDER POWD enteral, PA
ANALOG de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 120
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
Copago
INFANT FOODS POWDER XPTM ANALOG POW POWD enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
L-ARGININE L-ARGININE CÁPSULA enteral, PA
de $0
requerido
MEDIUM CHAIN OTC, Nutrición
Copago
TRIGLYCERIDES ORAL LIQUIGEN EMU EMUL enteral, PA
de $0
EMULSIÓN requerido
NUT.TX FOR PKU WITH GLYTACTIN 15 PE POWD
No cubierto
IRON NO.41 BETTERMILK PAQUETE
NUTRITIONAL SUPPLEMENT CAM PRO COMP BAR Copago
BAR Medical Food
BAR GLYTACTI de $0
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago OTC, Medical
PHENEX CHW MASCAR
MASCAR TAB de $0 Food
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
ARGINAID LIQ EXTRA LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
BOOST LIQ BENEFIBE LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
BOOST LIQ BREEZE LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
BOOST LIQ BUT PECN LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BOOST LIQ CHOC/ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO MLT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BOOST LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOCOLAT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
BOOST LIQ MOCHA LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BOOST LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO STRAWBER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BOOST LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO STRWBRRY de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 121
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
BOOST LIQ STRWBRY LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
BOOST LIQ VANILLA LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BOOST 1.0CAL LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOCOLAT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BOOST 1.0CAL LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO STRAWBRY de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BOOST 1.0CAL LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
BOOST 1.5CAL LIQ /FIBER LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BOOST 1.5CAL LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOCOLAT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BOOST 1.5CAL LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO STRAWBER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BOOST 1.5CAL LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BOOST 100 LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CALORIE de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BOOST BREEZE LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO ASSORTED de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BOOST CALORI LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOCOLAT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BOOST CALORI LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BOOST COMPAC LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOCOLAT de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 122
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BOOST COMPAC LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BOOST GLUCOS LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CONTROL de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BOOST HIGH LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO PROTEIN de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BOOST HI-PRO LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOCOLAT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BOOST HI-PRO LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO STRAWBER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BOOST HI-PRO LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BOOST KIDS LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOCOLAT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BOOST KIDS LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO STRWBRRY de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BOOST KIDS LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BOOST PLUS LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOCOLAT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BOOST PLUS LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO STRAWBER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BOOST PLUS LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO STRWBRY de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BOOST PLUS LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BOOST SMOOTH LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO PEACH de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 123
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BOOST SMOOTH LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO RASPBRRY de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BOOST SMOOTH LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO STRWBRRY de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BOOST VHC LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago Nutrición enteral,
CAMINO PRO LIQ 15PE LÍQUIDO
LÍQUIDO de $0 PA requerido
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
CAMINO PRO LIQ PKU LÍQUIDO Medical Food
LÍQUIDO de $0
NUTRITIONAL SUPPLEMENT CAMINO PRO LIQ Copago
LÍQUIDO Medical Food
LÍQUIDO RESTORE de $0
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT CARNATION LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO BREAKFAS de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
COMPLEAT LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT COMPLEAT LIQ CLS Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO SYS de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
COMPLEAT PED LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT COMPLEAT PED LIQ RED Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CALR de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT DIABETISHIEL LIQ MXD Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO BRRY de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT DIABETISHIEL LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO ORANGE de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
DIABETISOURC LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
DIABETISOURC LIQ AC LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 124
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE LIQ BLK Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO WALN de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE LIQ BUT Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO PECN de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOCOLAT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
ENSURE LIQ COFF LAT LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
ENSURE LIQ COFFEE LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
ENSURE LIQ DK CHOC LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
ENSURE LIQ IMMUNE LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE LIQ RTU Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO EGNG de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE LIQ STRW/ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CRM de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO STRWBERY de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
ENSURE LIQ VANILLA LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
ENSURE ACTIV LIQ HP LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
ENSURE ACTIV LIQ LIGHT LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE ACTIV LIQ MLK Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOC de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 125
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE ACTIV LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE BONE LIQ MLK Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOC de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE BONE LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
ENSURE CLEAR LIQ APPLE LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE CLEAR LIQ BBRY/ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO POM de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE CLEAR LIQ MIX Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO BERY de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE CLEAR LIQ MIX Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO FRUT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE CLEAR LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO PEACH de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE CLIN LIQ MLK Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOC de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE CLIN LIQ STRW/ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CRM de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE CLIN LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE COMPL LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOCOLAT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE COMPL LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO STRWBERY de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE COMPL LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 126
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
ENSURE ENLIV LIQ APPLE LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE ENLIV LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOCOLAT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
ENSURE ENLIV LIQ PEACH LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE ENLIV LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO STRAWBER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE ENLIV LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE HP LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOCOLAT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE HP LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE HP LIQ WLD Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO BERY de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE MUSCL LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO BANANA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE MUSCL LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOCOLAT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE MUSCL LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO STRW/CRM de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE MUSCL LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO STRWB/CR de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE MUSCL LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE NUTRA LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO SHAKE de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 127
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE NUTRI LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOCOLAT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE PLUS LIQ BUT Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO PECN de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE PLUS LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOCOLAT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE PLUS LIQ DRK Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOC de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE PLUS LIQ HN Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANIL de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE PLUS LIQ RTU Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO COFF de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE PLUS LIQ RTU Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO EGNG de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE PLUS LIQ STRW/ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CRM de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE PLUS LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO STRWBERY de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE PLUS LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE/FIBER LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOCOLAT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE/FIBER LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT EO28 SPLASH LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO ORANGE de $0
requerido
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago Nutrición enteral,
FIBERSOUR HN LIQ LÍQUIDO
LÍQUIDO de $0 PA requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT FIBERSOUR HN LIQ CLS Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO SYS de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 128
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT FIBERSOURCE LIQ CLS Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO SYS de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
FIBERSOURCE LIQ HN LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
GLUCERNA LIQ 1.0 CAL LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
GLUCERNA LIQ 1.2 CAL LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
GLUCERNA LIQ 1.5 CAL LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT GLUCERNA LIQ R-T- Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO HANG de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT GLUCERNA LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT GLUCERNA SEL LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT GLUCERNA SHK LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO BANANA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT GLUCERNA SHK LIQ BUT Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO PECN de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT GLUCERNA SHK LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CARAMEL de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT GLUCERNA SHK LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOC de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT GLUCERNA SHK LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOCOLAT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT GLUCERNA SHK LIQ MLK Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOC de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 129
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT GLUCERNA SHK LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO PEACH de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT GLUCERNA SHK LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO STRAWBER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT GLUCERNA SHK LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
NUTRITIONAL SUPPLEMENT GLYTACTIN LIQ RES/ Copago
LÍQUIDO Medical Food
LÍQUIDO LITE de $0
NUTRITIONAL SUPPLEMENT GLYTACTIN LIQ Copago
LÍQUIDO Medical Food
LÍQUIDO RESTORE de $0
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
GLYTACTIN LIQ RTD 10 LÍQUIDO Medical Food
LÍQUIDO de $0
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
GLYTACTIN LIQ RTD 15 LÍQUIDO Medical Food
LÍQUIDO de $0
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
GLYTROL LIQ PREBIO1 LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT GLYTROL LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO ULTRAPAK de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
HCU COOLER LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
HCU LOPHLEX LIQ LQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
HI-CAL LIQ VANILLA LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
IMPACT LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT IMPACT LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOCOLAT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
IMPACT 1.5 LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT IMPACT ADV LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO RECOVERY de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 130
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
IMPACT GLUTA LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
IMPACT PEPT LIQ 1.5 LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
IMPACT/FIBER LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
INTROLITE LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
ISOCAL LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
ISOCAL HN LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
ISOCAL HN LIQ PLUS LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
ISOSOURCE LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
ISOSOURCE LIQ 1.5 CAL LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
ISOSOURCE LIQ CLS SYS LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ISOSOURCE LIQ VHN Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANL de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
ISOSOURCE HN LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago Nutrición enteral,
ISOVACTIN AA LIQ PLUS LÍQUIDO
LÍQUIDO de $0 PA requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
JEVITY 1 CAL LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
JEVITY 1.2 LIQ CAL LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 131
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT JEVITY 1.2 LIQ R-T- Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO HANG de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
JEVITY 1.5 LIQ CAL LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
KETOCAL 4.1 LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT KETOCAL 4.1 LIQ LQ/ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO FIBER de $0
requerido
NUTRITIONAL SUPPLEMENT KETOVIE LIQ Copago Nutrición enteral,
LÍQUIDO
LÍQUIDO CHOCOLAT de $0 PA requerido
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago Nutrición enteral,
KETOVIE LIQ PEPTIDE LÍQUIDO
LÍQUIDO de $0 PA requerido
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago Nutrición enteral,
KETOVIE LIQ VANILLA LÍQUIDO
LÍQUIDO de $0 PA requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
LEU-FREE LIQ COOLER LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago OTC, Medical
LOPHLEX LQ LIQ 20 LÍQUIDO
LÍQUIDO de $0 Food
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
MMA/PA LIQ COOLER LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT MMA/PA LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO COOLER15 de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
MSUD COOLER LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
MSUD LOPHLEX LIQ LQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
NEOCATE LIQ SPLASH LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
NEPRO LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
NEPRO LIQ BT.PECAN LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 132
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
NEPRO LIQ CHERRY LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
NEPRO LIQ VANILLA LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
NEPRO/CARB LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NEPRO/CARB LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO BT.PECAN de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NEPRO/CARB LIQ MX Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO BERRY de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NEPRO/CARB LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO STEADY de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NEPRO/CARB LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago Nutrición enteral,
NOURISH LIQ LÍQUIDO
LÍQUIDO de $0 PA requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NOVASOURCE LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO PULMONAR de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NOVASOURCE LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO RENAL de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NUTR DRINK LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOCOLAT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NUTR DRINK LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO STRAWBRY de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NUTR DRINK LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO STRWBRY de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NUTR DRINK LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NUTRAMENT LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO BANANA de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 133
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NUTRAMENT LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CARAMEL de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NUTRAMENT LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOCOLAT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NUTRAMENT LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO COCONUT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NUTRAMENT LIQ EGG Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO NOG de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NUTRAMENT LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO STRAWBER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NUTRAMENT LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
NUTREN LIQ JR/FIBER LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
NUTREN LIQ JUNIOR LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NUTREN LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO PULMONAR de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NUTREN 1.0 LIQ /FIB Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO UNF de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
NUTREN 1.0 LIQ /FIBER LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
NUTREN 1.0 LIQ CAL LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NUTREN 1.0 LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO ULTRAPAK de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NUTREN 1.0 LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO UNFLAVOR de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 134
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
NUTREN 1.5 LIQ CAL LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
NUTREN 1.5 LIQ FIBER LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NUTREN 1.5 LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO ULTRAPAK de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
NUTREN 1.5 LIQ UNFLAV LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NUTREN 1.5 LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
NUTREN 2.0 LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
NUTREN 2.0 LIQ CAL LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NUTREN 2.0 LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
NUTREN JR LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
NUTREN JR LIQ 1.0 LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
NUTREN JR LIQ FIBER LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
NUTREN RENAL LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NUTRI DRINK LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOCOLAT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
NUTRI DRINK LIQ PLUS LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 135
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NUTRI DRINK LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO STRWBER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NUTRI DRINK LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NUTRI-DRINK LIQ + Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOCOL de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NUTRI-DRINK LIQ + Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NUTRI-DRINK LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOCOLAT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NUTRI-DRINK LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
NUTRIFOCUS LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NUTRIHEAL LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NUTRIHEP 1.5 LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO UNFLAVOR de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
NUTRIRENAL LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NUTRITIONAL LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOCOLAT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NUTRITIONAL LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO STRAWBER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NUTRITIONAL LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO STRAWBRY de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NUTRITIONAL LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO SUPPLEME de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 136
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NUTRITIONAL LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
NUTRIVENT LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
NUTRIVENT LIQ 1.5 VAN LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
OPTIMENTAL LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT OPTISOURCE LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CARAMEL de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT OPTISOURCE LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO STRWBERY de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
OSMOLITE LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
OSMOLITE 1 LIQ CAL LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
OSMOLITE 1.2 LIQ CAL LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
OSMOLITE 1.5 LIQ CAL LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
OXEPA LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEDIASUR 1.5 LIQ W/ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO FIBER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
PEDIASURE LIQ /FIBER LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEDIASURE LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO BANANA de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 137
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEDIASURE LIQ BRY Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CRM de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEDIASURE LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOCOLAT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEDIASURE LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO ORANGE de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
PEDIASURE LIQ PEPTIDE LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEDIASURE LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO SIDEKICK de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEDIASURE LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO STRWBERY de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEDIASURE LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEDIASURE LIQ W/ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO FIBER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
PEDIASURE EN LIQ /FIBER LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
PEDIATRIC LIQ DRINK LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
PEPTAMEN LIQ 1 CAL LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
PEPTAMEN LIQ 1.5 CAL LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEPTAMEN LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO BARIATRC de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEPTAMEN LIQ INTS Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VHP de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 138
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEPTAMEN LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO PREBIO1 de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEPTAMEN LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO UNFLAVOR de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEPTAMEN 1 LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO PREBIO1 de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
PEPTAMEN 1.5 LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEPTAMEN 1.5 LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO PREBIO1 de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
PEPTAMEN AF LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEPTAMEN AF LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO UNFLAVOR de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
PEPTAMEN JR LIQ 1 CAL LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEPTAMEN JR LIQ 1.5 Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CAL de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEPTAMEN JR LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOCOLAT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
PEPTAMEN JR LIQ HP LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEPTAMEN JR LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO PREBIO1 de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEPTAMEN JR LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO STRAWBER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEPTAMEN JR LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO UNFLAVRD de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 139
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEPTAMEN JR LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEPTAMEN OS LIQ 1.5/ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VAN de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEPTAMEN OS LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOCOLAT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEPTAMEN OS LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEPTAMEN VHP LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO ULTRAPAK de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEPTAMEN VHP LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO UNFLAVOR de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEPTAMEN VHP LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEPTAMEN/ LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO PREBIO1 de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEPTINEX 1.0 LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEPTINEX 1.5 LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
PEPTINEX DT LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
PEPTINEX DT LIQ /FIBER LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEPTINEX DT LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO PREBIOTC de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEPTINEX DT LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 140
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
PERATIVE LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
PHENACTIN AA LIQ PLUS LÍQUIDO Medical Food
LÍQUIDO de $0
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago OTC, Medical
PHENYLADE LIQ RTD LÍQUIDO
LÍQUIDO de $0 Food
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
PIVOT LIQ 1.5 CAL LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PKU COOLER LIQ 15 Copago OTC, Medical
LÍQUIDO
LÍQUIDO ORNGE de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PKU COOLER LIQ 15 Copago OTC, Medical
LÍQUIDO
LÍQUIDO PRPLE de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PKU COOLR 10 LIQ Copago OTC, Medical
LÍQUIDO
LÍQUIDO ORANGE de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PKU COOLR 10 LIQ Copago OTC, Medical
LÍQUIDO
LÍQUIDO PURPLE de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago OTC, Medical
PKU COOLR 10 LIQ RED LÍQUIDO
LÍQUIDO de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago OTC, Medical
PKU COOLR 10 LIQ WHITE LÍQUIDO
LÍQUIDO de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago OTC, Medical
PKU COOLR 15 LIQ RED LÍQUIDO
LÍQUIDO de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago OTC, Medical
PKU COOLR 15 LIQ WHITE LÍQUIDO
LÍQUIDO de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PKU COOLR 20 LIQ Copago OTC, Medical
LÍQUIDO
LÍQUIDO ORANGE de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PKU COOLR 20 LIQ Copago OTC, Medical
LÍQUIDO
LÍQUIDO PURPLE de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago OTC, Medical
PKU COOLR 20 LIQ RED LÍQUIDO
LÍQUIDO de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PKU COOLR 20 LIQ Copago OTC, Medical
LÍQUIDO
LÍQUIDO WHITE de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago OTC, Medical
PKU LOPHLEX LIQ LQ 20 LÍQUIDO
LÍQUIDO de $0 Food
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PROBALANCE LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO ULTRAPAK de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PROBALANCE LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 141
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
PROMOD LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
PROMOTE LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PROMOTE LIQ R-T- Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO HANG de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PROMOTE LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
PROMOTE W/ LIQ FIBER LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PROMOTE W/FB LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
PROMOTE/ LIQ FIBER LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PROSOURCE LIQ NO Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CARB de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
PROSOURCE LIQ PLUS LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
PROSOURCE LIQ TF LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
PROSOURCE LIQ ZAC LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
PROSURE LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
PULMOCARE LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PULMOCARE LIQ 1.5 Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VAN de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PULMOCARE LIQ R-T- Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO HANG de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 142
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PULMOCARE LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO STRAWBER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PULMOCARE LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT RA NUTRITION LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOCOLAT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT RA NUTRITION LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO STRAWBRY de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT RA NUTRITION LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT RA PEDIATRIC LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO NUTRITIO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
RE/NEPH LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
RE/NEPH LP/H LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT RENALCAL LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO UNFLAVOR de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
REPLETE LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
REPLETE LIQ /FIBER LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
REPLETE LIQ FIBER LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT REPLETE LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO ULTRAPAK de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
REPLETE FIBE LIQ 1 CAL LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT RESOURCE LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO THICKENU de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 143
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT RESOURCE 2.0 LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT RESOURCE KID LIQ CR Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO STRAW de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT RESOURCE KID LIQ FR Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VAN de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT RESOURCE KID LIQ SW Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOC de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT RESOURCE KID LIQ W/ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO FIBER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT RESOURCE SUP LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO CHOCOLAT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT RESOURCE SUP LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO STRAWBER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT RESOURCE SUP LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
RESPALOR LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT SALMON/OATS LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO SQUASH de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT SUBDUE LIQ CHOC/ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO ALM de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT SUBDUE LIQ ORNG/ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VAN de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
SUBDUE LIQ REDI-FED LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT SUBDUE LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO UNFLAVRD de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 144
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT SUBDUE PLUS LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO UNFLAVRD de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
SUPLENA LIQ VANILLA LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT SUPLENA 1.8 LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT SUPLENA/CARB LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
THICKENUP LIQ DAIRY LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
TWOCAL HN LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago Nutrición enteral,
TYLACTIN LIQ REST 10 LÍQUIDO
LÍQUIDO de $0 PA requerido
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago Nutrición enteral,
TYLACTIN LIQ RTD 15 LÍQUIDO
LÍQUIDO de $0 PA requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
TYR COOLER LIQ 20 LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
TYR COOLER LIQ RED LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
TYR LOPHLEX LIQ LQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
ULTRACAL LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ULTRACAL LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO UNFLAVOR de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
VHC 2.25 LIQ VANILLA LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago Nutrición enteral,
VILACTIN AA LIQ PLUS LÍQUIDO
LÍQUIDO de $0 PA requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 145
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
VITAL 1.0 LIQ CAL LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
VITAL 1.5 LIQ CAL LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
VITAL AF 1.2 LIQ CAL LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT VITAL HIGH LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO PROTEIN de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT VITAL JR LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO STRWBERY de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT VITAL JR LIQ Copago
LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO UNFLAVOR de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
VITAL JR LIQ VANILLA LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
VIVONEX RTF LIQ LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
RE/NEPH HP/ LIQ HC LÍQUIDO enteral, PA
LÍQUIDO (FROZEN) de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ARGINAID PAK Copago
PAQUETE enteral, PA
PAQUETE CHERRY de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ARGINAID PAK Copago
PAQUETE enteral, PA
PAQUETE ORANGE de $0
requerido
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BETTERMILK PAK Copago
PAQUETE Medical Food
PAQUETE GLYTACTI de $0
NUTRITIONAL SUPPLEMENT BETTERMILK15 POW Copago
PAQUETE Medical Food
PAQUETE GLYTACTN de $0
NUTRITIONAL SUPPLEMENT CAMINO PRO POW Copago
PAQUETE Medical Food
PAQUETE BETTRMLK de $0
NUTRITIONAL SUPPLEMENT EAA SUPPLEME POW Copago OTC, Medical
PAQUETE
PAQUETE TROPICAL de $0 Food
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT GA EXPRESS15 PAK Copago
PAQUETE enteral, PA
PAQUETE UNFLAVOR de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 146
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
GLYCOSADE PAK PAQUETE enteral, PA
PAQUETE de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT HCU EXP20 PAK Copago
PAQUETE enteral, PA
PAQUETE UNFLAVOR de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
HCU EXPRESS PAK PAQUETE enteral, PA
PAQUETE de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
HCU GEL PAK PAQUETE enteral, PA
PAQUETE de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
JUVEN POW GRAPE PAQUETE enteral, PA
PAQUETE de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
JUVEN NUTRIV POW PAQUETE enteral, PA
PAQUETE de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT JUVEN NUTRIV POW FRT Copago
PAQUETE enteral, PA
PAQUETE PNCH de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT JUVEN NUTRIV POW Copago
PAQUETE enteral, PA
PAQUETE ORANGE de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT JUVEN NUTRIV POW Copago
PAQUETE enteral, PA
PAQUETE UNFLAVRD de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT JUVEN REVIGO POW FRT Copago
PAQUETE enteral, PA
PAQUETE PNCH de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT JUVEN REVIGO POW Copago
PAQUETE enteral, PA
PAQUETE ORANGE de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT JUVEN REVIGO POW Copago
PAQUETE enteral, PA
PAQUETE UNFLAVRD de $0
requerido
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago OTC, Medical
LANAFLEX PAK PAQUETE
PAQUETE de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago OTC, Medical
LOPHLEX POW PAQUETE
PAQUETE de $0 Food
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
MMA/PA GEL PAK PAQUETE enteral, PA
PAQUETE de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 147
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
MMA/PA GEL POW PAQUETE enteral, PA
PAQUETE de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT MSUD EXP20 PAK Copago
PAQUETE enteral, PA
PAQUETE UNFLAVOR de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
MSUD EXPRESS PAK PAQUETE enteral, PA
PAQUETE de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
MSUD GEL PAK PAQUETE enteral, PA
PAQUETE de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT MSUD GEL PAK Copago
PAQUETE enteral, PA
PAQUETE UNFLAVOR de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
NUTRAMINE PAK BITES PAQUETE enteral, PA
PAQUETE de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
NUTRAMINE T PAK BITES PAQUETE enteral, PA
PAQUETE de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
PEPDITE PAK JUNIOR PAQUETE enteral, PA
PAQUETE de $0
requerido
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PHENYLADE POW Copago OTC, Medical
PAQUETE
PAQUETE ESSNTL de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago OTC, Medical
PHENYLADE POW GMP PAQUETE
PAQUETE de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago OTC, Medical
PHENYLADE60 POW PAQUETE
PAQUETE de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PHENYLADE60 POW Copago OTC, Medical
PAQUETE
PAQUETE VANILLA de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago OTC, Medical
PHLEXY-10 POW PAQUETE
PAQUETE de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago OTC, Medical
PKU EXP20 PAK LEMON PAQUETE
PAQUETE de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PKU EXP20 PAK Copago OTC, Medical
PAQUETE
PAQUETE ORANGE de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PKU EXP20 PAK Copago OTC, Medical
PAQUETE
PAQUETE TROPICAL de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PKU EXP20 PAK Copago OTC, Medical
PAQUETE
PAQUETE UNFLAVOR de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago OTC, Medical
PKU EXPRESS POW PAQUETE
PAQUETE de $0 Food

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 148
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PKU EXPRESS POW Copago OTC, Medical
PAQUETE
PAQUETE TROPICAL de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago OTC, Medical
PKU GEL PAK PAQUETE
PAQUETE de $0 Food
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PPA/MMA POW Copago
PAQUETE enteral, PA
PAQUETE EXPRESS de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT RESOURCE ARG PAK Copago
PAQUETE enteral, PA
PAQUETE LEMON de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
RESURGEX PAK FRUIT PAQUETE enteral, PA
PAQUETE de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT RESURGEX PAK VAN Copago
PAQUETE enteral, PA
PAQUETE SUPR de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT RESURGEX PLS PAK CHOC Copago
PAQUETE enteral, PA
PAQUETE CRM de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT RESURGEX PLS PAK VAN Copago
PAQUETE enteral, PA
PAQUETE CRM de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT RESURGEX SLT PAK CHOC Copago
PAQUETE enteral, PA
PAQUETE FUG de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT RESURGEX SLT PAK FRUIT Copago
PAQUETE enteral, PA
PAQUETE SM de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT RESURGEX SLT PAK VAN Copago
PAQUETE enteral, PA
PAQUETE BEAN de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
S.O.S. 15 POW PAQUETE enteral, PA
PAQUETE de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
S.O.S. 20 POW PAQUETE enteral, PA
PAQUETE de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
S.O.S. 25 POW PAQUETE enteral, PA
PAQUETE de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
TOLEREX POW PAQUETE enteral, PA
PAQUETE de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 149
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT TYR EXP20 PAK Copago
PAQUETE enteral, PA
PAQUETE UNFLAVOR de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
TYR EXPRESS PAK PAQUETE enteral, PA
PAQUETE de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
TYR GEL PAK PAQUETE enteral, PA
PAQUETE de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT TYR GEL PAK Copago
PAQUETE enteral, PA
PAQUETE UNFLAVOR de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
VITAL HN POW PAQUETE enteral, PA
PAQUETE de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT VIVONEX POW Copago
PAQUETE enteral, PA
PAQUETE PEDIATRI de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
VIVONEX POW T.E.N. PAQUETE enteral, PA
PAQUETE de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
ACERFLEX POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
BCAD 1 POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
BCAD 2 POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
CYCLINEX-1 POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
CYCLINEX-2 POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE POW Copago
POWD enteral, PA
POWDER VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT ENSURE HIGH POW Copago
POWD enteral, PA
POWDER PROTEIN de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 150
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
GA POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
GLUTAREX-1 POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
GLUTAREX-2 POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT HCU ANAMIX POW ERLY Copago
POWD enteral, PA
POWDER YRS de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT HCU ANAMIX POW Copago
POWD enteral, PA
POWDER NEXT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
HCY 1 POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
HCY 2 POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
HOM 2 POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
HOMINEX-1 POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
HOMINEX-2 POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT IVA ANAMIX POW ERLY Copago
POWD enteral, PA
POWDER YRS de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
IVA ANAMIX POW NEXT POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
I-VALEX-1 POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
I-VALEX-2 POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 151
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
JUVEN POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
KETOCAL 3:1 POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
KETOCAL 4:1 POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
KETOGEN POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
KETONEX-1 POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
KETONEX-2 POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
KETOVOLVE POW 4:1 POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
LIPISTART POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
LMD POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT MMA/PA ANAMI POW Copago
POWD enteral, PA
POWDER ERLY YRS de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT MMA/PA ANAMX POW Copago
POWD enteral, PA
POWDER NEXT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
MONOGEN POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
MSUD 2 POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
MSUD AID POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 152
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT MSUD ANAMIX POW Copago
POWD enteral, PA
POWDER ERLY YRS de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
MSUD MAXAMAD POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
MSUD MAXAMUM POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NEOCATE POW Copago
POWD enteral, PA
POWDER JUNIOR de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
NEOCATE POW NUTRA POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NEOCATE INFT POW Copago
POWD enteral, PA
POWDER DHA/ARA de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT NEOCATE JR POW Copago
POWD enteral, PA
POWDER PREBIOTC de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
OA 1 POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
OA 2 POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
OS 2 POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEDIASURE POW Copago
POWD enteral, PA
POWDER SHAKE de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PEPTAMEN JUN POW Copago
POWD enteral, PA
POWDER VANILLA de $0
requerido
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PERIFLEX POW Copago OTC, Medical
POWD
POWDER ADVANCE de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago OTC, Medical
PERIFLEX POW JUNIOR POWD
POWDER de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago OTC, Medical
PERIFLEX JUN POW PLUS POWD
POWDER de $0 Food

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 153
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
PFD 1 POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
PFD 2 POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago OTC, Medical
PHENEX-1 POW POWD
POWDER de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago OTC, Medical
PHENEX-2 POW POWD
POWDER de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PHENYLADE POW Copago OTC, Medical
POWD
POWDER CHOCOLAT de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PHENYLADE POW Copago OTC, Medical
POWD
POWDER ESSNTL de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago OTC, Medical
PHENYLADE POW GMP POWD
POWDER de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PHENYLADE POW Copago OTC, Medical
POWD
POWDER ORANGE C de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PHENYLADE POW Copago OTC, Medical
POWD
POWDER STRAWBER de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PHENYLADE POW Copago OTC, Medical
POWD
POWDER VANILLA de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago OTC, Medical
PHENYLADE60 POW POWD
POWDER de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago OTC, Medical
PHENYL-FREE POW 2 POWD
POWDER de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago OTC, Medical
PHENYL-FREE POW 2HP POWD
POWDER de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago OTC, Medical
PKU 2 POW POWD
POWDER de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago OTC, Medical
PKU 3 POW POWD
POWDER de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PKU PERIFLEX POW ERLY Copago OTC, Medical
POWD
POWDER YRS de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PKU TRIO POW Copago OTC, Medical
POWD
POWDER UNFLAVOR de $0 Food
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PKU TRIO POW Copago OTC, Medical
POWD
POWDER VANILLA de $0 Food
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
POLYCAL POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 154
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
PORTAGEN POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
PROMOD POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
PROPIMEX-1 POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
PROPIMEX-2 POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
RENASTART POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT TYR ANAMIX POW ERLY Copago
POWD enteral, PA
POWDER YRS de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT TYR ANAMIX POW Copago
POWD enteral, PA
POWDER NEXT de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
TYREX-1 POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
TYREX-2 POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
TYROS 1 POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
TYROS 2 POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
UCD 2 POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
UCD TRIO POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
VIVONEX PLUS POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
WND 1 POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 155
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
WND 2 POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
XLEU MAXAMAD POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
XLEU MAXAMUM POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT XLYS-XTRP POW Copago
POWD enteral, PA
POWDER MAXAMAID de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT XLYS-XTRP POW Copago
POWD enteral, PA
POWDER MAXAMUM de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
XMET MAXAMAD POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
XMET MAXAMUM POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
XMTVI MAXAMD POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago
XMTVI MAXAMU POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
NUTRITIONAL SUPPLEMENT Copago OTC, Medical
XPHE MAXAMAD POW POWD
POWDER de $0 Food
OTC, Nutrición
NUTRITIONAL SUPPLEMENT XPHE-XTYR POW Copago
POWD enteral, PA
POWDER MAXAMAID de $0
requerido
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PROMACTIN AA SUS Copago Nutrición enteral,
SUSP
SUSP PLUS de $0 PA requerido
NUTRITIONAL SUPPLEMENT PKU EASY TAB Copago
TBEC Medical Food
TABS DELAYED RELEASE MICROTAB de $0
PARENT AMINO AC 5.2 %
AMINOSYN-RF IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
(RENAL)
PARENT. AMINO ACID 8.5
AMINOSYN IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
% NO.2
PARENT. AMINO ACID 8.5
AMINOSYN SOLN Niveles 3 Inyectable médico
% NO.3
PARENT.AMINO ACID 10%
AMINOSYN-PF IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
NO5(PED)

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 156
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
PARENT.AMINO ACID 7 %
AMINOSYN-PF IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
NO1(PED)
PARENTERAL AMINO ACID
AMINOSYN II IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
10% NO.1
PARENTERAL AMINO ACID
AMINOSYN IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
10% NO.2
PARENTERAL AMINO ACID
FREAMINE III IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
10% NO.4
PARENTERAL AMINO ACID
TRAVASOL IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
10% NO.6
PARENTERAL AMINO ACID
PREMASOL IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
10% NO.7
PARENTERAL AMINO ACID
CLINISOL IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
15% NO.1
PARENTERAL AMINO ACID
AMINOSYN II SOLN Niveles 3 Inyectable médico
15% NO.2
PARENTERAL AMINO ACID
PROSOL IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
20% NO.1
PARENTERAL AMINO ACID
AMINOSYN-PF 7% SOLN Niveles 3 Inyectable médico
7 % NO.2
PREMASOL PREMASOL IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
OTC, Nutrición
Copago
PROTEIN ORAL PAQUETE BENEPROTEIN POW PAQUETE enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
Copago
PROTEIN ORAL PAQUETE RENAMENT PAK PAQUETE enteral, PA
de $0
requerido
OTC, Nutrición
BENEPROTEIN POW Copago
PROTEIN ORAL POWDER POWD enteral, PA
UNFLAVOR de $0
requerido
OTC, Nutrición
RENAMENT POW Copago
PROTEIN ORAL POWDER POWD enteral, PA
RSBRY CR de $0
requerido
Función cardiaca
Preparaciones diagnósticas, Miscelánea
ADENOSINE ADENOSCAN FRASCO No cubierto
INDIUM-111 CHLORIDE INDICLOR FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
INDOCYANINE GREEN IC GREEN FRASCO No cubierto
INDOCYANINE GREEN INDOCYANINE GREEN FRASCO No cubierto
EQUIPO FOR THE
EQUIPO FOR TC 99M/ PREPARATION OF
EQUIPO No cubierto
SESTAMIBI NO.1 TECHNETIUM 99M
SESTAMIBI

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 157
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
EQUIPO FOR TC 99M/
TC99M SESTAMIBI PREP FRASCO No cubierto
SESTAMIBI NO.1
REGADENOSON LEXISCAN JERINGUILLA No cubierto
THALLOUS CHLORIDE TL- THALLOUS CHLORIDE TL-
FRASCO No cubierto
201 201
THALLOUS CHLORIDE TL- THALLOUS CHLORIDE
FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
201 TL-201
Agentes cardiovasculares-fármacos para el tratamiento del corazón y las condiciones de
circulación
Agonistas alfa-adrenérgicos-fármacos para la presión arterial
PARCHE
CLONIDINE CATAPRES-TTS 1 No cubierto QL: 4 per 28 days
TDWK
PARCHE
CLONIDINE CATAPRES-TTS 2 No cubierto QL: 4 per 28 days
TDWK
PARCHE
CLONIDINE CATAPRES-TTS 3 No cubierto QL: 4 per 28 days
TDWK
PARCHE
CLONIDINE CLONIDINE Niveles 1 QL: 4 per 28 days
TDWK
CLONIDINE HCL CATAPRES TABLETA No cubierto
CLONIDINE HCL CLONIDINE HCL TABLETA Niveles 1
DOPAMINE HCL DOPAMINE HCL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DOPAMINE HCL DOPAMINE HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
DOPAMINE HCL IN DOPAMINE HCL IN 5%
PLAST. BAG Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE 5 % DEXTROSE
Especialidad, PA
DROXIDOPA NORTHERA CÁPSULA Niveles 2 requerido, QL: 180
per 30 days
EPHEDRINE SULFATE EPHEDRINE SULFATE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
EPHEDRINE SULFATE EPHEDRINE SULFATE SOLN No cubierto
EPHEDRINE SULFATE IN EPHEDRINE SULFATE/
SOSY Niveles 3 Inyectable médico
0.9% NACL SODIUM CHLORIDE
EPINEPHRINE
EPINEPHRINE HCL IN 0.9 %
HYDROCHLORIDE/ SOSY Niveles 3 Inyectable médico
NACL
SODIUM CHLORIDE
EPINEPHRINE HCL/PF EPINEPHRINE AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
GUANFACINE HCL GUANFACINE HCL TABLETA Niveles 1
METHYLDOPA METHYLDOPA TABLETA Niveles 1
METHYLDOPATE HCL METHYLDOPATE HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
MIDODRINE HCL MIDODRINE HCL TABLETA Niveles 1
NOREPINEPHRINE BIT/0.9 NOREPINEPHRINE
PLAST. BAG Niveles 3 Inyectable médico
% NACL BITAR-0.9% NACL

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 158
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
NOREPINEPHRINE
NOREPINEPHRINE BIT/0.9
BITARTRATE/SODIUM SOLN Niveles 3 Inyectable médico
% NACL
CHLORIDE
NOREPINEPHRINE
LEVOPHED BITARTRATE AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
BITARTRATE
NOREPINEPHRINE NOREPINEPHRINE
SOLN Niveles 3 Inyectable médico
BITARTRATE BITARTRATE
PHENYLEPHRINE HCL
PHENYLEPHRINE HCL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
(injectable)
PHENYLEPHRINE HCL VAZCULEP FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PHENYLEPHRINE
PHENYLEPHRINE HCL IN
HYDROCHLORIDE/ SOSY Niveles 3 Inyectable médico
0.9% NACL
SODIUM CHLORIDE
Agentes bloqueadores alfa-adrenérgicos-fármacos para la presión arterial
DOXAZOSIN MESYLATE CARDURA TABLETA No cubierto
DOXAZOSIN MESYLATE DOXAZOSIN MESYLATE TABLETA Niveles 1
PHENOXYBENZAMINE HCL DIBENZYLINE CÁPSULA No cubierto
PHENOXYBENZAMINE HCL PHENOXYBENZAMINE HCL CÁPSULA Niveles 1
PHENTOLAMINE
PHENTOLAMINE MESYLATE SOLR Niveles 3 Inyectable médico
MESYLATE
PRAZOSIN HCL MINIPRESS CÁPSULA No cubierto
PRAZOSIN HCL PRAZOSIN HCL CÁPSULA Niveles 1
Antagonistas del receptor de la angiotensina II: fármacos para la presión arterial
AZILSARTAN MEDOXOMIL EDARBI TABLETA Niveles 2
CANDESARTAN CILEXETIL ATACAND TABLETA No cubierto
CANDESARTAN CILEXETIL CANDESARTAN CILEXETIL TABLETA Niveles 1
EPROSARTAN MESYLATE EPROSARTAN MESYLATE TABLETA Niveles 1
EPROSARTAN MESYLATE TEVETEN TABLETA Niveles 2
IRBESARTAN AVAPRO TABLETA No cubierto
IRBESARTAN IRBESARTAN TABLETA Niveles 1
LOSARTAN POTASSIUM COZAAR TABLETA No cubierto
LOSARTAN POTASSIUM LOSARTAN POTASSIUM TABLETA Niveles 1
OLMESARTAN
BENICAR TABLETA No cubierto
MEDOXOMIL
OLMESARTAN OLMESARTAN
TABLETA Niveles 1
MEDOXOMIL MEDOXOMIL
TELMISARTAN MICARDIS TABLETA No cubierto
TELMISARTAN TELMISARTAN TABLETA Niveles 1
VALSARTAN DIOVAN TABLETA No cubierto
VALSARTAN VALSARTAN TABLETA Niveles 1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 159
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE), fármacos para la presión arterial
BENAZEPRIL HCL BENAZEPRIL HCL TABLETA Niveles 1
BENAZEPRIL HCL LOTENSIN TABLETA No cubierto
CAPTOPRIL CAPTOPRIL TABLETA Niveles 1
ENALAPRIL MALEATE EPANED SOLUCIÓN Niveles 2
ENALAPRIL MALEATE ENALAPRIL MALEATE TABLETA Niveles 1
ENALAPRIL MALEATE VASOTEC TABLETA No cubierto
ENALAPRILAT DIHYDRATE ENALAPRILAT FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
FOSINOPRIL SODIUM FOSINOPRIL SODIUM TABLETA Niveles 1
LISINOPRIL QBRELIS SOLUCIÓN Niveles 2
LISINOPRIL LISINOPRIL TABLETA Niveles 1
LISINOPRIL PRINIVIL TABLETA No cubierto
LISINOPRIL ZESTRIL TABLETA No cubierto
MOEXIPRIL HCL MOEXIPRIL HCL TABLETA Niveles 1
PERINDOPRIL ERBUMINE ACEON TABLETA No cubierto
PERINDOPRIL ERBUMINE PERINDOPRIL ERBUMINE TABLETA Niveles 1
QUINAPRIL HCL ACCUPRIL TABLETA No cubierto
QUINAPRIL HCL QUINAPRIL HCL TABLETA Niveles 1
RAMIPRIL ALTACE CÁPSULA No cubierto
RAMIPRIL RAMIPRIL CÁPSULA Niveles 1
TRANDOLAPRIL MAVIK TABLETA No cubierto
TRANDOLAPRIL TRANDOLAPRIL TABLETA Niveles 1
Antiarrítmicos-medicamentos de regulación cardíaca
ADENOSINE ADENOCARD JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
ADENOSINE ADENOSINE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
AMIODARONE HCL AMIODARONE HCL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
AMIODARONE HCL AMIODARONE HCL TABLETA Niveles 1
AMIODARONE HCL CORDARONE TABLETA Niveles 2
AMIODARONE HCL PACERONE TABLETA Niveles 2
AMIODARONE HCL PACERONE TABLETA Niveles 1
AMIODARONE HCL AMIODARONE HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
AMIODARONE IN
NEXTERONE PLAST. BAG Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE,ISO-OSM
DISOPYRAMIDE DISOPYRAMIDE
CÁPSULA Niveles 1
PHOSPHATE PHOSPHATE
DISOPYRAMIDE
NORPACE CÁPSULA No cubierto
PHOSPHATE
DISOPYRAMIDE
NORPACE CR CÁPSULA ER Niveles 2
PHOSPHATE

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 160
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
DOFETILIDE DOFETILIDE CÁPSULA Niveles 1
DOFETILIDE TIKOSYN CÁPSULA No cubierto
DRONEDARONE HCL MULTAQ TABLETA Niveles 2
FLECAINIDE ACETATE FLECAINIDE ACETATE TABLETA Niveles 1
IBUTILIDE FUMARATE IBUTILIDE FUMARATE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
IBUTILIDE FUMARATE CORVERT FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
LIDOCAINE HCL/DEXTROSE LIDOCAINE HCL IN 5%
IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
5 %/PF DEXTROSE
LIDOCAINE HCL/DEXTROSE LIDOCAINE HCL IN 5%
SOLN Niveles 3 Inyectable médico
5 %/PF DEXTROSE
LIDOCAINE HCL/PF LIDOCAINE HCL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
LIDOCAINE HCL/PF XYLOCAINE IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
LIDOCAINE HCL/PF LIDOCAINE HCL JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
MEXILETINE HCL MEXILETINE HCL CÁPSULA Niveles 1
PROCAINAMIDE HCL PROCAINAMIDE HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PROPAFENONE HCL PROPAFENONE HCL ER CAP ER 12H Niveles 1
PROPAFENONE HCL PROPAFENONE HCL ER CP12 Niveles 1
PROPAFENONE HCL RYTHMOL SR CP12 No cubierto
PROPAFENONE HCL PROPAFENONE HCL TABLETA Niveles 1
QUINIDINE GLUCONATE QUINIDINE GLUCONATE TBCR Niveles 1
QUINIDINE GLUCONATE QUINIDINE GLUCONATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
QUINIDINE SULFATE QUINIDINE SULFATE TABLETA Niveles 1
SOTALOL HCL SOTYLIZE SOLUCIÓN No cubierto
SOTALOL HCL BETAPACE TABLETA No cubierto
SOTALOL HCL BETAPACE AF TABLETA No cubierto
SOTALOL HCL SORINE TABLETA Niveles 1
SOTALOL HCL SOTALOL TABLETA Niveles 1
Agentes bloqueantes beta-adrenérgicos-fármacos para la presión arterial
ACEBUTOLOL HCL ACEBUTOLOL HCL CÁPSULA Niveles 1
ATENOLOL ATENOLOL TABLETA Niveles 1
ATENOLOL TENORMIN TABLETA No cubierto
BETAXOLOL HCL BETAXOLOL HCL TABLETA Niveles 1
BISOPROLOL FUMARATE BISOPROLOL FUMARATE TABLETA Niveles 1
BISOPROLOL FUMARATE ZEBETA TABLETA No cubierto
CARVEDILOL CARVEDILOL TABLETA Niveles 1
CARVEDILOL COREG TABLETA No cubierto
CARVEDILOL PHOSPHATE COREG CR CPMP 24HR No cubierto
ESMOLOL HCL BREVIBLOC SOLN Niveles 3 Inyectable médico
ESMOLOL HCL ESMOLOL HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 161
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
ESMOLOL IN SODIUM
BREVIBLOC IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
CHLORIDE,ISO
LABETALOL HCL LABETALOL HCL TABLETA Niveles 1
LABETALOL HCL LABETALOL HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
METOPROLOL SUCCINATE METOPROLOL SUCCINATE TAB ER 24H Niveles 1
METOPROLOL SUCCINATE TOPROL XL TAB ER 24H No cubierto
METOPROLOL SUCCINATE METOPROLOL SUCCINATE TB24 Niveles 1
METOPROLOL SUCC CAP
KAPSPARGO CÁPSULA Niveles 2
ER SPRINKLE
METOPROLOL TARTRATE METOPROLOL TARTRATE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
METOPROLOL TARTRATE LOPRESSOR TABLETA No cubierto
METOPROLOL TARTRATE
METOPROLOL TARTRATE TABLETA Niveles 1
(25 mg, 50 mg, 100 mg)
METOPROLOL TARTRATE
METOPROLOL TARTRATE TABLETA No cubierto
(37.5 mg, 75 mg)
METOPROLOL TARTRATE METOPROLOL TARTRATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
NADOLOL CORGARD TABLETA No cubierto
NADOLOL NADOLOL TABLETA Niveles 1
NEBIVOLOL HCL BYSTOLIC TABLETA Niveles 2
PINDOLOL PINDOLOL TABLETA Niveles 1
PROPRANOLOL HCL INDERAL LA CAP SA 24H No cubierto
PROPRANOLOL HCL PROPRANOLOL HCL ER CAP SA 24H Niveles 1
PROPRANOLOL HCL INDERAL LA CP24 No cubierto
PROPRANOLOL HCL INNOPRAN XL CP24 No cubierto
PROPRANOLOL HCL PROPRANOLOL HCL ER CP24 Niveles 1
PROPRANOLOL HCL PROPRANOLOL HCL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
PROPRANOLOL HCL HEMANGEOL SOLUCIÓN No cubierto
PROPRANOLOL HCL PROPRANOLOL HCL SOLUCIÓN Niveles 1
PROPRANOLOL HCL PROPRANOLOL HCL TABLETA Niveles 1
TIMOLOL MALEATE TIMOLOL MALEATE TABLETA Niveles 1
Agentes bloqueadores del canal de calcio-fármacos para la presión arterial
AMLODIPINE BESYLATE AMLODIPINE BESYLATE TABLETA Niveles 1
AMLODIPINE BESYLATE NORVASC TABLETA No cubierto
DILTIAZEM HCL DILTIAZEM 12HR ER CAP ER 12H Niveles 1
DILTIAZEM HCL CARTIA XT CAP ER 24H Niveles 1
DILTIAZEM HCL DILTIAZEM 24HR ER CAP ER 24H Niveles 1
DILTIAZEM HCL DILT-XR CAP ER DEG Niveles 1
DILTIAZEM HCL DILTIAZEM 24HR ER CÁPSULA ER Niveles 1
DILTIAZEM HCL TAZTIA XT CÁPSULA ER Niveles 1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 162
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
DILTIAZEM HCL CARDIZEM CD CP24 No cubierto
DILTIAZEM HCL DILT-CD CP24 Niveles 1
DILTIAZEM HCL DILTIAZEM 24HR ER CP24 Niveles 1
DILTIAZEM HCL DILTZAC ER CP24 Niveles 1
DILTIAZEM HCL TAZTIA XT CP24 Niveles 1
DILTIAZEM HCL TIAZAC CP24 No cubierto
DILTIAZEM HCL CARDIZEM LA TAB ER 24H Niveles 2
DILTIAZEM HCL DILTIAZEM 24HR ER TAB ER 24H Niveles 1
DILTIAZEM HCL MATZIM LA TAB ER 24H Niveles 1
DILTIAZEM HCL CARDIZEM TABLETA No cubierto
DILTIAZEM HCL DILTIAZEM HCL TABLETA Niveles 1
DILTIAZEM HCL CARDIZEM LA TB24 No cubierto
DILTIAZEM HCL DILTIAZEM HCL TB24 Niveles 1
DILTIAZEM HCL DILTIAZEM HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
DILTIAZEM HCL DILTIAZEM HCL FRASCO PORT Niveles 3 Inyectable médico
FELODIPINE FELODIPINE ER TAB ER 24H Niveles 1
ISRADIPINE ISRADIPINE CÁPSULA Niveles 1
METOPROLOL SUCC CAP
KAPSPARGO CP24 Niveles 2
ER 24HR
NICARDIPINE HCL NICARDIPINE HCL CÁPSULA Niveles 1
NICARDIPINE HCL NICARDIPINE HCL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
NICARDIPINE IN NACL,
CARDENE IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
ISO-OSM
NIFEDIPINE NIFEDIPINE CÁPSULA Niveles 1
NIFEDIPINE PROCARDIA CÁPSULA No cubierto
NIFEDIPINE NIFEDIPINE ER TAB ER 24 Niveles 1
NIFEDIPINE PROCARDIA XL TAB ER 24 No cubierto
NIFEDIPINE ADALAT CC TABLETA ER No cubierto
NIFEDIPINE AFEDITAB CR TABLETA ER Niveles 1
NIFEDIPINE NIFEDIPINE ER TABLETA ER Niveles 1
NIFEDIPINE ADALAT CC TB24 No cubierto
NIFEDIPINE NIFEDICAL XL TB24 Niveles 1
NIFEDIPINE NIFEDIPINE ER TB24 Niveles 1
NIMODIPINE NIMODIPINE CÁPSULA Niveles 1
NIMODIPINE NYMALIZE SOLUCIÓN No cubierto
NISOLDIPINE NISOLDIPINE TAB ER 24H Niveles 1
NISOLDIPINE SULAR TAB ER 24H No cubierto
NISOLDIPINE NISOLDIPINE TB24 Niveles 1
NISOLDIPINE SULAR TB24 No cubierto

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 163
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
VERAPAMIL HCL VERAPAMIL ER PM CAP24H PCT Niveles 1
VERAPAMIL HCL VERAPAMIL ER CAP24H PEL Niveles 1
VERAPAMIL HCL VERAPAMIL HCL CAP24H PEL Niveles 1
VERAPAMIL HCL VERELAN CP24 No cubierto
VERAPAMIL HCL VERELAN PM CP24 No cubierto
VERAPAMIL HCL VERAPAMIL HCL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
VERAPAMIL HCL VERAPAMIL HCL JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
VERAPAMIL HCL CALAN TABLETA No cubierto
VERAPAMIL HCL VERAPAMIL HCL TABLETA Niveles 1
VERAPAMIL HCL CALAN SR TABLETA ER No cubierto
VERAPAMIL HCL VERAPAMIL ER TABLETA ER Niveles 1
VERAPAMIL HCL VERAPAMIL ER TBCR Niveles 1
VERAPAMIL HCL VERAPAMIL HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Agentes cardiovasculares, otros-drogas cardiacas misceláneas
AMILORIDE/ AMILORIDE-
TABLETA Niveles 1
HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE
AMLODIPINE BES/ AMLODIPINE-
TABLETA Niveles 1
OLMESARTAN MED OLMESARTAN
AMLODIPINE BES/
AZOR TABLETA No cubierto
OLMESARTAN MED
AMLODIPINE BESYLATE/ AMLODIPINE BESYLATE-
CÁPSULA Niveles 1
BENAZEPRIL BENAZEPRIL
AMLODIPINE BESYLATE/
LOTREL CÁPSULA No cubierto
BENAZEPRIL
AMLODIPINE BESYLATE/
AMLODIPINE-VALSARTAN TABLETA Niveles 1
VALSARTAN
AMLODIPINE BESYLATE/
EXFORGE TABLETA No cubierto
VALSARTAN
AMLODIPINE/ AMLODIPINE-
TABLETA Niveles 1
ATORVASTATIN ATORVASTATIN
AMLODIPINE/
CADUET TABLETA No cubierto
ATORVASTATIN
AMLODIPINE/VALSARTAN/ AMLODIPINE-VALSARTAN-
TABLETA No cubierto
HCTHIAZID HCTZ
AMLODIPINE/VALSARTAN/
EXFORGE HCT TABLETA No cubierto
HCTHIAZID
ATENOLOL/ ATENOLOL-
TABLETA Niveles 1
CHLORTHALIDONE CHLORTHALIDONE
ATENOLOL/
TENORETIC 100 TABLETA No cubierto
CHLORTHALIDONE

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 164
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
ATENOLOL/
TENORETIC 50 TABLETA No cubierto
CHLORTHALIDONE
AZILSARTAN MED/
EDARBYCLOR TABLETA Niveles 2
CHLORTHALIDONE
BENAZEPRIL/ BENAZEPRIL-
TABLETA Niveles 1
HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE
BENAZEPRIL/
LOTENSIN HCT TABLETA No cubierto
HYDROCHLOROTHIAZIDE
BISOPROL/ BISOPROLOL-
TABLETA Niveles 1
HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE
BISOPROL/
ZIAC TABLETA No cubierto
HYDROCHLOROTHIAZIDE
CANDESARTAN/
ATACAND HCT TABLETA No cubierto
HYDROCHLOROTHIAZID
CANDESARTAN/ CANDESARTAN-
TABLETA Niveles 1
HYDROCHLOROTHIAZID HYDROCHLOROTHIAZID
CAPTOPRIL/ CAPTOPRIL-
TABLETA Niveles 1
HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE
CARDIOPLEGIC SOLUCIÓN
CARDIOPLEGIC PLST BG PF Niveles 1
NO.1
CARDIOPLEGIC SOLUCIÓN
PLEGISOL PLST BG PF No cubierto
NO.1
CLONIDINE HCL/
CLORPRES TABLETA Niveles 2
CHLORTHALIDONE
DIGOXIN LANOXIN SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DIGOXIN LANOXIN PEDIATRIC SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DIGOXIN DIGOXIN SOLUCIÓN Niveles 1
DIGOXIN DIGOXIN JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
DIGOXIN DIGITEK TABLETA Niveles 1
DIGOXIN DIGOX TABLETA Niveles 1
DIGOXIN DIGOXIN TABLETA Niveles 1
DIGOXIN LANOXIN TABLETA Niveles 2
DOBUTAMINE HCL DOBUTAMINE HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
DOBUTAMINE HCL IN DOBUTAMINE HCL IN
IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE 5 % DEXTROSE
DOBUTAMINE HCL IN DOBUTAMINE HCL IN
SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE 5 % DEXTROSE
ENALAPRIL/ ENALAPRIL-
TABLETA Niveles 1
HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE
ENALAPRIL/
VASERETIC TABLETA No cubierto
HYDROCHLOROTHIAZIDE

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 165
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
FOSINOPRIL/ FOSINOPRIL-
TABLETA Niveles 1
HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE
IRBESARTAN/
AVALIDE TABLETA No cubierto
HYDROCHLOROTHIAZIDE
IRBESARTAN/ IRBESARTAN/
TABLETA Niveles 1
HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE
IRBESARTAN/ IRBESARTAN-
TABLETA Niveles 1
HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE
ISOSORBIBE DINIT/
BIDIL TABLETA Niveles 2
HYDRALAZINE
IVABRADINE HCL CORLANOR TABLETA No cubierto
LISINOPRIL/ LISINOPRIL-
TABLETA Niveles 1
HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE
LISINOPRIL/
ZESTORETIC TABLETA No cubierto
HYDROCHLOROTHIAZIDE
LOSARTAN/
HYZAAR TABLETA No cubierto
HYDROCHLOROTHIAZIDE
LOSARTAN/ LOSARTAN-
TABLETA Niveles 1
HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE
MECAMYLAMINE HCL VECAMYL TABLETA No cubierto
METHYLDOPA/ METHYLDOPA-
TABLETA Niveles 1
HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE
METOPROLOL SU/ METOPROLOL SUCCINATE
TAB ER 24H Niveles 2
HYDROCHLOROTHIAZ ER-HCTZ
METOPROLOL SU/
DUTOPROL TB24 No cubierto
HYDROCHLOROTHIAZ
METOPROLOL/
LOPRESSOR HCT TABLETA No cubierto
HYDROCHLOROTHIAZIDE
METOPROLOL/ METOPROLOL-
TABLETA Niveles 1
HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE
METYROSINE DEMSER CÁPSULA Niveles 2
MILRINONE IN 5%
MILRINONE LACTATE/D5W SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE
MOEXIPRIL/ MOEXIPRIL-
TABLETA Niveles 1
HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE
MOEXIPRIL/
UNIRETIC TABLETA No cubierto
HYDROCHLOROTHIAZIDE
NADOLOL/
CORZIDE TABLETA No cubierto
BENDROFLUMETHIAZIDE
NADOLOL/ NADOLOL-
TABLETA Niveles 1
BENDROFLUMETHIAZIDE BENDROFLUMETHIAZIDE

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 166
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
NEBIVOLOL HCL/
BYVALSON TABLETA No cubierto
VALSARTAN
NESIRITIDE NATRECOR FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
OLMESARTAN/AMLODIPIN/ OLMESARTAN-
TABLETA Niveles 1
HCTHIAZID AMLODIPINE-HCTZ
OLMESARTAN/AMLODIPIN/
TRIBENZOR TABLETA No cubierto
HCTHIAZID
OLMESARTAN/
BENICAR HCT TABLETA No cubierto
HYDROCHLOROTHIAZIDE
OLMESARTAN/ OLMESARTAN-
TABLETA Niveles 1
HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE
PAPAVERINE HCL PAPAVERINE HCL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
PENTOXIFYLLINE PENTOXIFYLLINE TABLETA ER Niveles 1
PERINDOPRIL ARG/
PRESTALIA TABLETA No cubierto
AMLODIPINE BES
PROPRANOLOL/ PROPRANOLOL-
TABLETA Niveles 1
HYDROCHLOROTHIAZID HYDROCHLOROTHIAZID
QUINAPRIL/
ACCURETIC TABLETA No cubierto
HYDROCHLOROTHIAZIDE
QUINAPRIL/ QUINAPRIL-
TABLETA Niveles 1
HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE
RANOLAZINE RANEXA TB12 Niveles 2
SACUBITRIL/VALSARTAN ENTRESTO TABLETA Niveles 2
SPIRONOLACT/ ALDACTAZIDE (25 MG -
TABLETA No cubierto
HYDROCHLOROTHIAZID 25 MG)
SPIRONOLACT/ ALDACTAZIDE (50 MG -
TABLETA Niveles 2
HYDROCHLOROTHIAZID 50 MG)
SPIRONOLACT/
SPIRONOLACTONE-HCTZ TABLETA Niveles 1
HYDROCHLOROTHIAZID
TELMISARTAN/ TELMISARTAN-
TABLETA No cubierto
AMLODIPINE AMLODIPINE
TELMISARTAN/
TWYNSTA TABLETA No cubierto
AMLODIPINE
TELMISARTAN/
MICARDIS HCT TABLETA No cubierto
HYDROCHLOROTHIAZID
TELMISARTAN/ TELMISARTAN-
TABLETA Niveles 1
HYDROCHLOROTHIAZID HYDROCHLOROTHIAZID
TRANDOLAPRIL/
TARKA TAB BP 24H No cubierto
VERAPAMIL HCL
TRANDOLAPRIL/ TRANDOLAPRIL-
TAB BP 24H Niveles 1
VERAPAMIL HCL VERAPAMIL ER
TRIAMTERENE/
DYAZIDE CÁPSULA No cubierto
HYDROCHLOROTHIAZID

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 167
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
TRIAMTERENE/ TRIAMTERENE-
CÁPSULA Niveles 1
HYDROCHLOROTHIAZID HYDROCHLOROTHIAZID
TRIAMTERENE/
MAXZIDE TABLETA No cubierto
HYDROCHLOROTHIAZID
TRIAMTERENE/
MAXZIDE-25 MG TABLETA No cubierto
HYDROCHLOROTHIAZID
TRIAMTERENE/ TRIAMTERENE-
TABLETA Niveles 1
HYDROCHLOROTHIAZID HYDROCHLOROTHIAZID
VALSARTAN/
DIOVAN HCT TABLETA No cubierto
HYDROCHLOROTHIAZIDE
VALSARTAN/ VALSARTAN-
TABLETA Niveles 1
HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE
Diuréticos, inhibidores de la anhidrasa carbónica-fármacos cardiacos
ACETAZOLAMIDE ACETAZOLAMIDE CÁPSULA ER Niveles 1
ACETAZOLAMIDE DIAMOX SEQUELS CÁPSULA ER No cubierto
ACETAZOLAMIDE ACETAZOLAMIDE TABLETA Niveles 1
ACETAZOLAMIDE SODIUM ACETAZOLAMIDE SODIUM SOLR Niveles 3 Inyectable médico
DICHLORPHENAMIDE KEVEYIS TABLETA No cubierto
Diuréticos, fármacos cardíacos en bucle
BUMETANIDE BUMETANIDE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
BUMETANIDE BUMETANIDE TABLETA Niveles 1
BUMETANIDE BUMETANIDE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ETHACRYNATE SODIUM ETHACRYNATE SODIUM SOLR Niveles 3 Inyectable médico
ETHACRYNATE SODIUM SODIUM EDECRIN SOLR No cubierto
ETHACRYNATE SODIUM ETHACRYNATE SODIUM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ETHACRYNIC ACID EDECRIN TABLETA No cubierto
ETHACRYNIC ACID ETHACRYNIC ACID TABLETA Niveles 1
FUROSEMIDE FUROSEMIDE SOLUCIÓN Niveles 1
FUROSEMIDE FUROSEMIDE JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
FUROSEMIDE FUROSEMIDE TABLETA Niveles 1
FUROSEMIDE LASIX TABLETA No cubierto
FUROSEMIDE FUROSEMIDE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
TORSEMIDE DEMADEX TABLETA No cubierto
TORSEMIDE TORSEMIDE TABLETA Niveles 1
Diuréticos osmóticos
MANNITOL MANNITOL IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
MANNITOL OSMITROL IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
MANNITOL MANNITOL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
MANNITOL MANNITOL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 168
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Diuréticos, fármacos ahorradores de potasio en el corazón
AMILORIDE HCL AMILORIDE HCL TABLETA Niveles 1
EPLERENONE EPLERENONE TABLETA Niveles 1
EPLERENONE INSPRA TABLETA No cubierto
SPIRONOLACTONE CAROSPIR SUSP No cubierto
SPIRONOLACTONE ALDACTONE TABLETA No cubierto
SPIRONOLACTONE SPIRONOLACTONE TABLETA Niveles 1
TRIAMTERENE DYRENIUM CÁPSULA Niveles 2
Diuréticos, tiazida-fármacos cardiacos
CHLOROTHIAZIDE DIURIL ORAL SUSP Niveles 2
CHLOROTHIAZIDE CHLOROTHIAZIDE TABLETA Niveles 1
CHLOROTHIAZIDE SODIUM SODIUM DIURIL SOLR Niveles 3 Inyectable médico
CHLOROTHIAZIDE
CHLOROTHIAZIDE SODIUM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
SODIUM
CHLORTHALIDONE CHLORTHALIDONE TABLETA Niveles 1
HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE CÁPSULA Niveles 1
HYDROCHLOROTHIAZIDE MICROZIDE CÁPSULA No cubierto
HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE TABLETA Niveles 1
INDAPAMIDE INDAPAMIDE TABLETA Niveles 1
METHYCLOTHIAZIDE METHYCLOTHIAZIDE TABLETA Niveles 1
METOLAZONE METOLAZONE TABLETA Niveles 1
Dyslipidemics, derivados del ácido fíbrico-drogas del control del colesterol
FENOFIBRATE FENOFIBRATE CÁPSULA Niveles 1
FENOFIBRATE LIPOFEN CÁPSULA Niveles 2
FENOFIBRATE LIPOFEN CÁPSULA Niveles 1
FENOFIBRATE FENOFIBRATE TABLETA Niveles 1
FENOFIBRATE FENOGLIDE TABLETA No cubierto
FENOFIBRATE LOFIBRA TABLETA No cubierto
FENOFIBRATE
FENOFIBRATE TABLETA Niveles 1
NANOCRYSTALLIZED
FENOFIBRATE
TRICOR TABLETA No cubierto
NANOCRYSTALLIZED
FENOFIBRATE
TRIGLIDE TABLETA Niveles 2
NANOCRYSTALLIZED
FENOFIBRATE,MICRONIZED ANTARA CÁPSULA Niveles 2
FENOFIBRATE,MICRONIZED FENOFIBRATE CÁPSULA Niveles 1
FENOFIBRATE,MICRONIZED LOFIBRA CÁPSULA No cubierto
FENOFIBRIC ACID FENOFIBRIC ACID TABLETA Niveles 1
FENOFIBRIC ACID FIBRICOR TABLETA No cubierto

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 169
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
FENOFIBRIC ACID
FENOFIBRIC ACID CÁPSULA DR Niveles 1
(CHOLINE)
GEMFIBROZIL GEMFIBROZIL TABLETA Niveles 1
GEMFIBROZIL LOPID TABLETA No cubierto
Dyslipidemics, inhibidores de la HMG CoA reductasa-control del colesterol drogas
ATORVASTATIN CALCIUM Copago
ATORVASTATIN CALCIUM TABLETA
(10 mg, 20 mg) de $0
ATORVASTATIN CALCIUM
ATORVASTATIN CALCIUM TABLETA Niveles 1
(40 mg, 80 mg)
ATORVASTATIN CALCIUM LIPITOR TABLETA No cubierto
Copago
FLUVASTATIN SODIUM FLUVASTATIN SODIUM CÁPSULA
de $0
FLUVASTATIN SODIUM LESCOL CÁPSULA No cubierto
Copago
FLUVASTATIN SODIUM FLUVASTATIN ER TAB ER 24H
de $0
FLUVASTATIN SODIUM LESCOL XL TAB ER 24H No cubierto
LOVASTATIN ALTOPREV TAB ER 24H No cubierto
LOVASTATIN (10 mg, 20 Copago
LOVASTATIN TABLETA
mg) de $0
LOVASTATIN (40 mg, 80
LOVASTATIN TABLETA Niveles 1
mg)
LOVASTATIN MEVACOR TABLETA No cubierto
PRAVASTATIN SODIUM PRAVACHOL TABLETA No cubierto
Copago
PRAVASTATIN SODIUM PRAVASTATIN SODIUM TABLETA
de $0
ROSUVASTATIN CALCIUM CRESTOR TABLETA No cubierto
ROSUVASTATIN CALCIUM ROSUVASTATIN CALCIUM TABLETA Niveles 1
SIMVASTATIN FLOLIPID SUSP No cubierto
SIMVASTATIN (10 mg, 20 Copago
SIMVASTATIN TABLETA
mg, 40 mg) de $0
SIMVASTATIN (5 mg, 80
SIMVASTATIN TABLETA Niveles 1
mg)
SIMVASTATIN ZOCOR TABLETA No cubierto
Dyslipidemics, otros-drogas diversas del control del colesterol
Especialidad, PA
ALIROCUMAB PRALUENT PEN PEN INJCTR Niveles 2
requerido
CHOLESTYRAMINE (WITH POWD
CHOLESTYRAMINE Niveles 1
SUGAR) PAQUETE
CHOLESTYRAMINE (WITH POWD
QUESTRAN No cubierto
SUGAR) PAQUETE
CHOLESTYRAMINE/ POWD
CHOLESTYRAMINE LIGHT Niveles 1
ASPARTAME PAQUETE

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 170
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
CHOLESTYRAMINE/ POWD
PREVALITE Niveles 1
ASPARTAME PAQUETE
CHOLESTYRAMINE/
QUESTRAN LIGHT POWDER No cubierto
ASPARTAME
POWD
COLESEVELAM HCL WELCHOL Niveles 2
PAQUETE
COLESEVELAM HCL WELCHOL TABLETA Niveles 2
COLESTIPOL HCL COLESTID PAQUETEET No cubierto
COLESTIPOL HCL COLESTIPOL HCL PAQUETEET Niveles 1
COLESTIPOL HCL COLESTID TABLETA No cubierto
COLESTIPOL HCL COLESTIPOL HCL TABLETA Niveles 1
COLESTIPOL HCL COLESTIPOL HCL
GRANULES Niveles 1
GRANULES GRANULES
COLESTIPOL HCL COLESTIPOL HCL
PAQUETEETS Niveles 1
GRANULE PAQUETEETS GRANULE PAQUETEETS
Especialidad, PA
EVOLOCUMAB REPATHA SURECLICK PEN INJCTR Niveles 2
requerido
Especialidad, PA
EVOLOCUMAB REPATHA JERINGUILLA JERINGUILLA Niveles 2
requerido
Especialidad, PA
EVOLOCUMAB REPATHA PUSHTRONEX WEAR INJCT Niveles 2
requerido
EZETIMIBE EZETIMIBE TABLETA Niveles 1
EZETIMIBE ZETIA TABLETA No cubierto
EZETIMIBE/SIMVASTATIN EZETIMIBE-SIMVASTATIN TABLETA Niveles 1
EZETIMIBE/SIMVASTATIN VYTORIN TABLETA No cubierto
ICOSAPENT ETHYL VASCEPA CÁPSULA No cubierto
LOMITAPIDE MESYLATE JUXTAPID CÁPSULA No cubierto
NIACIN NIACIN ER TAB ER 24H Niveles 1
NIACIN NIASPAN TAB ER 24H No cubierto
NIACIN NIACOR TABLETA Niveles 1
NIACIN NIACIN TBCR Niveles 1
NIACIN NIASPAN TBCR No cubierto
OMEGA-3 ACID ETHYL OMEGA-3 ACID ETHYL
CÁPSULA No cubierto
ESTERS ESTERS
Vasodilatadores, fármacos para el dolor en el pecho de acción directa
HYDRALAZINE HCL HYDRALAZINE HCL TABLETA Niveles 1
HYDRALAZINE HCL HYDRALAZINE HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
MINOXIDIL MINOXIDIL TABLETA Niveles 1
NITROPRUSSIDE IN 0.9%
NIPRIDE RTU FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
NACL
NITROPRUSSIDE SODIUM NITROPRESS SOLN No cubierto

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 171
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
NITROPRUSSIDE SODIUM NITROPRUSSIDE SODIUM SOLN Niveles 3 Inyectable médico
NITROPRUSSIDE SODIUM SODIUM NITROPRUSSIDE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Vasodilatadores, fármacos para el dolor en el pecho y arterial de acción directa
ISOSORBIDE DINITRATE DILATRATE-SR CÁPSULA ER Niveles 2
ISORDIL TITRADOSE (40
ISOSORBIDE DINITRATE TABLETA Niveles 2
MG)
ISORDIL TITRADOSE (5
ISOSORBIDE DINITRATE TABLETA No cubierto
MG)
ISOSORBIDE DINITRATE ISOSORBIDE DINITRATE TABLETA Niveles 1
ISOSORBIDE DINITRATE ISOCHRON TBCR Niveles 1
ISOSORBIDE DINITRATE ISOSORBIDE DINITRATE TBCR Niveles 1
ISOSORBIDE ISOSORBIDE
TAB ER 24H Niveles 1
MONONITRATE MONONITRATE ER
ISOSORBIDE ISOSORBIDE
TABLETA Niveles 1
MONONITRATE MONONITRATE
ISOSORBIDE ISOSORBIDE
TB24 Niveles 1
MONONITRATE MONONITRATE ER
NITROGLYCERIN NITROGLYCERIN CÁPSULA ER Niveles 1
UNGÜENTO
NITROGLYCERIN NITRO-BID Niveles 2
(G)
NITRO-DUR (0.2 MG/HR, QL: 30 per 30
NITROGLYCERIN PARCHE TD24 No cubierto
0.4 MG/HR, 0.6 MG/HR) days
NITRO-DUR (0.3 MG/HR, QL: 30 per 30
NITROGLYCERIN PARCHE TD24 Niveles 2
0.8 MG/HR) days
QL: 30 per 30
NITROGLYCERIN NITROGLYCERIN PARCHE PARCHE TD24 Niveles 1
days
POWD
NITROGLYCERIN GONITRO Niveles 2
PAQUETE
QL: 30 per 30
NITROGLYCERIN MINITRAN PT24 Niveles 1
days
QL: 30 per 30
NITROGLYCERIN NITRO-DUR PT24 No cubierto
days
NITROGLYCERIN NITROGLYCERIN SOLN Niveles 1
NITROGLYCERIN NITROLINGUAL SPRAY No cubierto
NITROGLYCERIN NITROMIST SPRAY Niveles 2
NITROGLYCERIN NITROGLYCERIN TAB SUBL Niveles 1
NITROGLYCERIN NITROSTAT TAB SUBL No cubierto
NITROGLYCERIN NITROGLYCERIN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
NITROGLYCERIN IN 5 %
NITROGLYCERIN IN D5W INFUS. BTL Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 172
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Estimulantes celulares y Proli
Agentes dermatológicos-agentes cutáneos
TRETINOIN/EMOLLIENT
REFISSA CREMA (G) No cubierto
BASE
TRETINOIN/EMOLLIENT
TRETINOIN (0.05%) CREMA (G) Niveles 1
BASE
Agentes del sistema nervioso central-fármacos para tratar las afecciones nerviosas
Agentes de trastorno por déficit de atención hiperactividad, anfetaminas-fármacos para el TDAH
AMPHETAMINE-
DEXTROAMPHETAMINE MYDAYIS CP24 Niveles 2
3-BEAD CAP ER
DEXTROAMPHETAMINE
DEXEDRINE CÁPSULA ER No cubierto
SULFATE
DEXTROAMPHETAMINE DEXTROAMPHETAMINE
CÁPSULA ER Niveles 1
SULFATE SULFATE ER
DEXTROAMPHETAMINE
DEXEDRINE CP24 No cubierto
SULFATE
DEXTROAMPHETAMINE DEXTROAMPHETAMINE
SOLUCIÓN Niveles 1
SULFATE SULFATE
DEXTROAMPHETAMINE
PROCENTRA SOLUCIÓN No cubierto
SULFATE
DEXTROAMPHETAMINE
DEXEDRINE TABLETA Niveles 1
SULFATE
DEXTROAMPHETAMINE DEXTROAMPHETAMINE
TABLETA Niveles 1
SULFATE SULFATE
ZENZEDI (2.5 MG, 7,5
DEXTROAMPHETAMINE
MG, 15 MG, 20 MG, 30 TABLETA Niveles 2
SULFATE
MG)
DEXTROAMPHETAMINE
ZENZEDI (5 MG, 10 MG) TABLETA No cubierto
SULFATE
DEXTROAMPHETAMINE/
ADDERALL XR CAP ER 24H No cubierto
AMPHETAMINE
DEXTROAMPHETAMINE/ DEXTROAMPHETAMINE-
CAP ER 24H Niveles 1
AMPHETAMINE AMPHET ER
DEXTROAMPHETAMINE/
ADDERALL TABLETA No cubierto
AMPHETAMINE
DEXTROAMPHETAMINE/ DEXTROAMPHETAMINE-
TABLETA Niveles 1
AMPHETAMINE AMPHETAMINE
LISDEXAMFETAMINE
VYVANSE CÁPSULA Niveles 2
DIMESYLATE
LISDEXAMFETAMINE
VYVANSE TAB MASCAR Niveles 2
DIMESYLATE

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 173
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
METHAMPHETAMINE HCL DESOXYN TABLETA No cubierto
METHAMPHETAMINE HCL METHAMPHETAMINE HCL TABLETA Niveles 1 PA requerido
Agentes de trastorno por déficit de atención y hiperactividad, fármacos no anfetaminas-TDAH
ATOMOXETINE HCL ATOMOXETINE HCL CÁPSULA Niveles 1
ATOMOXETINE HCL STRATTERA CÁPSULA No cubierto
CLONIDINE HCL CLONIDINE HCL ER TAB ER 12H No cubierto
DEXMETHYLPHENIDATE DEXMETHYLPHENIDATE
CPBP 50-50 Niveles 1
HCL HCL ER
DEXMETHYLPHENIDATE
FOCALIN XR CPBP 50-50 No cubierto
HCL
DEXMETHYLPHENIDATE DEXMETHYLPHENIDATE
TABLETA Niveles 1
HCL HCL
DEXMETHYLPHENIDATE
FOCALIN TABLETA No cubierto
HCL
GUANFACINE HCL GUANFACINE HCL ER TAB ER 24H Niveles 1
GUANFACINE HCL INTUNIV TAB ER 24H No cubierto
METHYLPHENIDATE HCL METHYLPHENIDATE ER CP24 Niveles 1
METHYLPHENIDATE HCL METHYLPHENIDATE LA CPBP 50-50 Niveles 1
METHYLPHENIDATE HCL RITALIN LA (10 MG) CPBP 50-50 Niveles 2
RITALIN LA (20 MG, 30
METHYLPHENIDATE HCL CPBP 50-50 No cubierto
MG, 40 MG)
METHYLPHENIDATE HCL
METHYLPHENIDATE HCL CPCR Niveles 1
CD
METHYLPHENIDATE HCL APTENSIO XR CSBP 40-60 No cubierto
METHYLPHENIDATE HCL METHYLIN SOLN No cubierto
METHYLPHENIDATE HCL METHYLPHENIDATE HCL SOLN Niveles 1
METHYLPHENIDATE HCL METHYLIN SOLUCIÓN No cubierto
METHYLPHENIDATE HCL METHYLPHENIDATE HCL SOLUCIÓN Niveles 1
METHYLPHENIDATE HCL QUILLIVANT XR SU ER RC24 No cubierto
METHYLPHENIDATE HCL QUILLIMASCAR ER TAB CBP24H No cubierto
METHYLPHENIDATE HCL METHYLIN TAB MASCAR Niveles 2
METHYLPHENIDATE HCL METHYLPHENIDATE HCL TAB MASCAR Niveles 1
METHYLPHENIDATE HCL METHYLPHENIDATE ER TAB ER 24 Niveles 1
METHYLPHENIDATE HCL METHYLPHENIDATE HCL TABLETA Niveles 1
METHYLPHENIDATE HCL RITALIN TABLETA No cubierto
METHYLPHENIDATE HCL METHYLPHENIDATE ER TABLETA ER Niveles 1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 174
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
METHYLPHENIDATE HCL CONCERTA TBCR No cubierto
METHYLPHENIDATE HCL METADATE ER TBCR Niveles 1
METHYLPHENIDATE HCL METHYLPHENIDATE ER TBCR Niveles 1
METHYLPHENIDATE HCL METHYLPHENIDATE HCL TBCR Niveles 1
METHYLPHENIDATE TAB
EXTENDED RELEASE COTEMPLA XR-ODT TBED No cubierto
DISINTEGRATING
Sistema nervioso central, otros-drogas Misceláneas del sistema nervioso central
Especialidad, PA
DEUTETRABENAZINE AUSTEDO TABLETA Niveles 2
requerido
DEXTROMETHORPHAN
NUEDEXTA CÁPSULA No cubierto
HBR/QUINIDINE
EDARAVONE RADICAVA PIGGYBACK No cubierto
ETEPLIRSEN EXONDYS 51 FRASCO No cubierto
GABAPENTIN ENACARBIL HORIZANT TABLETA ER Niveles 2
GABAPENTIN ENACARBIL HORIZANT TBCR Niveles 2
MEMANTINE HCL/
NAMZARIC CAP SPR 24 Niveles 2
DONEPEZIL HCL
MEMANTINE HCL/
NAMZARIC CAP24 DSPK Niveles 2
DONEPEZIL HCL
RILUZOLE RILUTEK TABLETA No cubierto
RILUZOLE RILUZOLE TABLETA Niveles 1
TASIMELTEON HETLIOZ CÁPSULA No cubierto
Especialidad, PA
TETRABENAZINE TETRABENAZINE TABLETA Niveles 1
requerido
TETRABENAZINE XENAZINE TABLETA No cubierto
Especialidad, PA
VALBENAZINE TOSYLATE INGREZZA CÁPSULA Niveles 2
requerido
Agentes de fibromialgia-medicamentos para la fibromialgia
DULOXETINE HCL CYMBALTA CÁPSULA DR No cubierto
DULOXETINE HCL DULOXETINE HCL CÁPSULA DR Niveles 1
DULOXETINE HCL DULOXETINE HCL CÁPSULA DR Niveles 2
DULOXETINE HCL CYMBALTA CPEP No cubierto
DULOXETINE HCL DULOXETINE HCL CPEP Niveles 1
MILNACIPRAN HCL SAVELLA TAB DS PK No cubierto
MILNACIPRAN HCL SAVELLA TABLETA No cubierto
PREGABALIN LYRICA CÁPSULA Niveles 2 PA requerido
PREGABALIN LYRICA SOLUCIÓN Niveles 2 PA requerido
PREGABALIN TAB ER LYRICA CR TABLETA No cubierto

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 175
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Agentes de esclerosis múltiple, fármacos para la esclerosis múltiple
CLADRIBINE MAVENCLAD TAB THER PACK Niveles 2 Especialidad, ST
DACLIZUMAB ZINBRYTA JERINGUILLA No cubierto
DALFAMPRIDINE AMPYRA TAB ER 12H No cubierto
DALFAMPRIDINE TAB DALFAMPRIDINE TAB ER 12H No cubierto
DIMETHYL FUMARATE TECFIDERA CÁPSULA DR Niveles 2 Especialidad
FINGOLIMOD HCL GILENYA CÁPSULA Niveles 2 Especialidad, ST
GLATIRAMER ACETATE COPAXONE SOSY No cubierto
GLATIRAMER ACETATE GLATIRAMER ACETATE JERINGUILLA Niveles 2 Especialidad
GLATIRAMER ACETATE GLATOPA JERINGUILLA Niveles 2 Especialidad
INTERFERON BETA-1A AVONEX PEN AJKT Niveles 2 Especialidad
INTERFERON BETA-1A AVONEX PSKT Niveles 2 Especialidad
INTERFERON BETA-1A/
AVONEX EQUIPO Niveles 2 Especialidad
ALBUMIN
INTERFERON BETA-1A/
REBIF REBIDOSE PEN INJCTR Niveles 2 Especialidad
ALBUMIN
INTERFERON BETA-1A/
REBIF JERINGUILLA Niveles 2 Especialidad
ALBUMIN
INTERFERON BETA-1B BETASERON EQUIPO Niveles 2 Especialidad
INTERFERON BETA-1B EXTAVIA EQUIPO Niveles 2 Especialidad
Inyectable médico,
NATALIZUMAB TYSABRI CONC Niveles 3
PA requerido
OCRELIZUMAB OCREVUS FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PEGINTERFERON BETA-1A PLEGRIDY PEN PEN INJCTR Niveles 2 Especialidad
PEGINTERFERON BETA-1A PLEGRIDY JERINGUILLA Niveles 2 Especialidad
SIPONIMOD FUMARATE MAYZENT TABLETA Niveles 2 Especialidad, ST
TERIFLUNOMIDE AUBAGIO TABLETA No cubierto
Inhibidores del complemento
Modificadores de la formación sanguínea-fármacos para la formación sanguínea
ECULIZUMAB SOLIRIS FRASCO No cubierto
Anticonceptivos (por ejemplo, espuma)
Anticonceptivos
CERVICAL CAP FEMCAP EACH No cubierto
DIAPHRAGMS, Copago Equipo médico
CAYA CONTOURED DIAPHRAGM
CONTOURED de $0 durable
Equipo médico
DIAPHRAGMS, Copago
WIDE SEAL DIAPHRAGM DIAPHRAGM durable; QL: 3 per
WIDE SEAL de $0
365 days

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 176
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Agentes dentales y orales-fármacos para tratar las afecciones de la boca y la garganta
Agentes dentales y orales
CEVIMELINE HCL CEVIMELINE HCL CÁPSULA Niveles 1
CEVIMELINE HCL EVOXAC CÁPSULA No cubierto
CHLORHEXIDINE CHLORHEXIDINE
MOUTHWASH Niveles 1
GLUCONATE GLUCONATE
CHLORHEXIDINE
PAROEX MOUTHWASH Niveles 1
GLUCONATE
CHLORHEXIDINE
PERIOGARD MOUTHWASH Niveles 1
GLUCONATE
CHLORHEXIDINE
PERIDEX SOLN No cubierto
GLUCONATE
FLAXSEED NUMOISYN LÍQUIDO Niveles 2
PALIFERMIN KEPIVANCE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PILOCARPINE HCL PILOCARPINE HCL TABLETA Niveles 1
PILOCARPINE HCL SALAGEN TABLETA No cubierto
SALIVA SUBSTITUTE COMB POWD
NEUTRASAL Niveles 2
NO.10 PAQUETE
SALIVA SUBSTITUTE COMB POWD
SALIVAMAX Niveles 2
NO.11 PAQUETE
SALIVA SUBSTITUTE COMB POWD
SALIVATERX Niveles 2
NO.11 PAQUETE
SALIVA SUBSTITUTE
CAPHOSOL SOLUCIÓN Niveles 2
COMBO NO.2
SALIVA SUBSTITUTE POWD
NEUTRASAL Niveles 2
COMBO NO.5 PAQUETE
SODIUM FLUORIDE DENTA 5000 PLUS CREMA (G) No cubierto
SODIUM FLUORIDE SF 5000 PLUS CREMA (G) No cubierto
FLUORIDEX DAILY
SODIUM FLUORIDE GEL No cubierto
DEFENSE
SODIUM FLUORIDE DENTAGEL GEL (GRAM) No cubierto
SODIUM FLUORIDE CLINPRO 5000 PASTE (G) No cubierto
SODIUM FLUORIDE FLUORIDEX PASTE (G) No cubierto
SODIUM FLUORIDE PREVIDENT PASTE (ML) No cubierto
SODIUM FLUORIDE/ PREVIDENT 5000
PASTE (ML) No cubierto
POTASSIUM NIT SENSITIVE
SORBITOL/SALIVA 1/
NUMOISYN PASTILLA Niveles 2
MALIC/C.PHOS
SULFURIC ACID/SULFONAT. MED.
DEBACTEROL Niveles 2
PHENOL TORUNDA

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 177
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
TRIAMCINOLONE
ORALONE PASTE (G) Niveles 1
ACETONIDE
TRIAMCINOLONE TRIAMCINOLONE
PASTE (G) Niveles 1
ACETONIDE ACETONIDE
Agentes despigmentantes
Agentes dermatológicos-agentes cutáneos
FLUOCINOLONE/
TRI-LUMA CREMA (G) No cubierto
TRETINOIN/H-QUIN
HYDROQUINONE HYDROQUINONE CREMA No cubierto
Agentes dermatológicos-fármacos para tratar afecciones cutáneas
Agentes dermatológicos-agentes cutáneos
ACITRETIN ACITRETIN CÁPSULA Niveles 1
ACITRETIN ACITRETIN CÁPSULA Niveles 2 Especialidad
ACITRETIN SORIATANE CÁPSULA No cubierto
ADAPALENE ADAPALENE CREMA (G) Niveles 1
ADAPALENE DIFFERIN CREMA (G) No cubierto
ADAPALENE ADAPALENE GEL (GRAM) Niveles 1
ADAPALENE DIFFERIN GEL (GRAM) No cubierto
ADAPALENE DIFFERIN GEL (GRAM) No cubierto OTC
GEL W/
ADAPALENE DIFFERIN No cubierto
SURTIDOR
ADAPALENE ADAPALENE LOCIÓN Niveles 2
ADAPALENE DIFFERIN LOCIÓN Niveles 2
ADAPALENE/BENZOYL ADAPALENE/BENZOYL
GEL Niveles 1
PEROXIDE PEROXIDE
ADAPALENE/BENZOYL
EPIDUO GEL No cubierto
PEROXIDE
ADAPALENE/BENZOYL GEL W/
EPIDUO FORTE No cubierto
PEROXIDE SURTIDOR
AMMONIUM LACTATE LAC-HYDRIN CREMA (G) No cubierto
AMMONIUM LACTATE AMMONIUM LACTATE LOCIÓN No cubierto
AMMONIUM LACTATE LAC-HYDRIN LOCIÓN No cubierto
AZELAIC ACID AZELEX CREMA (G) Niveles 2
AZELAIC ACID FINACEA ESPUMA Niveles 2
AZELAIC ACID FINACEA GEL Niveles 2
BACLOFEN ENOVARX-BACLOFEN CREMA (G) No cubierto
BECAPLERMIN REGRANEX GEL Niveles 2
BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE CLEANSER Niveles 1 OTC
BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE (3%) CLEANSER Niveles 2 OTC
BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE (6%) CLEANSER Niveles 1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 179
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
BENZOYL PEROXIDE BP WASH CLEANSER Niveles 1
BENZOYL PEROXIDE BP WASH CLEANSER Niveles 1 OTC
BENZOYL PEROXIDE BENZEPRO ESPUMA No cubierto
BENZOYL PEROXIDE BP ESPUMA ESPUMA No cubierto
BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE GEL Niveles 1 OTC
BP WASH ACNE
BENZOYL PEROXIDE EQUIPO Niveles 1 OTC
TREATMENT
BENZOYL PEROXIDE BENZAC AC LÍQUIDO No cubierto OTC
BENZOYL PEROXIDE PACNEX LÍQUIDO Niveles 1
BENZOYL PEROXIDE BENZEPRO TOWELETTE No cubierto
BENZOYL PEROXIDE BPO TOWELETTE No cubierto
BENZOYL PEROXIDE
BENZEPRO CLEANSER Niveles 1
MICROSPHERES
BENZOYL PEROXIDE/
VANOXIDE-HC SUSPENSIÓN No cubierto
HYDROCORTISON
BENZOYL PEROXIDE/VIT E
INOVA COMBO. PKG Niveles 2
MIX
GEL W/
BRIMONIDINE TARTRATE MIRVASO Niveles 2
SURTIDOR
CALCIPOTRIENE CALCIPOTRIENE CREMA (G) Niveles 1
CALCIPOTRIENE DOVONEX CREMA (G) No cubierto
CALCIPOTRIENE SORILUX ESPUMA Niveles 2
UNGÜENTO
CALCIPOTRIENE CALCIPOTRIENE Niveles 1
(G)
UNGÜENTO
CALCIPOTRIENE CALCITRENE No cubierto
(G)
CALCIPOTRIENE CALCIPOTRIENE SOLUCIÓN Niveles 1
CALCIPOTRIENE/
ENSTILAR ESPUMA No cubierto
BETAMETHASONE
CALCIPOTRIENE/ CALCIPOTRIENE- UNGÜENTO
No cubierto
BETAMETHASONE BETAMETHASONE DP (G)
CALCIPOTRIENE/ UNGÜENTO
TACLONEX No cubierto
BETAMETHASONE (G)
CALCIPOTRIENE/
TACLONEX SUSPENSIÓN No cubierto
BETAMETHASONE
UNGÜENTO
CALCITRIOL CALCITRIOL Niveles 1
(G)
UNGÜENTO
CALCITRIOL VECTICAL No cubierto
(G)
CALCIUM ALGINATE/
MEDIHONEY BANDAGE No cubierto
HONEY

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 180
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
CLINDAMYCIN PHOS/
BENZACLIN GEL No cubierto
BENZOYL PEROX
CLINDAMYCIN PHOS/ CLINDAMYCIN PHOS-
GEL (GRAM) Niveles 1
BENZOYL PEROX BENZOYL PEROX
CLINDAMYCIN PHOS/ CLINDAMYCIN-BENZOYL
GEL (GRAM) Niveles 1
BENZOYL PEROX PEROXIDE
CLINDAMYCIN PHOS/
DUAC GEL (GRAM) No cubierto
BENZOYL PEROX
CLINDAMYCIN PHOS/
NEUAC GEL (GRAM) Niveles 1
BENZOYL PEROX
CLINDAMYCIN PHOS/ GEL W/
ACANYA Niveles 2
BENZOYL PEROX SURTIDOR
CLINDAMYCIN PHOS/ GEL W/
ONEXTON No cubierto
BENZOYL PEROX SURTIDOR
CLINDAMYCIN PHOS/SKIN
CLINDACIN PAC EQUIPO Niveles 2
CLNSR 19
CLINDAMYCIN/TRETINOIN VELTIN GEL Niveles 2
CLINDAMYCIN PHOS-
CLINDAMYCIN/TRETINOIN GEL (GRAM) Niveles 1
TRETINOIN
CLINDAMYCIN/TRETINOIN ZIANA GEL (GRAM) No cubierto
CLOTRIMAZOLE/ DERMACINRX
COMBO. PKG Niveles 2
BETAMETH DIP/ZINC THERAZOLE PAK
CLOTRIMAZOLE/ CLOTRIMAZOLE-
CREMA (G) Niveles 1
BETAMETHASONE DIP BETAMETHASONE
CLOTRIMAZOLE/
LOTRISONE CREMA (G) No cubierto
BETAMETHASONE DIP
CLOTRIMAZOLE/ CLOTRIMAZOLE-
LOCIÓN Niveles 1
BETAMETHASONE DIP BETAMETHASONE
COLLAGENASE
SANTYL UNGÜENTO Niveles 2
CLOSTRIDIUM HIST.
SANARE SCAR THERAPY
CREMA BASE NO.152 CREMA (G) No cubierto
BASE
DAPSONE ACZONE GEL No cubierto
DAPSONE DAPSONE GEL Niveles 1
GEL W/
DAPSONE ACZONE Niveles 2
SURTIDOR
DICLOFENAC SODIUM DICLOFENAC SODIUM GEL (GRAM) Niveles 1
DICLOFENAC SODIUM SOLARAZE GEL (GRAM) No cubierto
DOXEPIN HCL PRUDOXIN CREMA Niveles 1
DOXEPIN HCL ZONALON CREMA No cubierto
DOXEPIN HCL DOXEPIN HCL CREMA (G) Niveles 1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 181
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Especialidad, PA
DUPILUMAB DUPIXENT JERINGUILLA Niveles 2
requerido
EMOLLIENT COMBINATION
BIAFINE EMUL No cubierto
NO.10
EMOLLIENT COMBINATION
AVO CREMA EMULSN(G) Niveles 1
NO.10
EMOLLIENT COMBINATION
PRUTECT EMULSN(G) Niveles 1
NO.10
EMOLLIENT COMBINATION
SONAFINE EMULSN(G) Niveles 1
NO.10
EMOLLIENT COMBINATION Equipo médico
ATRAPRO HYDROGEL GEL (GRAM) Niveles 3
NO.60 durable
EMOLLIENT COMBINATION Equipo médico
ZANABIN GEL (GRAM) Niveles 3
NO.60 durable
ERYTHROMYCIN/BENZOYL
BENZAMYCIN GEL No cubierto
PEROXIDE
ERYTHROMYCIN/BENZOYL ERYTHROMYCIN-BENZOYL
GEL (GRAM) Niveles 1
PEROXIDE PEROXIDE
FLUOROURACIL CARAC CREMA Niveles 2
FLUOROURACIL EFUDEX CREMA (G) No cubierto
FLUOROURACIL FLUOROPLEX CREMA (G) Niveles 2
FLUOROURACIL FLUOROURACIL (0.5%) CREMA (G) Niveles 2
FLUOROURACIL FLUOROURACIL (5%) CREMA (G) Niveles 1
FLUOROURACIL TOLAK CREMA (G) No cubierto
FLUOROURACIL FLUOROURACIL SOLUCIÓN Niveles 1
OTC, Equipo
GEL DRESSING DERMASYN GEL Niveles 3
médico durable
CARRASYN HYDROGEL Equipo médico
GEL DRESSING GEL (GRAM) Niveles 3
WOUND durable
OTC, Equipo
GEL DRESSING CURAFIL GEL (GRAM) Niveles 3
médico durable
Equipo médico
GEL DRESSING SPECTRAGEL GEL (GRAM) Niveles 3
durable
VASCUDERM HYDROGEL Equipo médico
GEL DRESSING GEL (GRAM) Niveles 3
WOUND durable
Equipo médico
GEL DRESSING KENDALL GEL (ML) Niveles 3
durable
HONEY/HYDROCOLLOID SORBACELL ESPUMA
ALMOHADILLAS No cubierto OTC
DRESSING DRESSING STRIP 1"X8"
HYALURONATE/ Equipo médico
RADIAPLEXRX GEL (GRAM) Niveles 3
ALLANTOIN/ALOE EXT durable
IMIQUIMOD ALDARA CREMA No cubierto

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 182
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
IMIQUIMOD IMIQUIMOD CREMA Niveles 1
CREMA
IMIQUIMOD IMIQUIMOD Niveles 1
PAQUETE
IMIQUIMOD ZYCLARA CRM MD PMP No cubierto
INGENOL MEBUTATE PICATO GEL (EA) Niveles 2
ISOTRETINOIN ABSORICA CÁPSULA No cubierto
ISOTRETINOIN AMNESTEEM CÁPSULA Niveles 1
ISOTRETINOIN CLARAVIS CÁPSULA Niveles 1
ISOTRETINOIN MYORISAN CÁPSULA Niveles 1
ISOTRETINOIN ZENATANE CÁPSULA Niveles 1
LACTIC ACID LACTIC ACID LOCIÓN Niveles 1
METH BLUE/GEN VIOLET/ SORBACELL ESPUMA
ALMOHADILLAS No cubierto OTC
ESPUMA BAND DRESSING STRIP 1"X8"
METHOXSALEN METHOXSALEN CAP LQ RAP Niveles 1
METHOXSALEN OXSORALEN-ULTRA CAP LQ RAP Niveles 2
METHOXSALEN 8-MOP CÁPSULA Niveles 2
MICONAZOLE NITRATE/
VUSION UNGÜENTO Niveles 2
ZINC OX/PET
NEOMYC/BACIT/POLYMYX/ UNGÜENTO
CORTISPORIN Niveles 2
HYDROCORT (G)
NEOMYCIN SULFATE/
NEO-SYNALAR CREMA (G) Niveles 2
FLUOCINOLONE
NEOMYCIN/POLYMYXIN B/
CORTISPORIN CREMA (G) Niveles 2
HYDROCORT
OXYMETAZOLINE HCL RHOFADE CREMA (G) No cubierto
PIMECROLIMUS ELIDEL CREMA (G) Niveles 2
PODOFILOX CONDYLOX GEL Niveles 2
PODOFILOX PODOFILOX SOLUCIÓN Niveles 1
PVA/GENTIAN VIOLET/
HYDROFERA BLUE BANDAGE No cubierto
METHYL BLUE
SALICYLIC ACID SALICYLIC ACID CREMA Niveles 1
SALICYLIC ACID SALACYN CREMA (G) Niveles 1
SALICYLIC ACID SALICYLIC ACID ESPUMA Niveles 1
SALICYLIC ACID SALVAX ESPUMA No cubierto
SALICYLIC ACID SALICYLIC ACID GEL Niveles 1
SALICYLIC ACID KERALYT GEL (GRAM) No cubierto
SALICYLIC ACID SALICYLIC ACID LIQ-CAPA Niveles 1
SALICYLIC ACID VIRASAL LIQ-CAPA No cubierto
SALICYLIC ACID SALACYN LOCIÓN Niveles 1
SALICYLIC ACID SALEX CHAMPÚ No cubierto

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 183
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
SALICYLIC ACID SALICYLIC ACID CHAMPÚ Niveles 1
Especialidad, PA
SECUKINUMAB COSENTYX PEN (2 PENS) PEN INJCTR Niveles 2
requerido
COSENTYX (2 Especialidad, PA
SECUKINUMAB JERINGUILLA Niveles 2
JERINGUILLAS) requerido
SELENIUM SULFIDE SELENIUM SULFIDE LOCIÓN Niveles 1
SELENIUM SULFIDE SELENIUM SULFIDE CHAMPÚ Niveles 1
SELENIUM SULFIDE SELRX CHAMPÚ Niveles 2
SILVER ACTICOAT BANDAGE No cubierto
SILVER ACTICOAT 7 BANDAGE No cubierto
SILVER ACTICOAT FLEX 3 BANDAGE No cubierto
SILVER TEGADERM AG MESH BANDAGE No cubierto
Equipo médico
SILVER SILVASORB GEL ER(ML) Niveles 3
durable
OTC, Equipo
SILVER SILVERMED GEL ER(ML) Niveles 3
médico durable
SILVER ACTICOAT SHEE No cubierto
SILVER SULFADIAZ/ESPUMA
ALLEVYN AG ADHESIVE BANDAGE No cubierto
BANDAGE
SILVER SULFADIAZ/ESPUMA SORBACELL ESPUMA
ALMOHADILLAS No cubierto OTC
BANDAGE DRESSING STRIP 1"X8"
SILVER SULFATE/ESPUMA
RESTORE BANDAGE No cubierto
BANDAGE
SILVER SULFATE/NON-ADH RESTORE CONTACT
BANDAGE No cubierto
BANDAGE LAYER SILVER
SILVER/CALCIUM
RESTORE BANDAGE No cubierto
ALGINATE
SILVER/CALCIUM RESTORE CALCIUM
BANDAGE No cubierto
ALGINATE ALGINATE
SINECATECHINS VEREGEN UNGÜENTO Niveles 2
SODIUM CHLORIDE CURITY BANDAGE No cubierto
SULFACETAMIDE SOD/
CLEANSING WASH CLEANSER Niveles 1
SULFUR/UREA
SULFACETAMIDE SOD/
CLARIS EMUL Niveles 1
SULFUR/UREA
SULFACETAMIDE SOD/ SODIUM SULFACETAMIDE-
GEL (GRAM) Niveles 1
SULFUR/UREA SULFUR
SULFACETAMIDE SODIUM OVACE PLUS WASH CLNSGEL ER No cubierto
SULFACETAMIDE SODIUM OVACE PLUS CREMA (G) Niveles 2
SULFACETAMIDE SODIUM OVACE PLUS ESPUMA Niveles 2
SULFACETAMIDE SODIUM SEB-PREV LÍQUIDO Niveles 1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 184
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
SULFACETAMIDE SODIUM SODIUM SULFACETAMIDE LÍQUIDO Niveles 1
SULFACETAMIDE SODIUM OVACE PLUS LOCIÓN Niveles 2
SULFACETAMIDE SODIUM KLARON LOCIÓN No cubierto
SULFACETAMIDE SODIUM OVACE PLUS CHAMPÚ No cubierto
SULFACETAMIDE SODIUM SODIUM SULFACETAMIDE CHAMPÚ Niveles 1
SULFACETAMIDE SODIUM SULFACETAMIDE SODIUM SUSPENSIÓN Niveles 1
SULFACETAMIDE SODIUM/
AVAR CLEANSER Niveles 1
SULFUR
SULFACETAMIDE SODIUM/
AVAR LS CLEANSER No cubierto
SULFUR
SULFACETAMIDE SODIUM/
BP 10-1 CLEANSER Niveles 1
SULFUR
SULFACETAMIDE SODIUM/
CERISA CLEANSER Niveles 1
SULFUR
SULFACETAMIDE SODIUM/
PLEXION CLEANSER No cubierto
SULFUR
SULFACETAMIDE SODIUM/
ROSANIL CLEANSER Niveles 1
SULFUR
SODIUM SULFACETAMIDE-
SULFACETAMIDE SODIUM/
SULFUR (10% - 2%, 10% CLEANSER Niveles 1
SULFUR
- 5%)
SULFACETAMIDE SODIUM/ SODIUM SULFACETAMIDE-
CLEANSER No cubierto
SULFUR SULFUR (9.8% - 4.8%)
SULFACETAMIDE SODIUM/
SUMADAN CLEANSER No cubierto
SULFUR
SULFACETAMIDE SODIUM/
SUMAXIN CLEANSER No cubierto
SULFUR
SULFACETAMIDE SODIUM/
ZENCIA CLEANSER Niveles 1
SULFUR
SULFACETAMIDE SODIUM/
AVAR-E CREMA No cubierto
SULFUR
SULFACETAMIDE SODIUM/
AVAR-E LS CREMA No cubierto
SULFUR
SULFACETAMIDE SODIUM/ SODIUM SULFACETAMIDE-
CREMA Niveles 1
SULFUR SULFUR
SULFACETAMIDE SODIUM/
PLEXION CREMA (G) No cubierto
SULFUR
SULFACETAMIDE SODIUM/ SODIUM SULFACETAMIDE-
CREMA (G) Niveles 1
SULFUR SULFUR (10% - 2%)
SULFACETAMIDE SODIUM/ SODIUM SULFACETAMIDE-
CREMA (G) No cubierto
SULFUR SULFUR (9.8% - 4.8%)

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 185
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
SULFACETAMIDE SODIUM/
AVAR ESPUMA No cubierto
SULFUR
SULFACETAMIDE SODIUM/
AVAR LS ESPUMA Niveles 2
SULFUR
SULFACETAMIDE SODIUM/
SSS 10-5 ESPUMA Niveles 1
SULFUR
SULFACETAMIDE SODIUM/
PLEXION LOCIÓN No cubierto
SULFUR
SULFACETAMIDE SODIUM/ SODIUM SULFACETAMIDE-
LOCIÓN No cubierto
SULFUR SULFUR
SULFACETAMIDE SODIUM/ SODIUM SULFACETAMIDE-
LOCIÓN Niveles 1
SULFUR SULFUR
SULFACETAMIDE SODIUM/
AVAR MED. PAD Niveles 2
SULFUR
SULFACETAMIDE SODIUM/
AVAR LS MED. PAD Niveles 2
SULFUR
SULFACETAMIDE SODIUM/
PLEXION MED. PAD No cubierto
SULFUR
SULFACETAMIDE SODIUM/ SODIUM SULFACETAMIDE-
MED. PAD Niveles 1
SULFUR SULFUR
SULFACETAMIDE SODIUM/
SUMAXIN MED. PAD No cubierto
SULFUR
SULFACETAMIDE SODIUM/ SODIUM SULFACETAMIDE-
SUSPENSIÓN Niveles 1
SULFUR SULFUR
SULFACETAMIDE SODIUM/
SUMAXIN TS SUSPENSIÓN No cubierto
SULFUR
TACROLIMUS PROTOPIC UNGÜENTO No cubierto
UNGÜENTO
TACROLIMUS TACROLIMUS Niveles 1
(G)
TAZAROTENE TAZAROTENE CREMA (G) Niveles 1
TAZAROTENE TAZORAC (0.05%) CREMA (G) Niveles 2
TAZAROTENE TAZORAC (0.1%) CREMA (G) No cubierto
TAZAROTENE FABIOR ESPUMA Niveles 2
TAZAROTENE TAZORAC GEL (GRAM) Niveles 2
Age 49 and
TRETINOIN RETIN-A CREMA No cubierto
younger
Age 49 and
TRETINOIN TRETINOIN CREMA Niveles 1
younger
Age 49 and
TRETINOIN AVITA CREMA (G) Niveles 1
younger
Age 49 and
TRETINOIN TRETINOIN (0.025%) CREMA (G) Niveles 1
younger

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 186
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Age 49 and
TRETINOIN TRETIN-X CREMA (G) Niveles 2
younger
Age 49 and
TRETINOIN RETIN-A GEL No cubierto
younger
TRETINOIN ATRALIN GEL (GRAM) No cubierto
Age 49 and
TRETINOIN AVITA GEL (GRAM) Niveles 1
younger
TRETINOIN (0.01%, Age 49 and
TRETINOIN GEL (GRAM) Niveles 1
0.025%) younger
TRETINOIN TRETINOIN (0.05%) GEL (GRAM) Niveles 1
Age 49 and
TRETINOIN MICROSPHERES RETIN-A MICRO GEL No cubierto
younger
Age 49 and
TRETINOIN MICROSPHERES TRETINOIN MICROSPHERE GEL (GRAM) Niveles 1
younger
RETIN-A MICRO GEL W/
TRETINOIN MICROSPHERES No cubierto
SURTIDOR SURTIDOR
TRICHLOROACETIC ACID TRICHLOROACETIC ACID SOLN RECON Niveles 2
TRICHLOROACETIC ACID TRI-CHLOR SOLUCIÓN Niveles 2
UREA UREA CREMA Niveles 1
UREA X-VIATE CREMA Niveles 1
UREA KERALAC CREMA (G) Niveles 2
UREA REA LO 39 CREMA (G) Niveles 1
UREA REA LO 40 CREMA (G) Niveles 1
UREA REMEVEN CREMA (G) No cubierto
UREA RYNODERM CREMA (G) No cubierto
UREA URAMAXIN CREMA (G) No cubierto
UREA UREA CREMA (G) Niveles 1
UREA URE-K CREMA (G) Niveles 1
UREA UTOPIC CREMA (G) Niveles 2
UREA HYDRO 35 ESPUMA No cubierto
UREA UMECTA ESPUMA Niveles 2
UREA UMECTA MOUSSE ESPUMA Niveles 2
UREA URAMAXIN ESPUMA No cubierto
UREA UREA ESPUMA No cubierto
UREA URAMAXIN GEL (ML) Niveles 2
UREA CEM-UREA GEL/PF APP Niveles 2
UREA REA LO 40 LOCIÓN Niveles 1
UREA URAMAXIN LOCIÓN No cubierto
UREA UREA LOCIÓN Niveles 1
UREA X-VIATE LOCIÓN Niveles 1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 187
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
UNGÜENTO
UREA GORDO-UREA Niveles 2
(G)
UREA UREA SOL/PF APP Niveles 1
UREA/LACTIC ACID/ZINC
LATRIX XM EML MD PMP Niveles 2
UNDECYL
Especialidad, PA
USTEKINUMAB STELARA JERINGUILLA Niveles 2
requerido
Agentes desintoxicantes-fármacos para tratar la toxicidad
Agentes de desintoxicación
ACETYLCYSTEINE ACETADOTE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
ACETYLCYSTEINE CETYLEV TABLETA EFF No cubierto
ACETYLCYSTEINE ACETYLCYSTEINE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
FOMEPIZOLE FOMEPIZOLE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
IDARUCIZUMAB PRAXBIND FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
METHYLENE BLUE PROVAYBLUE AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
METHYLENE BLUE METHYLENE BLUE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
PRALIDOXIME CHLORIDE PRALIDOXIME CHLORIDE PEN INJCTR Niveles 3 Inyectable médico
PRALIDOXIME CHLORIDE PROTOPAM CHLORIDE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PRALIDOXIME CHLORIDE/
DUODOTE PEN INJCTR Niveles 3 Inyectable médico
ATROPINE
GRAN
URIDINE TRIACETATE VISTOGARD No cubierto
PAQUETE
Dispositivos
Agentes dermatológicos-agentes cutáneos
BISMUTH TRIBROMOPH/
XEROFORM BANDAGE No cubierto
PETROLATUM
BISMUTH TRIBROMOPH/ XEROFORM
BANDAGE No cubierto
PETROLATUM PETROLATUM DRESSING
Preparaciones diagnósticas, Miscelánea
PRO DNA MEDICATED
LIDOCAINE HCL/GLYCERIN EQUIPO No cubierto
COLLECTION
Equipo médico durable
BLOOD PRESSURE TEST ADVOCATE BLOOD
EQUIPO No cubierto OTC
EQUIPO-LARGE PRESSURE MONITR
Dispositivos médicos-diabéticos
ASSURE HAEMOLANCE OTC, Diabetic
BLADE LANCET, SAFETY EACH Niveles 3
PLUS Supply
OTC, Diabetic
BLADE LANCET, SAFETY MICROTAINER LANCETS EACH Niveles 3
Supply
BLOOD GLUCOSE SURESTEP CONTROL OTC, Diabetic
EACH Niveles 3
CONTROL HIGH,LOW SOLUCIÓN Supply

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 188
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
BLOOD-GLU METER,CONT/
GUARDIAN REAL-TIME EACH No cubierto
TRANSMIT
BLOOD-GLUCOSE OTC, Diabetic
BREEZE 2 EACH Niveles 3
CONTROL, HIGH Supply
BLOOD-GLUCOSE OTC, Diabetic
CONTOUR EACH Niveles 3
CONTROL, HIGH Supply
BLOOD-GLUCOSE OTC, Diabetic
ONETOUCH VERIO EACH Niveles 3
CONTROL, HIGH Supply
BLOOD-GLUCOSE OTC, Diabetic
SURESTEP PRO EACH Niveles 3
CONTROL, HIGH Supply
BLOOD-GLUCOSE OTC, Diabetic
BREEZE 2 EACH Niveles 3
CONTROL, LOW Supply
BLOOD-GLUCOSE OTC, Diabetic
CONTOUR EACH Niveles 3
CONTROL, LOW Supply
BLOOD-GLUCOSE CONTOUR NEXT OTC, Diabetic
EACH Niveles 3
CONTROL, LOW CONTROL SOLUCIÓN Supply
BLOOD-GLUCOSE OTC, Diabetic
SURESTEP PRO EACH Niveles 3
CONTROL, LOW Supply
BLOOD-GLUCOSE OTC, Diabetic
BREEZE 2 EACH Niveles 3
CONTROL, NORMAL Supply
BLOOD-GLUCOSE OTC, Diabetic
CONTOUR EACH Niveles 3
CONTROL, NORMAL Supply
BLOOD-GLUCOSE CONTOUR NEXT OTC, Diabetic
EACH Niveles 3
CONTROL, NORMAL CONTROL SOLUCIÓN Supply
BLOOD-GLUCOSE ONETOUCH ULTRA OTC, Diabetic
EACH Niveles 3
CONTROL, NORMAL CONTROL SOLN Supply
BLOOD-GLUCOSE OTC, Diabetic
ONETOUCH VERIO EACH Niveles 3
CONTROL, NORMAL Supply
BLOOD-GLUCOSE OTC, Diabetic
SURESTEP PRO EACH Niveles 3
CONTROL, NORMAL Supply
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER ACCU-CHEK AVIVA PLUS EACH Niveles 3 Supply; QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
ACCU-CHEK NANO
BLOOD-GLUCOSE METER EACH Niveles 3 Supply; QL: 1 per
SMARTVIEW
365 days
OTC, Diabetic
ADVOCATE BLOOD
BLOOD-GLUCOSE METER EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
GLUCOSE MONITOR
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER ADVOCATE REDI-CODE EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 189
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER ADVOCATE REDI-CODE+ EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER AGAMATRIX AMP EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER ASSURE 4 EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER ASSURE PLATINUM EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER BLOOD GLUCOSE METER EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD GLUCOSE
BLOOD-GLUCOSE METER EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
MONITORING
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER CARESENS N VOICE EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER CLEVER CHOICE EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
CLEVER CHOICE BLOOD
BLOOD-GLUCOSE METER EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
GLUC SYS
365 days
OTC, Diabetic
CLEVER CHOICE HD
BLOOD-GLUCOSE METER EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
GLUCOSE SYST
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER CLEVER CHOICE MICRO EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER CLEVER CHOICE PRO EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER CONTOUR EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER CONTOUR NEXT EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 190
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER CONTOUR NEXT EZ EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER DIATRUE PLUS EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER EASY PLUS II EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER EASY STEP EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
EASY TOUCH GLUCOSE
BLOOD-GLUCOSE METER EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
MONITOR
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER EASYMAX L EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER EASYMAX N EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER EASYMAX NG EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER EASYMAX V SPEAKING EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER EASYMAX V2 EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER ELEMENT COMPACT EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER EMBRACE EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER EMBRACE PRO EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER EVENCARE G2 EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 191
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER FORA G30A EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER FORA V12 EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER FORA V30A EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER FORACARE GD20 EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER FORACARE GD40A EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER FORACARE GD40B EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER FREESTYLE INSULINX EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
GLUCOCARD
BLOOD-GLUCOSE METER EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
EXPRESSION
365 days
OTC, Diabetic
HEALTHPRO GLUCOSE
BLOOD-GLUCOSE METER EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
MONITOR
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER KEYNOTE EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER KEYNOTE PRO EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER MICRODOT EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
NOVA MAX BLOOD
BLOOD-GLUCOSE METER EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
GLUCOSE METER
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER ON CALL EXPRESS METER EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 192
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER ONETOUCH VERIO EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER OPTUMRX EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER PHARMACIST CHOICE EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER PRECISION XTRA EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
PREMIUM BLOOD
BLOOD-GLUCOSE METER EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
GLUCOSE
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER PREMIUM V10 EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER PRESTO PRO EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER QUINTET EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER QUINTET AC EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER RELION PRIME EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
SMART SENSE
BLOOD-GLUCOSE METER EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
MONITORING SYSTEM
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER SOLUS V2 EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
SURE-TEST EASYPLUS
BLOOD-GLUCOSE METER EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
MINI
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER TEST NGO EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 193
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER ULTIMA EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER ULTRATRAK EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER ULTRATRAK PRO EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER ULTRATRAK ULTIMATE EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER VICTORY EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER WAVESENSE PRESTO EACH Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER ADVOCATE REDI-CODE EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD GLUCOSE
BLOOD-GLUCOSE METER EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
MONITORING
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER BLOOD-GLUCOSE METER EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER CONTOUR LINK EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER EASY STEP EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
BLOOD-GLUCOSE METER EASYGLUCO EQUIPO No cubierto OTC
EASYGLUCO METER
BLOOD-GLUCOSE METER EQUIPO No cubierto OTC
STARTER EQUIPO
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER EASYMAX L EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER EASYMAX NG EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 194
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER EASYMAX V EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER EASYMAX V2 EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
ELEMENT BLOOD
BLOOD-GLUCOSE METER EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
GLUCOSE METER
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER ELEMENT PLUS EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER EMBRACE EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER EMBRACE EVO EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
BLOOD-GLUCOSE METER EVENCARE EQUIPO No cubierto OTC
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER EVENCARE G3 EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
EVOLUTION BLOOD
BLOOD-GLUCOSE METER EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
GLUCOSE METER
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER EZ SMART EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER EZ SMART PLUS EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER FORA G20 EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER FORA V20 EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER FORA V30A EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
FREESTYLE FLASH
BLOOD-GLUCOSE METER EQUIPO No cubierto OTC
SYSTEM

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 195
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER FREESTYLE FREEDOM EQUIPO Niveles 3 Supply; QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
FREESTYLE FREEDOM
BLOOD-GLUCOSE METER EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
LITE
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER FREESTYLE SIDEKICK II EQUIPO Niveles 3 Supply; QL: 1 per
365 days
BLOOD-GLUCOSE METER FREESTYLE SYSTEM EQUIPO No cubierto OTC
OTC, Diabetic
GE100 BLOOD GLUCOSE
BLOOD-GLUCOSE METER EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
SYSTEM
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER GLUCOCARD 01 EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER GLUCOCARD 01-MINI EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
GLUCOCARD
BLOOD-GLUCOSE METER EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
EXPRESSION
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER GLUCOCARD VITAL EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
GLUCOCOM BLOOD
BLOOD-GLUCOSE METER EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
GLUCOSE
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER IBG-STAR EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER INFINITY EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER MYGLUCOHEALTH EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER ON CALL EXPRESS METER EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER ON CALL PLUS METER EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 196
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER ON CALL VIVID METER EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER ON CALL VIVID PAL EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER ONETOUCH ULTRA MINI EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER ONETOUCH ULTRA2 EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER ONETOUCH ULTRALINK EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER ONETOUCH ULTRAMINI EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER ONETOUCH VERIO FLEX EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER ONETOUCH VERIO IQ EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER ONETOUCH VERIO SYNC EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER OPTUMRX EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER PRODIGY EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER PRODIGY VOICE EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER REFUAH PLUS EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER RELION CONFIRM EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 197
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER RELION MICRO EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
REVEAL BLOOD GLUCOSE
BLOOD-GLUCOSE METER EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
METER
365 days
OTC, Diabetic
RIGHTEST GM100
BLOOD-GLUCOSE METER EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
SYSTEM
365 days
OTC, Diabetic
RIGHTEST GM300
BLOOD-GLUCOSE METER EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
SYSTEM
365 days
OTC, Diabetic
RIGHTEST GM550
BLOOD-GLUCOSE METER EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
SYSTEM
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER SMARTEST EJECT EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER SMARTEST PERSONA EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER SMARTEST PRONTO EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER SMARTEST PROTEGE EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER SOLUS V2 EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER SURESTEP PRO EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER TELCARE EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
TRUERESULT BLOOD
BLOOD-GLUCOSE METER EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
GLUCOSE SYSTM
365 days
OTC, Diabetic
TRUETRACK BLOOD
BLOOD-GLUCOSE METER EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
GLUCOSE SYSTEM
365 days

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 198
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER WAVESENSE AMP EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER WAVESENSE PRESTO EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
365 days
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER,
BREEZE 2 EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
DISC-TYPE
365 days
BLOOD-GLUCOSE METER,
ACCU-CHEK EQUIPO No cubierto OTC
DRUM-TYPE
OTC, Diabetic
BLOOD-GLUCOSE METER,
CONTOUR NEXT LINK EQUIPO Niveles 3 Supply QL: 1 per
WIRELESS
365 days
BLOOD-GLUCOSE SENSOR DEXCOM G5-G4 SENSOR EACH No cubierto
ACCU-CHEK SPIRIT
BOLUS INSULIN SURTIDOR,
INSULIN SURTIDOR EQUIPO Niveles 3 Diabetic Supply
200 UNIT
EQUIPO
CONTINUOUS BLOOD
FREESTYLE LIBRE MISC Niveles 3 PA requerido
GLUCOSE SYSTEM SENSOR
CONTINUOUS BLOOD
GLUCOSE SYSTEM FREESTYLE LIBRE DEVI Niveles 3 PA requerido
RECEIVER
DIABETIC GUARDIAN RT STARTER
EQUIPO No cubierto
SUPPLIES,MISCELL EQUIPO
1ST NIVELES UNILET OTC, Diabetic
LANCETS EACH Niveles 3
COMFORTOUCH Supply
OTC, Diabetic
LANCETS ACCU-CHEK EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS ACCU-CHEK FASTCLIX EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS ACCU-CHEK SAFE-T-PRO EACH Niveles 3
Supply
ACCU-CHEK SAFE-T-PRO OTC, Diabetic
LANCETS EACH Niveles 3
PLUS Supply
OTC, Diabetic
LANCETS ACCU-CHEK SOFTCLIX EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS ACTI-LANCE EACH Niveles 3
Supply
ADVANCED TRAVEL OTC, Diabetic
LANCETS EACH Niveles 3
LANCETS Supply
OTC, Diabetic
LANCETS ADVOCATE LANCET EACH Niveles 3
Supply

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 199
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Diabetic
LANCETS ADVOCATE LANCETS EACH Niveles 3
Supply
ALTERNATE SITE OTC, Diabetic
LANCETS EACH Niveles 3
LANCETS Supply
ASSURE HAEMOLANCE OTC, Diabetic
LANCETS EACH Niveles 3
PLUS Supply
OTC, Diabetic
LANCETS ASSURE LANCE EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS ASSURE LANCE PLUS EACH Niveles 3
Supply
BD MICROTAINER OTC, Diabetic
LANCETS EACH Niveles 3
LANCETS Supply
OTC, Diabetic
LANCETS BD ULTRA-FINE EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS BD ULTRA-FINE II EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS BLOOD LANCETS EACH Niveles 3
Supply
BULLSEYE MINI SAFETY OTC, Diabetic
LANCETS EACH Niveles 3
LANCETS Supply
OTC, Diabetic
LANCETS CAREONE EACH Niveles 3
Supply
CARETOUCH TWIST OTC, Diabetic
LANCETS EACH Niveles 3
LANCET Supply
OTC, Diabetic
LANCETS CLEVER CHEK LANCETS EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS COAGUCHEK EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS COMFORT LANCETS EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS DROPLET LANCETS EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS EASY COMFORT EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS EASY TOUCH EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS EASY TOUCH LANCETS EACH Niveles 3
Supply
EASY TWIST AND CAP OTC, Diabetic
LANCETS EACH Niveles 3
LANCETS Supply
OTC, Diabetic
LANCETS EMBRACE EACH Niveles 3
Supply

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 200
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Diabetic
LANCETS E-Z JECT LANCETS EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS EZ SMART LANCETS EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS E-ZJECT LANCETS EACH Niveles 3
Supply
FIFTY50 SAFETY SEAL OTC, Diabetic
LANCETS EACH Niveles 3
LANCETS Supply
FINE 30 UNIVERSAL OTC, Diabetic
LANCETS EACH Niveles 3
LANCETS Supply
OTC, Diabetic
LANCETS FINGERSTIX EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS FORA LANCETS EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS FORACARE LANCETS EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS FREESTYLE LANCETS EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS FREESTYLE UNISTIK 2 EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS GLUCOCOM EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS GLUCOCOM LANCETS EACH Niveles 3
Supply
HEALTHY ACCENTS OTC, Diabetic
LANCETS EACH Niveles 3
UNILET LANCET Supply
INCONTROL SUPER THIN OTC, Diabetic
LANCETS EACH Niveles 3
LANCETS Supply
INCONTROL ULTRA THIN OTC, Diabetic
LANCETS EACH Niveles 3
LANCETS Supply
OTC, Diabetic
LANCETS INJECT EASE LANCETS EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS INVACARE LANCETS EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS KINNEY BRAND LANCETS EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS LANCETS EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS LANCETS THIN EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS LANCETS ULTRA THIN EACH Niveles 3
Supply

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 201
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Diabetic
LANCETS LITE TOUCH EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS MEDLANCE PLUS EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS MICRO THIN LANCETS EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS MICROLET EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS MONOLET LANCETS EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS MONOLET THIN LANCETS EACH Niveles 3
Supply
MYGLUCOHEALTH OTC, Diabetic
LANCETS EACH Niveles 3
LANCETS Supply
OTC, Diabetic
LANCETS NOVA SUREFLEX EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS ON CALL LANCET EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS ON CALL PLUS LANCET EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS ONE TOUCH DELICA EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS ONETOUCH DELICA EACH Niveles 3
Supply
ONETOUCH
OTC, Diabetic
LANCETS FINEPUNGÜENTO EACH Niveles 3
Supply
LANCETS
OTC, Diabetic
LANCETS ONETOUCH LANCETS EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS ONETOUCH SURESOFT EACH Niveles 3
Supply
PRESSURE ACTIVATED OTC, Diabetic
LANCETS EACH Niveles 3
LANCETS Supply
OTC, Diabetic
LANCETS PRO COMFORT LANCET EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS PRO COMFORT LANCETS EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS PRODIGY LANCETS EACH Niveles 3
Supply
PRODIGY TWIST TOP OTC, Diabetic
LANCETS EACH Niveles 3
LANCET Supply
READYLANCE SAFETY OTC, Diabetic
LANCETS EACH Niveles 3
LANCETS Supply

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 202
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Diabetic
LANCETS RELIAMED EACH Niveles 3
Supply
RELIAMED SAFETY SEAL OTC, Diabetic
LANCETS EACH Niveles 3
LANCETS Supply
OTC, Diabetic
LANCETS RELION THIN EACH Niveles 3
Supply
RIGHTEST GL300 OTC, Diabetic
LANCETS EACH Niveles 3
LANCETS Supply
OTC, Diabetic
LANCETS SAFETY LANCETS EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS SAFETY SEAL LANCETS EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS SAFETY-LET EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS SMART SENSE EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS SMART SENSE LANCETS EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS SMARTEST LANCET EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS SOFT TOUCH EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS SOLUS V2 EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS SOLUS V2 LANCETS EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS STERILANCE TL EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS SUPER THIN LANCETS EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS SURE COMFORT LANCETS EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS SURE-LANCE EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS SURE-TOUCH EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS TECHLITE LANCETS EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS TELCARE EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS THIN LANCETS EACH Niveles 3
Supply

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 203
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
TOPCARE UNIVERSAL1 OTC, Diabetic
LANCETS EACH Niveles 3
LANCET Supply
TOPCARE UNIVERSAL1 OTC, Diabetic
LANCETS EACH Niveles 3
THIN LANCET Supply
OTC, Diabetic
LANCETS TRUEPLUS LANCETS EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS ULTILET CLASSIC EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS ULTILET LANCETS EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS ULTILET SAFETY EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS ULTRA THIN LANCETS EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS ULTRA THIN PLUS EACH Niveles 3
Supply
ULTRA THIN PLUS OTC, Diabetic
LANCETS EACH Niveles 3
LANCETS Supply
OTC, Diabetic
LANCETS ULTRALANCE EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS ULTRA-THIN II EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS UNILET COMFORTOUCH EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS UNILET EXCELITE EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS UNILET EXCELITE II EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS UNILET GP LANCET EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS UNILET LANCET EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS UNILET LANCETS EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS UNISTIK 3 EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS UNISTIK 3 EXTRA EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS UNISTIK CZT EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS UNISTIK SAFETY EACH Niveles 3
Supply

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 204
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Diabetic
LANCETS UNISTIK TOUCH EACH Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCETS UNIVERSAL 1 EACH Niveles 3
Supply
MEIJER LANCETS OTC, Diabetic
LANCETS MISC Niveles 3
UNIVERSAL 30G Supply
LANCETS/BLOOD
FORA V10-V12-D10-D20 COMBO. PKG No cubierto OTC
GLUCOSE STRIPS
RELION 2-IN-1 LANCING OTC, Diabetic
LANCING DEVICE MISC Niveles 3
DEVICE 25G Supply
OTC, Diabetic
LANCING DEVICE/LANCETS MICROLET 2 EQUIPO Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
LANCING DEVICE/LANCETS ONETOUCH DELICA EQUIPO Niveles 3
Supply
PENLET PLUS BLOOD OTC, Diabetic
LANCING DEVICE/LANCETS EQUIPO Niveles 3
SAMPLER Supply
SUB-Q INSULIN DEVICE, 40
VGO 40 EACH Niveles 3 Diabetic Supply
UNIT
Dispositivos médicos-varios
OTC, Disposable
ADHESIVE BANDAGE TEGADERM + PAD BANDAGE Niveles 3
Medical Supply
Disposable
GAUZE BANDAGE CURITY AMD BANDAGE Niveles 3
Medical Supply
Disposable
IODOFORM CURITY IODOFORM BANDAGE Niveles 3
Medical Supply
OTC, Disposable
IODOFORM CURITY IODOFORM BANDAGE Niveles 3
Medical Supply
NASAL EXHALATION
PROVENT EACH No cubierto
RESISTANC.DEV
POLYHEXAM BIGUAN/ Disposable
KERLIX AMD BANDAGE BANDAGE Niveles 3
GAUZE BANDAGE Medical Supply
POLYHEXAM BIGUAN/
KERLIX AMD SPONGE No cubierto
GAUZE BANDAGE
POLYHEXAM BIGUAN/ Disposable
CURITY AMD STRIP Niveles 3
GAUZE BANDAGE Medical Supply
OTC, Disposable
TRANSPARENT DRESSING TEGADERM BANDAGE Niveles 3
Medical Supply
Dispositivos médicos-respiratorio
COMPRESSOR, FOR Equipo médico
EBASE CONTROLLER EACH Niveles 3
NEBULIZER durable
COMPRESSOR, FOR DEVILBISS DISPOSABLE OTC, Equipo
MISC Niveles 3
NEBULIZER NEBULIZERS médico durable

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 205
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Equipo médico
FACIAL MASK PILLOW MASK EACH Niveles 3
durable
Equipo médico
INHALER, ASSIST DEVICES LITEAIRE DEVI Niveles 3
durable
ACE AEROSOL CLOUD Equipo médico
INHALER, ASSIST DEVICES SPACER Niveles 3
ENHANCER durable
Equipo médico
INHALER, ASSIST DEVICES AEROCHAMBER MINI SPACER Niveles 3
durable
Equipo médico
INHALER, ASSIST DEVICES AEROCHAMBER MV SPACER Niveles 3
durable
AEROCHAMBER PLUS Equipo médico
INHALER, ASSIST DEVICES SPACER Niveles 3
FLOW-VU durable
AEROCHAMBER WITH Equipo médico
INHALER, ASSIST DEVICES SPACER Niveles 3
FLOWSIGNAL durable
AEROCHAMBER Z-STAT Equipo médico
INHALER, ASSIST DEVICES SPACER Niveles 3
PLUS durable
Equipo médico
INHALER, ASSIST DEVICES AEROTRACH PLUS SPACER Niveles 3
durable
Equipo médico
INHALER, ASSIST DEVICES AEROVENT PLUS SPACER Niveles 3
durable
Equipo médico
INHALER, ASSIST DEVICES BREATHERITE SPACER Niveles 3
durable
Equipo médico
INHALER, ASSIST DEVICES BREATHRITE SPACER Niveles 3
durable
CLEVER CHOICE HOLDING Equipo médico
INHALER, ASSIST DEVICES SPACER Niveles 3
CHAMBER durable
COMPACT SPACE Equipo médico
INHALER, ASSIST DEVICES SPACER Niveles 3
CHAMBER durable
Equipo médico
INHALER, ASSIST DEVICES EASIVENT SPACER Niveles 3
durable
Equipo médico
INHALER, ASSIST DEVICES E-Z SPACER SPACER Niveles 3
durable
Equipo médico
INHALER, ASSIST DEVICES FLEXICHAMBER SPACER Niveles 3
durable
Equipo médico
INHALER, ASSIST DEVICES INSPIRACHAMBER SPACER Niveles 3
durable
Equipo médico
INHALER, ASSIST DEVICES LITEAIRE SPACER Niveles 3
durable
Equipo médico
INHALER, ASSIST DEVICES MICROSPACER SPACER Niveles 3
durable
OPTICHAMBER Equipo médico
INHALER, ASSIST DEVICES SPACER Niveles 3
DIAMOND durable

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 206
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Equipo médico
INHALER, ASSIST DEVICES POCKET CHAMBER SPACER Niveles 3
durable
Equipo médico
INHALER, ASSIST DEVICES PRIMEAIRE SPACER Niveles 3
durable
Equipo médico
INHALER, ASSIST DEVICES PROCHAMBER SPACER Niveles 3
durable
Equipo médico
INHALER, ASSIST DEVICES RITEFLO SPACER Niveles 3
durable
Equipo médico
INHALER, ASSIST DEVICES VORTEX SPACER Niveles 3
durable
VORTEX VHC FROG Equipo médico
INHALER, ASSIST DEVICES SPACER Niveles 3
MASK durable
Equipo médico
INHALER, ASSIST DEVICES WATCHHALER SPACER Niveles 3
durable
INHALER,ASSIST Equipo médico
EASIVENT EACH Niveles 3
DEVICE,ACCESORY durable
INHALER,ASSIST Equipo médico
FLEXICHAMBER MASK EACH Niveles 3
DEVICE,ACCESORY durable
INHALER,ASSIST Equipo médico
LITETOUCH EACH Niveles 3
DEVICE,ACCESORY durable
INHALER,ASSIST OTC, Equipo
MOUTHPIECE EACH Niveles 3
DEVICE,ACCESORY médico durable
INHALER,ASSIST OTC, Equipo
ONE WAY MOUTHPIECE EACH Niveles 3
DEVICE,ACCESORY médico durable
INHALER,ASSIST Equipo médico
OPTICHAMBER EACH Niveles 3
DEVICE,ACCESORY durable
INHALER,ASSIST OTC, Equipo
PANDA MASK EACH Niveles 3
DEVICE,ACCESORY médico durable
INHALER,ASSIST OTC, Equipo
PEDIATRIC MASK EACH Niveles 3
DEVICE,ACCESORY médico durable
INHALER,ASSIST OTC, Equipo
PEDIATRIC PANDA MASK EACH Niveles 3
DEVICE,ACCESORY médico durable
INHALER,ASSIST OTC, Equipo
SIDESTREAM PEDIATRIC EACH Niveles 3
DEVICE,ACCESORY médico durable
INHALER,ASSIST Equipo médico
SILICONE MASK EACH Niveles 3
DEVICE,ACCESORY durable
INHALER,ASSIST OTC, Equipo
VORTEX FROG MASK EACH Niveles 3
DEVICE,ACCESORY médico durable
INHALER,ASSIST OTC, Equipo
VORTEX LADYBUG MASK EACH Niveles 3
DEVICE,ACCESORY médico durable
ALL FLOW 1000 PFT Equipo médico
MUCUS CLEARING DEVICE DEVI Niveles 3
FILTER durable

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 207
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Equipo médico
MUCUS CLEARING DEVICE AEROBIKA EACH Niveles 3
durable
Equipo médico
MUCUS CLEARING DEVICE QUAKE EACH Niveles 3
durable
Equipo médico
NEBULIZER AEROECLIPSE II EACH Niveles 3
durable
Equipo médico
NEBULIZER AERONEB GO NEBULIZER EACH Niveles 3
durable
AIRS DISPOSABLE Equipo médico
NEBULIZER EACH Niveles 3
NEBULIZER durable
Equipo médico
NEBULIZER ALTERA NEBULIZER EACH Niveles 3
durable
COMPACT COMPRESSOR Equipo médico
NEBULIZER EACH Niveles 3
NEBULIZER durable
COMPACT ULTRASONIC Equipo médico
NEBULIZER EACH Niveles 3
NEBULIZER durable
Equipo médico
NEBULIZER ERAPID NEBULIZER EACH Niveles 3
durable
Equipo médico
NEBULIZER INSPIRATION EACH Niveles 3
durable
Equipo médico
NEBULIZER LC PLUS EACH Niveles 3
durable
Equipo médico
NEBULIZER LC SPRINT NEBULIZER EACH Niveles 3
durable
Equipo médico
NEBULIZER MICRO AIR EACH Niveles 3
durable
Equipo médico
NEBULIZER MICRO PLUS EACH Niveles 3
durable
Equipo médico
NEBULIZER MINI PLUS NEBULIZER EACH Niveles 3
durable
NASONEB NASAL
NEBULIZER EACH No cubierto
NEBULIZER
OTC, Equipo
NEBULIZER PRODIGY MINI-MIST EACH Niveles 3
médico durable
Equipo médico
NEBULIZER SIDESTREAM EACH Niveles 3
durable
OTC, Equipo
NEBULIZER SIDESTREAM NEBULIZER EACH Niveles 3
médico durable
Equipo médico
NEBULIZER SIDESTREAM PLUS EACH Niveles 3
durable
NEBULIZER SINUSTAR EACH No cubierto
SOOTHENEB MESH Equipo médico
NEBULIZER EACH Niveles 3
NEBULIZER durable

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 208
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
DEVILBISS DISPOSABLE OTC, Equipo
NEBULIZER MISC Niveles 3
NEBULIZERS médico durable
Equipo médico
NEBULIZER ACCESSORIES AERONEB GO EACH Niveles 3
durable
Equipo médico
NEBULIZER ACCESSORIES AIR FILTER EACH Niveles 3
durable
AIR TUBE WITH AIR Equipo médico
NEBULIZER ACCESSORIES EACH Niveles 3
PLUGS durable
AIRS ADULT AEROSOL Equipo médico
NEBULIZER ACCESSORIES EACH Niveles 3
MASK durable
Equipo médico
NEBULIZER ACCESSORIES ALL FLOW 1000 EACH Niveles 3
durable
Equipo médico
NEBULIZER ACCESSORIES ALL FLOW 2000 EACH Niveles 3
durable
Equipo médico
NEBULIZER ACCESSORIES ALL FLOW 3000 EQUIPO EACH Niveles 3
durable
Equipo médico
NEBULIZER ACCESSORIES ALL FLOW 3000 PFT EACH Niveles 3
durable
Equipo médico
NEBULIZER ACCESSORIES ALL FLOW 4000 EACH Niveles 3
durable
Equipo médico
NEBULIZER ACCESSORIES ALL FLOW 5000 EACH Niveles 3
durable
Equipo médico
NEBULIZER ACCESSORIES ALL FLOW 6000 EACH Niveles 3
durable
Equipo médico
NEBULIZER ACCESSORIES ALL FLOW 7000 EACH Niveles 3
durable
BABY CONVERSION Equipo médico
NEBULIZER ACCESSORIES EACH Niveles 3
PAQUETE 1 durable
BABY CONVERSION Equipo médico
NEBULIZER ACCESSORIES EACH Niveles 3
PAQUETE 2 durable
OTC, Equipo
NEBULIZER ACCESSORIES BUBBLES THE FISH II EACH Niveles 3
médico durable
ERAPID NEBULIZER Equipo médico
NEBULIZER ACCESSORIES EACH Niveles 3
HANDSET durable
OTC, Equipo
NEBULIZER ACCESSORIES EXPIRATORY EACH Niveles 3
médico durable
Equipo médico
NEBULIZER ACCESSORIES E-Z SPACER PEDSPAK EACH Niveles 3
durable
OTC, Equipo
NEBULIZER ACCESSORIES FILTERS REPLACEMENT EACH Niveles 3
médico durable
INNOSPIRE Equipo médico
NEBULIZER ACCESSORIES EACH Niveles 3
REPLACEMENT FILTER durable

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 209
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Equipo
NEBULIZER ACCESSORIES INSPIRATION ELITE FILTER EACH Niveles 3
médico durable
Equipo médico
NEBULIZER ACCESSORIES MASK SET WITH Y-PIECE EACH Niveles 3
durable
OTC, Equipo
NEBULIZER ACCESSORIES MASK VORTEX EACH Niveles 3
médico durable
OTC, Equipo
NEBULIZER ACCESSORIES MICRO ELITE EACH Niveles 3
médico durable
MICRO ELITE OTC, Equipo
NEBULIZER ACCESSORIES EACH Niveles 3
REPLACEMENT FILTER médico durable
MINI ELITE FILTER OTC, Equipo
NEBULIZER ACCESSORIES EACH Niveles 3
REPLACEMENT médico durable
Equipo médico
NEBULIZER ACCESSORIES MINIELITE EACH Niveles 3
durable
OTC, Equipo
NEBULIZER ACCESSORIES MOUTHPIECE EACH Niveles 3
médico durable
OTC, Equipo
NEBULIZER ACCESSORIES NOSE CLIP EACH Niveles 3
médico durable
Equipo médico
NEBULIZER ACCESSORIES PILLOW MASK EACH Niveles 3
durable
PILLOW MASK FOR Equipo médico
NEBULIZER ACCESSORIES EACH Niveles 3
CHILDREN durable
OTC, Equipo
NEBULIZER ACCESSORIES SAMI THE SEAL FILTER EACH Niveles 3
médico durable
Equipo médico
NEBULIZER ACCESSORIES SAMI THE SEAL MASK EACH Niveles 3
durable
Equipo médico
NEBULIZER ACCESSORIES SIDESTREAM MASK EACH Niveles 3
durable
Equipo médico
NEBULIZER ACCESSORIES SILICONE MASK EACH Niveles 3
durable
SOOTHENEB NBL100 OTC, Equipo
NEBULIZER ACCESSORIES EACH Niveles 3
ADULT MASK médico durable
SOOTHENEB NBL100 OTC, Equipo
NEBULIZER ACCESSORIES EACH Niveles 3
CHILD MASK médico durable
SOOTHENEB NBL100 MED OTC, Equipo
NEBULIZER ACCESSORIES EACH Niveles 3
CUP médico durable
SOOTHENEB NBL100 OTC, Equipo
NEBULIZER ACCESSORIES EACH Niveles 3
MESH CAP médico durable
TREK S PORTABLE PWR Equipo médico
NEBULIZER ACCESSORIES EACH Niveles 3
EQUIPO durable
OTC, Equipo
NEBULIZER ACCESSORIES WING TIP TUBING EACH Niveles 3
médico durable

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 210
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Equipo médico
NEBULIZER ACCESSORIES A.I.R.S. NEBULIZER EQUIPO Niveles 3
durable
BABY CONVERSION Equipo médico
NEBULIZER ACCESSORIES EQUIPO Niveles 3
EQUIPO durable
REUSABLE NEBULIZER Equipo médico
NEBULIZER ACCESSORIES EQUIPO Niveles 3
EQUIPO durable
DISPOSABLE
Equipo médico
NEBULIZER ACCESSORIES MOUTHPIECE/LOW MISC Niveles 3
durable
RANGE
PEDIATRIC MOUTHPIECE/ OTC, Equipo
NEBULIZER ACCESSORIES MISC Niveles 3
DISPOSABLE médico durable
NEBULIZER AND CLEVER CHOICE Equipo médico
EACH Niveles 3
COMPRESSOR NEBULIZER durable
NEBULIZER AND CLEVER CHOICE WHISPER Equipo médico
EACH Niveles 3
COMPRESSOR AIRE PED durable
NEBULIZER AND COMP-AIR ELITE Equipo médico
EACH Niveles 3
COMPRESSOR COMPRESSOR SYST durable
NEBULIZER AND COMP-AIR NEBULIZER Equipo médico
EACH Niveles 3
COMPRESSOR COMPRESSOR durable
NEBULIZER AND OTC, Equipo
EASY AIR EACH Niveles 3
COMPRESSOR médico durable
NEBULIZER AND OTC, Equipo
INNOSPIRE DELUXE EACH Niveles 3
COMPRESSOR médico durable
NEBULIZER AND Equipo médico
INNOSPIRE ELEGANCE EACH Niveles 3
COMPRESSOR durable
NEBULIZER AND Equipo médico
INNOSPIRE ESSENCE EACH Niveles 3
COMPRESSOR durable
NEBULIZER AND Equipo médico
INNOSPIRE MINI EACH Niveles 3
COMPRESSOR durable
NEBULIZER AND Equipo médico
INSPIRATION ELITE EACH Niveles 3
COMPRESSOR durable
NEBULIZER AND OTC, Equipo
MICRO ELITE EACH Niveles 3
COMPRESSOR médico durable
NEBULIZER AND Equipo médico
MINIELITE EACH Niveles 3
COMPRESSOR durable
NEBULIZER AND MY MDI PORTABLE Equipo médico
EACH Niveles 3
COMPRESSOR NEBULISER durable
NEBULIZER AND NASONEB NASAL
EACH No cubierto
COMPRESSOR NEBULIZER
NEBULIZER AND PARI SINUS AEROSOL Equipo médico
EACH Niveles 3
COMPRESSOR SYSTEM durable
NEBULIZER AND Equipo médico
PRONEB ULTRA II EACH Niveles 3
COMPRESSOR durable

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 211
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
NEBULIZER AND PULMONEB LT Equipo médico
EACH Niveles 3
COMPRESSOR COMPRESSOR NEBUL durable
NEBULIZER AND Equipo médico
SAMI THE SEAL EACH Niveles 3
COMPRESSOR durable
NEBULIZER AND SOOTHENEB Equipo médico
EACH Niveles 3
COMPRESSOR COMPRESSOR NEBULIZER durable
NEBULIZER AND Equipo médico
TREK S COMBO PAQUETE EACH Niveles 3
COMPRESSOR durable
NEBULIZER AND TREK S COMPACT Equipo médico
EACH Niveles 3
COMPRESSOR COMPRESSOR durable
NEBULIZER AND VIOS AEROSOL DELIVERY Equipo médico
EACH Niveles 3
COMPRESSOR SYSTEM durable
NEBULIZER AND DEVILBISS DISPOSABLE OTC, Equipo
MISC Niveles 3
COMPRESSOR NEBULIZERS médico durable
AIRZONE PEAK FLOW OTC, Equipo
PEAK FLOW METER EACH Niveles 3
METER médico durable
OTC, Equipo
PEAK FLOW METER ASSESS EACH Niveles 3
médico durable
OTC, Equipo
PEAK FLOW METER ASTHMA CHECK EACH Niveles 3
médico durable
OTC, Equipo
PEAK FLOW METER ASTHMAMENTOR EACH Niveles 3
médico durable
IN-CHECK NASAL WITH Equipo médico
PEAK FLOW METER EACH Niveles 3
MASK durable
Equipo médico
PEAK FLOW METER IN-CHECK ORAL EACH Niveles 3
durable
OTC, Equipo
PEAK FLOW METER MICROLIFE PEAK FLOW EACH Niveles 3
médico durable
MINI-WRIGHT PEAK OTC, Equipo
PEAK FLOW METER EACH Niveles 3
FLOW METER médico durable
OTC, Equipo
PEAK FLOW METER PEAK-AIR EACH Niveles 3
médico durable
OTC, Equipo
PEAK FLOW METER PERSONAL BEST EACH Niveles 3
médico durable
OTC, Equipo
PEAK FLOW METER PIKO 1 EACH Niveles 3
médico durable
OTC, Equipo
PEAK FLOW METER POCKET PEAK EACH Niveles 3
médico durable
TRUZONE PEAK FLOW Equipo médico
PEAK FLOW METER EACH Niveles 3
METER durable
PEAK FLOW METER/INH AEROGEAR ASTHMA Equipo médico
EQUIPO Niveles 3
ASSIT DEV ACTION EQUIPO durable

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 212
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
PEAK FLOW METER/INH ASTHMAPACK OTC, Equipo
EQUIPO Niveles 3
ASSIT DEV CHILDRENS médico durable
SPIROMETERS AND Equipo médico
IN-CHECK DIAL EACH Niveles 3
ACCESSORIES durable
SPIROMETERS AND Equipo médico
MISTASSIST EACH Niveles 3
ACCESSORIES durable
SPIROMETERS AND Equipo médico
PFLEX TRAINER EACH Niveles 3
ACCESSORIES durable
SPIROMETERS AND Equipo médico
THRESHOLD IMT EACH Niveles 3
ACCESSORIES durable
SPIROMETERS AND Equipo médico
THRESHOLD PEP EACH Niveles 3
ACCESSORIES durable
SPIROMETERS AND Equipo médico
WINDMILL TRAINER EACH Niveles 3
ACCESSORIES durable
Dispositivos médicos-varios
EASY TOUCH OTC, Disposable
NEEDLES, DISPOSABLE DIS NEEDLE Niveles 3
HYPODERMIC NEEDLE Medical Supply
EXEL HYPODERMIC OTC, Disposable
NEEDLES, DISPOSABLE DIS NEEDLE Niveles 3
NEEDLE Medical Supply
OTC, Disposable
NEEDLES, DISPOSABLE FLOW-EZE DIS NEEDLE Niveles 3
Medical Supply
Disposable
NEEDLES, DISPOSABLE HYPODERMIC NEEDLE DIS NEEDLE Niveles 3
Medical Supply
OTC, Disposable
NEEDLES, DISPOSABLE INTEGRA NEEDLE DIS NEEDLE Niveles 3
Medical Supply
LIFESHIELD BLUNT Disposable
NEEDLES, DISPOSABLE DIS NEEDLE Niveles 3
CANNULA Medical Supply
OTC, Disposable
NEEDLES, DISPOSABLE NEEDLE DIS NEEDLE Niveles 3
Medical Supply
OTC, Disposable
NEEDLES, DISPOSABLE NEEDLES DIS NEEDLE Niveles 3
Medical Supply
OTC, Disposable
NEEDLES, DISPOSABLE NOKOR ADMIX NEEDLE DIS NEEDLE Niveles 3
Medical Supply
OTC, Disposable
NEEDLES, DISPOSABLE PRECISIONGLIDE DIS NEEDLE Niveles 3
Medical Supply
OTC, Disposable
NEEDLES, DISPOSABLE REGULAR BEVEL NEEDLES DIS NEEDLE Niveles 3
Medical Supply
OTC, Disposable
NEEDLES, DISPOSABLE SHORT BEVEL NEEDLES DIS NEEDLE Niveles 3
Medical Supply
OTC, Disposable
NEEDLES, DISPOSABLE SPECIALTY USE NEEDLES DIS NEEDLE Niveles 3
Medical Supply

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 213
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC, Disposable
NEEDLES, DISPOSABLE THIN WALL NEEDLES DIS NEEDLE Niveles 3
Medical Supply
OTC, Disposable
NEEDLES, DISPOSABLE YALE NEEDLES DIS NEEDLE Niveles 3
Medical Supply
EASY TOUCH
OTC, Disposable
NEEDLES, DISPOSABLE HYPODERMIC NEEDLES MISC Niveles 3
Medical Supply
16GX1"
EASY TOUCH
OTC, Disposable
NEEDLES, DISPOSABLE HYPODERMIC NEEDLES MISC Niveles 3
Medical Supply
16GX1-1/2"
EASY TOUCH
OTC, Disposable
NEEDLES, DISPOSABLE HYPODERMIC NEEDLES MISC Niveles 3
Medical Supply
24GX1"
HYPODERMIC NEEDLE OTC, Disposable
NEEDLES, DISPOSABLE MISC Niveles 3
22GX1-1/4" Medical Supply
HYPODERMIC NEEDLES OTC, Disposable
NEEDLES, DISPOSABLE MISC Niveles 3
20GX1" Medical Supply
POLY HUB NEEDLE/21G OTC, Disposable
NEEDLES, DISPOSABLE MISC Niveles 3
X 1" Medical Supply
POLY HUB NEEDLE/21G X OTC, Disposable
NEEDLES, DISPOSABLE MISC Niveles 3
1-1/2" Medical Supply
POLY HUB NEEDLE/22G OTC, Disposable
NEEDLES, DISPOSABLE MISC Niveles 3
X 1" Medical Supply
POLY HUB NEEDLE/23G OTC, Disposable
NEEDLES, DISPOSABLE MISC Niveles 3
X 1" Medical Supply
OTC, Diabetic
INSULIN JERINGUILLA INSULIN JERINGUILLA MISC Niveles 3
Supply
OTC, Diabetic
PEN NEEDLES PEN NEEDLE MISC Niveles 3
Supply
RELION INSULIN
JERINGUILLA AND OTC, Diabetic
JERINGUILLA/U- MISC Niveles 3
NEEDLE,INSULIN,1ML Supply
100/1ML/31G X 15/64"
JERINGUILLA WITH OTC, Disposable
JERINGUILLA DISP SYRIN Niveles 3
CANNULA, 3 ML Medical Supply
JERINGUILLA OTC, Disposable
EASY TOUCH DISP SYRIN Niveles 3
W-NEEDLE,DISPOSAB,3 ML Medical Supply
JERINGUILLA ECLIPSE LUER-LOK OTC, Disposable
DISP SYRIN Niveles 3
W-NEEDLE,DISPOSAB,3 ML JERINGUILLA Medical Supply
JERINGUILLA ECLIPSE LUER-LOK Disposable
DISP SYRIN Niveles 3
W-NEEDLE,DISPOSAB,3 ML JERINGUILLA Medical Supply
JERINGUILLA OTC, Disposable
EXEL JERINGUILLA DISP SYRIN Niveles 3
W-NEEDLE,DISPOSAB,3 ML Medical Supply

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 214
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
JERINGUILLA OTC, Disposable
INTEGRA JERINGUILLA DISP SYRIN Niveles 3
W-NEEDLE,DISPOSAB,3 ML Medical Supply
JERINGUILLA LUER-LOK JERINGUILLA- OTC, Disposable
DISP SYRIN Niveles 3
W-NEEDLE,DISPOSAB,3 ML NEEDLE Medical Supply
JERINGUILLA Disposable
MONOJECT JERINGUILLA DISP SYRIN Niveles 3
W-NEEDLE,DISPOSAB,3 ML Medical Supply
JERINGUILLA OTC, Disposable
PRECISIONGLIDE DISP SYRIN Niveles 3
W-NEEDLE,DISPOSAB,3 ML Medical Supply
JERINGUILLA SAFETYGLIDE OTC, Disposable
DISP SYRIN Niveles 3
W-NEEDLE,DISPOSAB,3 ML JERINGUILLA Medical Supply
JERINGUILLA OTC, Disposable
VANISHPUNGÜENTO DISP SYRIN Niveles 3
W-NEEDLE,DISPOSAB,3 ML Medical Supply
JERINGUILLA 3ML JERINGUILLA/21G X OTC, Disposable
MISC Niveles 3
W-NEEDLE,DISPOSAB,3 ML 1-1/4"/LUER LOCK TIP Medical Supply
JERINGUILLA 3ML JERINGUILLA/22G X OTC, Disposable
MISC Niveles 3
W-NEEDLE,DISPOSAB,3 ML 1-1/4"/LUER LOCK TIP Medical Supply
JERINGUILLA 3ML JERINGUILLA/22G X OTC, Disposable
MISC Niveles 3
W-NEEDLE,DISPOSAB,3 ML 3/4"/LUER SLIP TIP Medical Supply
JERINGUILLA JERINGUILLA/LUER OTC, Disposable
MISC Niveles 3
W-NEEDLE,DISPOSAB,3 ML LOCK/3ML/22G X 1-1/2" Medical Supply
JERINGUILLA JERINGUILLA/LUER OTC, Disposable
MISC Niveles 3
W-NEEDLE,DISPOSAB,3 ML LOCK/3ML/23G X 1" Medical Supply
JERINGUILLA JERINGUILLA/LUER OTC, Disposable
MISC Niveles 3
W-NEEDLE,DISPOSAB,3 ML LOCK/3ML/25G X 1" Medical Supply
JERINGUILLA JERINGUILLA/LUER OTC, Disposable
MISC Niveles 3
W-NEEDLE,DISPOSAB,3 ML LOCK/3ML/25G X 5/8" Medical Supply
DIABETES mellituss
Preparaciones diagnósticas, Miscelánea
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
ACCU-CHEK AVIVA PLUS STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
ACCU-CHEK SMARTVIEW STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
ACCUTREND GLUCOSE STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
ADVOCATE REDI-CODE STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
ADVOCATE REDI-CODE+ STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
ADVOCATE TEST STRIP STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
AGAMATRIX AMP STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 215
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
ASSURE 4 STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
ASSURE PLATINUM STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
ASSURE PRO STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
BLOOD GLUCOSE TEST STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR BLOOD GLUCOSE TEST OTC, Diabetic
STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC STRIP Supply
BLOOD SUGAR CLEVER CHOICE MICRO OTC, Diabetic
STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC TEST STRIP Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
CLEVER CHOICE PRO STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR CLEVER CHOICE TEST OTC, Diabetic
STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC STRIPS Supply
BLOOD SUGAR CLEVER CHOICE VOICE+ OTC, Diabetic
STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC TST STRIP Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
CONTOUR STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
CONTOUR NEXT STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
DIATRUE PLUS STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
EASY GLUCO G2 STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
EASY PLUS II STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
EASY STEP STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
EASY TALK STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
EASY TOUCH TEST STRIP STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
EASY TRAK STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
EASYGLUCO TEST STRIPS STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
EASYMAX STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
EASYMAX 15 STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 216
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
ELEMENT COMPACT STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
ELEMENT TEST STRIPS STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
EMBRACE STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
EMBRACE EVO STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
EMBRACE PRO STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
EVENCARE STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
EVENCARE G2 STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
EVENCARE G3 STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
EVOLUTION TEST STRIPS STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
EZ SMART STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
EZ SMART PLUS STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
FIFTY50 TEST STRIP STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
FORA D15G STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
FORA D20 STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
FORA G20 STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
FORA G30A STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
FORA TEST STRIP STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
FORA V10 STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
FORA V10-V12-D10-D20 STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
FORA V12 STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
FORA V20 STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 217
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
FORA V30A STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
FORACARE GD20 STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
FORACARE GD40 STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
FREESTYLE INSULINX STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR FREESTYLE INSULINX OTC, Diabetic
STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC TEST STRIPS Supply
BLOOD SUGAR FREESTYLE LITE TEST OTC, Diabetic
STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC STRIPS Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
FREESTYLE TEST STRIPS STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR GE100 BLOOD GLUCOSE OTC, Diabetic
STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC TEST STRIP Supply
BLOOD SUGAR GLUCOCARD 01 SENSOR OTC, Diabetic
STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC PLUS Supply
BLOOD SUGAR GLUCOCARD OTC, Diabetic
STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC EXPRESSION Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
GLUCOCARD VITAL STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR GLUCOCARD VITAL OTC, Diabetic
STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC SENSOR Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
GLUCOCOM GLUCOSE STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
GLUCOSE TEST STRIP STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
HEALTHPRO TEST STRIPS STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
INFINITY TEST STRIPS STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
KEYNOTE STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
MICRO STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
MICRODOT STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
MYGLUCOHEALTH STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR NEUTEK 2TEK TEST OTC, Diabetic
STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC STRIPS Supply

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 218
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
BLOOD SUGAR NOVA MAX GLUCOSE OTC, Diabetic
STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC TEST STRIPS Supply
BLOOD SUGAR ON CALL EXPRESS TEST OTC, Diabetic
STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC STRIP Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
ON CALL PLUS TEST STRIP STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR ON CALL VIVID TEST OTC, Diabetic
STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC STRIP Supply
BLOOD SUGAR ONETOUCH ULTRA TEST OTC, Diabetic
STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC STRIPS Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
ONETOUCH VERIO STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
OPTIUM STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
OPTIUM EZ STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
OPTUMRX STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
PHARMACIST CHOICE STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
PRECISION PCX STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
PRECISION PCX PLUS STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR PRECISION PUNGÜENTO OTC, Diabetic
STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC OF CARE Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
PRECISION Q-I-D STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
PRECISION XTRA STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR PREMIUM BLOOD OTC, Diabetic
STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC GLUCOSE TEST Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
PREMIUM V10 STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
PRODIGY NO CODING STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
QUINTET STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
QUINTET AC STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
REFUAH PLUS STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 219
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
RELION CONFIRM-MICRO STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR RELION PRIME TEST OTC, Diabetic
STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC STRIPS Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
REVEAL TEST STRIP STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR RIGHTEST GS100 TEST OTC, Diabetic
STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC STRIPS Supply
BLOOD SUGAR RIGHTEST GS300 TEST OTC, Diabetic
STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC STRIPS Supply
BLOOD SUGAR RIGHTEST GS550 TEST OTC, Diabetic
STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC STRIPS Supply
BLOOD SUGAR SMART SENSE TEST OTC, Diabetic
STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC STRIPS Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
SMARTEST TEST STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
SOLUS V2 TEST STRIPS STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
SURECHEK TEST STRIPS STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR SURE-TEST EASYPLUS OTC, Diabetic
STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC MINI Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
TELCARE STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
TEST NGO STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
TRUETEST TEST STRIPS STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
TRUETRACK TEST STRIP STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
ULTIMA STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
ULTRATRAK STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
ULTRATRAK ULTIMATE STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
UNISTRIP1 STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
VICTORY STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
WAVESENSE JAZZ STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 220
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
WAVESENSE PRESTO STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
PRODIGY NO CODING
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
BLOOD GLUCOSE TEST STRP Niveles 3
DIAGNOSTIC Supply
STRIPS
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
BREEZE 2 STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC, DISC Supply
BLOOD SUGAR ACCU-CHEK COMPACT OTC, Diabetic
STRIP Niveles 3
DIAGNOSTIC, DRUM PLUS STRIPS Supply
PRODIGY NO CODING
BLOOD SUGAR OTC, Diabetic
BLOOD GLUCOSE TEST STRP Niveles 3
DIAGNOSTIC, DRUM Supply
STRIPS
Agentes de diagnóstico
Preparaciones diagnósticas, Miscelánea
GADODIAMIDE OMNISCAN JERINGUILLA No cubierto
GADODIAMIDE OMNISCAN FRASCO No cubierto
GADODIAMIDE IN 0.9 %
OMNISCAN PREFILL PLUS JERINGUILLA No cubierto
NACL
GADOPENTETATE
MAGNEVIST FRASCO No cubierto
DIMEGLUMINE
GADOTERIDOL PROHANCE FRASCO No cubierto
GADOVERSETAMIDE OPTIMARK FRASCO No cubierto
INDIUM IN-111 INDIUM IN-111
FRASCO No cubierto
OXYQUINOLINE OXYQUINOLINE
IOFLUPANE I 123 DATSCAN FRASCO No cubierto
ISOSULFAN BLUE ISOSULFAN BLUE FRASCO No cubierto
EQUIPO FOR PREP TC-99M/ TC99M MEBROFENIN
FRASCO No cubierto
MEBROFENIN PREP
EQUIPO FOR TC 99M/SOD TC99M SULFUR COLLOID
FRASCO No cubierto
THIOSULFATE PREP
EQUIPO FOR TC-99M/ TC99M MEDRONATE
FRASCO No cubierto
MEDRONATE SOD PREP
EQUIPO FOR TC-99M/SOD TC99M PYROPHOSPHATE
FRASCO No cubierto
PYROPHOSPHT PREP
EQUIPO PREP TC-99M/
CERETEC EQUIPO No cubierto
EXAMETAZIME
METHACHOLINE
PROVOCHOLINE FRASCO-NEB No cubierto
CHLORIDE
PERFLUTREN LIPID
DEFINITY FRASCO No cubierto
MICROSPHERES
PERFLUTREN PROTEIN-A
OPTISON FRASCO No cubierto
MICROSPHR

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 221
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Desinfectantes (para non-de)
Antibacterianos y antisépticos generales
FORMALDEHYDE FORMALDEHYDE SOL W/APPL No cubierto
FORMALDEHYDE FORMALDEHYDE SOLUCIÓN No cubierto
FORMALDEHYDE FORMA-RAY SOLUCIÓN No cubierto
GLUTARALDEHYDE GLUTARALDEHYDE SOLUCIÓN Niveles 2
Hipersensibilidad a la droga
Preparaciones diagnósticas, Miscelánea
BENZYLPENICILLOYL
PRE-PEN AMPOLLA No cubierto
POLYLYSINE
Medicamentos para prevenir la toxicidad
Quimioterapia-antídotos
GLUCARPIDASE VORAXAZE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Reemplazo de enzimas/modificadores-fármacos para tratar la deficiencia enzimática
Reemplazo enzimático/modificadores-reemplazo enzimático/fármacos modificadores
Inyectable médico,
AGALSIDASE BETA FABRAZYME FRASCO Niveles 3
PA requerido
ALGLUCOSIDASE ALFA LUMIZYME SOLR Niveles 3 Inyectable médico
ALGLUCOSIDASE ALFA LUMIZYME FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ASFOTASE ALFA STRENSIQ FRASCO No cubierto
BETAINE CYSTADANE POWD Niveles 2 Especialidad
CYSTEAMINE BITARTRATE PROCYSBI CAP DR SPR No cubierto
CYSTEAMINE BITARTRATE CYSTAGON CÁPSULA Niveles 2
ELIGLUSTAT TARTRATE CERDELGA CÁPSULA No cubierto
ELOSULFASE ALFA VIMIZIM FRASCO No cubierto
GALSULFASE NAGLAZYME FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
IDURSULFASE ELAPRASE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
IMIGLUCERASE CEREZYME FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Inyectable médico,
LARONIDASE ALDURAZYME FRASCO Niveles 3
PA requerido
LIPASE/PROTEASE/
CREON CÁPSULA DR Niveles 2
AMYLASE
LIPASE/PROTEASE/
PANCREMAZE CÁPSULA DR Niveles 2
AMYLASE
LIPASE/PROTEASE/
PERTZYE CÁPSULA DR Niveles 2
AMYLASE
LIPASE/PROTEASE/
ZENPEP CÁPSULA DR Niveles 2
AMYLASE
LIPASE/PROTEASE/
PERTZYE CPEP Niveles 2
AMYLASE

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 222
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
LIPASE/PROTEASE/
ZENPEP CPEP Niveles 2
AMYLASE
LIPASE/PROTEASE/
VIOKACE TABLETA Niveles 2
AMYLASE
MIGLUSTAT ZAVESCA CÁPSULA No cubierto
Especialidad, PA
MIGLUSTAT MIGLUSTAT CÁPSULA Niveles 1
requerido
NITISINONE NITYR TABLETA Niveles 2 Especialidad
NITISINONE NITYR CÁPSULA Niveles 2 Especialidad
NITISINONE ORFADIN CÁPSULA Niveles 2 Especialidad
NITISINONE ORFADIN ORAL SUSP Niveles 2 Especialidad
PEGADEMASE BOVINE ADAGEN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
SACROSIDASE SUCRAID SOLN Niveles 2
SAPROPTERIN POWD Especialidad, PA
KUVAN Niveles 2
DIHYDROCHLORIDE PAQUETE requerido
SAPROPTERIN Especialidad, PA
KUVAN TABLETA SOL Niveles 2
DIHYDROCHLORIDE requerido
SEBELIPASE ALFA KANUMA FRASCO No cubierto
SODIUM PHENYLBUTYRATE BUPHENYL POWD No cubierto
SODIUM
SODIUM PHENYLBUTYRATE POWDER Niveles 1
PHENYLBUTYRATE
SODIUM PHENYLBUTYRATE BUPHENYL TABLETA Niveles 2
SODIUM
SODIUM PHENYLBUTYRATE TABLETA Niveles 1
PHENYLBUTYRATE
TALIGLUCERASE ALFA ELELYSO FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
VELAGLUCERASE ALFA VPRIV FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Enzimas
Varios agentes terapéuticos
COLLAGENASE Inyectable médico,
XIAFLEX FRASCO Niveles 3
CLOSTRIDIUM HIST. PA requerido
HYALURONIDASE AMPHADASE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
HYALURONIDASE, HUMAN
HYLENEX FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
RECOMB.
HYALURONIDASE,OVINE VITRASE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
Expectorantes
Electrólito/reemplazo mineral-drogas de la deficiencia del líquido de la vitamina, del mineral y del
cuerpo
POTASSIUM IODIDE/IODINE STRONG IODINE SOLUCIÓN Niveles 2
Función de la vesícula biliar
Preparaciones diagnósticas, Miscelánea
SINCALIDE KINEVAC FRASCO No cubierto

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 223
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Agentes gastrUNGÜENTOestinales-fármacos para tratar el intestino, el intestino y las afecciones
estomacales
Antiespasmódicos, fármacos para el tratamiento intestinal gastrUNGÜENTOestinal
ATROPINE SULFATE ATROPEN PEN INJCTR Niveles 3 Inyectable médico
ATROPINE SULFATE ATROPINE SULFATE SOSY Niveles 3 Inyectable médico
ATROPINE SULFATE ATROPINE SULFATE JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
ATROPINE SULFATE ATROPINE SULFATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ATROPINE SULFATE/0.9
ATROPINE SULFATE SOSY Niveles 3 Inyectable médico
%SOD CHLR
DICYCLOMINE HCL BENTYL AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
DICYCLOMINE HCL BENTYL CÁPSULA No cubierto
DICYCLOMINE HCL DICYCLOMINE HCL CÁPSULA Niveles 1
DICYCLOMINE HCL DICYCLOMINE HCL SOLUCIÓN Niveles 1
DICYCLOMINE HCL BENTYL TABLETA No cubierto
DICYCLOMINE HCL DICYCLOMINE HCL TABLETA Niveles 1
DICYCLOMINE HCL DICYCLOMINE HCL FRASCO No cubierto
GLYCOPYRROLATE CUVPOSA SOLN Niveles 2
GLYCOPYRROLATE GLYCOPYRROLATE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
GLYCOPYRROLATE ROBINUL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
GLYCOPYRROLATE GLYCOPYRROLATE TABLETA Niveles 1
GLYCOPYRROLATE GLYCOPYRROLATE TABLETA Niveles 2
GLYCOPYRROLATE ROBINUL TABLETA No cubierto
GLYCOPYRROLATE ROBINUL FORTE TABLETA No cubierto
GLYCOPYRROLATE ROBINUL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
HYOSCYAMINE SULFATE HYOSCYAMINE SULFATE TABLETA No cubierto
METHSCOPOLAMINE METHSCOPOLAMINE
TABLETA Niveles 1
BROMIDE BROMIDE
METHSCOPOLAMINE
PAMINE TABLETA No cubierto
BROMIDE
METHSCOPOLAMINE
PAMINE FORTE TABLETA No cubierto
BROMIDE
PROPANTHELINE BROMIDE PROPANTHELINE BROMIDE TABLETA Niveles 1
Agentes gastrUNGÜENTOestinales, otros-drogas gastrUNGÜENTOestinales misceláneas
BISMUTH/METRONID/
PYLERA CÁPSULA Niveles 2
TETRACYCLINE
CHENODIOL CHENODAL TABLETA No cubierto
CHOLIC ACID CHOLBAM CÁPSULA No cubierto
CROFELEMER MYTESI TABLETA DR No cubierto
CROMOLYN SODIUM CROMOLYN SODIUM ORAL CONC Niveles 1
CROMOLYN SODIUM GASTROCROM ORAL CONC No cubierto

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 224
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
DIFENOXIN HCL/ATROPINE
MOTOFEN TABLETA Niveles 2
SULFATE
DIPHENOXYLATE HCL/ DIPHENOXYLATE-
LÍQUIDO Niveles 1
ATROPINE ATROPINE
DIPHENOXYLATE HCL/ DIPHENOXYLATE-
TABLETA Niveles 1
ATROPINE ATROPINE
DIPHENOXYLATE HCL/
LOMOTIL TABLETA No cubierto
ATROPINE
GLUTAMINE (SICKLE CELL)
ENDARI PAQUETE Niveles 2
POWD PAQUETE
LANSOPRAZOLE/ LANSOPRAZOL-AMOXICIL-
MISC Niveles 1
AMOXICILN/CLARITH CLARITHRO
LANSOPRAZOLE/ LANSOPRAZOLE/
MISC Niveles 1
AMOXICILN/CLARITH AMOXICILN/CLARITH
LANSOPRAZOLE/
PREVPAC MISC No cubierto
AMOXICILN/CLARITH
LOPERAMIDE HCL LOPERAMIDE CÁPSULA Niveles 1
METHYLNALTREXONE
RELISTOR SOLN No cubierto
BROMIDE
METHYLNALTREXONE
RELISTOR JERINGUILLA No cubierto
BROMIDE
METHYLNALTREXONE
RELISTOR TABLETA No cubierto
BROMIDE
NALDEMEDINE SYMPROIC TABLETA Niveles 2 ST
NALOXEGOL OXALATE MOVANTIK TABLETA Niveles 2 ST
OBETICHOLIC ACID OCALIVA TABLETA No cubierto
Se pueden aplicar
límites de cantidad
OPIUM TINCTURE OPIUM TINCTURE TINCTURE Niveles 2
de opiáceos
acumulados
PAREGORIC PAREGORIC TINC Niveles 1
PLECANATIDE TRULANCE TABLETA Niveles 2
PRUCALOPRIDE
MOTEGRITY TABLETA Niveles 2
SUCCINATE
Especialidad, PA
SOMATROPIN SEROSTIM FRASCO Niveles 2
requerido
Especialidad, PA
SOMATROPIN ZORBTIVE FRASCO Niveles 2
requerido
TEDUGLUTIDE GATTEX EQUIPO No cubierto
TELOTRISTAT ETIPRATE XERMELO TABLETA No cubierto
URSODIOL ACTIGALL CÁPSULA No cubierto
URSODIOL URSODIOL CÁPSULA Niveles 1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 225
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
URSODIOL URSO TABLETA No cubierto
URSODIOL URSO FORTE TABLETA No cubierto
URSODIOL URSODIOL TABLETA Niveles 1
Antagonistas del receptor de Histamine2 (H2)-úlcera y drogas ácidas del estómago
CIMETIDINE CIMETIDINE TABLETA Niveles 1 OTC
CIMETIDINE CIMETIDINE TABLETA Niveles 1
CIMETIDINE HCL CIMETIDINE SOLN Niveles 1
FAMOTIDINE FAMOTIDINE ORAL SUSP Niveles 1
FAMOTIDINE PEPCID ORAL SUSP No cubierto
FAMOTIDINE ACID REDUCER TABLETA Niveles 1 OTC
FAMOTIDINE FAMOTIDINE TABLETA Niveles 1
FAMOTIDINE PEPCID TABLETA No cubierto OTC
FAMOTIDINE PEPCID TABLETA No cubierto
FAMOTIDINE FAMOTIDINE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
FAMOTIDINE/PF FAMOTIDINE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
NIZATIDINE NIZATIDINE CÁPSULA Niveles 1
NIZATIDINE NIZATIDINE SOLN Niveles 1
NIZATIDINE AXID SOLUCIÓN No cubierto
RANITIDINE HCL RANITIDINE HCL CÁPSULA Niveles 1
RANITIDINE HCL RANITIDINE HCL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
RANITIDINE HCL ZANTAC SOLN Niveles 3 Inyectable médico
RANITIDINE HCL RANITIDINE HCL SYRP Niveles 1
RANITIDINE HCL RANITIDINE HCL TABLETA Niveles 1
RANITIDINE HCL ZANTAC TABLETA No cubierto OTC
RANITIDINE HCL ZANTAC TABLETA No cubierto
Agentes del síndrome del intestino irritable-fármacos para el tratamiento intestinal
ALOSETRON HCL ALOSETRON HCL TABLETA Niveles 1 PA requerido
ALOSETRON HCL LOTRONEX TABLETA No cubierto
ELUXADOLINE VIBERZI TABLETA No cubierto
LINACLOTIDE LINZESS CÁPSULA Niveles 2
LUBIPROSTONE AMITIZA CÁPSULA Niveles 2
Laxantes-fármacos para el tratamiento intestinal
Copago OTC; QL: 1 fill
BISACODYL BISACODYL (OTC) TABLETA
de $0 every 3 years
BISAC/NACL/NAHCO3/ GAVILYTE-H AND
EQUIPO Niveles 1
KCL/PEG 3350 BISACODYL
BISAC/NACL/NAHCO3/
PEG-PREP EQUIPO Niveles 1
KCL/PEG 3350
LACTULOSE KRISTALOSE PAQUETEET Niveles 2

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 226
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
LACTULOSE CONSTULOSE SOLUCIÓN Niveles 1
LACTULOSE ENULOSE SOLUCIÓN Niveles 1
LACTULOSE GENERLAC SOLUCIÓN Niveles 1
LACTULOSE LACTULOSE SOLUCIÓN Niveles 1
Copago OTC; QL: 1 fill
MAGNESIUM CITRATE MAGNESIUM CITRATE (OTC) SOLUCIÓN
de $0 every 3 years
MINERAL PETRÓLEO MINERAL PETRÓLEO PETRÓLEO Niveles 2
Copago OTC; QL: 1 fill
PEG 3350 PEG 3350 (OTC) POWDER
de $0 every 3 years
PEG-3350 SOL ELECTROL Copago QL: 1 fill every
PEG-3350/ELECTROLYTES SOLUCIÓN
(VARIOUS) de $0 3 years
PEG3350/SOD SUL/NACL/ POWD
MOVIPREP Niveles 2
ASB/C/KCL PAQUETE
PEG 3350/KCL/NACL/NA
SULFATE/NA ASCORBATE/ PLENVU SOLUCIÓN Niveles 2
C FOR SOLN
PEG3350/SOD POWD
GOLYTELY Niveles 2
SULF,BICARB,CL/KCL PAQUETE
PEG3350/SOD
GAVILYTE-C SOLN RECON Niveles 1
SULF,BICARB,CL/KCL
PEG3350/SOD
GAVILYTE-G SOLN RECON Niveles 1
SULF,BICARB,CL/KCL
PEG3350/SOD
GOLYTELY SOLN RECON No cubierto
SULF,BICARB,CL/KCL
PEG3350/SOD
PEG 3350-ELECTROLYTE SOLN RECON Niveles 1
SULF,BICARB,CL/KCL
PEG3350/SOD PEG-3350 AND
SOLN RECON Niveles 1
SULF,BICARB,CL/KCL ELECTROLYTES
PEG3350/SOD COLYTE WITH FLAVOR
SOLR No cubierto
SULF,BICARB,CL/KCL PAQUETEETS
POLYETHYLENE GLYCOL POLYETHYLENE GLYCOL
PAQUETE Niveles 1 OTC
3350 3350
POLYETHYLENE GLYCOL POLYETHYLENE GLYCOL
POWDER Niveles 1
3350 3350
SOD PICOSULF/MAG OX/ POWD
PREPOPIK Niveles 2
CITRIC AC PAQUETE
SOD PICOSULFATE-MG
CLENPIQ SOLN Niveles 2
OX-CITRIC AC SOL
SODIUM CHLORIDE/
GAVILYTE-N SOLN RECON Niveles 1
NAHCO3/KCL/PEG
SODIUM CHLORIDE/ NULYTELY WITH FLAVOR
SOLN RECON No cubierto
NAHCO3/KCL/PEG PAQUETES

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 227
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
SODIUM CHLORIDE/
PEG 3350-ELECTROLYTE SOLN RECON Niveles 1
NAHCO3/KCL/PEG
SODIUM CHLORIDE/ TRILYTE WITH FLAVOR
SOLN RECON Niveles 1
NAHCO3/KCL/PEG PAQUETEETS
SODIUM, POTASSIUM,
SUPREP SOLN RECON Niveles 2
MAG SULFATES
Protectores-úlceras y fármacos ácidos estomacales
MISOPROSTOL CYTOTEC TABLETA No cubierto
MISOPROSTOL MISOPROSTOL TABLETA Niveles 1
SUCRALFATE CARAFATE ORAL SUSP Niveles 2
SUCRALFATE SUCRALFATE ORAL SUSP Niveles 1
SUCRALFATE CARAFATE TABLETA No cubierto
SUCRALFATE SUCRALFATE TABLETA Niveles 1
Inhibidores de la bomba de protones-úlceras y ácido estomacal
DEXLANSOPRAZOLE DEXILANT CAP DR BP Niveles 2
ESOMEPRAZOLE ESOMEPRAZOLE
CÁPSULA DR Niveles 1
MAGNESIUM MAGNESIUM
ESOMEPRAZOLE
NEXIUM CÁPSULA DR No cubierto
MAGNESIUM
ESOMEPRAZOLE
NEXIUM SUSPDR PKT Niveles 2
MAGNESIUM
ESOMEPRAZOLE SODIUM ESOMEPRAZOLE I.V. SOLR Niveles 3 Inyectable médico
ESOMEPRAZOLE SODIUM ESOMEPRAZOLE SODIUM SOLR Niveles 3 Inyectable médico
ESOMEPRAZOLE SODIUM NEXIUM I.V. FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ESOMEPRAZOLE ESOMEPRAZOLE
CPDR Niveles 2
STRONTIUM STRONTIUM
LANSOPRAZOLE LANSOPRAZOLE CÁPSULA DR Niveles 1
LANSOPRAZOLE PREVACID CÁPSULA DR No cubierto
LANSOPRAZOLE LANSOPRAZOLE CPDR Niveles 1
LANSOPRAZOLE PREVACID CPDR No cubierto
LANSOPRAZOLE PREVACID SOLUTAB TBDP Niveles 2
OMEPRAZOLE OMEPRAZOLE CÁPSULA DR Niveles 1
OMEPRAZOLE OMEPRAZOLE CPDR Niveles 1
OMEPRAZOLE PRILOSEC CPDR No cubierto
OMEPRAZOLE +
OMEPRAZOLE SUSP RECON Niveles 2
SYRSPEND SF ALKA
OMEPRAZOLE
PRILOSEC PAQUETE No cubierto
MAGNESIUM
OMEPRAZOLE/SODIUM
ZEGERID CÁPSULA No cubierto
BICARBONATE

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 228
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OMEPRAZOLE/SODIUM OMEPRAZOLE-SODIUM
PAQUETEET No cubierto
BICARBONATE BICARBONATE
OMEPRAZOLE/SODIUM
ZEGERID PAQUETEET No cubierto
BICARBONATE
PANTOPRAZOLE SODIUM PROTONIX GRANPKT DR Niveles 2
PANTOPRAZOLE SODIUM PANTOPRAZOLE SODIUM SOLR Niveles 3 Inyectable médico
PANTOPRAZOLE SODIUM PANTOPRAZOLE SODIUM TABLETA DR Niveles 1
PANTOPRAZOLE SODIUM PROTONIX TABLETA DR No cubierto
PANTOPRAZOLE SODIUM PROTONIX IV FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
RABEPRAZOLE SODIUM ACIPHEX TABLETA DR No cubierto
RABEPRAZOLE SODIUM RABEPRAZOLE SODIUM TABLETA DR Niveles 1
Agentes genitourinarios-fármacos para tratar las afecciones vesicales, genitales y renales
Antiespasmódicos, fármacos para el control de la vejiga urinaria
BETHANECHOL CHLORIDE BETHANECHOL CHLORIDE TABLETA Niveles 1
BETHANECHOL CHLORIDE URECHOLINE TABLETA No cubierto
DARIFENACIN
DARIFENACIN ER TAB ER 24H No cubierto
HYDROBROMIDE
DARIFENACIN
ENABLEX TAB ER 24H No cubierto
HYDROBROMIDE
FESOTERODINE FUMARATE TOVIAZ TAB ER 24H No cubierto
FLAVOXATE HCL FLAVOXATE HCL TABLETA Niveles 1
MIRABEGRON MYRBETRIQ TAB ER 24H Niveles 2 ST
OXYBUTYNIN OXYTROL PARCHE TDSW Niveles 2 QL: 8 per 28 days
OXYBUTYNIN CHLORIDE GELNIQUE GEL MD PMP Niveles 2 ST
GEL
OXYBUTYNIN CHLORIDE GELNIQUE Niveles 2
PAQUETEET
OXYBUTYNIN CHLORIDE OXYBUTYNIN CHLORIDE SYRP Niveles 1
OXYBUTYNIN CHLORIDE DITROPAN XL TAB ER 24 No cubierto
OXYBUTYNIN CHLORIDE
OXYBUTYNIN CHLORIDE TAB ER 24 Niveles 1
ER
OXYBUTYNIN CHLORIDE OXYBUTYNIN CHLORIDE TABLETA Niveles 1
SOLIFENACIN SUCCINATE VESICARE TABLETA Niveles 2
TOLTERODINE TARTRATE DETROL LA CAP ER 24H No cubierto
TOLTERODINE TARTRATE
TOLTERODINE TARTRATE CAP ER 24H Niveles 1
ER
TOLTERODINE TARTRATE DETROL TABLETA No cubierto
TOLTERODINE TARTRATE TOLTERODINE TARTRATE TABLETA Niveles 1
TROSPIUM CHLORIDE SANCTURA XR CAP ER 24H No cubierto
TROSPIUM CHLORIDE TROSPIUM CHLORIDE ER CAP ER 24H Niveles 1
TROSPIUM CHLORIDE TROSPIUM CHLORIDE TABLETA Niveles 1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 229
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Agentes de hipertrofia prostática benigna-fármacos para la ampliación de la próstata
ALFUZOSIN HCL ALFUZOSIN HCL ER TAB ER 24H Niveles 1
ALFUZOSIN HCL UROXATRAL TB24 No cubierto
DOXAZOSIN MESYLATE CARDURA XL TAB ER 24 No cubierto
DUTASTERIDE AVODART CÁPSULA No cubierto
DUTASTERIDE DUTASTERIDE CÁPSULA Niveles 1
DUTASTERIDE/ DUTASTERIDE-
CPMP 24HR Niveles 1
TAMSULOSIN HCL TAMSULOSIN
DUTASTERIDE/
JALYN CPMP 24HR No cubierto
TAMSULOSIN HCL
FINASTERIDE FINASTERIDE (5 mg) TABLETA Niveles 1
FINASTERIDE PROSCAR TABLETA No cubierto
SILODOSIN RAPAFLO CÁPSULA No cubierto
QL: 30 per 30
TADALAFIL CIALIS (2.5 MG, 5 MG) TABLETA Niveles 2
days
TAMSULOSIN HCL FLOMAX CAP ER 24H No cubierto
TAMSULOSIN HCL TAMSULOSIN HCL CÁPSULA Niveles 1
TERAZOSIN HCL TERAZOSIN HCL CÁPSULA Niveles 1
Agentes genitourinarios, otros-diversos trastornos de la vejiga, genitales y renales
ACETOHYDROXAMIC
LITHOSTAT TABLETA Niveles 2
ACID
PA requerido, QL:
ALPROSTADIL CAVERJECT EQUIPO Niveles 2
6 per 30 days
PA requerido, QL:
ALPROSTADIL EDEX EQUIPO Niveles 2
6 per 30 days
ALPROSTADIL MUSE SUPP.URETH No cubierto
PA requerido, QL:
ALPROSTADIL CAVERJECT FRASCO Niveles 2
6 per 30 days
AVANAFIL STENDRA TABLETA Niveles 2 QL: 8 per 30 days
BETHANECHOL CHLORIDE BETHANECHOL CHLORIDE TABLETA Niveles 1
BETHANECHOL CHLORIDE URECHOLINE TABLETA No cubierto
DIMETHYL SULFOXIDE RIMSO-51 SOLN Niveles 3 Inyectable médico
METH/MEBLUE/SOD PHOS/
URAMIT MB CÁPSULA Niveles 1
PSAL/HYOS
METH/MEBLUE/SOD PHOS/
URIBEL CÁPSULA No cubierto
PSAL/HYOS
METH/MEBLUE/SOD PHOS/
URO-MP CÁPSULA Niveles 1
PSAL/HYOS
METH/MEBLUE/SOD PHOS/
HYOLEV MB TABLETA Niveles 1
PSAL/HYOS

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 230
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
METH/MEBLUE/SOD PHOS/
PHOSPHASAL TABLETA Niveles 1
PSAL/HYOS
METH/MEBLUE/SOD PHOS/
UR N-C TABLETA Niveles 1
PSAL/HYOS
METH/MEBLUE/SOD PHOS/
URELLE TABLETA Niveles 1
PSAL/HYOS
METH/MEBLUE/SOD PHOS/
URETRON D-S TABLETA Niveles 1
PSAL/HYOS
METH/MEBLUE/SOD PHOS/
URIN D.S. TABLETA Niveles 1
PSAL/HYOS
METH/MEBLUE/SOD PHOS/
URO-458 TABLETA Niveles 1
PSAL/HYOS
METH/MEBLUE/SOD PHOS/
UTIRA-C TABLETA Niveles 1
PSAL/HYOS
METH/MEBLUE/SOD PHOS/
URETRON D/S TABS Niveles 1
PSAL/HYOS
METHEN/MBLUE/SAL/SOD
AZUPHEN MB CÁPSULA Niveles 1
PHOS/HYOS
METHEN/MBLUE/SAL/SOD
USTELL CÁPSULA Niveles 1
PHOS/HYOS
METHEN/MBLUE/SAL/SOD
URIMAR-T TABLETA Niveles 2
PHOS/HYOS
PENICILLAMINE CUPRIMINE CÁPSULA Niveles 2 Especialidad
PENICILLAMINE DEPEN TABLETA Niveles 2 Especialidad
PENTOSAN POLYSULFATE
ELMIRON CÁPSULA Niveles 2
SODIUM
PHENAZOPYRIDINE HCL PYRIDIUM TABLETA No cubierto
SILDENAFIL CITRATE SILDENAFIL CITRATE TABLETA Niveles 1 QL: 8 per 30 days
SILDENAFIL CITRATE VIAGRA TABLETA No cubierto QL: 8 per 30 days
TADALAFIL CIALIS (10 MG, 20 MG) TABLETA Niveles 2 QL: 8 per 30 days
TIOPRONIN THIOLA TABLETA Niveles 2
VARDENAFIL HCL STAXYN TAB RAPDIS Niveles 2 QL: 8 per 30 days
VARDENAFIL HCL LEVITRA TABLETA Niveles 2 QL: 8 per 30 days
Aglutinantes fosfato-fosfato-Agentes removedores
CALCIUM ACETATE CALCIUM ACETATE CÁPSULA Niveles 1
CALCIUM ACETATE PHOSLO CÁPSULA No cubierto
CALCIUM ACETATE PHOSLYRA SOLUCIÓN Niveles 2
CALCIUM ACETATE CALCIUM ACETATE TABLETA Niveles 1
CALCIUM ACETATE ELIPHOS TABLETA Niveles 1
FERRIC CITRATE AURYXIA TABLETA No cubierto
LANTHANUM CARBONATE LANTHANUM CARBONATE MASCAR Niveles 1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 231
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
POWD
LANTHANUM CARBONATE FOSRENOL Niveles 2
PAQUETE
LANTHANUM CARBONATE FOSRENOL TAB MASCAR No cubierto
POWD
SEVELAMER CARBONATE RENVELA No cubierto
PAQUETE
POWD
SEVELAMER CARBONATE SEVELAMER CARBONATE Niveles 1
PAQUETE
SEVELAMER CARBONATE RENVELA TABLETA No cubierto
SEVELAMER CARBONATE SEVELAMER CARBONATE TABLETA Niveles 1
SEVELAMER HCL RENAGEL TABLETA Niveles 2
SUCROFERRIC
VELPHORO TAB MASCAR Niveles 2
OXYHYDROXIDE
Antagonistas de metales pesados
Agentes de desintoxicación
DEFEROXAMINE
DEFEROXAMINE MESYLATE SOLR Niveles 3 Inyectable médico
MESYLATE
DEFEROXAMINE MESYLATE DESFERAL MESYLATE SOLR Niveles 3 Inyectable médico
DEFEROXAMINE
DEFEROXAMINE MESYLATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
MESYLATE
DIMERCAPROL BAL IN PETRÓLEO AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
EDETATE CALCIUM CALCIUM DISODIUM
AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
DISODIUM VERSENATE
SODIUM NITRITE SODIUM NITRITE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
SODIUM NITRITE/SOD
NITHIODOTE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
THIOSULFATE
SODIUM THIOSULFATE SODIUM THIOSULFATE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
Agentes hematopoyéticos
Vitaminas-medicamentos para la deficiencia de líquidos de vitaminas, minerales y cuerpos
DARBEPOETIN ALFA IN
ARANESP SOSY Niveles 3 Inyectable médico
POLYSORBAT
DARBEPOETIN ALFA IN
ARANESP ALBUMIN FREE SOSY Niveles 3 Inyectable médico
POLYSORBAT
DARBEPOETIN ALFA IN
ARANESP JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
POLYSORBAT
DARBEPOETIN ALFA IN
ARANESP FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
POLYSORBAT
Hemostáticos
Coagulantes-fármacos para la coagulación sanguínea
ANTIHEMOPHILIC FACTOR
MONOCLATE-P EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
(HUMAN)

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 232
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
ANTIHEMOPHILIC FACTOR
HEMOFIL M SOLR Niveles 3 Inyectable médico
(HUMAN)
ANTIHEMOPHILIC FACTOR
KOATE SOLR Niveles 3 Inyectable médico
(HUMAN)
ANTIHEMOPHILIC FACTOR
KOATE-DVI SOLR Niveles 3 Inyectable médico
(HUMAN)
ANTIHEMOPHILIC FACTOR
KOATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
(HUMAN)
ANTIHEMOPHILIC FACTOR
MONOCLATE-P FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
(HUMAN)
FIBRINOGEN/
RAPLIXA FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
THROMBIN(HUMAN DER)
GELATIN GELCAPA (ENVELOPE) EACH Niveles 2
GELATIN
GELESPUMA POWDER Niveles 2
SPONGE,ABSORBABLE
GELATIN
GELESPUMA SPONGE Niveles 2
SPONGE,ABSORBABLE
GELATIN GELESPUMA
SPONGE Niveles 2
SPONGE,ABSORBABLE COMPRESSED
MICROFIBRILLAR POWD
AVITENE Niveles 2
COLLAGEN PAQUETE
MICROFIBRILLAR
JERINGUILLA AVITENE POWDER Niveles 2
COLLAGEN
MICROFIBRILLAR
AVITENE SHEET Niveles 2
COLLAGEN
MICROFIBRILLAR
ENDO-AVITENE SHEET Niveles 2
COLLAGEN
MICROFIBRILLAR
ULTRAESPUMA SPONGE Niveles 2
COLLAGEN
THROMBIN (BOVINE) THROMBIN-JMI NAS SP SYR Niveles 2
THROMBIN (BOVINE) THROMBIN-JMI SPRAY Niveles 2
THROMBIN (BOVINE) THROMBIN-JMI FRASCO Niveles 2
THROMBIN
RECOTHROM SOLR Niveles 2
(RECOMBINANT)
THROMBIN/CAL/CMC/GEL/
THROMBI-GEL MED. PAD No cubierto
DRESS,HEM
Agentes hormonales, estimulante/reemplazo/modificación (suprarrenal)-fármacos para regular las
hormonas
Glucocorticoides/mineralocorticoides-antinflamatorios
DEFLAZACORT EMFLAZA ORAL SUSP No cubierto
DEFLAZACORT EMFLAZA TABLETA No cubierto

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 233
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Agentes hormonales, estimulante/reemplazo/modificación (suprarrenal)-fármacos para regular las
hormonas
BETAMETH ACET/BETAMET BETAMETHASONE
SUSP Niveles 3 Inyectable médico
SOD PHOS ACETATE-SOD PHOS
BETAMETH ACET/BETAMET
CELESTONE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
SOD PHOS
CORTISONE ACETATE CORTISONE ACETATE TABLETA Niveles 1
DEXAMETHASONE
DEXAMETHASONE GOTAS Niveles 1
INTENSOL
DEXAMETHASONE DEXAMETHASONE ELIXIR Niveles 1
DEXAMETHASONE DEXPAK TAB DS PK Niveles 2
DEXAMETHASONE LOCORT TAB DS PK No cubierto
DEXAMETHASONE ZODEX TAB DS PK Niveles 2
DEXAMETHASONE ZONACORT TAB DS PK No cubierto
DEXAMETHASONE DEXAMETHASONE TABLETA Niveles 1
DEXAMETHASONE SOD DEXAMETHASONE
FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PHOSPHATE SODIUM PHOSPHATE
FLUDROCORTISONE FLUDROCORTISONE
TABLETA Niveles 1
ACETATE ACETATE
HYDROCORTISONE CORTEF TABLETA No cubierto
HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE TABLETA Niveles 1
HYDROCORTISONE SOLU-CORTEF SOLUCIÓN Niveles 3 Inyectable médico
HYDROCORTISONE
SOLU-CORTEF SOLR Niveles 3 Inyectable médico
SODIUM SUCC/PF
HYDROCORTISONE
SOLU-CORTEF FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
SODIUM SUCC/PF
METHYLPREDNISOLONE MEDROL TAB DS PK No cubierto
METHYLPREDNISOLONE MEDROL (2 MG) TABLETA Niveles 2
MEDROL (4 MG, 8 MG,
METHYLPREDNISOLONE TABLETA No cubierto
16 MG, 32 MG)
METHYLPREDNISOLONE METHYLPREDNISOLONE TABLETA Niveles 1
METHYLPREDNISOLONE METHYLPREDNISOLONE TBPK Niveles 1
METHYLPREDNISOLONE METHYLPREDNISOLONE
SUSP Niveles 3 Inyectable médico
ACETATE ACETATE
METHYLPREDNISOLONE
DEPO-MEDROL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ACETATE
METHYLPREDNISOLONE METHYLPREDNISOLONE
FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
SOD SUCC SODIUM SUCC
METHYLPREDNISOLONE
SOLU-MEDROL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
SOD SUCC

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 234
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
METHYLPREDNISOLONE
SOLU-MEDROL SOLR Niveles 3 Inyectable médico
SOD SUCC/PF
METHYLPREDNISOLONE
SOLU-MEDROL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
SOD SUCC/PF
METHYLPREDNISOLONE/ PHYSICIANS EZ USE
EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
BUPIVACAINE M-PRED
PREDNISOLONE MILLIPRED DP TAB DS PK Niveles 2
PREDNISOLONE MILLIPRED TABLETA Niveles 2
PREDNISOLONE MILLIPRED DP TBPK Niveles 2
PREDNISOLONE SOD
MILLIPRED SOLN No cubierto
PHOSPHATE
PREDNISOLONE SOD PREDNISOLONE SOD
SOLN Niveles 1
PHOSPHATE PHOSPHATE
PREDNISOLONE SOD PREDNISOLONE SODIUM
SOLN Niveles 1
PHOSPHATE PHOSPHATE
PREDNISOLONE SOD
VERIPRED 20 SOLN No cubierto
PHOSPHATE
PREDNISOLONE SOD
PEDIAPRED SOLUCIÓN No cubierto
PHOSPHATE
PREDNISOLONE SOD PREDNISOLONE SODIUM
SOLUCIÓN Niveles 1
PHOSPHATE PHOSPHATE
PREDNISOLONE SOD PREDNISOLONE SODIUM
TAB RAPDIS Niveles 1
PHOSPHATE PHOS ODT
PREDNISOLONE SOD
ORAPRED ODT TBDP No cubierto
PHOSPHATE
PREDNISOLONE SOD PREDNISOLONE SOD
TBDP Niveles 1
PHOSPHATE PHOSPHATE
PREDNISONE PREDNISONE INTENSOL ORAL CONC Niveles 1
PREDNISONE PREDNISONE SOLUCIÓN Niveles 1
PREDNISONE PREDNISONE TAB DS PK Niveles 1
PREDNISONE DELTASONE TABLETA Niveles 1
PREDNISONE PREDNISONE TABLETA Niveles 1
PREDNISONE RAYOS TABLETA DR No cubierto
TRIAMCINOLONE
KENALOG-10 FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ACETONIDE
TRIAMCINOLONE
KENALOG-40 FRASCO No cubierto
ACETONIDE
TRIAMCINOLONE
TRIAMCIN ACE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ACETONIDE
TRIAMCINOLONE/ EZ USE JUNGÜENTO-
EQUIPO No cubierto
LIDOCAINE TUNNEL-TRIGGER

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 235
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Agentes hormonales, estimulante/reemplazo/modificación (hipófisis)-fármacos para la fertilidad
Agentes hormonales, estimulante/reemplazo/modificación (hipófisis)-reemplazo hormonal/
fármacos modificadores
Especialidad, PA
CETRORELIX ACETATE CETROTIDE EQUIPO Niveles 2
requerido
CHORIOGONADOTROPIN Especialidad, PA
OVIDREL JERINGUILLA Niveles 2
ALFA requerido
CHORIONIC
NOVAREL SOLR No cubierto
GONADOTROPIN FOR IM
CHORIONIC
Especialidad; PA
GONADOTROPIN FOR IM NOVAREL SOLUCIÓN Niveles 2
requerido
INJ 5000 UNIT
CHORIONIC CHORIONIC
FRASCO Niveles 1 PA requerido
GONADOTROPIN, HUMAN GONADOTROPIN
CHORIONIC
NOVAREL FRASCO Niveles 1 PA requerido
GONADOTROPIN, HUMAN
CHORIONIC
PREGNYL FRASCO Niveles 1 PA requerido
GONADOTROPIN, HUMAN
CLOMIPHENE CITRATE CLOMIPHENE CITRATE TABLETA Niveles 1 PA requerido
CLOMIPHENE CITRATE SEROPHENE TABLETA Niveles 1 PA requerido
FOLLITROPIN ALFA, Inyectable médico,
GONAL-F RFF REDI-JECT PEN INJCTR Niveles 3
RECOMB PA requerido
FOLLITROPIN ALFA, Inyectable médico,
GONAL-F RFF REDIJECT SOLN Niveles 3
RECOMB PA requerido
FOLLITROPIN ALFA, Inyectable médico,
GONAL-F FRASCO Niveles 3
RECOMB PA requerido
FOLLITROPIN ALFA, Inyectable médico,
GONAL-F RFF FRASCO Niveles 3
RECOMB PA requerido
FOLLITROPIN Especialidad, PA
FOLLISTIM AQ CARTUCHO Niveles 2
BETA,RECOMB requerido
FOLLITROPIN Inyectable médico,
FOLLISTIM AQ FRASCO Niveles 3
BETA,RECOMB PA requerido
Especialidad, PA
GANIRELIX ACETATE GANIRELIX ACETATE JERINGUILLA Niveles 2
requerido
Especialidad, PA
MENOTROPINS MENOPUR FRASCO Niveles 2
requerido
Especialidad, PA
UROFOLLITROPIN BRAVELLE FRASCO Niveles 2
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 236
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Agentes hormonales, estimulante/reemplazo/modificación (hipófisis)-fármacos para regular las
hormonas
Agentes hormonales, estimulante/reemplazo/modificación (hipófisis)-reemplazo hormonal/
fármacos modificadores
DESMOPRESSIN
DDAVP (SPRAY 0.1%) SOLN No cubierto
(NONREFRIGERATED)
DESMOPRESSIN SPRAY/
DESMOPRESSIN ACETATE Niveles 1
(NONREFRIGERATED) SURTIDOR
DESMOPRESSIN ACETATE DDAVP (4 MCG/ML) SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DESMOPRESSIN ACETATE DESMOPRESSIN ACETATE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DESMOPRESSIN ACETATE STIMATE SOLN Niveles 2
DESMOPRESSIN ACETATE DDAVP SOLUCIÓN No cubierto
DESMOPRESSIN ACETATE DESMOPRESSIN ACETATE SOLUCIÓN Niveles 1
DESMOPRESSIN ACETATE DDAVP TABLETA No cubierto
DESMOPRESSIN ACETATE DESMOPRESSIN ACETATE TABLETA Niveles 1
Especialidad, PA
MECASERMIN INCRELEX FRASCO Niveles 2 requerido, Age 2
and older
Especialidad, PA
SOMATROPIN HUMATROPE CARTUCHO Niveles 2
requerido
Especialidad, PA
SOMATROPIN OMNITROPE CARTUCHO Niveles 2
requerido
Especialidad, PA
SOMATROPIN SAIZEN CARTUCHO Niveles 2
requerido
Especialidad, PA
SOMATROPIN NORDITROPIN FLEXPRO PEN INJCTR Niveles 2
requerido
Especialidad, PA
SOMATROPIN NUTROPIN AQ NUSPIN PEN INJCTR Niveles 2
requerido
Especialidad, PA
SOMATROPIN NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SOLN Niveles 2
requerido
Especialidad, PA
SOMATROPIN NUTROPIN AQ NUSPIN 20 SOLN Niveles 2
requerido
Especialidad, PA
SOMATROPIN GENOTROPIN SOLR Niveles 2
requerido
Especialidad, PA
SOMATROPIN HUMATROPE SOLR Niveles 2
requerido
Especialidad, PA
SOMATROPIN ZOMACTON SOLR Niveles 2
requerido
Especialidad, PA
SOMATROPIN GENOTROPIN JERINGUILLA Niveles 2
requerido
Especialidad, PA
SOMATROPIN OMNITROPE FRASCO Niveles 2
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 237
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Especialidad, PA
SOMATROPIN SAIZEN FRASCO Niveles 2
requerido
Especialidad, PA
SOMATROPIN ZOMACTON FRASCO Niveles 2
requerido
VASOPRESSIN VASOSTRICT FRASCO No cubierto
Agentes hormonales, estimulante/reemplazo/modificación (prostaglandinas)-fármacos para regular
las hormonas
Agentes hormonales, estimulante/reemplazo/modificación (prostaglandinas)-reemplazo hormonal/
medicamentos modificadores
Especialidad, PA
MIFEPRISTONE KORLYM TABLETA Niveles 2
requerido
MIFEPRISTONE MIFEPREX TABLETA Niveles 2
Agentes hormonales, estimulante/reemplazo/modificación (hormonas sexuales/modificadores)-
fármacos para regular las hormonas
Andrógenos-reemplazo hormonal/medicamentos modificadores
DANAZOL DANAZOL CÁPSULA Niveles 1
FLUOXYMESTERONE ANDROXY TABLETA Niveles 1
METHYLTESTOSTERONE ANDROID CÁPSULA No cubierto
METHYLTESTOSTERONE METHYLTESTOSTERONE CÁPSULA Niveles 1
METHYLTESTOSTERONE TESTRED CÁPSULA No cubierto
METHYLTESTOSTERONE METHITEST TABLETA Niveles 2
OXANDROLONE OXANDRIN TABLETA No cubierto
OXANDROLONE OXANDROLONE TABLETA Niveles 1
OXYMETHOLONE ANADROL-50 TABLETA Niveles 2
PRASTERONE (DHEA) INTRAROSA INSERT No cubierto
TESTOSTERONE TESTIM GEL (GRAM) No cubierto
TESTOSTERONE TESTOSTERONE GEL (GRAM) Niveles 1 GF
TESTOSTERONE VOGELXO GEL (GRAM) No cubierto
TESTOSTERONE FORTESTA GEL No cubierto
TESTOSTERONE NATESTO GEL MD PMP No cubierto
TESTOSTERONE TESTOSTERONE GEL MD PMP Niveles 1 GF
TESTOSTERONE TESTOSTERONE GEL MD PMP Niveles 2 GF
TESTOSTERONE VOGELXO GEL MD PMP No cubierto
GEL
TESTOSTERONE ANDROGEL (1%) No cubierto
PAQUETEET
GEL
TESTOSTERONE ANDROGEL (1.62%) No cubierto
PAQUETEET
GEL
TESTOSTERONE TESTOSTERONE Niveles 1 GF
PAQUETEET
TESTOSTERONE STRIANT MISC Niveles 2 GF

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 238
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
GF, QL: 30 per
TESTOSTERONE ANDRODERM PARCHE 24 HR Niveles 2
30 days
TESTOSTERONE TESTOPEL PELLET Niveles 3 GF
TESTOSTERONE AXIRON SOL MD PMP No cubierto
GF, QL: 180 per
TESTOSTERONE TESTOSTERONE SOL MD PMP Niveles 1
30 days
TESTOSTERONE
TESTONE CIK EQUIPO No cubierto
CYPIONATE
TESTOSTERONE TESTOSTERONE
SOLUCIÓN Niveles 3 GF
CYPIONATE CYPIONATE
TESTOSTERONE GF, Inyectable
DEPO-TESTOSTERONE FRASCO Niveles 3
CYPIONATE médico
TESTOSTERONE TESTOSTERONE
SOLUCIÓN Niveles 3 GF
ENANTHATE ENANTHATE
TESTOSTERONE
AVEED FRASCO No cubierto
UNDECANOATE
Estrógenos-reemplazo hormonal/medicamentos modificadores
DESOG-E.ESTRADIOL/E.
AZURETTE TABLETA Niveles 1
ESTRADIOL
DESOG-E.ESTRADIOL/E. Copago
BEKYREE TABLETA
ESTRADIOL de $0
DESOG-E.ESTRADIOL/E. DESOGESTR-ETH ESTRAD Copago
TABLETA
ESTRADIOL ETH ESTRA de $0
DESOG-E.ESTRADIOL/E. Copago
KARIVA TABLETA
ESTRADIOL de $0
DESOG-E.ESTRADIOL/E. Copago
KIMIDESS TABLETA
ESTRADIOL de $0
DESOG-E.ESTRADIOL/E.
MIRCETTE TABLETA No cubierto
ESTRADIOL
DESOG-E.ESTRADIOL/E. Copago
PIMTREA TABLETA
ESTRADIOL de $0
DESOG-E.ESTRADIOL/E. Copago
VIORELE TABLETA
ESTRADIOL de $0
DESOGESTREL-ETHINYL Copago
APRI TABLETA
ESTRADIOL de $0
DESOGESTREL-ETHINYL
CAZIANT TABLETA Niveles 1
ESTRADIOL
DESOGESTREL-ETHINYL
CYCLESSA TABLETA No cubierto
ESTRADIOL
DESOGESTREL-ETHINYL Copago
CYRED TABLETA
ESTRADIOL de $0
DESOGESTREL-ETHINYL
DESOGEN TABLETA No cubierto
ESTRADIOL

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 239
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
DESOGESTREL-ETHINYL DESOGESTREL-ETHINYL
TABLETA Niveles 1
ESTRADIOL ESTRADIOL
DESOGESTREL-ETHINYL Copago
EMOQUETTE TABLETA
ESTRADIOL de $0
DESOGESTREL-ETHINYL Copago
ENSKYCE TABLETA
ESTRADIOL de $0
DESOGESTREL-ETHINYL Copago
ISIBLOOM TABLETA
ESTRADIOL de $0
DESOGESTREL-ETHINYL Copago
JULEBER TABLETA
ESTRADIOL de $0
DESOGESTREL-ETHINYL
ORTHO-CEPT TABLETA No cubierto
ESTRADIOL
DESOGESTREL-ETHINYL Copago
RECLIPSEN TABLETA
ESTRADIOL de $0
DESOGESTREL-ETHINYL
VELIVET TABLETA Niveles 1
ESTRADIOL
DROSPIR/ETH ESTRA/
BEYAZ TABLETA No cubierto
LEVOMEFOL CA
DROSPIR/ETH ESTRA/ DROSPIRENONE-ETH Copago
TABLETA
LEVOMEFOL CA ESTRA-LEVOMEF de $0
DROSPIR/ETH ESTRA/ Copago
RAJANI TABLETA
LEVOMEFOL CA de $0
DROSPIR/ETH ESTRA/
SAFYRAL TABLETA No cubierto
LEVOMEFOL CA
DROSPIRENONE/
ANGELIQ TABLETA Niveles 2
ESTRADIOL
ESTRADIOL ESTRACE CREMA/APPL Niveles 2
ESTRADIOL DIVIGEL GEL Niveles 2
ESTRADIOL ELESTRIN GEL Niveles 2
ESTRADIOL ESTROGEL GEL Niveles 2
ESTRADIOL ALORA PARCHE TDSW Niveles 2 QL: 8 per 28 days
ESTRADIOL ESTRADIOL PARCHE TDSW Niveles 1 QL: 8 per 28 days
ESTRADIOL MINIVELLE PARCHE TDSW Niveles 2 QL: 8 per 28 days
ESTRADIOL VIVELLE-DOT PARCHE TDSW No cubierto QL: 8 per 28 days
PARCHE
ESTRADIOL CLIMARA Niveles 2 QL: 4 per 28 days
TDWK
PARCHE
ESTRADIOL ESTRADIOL Niveles 1 QL: 4 per 28 days
TDWK
PARCHE
ESTRADIOL MENOSTAR Niveles 2 QL: 4 per 28 days
TDWK
ESTRADIOL EVAMIST SOLN Niveles 2
ESTRADIOL ESTRACE TABLETA No cubierto

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 240
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
ESTRADIOL ESTRADIOL TABLETA Niveles 1
ESTRADIOL VAGIFEM TABLETA No cubierto
ESTRADIOL YUVAFEM TABLETA Niveles 1
ESTRADIOL ESTRING VAG RING Niveles 2 QL: 1 per 90 days
ESTRADIOL ACETATE FEMRING VAG RING Niveles 2 QL: 1 per 90 days
ESTRADIOL CYPIONATE DEPO-ESTRADIOL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ESTRADIOL VALERATE DELESTROGEN PETRÓLEO Niveles 3 Inyectable médico
ESTRADIOL VALERATE ESTRADIOL VALERATE PETRÓLEO Niveles 3 Inyectable médico
ESTRADIOL VALERATE DELESTROGEN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ESTRADIOL VALERATE ESTRADIOL VALERATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ESTRADIOL VALERATE/ Copago
NATAZIA TABLETA
DIENOGEST de $0
ESTRADIOL/ PARCHE
CLIMARA PRO Niveles 2 QL: 4 per 28 days
LEVONORGESTREL TDWK
ESTRADIOL/
COMBIPARCHE PTTW Niveles 2 QL: 8 per 28 days
NORETHINDRONE ACET
ESTRADIOL/
ACTIVELLA TABLETA No cubierto
NORETHINDRONE ACET
ESTRADIOL/ Copago
AMABELZ TABLETA
NORETHINDRONE ACET de $0
ESTRADIOL/ ESTRADIOL- Copago
TABLETA
NORETHINDRONE ACET NORETHINDRONE ACETAT de $0
ESTRADIOL/
LOPREEZA TABLETA Niveles 1
NORETHINDRONE ACET
ESTRADIOL/ Copago
MIMVEY TABLETA
NORETHINDRONE ACET de $0
ESTRADIOL/ Copago
MIMVEY LO TABLETA
NORETHINDRONE ACET de $0
ESTRADIOL/
PREFEST TABLETA Niveles 2
NORGESTIMATE
ESTROGEN,CON/M-
PREMPHASE TABLETA Niveles 2
PROGEST ACET
ESTROGEN,CON/M-
PREMPRO TABLETA Niveles 2
PROGEST ACET
ESTROGENS, CONJUGATED PREMARIN CREMA Niveles 2
ESTROGENS, CONJUGATED PREMARIN TABLETA Niveles 2
ESTROGENS, CONJUGATED PREMARIN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ESTROGENS,CONJ/
DUAVEE TABLETA Niveles 2
BAZEDOXIFENE
ESTROGENS,ESTERIFIED MENEST TABLETA Niveles 2
ESTROPIPATE ESTROPIPATE TABLETA Niveles 1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 241
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
ETHINYL ESTRADIOL/ DROSPIRENONE-ETHINYL Copago
TABLETA
DROSPIRENONE ESTRADIOL de $0
ETHINYL ESTRADIOL/
GIANVI TABLETA Niveles 1
DROSPIRENONE
ETHINYL ESTRADIOL/ Copago
LORYNA TABLETA
DROSPIRENONE de $0
ETHINYL ESTRADIOL/ Copago
NIKKI TABLETA
DROSPIRENONE de $0
ETHINYL ESTRADIOL/ Copago
OCELLA TABLETA
DROSPIRENONE de $0
ETHINYL ESTRADIOL/ Copago
SYEDA TABLETA
DROSPIRENONE de $0
ETHINYL ESTRADIOL/ Copago
VESTURA TABLETA
DROSPIRENONE de $0
ETHINYL ESTRADIOL/
YASMIN 28 TABLETA No cubierto
DROSPIRENONE
ETHINYL ESTRADIOL/
YAZ TABLETA No cubierto
DROSPIRENONE
ETHINYL ESTRADIOL/
ZARAH TABLETA Niveles 1
DROSPIRENONE
ETHYNODIOL D-ETHINYL ETHYNODIOL-ETHINYL Copago
TABLETA
ESTRADIOL ESTRADIOL de $0
ETHYNODIOL D-ETHINYL Copago
KELNOR 1-35 TABLETA
ESTRADIOL de $0
ETHYNODIOL D-ETHINYL Copago
ZOVIA 1-35E TABLETA
ESTRADIOL de $0
ETHYNODIOL D-ETHINYL Copago
ZOVIA 1-50E TABLETA
ESTRADIOL de $0
ETONOGESTREL/ETHINYL Copago
NUVARING VAG RING QL: 1 per 28 days
ESTRADIOL de $0
LEVONORGESTREL-ETHIN Copago
ALTAVERA TABLETA
ESTRADIOL de $0
LEVONORGESTREL-ETHIN
AMETHYST TABLETA Niveles 1
ESTRADIOL
LEVONORGESTREL-ETHIN Copago
AUBRA TABLETA
ESTRADIOL de $0
LEVONORGESTREL-ETHIN Copago
AVIANE TABLETA
ESTRADIOL de $0
LEVONORGESTREL-ETHIN
CHATEAL TABLETA Niveles 1
ESTRADIOL
LEVONORGESTREL-ETHIN Copago
DELYLA TABLETA
ESTRADIOL de $0

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 242
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
LEVONORGESTREL-ETHIN Copago
ENPRESSE TABLETA
ESTRADIOL de $0
LEVONORGESTREL-ETHIN Copago
FALMINA TABLETA
ESTRADIOL de $0
LEVONORGESTREL-ETHIN
INTROVALE TABLETA Niveles 1
ESTRADIOL
LEVONORGESTREL-ETHIN Copago
KURVELO TABLETA
ESTRADIOL de $0
LEVONORGESTREL-ETHIN Copago
LARISSIA TABLETA
ESTRADIOL de $0
LEVONORGESTREL-ETHIN Copago
LESSINA TABLETA
ESTRADIOL de $0
LEVONORGESTREL-ETHIN Copago
LEVONEST TABLETA
ESTRADIOL de $0
LEVONORGESTREL-ETHIN LEVONORGESTREL-ETH Copago
TABLETA
ESTRADIOL ESTRADIOL de $0
LEVONORGESTREL-ETHIN
LEVORA-28 TABLETA Niveles 1
ESTRADIOL
LEVONORGESTREL-ETHIN Copago
LILLOW TABLETA
ESTRADIOL de $0
LEVONORGESTREL-ETHIN
LUTERA TABLETA Niveles 1
ESTRADIOL
LEVONORGESTREL-ETHIN Copago
MARLISSA TABLETA
ESTRADIOL de $0
LEVONORGESTREL-ETHIN Copago
MYZILRA TABLETA
ESTRADIOL de $0
LEVONORGESTREL-ETHIN Copago
ORSYTHIA TABLETA
ESTRADIOL de $0
LEVONORGESTREL-ETHIN Copago
PORTIA TABLETA
ESTRADIOL de $0
LEVONORGESTREL-ETHIN
SRONYX TABLETA Niveles 1
ESTRADIOL
LEVONORGESTREL-ETHIN Copago
TRIVORA-28 TABLETA
ESTRADIOL de $0
LEVONORGESTREL-ETHIN Copago
VIENVA TABLETA
ESTRADIOL de $0
LEVONORGESTREL-ETHIN Copago
JOLESSA TBDSPK 3MO
ESTRADIOL de $0
LEVONORGESTREL-ETHIN Copago
QUASENSE TBDSPK 3MO
ESTRADIOL de $0
LEVONORGESTREL-ETHIN Copago
SETLAKIN TBDSPK 3MO
ESTRADIOL de $0

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 243
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
L-NORGEST/E.
AMETHIA TABLETA Niveles 1
ESTRADIOL-E.ESTRAD
L-NORGEST/E.
AMETHIA LO TABLETA Niveles 1
ESTRADIOL-E.ESTRAD
L-NORGEST/E. Copago
ASHLYNA TBDSPK 3MO
ESTRADIOL-E.ESTRAD de $0
L-NORGEST/E. Copago
CAMRESE TBDSPK 3MO
ESTRADIOL-E.ESTRAD de $0
L-NORGEST/E. Copago
CAMRESE LO TBDSPK 3MO
ESTRADIOL-E.ESTRAD de $0
L-NORGEST/E. Copago
DAYSEE TBDSPK 3MO
ESTRADIOL-E.ESTRAD de $0
L-NORGEST/E. Copago
FAYOSIM TBDSPK 3MO
ESTRADIOL-E.ESTRAD de $0
L-NORGEST/E. LEVONORG-ETH ESTRAD Copago
TBDSPK 3MO
ESTRADIOL-E.ESTRAD ETH ESTRAD de $0
L-NORGEST/E.
LOSEASONIQUE TBDSPK 3MO No cubierto
ESTRADIOL-E.ESTRAD
L-NORGEST/E.
QUARTETTE TBDSPK 3MO No cubierto
ESTRADIOL-E.ESTRAD
L-NORGEST/E. Copago
RIVELSA TBDSPK 3MO
ESTRADIOL-E.ESTRAD de $0
L-NORGEST/E.
SEASONIQUE TBDSPK 3MO No cubierto
ESTRADIOL-E.ESTRAD
NORELGESTROMIN/ETHIN. PARCHE
ORTHO EVRA Niveles 2 QL: 3 per 28 days
ESTRADIOL TDWK
NORELGESTROMIN/ETHIN. PARCHE Copago
XULANE QL: 3 per 28 days
ESTRADIOL TDWK de $0
NORETH-ETHINYL
WYMZYA FE MASCAR Niveles 1
ESTRADIOL/IRON
NORETH-ETHINYL
ZENCHENT FE MASCAR Niveles 1
ESTRADIOL/IRON
NORETH-ETHINYL
ZEOSA MASCAR Niveles 1
ESTRADIOL/IRON
NORETH-ETHINYL
GENERESS FE TAB MASCAR No cubierto
ESTRADIOL/IRON
NORETH-ETHINYL Copago
KAITLIB FE TAB MASCAR
ESTRADIOL/IRON de $0
NORETH-ETHINYL Copago
LAYOLIS FE TAB MASCAR
ESTRADIOL/IRON de $0
NORETH-ETHINYL NORETHIN-ETH ESTRA- Copago
TAB MASCAR
ESTRADIOL/IRON FERROUS FUM de $0

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 244
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
NORETHINDRONE AC-ETH
FEMHRT TABLETA No cubierto
ESTRADIOL
NORETHINDRONE AC-ETH Copago
FYAVOLV TABLETA
ESTRADIOL de $0
NORETHINDRONE AC-ETH
GILDESS TABLETA Niveles 1
ESTRADIOL
NORETHINDRONE AC-ETH Copago
JEVANTIQUE LO TABLETA
ESTRADIOL de $0
NORETHINDRONE AC-ETH Copago
JINTELI TABLETA
ESTRADIOL de $0
NORETHINDRONE AC-ETH Copago
JUNEL TABLETA
ESTRADIOL de $0
NORETHINDRONE AC-ETH Copago
LARIN TABLETA
ESTRADIOL de $0
NORETHINDRONE AC-ETH
LOESTRIN TABLETA No cubierto
ESTRADIOL
NORETHINDRONE AC-ETH
MICROGESTIN TABLETA Niveles 1
ESTRADIOL
NORETHINDRONE AC-ETH NORETHINDRON-ETHINYL Copago
TABLETA
ESTRADIOL ESTRADIOL de $0
NORETHINDRONE-E. Copago
TAYTULLA CÁPSULA
ESTRADIOL-IRON de $0
NORETHINDRONE-E. Copago
MELODETTA 24 FE TAB MASCAR
ESTRADIOL-IRON de $0
NORETHINDRONE-E. Copago
MIBELAS 24 FE TAB MASCAR
ESTRADIOL-IRON de $0
NORETHINDRONE-E.
MINASTRIN 24 FE TAB MASCAR No cubierto
ESTRADIOL-IRON
NORETHINDRONE-E. NORETHIN-ETH ESTRA- Copago
TAB MASCAR
ESTRADIOL-IRON FERROUS FUM de $0
NORETHINDRONE-E. Copago
BLISOVI 24 FE TABLETA
ESTRADIOL-IRON de $0
NORETHINDRONE-E. Copago
BLISOVI FE TABLETA
ESTRADIOL-IRON de $0
NORETHINDRONE-E.
ESTROSTEP FE TABLETA No cubierto
ESTRADIOL-IRON
NORETHINDRONE-E.
GILDESS 24 FE TABLETA Niveles 1
ESTRADIOL-IRON
NORETHINDRONE-E.
GILDESS FE TABLETA Niveles 1
ESTRADIOL-IRON
NORETHINDRONE-E. Copago
JUNEL FE TABLETA
ESTRADIOL-IRON de $0

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 245
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
NORETHINDRONE-E. Copago
JUNEL FE 24 TABLETA
ESTRADIOL-IRON de $0
NORETHINDRONE-E. Copago
LARIN 24 FE TABLETA
ESTRADIOL-IRON de $0
NORETHINDRONE-E. Copago
LARIN FE TABLETA
ESTRADIOL-IRON de $0
NORETHINDRONE-E.
LO LOESTRIN FE TABLETA No cubierto
ESTRADIOL-IRON
NORETHINDRONE-E.
LOESTRIN FE TABLETA No cubierto
ESTRADIOL-IRON
NORETHINDRONE-E. Copago
LOMEDIA 24 FE TABLETA
ESTRADIOL-IRON de $0
NORETHINDRONE-E.
MICROGESTIN FE TABLETA Niveles 1
ESTRADIOL-IRON
NORETHINDRONE-E. NORETHIN-ETH ESTRA- Copago
TABLETA
ESTRADIOL-IRON FERROUS FUM de $0
NORETHINDRONE-E. Copago
TARINA FE TABLETA
ESTRADIOL-IRON de $0
NORETHINDRONE-E.
TILIA FE TABLETA Niveles 1
ESTRADIOL-IRON
NORETHINDRONE-E. Copago
TRI-LEGEST FE TABLETA
ESTRADIOL-IRON de $0
NORETHINDRONE-ETHINYL Copago
ALYACEN TABLETA
ESTRAD de $0
NORETHINDRONE-ETHINYL Copago
ARANELLE TABLETA
ESTRAD de $0
NORETHINDRONE-ETHINYL Copago
BALZIVA TABLETA
ESTRAD de $0
NORETHINDRONE-ETHINYL
BREVICON TABLETA No cubierto
ESTRAD
NORETHINDRONE-ETHINYL Copago
BRIELLYN TABLETA
ESTRAD de $0
NORETHINDRONE-ETHINYL Copago
CYCLAFEM TABLETA
ESTRAD de $0
NORETHINDRONE-ETHINYL Copago
DASETTA TABLETA
ESTRAD de $0
NORETHINDRONE-ETHINYL Copago
GILDAGIA TABLETA
ESTRAD de $0
NORETHINDRONE-ETHINYL
LEENA TABLETA Niveles 1
ESTRAD
NORETHINDRONE-ETHINYL
MODICON TABLETA No cubierto
ESTRAD

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 246
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
NORETHINDRONE-ETHINYL
NECON (7/7/7, 0.5/35) TABLETA Niveles 1
ESTRAD
NORETHINDRONE-ETHINYL
NORINYL 1-35 TABLETA No cubierto
ESTRAD
NORETHINDRONE-ETHINYL Copago
NORTREL (1/50-28) TABLETA
ESTRAD de $0
NORETHINDRONE-ETHINYL
NORTREL (7/7/7, 0.5/35) TABLETA Niveles 1
ESTRAD
NORETHINDRONE-ETHINYL
ORTHO-NOVUM TABLETA No cubierto
ESTRAD
NORETHINDRONE-ETHINYL Copago
PHILITH TABLETA
ESTRAD de $0
NORETHINDRONE-ETHINYL Copago
PIRMELLA TABLETA
ESTRAD de $0
NORETHINDRONE-ETHINYL
TRI-NORINYL TABLETA No cubierto
ESTRAD
NORETHINDRONE-ETHINYL Copago
VYFEMLA TABLETA
ESTRAD de $0
NORETHINDRONE-ETHINYL Copago
WERA TABLETA
ESTRAD de $0
NORETHINDRONE-ETHINYL Copago
ZENCHENT TABLETA
ESTRAD de $0
NORETHINDRONE- Copago
NECON (1/50-28) TABLETA
MESTRANOL de $0
NORGESTIMATE-ETHINYL Copago
ESTARYLLA TABLETA
ESTRADIOL de $0
NORGESTIMATE-ETHINYL Copago
FEMYNOR TABLETA
ESTRADIOL de $0
NORGESTIMATE-ETHINYL Copago
MONO-LINYAH TABLETA
ESTRADIOL de $0
NORGESTIMATE-ETHINYL
MONONESSA TABLETA Niveles 1
ESTRADIOL
NORGESTIMATE-ETHINYL NORGESTIMATE-ETHINYL Copago
TABLETA
ESTRADIOL ESTRADIOL de $0
NORGESTIMATE-ETHINYL
ORTHO TRI-CYCLEN TABLETA No cubierto
ESTRADIOL
NORGESTIMATE-ETHINYL
ORTHO TRI-CYCLEN LO TABLETA No cubierto
ESTRADIOL
NORGESTIMATE-ETHINYL
ORTHO-CYCLEN TABLETA No cubierto
ESTRADIOL
NORGESTIMATE-ETHINYL Copago
PREVIFEM TABLETA
ESTRADIOL de $0

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 247
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
NORGESTIMATE-ETHINYL Copago
SPRINTEC TABLETA
ESTRADIOL de $0
NORGESTIMATE-ETHINYL Copago
TRI FEMYNOR TABLETA
ESTRADIOL de $0
NORGESTIMATE-ETHINYL Copago
TRI-ESTARYLLA TABLETA
ESTRADIOL de $0
NORGESTIMATE-ETHINYL Copago
TRI-LINYAH TABLETA
ESTRADIOL de $0
NORGESTIMATE-ETHINYL Copago
TRI-LO-ESTARYLLA TABLETA
ESTRADIOL de $0
NORGESTIMATE-ETHINYL Copago
TRI-LO-MARZIA TABLETA
ESTRADIOL de $0
NORGESTIMATE-ETHINYL Copago
TRI-LO-SPRINTEC TABLETA
ESTRADIOL de $0
NORGESTIMATE-ETHINYL
TRINESSA TABLETA Niveles 1
ESTRADIOL
NORGESTIMATE-ETHINYL Copago
TRINESSA LO TABLETA
ESTRADIOL de $0
NORGESTIMATE-ETHINYL
TRI-PREVIFEM TABLETA Niveles 1
ESTRADIOL
NORGESTIMATE-ETHINYL Copago
TRI-SPRINTEC TABLETA
ESTRADIOL de $0
NORGESTREL-ETHINYL
CRYSELLE TABLETA Niveles 1
ESTRADIOL
NORGESTREL-ETHINYL Copago
ELINEST TABLETA
ESTRADIOL de $0
NORGESTREL-ETHINYL Copago
LOW-OGESTREL TABLETA
ESTRADIOL de $0
NORGESTREL-ETHINYL Copago
OGESTREL TABLETA
ESTRADIOL de $0
Progestinas-reemplazo hormonal/fármacos modificadores
ETONOGESTREL NEXPLANON IMPL Niveles 3 Inyectable médico
HYDROXYPROGESTERONE
MAKENA FRASCO No cubierto
CAPROAT/PF
HYDROXYPROGESTERONE Inyectable médico,
MAKENA Auto INJCT Niveles 3
CAPROATE PA requerido
HYDROXYPROGESTERONE HYDROXYPROGESTERONE Inyectable médico,
FRASCO Niveles 3
CAPROATE CAPROATE PA requerido
Equipo médico
Copago
LEVONORGESTREL KYLEENA IUD durable, QL: 1 per
de $0
365 days

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 248
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Equipo médico
Copago
LEVONORGESTREL LILETTA IUD durable, QL: 1 per
de $0
365 days
Equipo médico
Copago
LEVONORGESTREL MIRENA IUD durable, QL: 1 per
de $0
365 days
Equipo médico
Copago
LEVONORGESTREL SKYLA IUD durable, QL: 1 per
de $0
365 days
Copago
LEVONORGESTREL AFTERA TABLETA OTC
de $0
Copago
LEVONORGESTREL ECONTRA EZ TABLETA OTC
de $0
Copago
LEVONORGESTREL FALLBACK SOLO TABLETA OTC
de $0
Copago
LEVONORGESTREL LEVONORGESTREL TABLETA OTC
de $0
LEVONORGESTREL
LEVONORGESTREL TABLETA Niveles 1 OTC
(Option 2)
LEVONORGESTREL MY WAY TABLETA Niveles 1 OTC
Copago
LEVONORGESTREL NEXT CHOICE ONE DOSE TABLETA OTC
de $0
NEXT CHOICE ONE DOSE
LEVONORGESTREL TABLETA Niveles 1 OTC
(Option 2)
Copago
LEVONORGESTREL OPCICON ONE-STEP TABLETA OTC
de $0
Copago
LEVONORGESTREL OPTION 2 TABLETA OTC
de $0
LEVONORGESTREL PLAN B ONE-STEP TABLETA No cubierto OTC
Copago
LEVONORGESTREL REACT TABLETA OTC
de $0
Copago
LEVONORGESTREL TAKE ACTION TABLETA OTC
de $0
MEDROXYPROGESTERONE
DEPO-PROVERA JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
ACETATE
MEDROXYPROGESTERONE MEDROXYPROGESTERONE Copago
JERINGUILLA Inyectable médico
ACETATE ACETATE de $0
MEDROXYPROGESTERONE MEDROXYPROGESTERONE
TABLETA Niveles 1
ACETATE ACETATE
MEDROXYPROGESTERONE
PROVERA TABLETA No cubierto
ACETATE
MEDROXYPROGESTERONE
DEPO-PROVERA FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ACETATE

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 249
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
MEDROXYPROGESTERONE MEDROXYPROGESTERONE
FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ACETATE ACETATE
MEGESTROL ACETATE MEGACE ES ORAL SUSP No cubierto
MEGESTROL ACETATE MEGESTROL ACETATE ORAL SUSP Niveles 1
MEGESTROL ACETATE MEGESTROL ACETATE SUSP Niveles 1
MEGESTROL ACETATE MEGESTROL ACETATE TABLETA Niveles 1
NORETHINDRONE CAMILA TABLETA Niveles 1
Copago
NORETHINDRONE DEBLITANE TABLETA
de $0
NORETHINDRONE ERRIN TABLETA Niveles 1
Copago
NORETHINDRONE HEATHER TABLETA
de $0
Copago
NORETHINDRONE JENCYCLA TABLETA
de $0
Copago
NORETHINDRONE JOLIVETTE TABLETA
de $0
Copago
NORETHINDRONE LYZA TABLETA
de $0
Copago
NORETHINDRONE NORA-BE TABLETA
de $0
Copago
NORETHINDRONE NORETHINDRONE TABLETA
de $0
Copago
NORETHINDRONE NORLYDA TABLETA
de $0
Copago
NORETHINDRONE NORLYROC TABLETA
de $0
NORETHINDRONE NOR-Q-D TABLETA No cubierto
NORETHINDRONE ORTHO MICRONOR TABLETA No cubierto
Copago
NORETHINDRONE SHAROBEL TABLETA
de $0
NORETHINDRONE ACETATE AYGESTIN TABLETA No cubierto
NORETHINDRONE AC
NORETHINDRONE ACETATE TABLETA Niveles 1
(LUPANETA)
NORETHINDRONE
NORETHINDRONE ACETATE TABLETA Niveles 1
ACETATE
PROGESTERONE IN
PROGESTERONE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PETRÓLEO
PROGESTERONE,
PROGESTERONE CÁPSULA Niveles 1
MICRONIZED
PROGESTERONE,
PROMETRIUM CÁPSULA No cubierto
MICRONIZED

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 250
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
PROGESTERONE,
CRINONE GEL Niveles 2 PA requerido
MICRONIZED
PROGESTERONE,
ENDOMETRIN INSERT Niveles 2 PA requerido
MICRONIZED
ULIPRISTAL ACETATE ELLA TABLETA Niveles 2
Agentes modificadores selectivos del receptor del estrógeno-reemplazo de la hormona/drogas de
modificación
OSPEMIFENE OSPHENA TABLETA Niveles 2
RALOXIFENE HCL EVISTA TABLETA No cubierto
RALOXIFENE HCL RALOXIFENE HCL TABLETA Niveles 1
Agentes hormonales, estimulante/reemplazo/modificación (tiroides)-fármacos para reemplazar las
hormonas tiroideas
Agentes hormonales, estimulante/reemplazo/modificación (tiroides)-drogas de reemplazo de la
tiroides
LEVOTHYROXINE SODIUM TIROSINT CÁPSULA Niveles 2
LEVOTHYROXINE SODIUM LEVOTHYROXINE SODIUM TABLETA Niveles 1
LEVOTHYROXINE SODIUM LEVOXYL TABLETA Niveles 1
LEVOTHYROXINE SODIUM SYNTHROID TABLETA Niveles 2
LEVOTHYROXINE SODIUM UNITHROID TABLETA Niveles 1
LEVOTHYROXINE SODIUM LEVOTHYROXINE SODIUM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
LEVOTHYROXINE SODIUM
TIROSINT-SOL SOLUCIÓN Niveles 2
ORAL SOLUTION
LIOTHYRONINE SODIUM TRIOSTAT SOLN Niveles 3 Inyectable médico
LIOTHYRONINE SODIUM CYTOMEL TABLETA Niveles 2
LIOTHYRONINE SODIUM LIOTHYRONINE SODIUM TABLETA Niveles 1
LIOTHYRONINE SODIUM LIOTHYRONINE SODIUM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
LIOTRIX THYROLAR-1 TABLETA Niveles 2
LIOTRIX THYROLAR-1/2 TABLETA Niveles 2
LIOTRIX THYROLAR-1/4 TABLETA Niveles 2
LIOTRIX THYROLAR-2 TABLETA Niveles 2
LIOTRIX THYROLAR-3 TABLETA Niveles 2
THYROID,PORK ARMOUR THYROID TABLETA Niveles 2
THYROID,PORK NATURE-THROID TABLETA No cubierto
THYROID,PORK NATURE-THROID NT-2.6 TABLETA No cubierto
THYROID,PORK NP THYROID TABLETA Niveles 1
THYROID,PORK NP THYROID 120 TABLETA Niveles 1
THYROID,PORK WESTHROID TABLETA No cubierto
THYROID,PORK WP THYROID TABLETA No cubierto

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 251
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)-fármacos para regular las hormonas
Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)
MITOTANE LYSODREN TABLETA Niveles 2
Agentes hormonales, supresores (paratiroides)-fármacos para regular las hormonas
Agentes hormonales, supresor (paratiroides)-supresores de hormonas
CINACALCET HCL SENSIPAR TABLETA Niveles 2
Agentes hormonales, supresor (hipófisis)-fármacos para regular las hormonas
Agentes hormonales, supresor (hipófisis)-supresores de hormonas
CABERGOLINE CABERGOLINE TABLETA Niveles 1
DEGARELIX ACETATE FIRMAGON SOLR Niveles 3 Inyectable médico
ELAGOLIX SODIUM ORILISSA TABLETA Niveles 2
GOSERELIN ACETATE ZOLADEX IMPLANT Niveles 3 Inyectable médico
HISTRELIN ACETATE SUPPRELIN LA EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
HISTRELIN ACETATE VANTAS EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
LANREOTIDE ACETATE SOMATULINE DEPOT JERINGUILLA No cubierto
LEUPROLIDE ACETATE ELIGARD EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
LEUPROLIDE ACETATE LEUPROLIDE ACETATE EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
LEUPROLIDE ACETATE LUPR DEP-PED EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
LUPRON DEPOT
LEUPROLIDE ACETATE EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
(1-MONTH)
LUPRON DEPOT
LEUPROLIDE ACETATE EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
(3-MONTH)
LUPRON DEPOT
LEUPROLIDE ACETATE EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
(4-MONTH)
LEUPROLIDE ACETATE LUPRON DEPOT-PED EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
LUPRON DEPOT-PED
LEUPROLIDE ACETATE EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
(1-MONTH)

LEUPROLIDE ACETATE LUPRON DEPOT JERINGUILLAEQUIPO Niveles 3 Inyectable médico

LEUPROLIDE ACETATE LUPRON DEPOT-PED JERINGUILLAEQUIPO Niveles 3 Inyectable médico

LEUPROLIDE/
LUPANETA PAQUETE KT SYR TAB No cubierto
NORETHINDRONE ACET
NAFARELIN ACETATE SYNAREL SPRAY Niveles 2
OCTREOTIDE ACETATE SANDOSTATIN AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
OCTREOTIDE ACETATE OCTREOTIDE ACETATE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
OCTREOTIDE ACETATE SANDOSTATIN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
OCTREOTIDE ACETATE,MI- SANDOSTATIN LAR
EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
SPHERES DEPOT
PASIREOTIDE DIASPARTATE SIGNIFOR AMPOLLA No cubierto
PASIREOTIDE PAMOATE SIGNIFOR LAR FRASCO No cubierto

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 252
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Especialidad, PA
PEGVISOMANT SOMAVERT SOLR Niveles 2
requerido
TRIPTORELIN PAMOATE TRELSTAR MIXJECT SUSR Niveles 3 Inyectable médico
TRIPTORELIN PAMOATE TRELSTAR FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Agentes hormonales, supresores (tiroides)-fármacos para suprimir las hormonas tiroideas
Agentes antitiroideos-fármacos para la supresión de la tiroides
METHIMAZOLE METHIMAZOLE TABLETA Niveles 1
METHIMAZOLE TAPAZOLE TABLETA Niveles 2
PROPYLTHIOURACIL PROPYLTHIOURACIL TABLETA Niveles 1
Agentes inmunológicos
Inmunosupresores
METHOTREXATE/PF OTREXUP AUTO INJCT No cubierto
METHOTREXATE/PF RASUVO AUTO INJCT No cubierto
Agentes inmunológicos-fármacos que estimulan o inhiben el sistema inmunitario
Agentes de angioedema (AEH)-fármacos para tratar el angioedema
C1 ESTERASE INHIBITOR BERINERT EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
Inyectable médico,
C1 ESTERASE INHIBITOR CINRYZE FRASCO Niveles 3
PA requerido
C1 ESTERASE INHIBITOR,
RUCONEST FRASCO No cubierto
RECOMB
Inyectable médico,
ECALLANTIDE KALBITOR FRASCO Niveles 3
PA requerido
Especialidad, PA
ICATIBANT ACETATE FIRAZYR JERINGUILLA Niveles 2 requerido, Age 18
and older
Inmunosupresores-fármacos para el sistema inmunológico
Especialidad, PA
ABATACEPT ORENCIA CLICKJECT AUTO INJCT Niveles 2
requerido
Especialidad, PA
ABATACEPT ORENCIA SOSY Niveles 2
requerido
Especialidad, PA
ABATACEPT ORENCIA JERINGUILLA Niveles 2
requerido
Inyectable médico,
ABATACEPT/MALTOSE ORENCIA FRASCO Niveles 3
PA requerido
Especialidad, PA
ADALIMUMAB HUMIRA PEN PEN IJ EQUIPO Niveles 2
requerido
HUMIRA PEN CROHN-UC- Especialidad, PA
ADALIMUMAB PEN IJ EQUIPO Niveles 2
HS STARTER requerido
HUMIRA PEN PSORIASIS- Especialidad, PA
ADALIMUMAB PEN IJ EQUIPO Niveles 2
UVEITIS requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 253
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Especialidad, PA
ADALIMUMAB HUMIRA JERINGUILLAEQUIPO Niveles 2
requerido
HUMIRA PEDIATRIC Especialidad, PA
ADALIMUMAB JERINGUILLAEQUIPO Niveles 2
CROHNS requerido
ANAKINRA Especialidad; PA
KINERET SOSY Niveles 2
SUBCUTANEOUS requerido
AZATHIOPRINE AZASAN TABLETA No cubierto
AZATHIOPRINE AZATHIOPRINE TABLETA Niveles 1
AZATHIOPRINE IMURAN TABLETA Niveles 2
BELATACEPT NULOJIX FRASCO No cubierto
Especialidad, PA
BRODALUMAB SILIQ JERINGUILLA Niveles 2
requerido
CIMZIA (STARTER
CERTOLIZUMAB PEGOL EQUIPO Niveles 2 Especialidad
EQUIPO)
Inyectable médico,
CERTOLIZUMAB PEGOL CIMZIA EQUIPO Niveles 3
PA requerido
Especialidad, PA
CERTOLIZUMAB PEGOL CIMZIA JERINGUILLAEQUIPO Niveles 2
requerido
CYCLOSPORINE CYCLOSPORINE AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
CYCLOSPORINE SANDIMMUNE AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
CYCLOSPORINE CYCLOSPORINE CÁPSULA Niveles 1
CYCLOSPORINE SANDIMMUNE CÁPSULA Niveles 2
CYCLOSPORINE SANDIMMUNE SOLUCIÓN Niveles 2
CYCLOSPORINE, MODIFIED CYCLOSPORINE MODIFIED CÁPSULA Niveles 1
CYCLOSPORINE, MODIFIED GENGRAF CÁPSULA Niveles 1
CYCLOSPORINE, MODIFIED NEORAL CÁPSULA Niveles 2
CYCLOSPORINE, MODIFIED CYCLOSPORINE SOLUCIÓN Niveles 1
CYCLOSPORINE, MODIFIED GENGRAF SOLUCIÓN Niveles 1
CYCLOSPORINE, MODIFIED NEORAL SOLUCIÓN Niveles 2
Especialidad; PA
DUPILUMAB DUPIXENT JERINGUILLA Niveles 2
requerido
Especialidad, PA
ETANERCEPT ENBREL PEN INJCTR Niveles 2
requerido
Especialidad, PA
ETANERCEPT ENBREL JERINGUILLA Niveles 2
requerido
Especialidad, PA
ETANERCEPT ENBREL FRASCO Niveles 2
requerido
ETANERCEPT
SUBCUTANEOUS ENBREL MINI SOCT Niveles 2 Especialidad
SOLUCIÓN CARTUCHO
EVEROLIMUS ZORTRESS TABLETA Niveles 2 Especialidad

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 254
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Especialidad, PA
GOLIMUMAB SIMPONI PEN INJCTR Niveles 2
requerido
Especialidad, PA
GOLIMUMAB SIMPONI JERINGUILLA Niveles 2
requerido
Inyectable médico,
GOLIMUMAB SIMPONI ARIA FRASCO Niveles 3
PA requerido
GUSELKUMAB SOLN Especialidad, PA
TREMFYA SOSY Niveles 2
PREFILLED JERINGUILLA requerido
Inyectable médico,
INFLIXIMAB REMICADE FRASCO Niveles 3
PA requerido
Inyectable médico,
INFLIXIMAB-ABDA RENFLEXIS SOLR Niveles 3
PA requerido
Inyectable médico,
INFLIXIMAB-DYYB INFLECTRA FRASCO Niveles 3
PA requerido
Especialidad, PA
IXEKIZUMAB TALTZ AUTOINJECTOR AUTO INJCT Niveles 2
requerido
Especialidad, PA
IXEKIZUMAB TALTZ SOSY Niveles 2
requerido
METHOTREXATE SODIUM XATMEP SOLUCIÓN Niveles 2
METHOTREXATE SODIUM METHOTREXATE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
METHOTREXATE SODIUM METHOTREXATE TABLETA Niveles 1
METHOTREXATE SODIUM TREXALL TABLETA Niveles 2
METHOTREXATE SODIUM/
METHOTREXATE SODIUM SOLN Niveles 3 Inyectable médico
PF
METHOTREXATE SODIUM/
METHOTREXATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PF
METHOTREXATE/PF OTREXUP AUTO INJCT No cubierto
METHOTREXATE/PF RASUVO AUTO INJCT No cubierto
MYCOPHENOLATE
CELLCEPT CÁPSULA Niveles 2
MOFETIL
MYCOPHENOLATE MYCOPHENOLATE
CÁPSULA Niveles 1
MOFETIL MOFETIL
MYCOPHENOLATE
CELLCEPT SUSP RECON Niveles 2
MOFETIL
MYCOPHENOLATE MYCOPHENOLATE
SUSP RECON Niveles 1
MOFETIL MOFETIL
MYCOPHENOLATE
CELLCEPT TABLETA Niveles 2
MOFETIL
MYCOPHENOLATE MYCOPHENOLATE
TABLETA Niveles 1
MOFETIL MOFETIL
MYCOPHENOLATE
CELLCEPT FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
MOFETIL HCL

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 255
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
MYCOPHENOLATE MYCOPHENOLATE
FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
MOFETIL HCL MOFETIL
MYCOPHENOLATE
MYCOPHENOLIC ACID TABLETA DR Niveles 1
SODIUM
MYCOPHENOLATE
MYFORTIC TABLETA DR Niveles 2
SODIUM
SIROLIMUS RAPAMUNE SOLUCIÓN Niveles 2
SIROLIMUS RAPAMUNE TABLETA Niveles 2
SIROLIMUS SIROLIMUS TABLETA Niveles 1
TACROLIMUS PACKET PROGRAF GRANULES SUS Niveles 2
TACROLIMUS PROGRAF AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
TACROLIMUS ASTAGRAF XL CAP ER 24H Niveles 2
TACROLIMUS HECORIA CÁPSULA Niveles 1
TACROLIMUS PROGRAF CÁPSULA Niveles 2
TACROLIMUS TACROLIMUS CÁPSULA Niveles 1
TACROLIMUS ENVARSUS XR TAB ER 24H Niveles 2
Inyectable médico,
TEMSIROLIMUS TEMSIROLIMUS FRASCO Niveles 3
PA requerido
TEMSIROLIMUS TORISEL FRASCO No cubierto
Especialidad, PA
TOFACITINIB CITRATE XELJANZ TABLETA Niveles 2
requerido
Inyectable médico,
USTEKINUMAB STELARA FRASCO Niveles 3
PA requerido
Inyectable médico,
VEDOLIZUMAB ENTYVIO FRASCO Niveles 3
PA requerido
Agentes inmunizantes, fármacos del sistema pasivo-inmune
ANTIVENIN,CROTALIDAE
CROFAB SOLR Niveles 3 Inyectable médico
FAB(OVIN)
ANTIVENIN,LATRODECTUS ANTIVENIN
EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
MACTANS LATRODECTUS MACTANS
ANTIVENIN NORTH
ANTIVENIN,MICRURUS
AMERICAN CORAL SOLR Niveles 3 Inyectable médico
FULVIUS
SNAKE
CENTRUROIDES(SCORPN)
ANASCORP FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ANTIVENOM
CYTOMEGALOVIRUS
CYTOGAM INJ Niveles 3 Inyectable médico
IMMUNE GLOBULN
HEPATITIS B IMMUN GLOB/
HEPAGAM B SOLN Niveles 3 Inyectable médico
MALTOSE
HEPATITIS B IMMUNE
NABI-HB SOLN Niveles 3 Inyectable médico
GLOBULIN

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 256
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
HEPATITIS B IMMUNE
HYPERHEP B S-D JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
GLOBULIN
HEPATITIS B IMMUNE
NABI-HB FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
GLOBULIN
HYALURONIDASE, HUMAN
HYQVIA EQUIPO Niveles 2 Especialidad
RECOMB.
IGG/HYALURONIDASE,
HYQVIA FRASCO Niveles 2 Especialidad
RECOMBINANT
IMM GLOB G (IGG)/SORB/
FLEBOGAMMA DIF FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
IGA 0-50
IMMUNE GLOBUL G (IGG)/
GAMASTAN S-D FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
GLYCINE
IMMUNE GLOBULIN
FLEBOGAMMA SOLN Niveles 3 Inyectable médico
(HUMAN)
IMMUNE GLOBULIN
FLEBOGAMMA DIF SOLN Niveles 3 Inyectable médico
(HUMAN)
IMMUNE GLOBULIN
GAMMAGARD SOLN Niveles 3 Inyectable médico
(HUMAN)
IMMUNE GLOBULIN
GAMMAKED SOLN Niveles 3 Inyectable médico
(HUMAN)
IMMUNE GLOBULIN
GAMMAPLEX SOLN Niveles 3 Inyectable médico
(HUMAN)
IMMUNE GLOBULIN
GAMUNEX-C SOLN Niveles 3 Inyectable médico
(HUMAN)
IMMUNE GLOBULIN
OCTAGAM SOLN Niveles 3 Inyectable médico
(HUMAN)
IMMUNE GLOBULIN
PRIVIGEN SOLN Niveles 3 Inyectable médico
(HUMAN)
IMMUNE GLOBULIN
CARIMUNE NF SOLR Niveles 3 Inyectable médico
(HUMAN)
IMMUNE GLOBULIN GAMMAGARD S/D IGA
SOLR Niveles 3 Inyectable médico
(HUMAN) LESS THAN 1MCG/ML
IMMUNE GLOBULIN
BIVIGAM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
(HUMAN)
IMMUNE GLOBULIN CARIMUNE NF
FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
(HUMAN) NANOFILTERED
IMMUNE GLOBULIN
CUVITRU FRASCO Niveles 2 Especialidad
(HUMAN)
IMMUNE GLOBULIN
CUVITRU 8G FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
(HUMAN)
IMMUNE GLOBULIN
FLEBOGAMMA DIF FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
(HUMAN)

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 257
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
IMMUNE GLOBULIN
GAMMAGARD LÍQUIDO FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
(HUMAN)
IMMUNE GLOBULIN
GAMMAKED FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
(HUMAN)
IMMUNE GLOBULIN
GAMMAPLEX FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
(HUMAN)
IMMUNE GLOBULIN
GAMUNEX-C FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
(HUMAN)
IMMUNE GLOBULIN
HIZENTRA FRASCO Niveles 2 Especialidad
(HUMAN)
IMMUNE GLOBULIN
OCTAGAM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
(HUMAN)
IMMUNE GLOBULIN
PRIVIGEN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
(HUMAN)
LYMPHOCYTE IG,
ATGAM AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
ANTITHYMOCYTE
LYMPHOCYTE IMMUNE
THYMOGLOBULIN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
GLOB,RABBIT
RABIES IMMUNE
HYPERRAB S-D FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
GLOBULIN/PF
RABIES IMMUNE
IMOGAM RABIES-HT FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
GLOBULIN/PF
RHO(D) IMMUNE HYPERRHO S/D MINI-
SOSY Niveles 3 Inyectable médico
GLOBULIN DOSE
RHO(D) IMMUNE
HYPERRHO S-D JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
GLOBULIN
RHO(D) IMMUNE MICRHOGAM ULTRA-
JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
GLOBULIN FILTERED PLUS
RHO(D) IMMUNE RHOGAM ULTRA-
JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
GLOBULIN FILTERED PLUS
RHO(D) IMMUNE
RHOPHYLAC JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
GLOBULIN
RHO(D) IMMUNE
WINRHO SDF FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
GLOBULIN/MALTOSE
TETANUS IMMUNE
HYPERTET S-D JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
GLOBULIN/PF
Inmunomoduladores-fármacos para el sistema inmunológico
APREMILAST OTEZLA TAB DS PK No cubierto
AURANOFIN RIDAURA CÁPSULA Niveles 2
BASILIXIMAB SIMULECT FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Inyectable médico,
BELIMUMAB BENLYSTA FRASCO Niveles 3
PA requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 258
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Inyectable médico,
BEZLOTOXUMAB ZINPLAVA SOLN Niveles 3
PA requerido
CANAKINUMAB/PF ILARIS FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Inyectable médico;
CANAKINUMAB/PF ILARIS FRASCO Niveles 3
Age 12 and older
INTERFERON ALFA-N3 ALFERON N FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
INTERFERON GAMMA-
ACTIMMUNE SOLN Niveles 2 Especialidad
1B,RECOMB.
LEFLUNOMIDE ARAVA TABLETA No cubierto
LEFLUNOMIDE LEFLUNOMIDE TABLETA Niveles 1
Inyectable médico,
PALIVIZUMAB SYNAGIS FRASCO Niveles 3
PA requerido
PEGINTERFERON ALFA-2B SYLATRON EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
Especialidad, PA
RILONACEPT ARCALYST FRASCO Niveles 2 requerido, Age 12
and older
Especialidad, PA
SARILUMAB KEVZARA JERINGUILLA Niveles 2
requerido
Especialidad, PA
TOCILIZUMAB ACTEMRA JERINGUILLA Niveles 2
requerido
Inyectable médico,
TOCILIZUMAB ACTEMRA FRASCO Niveles 3
PA requerido
Toxoides
DIPH, PERTUS (ACEL) ,TET,
KINRIX JERINGUILLA Niveles 3 Vacuncas
POLIO/PF
DIPH,PERTUS (ACEL), TET,
KINRIX FRASCO Niveles 3 Vacuncas
POLIO/PF
DIPH,PERTUS (ACEL), TET,
QUADRACEL DTAP-IPV FRASCO Niveles 3 Vacuncas
POLIO/PF
Vacunas
ANTHRAX VACCINE BIOTHRAX FRASCO Niveles 3 Vacuncas
BCG LIVE BCG (TICE STRAIN) FRASCO Niveles 3 Vacuncas
DILUENT,YELLOW FEV
YF-VAX INJ No cubierto
VAC,SD,NACL
DIPH,PERTUSS(ACELL),TET
DAPTACEL DTAP FRASCO Niveles 3 Vacuncas
PED/PF
DIPH,PERTUSS(ACELL),TET
INFANRIX DTAP FRASCO Niveles 3 Vacuncas
PED/PF
DIPH,PERTUSS(ACELL),TET
ADACEL TDAP JERINGUILLA Niveles 3 Vacuncas
VAC/PF
DIPH,PERTUSS(ACELL),TET
ADACEL TDAP FRASCO Niveles 3 Vacuncas
VAC/PF

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 259
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
DIPHT,PERT(A),TET-POLIO/
PENTACEL EQUIPO Niveles 3 Vacuncas
HIB/PF
DIPHTH, PERTUSS (ACELL),
BOOSTRIX SUSP Niveles 3 Vacuncas
TET VAC
DIPHTH, PERTUSS (ACELL),
BOOSTRIX TDAP FRASCO Niveles 3 Vacuncas
TET VAC
FLU VAC QS 17-18 (4YR FLUCELVAX QUAD 2017-
FRASCO Niveles 3 Vacuncas
UP) CELL 2018
FLU VAC TV
FLUBLOK 2015-2016 FRASCO Niveles 3 Vacuncas
2015(18YR,UP)REC/PF
FLU VAC TV 2016(18 YR+)
FLUBLOK 2015-2017 SOLN Niveles 3 Vacuncas
RCM/PF
FLU VAC TV 2017(18YR
FLUBLOK 2017-2018 FRASCO Niveles 3 Vacuncas
UP)RCM/PF
FLU VACCINE
AFLURIA INJ 2018-19 SUSP Niveles 3 Vacuncas
QUADRIVALENT
FLU VACCINE
AFLURIA INJ PF 18-19 Jeringuilla Niveles 3 Vacuncas
QUADRIVALENT
FLU VACCINE AFLURIA QUAD INJ 2018-
SUSP Niveles 3 Vacuncas
QUADRIVALENT 19
FLU VACCINE AFLURIA QUAD INJ PF
Jeringuilla Niveles 3 Vacuncas
QUADRIVALENT 18-19
FLULAVAL
FLU VACCINE
QUADRIVALENT 2017- SUSP Niveles 3 Vacuncas
QUADRIVALENT
2018
FLU VACCINE
FLUMIST QUADRIVALENT SUSP No cubierto
QUADRIVALENT
FLU VACCINE TS2017-18(4
FLUVIRIN 2017-2018 FRASCO Niveles 3 Vacuncas
YR UP)
HAEMOPH B POLY CONJ-
ACTHIB SOLR Niveles 3 Vacuncas
TET TOX/PF
HAEMOPH B POLY CONJ-
HIBERIX FRASCO Niveles 3 Vacuncas
TET TOX/PF
HAEMPH B POLYSAC
PEDVAXHIB FRASCO Niveles 3 Vacuncas
CONJ-MENIN/PF
HEP B VACCINE/DP(A)
PEDIARIX JERINGUILLA Niveles 3 Vacuncas
T-POLIO/PF
HEPATITIS A AND B
TWINRIX SUSP Niveles 3 Vacuncas
VACCINE/PF
HEPATITIS A VIRUS
VAQTA SUSP Niveles 3 Vacuncas
VACCINE/PF
HEPATITIS A VIRUS
HAVRIX JERINGUILLA Niveles 3 Vacuncas
VACCINE/PF

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 260
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
HEPATITIS A VIRUS
HAVRIX FRASCO Niveles 3 Vacuncas
VACCINE/PF
HEPATITIS A VIRUS
VAQTA FRASCO Niveles 3 Vacuncas
VACCINE/PF
HEPATITIS B VACCINE HEPLISAV-B SOLUCIÓN Niveles 3 Vacuncas
HEPATITIS B VIRUS
ENGERIX-B SUSP Niveles 3 Vacuncas
VACCINE/PF
HEPATITIS B VIRUS
RECOMBIVAX HB SUSP Niveles 3 Vacuncas
VACCINE/PF
HEPATITIS B VIRUS ENGERIX-B PEDIATRIC-
JERINGUILLA Niveles 3 Vacuncas
VACCINE/PF ADOLESCENT
HEPATITIS B VIRUS
RECOMBIVAX HB JERINGUILLA Niveles 3 Vacuncas
VACCINE/PF
HEPATITIS B VIRUS
ENGERIX-B ADULT FRASCO Niveles 3 Vacuncas
VACCINE/PF
HEPATITIS B VIRUS
RECOMBIVAX HB FRASCO Niveles 3 Vacuncas
VACCINE/PF
Vacuncas; Age 9
HPV VACCINE 9-VALENT/PF GARDASIL 9 JERINGUILLA Niveles 3
to 45 only
Vacuncas; Age 9
HPV VACCINE 9-VALENT/PF GARDASIL 9 FRASCO Niveles 3
to 45 only
HUMAN PAPILOMVIRUS Vacuncas; Age 9
GARDASIL SUSP Niveles 3
VAC,QVAL/PF to 45 only
HUMAN PAPILOMVIRUS Vacuncas; Age 9
GARDASIL FRASCO Niveles 3
VAC,QVAL/PF to 45 only
FLUCELVAX
INFLUENZA VAC TISS-CULT
QUADRIVALENT 2018- SUSY Niveles 3 Vacuncas
SUBUNT QUAD
2019
INFLUENZA VAC TYPE A&B
FLUAD 2018-2019 SUSY Niveles 3 Vacuncas
SURFACE ANTIGEN
INFLUENZA VIRUS VAC FLUZONE HIGH-DOSE PF Vacuna; Edad 65
SUSY Niveles 3
SPLIT HIGH-DOSE 2018-2019 y más viejo
INFLUENZA VIRUS VAC FLUZONE HIGH-DOSE PF Vacuna; Edad 65
Jeringuilla Niveles 3
SPLIT HIGH-DOSE 2018-2019 y más viejo
FLUZONE INTRADERMAL
INFLUENZA VIRUS VAC
QUADRIVALENT 2017- SUPN
SPLIT QUADRIVALENT
2018
FLULAVAL
INFLUENZA VIRUS VAC
QUADRIVALENT 2018- SUSY Niveles 3 Vacuncas
SPLIT QUADRIVALENT
2019
JAPANESE ENCEPHALITIS
IXIARO JERINGUILLA No cubierto
VACC/PF

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 261
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
MEASLES, MUMPS, RUB,
PROQUAD FRASCO Niveles 3 Vacuncas
VARICELLA/PF
MEASLES, MUMPS,
M-M-R II VACCINE FRASCO Niveles 3 Vacuncas
RUBELLA VACC/PF
MENING A CONJ VACC, 1
MENVEO SOLR Niveles 3 Vacuncas
OF 2/PF
MENING VAC A,C,Y,W-135
MENVEO SOLR Niveles 3 Vacuncas
DIP/PF
MENING VAC A,C,Y,W-135
MENACTRA FRASCO Niveles 3 Vacuncas
DIP/PF
MENINGOCOCCAL B
BEXSERO SUSY Niveles 3 Vacuncas
VACCINE,4-COMP
MENINGOCOCCAL VAC
MENOMUNE-A-C-Y-W-135 FRASCO Niveles 3 Vacuncas
A,C,Y,W-135
MENINGOCOCCAL VAC
MENHIBRIX FRASCO Niveles 3 Vacuncas
C,Y/HIB/PF
N.MENINGITIDIS B,LIPID
TRUMENBA JERINGUILLA Niveles 3 Vacuncas
FHBP RC
PNEUMOC 13-VAL CONJ-
PREVNAR 13 JERINGUILLA Niveles 3 Vacuncas
DIP CRM/PF
PNEUMOCOCCAL 23-VAL
PNEUMOVAX 23/5 DOSE INJ Niveles 3 Vacuncas
P-SAC VAC
PNEUMOCOCCAL 23-VAL
PNEUMOVAX 23 JERINGUILLA Niveles 3 Vacuncas
P-SAC VAC
PNEUMOCOCCAL 23-VAL
PNEUMOVAX 23 FRASCO Niveles 3 Vacuncas
P-SAC VAC
POLIOMYELITIS VACCINE,
IPOL INACTIVATED IPV INJ Niveles 3 Vacuncas
KILLED
POLIOMYELITIS VACCINE,
IPOL FRASCO Niveles 3 Vacuncas
KILLED
RABIES VACC, HUMAN
IMOVAX RABIES VACCINE FRASCO Niveles 3 Vacuncas
DIPLOID/PF
RABIES VACCINE (PCEC)/PF RABAVERT SUSR Niveles 3 Vacuncas
ROTAVIRUS VAC,LIVE ATT,
ROTARIX SUSR Niveles 3 Vacuncas
89-12
ROTAVIRUS VACCINE,LIVE
ROTATEQ SOLUCIÓN Niveles 3 Vacuncas
ORAL PV
TETANUS, DIPHTHERIA TETANUS DIPHTHERIA
SUSP Niveles 3 Vacuncas
TOX,ADULT TOXOIDS
TETANUS,DIPHTHERIA DIPHTHERIA-TETANUS
FRASCO Niveles 3 Vacuncas
TOXD PED/PF TOXOIDS-PED
TETANUS-DIPHTHERIA
TENIVAC FRASCO Niveles 3 Vacuncas
TOXOIDS/PF

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 262
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
TYPHOID VI POLYSACCH
TYPHIM VI JERINGUILLA No cubierto
VACCINE
TYPHOID VI POLYSACCH
TYPHIM VI FRASCO No cubierto
VACCINE
VARICELLA VACCINE LIVE/
VARIVAX VACCINE FRASCO Niveles 3 Vacuncas
PF
YELLOW FEVER VACCINE
YF-VAX FRASCO No cubierto
LIVE/PF
Vacuncas; Age 50
ZOSTER VACCINE LIVE/PF ZOSTAVAX FRASCO Niveles 3
and older
ZOSTER VACCINE
Vacuncas; Age 50
RECOMBINANT SHINGRIX SUSR Niveles 3
years and older
ADJUVANTED
Agentes inflamatorios de la enfermedad intestinal-fármacos para tratar la enfermedad
inflamatoria intestinal
Medicamentos para la enfermedad intestinal aminosalicilatos
BALSALAZIDE DISODIUM BALSALAZIDE DISODIUM CÁPSULA Niveles 1
BALSALAZIDE DISODIUM COLAZAL CÁPSULA No cubierto
BALSALAZIDE DISODIUM GIAZO TABLETA No cubierto
MESALAMINE APRISO CAP ER 24H Niveles 2
MESALAMINE PENTASA CÁPSULA ER Niveles 2
MESALAMINE DELZICOL CPDR Niveles 2
MESALAMINE MESALAMINE ENEM Niveles 1
MESALAMINE CANASA SUPP.RECT Niveles 2
MESALAMINE ASACOL HD TABLETA DR Niveles 2
MESALAMINE LIALDA TABLETA DR No cubierto
MESALAMINE MESALAMINE TABLETA DR Niveles 1
MESALAMINE W/
ROWASA EQUIPO No cubierto
CLEANSING WIPES
OLSALAZINE SODIUM DIPENTUM CÁPSULA Niveles 2
Glucocorticoides-medicamentos para la enfermedad intestinal inflamatoria
BUDESONIDE BUDESONIDE EC CAPDR - ER Niveles 1
BUDESONIDE BUDESONIDE TABDR - ER Niveles 1 PA requerido
BUDESONIDE ENTOCORT EC CAPDR - ER No cubierto
BUDESONIDE UCERIS TABDR - ER No cubierto
HYDROCORTISONE PROCTOCORT CREMA (G) No cubierto
HYDROCORTISONE ANUSOL-HC CRM/PE APP No cubierto
HYDROCORTISONE PROCTO-MED HC CRM/PE APP Niveles 1
HYDROCORTISONE PROCTO-PAK CRM/PE APP Niveles 1
HYDROCORTISONE PROCTOSOL-HC CRM/PE APP Niveles 1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 263
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
HYDROCORTISONE PROCTOZONE-HC CRM/PE APP Niveles 1
HYDROCORTISONE CORTENEMA ENEM No cubierto
HYDROCORTISONE COLOCORT ENEMA Niveles 1
HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE ENEMA Niveles 1
HYDROCORTISONE
CORTIESPUMA ESPUMA/APPL Niveles 2
ACETATE
Sulfonamidas-antibióticos
SULFASALAZINE AZULFIDINE TABLETA No cubierto
SULFASALAZINE SULFASALAZINE TABLETA Niveles 1
SULFASALAZINE AZULFIDINE TABLETA DR No cubierto
SULFASALAZINE SULFASALAZINE DR TABLETA DR Niveles 1
Dispositivos intra-uterinos (DIU)
Anticonceptivos
Equipo médico
Copago
COPPER PARAGARD T 380-A IUD durable, QL: 1 per
de $0
365 days
Terapia del yodo
Agentes que contienen yodo
IODINE/POTASSIUM IODIDE IODINE SOLUCIÓN Niveles 2
IODINE/POTASSIUM IODIDE LUGOLS SOLUCIÓN Niveles 2
Preparaciones de hierro
Vitaminas-medicamentos para la deficiencia de líquidos de vitaminas, minerales y cuerpos
IRON/CALCIUM/E/FOLIC
VITAFOL TABLETA No cubierto
ACID/MVIT
Vitaminas-medicamentos para la deficiencia de líquidos de vitaminas, minerales y cuerpos
FERRIC CARBOXYMALTOSE INJECTAFER FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
FERRIC PYROPHOSPHATE POWD
TRIFERIC Niveles 3 Inyectable médico
CITRATE PAQUETE
FERROUS FUM/VIT C/B12/
HEMATOGEN CÁPSULA Niveles 1
STOMC
FERROUS FUM/VIT C/B12-
FEROCON CÁPSULA Niveles 1
IF/FOLIC
FERROUS FUMARATE/ HEMATINIC WITH FOLIC
TABLETA Niveles 1
FOLIC ACID ACID
FERROUS FUMARATE/
HEMOCYTE-F TABLETA Niveles 1
FOLIC ACID
FERROUS SULFATE/VIT C/
FOLITAB 500 TABLETA ER Niveles 2 OTC
FOLIC AC
FERUMOXYTOL FERAHEME FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
IRON ASPGLY,PS/C/B12/FA/
FERREX 150 FORTE PLUS CÁPSULA Niveles 2 OTC
CA/SUC

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 264
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
IRON ASPGLY/C/B12/FA/
MULTIGEN FOLIC TABLETA Niveles 2
CA-TH/SUC
IRON BG,PS/FOLIC/B,C
IROSPAN TABLETA Niveles 2
NO.12/SUC
IRON BG,PS/VITC/B12/FA/
TARON FORTE CÁPSULA Niveles 2
CALCIUM
IRON FM,PS NO.1/FOLIC/
PUREVIT DUALFE PLUS CÁPSULA Niveles 1
MV NO.18
IRON FM,PS NO.1/FOLIC/
SE-TAN PLUS CÁPSULA Niveles 1
MV NO.18
IRON FM,PS NO.1/FOLIC/
TANDEM PLUS CÁPSULA No cubierto
MV NO.18
IRON FUM, PS/FA/VIT C/L. POWD
FUSION SPRINKLES Niveles 2
CASEI PAQUETE
IRON FUM,AG/C/B12/
MULTIGEN PLUS TABLETA Niveles 2
FOLIC/CA/SUC
IRON FUM,PS/FOLIC ACID/
FOLIVANE-F CÁPSULA Niveles 2
VITC/B3
IRON FUM,PS/FOLIC ACID/
INTEGRA F CÁPSULA Niveles 2
VITC/B3
IRON FUM,PS/FOLIC/
FOLIVANE-PLUS CÁPSULA Niveles 2
BCOMP,C NO.9
IRON FUM,PS/FOLIC/
INTEGRA PLUS CÁPSULA Niveles 2
BCOMP,C NO.9
IRON FUM/DOCUSAT/
NEPHRON FA TABLETA Niveles 2
FOLIC/BCOMP,C
IRON FUM/FOLIC ACID/
CENTRATEX CÁPSULA Niveles 2
MV,MIN 15
IRON FUM/FOLIC ACID/
HEMOCYTE PLUS CÁPSULA Niveles 2
MV,MIN 15
IRON FUMARATE/VIT C/VIT
FERROGELS FORTE CÁPSULA Niveles 1
B12/FA
IRON FUMARATE/VIT C/VIT
HEMATOGEN FA CÁPSULA Niveles 2
B12/FA
IRON FUMARATE/VIT C/VIT
HEMATOGEN FORTE CÁPSULA Niveles 1
B12/FA
IRON FUMARATE/VIT C/VIT
TRIGELS-F FORTE CÁPSULA Niveles 1
B12/FA
IRON HEME POLYPEPTIDE/
PROFERRIN-FORTE TABLETA Niveles 2 PA requerido
FOLIC AC
IRON POLYSAC/IRON
BIFERA RX TABLETA Niveles 2
HEME/FA/B12

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 265
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
IRON POLYSAC/IRON
HEMETAB TABLETA Niveles 2
HEME/FA/B12
IRON POLYSAC/IRON
HEMETAB TABS Niveles 2
HEME/FA/B12
IRON PS COMPLEX/B12/
FERREX 150 FORTE CÁPSULA Niveles 2 OTC
FOLIC ACID
IRON PS COMPLEX/B12/
IFEREX 150 FORTE CÁPSULA Niveles 1
FOLIC ACID
IRON PS COMPLEX/B12/
MYFERON-150 FORTE CÁPSULA Niveles 1
FOLIC ACID
IRON PS COMPLEX/B12/
POLY-IRON 150 FORTE CÁPSULA Niveles 1
FOLIC ACID
IRON SUCROSE COMPLEX VENOFER FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
IRON,CARB/FOLATE6/
CORVITE 150 TABLETA Niveles 2
MV,MIN NO.41
IRON,CARBONYL/FOLIC
ACTIVE FE TABLETA Niveles 1
ACID/MV-MN
IRON,FM,PS/FOLIC/B,C18/L.
FUSION PLUS CÁPSULA Niveles 2
CASEI
IRON/C/B12/CALCIU/
MULTIGEN TABLETA Niveles 2
STOMACH CONC
IRON/C/FOLIC ACD/MV
FERREX 28 TABLETA Niveles 2 OTC
CMB11/CALC
IRON/DSS/B12-IF/FOLIC AC/
HEMATRON-AF TAB ER 24H No cubierto
MV-MN
IRON/DSS/B12-IF/FOLIC AC/
TL-HEM 150 TAB ER 24H Niveles 1
MV-MN
IRON/FOLAT1/C/B12/BIOT/
FERIVA FA CÁPSULA Niveles 2
DOCUSAT
IRON/FOLAT6/C/B12/BIOT/
FERIVA FA CÁPSULA Niveles 2
COP/DSS
IRON/FOLATE 9/VIT C/D3/
NUFERA TABLETA Niveles 2
B6/B12
IRON/FOLATE NO.6/
CORVITE FE TABLETA Niveles 1
MV,MINS NO.40
IRON/FOLIC AC/VIT
FERROCITE PLUS TABLETA Niveles 1
BCOMP,C/MIN
IRON/FOLIC AC/VIT
HEMATINIC PLUS TABLETA Niveles 1
BCOMP,C/MIN
IRON/FOLIC ACID/B12/C/
FERRAPLUS 90 TABLETA Niveles 1
DOCUSATE
IRON/FOLIC ACID/C/B12/
FERIVA CAP MPHASE No cubierto
BIOTIN

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 266
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
IRON/FOLIC ACID/C/B6/
CORVITA 150 TABLETA Niveles 1
B12/ZINC
IRON/FOLIC ACID/C/B6/ CORVITE 150 (GENERIC
TABLETA No cubierto
B12/ZINC EQUIVALENT AVAILABLE)
IRON/MFOLATE/B12/C/
MAXFE TABLETA No cubierto
BIOT/ZN/DSS
MV-MINS NO.24/IRON/
PROTECT IRON TABLETA Niveles 2
FOLIC ACID
SODIUM FERRIC
NULECIT SOLN Niveles 3 Inyectable médico
GLUCONAT/SUCROSE
SODIUM FERRIC
FERRLECIT FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
GLUCONAT/SUCROSE
SODIUM FERRIC SOD FERRIC GLUCONATE
FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
GLUCONAT/SUCROSE COMPLEX
Soluciones de irrigación
Agentes genitourinarios, otros-diversos trastornos de la vejiga, genitales y renales
ACETIC ACID ACETIC ACID IRRIG SOLN Niveles 1
GLYCINE UROLOGIC
GLYCINE IRRIG SOLN Niveles 1
SOLUCIÓN
MANNITOL RESECTISOL IRRIG SOLN Niveles 2
SODIUM CHLORIDE IRRIG
CURITY IRRIG SOLN Niveles 1
SOLUCIÓN
SODIUM CHLORIDE IRRIG
SODIUM CHLORIDE IRRIG SOLN Niveles 1
SOLUCIÓN
SORBITOL SOLUCIÓN SORBITOL IRRIG SOLN Niveles 2
SORBITOL SOLUCIÓN SORBITOL SOLN Niveles 2
Varios agentes terapéuticos
PERI.DIALYSIS SOLN28-ICO EXTRANEAL ICODEXTRIN
IP SOLN Niveles 3 Inyectable médico
7.5 % DIALYSIS
PERIT. DIALYSIS 19-DEXTR DELFLEX WITH 1.5%
IP SOLN Niveles 3 Inyectable médico
1.5 % DEXTROSE
PERIT. DIALYSIS 3-4.25 % DIANEAL PD-2 W-4.25%
IP SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DEXTR DEXTROSE
PERIT. DIALYSIS NO.6-1.5 DELFLEX WITH 1.5%
IP SOLN Niveles 3 Inyectable médico
% DEX DEXTROSE
PERIT. DIALYSIS NO.6-1.5 DIANEAL WITH 1.5%
IP SOLN Niveles 3 Inyectable médico
% DEX DEXTROSE
PERITON. DIALYSIS 13-DEX DIANEAL PD-2 W-2.5%
IP SOLN Niveles 3 Inyectable médico
2.5 % DEXTROSE
PERITON. DIALYSIS 4-1.5 DELFLEX-LC/1.5%
SOLN Niveles 3 Inyectable médico
% DEXT DEXTROSE

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 267
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
PERITON.DIALYSIS 7-2.5 % DELFLEX WITH 2.5%
IP SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DEXTR DEXTROSE
DIANEAL LOW
PERITON.DIALYSIS 7-2.5 %
CALCIUM/2.5% SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DEXTR
DEXTROSE
PERITON.DIALYSIS 8-4.25 DELFLEX WITH 4.25%
IP SOLN Niveles 3 Inyectable médico
% DEXT DEXTROSE
PERITON.DIALYSIS 8-4.25 DIANEAL WITH 4.25%
IP SOLN Niveles 3 Inyectable médico
% DEXT DEXTROSE
RINGER'S
LACTATED RINGERS IRRIG SOLN Niveles 1
SOLUCIÓN,LACTATED
WATER FOR
CURITY IRRIG SOLN Niveles 1
IRRIGATION,STERILE
WATER FOR
WATER IRRIG SOLN Niveles 1
IRRIGATION,STERILE
Agentes queratolítico
Agentes dermatológicos-agentes cutáneos
EMOLLIENT COMBINATION
DERMAZINC CREMA CREMA Niveles 2 OTC
NO.43
EMOLLIENT COMBINATION
PROMISEB CREMA (G) Niveles 2
NO.43
EMOLLIENT COMBINATION
LOUTREX CREMA (G) Niveles 2
NO.85
UNGÜENTO
PYROGALLOL PYROGALLIC ACID Niveles 2
(G)
SALICYLIC ACID BENSAL HP UNGÜENTO Niveles 2
SALICYLIC ACID SALICYLIC ACID LÍQUIDO Niveles 1
SALICYLIC ACID/
SALEX COMBO. PKG No cubierto
CERAMIDE COMB 1
SALICYLIC ACID/
SALICYLIC ACID COMBO. PKG Niveles 1
CERAMIDE COMB 1
SALICYLIC ACID/ EQUIPO
SALEX No cubierto
CERAMIDE COMB 1 CLCMER
SALICYLIC ACID/
GORDOCAPA SOL W/APPL Niveles 2
COLLODION, FLEX
Cetonas
Preparaciones diagnósticas, Miscelánea
URINE ACETONE TEST, OTC, Diabetic
CHEMSTRIP K STRIP Niveles 3
STRIPS Supply
URINE ACETONE TEST, OTC, Diabetic
KETONE STRIP Niveles 3
STRIPS Supply

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 268
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
URINE ACETONE TEST, OTC, Diabetic
KETOSTIX REAGENT STRIP Niveles 3
STRIPS Supply
URINE ACETONE TEST, OTC, Diabetic
KETOCARE STRP Niveles 3
STRIPS Supply
Agentes metabólicos de la enfermedad ósea-fármacos para tratar las afecciones óseas
Agentes metabólicos de la enfermedad ósea-medicamentos para la osteoporosis (pérdida ósea)
ABALOPARATIDE TYMLOS SOLUCIÓN Niveles 2 PA requerido
QL: 300 per 28
ALENDRONATE SODIUM ALENDRONATE SODIUM SOLUCIÓN Niveles 1
days
ALENDRONATE SODIUM
ALENDRONATE SODIUM TABLETA Niveles 1 QL: 4 per 28 days
(35 mg, 70 mg)
ALENDRONATE SODIUM
ALENDRONATE SODIUM TABLETA Niveles 1
(5 mg, 10 mg, 40 mg)
ALENDRONATE SODIUM FOSAMAX TABLETA No cubierto QL: 4 per 28 days
ALENDRONATE SODIUM BINOSTO TABLETA EFF No cubierto
ALENDRONATE SODIUM/
FOSAMAX PLUS D TABLETA Niveles 2 QL: 4 per 28 days
VITAMIN D3
CALCIFEDIOL RAYALDEE CAP SA 24H Niveles 2 Especialidad
CALCITONIN, SALMON, CALCITONIN, SALMON,
SOLN Niveles 1
SYNTHETIC SYNTHETIC
CALCITONIN, SALMON,
MIACALCIN (INJECTABLE) SOLN Niveles 2 Especialidad
SYNTHETIC
CALCITONIN, SALMON,
MIACALCIN (SPRAY) SOLN No cubierto
SYNTHETIC
CALCITONIN, SALMON, SPRAY/
CALCITONIN-SALMON Niveles 1
SYNTHETIC SURTIDOR
CALCITRIOL CALCITRIOL CÁPSULA Niveles 1
CALCITRIOL ROCALTROL CÁPSULA No cubierto
CALCITRIOL CALCITRIOL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
CALCITRIOL ROCALTROL SOLN No cubierto
CALCITRIOL CALCITRIOL SOLUCIÓN Niveles 1
Inyectable médico,
DENOSUMAB PROLIA JERINGUILLA Niveles 3
PA requerido
Inyectable médico,
DENOSUMAB XGEVA FRASCO Niveles 3
PA requerido
DOXERCALCIFEROL DOXERCALCIFEROL AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
DOXERCALCIFEROL DOXERCALCIFEROL CÁPSULA Niveles 1
DOXERCALCIFEROL HECTOROL CÁPSULA No cubierto
DOXERCALCIFEROL HECTOROL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ETIDRONATE DISODIUM ETIDRONATE DISODIUM TABLETA Niveles 1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 269
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Inyectable médico
IBANDRONATE SODIUM BONIVA SOLN Niveles 3
QL: 3 per 90 days
Inyectable médico
IBANDRONATE SODIUM IBANDRONATE SODIUM JERINGUILLA Niveles 3
QL: 3 per 90 days
IBANDRONATE SODIUM BONIVA TABLETA No cubierto QL: 1 per 28 days
IBANDRONATE SODIUM IBANDRONATE SODIUM TABLETA Niveles 1 QL: 1 per 28 days
PAMIDRONATE DISODIUM PAMIDRONATE DISODIUM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PARATHYROID HORMONE NATPARA CARTUCHO No cubierto
PARICALCITOL PARICALCITOL CÁPSULA Niveles 1
PARICALCITOL ZEMPLAR CÁPSULA No cubierto
PARICALCITOL PARICALCITOL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PARICALCITOL ZEMPLAR FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
RISEDRONATE SODIUM ACTONEL (5 MG, 30 MG) TABLETA No cubierto
RISEDRONATE SODIUM ACTONEL (150 MG) TABLETA No cubierto QL: 1 per 28 days
RISEDRONATE SODIUM ACTONEL (35 MG) TABLETA No cubierto QL: 4 per 28 days
RISEDRONATE SODIUM
RISEDRONATE SODIUM TABLETA Niveles 1 QL: 1 per 28 days
(150 mg)
RISEDRONATE SODIUM
RISEDRONATE SODIUM TABLETA Niveles 1 QL: 4 per 28 days
(35 mg)
RISEDRONATE SODIUM (5
RISEDRONATE SODIUM TABLETA Niveles 1
mg, 30 mg)
RISEDRONATE SODIUM ATELVIA TABLETA DR No cubierto
RISEDRONATE SODIUM RISEDRONATE SODIUM DR TABLETA DR No cubierto
Especialidad, PA
TERIPARATIDE FORTEO PEN INJCTR Niveles 2
requerido
ZOLEDRONIC AC/
ZOLEDRONIC ACID PIGGYBACK Niveles 3 Inyectable médico
MANNITOL/0.9NACL
ZOLEDRONIC ACID ZOLEDRONIC ACID SOLR Niveles 3 Inyectable médico
ZOLEDRONIC ACID ZOLEDRONIC ACID FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ZOLEDRONIC ACID ZOMETA FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ZOLEDRONIC ACID/
RECLAST PGGYBK BTL Niveles 3 Inyectable médico
MANNITOL-WATER
ZOLEDRONIC ACID/
ZOLEDRONIC ACID PGGYBK BTL Niveles 3 Inyectable médico
MANNITOL-WATER
ZOLEDRONIC ACID/
ZOMETA PGGYBK BTL Niveles 3 Inyectable médico
MANNITOL-WATER
Misc. sistema nervioso central
Agentes de desintoxicación
FLUMAZENIL FLUMAZENIL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
Psychostimulants
FLIBANSERIN ADDYI TABLETA No cubierto

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 270
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Miscelánea antilipémico
Nutrientes terapéuticos/minerales/electrolitos-fármacos para tratar las deficiencias de vitaminas,
minerales y líquidos corporales
OMEGA-3S/DHA/EPA/FISH
VASCAZEN CÁPSULA No cubierto
PETRÓLEO
Varios agentes terapéuticos
Varios agentes terapéuticos
AA8/A-CARNIT/GRAP/
GABADONE CÁPSULA No cubierto
COCOA/HRB126
AA9/A-CARNITIN/DEX/
SENTRA AM CÁPSULA No cubierto
COCOA/HC127
AA9/A-CARNITIN/DEX/
SENTRA PM CÁPSULA No cubierto
COCOA/HC128
Inyectable médico,
ABOBOTULINUMTOXINA DYSPORT FRASCO Niveles 3
PA requerido
ALCOHOL ANTISEPTIC OTC, Disposable
ALCOHOL TORUNDAS ALMOHADILLAS Niveles 3
ALMOHADILLAS Medical Supply
AUTOLOGOUS CULT.
CARTICEL IMPL Niveles 3 Inyectable médico
CHONDROCYTES
BENZONATATE (100 mg,
BENZONATATE CÁPSULA Niveles 1
200 mg)
BENZONATATE BENZONATATE (150 mg) CÁPSULA No cubierto
BENZONATATE TESSALON PERLE CÁPSULA No cubierto
BORAGE,FISH PETRÓLEO/
LUKAID GLA EMULSIÓN No cubierto
FRUCT/SOY LEC
CAFFEINE/CHOLINE/AA 11/
HYPERTENSA CÁPSULA No cubierto
HC130
CALCIUM/PHOS/GENIST/
FOSTEUM PLUS CÁPSULA No cubierto
D3/ZN/K
CHO/AA21/GABA/INO/
PERCURA CÁPSULA No cubierto
GRIF/GLU/CRE
CHOLINE BIT/AA 10/GABA/
THERAMINE CÁPSULA No cubierto
HERB129
CROSS-LINKED
HYALURONATE GEL GEL-ONE PRSY Niveles 2 Especialidad
PREFILLED JERINGUILLA
DIETARY
SUPPLEMENT,MISC LISTER-V CÁPSULA No cubierto
COMB14
FA7/PC,PE DHA/NAC/PAP/
PURALOR CI TAB CH BPH No cubierto
IF/MV46
GLUCOSAM/
TREPADONE CÁPSULA No cubierto
CHONDROITIN/DIET CB25

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 271
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
HYALURONATE SODIUM VISCO-3 SOLN Niveles 3 Inyectable médico
HYALURONATE SODIUM SUPARTZ FX SOSY Niveles 3 Inyectable médico
HYALURONATE SODIUM DUROLANE JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
HYALURONATE SODIUM EUFLEXXA JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
HYALURONATE SODIUM GELSYN-3 JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
HYALURONATE SODIUM GENVISC 850 JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
HYALURONATE SODIUM HYALGAN JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
HYALURONATE SODIUM ORTHOVISC JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
HYALURONATE SODIUM SUPARTZ FX JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
HYALURONATE SODIUM HYALGAN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
HYALURONATE SODIUM,
MONOVISC JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
STABILIZED
HYALURONATE, MOD.,
HYMOVIS JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
NON-CROSSLINK
HYLAN G-F 20 SYNVISC JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
HYLAN G-F 20 SYNVISC-ONE JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
Inyectable médico,
INCOBOTULINUMTOXINA XEOMIN FRASCO Niveles 3
PA requerido
IRON DEXTRAN COMPLEX INFED FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
IRON/FA/DHA/EPA/FAD/
ENLYTE CAP IR DR No cubierto
NADH/MV47
Disposable
ISOPROPYL ALCOHOL ALCOH-WIPE TOWELETTE Niveles 3
Medical Supply
ME-TETRAHYDROFOLATE/
RHEUMATE CÁPSULA No cubierto
B12/HRB236
MILK PROT/TURMER/
PROTEOLIN TABLETA No cubierto
PEPPER/PINEAP
MULTIVIT,MIN17/IRON/
PROBARIMIN QT TAB RAPDIS No cubierto
FOLIC ACID
MULTIVIT34/FOLIC AC/
MEBOLIC TABLETA No cubierto
NADH/COQ10
MULTIVIT34/FOLIC AC/
XYZBAC TABLETA No cubierto
NADH/COQ10
MULTIVIT-MIN43/LUT/OM3/
TL-ICARE CÁPSULA No cubierto
DHA/EPA
NEOSTIGMINE
NEOSTIGMINE
METHYLSULFATE SOLN SOSY Niveles 3 Inyectable médico
METHYLSULFATE
PREF SYR
NIACIN1/FOLIC/B12/IRON/
PURALOR CI TBCR No cubierto
ZINC/CR

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 272
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
NUT.TX,METAB.DIS, MV- POWD
AXONA No cubierto
MINS NO.2 PAQUETE
OM3/DHA/EPA/LIPIDS/
LIPICHOL 540 CÁPSULA No cubierto
ASTAX/KRILL
OMEGA-3/DHA/EPA/LUT/
FOVEX CÁPSULA No cubierto
ZEAXANTHIN
Inyectable médico,
ONABOTULINUMTOXINA BOTOX FRASCO Niveles 3
PA requerido
BD ULTRA-FINE PEN OTC, Diabetic
PEN NEEDLE, DIABETIC DIS NEEDLE Niveles 3
NEEDLE Supply
Inyectable médico,
RIMABOTULINUMTOXINB MYOBLOC FRASCO Niveles 3
PA requerido
RELION INSULIN
SYRGE-NDL,INS 0.3 ML OTC, Diabetic
JERINGUILLA/U- MISC Niveles 3
HALF MARK Supply
100/0.3ML/31G X 15/64"
RELION INSULIN
JERINGUILLA- OTC, Diabetic
JERINGUILLA 0.5ML/31G MISC Niveles 3
NEEDLE,INSULIN,0.5 ML Supply
X 15/64"
THROMBIN,BOVINE/
GELESPUMA JMI EQUIPO No cubierto
GELATIN SPONGE
VIT A,C,E/ZINC/COPPER/
MACUTEK TAB RAPDIS No cubierto
LUT/ZEAX
VIT B1/B2/B6/FA/
METHAVER CÁPSULA No cubierto
MECOBALAMIN
Vasodilatadores Misceláneos
Preparaciones diagnósticas, Miscelánea
DIPYRIDAMOLE DIPYRIDAMOLE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Varios agentes terapéuticos
ALPROSTADIL PROSTIN VR PEDIATRIC AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
ALPROSTADIL ALPROSTADIL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
Enjuagues bucales y gárgaras
Agentes dentales y orales
SODIUM BORATE DOBELLS SOLUCIÓN Niveles 1 OTC
Agentes mucolítico
Agentes del tracto respiratorio, otros-asma/drogas pulmonares
0.9 % SODIUM CHLORIDE NASAL MIST SPRAY Niveles 1 OTC
SODIUM CHLORIDE FOR
HYPER-SAL (3.5%) FRASCO-NEB Niveles 2
INHALATION
SODIUM CHLORIDE FOR
HYPER-SAL (7%) FRASCO-NEB No cubierto
INHALATION
SODIUM CHLORIDE FOR
NEBUSAL FRASCO-NEB Niveles 1
INHALATION

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 273
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
SODIUM CHLORIDE FOR
NEBUSAL FRASCO-NEB Niveles 2
INHALATION
SODIUM CHLORIDE FOR
PULMOSAL FRASCO-NEB Niveles 1
INHALATION
SODIUM CHLORIDE FOR
SODIUM CHLORIDE FRASCO-NEB Niveles 1
INHALATION
Preparados multivitamínicos
Vitaminas-medicamentos para la deficiencia de líquidos de vitaminas, minerales y cuerpos
AMINO ACIDS/
PROTECT PLUS LÍQUIDO No cubierto OTC
MV,TX,IRON,MINERAL
B CMPLX 4/VIT D3/C/
VITAL-D RX TABLETA Niveles 2
FOLIC/ZINC
B COMP NO3/FOLIC/C/
NEPHPLEX RX TABLETA Niveles 2
BIOTIN/ZINC
B COMPLEX 11/FOLIC/C/
DIALYVITE ZINC TABLETA Niveles 2
BIOT/ZINC
B COMPLEX W-C NO.20/
MYNEPHRON CÁPSULA Niveles 1
FOLIC ACID
B COMPLEX W-C NO.20/
NEPHROCAPS CÁPSULA Niveles 2
FOLIC ACID
B COMPLEX W-C NO.20/
RENAL CAPS CÁPSULA Niveles 1
FOLIC ACID
B COMPLEX W-C NO.20/
RENO CAPS CÁPSULA Niveles 1
FOLIC ACID
B COMPLEX W-C NO.20/
VIRT-CAPS CÁPSULA Niveles 1
FOLIC ACID
B3/AZEL AC/ZINC/B6/
NICAZEL TABLETA Niveles 2
COPPER/FA
B3/AZEL AC/ZINC/B6/
SENTRY SENIOR TABLETA Niveles 2 OTC
COPPER/FA
B3/AZEL AC/ZINC/B6/
VP-ZEL TABLETA Niveles 1 OTC
COPPER/FA
B3/AZEL/QUER/TUR/FA/B6/
NICAZEL FORTE TABLETA Niveles 2
ZN/COPP
B3/B6/C/FA/COPPR/MG/ZN/
NICADAN TABLETA Niveles 2
ALIP AC
B-COMPLEX WITH
SUPPORT-500 CÁPSULA No cubierto
VITAMIN C
B-COMPLEX WITH B-COMPLEX WITH
TABLETA Niveles 1 OTC
VITAMIN C VITAMIN C
CALCIUM/MAG/D3/B12/
FOLGARD OS TABLETA Niveles 2
FA/B6/BORON

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 274
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
CALCIUM/MAG/D3/B12/
TL G-FOL OS TABLETA Niveles 2
FA/B6/BORON
COD LIVER PETRÓLEO COD LIVER PETRÓLEO PETRÓLEO Niveles 2 OTC
FOLIC ACID/B COMPLEX C
VIRT-VITE PLUS TABLETA Niveles 1
NO.17
FOLIC ACID/B CPLX/C/
DIALYVITE 3000 TABLETA Niveles 2
SELEN/ZINC
FOLIC ACID/MV,IRON,MIN NUTRICAP TABLETA Niveles 2
FOLIC ACID/MV-MN/
UROSEX TABLETA No cubierto
YOHIM/GIN/DAM
FOLIC ACID/VIT B
B-PLEX TABLETA Niveles 1
COMPLEX AND C
FOLIC ACID/VIT B
DIALYVITE TABLETA Niveles 1
COMPLEX AND C
FOLIC ACID/VIT B
FOLBEE PLUS TABLETA Niveles 1
COMPLEX AND C
FOLIC ACID/VIT BCOMP,C/
FOLBEE PLUS CZ TABLETA Niveles 1
CU/ZINC
FOLIC/MVI THER-MIN/
CORVITA TABLETA Niveles 1
LYCOP/LUT
FOLIC/MVI THER-MIN/
CORVITE TABLETA No cubierto
LYCOP/LUT
IRON/FOLIC AC/VIT
SIDEROL LÍQUIDO Niveles 1 OTC
BCOMP,C/MIN
IRON/LIVER EXT/VIT
SIDEROL TABLETA Niveles 2
BCOMP,C/MIN
IRON/LYS/VIT B COMP/
NUTRIVIT LÍQUIDO Niveles 2
FOLIC ACID
LMEFOLATE/B3/COPP/ZN/
NICOMIDE TABLETA Niveles 2
SEL/CHROM
LYSINE/B COMP/FOLIC
SUPERVITE LÍQUIDO Niveles 2
ACID/ZINC
LYSINE/E/FOLIC ACID/
LYSIPLEX PLUS TABLETA Niveles 1
BCOMP,C/ZN
M-TETRAHYROFOLATE/
NICOMIDE TABLETA Niveles 2
NIACIN/CU/ZN
MULTI VITA-BETS/ MULTI VITA-BETS/ Copago 6 meses hasta 5
MASCAR
FLUORIDE FLUORIDE de $0 años de edad
OTC, Nutrición
MULTIPLE VITAMINS W/ Copago
PHLEXY-VITS POW POWD enteral, PA
MINERALS POWDER de $0
requerido
MULTIVIT INFUSION,PEDI
INFUVITE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
1,VIT K

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 275
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
MULTIVIT INFUSION,PEDI
M.V.I. PEDIATRIC FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
2,VIT K
MULTIVIT INFUSN,ADULT M.V.I.-12 WITHOUT
INJ Niveles 3 Inyectable médico
1,VIT K VITAMIN K
MULTIVIT INFUSN,ADULT
INFUVITE ADULT FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
4,VIT K
MULTIVIT,IRON,MIN 5/
STROVITE FORTE TABLETA Niveles 2
FOLIC ACID
MULTIVIT,THER.W-
THERAPEUTIC HEMATINIC TABLETA Niveles 1 OTC
IRON,HEMATINIC
MULTIVITAMIN WITH
BIOSUPP LÍQUIDO Niveles 1 OTC
MINERALS
MULTIVITAMIN WITH
SUPPORT LÍQUIDO Niveles 1
MINERALS
MULTIVIT-MIN/FA/
BIOCEL TABLETA Niveles 1
LYCOPEN/LUTEIN
MULTIVIT-MIN/FA/
VITACEL TABLETA Niveles 1
LYCOPEN/LUTEIN
MULTIVIT-MINS 25/FOLIC
DIALYVITE SUPREME D TABLETA Niveles 2
ACID/D3
MULTIVIT-MINS NO.11/
DIALYVITE 5000 TABLETA Niveles 2
FOLIC ACID
MULTIVIT-MINS NO.20/
BACMIN TABLETA Niveles 2
IRON/FOLIC
MULTIVIT-MINS NO.7/FOLIC
V-C FORTE CÁPSULA Niveles 1
ACID
MULTIVIT-MINS NO.7/FOLIC
VIC-FORTE CÁPSULA Niveles 1
ACID
MV INFUS,ADULT 2
M.V.I.-12 FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
WITHOUT VIT K
MV, MIN CMB#26/FOLIC/
SYNAGEX CÁPSULA No cubierto
ALA/LUT
MV,IRON,MINS/DIET.SUP4/
FORTAVIT CÁPSULA Niveles 2
DNA/RNA
MV,MIN10/FOLIC ACID/D3/
CHOICE-TABS TABLETA Niveles 1 OTC
ALA/LUT
MV,MIN10/FOLIC ACID/D3/
STROVITE ONE TABLETA Niveles 2
ALA/LUT
MV-MIN 16/FOLIC ACID/
REQ49+ TABLETA Niveles 2
LUT/LYCOP
MV-MINS 6/FOLIC ACID/
CORVITE FREE TABLETA Niveles 1
LUT/COQ10

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 276
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
MV-MINS NO.9/FOLIC/SAW
UDAMIN SP TABLETA No cubierto
PALMETT
OMEG3/CALCIUM/D3/
ADVANCED AM/PM COMBO. PKG No cubierto
FOLIC/MVIT 13
PEDIATRIC MULTIVIT 61/ MVW COMPLETE
CÁPSULA Niveles 2 OTC
D3/VIT K FORMULATION D3000
PNV NO.118/IRON
PRENATAL 19 TAB MASCAR Niveles 1
FUMARATE/FA
PNV NO.95/FERROUS FUM/
PRENATAL TABLETA Niveles 2 OTC
FOLIC AC
PNV NO.95/FERROUS FUM/
PRENATAL TABLETA Niveles 1 OTC
FOLIC AC
PNV NO.95/FERROUS FUM/ PRENATAL
TABLETA Niveles 2 OTC
FOLIC AC MULTIVITAMINS
PNV NO.95/FERROUS FUM/
PRENATAL VITAMINS TABLETA Niveles 1 OTC
FOLIC AC
PNV,CALCIUM 72/IRON/ PRENATAL VITAMINS
TABLETA Niveles 2
FOLIC ACID PLUS LOW IRON
PRENATAL 48/IRON/FOLIC
CITRANATAL B-CALM MISC Niveles 2
ACID/B6
PRENATAL VIT
PRENATAL VITAMINS TABLETA Niveles 1 OTC
CALC,IRON,FOLIC
PRENATAL VIT NO.126/
CLASSIC PRENATAL TABLETA Niveles 2 OTC
IRON/FOLIC
PRENATAL VIT NO.130/
PRENATAL VITAMINS TABLETA Niveles 1 OTC
IRON/FOLIC
PRENATAL VIT NO.131/ KP PRENATAL
TABLETA Niveles 2 OTC
IRON/FOLIC MULTIVITAMINS
PRENATAL VIT/IRON FUM/ KP PRENATAL
TABLETA Niveles 2 OTC
FOLIC AC MULTIVITAMINS
PRENATAL VIT/IRON FUM/
PRENATAL TABLETA Niveles 1 OTC
FOLIC AC
PRENATAL VIT/IRON FUM/
PRENATAL VITAMINS TABLETA Niveles 1 OTC
FOLIC AC
PRENATAL VIT/IRON FUM/ RIGHT STEP PRENATAL
TABLETA Niveles 2 OTC
FOLIC AC VITAMINS
PRENATAL VITS96/IRON
PRENATAL TABLETA Niveles 1 OTC
FUM/FOLIC
PRENATAL71/IRON/FOLIC
PRENA1 PEARL CAP IR DR Niveles 2
ACID/DHA
VIT B COMP C 19/FOLIC
NEPHRONEX-SL TAB RAPDIS Niveles 1
ACID/D3

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 277
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
VIT B COMP NO.3/FOLIC/C/
NEPHRO-VITE RX TABLETA No cubierto
BIOTIN
VIT B COMP NO.3/FOLIC/C/
RENA-VITE RX TABLETA Niveles 1
BIOTIN
VIT B COMP NO.3/FOLIC/C/
VOL-CARE RX TABLETA Niveles 1
BIOTIN
VIT B COMP NO.3/FOLIC/C/
VP-VITE RX TABLETA Niveles 1
BIOTIN
Agentes bloqueadores neuromusculares
Relajantes musculares esqueléticos-dolor, hinchazón, fármacos para el manejo
ATRACURIUM BESYLATE ATRACURIUM BESYLATE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
CISATRACURIUM CISATRACURIUM
FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
BESYLATE BESYLATE
CISATRACURIUM
NIMBEX FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
BESYLATE
MIVACURIUM CHLORIDE MIVACRON FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PANCURONIUM BROMIDE PANCURONIUM BROMIDE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ROCURONIUM BROMIDE ROCURONIUM BROMIDE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
SUCCINYLCHOLINE
ANECTINE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
CHLORIDE
SUCCINYLCHOLINE
QUELICIN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
CHLORIDE
VECURONIUM BROMIDE VECURONIUM BROMIDE SOLR Niveles 3 Inyectable médico
Agentes oftálmicos-fármacos para tratar las afecciones oculares
Agentes oftálmicos, anestésicos
BENOXINATE HCL/
ALTAFLUOR GOTAS No cubierto
FLUORESCEIN SOD
BENOXINATE HCL/
FLUROX GOTAS No cubierto
FLUORESCEIN SOD
PROPARACAINE/
FLUCAINE GOTAS No cubierto
FLUORESCEIN SOD
Agentes oftálmicos, otros-drogas oculares misceláneas
ACETYLCHOLINE
MIOCHOL-E EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
CHLORIDE
Inyectable médico,
AFLIBERCEPT EYLEA FRASCO Niveles 3
PA requerido
ALCAFTADINE LASTACAFT GOTAS Niveles 2
ATROPINE SULFATE ATROPINE SULFATE UNGÜENTO Niveles 1
ATROPINE SULFATE ATROPINE CARE SOLN Niveles 1
ATROPINE SULFATE ATROPINE SULFATE SOLN Niveles 1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 278
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
BACITRACIN/POLYMYXIN B UNGÜENTO
BACITRACIN-POLYMYXIN Niveles 1
SULFATE (G)
BACITRACIN/POLYMYXIN B UNGÜENTO
POLYCIN Niveles 1
SULFATE (G)
BALANCED SALT IRRIG
BALANCED SALT IRRIG SOLN Niveles 3 Inyectable médico
SOLN NO.2
BALANCED SALT IRRIG
BSS IRRIG SOLN Niveles 3 Inyectable médico
SOLN NO.2
CHONDR SULF A SOD/
DISCOVISC JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
HYALURONATE
CHONDR SULF A SOD/
DUOVISC JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
HYALURONATE
CHONDR SULF A SOD/
VISCOAT JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
HYALURONATE
CYCLOPENTOLATE HCL CYCLOGYL GOTAS No cubierto
CYCLOPENTOLATE HCL CYCLOPENTOLATE HCL GOTAS Niveles 1
CYCLOPENTOLATE HCL CYCLOGYL SOLN No cubierto
CYCLOPENTOLATE/
CYCLOMYDRIL GOTAS Niveles 2
PHENYLEPHRINE
QL: 60 per 30
CYCLOSPORINE RESTASIS EMUL Niveles 2
days
CYSTEAMINE HCL CYSTARAN GOTAS No cubierto
FLUORESCEIN SODIUM FUL-GLO STRIP No cubierto
FLUORESCEIN SODIUM AK-FLUOR FRASCO No cubierto
FLUORESCEIN SODIUM FLUORESCITE FRASCO No cubierto
GELATIN GELCAPA EACH No cubierto
GENTAMICIN SULF/ UNGÜENTO
PRED-G Niveles 2
PREDNISOLONE (G)
GENTAMICIN SULF/
PRED-G SUSP Niveles 2
PREDNISOLONE
HOMATROPINE HBR HOMATROPAIRE GOTAS Niveles 1
HOMATROPINE
HOMATROPINE HBR GOTAS Niveles 1
HYDROBROMIDE
HOMATROPINE HBR ISOPTO HOMATROPINE SOLN Niveles 2
HYALURONATE SODIUM HEALON SOLN No cubierto
HYALURONATE SODIUM HEALON GV SOLN No cubierto
HYALURONATE SODIUM HEALON6 SOLN No cubierto
HYALURONATE SODIUM AMVISC JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
HYALURONATE SODIUM AMVISC PLUS JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
HYALURONATE SODIUM PROVISC JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 279
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
HYDROXYAMPHETAMINE/
PAREMYD GOTAS No cubierto
TROPICAMIDE
HYDROXYPROPYL Especialidad QL:
LACRISERT INSERT Niveles 2
CELLULOSE 60 per 30 days
HYPROMELLOSE CELLUGEL JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
HYPROMELLOSE OCUCOAT JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
LIDOCAINE HCL/PF AKTEN GEL Niveles 2
LIFITEGRAST XIIDRA DROPERETTE Niveles 2
NAPHAZOLINE HCL NAPHAZOLINE HCL GOTAS Niveles 1
NEOMYCIN SU/BACITRA/
NEO-POLYCIN UNGÜENTO Niveles 1
POLYMYXIN
NEOMYCIN SU/BACITRA/ NEOMYCIN-BACITRACIN- UNGÜENTO
Niveles 1
POLYMYXIN POLYMYXIN (G)
NEOMYCIN/BACIT/P-MYX/
NEO-POLYCIN HC UNGÜENTO Niveles 1
HYDROCORT
NEOMYCIN/BACIT/P-MYX/ NEOMYCIN-BACITRACIN- UNGÜENTO
Niveles 1
HYDROCORT POLY-HC (G)
NEOMYCIN/POLYMYXIN B/
MAXITROL GOTAS SUSP No cubierto
DEXAMETHA
NEOMYCIN/POLYMYXIN B/ NEOMYCIN-POLYMYXIN-
GOTAS SUSP Niveles 1
DEXAMETHA DEXAMETH
NEOMYCIN/POLYMYXIN B/ UNGÜENTO
MAXITROL No cubierto
DEXAMETHA (G)
NEOMYCIN/POLYMYXIN B/ NEOMYCIN-POLYMYXIN- UNGÜENTO
Niveles 1
DEXAMETHA DEXAMETH (G)
NEOMYCIN/POLYMYXIN B/ NEOMYCIN-POLYMYXIN-
GOTAS SUSP Niveles 1
HYDROCORT HC
NEOMYCIN/POLYMYXN B/ NEOMYCIN-POLYMYXIN-
GOTAS Niveles 1
GRAMICIDIN GRAMICIDIN
NEOMYCIN/POLYMYXN B/
NEOSPORIN GOTAS No cubierto
GRAMICIDIN
Inyectable médico,
OCRIPLASMIN/PF JETREA SOLN Niveles 2
PA requerido
PEGAPTANIB SODIUM MACUGEN JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
PHENYLEPHRINE HCL
PHENYLEPHRINE HCL SOLN Niveles 1
(ophthalmic SOLUCIÓN)
PHENYLEPHRINE/
OMIDRIA FRASCO No cubierto
KETOROLAC
POLYMYXIN B SULF/ POLYMYXIN B SUL-
GOTAS Niveles 1
TRIMETHOPRIM TRIMETHOPRIM
POLYMYXIN B SULF/
POLYTRIM GOTAS No cubierto
TRIMETHOPRIM

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 280
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
POVIDONE-IODINE BETADINE SOLUCIÓN Niveles 2
PROPARACAINE HCL PROPARACAINE HCL GOTAS Niveles 1
PROPARACAINE HCL ALCAINE SOLN No cubierto
PROPARACAINE HCL PARCAINE SOLN Niveles 1
Inyectable médico,
RANIBIZUMAB LUCENTIS JERINGUILLA Niveles 3
PA requerido
Inyectable médico,
RANIBIZUMAB LUCENTIS FRASCO Niveles 3
PA requerido
SULFACETAMIDE/
BLEPHAMIDE GOTAS SUSP Niveles 2
PREDNISOLONE
SULFACETAMIDE/ UNGÜENTO
BLEPHAMIDE S.O.P. Niveles 2
PREDNISOLONE (G)
SULFACETAMIDE/ SULFACETAMIDE-
GOTAS Niveles 1
PREDNISOLONE SP PREDNISOLONE
TETRACAINE HCL ALTACAINE GOTAS Niveles 1
TETRACAINE HCL TETCAINE GOTAS Niveles 1
TETRACAINE HCL TETRAVISC GOTAS VISC Niveles 1
TETRACAINE HCL TETRACAINE HCL SOLN Niveles 1
TOBRAMYCIN/ QL: 20 per 30
TOBRADEX GOTAS SUSP No cubierto
DEXAMETHASONE days
TOBRAMYCIN/
TOBRADEX ST GOTAS SUSP No cubierto
DEXAMETHASONE
TOBRAMYCIN/ TOBRAMYCIN- QL: 20 per 30
GOTAS SUSP Niveles 1
DEXAMETHASONE DEXAMETHASONE days
TOBRAMYCIN/LOTEPRED
ZYLET GOTAS SUSP Niveles 2
ETAB
TROPICAMIDE MYDRIACYL GOTAS No cubierto
TROPICAMIDE TROPICAMIDE GOTAS Niveles 1
TRYPAN BLUE MEMBRANEBLUE JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
TRYPAN BLUE VISIONBLUE JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
VERTEPORFIN VISUDYNE SOLR Niveles 3 Inyectable médico
Agentes anti-alérgicos oftálmicos-alergias, infecciones y fármacos inflamatorios
AZELASTINE HCL AZELASTINE HCL GOTAS Niveles 1
AZELASTINE HCL OPTIVAR GOTAS No cubierto
CROMOLYN SODIUM CROMOLYN SODIUM GOTAS Niveles 1
EMEDASTINE DIFUMARATE EMADINE GOTAS Niveles 2
EPINASTINE HCL ELESTAT GOTAS No cubierto
EPINASTINE HCL EPINASTINE HCL SOLN Niveles 1
LODOXAMIDE
ALOMIDE GOTAS Niveles 2
TROMETHAMINE
NEDOCROMIL SODIUM ALOCRIL GOTAS Niveles 2

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 281
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OLOPATADINE HCL OLOPATADINE HCL GOTAS Niveles 1 QL: 5 per 30 days
OLOPATADINE HCL OLOPATADINE HCL GOTAS Niveles 1 QL: 5 per 31 days
QL: 2.5 per 30
OLOPATADINE HCL PATADAY GOTAS No cubierto
days
OLOPATADINE HCL PATANOL GOTAS No cubierto QL: 5 per 30 days
OLOPATADINE HCL PAZEO GOTAS No cubierto
Agentes de antiglaucoma oftálmico-fármacos para el glaucoma
APRACLONIDINE HCL IOPIDINE DROPERETTE Niveles 2
APRACLONIDINE HCL APRACLONIDINE HCL GOTAS Niveles 1
APRACLONIDINE HCL IOPIDINE GOTAS No cubierto
BETAXOLOL HCL BETAXOLOL HCL GOTAS Niveles 1 QL: 5 per 30 days
QL: 10 per 30
BETAXOLOL HCL BETOPTIC-S SUSP Niveles 2
days
QL: 10 per 30
BRIMONIDINE TARTRATE ALPHAGAN P (0.1%) GOTAS Niveles 2
days
QL: 10 per 30
BRIMONIDINE TARTRATE ALPHAGAN P (0.15%) GOTAS No cubierto
days
QL: 10 per 30
BRIMONIDINE TARTRATE BRIMONIDINE TARTRATE GOTAS Niveles 1
days
BRIMONIDINE TARTRATE/ QL: 10 per 30
COMBIGAN GOTAS Niveles 2
TIMOLOL days
QL: 10 per 30
BRINZOLAMIDE AZOPT GOTAS SUSP Niveles 2
days
BRINZOLAMIDE/
SIMBRINZA GOTAS SUSP Niveles 2
BRIMONIDINE TART
CARBACHOL MIOSTAT FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
CARTEOLOL HCL CARTEOLOL HCL GOTAS Niveles 1 QL: 5 per 30 days
DORZOLAMIDE HCL DORZOLAMIDE HCL GOTAS Niveles 1
DORZOLAMIDE HCL TRUSOPT SOLN No cubierto
DORZOLAMIDE HCL/ QL: 10 per 30
COSOPT SOLN No cubierto
TIMOLOL MALEAT days
DORZOLAMIDE HCL/ QL: 10 per 30
DORZOLAMIDE-TIMOLOL SOLN Niveles 1
TIMOLOL MALEAT days
DORZOLAMIDE/TIMOLOL/ QL: 60 per 30
COSOPT PF SOLN Niveles 2
PF days
ECHOTHIOPHATE IODIDE PHOSPHOLINE IODIDE GOTAS Niveles 2
LEVOBUNOLOL HCL BETAGAN SOLN No cubierto QL: 5 per 30 days
LEVOBUNOLOL HCL LEVOBUNOLOL HCL SOLN Niveles 1 QL: 5 per 30 days
METHAZOLAMIDE METHAZOLAMIDE TABLETA Niveles 1
METHAZOLAMIDE NEPTAZANE TABLETA No cubierto

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 282
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
METIPRANOLOL METIPRANOLOL GOTAS Niveles 1
NETARSUDIL RHOPRESSA SOLUCIÓN Niveles 2
QL: 15 per 30
PILOCARPINE HCL ISOPTO CARPINE GOTAS No cubierto
days
QL: 15 per 30
PILOCARPINE HCL PILOCARPINE HCL GOTAS Niveles 1
days
QL: 15 per 30
PILOCARPINE HCL PILOCARPINE HCL SOLN Niveles 1
days
QL: 10 per 30
TIMOLOL BETIMOL SOLN Niveles 2
days
TIMOLOL MALEATE
TIMOLOL MALEATE GOTAS Niveles 1
(0.25%)
TIMOLOL MALEATE
TIMOLOL MALEATE GOTAS Niveles 1 QL: 5 per 30 days
(0.5%)
TIMOLOL MALEATE TIMOPTIC-XE SOLG No cubierto QL: 5 per 30 days
TIMOLOL MALEATE TIMOLOL MALEATE SOL-GEL Niveles 1 QL: 5 per 30 days
TIMOLOL MALEATE ISTALOL SOLN No cubierto QL: 5 per 30 days
TIMOLOL MALEATE TIMOLOL MALE SOL 0.5% SOLN Niveles 1 QL: 5 per 30 days
TIMOLOL MALEATE/PF TIMOPTIC OCUDOSE DROPERETTE Niveles 2
TIMOLOL MALEATE/PF TIMOPTIC OCUDOSE SOLN Niveles 2
UNOPROSTONE ISOPROPYL RESCULA GOTAS No cubierto
Anti-inflamatorios-alergia oftálmica, infecciones y drogas de la inflamación
BROMFENAC SODIUM BROMSITE GOTAS Niveles 2
BROMFENAC SODIUM PROLENSA GOTAS Niveles 2
DEXAMETHASONE MAXIDEX GOTAS SUSP Niveles 2
DEXAMETHASONE OZURDEX IMPLANT Niveles 3 Inyectable médico
DEXAMETHASONE SOD DEXAMETHASONE
SOLN Niveles 1
PHOSPHATE SODIUM PHOSPHATE
DICLOFENAC SODIUM
DICLOFENAC SODIUM GOTAS Niveles 1 QL: 5 per 30 days
(0.1%)
DIFLUPREDNATE DUREZOL EMUL Niveles 2
FLUOCINOLONE
ILUVIEN IMPLANT No cubierto
ACETONIDE
FLUOCINOLONE
RETISERT IMPLANT Niveles 3 Inyectable médico
ACETONIDE
FLUOROMETHOLONE FLUOROMETHOLONE GOTAS SUSP Niveles 1
FLUOROMETHOLONE FML GOTAS SUSP No cubierto
FLUOROMETHOLONE FML FORTE GOTAS SUSP Niveles 2
UNGÜENTO
FLUOROMETHOLONE FML S.O.P. Niveles 2
(G)

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 283
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
FLUOROMETHOLONE
FLAREX GOTAS SUSP Niveles 2
ACETATE
FLURBIPROFEN SODIUM FLURBIPROFEN SODIUM GOTAS Niveles 1
KETOROLAC
ACULAR GOTAS No cubierto
TROMETHAMINE
KETOROLAC
ACULAR LS GOTAS No cubierto
TROMETHAMINE
KETOROLAC KETOROLAC
GOTAS Niveles 1
TROMETHAMINE TROMETHAMINE
KETOROLAC
KETOROLAC
TROMETHAMINE SOLN Niveles 1
TROMETHAMINE
(ophthalmic SOLUCIÓN)
KETOROLAC
ACUVAIL DROPERETTE No cubierto
TROMETHAMINE/PF
LOTEPREDNOL ETABONATE LOTEMAX GOTAS GEL Niveles 2
LOTEPREDNOL ETABONATE LOTEMAX SM GEL Niveles 2
LOTEPREDNOL ETABONATE ALREX GOTAS SUSP Niveles 2
LOTEPREDNOL ETABONATE LOTEMAX GOTAS SUSP Niveles 2
UNGÜENTO
LOTEPREDNOL ETABONATE LOTEMAX Niveles 2
(G)
NEPAFENAC ILEVRO GOTAS SUSP Niveles 2
NEPAFENAC NEVANAC GOTAS SUSP Niveles 2
PREDNISOLONE ACETATE OMNIPRED GOTAS SUSP No cubierto
PREDNISOLONE ACETATE PRED FORTE GOTAS SUSP No cubierto
PREDNISOLONE ACETATE PRED MILD GOTAS SUSP Niveles 2
PREDNISOLONE ACETATE PREDNISOLONE ACETATE GOTAS SUSP Niveles 1
PREDNISOLONE SOD PREDNISOLONE SODIUM
GOTAS Niveles 1
PHOSPHATE PHOSPHATE
TRIAMCINOLONE
TRIESENCE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ACETONIDE/PF
Prostaglandinas oftálmicas y análogos Prostamide-fármacos para el glaucoma
BIMATOPROST BIMATOPROST GOTAS No cubierto
BIMATOPROST LUMIGAN GOTAS Niveles 2 QL: 5 per 60 days
QL: 2.5 per 30
LATANOPROST LATANOPROST GOTAS Niveles 1
days
QL: 2.5 per 30
LATANOPROST XALATAN GOTAS No cubierto
days
LATANOPROST OPHTH
XELPROS EMU 0.005% EMULSIÓN Niveles 2
EMULSIÓN 0.005%
LATANOPROSTENE VYZULTA SOLUCIÓN Niveles 2

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 284
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
QL: 30 per 30
TAFLUPROST/PF ZIOPTAN SOLN Niveles 2
days
TRAVOPROST TRAVATAN Z GOTAS Niveles 2 QL: 5 per 60 days
Otros agentes eliminadores de iones
Agentes de desintoxicación
PRUSSIAN BLUE
RADIOGARDASE CÁPSULA Niveles 2 Especialidad
(INSOLUBLE)
Otros agentes terapéuticos Misceláneos
Agentes dermatológicos-agentes cutáneos
CULT SKIN SUBST,HUMAN-
APLIGRAF DISK Niveles 2
BOVINE
CULT SKIN SUBST,HUMAN-
DERMAGRAFT SHEET Niveles 2
BOVINE
HUMAN REGENERATIVE EPIFIX AMNIOTIC
SHEET No cubierto
TISSUE MTRX MEMBRANE
ONABOTULINUMTOXINA BOTOX COSMETIC FRASCO No cubierto
Preparaciones diagnósticas, Miscelánea
INDIUM-111 CHLOR/
OCTREOSCAN EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
PENTETREOTIDE
EQUIPO IN-111/
PROSTASCINT FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
CAPROMAB PENDETIDE
PENTETATE INDIUM DISOD.
INDIUM IN-111 DTPA FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
IN-111
Varios agentes terapéuticos
ALPHA-LIPOIC ACID
NEOKE RA LIP POW Copago Nutrición enteral,
(THIOCTIC ACID) ORAL POWD
800MG/GM de $0 PA requerido
POWDER 800 MG/GM
DEXTRANOMER/
SOLESTA GEL IMPLNT No cubierto
HYALURONATE/NACL
ETHYL ALCOHOL ALCOHOL,DEHYDRATED FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
LIVER EXTRACT (BEEF-
NEXAVIR FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PORK)
ORGAN PRESERVATION
VIASPAN BELZER-UW IRRIG SOLN Niveles 2
SOLN-BELZER
Anticuerpos monoclonales-otros
BELIMUMAB AUTO- Especialidad, PA
BENLYSTA SOAJ Niveles 2
INJECTOR requerido
BELIMUMAB AUTO- Especialidad, PA
BENLYSTA SOSY Niveles 2
INJECTOR requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 285
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Nutrientes terapéuticos/minerales/electrolitos-fármacos para tratar las deficiencias de vitaminas,
minerales y líquidos corporales
OTC, Nutrición
AMINO ACIDS ORAL COMPLEX MSD POW Copago
POWD enteral, PA
POWDER JUNIOR de $0
requerido
OTC, Nutrición
AMINO ACIDS ORAL COMPLEX MSD POW Copago
POWD enteral, PA
POWDER VANILLA de $0
requerido
OTC, Nutrición
AMINO ACIDS ORAL Copago
COMPLEX MSUD POW POWD enteral, PA
POWDER de $0
requerido
OTC, Nutrición
AMINO ACIDS ORAL GLUTARADE POW Copago
POWD enteral, PA
POWDER AMINO de $0
requerido
OTC, Nutrición
AMINO ACIDS ORAL GLUTARADE POW Copago
POWD enteral, PA
POWDER ESSENTIA de $0
requerido
OTC, Nutrición
AMINO ACIDS ORAL GLUTARADE JR POW Copago
POWD enteral, PA
POWDER GA-1 de $0
requerido
AMINO ACIDS ORAL Copago OTC, Medical
PHENYLADE POW POWD
POWDER de $0 Food
AMINO ACIDS ORAL Copago OTC, Medical
PHENYLADE POW MTE POWD
POWDER de $0 Food
AMINO ACIDS ORAL PHENYLADE POW Copago OTC, Medical
POWD
POWDER PHEBLOC de $0 Food
AMINO ACIDS ORAL Copago OTC, Medical
XPHE MAXAMUM POW POWD
POWDER de $0 Food
ARACHIDONIC ACID-
OTC, Nutrición
DOCOSAHEXAENOIC ACID Copago
KEY OMEGA POW PAQUETE enteral, PA
ORAL PAQUETEET 200-100 de $0
requerido
MG
BAICALIN/CATECHIN LIMBREL CÁPSULA No cubierto
BAICALIN/CATECHIN/
LIMBREL250 CÁPSULA No cubierto
CITRATED ZNC
BAICALIN/CATECHIN/
LIMBREL500 CÁPSULA No cubierto
CITRATED ZNC
FISH PETRÓLEO/OM-3/E/
CARDIOVID PLUS CÁPSULA No cubierto
FOLIC/B6-B12
FLAXSEED/EVENING PRIM/
VP-PRECIP CÁPSULA No cubierto
BILBERRY
GENISTEIN/CIT ZINC B-G/
FOSTEUM CÁPSULA No cubierto
VIT D3

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 286
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
IMMUNE GLOB/PLASMA POWD
ENTERAGAM No cubierto
FRA BOVINE PAQUETE
LEVOMEFOLATE CALCIUM L-METHYLFOLATE TABLETA No cubierto
L-METHYLFOLATE
LEVOMEFOLATE CALCIUM TABLETA No cubierto
CALCIUM
LEVOMEFOLATE/ALGAL
DEPLIN-ALGAL PETRÓLEO CÁPSULA No cubierto
PETRÓLEO
LEVOMEFOLATE/ALGAL L-METHYLFOLATE
CÁPSULA No cubierto
PETRÓLEO FORMULA
LEVOMEFOLATE/ALGAL
L-METHYLFOLATE FORTE CÁPSULA No cubierto
PETRÓLEO
METHYLTETRA-
FALESSA TABLETA No cubierto
HYDROFOLATE GLUCOSA
PHOS.SERINE/OMEGA-3/
VAYACOG CÁPSULA No cubierto
DHA/EPA
PHOS.SERINE/OMEGA-3/
VAYARIN CÁPSULA No cubierto
DHA/EPA
PHYTOSTEROL/OM-3/DHA/
VAYAROL CÁPSULA No cubierto
EPA/FISH
Agentes óticos-fármacos para tratar las afecciones del oído
Agentes óticos-medicamentos para el oído
ACETIC ACID ACETIC ACID SOLN Niveles 1
CIPROFLOXACIN HCL/
CIPRODEX GOTAS SUSP Niveles 2
DEXAMETH
CIPROFLOXACIN HCL/
OTOVEL FRASCO No cubierto
FLUOCINOLONE
CIPROFLOXACIN/
CIPRO HC GOTAS SUSP Niveles 2
HYDROCORTISONE
FLUOCINOLONE FLUOCINOLONE
GOTAS Niveles 1
ACETONIDE PETRÓLEO ACETONIDE PETRÓLEO
FLUOCINOLONE
DERMOTIC PETRÓLEO No cubierto
ACETONIDE PETRÓLEO
HYDROCORTISONE/ACETIC
ACETASOL HC GOTAS No cubierto
ACID
HYDROCORTISONE/ACETIC HYDROCORTISONE-
SOLN Niveles 1
ACID ACETIC ACID
HYDROCORTISONE/ACETIC
VOSOL HC SOLN No cubierto
ACID
HYDROCORTISONE/
CORTANE-B GOTAS No cubierto
PRAMOXINE/C-XYL
NEOMYC/COLIST/
COLY-MYCIN S SUSP Niveles 2
HYDROCORT/THONZN

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 287
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
NEOMYCIN/POLYMYXIN B/ NEOMYCIN-POLYMYXIN-
GOTAS SUSP Niveles 1
HYDROCORT HC
NEOMYCIN/POLYMYXIN B/ NEOMYCIN-POLYMYXIN-
SOLN Niveles 1
HYDROCORT HYDROCORT
Oxitócicos
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary) - Hormone Replacement/
Modifying Drugs
CARBOPROST
HEMABATE AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
TROMETHAMINE
DINOPROSTONE PREPIDIL GEL/PF APP Niveles 2
DINOPROSTONE CERVIDIL INST Niveles 2
PROSTIN E2 VAGINAL
DINOPROSTONE SUPP.VAG Niveles 2
SUPPOSITORY
METHYLERGONOVINE
METHERGINE TABLETA Niveles 1
MALEATE
METHYLERGONOVINE METHYLERGONOVINE
TABLETA Niveles 1
MALEATE MALEATE
METHYLERGONOVINE METHYLERGONOVINE
FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
MALEATE MALEATE
OXYTOCIN PITOCIN SOLN Niveles 3 Inyectable médico
OXYTOCIN OXYTOCIN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Función pancreática
Preparaciones diagnósticas, Miscelánea
SECRETIN ACETATE
CHIRHOSTIM FRASCO No cubierto
(HUMAN)
Parasimpaticomiméticos (Chol)
Agentes de desintoxicación
PHYSOSTIGMINE PHYSOSTIGMINE
SOLN Niveles 3 Inyectable médico
SALICYLATE SALICYLATE
Ayudas farmacéuticas
Adyuvantes farmacéuticos
OTC, Nutrición
Copago
CORN STARCH RESOURCE THICKENUP POWDER enteral, PA
de $0
requerido
DILUENT FOR
DILUENT FOR FLOLAN SOLN Niveles 3 Inyectable médico
EPOPROSTENOL(GLYC)
DILUENT FOR PH 12 DILUENT FOR
FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
EPOPROSTENOL(GLYC) FLOLAN
OTC, Nutrición
Copago
STARCH THICK-IT POWDER enteral, PA
de $0
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 288
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
WATER FOR
WATER FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
INJECTION,STERILE
OTC, Nutrición
GEL Copago
XANTHAN CHICLE SIMPLYTHICK enteral, PA
PAQUETEET de $0
requerido
Feocromocitoma
Preparaciones diagnósticas, Miscelánea
IOBENGUANE SULFATE
ADREVIEW FRASCO No cubierto
I-123
Función pituitaria
Preparaciones diagnósticas, Miscelánea
CORTICORELIN OVINE
ACTHREL FRASCO No cubierto
TRIFLUTATE
METYRAPONE METOPIRONE CÁPSULA No cubierto
Agentes removedores de potasio
Agentes de desintoxicación
PATIROMER CALCIUM POWD
VELTASSA No cubierto
SORBITEX PAQUETE
Agentes radiactivos
Preparaciones diagnósticas, Miscelánea
FLORBETAPIR F-18 AMYVID FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Preparaciones de reemplazo
Modificadores de la formación sanguínea-fármacos para la formación sanguínea
DEXTRAN 40 IN DEXTROSE LMD 10% WITH 5%
IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
5% DEXTROSE
HESTARCH 130/0.4 IN 0.9
VOLUVEN PLAST. BAG Niveles 3 Inyectable médico
% NACL
HETASTARCH IN 0.9 %
HESPAN PLAST. BAG Niveles 3 Inyectable médico
NACL
HETASTARCH IN 0.9 %
HETASTARCH-0.9% NACL PLAST. BAG Niveles 3 Inyectable médico
NACL
HETASTARCH/E- HEXTEND LACTATED
PLAST. BAG Niveles 3 Inyectable médico
LYTS,LACTATED ELECTROLYTE
Electrólito/reemplazo mineral-drogas de la deficiencia del líquido de la vitamina, del mineral y del
cuerpo
KENDALL 0.9% NACL
0.9 % SODIUM CHLORIDE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
WITH CAP
0.9 % SODIUM CHLORIDE NORMAL SALINE FLUSH JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
0.9 % SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
JERINGUILLA
0.9 % SODIUM CHLORIDE TORUNDAFLUSH Niveles 3 Inyectable médico
CP

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 289
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
CALCIUM CARB/MAG
MAGNEBIND 400 RX TABLETA Niveles 2
CARB/FOLIC AC
CALCIUM CHLORIDE CALCIUM CHLORIDE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
CALCIUM CHLORIDE CALCIUM CHLORIDE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
CALCIUM GLUCONATE CALCIUM GLUCONATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
CALCIUM GLUCONATE IN CALCIUM
PLAST. BAG Niveles 3 Inyectable médico
0.9% NACL GLUCONATE-0.9% NACL
CALCIUM GLUCONATE/ CALCIUM GLUCONATE-
PLAST. BAG Niveles 3 Inyectable médico
D5W D5W
CALCIUM GLUCONATE/ CALCIUM GLUCONATE/
SOLN Niveles 3 Inyectable médico
D5W DEXTROSE
CALCIUM/MAG/D3/B12/ CALCIUM-FOLIC ACID
WAFER Niveles 1
FA/B6/BORON PLUS D
CHEMO THEAPY DILUENT
ELLIOTTS B SOLN Niveles 3 Inyectable médico
NO.1/PF
CHROMIC CHLORIDE CHROMIUM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
CUPRIC CHLORIDE COPPER CHLORIDE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE 10 % AND 0.2 DEXTROSE 10%-0.2%
DEHP FR BG Niveles 3 Inyectable médico
% NACL NACL
DEXTROSE 10 % AND 0.45 DEXTROSE 10%-0.45%
IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
% NACL NACL
DEXTROSE 2.5 % AND DEXTROSE 2.5%-0.45%
SOLN Niveles 3 Inyectable médico
0.45 % NACL NACL
DEXTROSE 5 % AND 0.3 DEXTROSE 5%-0.3%
IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
% NACL NACL
DEXTROSE 5 % AND 0.3 DEXTROSE 5%-0.33%
IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
% NACL NACL
DEXTROSE 5 % AND 0.9 DEXTROSE 5%-0.9%
IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
% NACL NACL
DEXTROSE 5 %-0.2 % DEXTROSE 5%-0.2%
IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
SOD CHLORID NACL
DEXTROSE 5 %-0.2 % DEXTROSE 5%-0.225%
IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
SOD CHLORID NACL
DEXTROSE 5 %-0.45 % DEXTROSE 5%-0.45%
IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
SOD CHLORD NACL
DEXTROSE 5%-LACTATED DEXTROSE IN LACTATED
IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
RINGERS RINGERS
ELECTROLYTE-48 DEXTROSE
IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
SOLUCIÓN/D5W 5%-ELECTROLYTE #48
ELECTROLYTE-B IONOSOL B WITH
IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
SOLUCIÓN/D5W DEXTROSE 5%
ELECTROLYTE-M NORMOSOL-M AND
IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
SOLUCIÓN/D5W DEXTROSE

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 290
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
ELECTROLYTE-MB IONOSOL MB-DEXTROSE
IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
SOLUCIÓN/D5W 5%
ELECTROLYTE-P ISOLYTE P WITH
IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
SOLUCIÓN/D5W DEXTROSE
ELECTROLYTE-R SOLUCIÓN NORMOSOL-R IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
ELECTROLYTE-R NORMOSOL-R AND
IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
SOLUCIÓN/D5W DEXTROSE
MAGNESIUM CHLORIDE MAGNESIUM CHLORIDE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
MAGNESIUM SULFATE/ MAGNESIUM SULFATE-
PIGGYBACK Niveles 3 Inyectable médico
D5W D5W
MAGNESIUM SULFATE/ MAGNESIUM SULFATE IN
SOLN Niveles 3 Inyectable médico
D5W D5W
MANGANESE CHLORIDE MANGANESE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
MANGANESE SULFATE MANGANESE SULFATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
POT CHLORIDE/POT
POTASSIUM CHLORIDE TABLETA EFF Niveles 1
BICARB/CIT AC
POTASSIUM ACETATE POTASSIUM ACETATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
POTASSIUM
EFFER-K TABLETA EFF Niveles 1
BICARBONATE/CIT AC
POTASSIUM
EFFER-K TABLETA EFF No cubierto
BICARBONATE/CIT AC
POTASSIUM
K EFFERVESCENT TABLETA EFF Niveles 1
BICARBONATE/CIT AC
POTASSIUM
POTASSIUM BICARBONATE TBEF Niveles 1
BICARBONATE/CIT AC
POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CHLORIDE PIGGYBACK Niveles 3 Inyectable médico
POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CHLORIDE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
POTASSIUM CHLORIDE IN DEXTROSE
IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
D5W 5%-POTASSIUM CHLORIDE
POTASSIUM CHLORIDE IN POTASSIUM CHLORIDE IN
IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
LR-D5 D5LR
POTASSIUM CHLORIDE/D5- DEXTROSE 5%-0.2%
IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
0.2%NACL NACL-KCL
POTASSIUM CHLORIDE/D5- DEXTROSE 5%-0.225%
IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
0.2%NACL NACL-KCL
POTASSIUM CHLORIDE/D5- DEXTROSE 5%-0.3%
IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
0.3%NACL NACL-KCL
POTASSIUM CHLORIDE/D5- DEXTROSE 5%-0.33%
IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
0.3%NACL NACL-KCL
POTASSIUM CHLORIDE/D5- DEXTROSE 5%-0.45%
IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
0.45NACL NACL-KCL

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 291
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
POTASSIUM CHLORIDE/D5-
DEXTROSE 5%-1/2NS-KCL IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
0.45NACL
POTASSIUM CHLORIDE/D5-
DEXTROSE 5%-NS-KCL IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
0.9%NACL
POTASSIUM CL/LIDO/0.9 % POTASSIUM CL-
PIGGYBACK Niveles 3 Inyectable médico
NACL LIDOCAINE-NS
POTASSIUM PHOS IN 0.9 POTASSIUM PHOSPHATE/
SOLN Niveles 3 Inyectable médico
% NACL SODIUM CHLORIDE
POTASSIUM PHOS,M-
POTASSIUM PHOSPHATE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
BASIC-D-BASIC
POTASSIUM
K-PHOS ORIGINAL TABLETA SOL Niveles 2
PHOSPHATE,MONOBASIC
RINGER'S SOLUCIÓN RINGERS INJECTION IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
RINGER'S
LACTATED RINGERS IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
SOLUCIÓN,LACTATED
SELENIUM SELENIUM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
SOD PHOS DI, MONO/K
K-PHOS NEUTRAL TABLETA No cubierto
PHOS MONO
SOD PHOS DI, MONO/K
PHOSPHA 250 NEUTRAL TABLETA Niveles 1
PHOS MONO
SOD PHOS DI, MONO/K
VIRT-PHOS 250 NEUTRAL TABLETA Niveles 1
PHOS MONO
SOD
PHOSPHATE,MONOBASIC- SODIUM PHOSPHATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
DIBAS
SOD/POT/MAG/CAL/CL/
NUTRILYTE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ACET/GLUCON
SODIUM
GLYCOPHOS FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
GLYCEROPHOSPHATE
SODIUM/POT/MAG/CALC/
NUTRILYTE II CONC Niveles 3 Inyectable médico
CHLOR/ACET
SODIUM/POT/MAG/CALC/
HYPERLYTE CR FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
CHLOR/ACET
ZINC ACETATE GALZIN CÁPSULA Niveles 2
ZINC CHLORIDE ZINC CHLORIDE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ZINC SULFATE ZINC SULFATE CÁPSULA Niveles 1 OTC
ZINC SULFATE ZINC SULFATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ZINC/COPPER/MANGAN/
MULTITRACE-5 FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
CHROM/SELEN
ZINC/COPPER/MANGAN/
MULTITRACE-4 FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
CHROMIC CHL

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 292
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
ZINC/COPPER/MANGAN/
TRACE ELEMENTS-4 FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
CHROMIC CHL
Varios agentes terapéuticos
BICARB DIAL SOLN13-NO
PRISMASOL BK 0/0/1.3 SOLN Niveles 3 Inyectable médico
CA,K,DEX
BICARB DIAL SOLN13-NO
PRISMASOL SOLUCIÓN Niveles 3 Inyectable médico
CA,K,DEX
BICARB DIAL SOLN15
PRISMASOL BGK 4/0/1.3 SOLN Niveles 3 Inyectable médico
WITHOUT CAL
BICARB DIAL SOLN15
PRISMASOL SOLUCIÓN Niveles 3 Inyectable médico
WITHOUT CAL
BICARB DIALY SOLN 11
PRISMASOL BGK 0/2.6 SOLN Niveles 3 Inyectable médico
WITHOUT K
BICARB DIALY SOLN 11
PRISMASOL SOLUCIÓN Niveles 3 Inyectable médico
WITHOUT K
BICARB DIALYSIS 16 W-O
PRISMASOL SOLUCIÓN Niveles 3 Inyectable médico
CALCIUM
BICARB DIALYSIS8 W-OUT
PRISMASOL SOLUCIÓN Niveles 3 Inyectable médico
CALCIUM
BICARBONATE DIALYSIS
PRISMASOL SOLUCIÓN Niveles 3 Inyectable médico
SOLN NO.2
BICARBONATE DIALYSIS
PRISMASOL BGK 4/2.6 SOLN Niveles 3 Inyectable médico
SOLN NO.9
BICARBONATE DIALYSIS
PRISMASOL SOLUCIÓN Niveles 3 Inyectable médico
SOLN NO.9
PHOSPHATE DIALYSIS
PHOXILLUM SOLUCIÓN Niveles 3 Inyectable médico
W-OUT DEXT2
Tracto respiratorio/agentes pulmonares-fármacos para el tratamiento de alergias, tos, resfriados y
afecciones pulmonares
Antihistamínicos-medicamentos para la alergia
SPRAY/ QL: 60 per 30
AZELASTINE HCL ASTEPRO No cubierto
SURTIDOR days
SPRAY/ QL: 60 per 30
AZELASTINE HCL AZELASTINE HCL Niveles 1
SURTIDOR days
CARBINOXAMINE CARBINOXAMINE
LÍQUIDO Niveles 1
MALEATE MALEATE
CARBINOXAMINE
KARBINAL ER SUS ER 12H No cubierto
MALEATE
CARBINOXAMINE
ARBINOXA TABLETA Niveles 1
MALEATE
CARBINOXAMINE CARBINOXAMINE
TABLETA Niveles 1
MALEATE MALEATE

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 293
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
CARBINOXAMINE
RYVENT TABLETA No cubierto
MALEATE
CETIRIZINE HCL CETIRIZINE HCL SOLN No cubierto OTC
CETIRIZINE HCL CETIRIZINE HCL SOLN Niveles 1
CLEMASTINE FUMARATE CLEMASTINE FUMARATE TABLETA Niveles 1
CYPROHEPTADINE HCL CYPROHEPTADINE HCL SYRP Niveles 1
CYPROHEPTADINE HCL CYPROHEPTADINE HCL TABLETA Niveles 1
DESLORATADINE CLARINEX SYRUP No cubierto
DESLORATADINE DESLORATADINE TAB RAPDIS No cubierto
DESLORATADINE CLARINEX TABLETA No cubierto
DESLORATADINE DESLORATADINE TABLETA Niveles 1
DIPHENHYDRAMINE HCL DIPHENHYDRAMINE HCL ELIX Niveles 1
DIPHENHYDRAMINE HCL DIPHENHYDRAMINE HCL JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
DIPHENHYDRAMINE HCL DIPHENHYDRAMINE HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
FEXOFENADINE HCL FEXOFENADINE HCL TABLETA No cubierto OTC
LEVOCETIRIZINE LEVOCETIRIZINE
SOLUCIÓN No cubierto
DIHYDROCHLORIDE DIHYDROCHLORIDE
LEVOCETIRIZINE LEVOCETIRIZINE
TABLETA No cubierto
DIHYDROCHLORIDE DIHYDROCHLORIDE
MECLIZINE MECLIZINE TABLETA Niveles 1
SPRAY/
OLOPATADINE HCL OLOPATADINE HCL Niveles 1
SURTIDOR
SPRAY/
OLOPATADINE HCL PATANASE No cubierto
SURTIDOR
PROMETHAZINE HCL PHENERGAN AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
PROMETHAZINE HCL PROMETHAZINE HCL AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
PROMETHAZINE HCL PROMETHAZINE HCL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
PROMETHAZINE HCL PHENADOZ SUPP Niveles 1
PROMETHAZINE HCL PROMETHAZINE HCL SUPP Niveles 1
PROMETHAZINE HCL PHENERGAN SUPP.RECT Niveles 1
PROMETHAZINE HCL PROMETHAZINE HCL SUPP.RECT Niveles 1
PROMETHAZINE HCL PROMETHEGAN SUPP.RECT Niveles 1
PROMETHAZINE HCL PROMETHAZINE HCL SYRUP Niveles 1
PROMETHAZINE HCL PROMETHAZINE HCL TABLETA Niveles 1
Anti-inflamatorios, corticosteroides inhalados-asma/drogas pulmonares
BECLOMETHASONE QL: 17.4 per 30
QVAR AER W/ADAP Niveles 2
DIPROPIONATE days
BECLOMETHASONE QL: 17.4 per 30
QVAR AERS Niveles 2
DIPROPIONATE days

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 294
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
BECLOMETHASONE
QNASL HFA AER AD Niveles 2
DIPROPIONATE
BECLOMETHASONE
QNASL CHILDREN HFA AER AD Niveles 2
DIPROPIONATE
BECLOMETHASONE QL: 50 per 30
BECONASE AQ SPRAY Niveles 2
DIPROPIONATE days
BECLOMETHASONE HFA QVAR REDIHAL AERB Niveles 2
BUDESONIDE PULMICORT FLEXHALER AER POW BA Niveles 2 QL: 2 per 30 days
BUDESONIDE BUDESONIDE AMPOLLA-NEB Niveles 1
BUDESONIDE PULMICORT AMPOLLA-NEB No cubierto
OTC QL: 17.2 per
BUDESONIDE BUDESONIDE SUSP Niveles 1
30 days
QL: 17.2 per 30
BUDESONIDE RHINOCORT AQUA SUSP No cubierto
days
QL: 12.2 per 30
CICLESONIDE ALVESCO HFA AER AD Niveles 2
days
CICLESONIDE ZETONNA HFA AER AD No cubierto
SPRAY/
CICLESONIDE OMNARIS No cubierto
SURTIDOR
FLUNISOLIDE AEROSPAN AERS Niveles 2
QL: 50 per 30
FLUNISOLIDE FLUNISOLIDE SPRAY Niveles 1
days
QL: 30 per 30
FLUTICASONE FUROATE ARNUITY ELLIPTA BLST W/DEV Niveles 2
days
FLUTICASONE FUROATE FLONASE SENSIMIST SUSP Niveles 2 OTC
FLOVENT HFA (110 MCG,
FLUTICASONE PROPIONATE AER W/ADAP Niveles 2
220 MCG)
QL: 21.2 per 30
FLUTICASONE PROPIONATE FLOVENT HFA (44 MCG) AER W/ADAP Niveles 2
days
QL: 120 per 30
FLUTICASONE PROPIONATE FLOVENT DISKUS BLST W/DEV Niveles 2
days
OTC QL: 32 per
FLUTICASONE PROPIONATE FLONASE SUSP No cubierto
30 days
FLUTICASONE OTC QL: 32 per
FLUTICASONE PROPIONATE SUSP Niveles 1
PROPIONATE 30 days
FLUTICASONE PROPIONATE
ARMONAIR RESPICLICK AEPB Niveles 2
AER
ASMANEX TWISTHALER
MOMETASONE FUROATE AEPB Niveles 2 QL: 1 per 30 days
14 METERED DOSES
MOMETASONE FUROATE ASMANEX (7, 14, 30, 60) AER POW BA Niveles 2 QL: 1 per 30 days
MOMETASONE FUROATE ASMANEX (120) AER POW BA Niveles 2 QL: 1 per 60 days

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 295
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
QL: 13 per 30
MOMETASONE FUROATE ASMANEX HFA HFA AER AD Niveles 2
days
SPRAY/ QL: 34 per 30
MOMETASONE FUROATE MOMETASONE FUROATE Niveles 1
SURTIDOR days
SPRAY/ QL: 34 per 30
MOMETASONE FUROATE NASONEX No cubierto
SURTIDOR days
TRIAMCINOLONE OTC QL: 33 per
NASACORT AQ AERO No cubierto
ACETONIDE 30 days
TRIAMCINOLONE TRIAMCINOLONE QL: 33 per 30
SPRAY Niveles 1
ACETONIDE ACETONIDE days
Antileukotrienes-asma, drogas pulmonares
MONTELUKAST SODIUM MONTELUKAST SODIUM MASCAR Niveles 1
MONTELUKAST SODIUM SINGULAIR MASCAR No cubierto
GRAN
MONTELUKAST SODIUM MONTELUKAST SODIUM Niveles 1
PAQUETE
GRAN
MONTELUKAST SODIUM SINGULAIR No cubierto
PAQUETE
MONTELUKAST SODIUM MONTELUKAST SODIUM TAB MASCAR Niveles 1
MONTELUKAST SODIUM MONTELUKAST SODIUM TABLETA Niveles 1
MONTELUKAST SODIUM SINGULAIR TABLETA No cubierto
ZAFIRLUKAST ACCOLATE TABLETA No cubierto
ZAFIRLUKAST ZAFIRLUKAST TABLETA Niveles 1
ZILEUTON ZYFLO TABLETA Niveles 2
ZILEUTON ZILEUTON TB12 Niveles 1
ZILEUTON ZYFLO CR TB12 No cubierto
ZILEUTON ZILEUTON ER TBMP 12HR Niveles 1
Broncodilatadores, anticolinérgicos, asma, drogas pulmonares
ACLIDINIUM BROMIDE TUDORZA PRESSAIR AEPB Niveles 2
ACLIDINIUM BROMIDE TUDORZA PRESSAIR AER POW BA Niveles 2
QL: 60 per 30
GLYCOPYRROLATE SEEBRI NEOHALER CAP W/DEV Niveles 2
days
QL: 25.8 per 30
IPRATROPIUM BROMIDE ATROVENT HFA HFA AER AD Niveles 2
days
IPRATROPIUM BROMIDE IPRATROPIUM BROMIDE SOLN Niveles 1
TIOTROPIUM BROMIDE SPIRIVA CAP W/DEV Niveles 2
TIOTROPIUM BROMIDE SPIRIVA RESPIMAT MIST INHAL Niveles 2
QL: 30 per 30
UMECLIDINIUM BROMIDE INCRUSE ELLIPTA BLST W/DEV Niveles 2
days

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 296
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Broncodilatadores, simpaticomimético, asma, drogas pulmonares
ALBUTEROL SULFATE PROAIR RESPICLICK AER POW BA Niveles 2 QL: 2 per 30 days
QL: 17 per 30
ALBUTEROL SULFATE PROAIR HFA AERS Niveles 2
days
QL: 36 per 30
ALBUTEROL SULFATE VENTOLIN HFA AERS Niveles 2
days
QL: 13.4 per 30
ALBUTEROL SULFATE PROVENTIL HFA HFA AER AD Niveles 2
days
QL: 36 per 30
ALBUTEROL SULFATE VENTOLIN HFA HFA AER AD Niveles 2
days
ALBUTEROL SULFATE ALBUTEROL SULFATE SOLUCIÓN Niveles 1
ALBUTEROL SULFATE ALBUTEROL SULFATE SYRUP Niveles 1
ALBUTEROL SULFATE ALBUTEROL SULFATE TAB ER 12H Niveles 1
ALBUTEROL SULFATE VOSPIRE ER TAB ER 12H No cubierto
ALBUTEROL SULFATE ALBUTEROL SULFATE TABLETA Niveles 1
ALBUTEROL SULFATE ALBUTEROL SULFATE FRASCO-NEB Niveles 1
ALBUTEROL SULFATE
QL: 36 por 30
INHAL AERO 108 MCG/ ALBUTEROL AER HFA AERS Niveles 2
Días
ACT (90MCG BASE EQUIV)
ARFORMOTEROL
BROVANA FRASCO-NEB Niveles 2
TARTRATE
EPINEPHRINE EPINEPHRINE AUTO INJCT Niveles 2
EPINEPHRINE EPIPEN 2-PAK AUTO INJCT Niveles 2
EPINEPHRINE EPIPEN JR 2-PAK AUTO INJCT Niveles 2
EPINEPHRINE EPINEPHRINE SOAJ Niveles 2
EPINEPHRINE EPINEPHRINE JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
EPINEPHRINE ADRENALIN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
EPINEPHRINE HCL ADRENALIN SOLN Niveles 2
FORMOTEROL FUMARATE PERFOROMIST FRASCO-NEB Niveles 2
QL: 30 per 30
INDACATEROL MALEATE ARCAPTA NEOHALER CAP W/DEV Niveles 2
days
ISOPROTERENOL HCL ISOPROTERENOL HCL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
ISOPROTERENOL HCL ISUPREL SOLN No cubierto
LEVALBUTEROL HCL XOPENEX NEBU No cubierto
LEVALBUTEROL HCL XOPENEX CONCENTRATE NEBU No cubierto
LEVALBUTEROL
LEVALBUTEROL HCL FRASCO-NEB Niveles 1
CONCENTRATE
LEVALBUTEROL HCL LEVALBUTEROL HCL FRASCO-NEB Niveles 1
LEVALBUTEROL
LEVALBUTEROL TARTRATE HFA AER AD Niveles 2
TARTRATE HFA

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 297
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
QL: 30 per 30
LEVALBUTEROL TARTRATE XOPENEX HFA HFA AER AD Niveles 2
days
METAPROTERENOL METAPROTERENOL
SYRP Niveles 1
SULFATE SULFATE
METAPROTERENOL METAPROTERENOL
TABLETA Niveles 1
SULFATE SULFATE
OLODATEROL HCL STRIVERDI RESPIMAT MIST INHAL Niveles 2 QL: 4 per 30 days
QL: 60 per 30
SALMETEROL XINAFOATE SEREVENT DISKUS AEPB Niveles 2
days
QL: 60 per 30
SALMETEROL XINAFOATE SEREVENT DISKUS BLST W/DEV Niveles 2
days
TERBUTALINE SULFATE TERBUTALINE SULFATE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
TERBUTALINE SULFATE TERBUTALINE SULFATE TABLETA Niveles 1
Agentes de fibrosis quística
AZTREONAM LYSINE CAYSTON FRASCO-NEB Niveles 2 Especialidad
Especialidad, PA
GRAN
IVACAFTOR KALYDECO Niveles 2 requerido, Edad 6
PAQUETE
meses o más
TOBRAMYCIN BETHKIS AMPOLLA-NEB No cubierto
TOBRAMYCIN TOBI PODHALER CAP W/DEV Niveles 2 Especialidad
TOBRAMYCIN IN 0.225%
TOBI AMPOLLA-NEB No cubierto
SOD CHLOR
TOBRAMYCIN IN 0.225%
TOBRAMYCIN AMPOLLA-NEB Niveles 1
SOD CHLOR
Inhibidores de la fosfodiesterasa, enfermedad de las vías respiratorias, fármacos para tratar la
enfermedad
AMINOPHYLLINE AMINOPHYLLINE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
THEOPHYLLINE
THEO-24 CAP ER 24H Niveles 2
ANHYDROUS
THEOPHYLLINE
THEO-24 CP24 Niveles 2
ANHYDROUS
THEOPHYLLINE
ELIXOPHYLLIN ELIXIR Niveles 2
ANHYDROUS
THEOPHYLLINE
THEOPHYLLINE SOLUCIÓN Niveles 1
ANHYDROUS
THEOPHYLLINE
THEOCHRON TAB ER 12H Niveles 1
ANHYDROUS
THEOPHYLLINE THEOPHYLLINE
TAB ER 12H Niveles 1
ANHYDROUS ANHYDROUS
THEOPHYLLINE
THEOCHRON TB12 Niveles 1
ANHYDROUS

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 298
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
THEOPHYLLINE THEOPHYLLINE
TB12 Niveles 1
ANHYDROUS ANHYDROUS
THEOPHYLLINE
THEOPHYLLINE TB24 Niveles 1
ANHYDROUS
Antihipertensivos pulmonares-asma, drogas pulmonares
Especialidad, PA
AMBRISENTAN LETAIRIS TABLETA Niveles 2
requerido
Especialidad, PA
BOSENTAN TRACLEER TABLETA Niveles 2
requerido
Especialidad, PA
BOSENTAN TRACLEER TBSO Niveles 2
requerido
EPOPROSTENOL SODIUM
VELETRI FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
(ARGININE)
EPOPROSTENOL SODIUM
EPOPROSTENOL SODIUM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
(GLYCINE)
EPOPROSTENOL SODIUM
FLOLAN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
(GLYCINE)
Especialidad, PA
ILOPROST TROMETHAMINE VENTAVIS AMPOLLA-NEB Niveles 2
requerido
Especialidad, PA
ILOPROST TROMETHAMINE VENTAVIS SOLN Niveles 2
requerido
Especialidad, PA
MACITENTAN OPSUMIT TABLETA Niveles 2
requerido
Especialidad, PA
RIOCIGUAT ADEMPAS TABLETA Niveles 2
requerido
SELEXIPAG UPTRAVI TAB DS PK No cubierto
SELEXIPAG UPTRAVI TABLETA No cubierto
SILDENAFIL CITRATE REVATIO SUSP RECON No cubierto
SILDENAFIL CITRATE REVATIO TABLETA No cubierto
SILDENAFIL CITRATE SILDENAFIL TABLETA Niveles 1
Inyectable médico,
SILDENAFIL CITRATE REVATIO FRASCO Niveles 3
PA requerido
Inyectable médico,
SILDENAFIL CITRATE SILDENAFIL CITRATE FRASCO Niveles 3
PA requerido
TADALAFIL ADCIRCA TABLETA No cubierto
Especialidad, PA
TADALAFIL TADALAFIL TABLETA Niveles 1
requerido
TADALAFIL TAB 20 MG Especialidad, PA
ALYQ TABLETA Niveles 2
(PAH) requerido
Especialidad, PA
TREPROSTINIL TYVASO AMPOLLA-NEB Niveles 2
requerido

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 299
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Especialidad, PA
TREPROSTINIL DIOLAMINE ORENITRAM ER TABLETA ER Niveles 2
requerido
Inyectable médico,
TREPROSTINIL SODIUM REMODULIN FRASCO Niveles 3
PA requerido
TREPROSTINIL/NEB Especialidad, PA
TYVASO REFILL EQUIPO AMPOLLA-NEB Niveles 2
ACCESSORIES requerido
TREPROSTINIL/NEBULIZER/ TYVASO STARTER Especialidad, PA
AMPOLLA-NEB Niveles 2
ACCESOR EQUIPO requerido
Agentes del tracto respiratorio, surfactante pulmonar
BERACTANT SURVANTA FRASCO Niveles 2
CALFACTANT INFASURF SUSP Niveles 2
Agentes del tracto respiratorio, otros-asma/drogas pulmonares
0.9 % SODIUM CHLORIDE STERILE SALINE SPRAY Niveles 2 OTC
ACETYLCYSTEINE ACETYLCYSTEINE SOLN Niveles 1
ALPHA-1-PROTEINASE
ARALAST NP SOLR Niveles 3 Inyectable médico
INHIBITOR
ALPHA-1-PROTEINASE
PROLASTIN-C SOLR Niveles 3 Inyectable médico
INHIBITOR
ALPHA-1-PROTEINASE
GLASSIA FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
INHIBITOR
ALPHA-1-PROTEINASE
ZEMAIRA FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
INHIBITOR
Inyectable médico;
BENRALIZUMAB FASENRA Solución Niveles 3
PA requerido
BROMPHENIRAMINE/
BROMFED DM SYRUP Niveles 1
PSEUDOEPHED/DM
BROMPHENIRAMINE/ BROMPHENIRAMINE-
SYRUP Niveles 1
PSEUDOEPHED/DM PSEUDOEPHED-DM
BROMPHENIRAM-PSE-
ATUSS DA LÍQUIDO Niveles 2 OTC
CHLOPHEDIANOL
BUDESONIDE/ QL: 10.2 per 30
SYMBICORT HFA AER AD Niveles 2
FORMOTEROL FUMARATE days
OTC; Se pueden
aplicar límites
CHLORPHENIRAMINE/
Z-TUSS AC LÍQUIDO Niveles 2 de cantidad
CODEINE PHOS
de opiáceos
acumulados
OTC; Se pueden
aplicar límites
CODEINE PHOSPHATE/
CHERATUSSIN AC LÍQUIDO Niveles 1 de cantidad
GUAIFENESIN
de opiáceos
acumulados

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 300
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OTC; Se pueden
aplicar límites
CODEINE PHOSPHATE/
CODITUSSIN AC LÍQUIDO Niveles 2 de cantidad
GUAIFENESIN
de opiáceos
acumulados
CODEINE PHOSPHATE/
G TUSSIN AC LÍQUIDO Niveles 1 OTC
GUAIFENESIN
CODEINE PHOSPHATE/
GUAIFENESIN-CODEINE LÍQUIDO Niveles 1 OTC
GUAIFENESIN
CODEINE PHOSPHATE/
MAR-COF CG LÍQUIDO No cubierto OTC
GUAIFENESIN
OTC; Se pueden
aplicar límites
CODEINE PHOSPHATE/
NINJACOF-XG LÍQUIDO Niveles 2 de cantidad
GUAIFENESIN
de opiáceos
acumulados
OTC; Se pueden
aplicar límites
CODEINE PHOSPHATE/
VIRTUSSIN AC SOLN Niveles 1 de cantidad
GUAIFENESIN
de opiáceos
acumulados
CODEINE POLI/
TUZISTRA XR SUS ER 12H No cubierto
CHLORPHENIR POLIS
CROMOLYN SODIUM CROMOLYN SODIUM NEBU Niveles 1
DEXCHLORPHENIR/
DELTUSS DMX LÍQUIDO No cubierto OTC
PSEUDOEPHED/DM
D-METHORPHAN/PE/
ALAHIST DM LÍQUIDO Niveles 2 OTC
DEXBROMPHENIR
FLUTICASONE/
AIRDUO RESPICLICK AER POW BA No cubierto
SALMETEROL
FLUTICASONE/ FLUTICASONE-
AER POW BA Niveles 2 QL: 1 per 21 days
SALMETEROL SALMETEROL
FLUTICASONE/ FLUTICASONE-
BLST W/DEV Niveles 1 QL: 60 per 30 Dias
SALMETEROL SALMETEROL
FLUTICASONE/
ADVAIR DISKUS BLST W/DEV No cubierto
SALMETEROL
FLUTICASONE/ QL: 12 per 30
ADVAIR HFA HFA AER AD Niveles 2
SALMETEROL days, ST
FLUTICASONE/
WIXELA INHUB BLST W/DEV Niveles 1 QL: 60 per 30 Dias
SALMETEROL
QL: 60 per 30
FLUTICASONE/VILANTEROL BREO ELLIPTA BLST W/DEV Niveles 2
days

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 301
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
FLUTICASONE-
UMECLIDINIUM- TRELEGY ELLIPTA AEPB Niveles 2 ST
VILANTEROL
GLYCOPYRROLATE/
BEVESPI AEROSPHERE HFA AER AD Niveles 2
FORMOTEROL FUM
GR POL-ORC/SW VER/RYE/
ORALAIR (100 IR, 300 IR) TAB SUBL Niveles 2 PA requerido
KENT/TIM
GR POL-ORC/SW VER/RYE/ ORALAIR (CHILD
TAB SUBL No cubierto PA requerido
KENT/TIM PAQUETE)
GRASS POLLEN-TIMOTHY,
GRASTEK TAB SUBL Niveles 2 PA requerido
STANDARD
GUAIFENESIN/DM/
TUSNEL PEDIATRIC LÍQUIDO No cubierto OTC
PSEUDOEPHEDRINE
GUAIFENESIN/DM/
TUSNEL TABLETA Niveles 2
PSEUDOEPHEDRINE
GUAIFENESIN/
GILPHEX TR TABLETA Niveles 2
PHENYLEPHRINE HCL
Se pueden aplicar
HYDROCODONE/ límites de cantidad
TUSSICAPS CAP ER 12H Niveles 2
CHLORPHEN P-STIREX de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
HYDROCODONE/ HYDROCODONE- límites de cantidad
SUS ER 12H Niveles 1
CHLORPHEN P-STIREX CHLORPHENIRAMNE ER de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
HYDROCODONE/ límites de cantidad
TUSSIONEX SUS ER 12H No cubierto
CHLORPHEN P-STIREX de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
HYDROCODONE/ límites de cantidad
VITUZ SOLUCIÓN No cubierto
CHLORPHENIRAMINE de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
HYDROCODONE/CPM/ HYDROCOD-CPM- límites de cantidad
SOLUCIÓN Niveles 1
PSEUDOEPHED PSEUDOEPHEDRINE de opiáceos
acumulados
Se pueden aplicar
HYDROCODONE/CPM/ límites de cantidad
ZUTRIPRO SOLUCIÓN No cubierto
PSEUDOEPHED de opiáceos
acumulados
HYDROCODONE/
HYCOFENIX SOLUCIÓN No cubierto
PSEUDOEPHED/GUAIF

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 302
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
INDACATEROL/ QL: 60 per 30
UTIBRON NEOHALER CAP W/DEV Niveles 2
GLYCOPYRROLATE days
Especialidad, PA
IVACAFTOR KALYDECO TABLETA Niveles 2 requerido, Age 6
and older
LUMACAFTOR/IVACAFTOR ORKAMBI TABLETA No cubierto
MOMETASONE/ QL: 13 per 30
DULERA HFA AER AD Niveles 2
FORMOTEROL days
Especialidad, PA
NINTEDANIB ESYLATE OFEV CÁPSULA Niveles 2
requerido
PHENYLEPHRINE-
DEXBROMPHENIRAMINE- ALAHIST CF TABS No cubierto OTC
DM
Especialidad, PA
PIRFENIDONE ESBRIET CÁPSULA Niveles 2
requerido
PIRFENIDONE ESBRIET TABLETA No cubierto
Se pueden aplicar
PROMETHAZINE HCL/ límites de cantidad
PROMETHAZINE-CODEINE SYRUP Niveles 1
CODEINE de opiáceos
acumulados
PROMETHAZINE/
PROMETHAZINE-DM SYRUP Niveles 1
DEXTROMETHORPHAN
Se pueden aplicar
PROMETHAZINE/ PROMETHAZINE VC- límites de cantidad
SYRUP Niveles 1
PHENYLEPH/CODEINE CODEINE de opiáceos
acumulados
OTC; Se pueden
aplicar límites
PSEUDOEPHED/CODEINE/
CODITUSSIN DAC LÍQUIDO Niveles 2 de cantidad
GUAIFEN
de opiáceos
acumulados
OTC; Se pueden
aplicar límites
PSEUDOEPHED/CODEINE/
CHERATUSSIN DAC SOLN Niveles 1 de cantidad
GUAIFEN
de opiáceos
acumulados
OTC; Se pueden
aplicar límites
PSEUDOEPHED/CODEINE/
LORTUSS EX SYRUP Niveles 2 de cantidad
GUAIFEN
de opiáceos
acumulados

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 303
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Se pueden aplicar
PSEUDOEPHED/ límites de cantidad
REZIRA SOLUCIÓN Niveles 2
HYDROCODONE de opiáceos
acumulados
PSEUDOEPHEDRINE HCL/
SEMPREX-D CÁPSULA Niveles 2
ACRIVAS
TALC SCLEROSOL AERO POWD Niveles 3 Inyectable médico
TALC STERILE TALC FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
UMECLIDINIUM BRM/
ANORO ELLIPTA BLST W/DEV Niveles 2
VILANTEROL TR
WEED POLLEN-SHORT
RAGWITEK TAB SUBL Niveles 2 PA requerido
RAGWEED
Tracto respiratorio/agentes pulmonares-fármacos para el tratamiento de alergias, tos, resfriados y
afecciones pulmonares
SPRAY/
AZELASTINE/FLUTICASONE DYMISTA Niveles 2
SURTIDOR
BROMPHENIRAMINE/
VAZOBID-PD ORAL SUSP No cubierto OTC
PHENYLEPHRINE
CETIRIZINE HCL/
ZYRTEC-D TAB ER 12H No cubierto OTC
PSEUDOEPHEDRINE
DESLORATADINE/
CLARINEX-D 12 HOUR TBMP 12HR No cubierto
PSEUDOEPHEDRINE
DORNASE ALFA PULMOZYME SOLUCIÓN Niveles 2 Especialidad
IPRATROPIUM/ALBUTEROL
COMBIVENT RESPIMAT MIST INHAL Niveles 2 QL: 8 per 30 days
SULFATE
IPRATROPIUM/ALBUTEROL
IPRATROPIUM-ALBUTEROL SOLN Niveles 1
SULFATE
Inyectable médico,
MEPOLIZUMAB NUCALA FRASCO Niveles 3
PA requerido
Inyectable médico,
OMALIZUMAB XOLAIR FRASCO Niveles 3
PA requerido
PHENYLEPHRINE HCL/
PROMETHAZINE VC SYRP Niveles 1
PROMETH HCL
RESLIZUMAB CINQAIR FRASCO No cubierto
TIOTROPIUM BR/
STIOLTO RESPIMAT MIST INHAL Niveles 2 QL: 4 per 30 days
OLODATEROL HCL
Roentgenography
Preparaciones diagnósticas, Miscelánea
BARIUM SULFATE E-Z-PASTE CREMA (G) No cubierto
E-Z-DOSE-LIQ POLIBAR
BARIUM SULFATE ENEMA No cubierto
PLUS
BARIUM SULFATE LÍQUIDO E-Z PAQUE ORAL SUSP No cubierto

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 304
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
BARIUM SULFATE LÍQUIDO POLIBAR PLUS ORAL SUSP No cubierto
BARIUM SULFATE READI-CAT ORAL SUSP No cubierto
BARIUM SULFATE TAGITOL ORAL SUSP No cubierto
BARIUM SULFATE VARIBAR NECTAR ORAL SUSP No cubierto
BARIUM SULFATE VARIBAR THIN HONEY ORAL SUSP No cubierto
BARIUM SULFATE VOLUMEN ORAL SUSP No cubierto
BARIUM SULFATE VARIBAR PUDDING PASTE (ML) No cubierto
BARIUM SULFATE E-Z DISK TABLETA No cubierto
BARIUM SULFATE/
ENTERO VU LÍQUIDO No cubierto
METHYLCELLULOSE
BARIUM SULFATE/
ENTERO VU PAQUETEET No cubierto
METHYLCELLULOSE
DIATRIZOATE MEGLUMINE CYSTOGRAFIN INFUS. BTL No cubierto
DIATRIZOATE MEGLUMINE CYSTOGRAFIN-DILUTE INFUS. BTL No cubierto
DIATRIZOATE MEGLUMINE,
MD-76 R INFUS. BTL No cubierto
SODIUM
DIATRIZOATE MEGLUMINE,
GASTROGRAFIN SOLUCIÓN No cubierto
SODIUM
GADOBENATE
MULTIHANCE FRASCO No cubierto
DIMEGLUMINE
GADOBUTROL GADAVIST FRASCO No cubierto
GADOTERATE MEGLUMINE DOTAREM JERINGUILLA No cubierto
GADOTERATE MEGLUMINE DOTAREM FRASCO No cubierto
IODIPAMIDE,DIATRIZOAT
SINOGRAFIN FRASCO No cubierto
MEGLUMIN
IODIXANOL VISIPAQUE FRASCO No cubierto
IOHEXOL OMNIPAQUE INFUS. BTL No cubierto
IOHEXOL OMNIPAQUE SOLN No cubierto
IOHEXOL OMNIPAQUE FRASCO No cubierto
IOPAMIDOL ISOVUE-200 INFUS. BTL No cubierto
IOPAMIDOL ISOVUE-250 INFUS. BTL No cubierto
IOPAMIDOL ISOVUE-300 INFUS. BTL No cubierto
IOPAMIDOL ISOVUE-370 INFUS. BTL No cubierto
IOPAMIDOL ISOVUE-300 FRASCO No cubierto
IOPAMIDOL ISOVUE-M 200 FRASCO No cubierto
IOPAMIDOL ISOVUE-M 300 FRASCO No cubierto
IOPROMIDE ULTRAVIST FRASCO No cubierto
IOTHALAMATE
CONRAY-30 INFUS. BTL No cubierto
MEGLUMINE
IOTHALAMATE
CONRAY-43 INFUS. BTL No cubierto
MEGLUMINE

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 305
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
IOTHALAMATE
CONRAY FRASCO No cubierto
MEGLUMINE
IOTHALAMATE
CYSTO-CONRAY II FRASCO No cubierto
MEGLUMINE
IOVERSOL OPTIRAY 240 FRASCO No cubierto
IOVERSOL OPTIRAY 300 FRASCO No cubierto
IOVERSOL OPTIRAY 350 FRASCO No cubierto
Escabicidas y PEDICULICI
Agentes dermatológicos-agentes cutáneos
IVERMECTIN SOOLANTRA CREMA (G) No cubierto
Agentes escleróticos
Varios agentes terapéuticos
ETHANOLAMINE OLEATE ETHAMOLIN AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
POLIDOCANOL ASCLERA AMPOLLA No cubierto
POLIDOCANOL VARITHENA ESPUMA (ML) No cubierto
SODIUM TETRADECYL
SOTRADECOL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
SULFATE
Sueros
Agentes de desintoxicación
DIGOXIN IMMUNE FAB DIGIFAB SOLR Niveles 3 Inyectable médico
Relajantes musculares esqueléticos-fármacos para tratar el dolor, la inflamación y las condiciones
musculares y articulares
Relajantes musculares esqueléticos-dolor, hinchazón, fármacos para el manejo
BACLOFEN LIORESAL INTRATHECAL AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
BACLOFEN LIORESAL INTRATHECAL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
BACLOFEN GABLOFEN SOSY Niveles 3 Inyectable médico
BACLOFEN GABLOFEN JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
BACLOFEN BACLOFEN TABLETA Niveles 1
BACLOFEN GABLOFEN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
CARISOPRODOL CARISOPRODOL (250 mg) TABLETA No cubierto
CARISOPRODOL CARISOPRODOL (350 mg) TABLETA Niveles 1
CARISOPRODOL SOMA TABLETA No cubierto
CARISOPRODOL/ASPIRIN CARISOPRODOL-ASPIRIN TABLETA Niveles 1
CHLORZOXAZONE (250
CHLORZOXAZONE TABLETA Niveles 2
mg)
CHLORZOXAZONE (500
CHLORZOXAZONE TABLETA Niveles 1
mg)
CHLORZOXAZONE LORZONE TABLETA No cubierto
CHLORZOXAZONE PARAFON FORTE DSC TABLETA No cubierto
CYCLOBENZAPRINE HCL CYCLOBENZAPRINE HCL TABLETA Niveles 1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 306
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
DANTROLENE SODIUM DANTRIUM CÁPSULA No cubierto
DANTROLENE SODIUM DANTROLENE SODIUM CÁPSULA Niveles 1
DANTROLENE SODIUM DANTRIUM SOLR No cubierto
DANTROLENE SODIUM DANTROLENE SODIUM SOLR Niveles 3 Inyectable médico
DANTROLENE SODIUM REVONTO SOLR Niveles 3 Inyectable médico
DANTROLENE SODIUM RYANODEX FRASCO No cubierto
METAXALONE METAXALL TABLETA Niveles 1
METAXALONE METAXALONE TABLETA Niveles 1
METAXALONE SKELAXIN TABLETA No cubierto
METHOCARBAMOL METHOCARBAMOL TABLETA Niveles 1
METHOCARBAMOL ROBAXIN TABLETA No cubierto
METHOCARBAMOL ROBAXIN-750 TABLETA No cubierto
METHOCARBAMOL METHOCARBAMOL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
METHOCARBAMOL ROBAXIN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
ORPHENADRINE CITRATE ORPHENADRINE CITRATE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
ORPHENADRINE CITRATE ORPHENADRINE CITRATE TABLETA ER Niveles 1
TIZANIDINE HCL TIZANIDINE HCL CÁPSULA No cubierto
TIZANIDINE HCL ZANAFLEX CÁPSULA No cubierto
TIZANIDINE HCL TIZANIDINE HCL TABLETA Niveles 1
TIZANIDINE HCL ZANAFLEX TABLETA No cubierto
TIZANIDINE/IRRITANT COMFORT PAC-
EQUIPO No cubierto
CNTR-IRRT2 TIZANIDINE
Piel y membrana mucosa
Coagulantes-fármacos para la coagulación sanguínea
SURGICEL NU-
CELLULOSE,OXIDIZED KNIT ABSORBABLE ALMOHADILLAS Niveles 2
HEMOSTAT/1" X 1"
FIBRINOGEN/
TACHOSIL ADH. PARCHE Niveles 2
THROMBIN(HUMAN DER)
THROMBIN,HU/
EVICEL FRASCO No cubierto
FIBRINOGEN/CALCIUM
THROMBIN/FIBRINOG/
ARTISS JERINGUILLA No cubierto
APROTIN/CALC
THROMBIN/FIBRINOGN/
TISSEEL VHSD JERINGUILLA No cubierto
APROTIN/CAL
Agentes dentales y orales
GLY/CARB H.POLYMR A/
MUGARD SOLUCIÓN Niveles 2
POT HYDROX
MUCOSITIS AND
EPISIL LÍQUIDO Niveles 2
STOMATITIS COMB2

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 307
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
POT SOR/HE-CELLULOS/ GEL
GELCLAIR Niveles 2
POV/HYALUR PAQUETEET
POT SORBATE/MALTO/
ORAMAGICRX MOUTHWASH No cubierto
ALOE/MANN PS
POVID/TAUR/ZN/PEG40
GELX GEL Niveles 2
CASTOR PETRÓLEO
SUCRALFATE MALATE,
ORAFATE PASTE (ML) No cubierto
POLYMERIZED
SUCRALFATE MALATE,
PROTHELIAL PASTE (ML) No cubierto
POLYMERIZED
Agentes dermatológicos-agentes cutáneos
OTC, Disposable
0.9 % SODIUM CHLORIDE SALINE WOUND WASH SOLUCIÓN Niveles 3
Medical Supply
AMINOLEVULINIC ACID
AMELUZ GEL (GRAM) No cubierto
HCL
AMINOLEVULINIC ACID
LEVULAN SOL W/APPL Niveles 2
HCL
ANTHRALIN DRITHOCREME HP CREMA (G) Niveles 2
ANTHRALIN MICRONIZED ZITHRANOL CHAMPÚ(G) Niveles 2
BALSAM PERU/CASTOR UNGÜENTO
VENELEX Niveles 2
PETRÓLEO (G)
BIMATOPROST BIMATOPROST DROP W/APP No cubierto
BIMATOPROST LATISSE DROP W/APP No cubierto
BIO/CARB/EQUIS/ETHAN/
GENADUR EQUIPO No cubierto
CHIT/MSM
CARBIT/EQUIS XT/ETHAN/
GENADUR LÍQUIDO No cubierto
CHIT/MSM
COLLAGEN/SOD ALGIN/
BIOSTEP BANDAGE Niveles 2
CARBOXYMETH
DRESS,COLLAGN/SILV/
BIOSTEP AG BANDAGE Niveles 2
ALGINAT/CMC
EMOL53/NAMGFS/HA/
MB HYDROGEL KT CRM GEL Niveles 2
NAHYPOCHLORIT
EMOL53/SOD MAG FL.SIL/
HPR PLUS HYDROGEL KT CRM GEL Niveles 2
CYCLOMET
EMOLLIENT COMBINATION
ELETONE CREMA (G) Niveles 2
NO. 25
EMOLLIENT COMBINATION
CERACADE EMULSN(G) Niveles 2
NO.103
EMOLLIENT COMBINATION
DEXERYL CREMA (G) Niveles 2
NO.104

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 308
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
EMOLLIENT COMBINATION
EPICERAM EML EXT RL Niveles 2
NO.32
EMOLLIENT COMBINATION
EMULSIÓN SB EMULSN(G) Niveles 2
NO.32
EMOLLIENT COMBINATION
PRUMYX CREMA (G) Niveles 2
NO.35
EMOLLIENT COMBINATION
NEOSALUS CREMA (G) Niveles 2
NO.47
EMOLLIENT COMBINATION
NEOSALUS CP CREMA (G) Niveles 2
NO.47
EMOLLIENT COMBINATION
HPR PLUS CREMA (G) Niveles 2
NO.53
EMOLLIENT COMBINATION
NIVATOPIC PLUS CREMA (G) Niveles 2
NO.53
EMOLLIENT COMBINATION
SEBUDERM GEL (GRAM) No cubierto
NO.60
EMOLLIENT COMBINATION ALEVICYN ANTIPRURITIC
SPRAY GEL No cubierto
NO.60 SG
EXTRACELL MATRIX,
ENDOFORM SHEET Niveles 2
OVINE, FENES
EXTRACELLULAR MATRIX,
ENDOFORM SHEET Niveles 2
OVINE
FINASTERIDE FINASTERIDE (1 mg) TABLETA No cubierto
FINASTERIDE PROPECIA TABLETA No cubierto
Equipo médico
GEL DRESSING AQUAFLO BANDAGE Niveles 3
durable
HOCL/NA HY/NAMGF/NA
MICROCYN HYDROGEL GEL (GRAM) No cubierto
PH/NACL/WA
HYALURONATE SODIUM BIONECT CREMA (G) Niveles 2
HYALURONATE SODIUM BIONECT ESPUMA Niveles 2
HYALURONATE SODIUM BIONECT GEL Niveles 2
HYALURONT/E/EMOL 12/
TRAC 2 CRE REG CREMA Niveles 2 OTC
ALLAN/SHEA
HYPOC ACID/SOD HYPO/ ATRAPRO DERMAL
SPRAY No cubierto
NACL/WATER SPRAY
PODOPHYLLUM RESIN PODOCON-25 LÍQUIDO Niveles 1
POLY-UREAURETHANE NUVAIL NL FM SOLN No cubierto
PORCINE ACELL
OASIS ULTRA SHEET Niveles 2
SUBMUCOSA,MESHED
PORCINE SUBMUCOSA,
WOUND MATRIX SHEET Niveles 2
FENESTRATED

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 309
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
PROTECTIVES
TETRIX CREMA (G) Niveles 2
COMBINATION NO.2
PROTECTIVES2/CERAMIDE
PR CREMA CREMA (G) Niveles 2
1,3,6-11
PROTECTIVES2/CERAMIDE RADIADERM SYSTEM
EQUIPO Niveles 2 OTC
1,3,6-11 R1+R3
SILVER ACTICOAT 7 BANDAGE No cubierto
SILVER ACTICOAT FLEX 3 BANDAGE No cubierto
SILVER ACTICOAT FLEX 7 BANDAGE No cubierto
SILVER ACTICOAT SHEE No cubierto
SILVER SULFADIAZ/ESPUMA
ALLEVYN AG GENTLE ALMOHADILLAS No cubierto
BANDAGE
SILVER SULFADIAZ/ESPUMA
AQUACEL AG ESPUMA ALMOHADILLAS No cubierto OTC
BANDAGE
SILVER/CALCIUM
RESTORE BANDAGE No cubierto OTC
ALGINATE
SILVER/ESPUMA BANDAGE ACTICOAT SURGICAL ALMOHADILLAS No cubierto
SILVER/HYDROCOLLOID
SILVERSEAL HYDROGEL BANDAGE Niveles 2
DRESSING
OTC, Disposable
SODIUM CHLORIDE WOUND WASH SALINE SPRAY Niveles 3
Medical Supply
TAZAROTENE AVAGE CREMA (G) No cubierto
VITE AC/GRAPE/
PRUCLAIR CREMA (G) Niveles 2
HYALURONIC ACID
Agentes del desorden del sueño-drogas para la sedación y el sueño
Moduladores de receptores GABA-sedantes y medicamentos para dormir
ESZOPICLONE ESZOPICLONE TABLETA Niveles 1
ESZOPICLONE LUNESTA TABLETA No cubierto
FLURAZEPAM HCL FLURAZEPAM HCL CÁPSULA Niveles 1
TEMAZEPAM RESTORIL CÁPSULA No cubierto
TEMAZEPAM TEMAZEPAM CÁPSULA Niveles 1
ZALEPLON SONATA CÁPSULA No cubierto
ZALEPLON ZALEPLON CÁPSULA Niveles 1
ZOLPIDEM TARTRATE AMBIEN CR TAB MPHASE No cubierto
ZOLPIDEM TARTRATE EDLUAR TAB SUBL No cubierto
ZOLPIDEM TARTRATE INTERMEZZO TAB SUBL No cubierto
ZOLPIDEM TARTRATE ZOLPIDEM TARTRATE TAB SUBL No cubierto
ZOLPIDEM TARTRATE AMBIEN TABLETA No cubierto
ZOLPIDEM TARTRATE ZOLPIDEM TARTRATE TABLETA Niveles 1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 310
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Trastornos del sueño, sedación Miscelánea y fármacos para dormir
AMOBARBITAL SODIUM AMYTAL SODIUM SOLR Niveles 3 Inyectable médico
ARMODAFINIL ARMODAFINIL TABLETA Niveles 1
ARMODAFINIL NUVIGIL TABLETA No cubierto
BUTABARBITAL SODIUM BUTISOL SODIUM TABLETA Niveles 2
CAFFEINE CITRATE CAFCIT SOLN No cubierto
CAFFEINE CITRATE
CAFFEINE CITRATE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
(injectable)
CAFFEINE CITRATE (oral
CAFFEINE CITRATE SOLN Niveles 1
SOLUCIÓN)
CAFFEINE CITRATE CAFFEINE CITRATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
CAFFEINE/SODIUM CAFFEINE AND SODIUM
FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
BENZOATE BENZOATE
DEXMEDETOMIDINE HCL DEXMEDETOMIDINE HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
DEXMEDETOMIDINE HCL PRECEDEX FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
DEXMEDETOMIDINE IN 0.9
PRECEDEX INFUS. BTL Niveles 3 Inyectable médico
% NACL
DEXMEDETOMIDINE IN 0.9
PRECEDEX FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
% NACL
DOXAPRAM HCL DOPRAM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
MODAFINIL MODAFINIL TABLETA Niveles 1
MODAFINIL PROVIGIL TABLETA No cubierto PA requerido
PENTOBARBITAL SODIUM NEMBUTAL SODIUM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
PENTOBARBITAL SODIUM PENTOBARBITAL SODIUM FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
RAMELTEON ROZEREM TABLETA Niveles 2
SECOBARBITAL SODIUM SECONAL SODIUM CÁPSULA Niveles 2
Especialidad, PA
SODIUM OXYBATE XYREM SOLUCIÓN Niveles 2
requerido
SUVOREXANT BELSOMRA TABLETA No cubierto
Nutrientes terapéuticos/minerales/electrolitos-fármacos para tratar las deficiencias de vitaminas,
minerales y líquidos corporales
Electrólito/modificadores minerales-drogas de la deficiencia del líquido de la vitamina, del mineral
y del cuerpo
CONIVAPTAN HCL IN 5 %
VAPRISOL SOLN Niveles 3 Inyectable médico
DEXTROSE
GRAN
DEFERASIROX JADENU SPRINKLE Niveles 2 PA requerido
PAQUETE
DEFERASIROX EXJADE TAB DISPER Niveles 2 PA requerido
DEFERASIROX JADENU TABLETA Niveles 2 PA requerido
DEFERIPRONE FERRIPROX SOLUCIÓN No cubierto

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 311
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Especialidad, PA
DEFERIPRONE FERRIPROX TABLETA Niveles 2
requerido
SODIUM POLYSTYRENE
KIONEX ORAL SUSP Niveles 1
SULFON/SORB
SODIUM POLYSTYRENE
SPS ORAL SUSP Niveles 1
SULFON/SORB
SODIUM POLYSTYRENE SODIUM POLYSTYRENE
ENEMA Niveles 1
SULFONATE SULFONATE
SODIUM POLYSTYRENE SODIUM POLYSTYRENE
SUSP Niveles 1
SULFONATE SULFONATE
SUCCIMER CHEMET CÁPSULA Niveles 2
TOLVAPTAN SAMSCA TABLETA Niveles 2 Especialidad
Especialidad; PA
TOVAPTAN JYNARQUE TABLETA Niveles 2
requerido
TRIENTINE HCL SYPRINE CÁPSULA Niveles 2
Electrólito/reemplazo mineral-drogas de la deficiencia del líquido de la vitamina, del mineral y del
cuerpo
0.9 % SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
0.9 % SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE JERINGUILLA Niveles 3 Inyectable médico
Especialidad, PA
CARGLUMIC ACID CARBAGLU TAB DISPER Niveles 2
requerido
CITRIC ACID/SODIUM
ORACIT SOLN Niveles 2
CITRATE
CITRIC ACID/SODIUM
CYTRA-2 SOLUCIÓN Niveles 1 OTC
CITRATE
CITRIC ACID/SODIUM
SHOHLS MODIFIED SOLUCIÓN No cubierto
CITRATE
CITRIC ACID/SODIUM SODIUM CITRATE-CITRIC
SOLUCIÓN Niveles 1
CITRATE ACID
ELECTROLYTE-148
PLASMA-LYTE 148 IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
SOLUCIÓN
ELECTROLYTE-A SOLUCIÓN PLASMA-LYTE A PH 7.4 IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
ELECTROLYTE-S SOLUCIÓN ISOLYTE S IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
MAGNESIUM SULFATE MAGNESIUM SULFATE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
MAGNESIUM SULFATE MAGNESIUM SULFATE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
MAGNESIUM SULFATE IN
MAGNESIUM SULFATE IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
WATER
MAGNESIUM SULFATE IN
MAGNESIUM SULFATE PIGGYBACK Niveles 3 Inyectable médico
WATER
PHYSIOLOGICAL IRRIG
PHYSIOLYTE IRRIG SOLN Niveles 2
SOLN NO.1

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 312
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
PHYSIOLOGICAL IRRIG
PHYSIOSOL IRRIG SOLN Niveles 2
SOLN NO.1
POTASSIUM CHLORIDE KLOR-CON SPRINKLE CÁPSULA ER Niveles 1
POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CHLORIDE CÁPSULA ER Niveles 1
POTASSIUM CHLORIDE KLOR-CON PAQUETE Niveles 1
POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CHLORIDE PAQUETE Niveles 1
POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CHLORIDE SOLN Niveles 1
POTASSIUM CHLORIDE KLOR-CON M10 TAB ER PRT Niveles 1
POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CHLORIDE TAB ER PRT Niveles 1
POTASSIUM CHLORIDE KLOR-CON 8 TABLETA ER Niveles 1
POTASSIUM CHLORIDE K-TAB ER TABLETA ER No cubierto
POTASSIUM CHLORIDE KLOR-CON 10 TBCR Niveles 1
POTASSIUM CHLORIDE KLOR-CON M16 TBCR Niveles 2
POTASSIUM CHLORIDE KLOR-CON M20 TBCR Niveles 1
POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CHLORIDE TBCR Niveles 1
POTASSIUM CHLORIDE IN POTASSIUM CHL-NORMAL
IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
0.9%NACL SALINE
POTASSIUM POTASSIUM CHLORIDE-
IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
CHLORIDE-0.45% NACL NACL
POTASSIUM CITRATE POTASSIUM CITRATE ER TABLETA ER Niveles 1
POTASSIUM CITRATE UROCIT-K TABLETA ER No cubierto
POTASSIUM CITRATE/ POTASSIUM CITRATE-
PAQUETEET Niveles 1
CITRIC ACID CITRIC ACID
POTASSIUM CITRATE/
CYTRA-K SOLUCIÓN Niveles 1 OTC
CITRIC ACID
POTASSIUM CITRATE/ POTASSIUM CITRATE-
SOLUCIÓN Niveles 1
CITRIC ACID CITRIC ACID
SOD PHOS,M-B/K
K-PHOS NO.2 TABLETA Niveles 2
PHOS,MONOB
SOD/POT/K CIT/SOD CIT/
CYTRA-3 SOLUCIÓN Niveles 2 OTC
CIT ACID
SOD/POT/K CIT/SOD CIT/
TRICITRATES SOLUCIÓN Niveles 1
CIT ACID
SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
SODIUM CHLORIDE 0.45
SODIUM CHLORIDE IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
%
SODIUM CHLORIDE 3 % SODIUM CHLORIDE IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico
SODIUM CHLORIDE 5 % SODIUM CHLORIDE IV SOLN Niveles 3 Inyectable médico

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 313
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Age 5 and
SODIUM FLUORIDE SODIUM FLUORIDE SOLN Niveles 1
younger
Age 5 and
SODIUM FLUORIDE FLUORIDE TAB MASCAR Niveles 1
younger
Age 5 and
SODIUM FLUORIDE SODIUM FLUORIDE TABLETA Niveles 1
younger
Laxantes-fármacos para el tratamiento intestinal
SOD PHOSPHATE MBAS/
OSMOPREP TABLETA Niveles 2
SOD PHOS,DI
Vitaminas-medicamentos para la deficiencia de líquidos de vitaminas, minerales y cuerpos
PNV119/IRON FUM/FOLIC/
PRENATAL 19 TABLETA Niveles 1
DOCUSATE
Nutrientes terapéuticos/minerales/electrolitos-fármacos para tratar las deficiencias de vitaminas,
minerales y líquidos corporales
POWD Copago Nutrición enteral,
GLUTAMINE NUTRESTORE
PAQUETE de $0 PA requerido
IRON CARB,GL/FA/B12/C/
FERRALET 90 TABLETA Niveles 2
DOCUSATE
IRON CARB,GL/FA/B12/C/
FOCALGIN DSS TABLETA Niveles 2
DOCUSATE
LEVOCARNITINE CARNITOR SF SOLUCIÓN No cubierto
LEVOCARNITINE CARNITOR TABLETA No cubierto
LEVOCARNITINE LEVOCARNITINE TABLETA Niveles 1
LEVOCARNITINE CARNITOR FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
LEVOCARNITINE (WITH
LEVOCARNITINE SOLUCIÓN Niveles 1
SUGAR)
Vitaminas-medicamentos para la deficiencia de líquidos de vitaminas, minerales y cuerpos
CYANOCOBALAMIN/
NEURIN-SL TAB SUBL Niveles 2
MECOBALAMIN
OM-3/DHA/EPA/D3/B12/
ANIMI-3 CÁPSULA No cubierto
FA/B-6/PHY
Función tiroidea
Preparaciones diagnósticas, Miscelánea
THYROTROPIN ALFA THYROGEN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Electrólito/reemplazo mineral-drogas de la deficiencia del líquido de la vitamina, del mineral y del
cuerpo
SODIUM IODIDE IODOPEN FRASCO No cubierto
TRYCYCLICS y otros NOREPINEPH.-ru INHIB
Agentes dermatológicos-agentes cutáneos
AMITRIPTYLINE HCL ENOVARX-AMITRIPTYLINE CREMA (G) No cubierto

Droga intrépida = medicamento de marca OTC En el mostrador QL Límites de cantidad

Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 314
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
Tuberculosis
Preparaciones diagnósticas, Miscelánea
TUBERCULIN,PURIF.PROT.
TUBERSOL FRASCO No cubierto
DERIV.
Contenido de orina y heces
Preparaciones diagnósticas, Miscelánea
URINE ACETONE TEST, OTC, Diabetic
KETONE CARE STRIP Niveles 3
STRIPS Supply
URINE GLUCOSE-ACET OTC, Diabetic
KETO-DIASTIX REAGENT STRIP Niveles 3
TEST STRIP Supply
Vitamina A
Vitaminas-medicamentos para la deficiencia de líquidos de vitaminas, minerales y cuerpos
VITAMIN A PALMITATE AQUASOL A FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Complejo de vitamina B
Vitaminas-medicamentos para la deficiencia de líquidos de vitaminas, minerales y cuerpos
VITAMINS
B-COMPLEX FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
B1,B2,B3,B5,AND B6
Nutrientes terapéuticos/minerales/electrolitos-fármacos para tratar las deficiencias de vitaminas,
minerales y líquidos corporales
B12/LEVOMEFOLATE
FOLBIC RF TABLETA No cubierto
CALCIUM/B-6
B12/LEVOMEFOLATE
FOLTX TABLETA No cubierto
CALCIUM/B-6
B12/LEVOMEFOLATE LMTHF-PYRIDOXINE-
TABLETA No cubierto
CALCIUM/B-6 CYANOCOBAL
CYANOCOBALAMIN/FOLIC
FOLBIC TABLETA Niveles 1
AC/VIT B6
CYANOCOBALAMIN/FOLIC
NIVA-FOL TABLETA Niveles 1
AC/VIT B6
CYANOCOBALAMIN/FOLIC
VIRT-VITE FORTE TABLETA Niveles 1
AC/VIT B6
FOLIC/ARGININE/B12/B6/B.
CARDIOTEK-RX TABLETA No cubierto
PEPPER
LEVOMEFOLATE/B6/B12/
FOLTANX RF CÁPSULA No cubierto
ALGAL PETRÓLEO
LEVOMEFOLATE/B6/B12/ L-METHYLFOLATE CA
CÁPSULA No cubierto
ALGAL PETRÓLEO P-5-P ME-CBL
LEVOMEFOLATE/B6/B12/
METANX CÁPSULA No cubierto
ALGAL PETRÓLEO
L-MEFOL/A-CYST/MEB12/
CEREFOLIN NAC TABLETA No cubierto
ALGAL PETRÓLEO

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Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 315
Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
L-MEFOL/A-CYST/MEB12/ L-METHYLFOLATE-
TABLETA No cubierto
ALGAL PETRÓLEO MECOBALAMIN-NAC
L-MEFOL/A-CYST/MEB12/
METAFOLBIC PLUS RF TABLETA No cubierto
ALGAL PETRÓLEO
MECOBAL/LEVOMEFOLAT
FOLTANX TABLETA No cubierto
CA/B6 PHOS
VIT B12/LEVOMEFOLATE/
CEREFOLIN TABLETA No cubierto
VIT B6/B2
VIT B6/ME-THFOLATE/ME-
PODIAPN CÁPSULA No cubierto
B12/ALA
Vitaminas-medicamentos para la deficiencia de líquidos de vitaminas, minerales y cuerpos
CYANOCOBALAMIN
B-12 COMPLIANCE EQUIPO Niveles 3 Inyectable médico
(VITAMIN B-12)
CYANOCOBALAMIN
NASCOBAL SPRAY Niveles 2
(VITAMIN B-12)
CYANOCOBALAMIN CYANOCOBALAMIN
FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
(VITAMIN B-12) INJECTION
CYANOCOBALAMIN/FOLIC
FOLBEE TABLETA Niveles 1
AC/VIT B6
CYANOCOBALAMIN/FOLIC
FOLCAPS TABLETA Niveles 1
AC/VIT B6
CYANOCOBALAMIN/FOLIC
FOLGARD RX TABLETA No cubierto
AC/VIT B6
CYANOCOBALAMIN/FOLIC FOLIC ACID-VIT B6-VIT
TABLETA Niveles 1
AC/VIT B6 B12
CYANOCOBALAMIN/FOLIC
FOLPLEX 2.2 TABLETA Niveles 1
AC/VIT B6
CYANOCOBALAMIN/FOLIC
TL GARD RX TABLETA Niveles 1
AC/VIT B6
CYANOCOBALAMIN/FOLIC
VIRT-GARD TABLETA Niveles 1
AC/VIT B6
CYANOCOBALAMIN/FOLIC
VIRT-VITE TABLETA Niveles 1
AC/VIT B6
CYANOCOBALAMIN/FOLIC
FOLTRATE TABLETA Niveles 2
ACID
FOLIC ACID FOLIC ACID TABLETA Niveles 1
FOLIC ACID FOLIC ACID TABLETA Niveles 1 OTC
FOLIC ACID FOLIC ACID FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
HYDROXOCOBALAMIN HYDROXOCOBALAMIN FRASCO Niveles 3 Inyectable médico

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Nombre generico Nombre de la marca Forma de Requisitos /
Niveles
Drug Drug dosificación Límites
OM-3/DHA/EPA/B12/FA/B6/
VIT 3 CÁPSULA Niveles 1
PHYTOST
PYRIDOXINE HCL (VITAMIN
PYRIDOXINE HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
B6)
THIAMINE HCL THIAMINE HCL FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Vitamina C
Vitaminas-medicamentos para la deficiencia de líquidos de vitaminas, minerales y cuerpos
ASCORBIC ACID ASCORBIC ACID FRASCO Niveles 3 Inyectable médico
Vitamina D
Vitaminas-medicamentos para la deficiencia de líquidos de vitaminas, minerales y cuerpos
CHOLECALCIFEROL DECARA CÁPSULA No cubierto
ERGOCALCIFEROL
DRISDOL CÁPSULA No cubierto
(VITAMIN D2)
ERGOCALCIFEROL
VITAMIN D2 TABLETA No cubierto
TAB 400 UNIT
Vitamina E
Vitaminas-medicamentos para la deficiencia de líquidos de vitaminas, minerales y cuerpos
WHEAT GERM PETRÓLEO WHEAT GERM PETRÓLEO PETRÓLEO Niveles 2
Actividad de la vitamina K
Vitaminas-medicamentos para la deficiencia de líquidos de vitaminas, minerales y cuerpos
PHYTONADIONE (VIT K1) VITAMIN K1 AMPOLLA Niveles 3 Inyectable médico
PHYTONADIONE (VIT K1) PHYTONADIONE SOLN Niveles 3 Inyectable médico
PHYTONADIONE (VIT K1) VITAMIN K-1 TAB SUBL No cubierto OTC
PHYTONADIONE (VIT K1) MEPHYTON TABLETA Niveles 2

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Droga de la letra llana = Droga generica PA Previa autorización ST Terapia escalonada 317
Index of Drugs
0.9 % SODIUM CHLORIDE . . 273, ABOBOTULINUMTOXINA . . . 271 ACIPHEX . . . . . . . . . . . . . . . . 229
289, 300, 308, 312 ABRAXANE . . . . . . . . . . . . . . . 78 ACITRETIN . . . . . . . . . . . . . . 179
8-MOP . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 ABSORICA . . . . . . . . . . . . . . 183 ACLIDINIUM BROMIDE . . . . . 296
A ACAMPROSATE CALCIUM . . . 37 ACTEMRA . . . . . . . . . . . . . . . 259
ACANYA . . . . . . . . . . . . . . . . 181 ACTHIB . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
AA 2.75 %/CALCIUM/ ACARBOSE . . . . . . . . . . . . . . . 97 ACTHREL . . . . . . . . . . . . . . . 289
LYTES/D10W . . . . . . . . . . . . 107 ACCOLATE . . . . . . . . . . . . . . 296 ACTICLATE . . . . . . . . . . . . . . . 50
AA 4.25 %/CALCIUM/ ACCU-CHEK . 189, 199, 215, 221 ACTICOAT . . . . . . . . . . 184, 310
LYTES/D25W . . . . . . . . . . . . 107 ACCU-CHEK AVIVA PLUS189, 215 ACTICOAT 7 . . . . . . . . . 184, 310
AA 2.75 %/CALCIUM/ ACCU-CHEK COMPACT ACTICOAT FLEX 3 . . . . . 184, 310
LYTES/D5W . . . . . . . . . . . . . 107 PLUS STRIPS . . . . . . . . . . . . 221 ACTICOAT FLEX 7 . . . . . . . . . 310
AA 4.25 %/CALCIUM/ ACCU-CHEK FASTCLIX . . . . . 199 ACTICOAT SURGICAL . . . . . . 310
LYTES/D5W . . . . . . . . . . . . . 107 ACCU-CHEK NANO ACTIGALL . . . . . . . . . . . . . . . 225
AA 4.25%/CALCIUM/ SMARTVIEW . . . . . . . . . . . . 189 ACTI-LANCE . . . . . . . . . . . . . 199
LYTES/DEX 10% . . . . . . . . . 107 ACCU-CHEK SAFE-T-PRO . . . 199 ACTIMMUNE . . . . . . . . . . . . 259
AA 3.31 %/D9.8W/FAT/ ACCU-CHEK SAFE-T-PRO ACTIQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
E-LYTES 10 . . . . . . . . . . . . . 107 PLUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 ACTIVASE . . . . . . . . . . . . . . . 103
AA 2.36%/D6.8W/FAT/E- ACCU-CHEK SMARTVIEW . . . 215 ACTIVE FE . . . . . . . . . . . . . . . 266
LYTES NO9 . . . . . . . . . . . . . 107 ACCU-CHEK SOFTCLIX . . . . . 199 ACTIVELLA . . . . . . . . . . . . . . 241
AA8/A-CARNIT/GRAP/ ACCUPRIL . . . . . . . . . . . . . . . 160 ACTONEL (150 MG) . . . . . . . 270
COCOA/HRB126 . . . . . . . . . 271 ACCURETIC . . . . . . . . . . . . . 167 ACTONEL (35 MG) . . . . . . . . 270
AA9/A-CARNITIN/DEX/ ACCUTREND GLUCOSE . . . . 215 ACTONEL (5 MG, 30 MG) . . 270
COCOA/HC127 . . . . . . . . . 271 ACD . . . . . . . . . . . . . . . 102, 266 ACTOPLUS MET . . . . . . . . . . . 99
AA9/A-CARNITIN/DEX/ ACD-A . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 ACTOPLUS MET XR . . . . . . . . . 99
COCOA/HC128 . . . . . . . . . 271 ACE AEROSOL CLOUD ACTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
AA 5 %/CALCIUM/LYTES/ ENHANCER . . . . . . . . . . . . . 206 ACULAR . . . . . . . . . . . . . . . . 284
DEXT 15 % . . . . . . . . . . . . . 107 ACEBUTOLOL HCL . . . . . . . . 161 ACULAR LS . . . . . . . . . . . . . . 284
AA 5 %/CALCIUM/LYTES/ ACEON . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 ACUVAIL . . . . . . . . . . . . . . . . 284
DEXT 20 % . . . . . . . . . . . . . 107 ACERFLEX POW . . . . . . . . 150 ACYCLOVIR . . . . . . . . . . . . . . 90
AA 5 %/CALCIUM/LYTES/ ACETADOTE . . . . . . . . . . . . . 188 ACYCLOVIR SODIUM . . . . . . . 90
DEXT 25 % . . . . . . . . . . . . . 107 ACETAMIN-CAFF- ACZONE . . . . . . . . . . . . . . . . 181
ABACAVIR . . . . . . . . . . . . . . . 92 DIHYDROCODEINE . . . . . . . . 26 ADACEL TDAP . . . . . . . . . . . 259
ABACAVIR/DOLUTEGRAVIR/ ACETAMINOPHEN . 18, 19, 26, 28, ADAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . 223
LAMIVUDI . . . . . . . . . . . . . . . 92 . . . . . . . . . . . . . . . . . 29, 32-34 ADALAT CC . . . . . . . . . . . . . 163
ABACAVIR-LAMIVUDINE . . . . . 92 ACETAMINOPHEN/CAFF/ ADALIMUMAB . . . . . . . 253, 254
ABACAVIR-LAMIVUDINE- DIHYDROCOD . . . . . . . . . . . 26 ADAPALENE . . . . . . . . . . . . . 179
ZIDOVUDINE . . . . . . . . . . . . . 92 ACETAMINOPHEN-CODEINE . . 26 ADAPALENE/BENZOYL
ABACAVIR/LAMIVUDINE/ ACETAMINOPHEN/ PEROXIDE . . . . . . . . . . . . . . 179
ZIDOVUDINE . . . . . . . . . . . . . 92 PHENYLTOLOXAMINE . . . . . . 18 ADASUVE . . . . . . . . . . . . . . . . 86
ABACAVIR SULFATE . . . . . . . . 92 ACETAMINOPHEN WITH ADCETRIS . . . . . . . . . . . . . . . . 81
ABACAVIR SULFATE/ CODEINE . . . . . . . . . . . . . . . 26 ADCIRCA . . . . . . . . . . . . . . . 299
LAMIVUDINE . . . . . . . . . . . . 92 ACETASOL HC . . . . . . . . . . . 287 ADDERALL . . . . . . . . . . . . . . 173
ABALOPARATIDE . . . . . . . . . . 269 ACETAZOLAMIDE . . . . . . . . . 168 ADDERALL XR . . . . . . . . . . . . 173
ABATACEPT . . . . . . . . . . . . . 253 ACETAZOLAMIDE SODIUM . . 168 ADD-INS PAK COMPLETE . . . 109
ABATACEPT/MALTOSE . . . . . 253 ACETIC ACID . . . . . 64, 267, 287 ADDYI . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
ABCIXIMAB . . . . . . . . . . . . . 106 ACETIC ACID/OXYQUINOLINE . 64 ADEFOVIR DIPIVOXIL . . . . . . . . 89
ABELCET . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 ACETOHYDROXAMIC ACID . 230 ADEMPAS . . . . . . . . . . . . . . . 299
ABEMACICLIB . . . . . . . . . . . . . 76 ACETYLCARNITINE ORAL ADENOCARD . . . . . . . . . . . . 160
ABILIFY . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 POWDER . . . . . . . . . . . . . . 107 ADENOSCAN . . . . . . . . . . . . 157
ABILIFY MAINTENA . . . . . . . . . 87 ACETYLCHOLINE CHLORIDE . 278 ADENOSINE . . . . . . . . . 157, 160
ABIRATERONE . . . . . . . . . . . . . 74 ACETYLCYSTEINE . 107, 188, 300 ADHESIVE BANDAGE . . . . . . 205
ABIRATERONE ACETATE . . . . . 74 ACID REDUCER . . . . . . . . . . . 226 ADIPEX-P . . . . . . . . . . . . . . . . 37

318
Index of Drugs
ADLYXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 AGGRASTAT . . . . . . . . . . . . . 106 ALENDRONATE SODIUM . . . . 269
ADO-TRASTUZUMAB AGGRENOX . . . . . . . . . . . . . 106 ALENDRONATE SODIUM
EMTANSINE . . . . . . . . . . . . . 81 AGRYLIN . . . . . . . . . . . . . . . . 103 (35 MG, 70 MG) . . . . . . . . . 269
ADOXA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 AIMOVIG . . . . . . . . . . . . . . . . 71 ALENDRONATE SODIUM
ADRENALIN . . . . . . . . . . . . . 297 AIRDUO RESPICLICK . . . . . . . 301 (5 MG, 10 MG, 40 MG) . . . 269
ADREVIEW . . . . . . . . . . . . . . 289 AIR FILTER . . . . . . . . . . . . . . . 209 ALENDRONATE SODIUM/
ADRIAMYCIN . . . . . . . . . . . . . 77 AIRS ADULT AEROSOL MASK 209 VITAMIN D3 . . . . . . . . . . . . 269
ADRUCIL . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 AIRS DISPOSABLE NEBULIZER 208 ALEVICYN ANTIPRURITIC SG . 309
ADVAIR DISKUS . . . . . . . . . . 301 A.I.R.S. NEBULIZER . . . . . . . . 211 ALFENTANIL HCL . . . . . . . . . . . 26
ADVAIR HFA . . . . . . . . . . . . . 301 AIR TUBE WITH AIR PLUGS . . 209 ALFERON N . . . . . . . . . . . . . . 259
ADVANCED AM/PM . . . . . . . 277 AIRZONE PEAK FLOW METER 212 ALFUZOSIN HCL . . . . . . . . . . 230
ADVANCED TRAVEL LANCETS 199 AJOVY . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 ALFUZOSIN HCL ER . . . . . . . . 230
ADVATE . . . . . . . . . . . . . . . . 104 AK-FLUOR . . . . . . . . . . . . . . . 279 ALGLUCOSIDASE ALFA . . . . . 222
ADVOCATE BLOOD GLUCOSE AKTEN . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 ALIMTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
MONITOR . . . . . . . . . . . . . . 189 ALA-CORT . . . . . . . . . . . . . . . 68 ALINIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
ADVOCATE BLOOD PRESSURE ALAGESIC LQ . . . . . . . . . . . . . 19 ALIROCUMAB . . . . . . . . . . . . 170
MONITR . . . . . . . . . . . . . . . 188 ALAHIST CF . . . . . . . . . . . . . 303 ALITRETINOIN . . . . . . . . . . . . . 82
ADVOCATE LANCET . . . . . . . 199 ALAHIST DM . . . . . . . . . . . . . 301 ALKERAN . . . . . . . . . . . . . . . . 74
ADVOCATE LANCETS . . . . . . 200 ALA-SCALP . . . . . . . . . . . . . . . 68 ALLEVYN AG ADHESIVE . . . . 184
ADVOCATE REDI-CODE 189, 190, ALBENDAZOLE . . . . . . . . . . . . 82 ALLEVYN AG GENTLE . . . . . . 310
. . . . . . . . . . . . . . . . . 194, 215 ALBENZA . . . . . . . . . . . . . . . . 82 ALL FLOW 1000 . . . . . . 207, 209
ADVOCATE REDI-CODE+ 190, 215 ALBIGLUTIDE . . . . . . . . . . . . . 97 ALL FLOW 2000 . . . . . . . . . . 209
ADVOCATE TEST STRIP . . . . . 215 ALBUKED-5 . . . . . . . . . . . . . . . 96 ALL FLOW 4000 . . . . . . . . . . 209
ADYNOVATE . . . . . . . . . . . . . 104 ALBUKED-25 . . . . . . . . . . . . . . 96 ALL FLOW 5000 . . . . . . . . . . 209
AEROBIKA . . . . . . . . . . . . . . 208 ALBUMINAR-5 . . . . . . . . . . . . 96 ALL FLOW 6000 . . . . . . . . . . 209
AEROCHAMBER MINI . . . . . . 206 ALBUMINAR-25 . . . . . . . . . . . 96 ALL FLOW 7000 . . . . . . . . . . 209
AEROCHAMBER MV . . . . . . . 206 ALBUMIN HUMAN . . . . . . . . . 96 ALL FLOW 3000 PFT . . . . . . . 209
AEROCHAMBER PLUS ALBUMIN (HUMAN) . . . . . . . . 96 ALL FLOW 1000 PFT FILTER . . 207
FLOW-VU . . . . . . . . . . . . . . 206 ALBURX . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 ALLOPURINOL . . . . . . . . . . . . . 63
AEROCHAMBER WITH ALBUTEIN . . . . . . . . . . . . . . . . 96 ALLOPURINOL SODIUM . . . . . . 63
FLOWSIGNAL . . . . . . . . . . . 206 ALBUTEROL AER HFA . . . . . 297 ALLZITAL . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
AEROCHAMBER Z-STAT PLUS 206 ALBUTEROL SULFATE . . 297, 304 ALMOTRIPTAN MALATE . . . . . 71
AEROECLIPSE II . . . . . . . . . . . 208 ALBUTEROL SULFATE INHAL ALOCRIL . . . . . . . . . . . . . . . . 281
AERONEB GO . . . . . . . . 208, 209 AERO 108 MCG/ACT ALOGLIPTIN . . . . . . . . . . . . . . 97
AERONEB GO NEBULIZER . . . 208 (90MCG BASE EQUIV) . . . . 297 ALOGLIPTIN BENZ/
AEROSPAN . . . . . . . . . . . . . . 295 ALCAFTADINE . . . . . . . . . . . . 278 METFORMIN HCL . . . . . . . . . 97
AEROTRACH PLUS . . . . . . . . 206 ALCAINE . . . . . . . . . . . . . . . . 281 ALOGLIPTIN BENZOATE . . . . . . 97
AEROVENT PLUS . . . . . . . . . . 206 ALCLOMETASONE ALOGLIPTIN BENZ/
AFATINIB DIMALEATE . . . . . . . 80 DIPROPIONATE . . . . . . . . . . . 64 PIOGLITAZONE . . . . . . . . . . . 97
AFEDITAB CR . . . . . . . . . . . . 163 ALCOHOL,DEHYDRATED . . . . 285 ALOGLIPTIN-METFORMIN . . . . 97
AFINITOR . . . . . . . . . . . . . . . . 80 ALCOH-WIPE . . . . . . . . . . . . 272 ALOGLIPTIN-PIOGLITAZONE . . 97
AFINITOR DISPERZ . . . . . . . . . . 80 ALDACTAZIDE ALOMIDE . . . . . . . . . . . . . . . 281
AFLIBERCEPT . . . . . . . . . . . . . 278 (25 MG - 25 MG) . . . . . . . . 167 ALOPRIM . . . . . . . . . . . . . . . . 63
AFLURIA INJ 2018-19 . . . . 260 ALDACTAZIDE ALORA . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
AFLURIA INJ PF 18-19 . . . 260 (50 MG - 50 MG) . . . . . . . . 167 ALOSETRON HCL . . . . . . . . . 226
AFLURIA QUAD INJ 2018-19 . 260 ALDACTONE . . . . . . . . . . . . . 169 ALOXI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
AFLURIA QUAD INJ PF 18-19 . 260 ALDARA . . . . . . . . . . . . . . . . 182 ALPHA-1-PROTEINASE
AFREZZA . . . . . . . . . . . . . . . . 101 ALDESLEUKIN . . . . . . . . . . . . . 76 INHIBITOR . . . . . . . . . . . . . . 300
AFSTYLA . . . . . . . . . . . . . . . . 103 ALDURAZYME . . . . . . . . . . . 222 ALPHAGAN P (0.1%) . . . . . . 282
AFTERA . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 ALECENSA . . . . . . . . . . . . . . . 80 ALPHAGAN P (0.15%) . . . . . 282
AGALSIDASE BETA . . . . . . . . 222 ALECTINIB HCL . . . . . . . . . . . . 80
AGAMATRIX AMP . . . . . 190, 215 ALEMTUZUMAB . . . . . . . . . . . 81

319
Index of Drugs
ALPHA-LIPOIC ACID (THIOCTIC AMILORIDE- AMINOSYN WITH
ACID) ORAL POWDER HYDROCHLOROTHIAZIDE . . 164 ELECTROLYTES . . . . . . . . . . 108
800 MG/GM . . . . . . . . . . . . 285 AMINO AC 3%/ELECTROLYTE/ AMIODARONE HCL . . . . . . . . 160
ALPHANATE . . . . . . . . . 104, 105 GLYCER . . . . . . . . . . . . . . . 107 AMIODARONE IN
ALPHANINE SD . . . . . . . . . . . 105 AMINO ACID 4.25 %/ DEXTROSE,ISO-OSM . . . . . . 160
ALPRAZOLAM . . . . . . . . . . . . . 94 DEXTROSE 25% . . . . . . . . . 107 AMITIZA . . . . . . . . . . . . . . . . 226
ALPRAZOLAM ER . . . . . . . . . . 94 AMINO ACIDS 107-109, 274, 286 AMITRIPTYLINE/
ALPRAZOLAM INTENSOL . . . . . 94 AMINO ACIDS 6 % . . . . . . . . 108 CHLORDIAZEPOXIDE . . . . . . . 56
ALPRAZOLAM ODT . . . . . . . . . 94 AMINO ACIDS 7 % . . . . . . . . 108 AMITRIPTYLINE HCL . 57, 58, 314
ALPROLIX . . . . . . . . . . . . . . . 105 AMINO ACIDS 8 % . . . . . . . . 108 AMLODIPINE-ATORVASTATIN 164
ALPROSTADIL . . . . . . . . 230, 273 AMINO ACIDS 10 % . . . . . . . 107 AMLODIPINE/ATORVASTATIN 164
ALREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 AMINO ACIDS 5.4 % . . . . . . 108 AMLODIPINE BES/
ALSOY SOY CON . . . . . . . 110 AMINO ACIDS 6.9 % . . . . . . 108 OLMESARTAN MED . . . . . . 164
ALSOY SOY LIQ RTU . . . . . 111 AMINO ACIDS 2.75 %/D5W . 107 AMLODIPINE BESYLATE . 162, 164
ALSOY SOY POW . . . . . . . . 115 AMINO ACIDS 4.25 %/ AMLODIPINE BESYLATE-
ALTACAINE . . . . . . . . . . . . . . 281 DEXTROSE 5% . . . . . . . . . . 107 BENAZEPRIL . . . . . . . . . . . . 164
ALTACE . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 AMINO ACIDS 4.25%/ AMLODIPINE BESYLATE/
ALTAFLUOR . . . . . . . . . . . . . . 278 DEXTROSE 10% . . . . . . . . . 107 BENAZEPRIL . . . . . . . . . . . . 164
ALTAVERA . . . . . . . . . . . . . . . 242 AMINO ACIDS 4.25%/ AMLODIPINE BESYLATE/
ALTEPLASE . . . . . . . . . . . . . . 103 DEXTROSE 20% . . . . . . . . . 107 VALSARTAN . . . . . . . . . . . . 164
ALTERA NEBULIZER . . . . . . . . 208 AMINO ACIDS 3.5%/ AMLODIPINE-OLMESARTAN . 164
ALTERNATE SITE LANCETS . . . 200 ELECTROLYTE M . . . . . . . . . 107 AMLODIPINE-VALSARTAN . . . 164
ALTOPREV . . . . . . . . . . . . . . . 170 AMINO ACIDS 8.5 %/ AMLODIPINE/VALSARTAN/
ALTRETAMINE . . . . . . . . . . . . . 73 ELECTROLYTES . . . . . . . . . . 108 HCTHIAZID . . . . . . . . . . . . . 164
ALUMINUM ACETATE . . . . . . . 95 AMINO ACIDS 5 %/ AMLODIPINE-VALSARTAN-
ALUMINUM CHLORIDE . . . . . . 95 DEXTROSE 15 % . . . . . . . . 108 HCTZ . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
ALUNBRIG . . . . . . . . . . . . . . . 80 AMINO ACIDS 5 %/ AMMONIUM LACTATE . . 68, 179
ALVESCO . . . . . . . . . . . . . . . 295 DEXTROSE 20 % . . . . . . . . 108 AMMONUL . . . . . . . . . . . . . . . 18
ALYACEN . . . . . . . . . . . . . . . 246 AMINO ACIDS 5 %/ AMNESTEEM . . . . . . . . . . . . 183
ALYQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 DEXTROSE 25 % . . . . . . . . 108 AMOBARBITAL SODIUM . . . . 311
AMABELZ . . . . . . . . . . . . . . . 241 AMINO ACIDS 7 %/ AMOXAPINE . . . . . . . . . . . . . . 58
AMANTADINE . . . . . . . . . . . . . 83 ELECTROLYTES . . . . . . . . . . 108 AMOXICILLIN . . . . . . . . . . 45, 46
AMANTADINE HCL . . . . . . . . . 83 AMINO ACIDS BAR . . . . . . . . 108 AMOXICILLIN-
AMARYL . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 AMINO ACIDS CAP . . . . . . . . 108 CLAVULANATE POTASS . 45, 46
AMBIEN . . . . . . . . . . . . . . . . 310 AMINO ACIDS/ AMOXICILLIN-
AMBIEN CR . . . . . . . . . . . . . . 310 MV,TX,IRON,MINERAL . . . . 274 CLAVULANATE POT ER . . . . . 46
AMBISOME . . . . . . . . . . . . . . . 60 AMINO ACIDS ORAL AMOXICILLIN/POTASSIUM
AMBRISENTAN . . . . . . . . . . . 299 POWDER . . . . . . . . . . . . . . 286 CLAV . . . . . . . . . . . . . . . 45, 46
AMCINONIDE . . . . . . . . . . . . . 64 AMINO ACIDS TAB . . . . . . . . 109 AMPHADASE . . . . . . . . . . . . 223
AMELUZ . . . . . . . . . . . . . . . . 308 AMINOCAPROIC ACID . . . . . 103 AMPHETAMINE-
AMERGE . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 AMINOLEVULINIC ACID HCL . 308 DEXTROAMPHETAMINE
AMETHIA . . . . . . . . . . . . . . . 244 AMINOPHYLLINE . . . . . . . . . . 298 3-BEAD CAP ER . . . . . . . . . 173
AMETHIA LO . . . . . . . . . . . . . 244 AMINOSALICYLIC ACID . . . . . 73 AMPHOTERICIN B . . . . . . . . . . 60
AMETHYST . . . . . . . . . . . . . . 242 AMINOSYN . . 107, 108, 156, 157 AMPHOTERICIN B LIPID
AMICAR . . . . . . . . . . . . . . . . 103 AMINOSYN II . . . . . . . . 108, 157 COMPLEX . . . . . . . . . . . . . . . 60
AMIDATE . . . . . . . . . . . . . . . . 36 AMINOSYN II WITH AMPHOTERICIN B LIPOSOME . 60
AMIFOSTINE CRYSTALLINE . . . 76 ELECTROLYTES . . . . . . . . . . 108 AMPICILLIN SODIUM . . . . . . . . 46
AMIKACIN SULFATE . . . . . . . . 39 AMINOSYN M . . . . . . . . . . . . 107 AMPICILLIN SODIUM/
AMILORIDE HCL . . . . . . . . . . 169 AMINOSYN-PF . . . 108, 156, 157 SULBACTAM NA . . . . . . . . . . 46
AMILORIDE/ AMINOSYN-PF 7% . . . . 108, 157 AMPICILLIN-SULBACTAM . . . . 46
HYDROCHLOROTHIAZIDE . . 164 AMINOSYN-RF . . . . . . . . . . . 156 AMPICILLIN TRIHYDRATE . . . . 46
AMPYRA . . . . . . . . . . . . . . . . 176

320
Index of Drugs
AMVISC . . . . . . . . . . . . . . . . 279 ANTIHEMOPHILIC FVIII, ARICEPT . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
AMVISC PLUS . . . . . . . . . . . . 279 RECO PORC . . . . . . . . . . . . 105 ARIMIDEX . . . . . . . . . . . . . . . . 79
AMYTAL SODIUM . . . . . . . . . 311 ANTI-INHIBITOR COAGULANT ARIPIPRAZOLE . . . . . . . . . . 87, 88
AMYVID . . . . . . . . . . . . . . . . 289 COMP. . . . . . . . . . . . . . . . . 105 ARIPIPRAZOLE LAUROXIL . . . . 88
ANACAINE . . . . . . . . . . . . . . . 34 ANTITHROMBIN III (HUMAN) . . 52 ARIPIPRAZOLE ODT . . . . . . . . . 87
ANADROL-50 . . . . . . . . . . . . 238 ANTITHROMBIN III ARISTADA . . . . . . . . . . . . . . . . 88
ANAFRANIL . . . . . . . . . . . . . . . 58 (PLASMA DER) . . . . . . . . . . . 52 ARIXTRA . . . . . . . . . . . . . . . . 102
ANAGRELIDE HCL . . . . . . . . . 103 ANTIVENIN,CROTALIDAE ARMODAFINIL . . . . . . . . . . . 311
ANAKINRA SUBCUTANEOUS . 254 FAB(OVIN) . . . . . . . . . . . . . . 256 ARMONAIR RESPICLICK . . . . 295
ANALPRAM-HC . . . . . . . . . . . 86 ANTIVENIN,LATRODECTUS ARMOUR THYROID . . . . . . . . 251
ANALPRAM HC . . . . . . . . . . . . 85 MACTANS . . . . . . . . . . . . . 256 ARNUITY ELLIPTA . . . . . . . . . 295
ANAPROX DS . . . . . . . . . . . . . 21 ANTIVENIN LATRODECTUS AROMASIN . . . . . . . . . . . . . . . 79
ANASCORP . . . . . . . . . . . . . . 256 MACTANS . . . . . . . . . . . . . 256 ARRANON . . . . . . . . . . . . . . . 78
ANASTIA . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 ANTIVENIN,MICRURUS ARSENIC TRIOXIDE . . . . . . . . . 76
ANASTROZOLE . . . . . . . . . . . . 79 FULVIUS . . . . . . . . . . . . . . . 256 ARTEMETHER/LUMEFANTRINE . 82
ANCOBON . . . . . . . . . . . . . . . 61 ANTIVENIN NORTH ARTHROTEC 50 . . . . . . . . . . . 20
ANDRODERM . . . . . . . . . . . . 239 AMERICAN CORAL SNAKE . 256 ARTHROTEC 75 . . . . . . . . . . . 20
ANDROGEL (1%) . . . . . . . . . 238 ANUSOL-HC . . . . . . . . . . 70, 263 ARTISS . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
ANDROGEL (1.62%) . . . . . . 238 ANZEMET . . . . . . . . . . . . . . . . 60 ARYMO ER . . . . . . . . . . . . . . . 24
ANDROID . . . . . . . . . . . . . . . 238 APALUTAMIDE . . . . . . . . . . . . 74 ARZERRA . . . . . . . . . . . . . . . . 82
ANDROXY . . . . . . . . . . . . . . 238 APEXICON E . . . . . . . . . . . . . . 66 ASACOL HD . . . . . . . . . . . . . 263
ANECTINE . . . . . . . . . . . . . . . 278 APIDRA . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 ASA/SALICYLAM/
ANGELIQ . . . . . . . . . . . . . . . 240 APIDRA SOLOSTAR . . . . . . . . 100 ACETAMINOPH/CAFF . . . . . . 18
ANGIOMAX . . . . . . . . . . . . . 101 APIXABAN . . . . . . . . . . . . . . 101 ASCLERA . . . . . . . . . . . . . . . 306
ANIDULAFUNGIN . . . . . . . . . . 61 APLIGRAF . . . . . . . . . . . . . . . 285 ASCOMP WITH CODEINE . . . . 27
ANIMI-3 . . . . . . . . . . . . . . . . 314 APOKYN . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 ASCORBIC ACID . . . . . . . . . . 317
ANORO ELLIPTA . . . . . . . . . . 304 APRACLONIDINE HCL . . . . . . 282 ASENAPINE MALEATE . . . . . . . 87
ANTABUSE . . . . . . . . . . . . . . . 37 APREMILAST . . . . . . . . . . . . . 258 ASFOTASE ALFA . . . . . . . . . . 222
ANTARA . . . . . . . . . . . . . . . . 169 APREPITANT . . . . . . . . . . . 59, 60 ASHLYNA . . . . . . . . . . . . . . . 244
ANTHRALIN . . . . . . . . . . . . . 308 APRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 ASMANEX (120) . . . . . . . . . . 295
ANTHRALIN MICRONIZED . . . 308 APRISO . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 ASMANEX (7, 14, 30, 60) . . 295
ANTHRAX VACCINE . . . . . . . 259 APTENSIO XR . . . . . . . . . . . . 174 ASMANEX HFA . . . . . . . . . . . 296
ANTICOAGULANT SODIUM APTIOM . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 ASMANEX TWISTHALER 14
CITRATE . . . . . . . . . . . . . . . 102 APTIVUS . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 METERED DOSES . . . . . . . . 295
ANTIHEMOPHILIC FACTOR AQUAFLO . . . . . . . . . . . . . . . 309 ASPARAGINASE
(BDD-RFVIII) . . . . . . . . 103, 104 AQUASOL A . . . . . . . . . . . . . 315 (ERWINIA CHRYSAN) . . . . . . 76
ANTIHEMOPHILIC FACTOR ARALAST NP . . . . . . . . . . . . . 300 ASPIRIN . . . . 19, 27, 33, 106, 306
(HUMAN) . . . . . . . . . . 232, 233 ARANELLE . . . . . . . . . . . . . . . 246 ASPIRIN/CAFFEIN/
ANTIHEMOPHILIC FACTOR ARANESP . . . . . . . . . . . . . . . 232 DIHYDROCODEINE . . . . . . . . 27
RAHF-PFM . . . . . . . . . . . . . 104 ARANESP ALBUMIN FREE . . . 232 ASPIRIN-CAFFEINE-
ANTIHEMOPHILIC FACTOR ARAVA . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 DIHYDROCODEIN . . . . . . . . . 27
(RECOMBINANT) . . . . . . . . . 104 ARBINOXA . . . . . . . . . . . . . . 293 ASPIRIN/DIPYRIDAMOLE . . . . 106
ANTIHEMOPHILIC FACTOR ARCALYST . . . . . . . . . . . . . . 259 ASPIRIN-DIPYRIDAMOLE ER . . 106
RECOMBINANT PAF . . . . . . 104 ARCAPTA NEOHALER . . . . . . 297 ASPIRIN EC . . . . . . . . . . . . . . . 19
ANTIHEMOPHILIC FACTOR ARFORMOTEROL TARTRATE . 297 ASPIR-LOW . . . . . . . . . . . . . . . 19
RECOMB PEGYLATED . . . . . 104 ARGATROBAN . . . . . . . . . . . 101 ASSESS . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
ANTIHEMOPHILIC FACTOR ARGATROBAN-0.9% NACL . . 101 ASSURE 4 . . . . . . . . . . . 190, 216
(RECOMB) RFVIIIFC . . . . . . . 104 ARGATROBAN IN 0.9 % ASSURE HAEMOLANCE
ANTIHEMOPHILIC FACTOR/ SOD CHLOR . . . . . . . . . . . . 101 PLUS . . . . . . . . . . . . . . 188, 200
VWF (HUMAN) . . . . . . 104, 105 ARGINAID LIQ EXTRA . . . . 121 ASSURE LANCE . . . . . . . . . . . 200
ANTIHEMOPHILIC FACT ARGINAID PAK CHERRY . . 146 ASSURE LANCE PLUS . . . . . . 200
RCMB SINGLE CHAIN . . . . . 103 ARGINAID PAK ORANGE . . 146 ASSURE PLATINUM . . . . 190, 216

321
Index of Drugs
ASSURE PRO . . . . . . . . . . . . . 216 AUTOLOGOUS CULT. AZTREONAM/
ASTAGRAF XL . . . . . . . . . . . . 256 CHONDROCYTES . . . . . . . . 271 DEXTROSE-WATER . . . . . . . . 39
ASTEPRO . . . . . . . . . . . . . . . 293 AVAGE . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 AZTREONAM LYSINE . . . . . . . 298
ASTHMA CHECK . . . . . . . . . 212 AVALIDE . . . . . . . . . . . . . . . . 166 AZULFIDINE . . . . . . . . . . . . . . 264
ASTHMAMENTOR . . . . . . . . . 212 AVANAFIL . . . . . . . . . . . . . . . 230 AZUPHEN MB . . . . . . . . . . . . 231
ASTHMAPACK CHILDRENS . . 213 AVANDIA . . . . . . . . . . . . . . . . 99 AZURETTE . . . . . . . . . . . . . . . 239
ASTRAMORPH-PF . . . . . . . . . . 32 AVAPRO . . . . . . . . . . . . . . . . 159 B
ATACAND . . . . . . . . . . . 159, 165 AVAR . . . . . . . . . . . . . . 185, 186
ATACAND HCT . . . . . . . . . . . 165 AVAR-E . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 B-12 COMPLIANCE . . . . . . . . 316
ATAZANAVIR SULFATE . . . . 91, 93 AVAR-E LS . . . . . . . . . . . . . . . 185 B12/LEVOMEFOLATE
ATAZANAVIR SULFATE/ AVAR LS . . . . . . . . . . . . 185, 186 CALCIUM/B-6 . . . . . . . . . . . 315
COBICISTAT . . . . . . . . . . . . . 91 AVASTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 B3/AZEL AC/ZINC/B6/
ATELVIA . . . . . . . . . . . . . . . . 270 AVC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 COPPER/FA . . . . . . . . . . . . . 274
ATENOLOL . . . . . . 161, 164, 165 AVEED . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 B3/AZEL/QUER/TUR/FA/
ATENOLOL/ AVELOX . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 B6/ZN/COPP . . . . . . . . . . . . 274
CHLORTHALIDONE . . . 164, 165 AVELOX IV . . . . . . . . . . . . . . . 49 B3/B6/C/FA/COPPR/MG/
ATENOLOL- AVELUMAB . . . . . . . . . . . . . . . 81 ZN/ALIP AC . . . . . . . . . . . . . 274
CHLORTHALIDONE . . . . . . . 164 AVIANE . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 BABY CONVERSION . . . 209, 211
ATEZOLIZUMAB . . . . . . . . . . . 81 AVIDOXY . . . . . . . . . . . . . . . . 51 BABYS ONLY POW DAIRY . . . 115
ATGAM . . . . . . . . . . . . . . . . 258 AVIDOXY DK . . . . . . . . . . . . . 51 BABYS ONLY POW DHA/ARA 115
ATIVAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 AVITA . . . . . . . . . . . . . . 186, 187 BABYS ONLY POW LACTOSE . 115
ATOMOXETINE HCL . . . . . . . 174 AVITENE . . . . . . . . . . . . . . . . 233 BABYS ONLY POW SOY . . . . 116
ATORVASTATIN CALCIUM . . . 170 AVODART . . . . . . . . . . . . . . . 230 BACIIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
ATORVASTATIN CALCIUM AVONEX . . . . . . . . . . . . . . . . 176 BACITRACIN . . . . . . . . . . 39, 279
(10 MG, 20 MG) . . . . . . . . . 170 AVONEX PEN . . . . . . . . . . . . 176 BACITRACIN-POLYMYXIN . . . 279
ATORVASTATIN CALCIUM AVYCAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 BACITRACIN/POLYMYXIN B
(40 MG, 80 MG) . . . . . . . . . 170 AXERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 SULFATE . . . . . . . . . . . . . . . 279
ATOVAQUONE . . . . . . . . . . . . 82 AXIBACTAGENE CILOCLEUCEL 76 BACLOFEN . . . . . . . . . . 179, 306
ATOVAQUONE/ AXID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 BACMIN . . . . . . . . . . . . . . . . 276
PROGUANIL HCL . . . . . . . . . 82 AXIRON . . . . . . . . . . . . . . . . 239 BACTRIM . . . . . . . . . . . . . . . . 50
ATOVAQUONE- AXITINIB . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 BACTRIM DS . . . . . . . . . . . . . . 50
PROGUANIL HCL . . . . . . . . . 82 AXONA . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 BACTROBAN . . . . . . . . . . . . . . 42
ATRACURIUM BESYLATE . . . . 278 AYGESTIN . . . . . . . . . . . . . . . 250 BACTROBAN NASAL . . . . . . . . 42
ATRALIN . . . . . . . . . . . . . . . . 187 AZACITIDINE . . . . . . . . . . . . . . 76 BAICALIN/CATECHIN . . . . . . . 286
ATRAPRO DERMAL SPRAY . . . 309 AZACTAM . . . . . . . . . . . . . . . 39 BAICALIN/CATECHIN/
ATRAPRO HYDROGEL . . . . . . 182 AZACTAM IN ISO-OSMOTIC CITRATED ZNC . . . . . . . . . . 286
ATRIPLA . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . . 39 BALANCED SALT . . . . . . . . . . 279
ATROPEN . . . . . . . . . . . . . . . 224 AZASAN . . . . . . . . . . . . . . . . 254 BALANCED SALT IRRIG
ATROPINE CARE . . . . . . . . . . 278 AZASITE . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 SOLN NO.2 . . . . . . . . . . . . . 279
ATROPINE SULFATE 224, 225, 278 AZATHIOPRINE . . . . . . . . . . . 254 BALOXAVIR MARBOXIL . . . . . . 94
ATROPINE SULFATE/0.9 % AZELAIC ACID . . . . . . . . . . . 179 BALSALAZIDE DISODIUM . . . 263
SOD CHLR . . . . . . . . . . . . . 224 AZELASTINE/FLUTICASONE . . 304 BALZIVA . . . . . . . . . . . . . . . . 246
ATROVENT HFA . . . . . . . . . . . 296 AZELASTINE HCL . . . . . . 281, 293 BANZEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
ATUSS DA . . . . . . . . . . . . . . . 300 AZELEX . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 BARACLUDE . . . . . . . . . . . . . . 89
AUBAGIO . . . . . . . . . . . . . . . 176 AZILECT . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 BARIUM SULFATE . . . . . 304, 305
AUBRA . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 AZILSARTAN MED/ BARIUM SULFATE/
AUGMENTIN . . . . . . . . . . . . . . 46 CHLORTHALIDONE . . . . . . . 165 METHYLCELLULOSE . . . . . . 305
AUGMENTIN ES-600 . . . . . . . . 46 AZILSARTAN MEDOXOMIL . . 159 BASAGLAR KWIKPEN U-100 . 100
AUGMENTIN XR . . . . . . . . . . . 46 AZITHROMYCIN . . . . . . . . . . . 47 BASILIXIMAB . . . . . . . . . . . . . 258
AURANOFIN . . . . . . . . . . . . . 258 AZOPT . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 BAVENCIO . . . . . . . . . . . . . . . 81
AURYXIA . . . . . . . . . . . . . . . 231 AZOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 BAXDELA INJ 300MG . . . . . . 49
AUSTEDO . . . . . . . . . . . . . . . 175 AZTREONAM . . . . . . . . . 39, 298 BAXDELA TAB 450MG . . . . . 49

322
Index of Drugs
BCAD 1 POW . . . . . . . . . 150 BENOXINATE HCL/ BETHKIS . . . . . . . . . . . . . . . . 298
BCAD 2 POW . . . . . . . . . 150 FLUORESCEIN SOD . . . . . . . 278 BETIMOL . . . . . . . . . . . . . . . . 283
B-CAINE/ZINC CL/PINE/ BENRALIZUMAB . . . . . . . . . . 300 BETOPTIC-S . . . . . . . . . . . . . . 282
CETYLPYRD . . . . . . . . . . . . . 64 BENSAL HP . . . . . . . . . . . . . . 268 BETRIXABAN MALEATE . . . . . 101
BCG LIVE . . . . . . . . . . . . 76, 259 BENTYL . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 BETTERMILK15 POW
BCG LIVE INTRAVESICAL BENZAC AC . . . . . . . . . . . . . 180 GLYTACTN . . . . . . . . . . . . . 146
FOR SUSP . . . . . . . . . . . . . . . 76 BENZACLIN . . . . . . . . . . . . . . 181 BETTERMILK PAK GLYTACTI 146
BCG (TICE STRAIN) . . . . . . . . 259 BENZAMYCIN . . . . . . . . . . . . 182 BEVACIZUMAB . . . . . . . . . . . . 81
B CMPLX 4/VIT D3/C/ BENZEPRO . . . . . . . . . . . . . . 180 BEVESPI AEROSPHERE . . . . . . 302
FOLIC/ZINC . . . . . . . . . . . . . 274 BENZNIDAZOLE . . . . . . . . . . . . 82 BEVYXXA . . . . . . . . . . . . . . . 101
B-COMPLEX . . . . . . . . . 274, 315 BENZOCAINE . . . . . . . . . . . . . 34 BEXAROTENE . . . . . . . . . . . . . 82
B COMPLEX 11/FOLIC/C/ BENZOIN/ALOE VERA/ BEXSERO . . . . . . . . . . . . . . . 262
BIOT/ZINC . . . . . . . . . . . . . . 274 STORAX/TOLU . . . . . . . . . . . 96 BEYAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
B COMPLEX W-C NO.20/ BENZONATATE . . . . . . . . . . . 271 BEZLOTOXUMAB . . . . . . . . . 259
FOLIC ACID . . . . . . . . . . . . 274 BENZONATATE (150 MG) . . . 271 BIAFINE . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
B-COMPLEX WITH VITAMIN C 274 BENZONATATE BIAXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
B COMP NO3/FOLIC/C/ (100 MG, 200 MG) . . . . . . . 271 BIAXIN XL . . . . . . . . . . . . . . . . 47
BIOTIN/ZINC . . . . . . . . . . . . 274 BENZOYL PEROXIDE179, 180, 182 BICALUTAMIDE . . . . . . . . . . . . 74
BD MICROTAINER LANCETS . 200 BENZOYL PEROXIDE (3%) . . 179 BICARB DIAL SOLN13-NO
BD ULTRA-FINE . . . . . . . 200, 273 BENZOYL PEROXIDE (6%) . . 179 CA,K,DEX . . . . . . . . . . . . . . 293
BD ULTRA-FINE II . . . . . . . . . . 200 BENZOYL PEROXIDE/ BICARB DIAL SOLN15
BD ULTRA-FINE PEN NEEDLE . 273 HYDROCORTISON . . . . . . . 180 WITHOUT CAL . . . . . . . . . . 293
BEBULIN . . . . . . . . . . . . . . . . 105 BENZOYL PEROXIDE BICARB DIALYSIS 16 W-O
BECAPLERMIN . . . . . . . . . . . 179 MICROSPHERES . . . . . . . . . 180 CALCIUM . . . . . . . . . . . . . . 293
BECLOMETHASONE BENZOYL PEROXIDE/VIT E MIX 180 BICARB DIALYSIS8 W-OUT
DIPROPIONATE . . . . . . 294, 295 BENZPHETAMINE HCL . . . . . . . 37 CALCIUM . . . . . . . . . . . . . . 293
BECLOMETHASONE HFA . . . . 295 BENZTROPINE MESYLATE . . . . 83 BICARB DIALY SOLN 11
BECONASE AQ . . . . . . . . . . . 295 BENZYL ALCOHOL . . . . . . . . . 83 WITHOUT K . . . . . . . . . . . . 293
BEDAQUILINE FUMARATE . . . . 73 BENZYLPENICILLOYL BICARBONATE DIALYSIS
BEKYREE . . . . . . . . . . . . . . . . 239 POLYLYSINE . . . . . . . . . . . . 222 SOLN NO.2 . . . . . . . . . . . . . 293
BELATACEPT . . . . . . . . . . . . . 254 BERACTANT . . . . . . . . . . . . . 300 BICARBONATE DIALYSIS
BELBUCA . . . . . . . . . . . . . . . . 22 BERINERT . . . . . . . . . . . . . . . 253 SOLN NO.9 . . . . . . . . . . . . . 293
BELEODAQ . . . . . . . . . . . . . . . 76 BESIFLOXACIN HCL . . . . . . . . . 48 BICILLIN C-R . . . . . . . . . . . . . . 46
BELIMUMAB . . . . . . . . . 258, 285 BESIVANCE . . . . . . . . . . . . . . . 48 BICILLIN L-A . . . . . . . . . . . . . . 46
BELIMUMAB AUTO-INJECTOR 285 BETADINE . . . . . . . . . . . . . . . 281 BICNU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
BELINOSTAT . . . . . . . . . . . . . . 76 BETAGAN . . . . . . . . . . . . . . . 282 BICTEGRAVIR EMTRICITABINE-
BELSOMRA . . . . . . . . . . . . . . 311 BETAINE . . . . . . . . . . . . . . . . 222 TENOFOVIR AF TAB . . . . . . . . 91
BELVIQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 BETAMETH ACET/ BIDIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
BENAZEPRIL HCL . . . . . . . . . . 160 BETAMET SOD PHOS . . . . . 234 BIFERA RX . . . . . . . . . . . . . . . 265
BENAZEPRIL- BETAMETHASONE BIKTARVY . . . . . . . . . . . . . . . . 91
HYDROCHLOROTHIAZIDE . . 165 ACETATE-SOD PHOS . . . . . . 234 BILTRICIDE . . . . . . . . . . . . . . . 82
BENAZEPRIL/ BETAMETHASONE BIMATOPROST . . . . . . . 284, 308
HYDROCHLOROTHIAZIDE . . 165 DIPROPIONATE . . . . . . . . 64, 65 BINOSTO . . . . . . . . . . . . . . . . 269
BENDAMUSTINE HCL . . . . . . . 73 BETAMETHASONE/ BIO/CARB/EQUIS/
BENDEKA . . . . . . . . . . . . . . . . 73 PROPYLENE GLYC . . . . . . . . . 65 ETHAN/CHIT/MSM . . . . . . . 308
BENEFIX . . . . . . . . . . . . . . . . 105 BETAMETHASONE VALERATE . 65 BIOCEL . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
BENEPROTEIN POW . . . . . . . 157 BETAPACE . . . . . . . . . . . . . . . 161 BIONECT . . . . . . . . . . . . . . . . 309
BENEPROTEIN POW BETAPACE AF . . . . . . . . . . . . 161 BIOSTEP . . . . . . . . . . . . . . . . 308
UNFLAVOR . . . . . . . . . . . . . 157 BETASERON . . . . . . . . . . . . . 176 BIOSTEP AG . . . . . . . . . . . . . 308
BENICAR . . . . . . . . . . . . 159, 167 BETAXOLOL HCL . . . . . . 161, 282 BIOSUPP . . . . . . . . . . . . . . . . 276
BENICAR HCT . . . . . . . . . . . . 167 BETHANECHOL BIOTHRAX . . . . . . . . . . . . . . 259
BENLYSTA . . . . . . . . . . . 258, 285 CHLORIDE . . . . . . . . . 229, 230

323
Index of Drugs
BISAC/NACL/NAHCO3/ BLOOD SUGAR BOOST SMOOTH LIQ PEACH . 123
KCL/PEG 3350 . . . . . . . . . . 226 DIAGNOSTIC . . . . . . . . 215-221 BOOST SMOOTH LIQ
BISACODYL . . . . . . . . . . . . . 226 BLOOD SUGAR RASPBRRY . . . . . . . . . . . . . 124
BISACODYL (OTC) . . . . . . . . . 226 DIAGNOSTIC, DISC . . . . . . . 221 BOOST SMOOTH LIQ
BISMUTH/METRONID/ BLOOD SUGAR STRWBRRY . . . . . . . . . . . . . 124
TETRACYCLINE . . . . . . . . . . 224 DIAGNOSTIC, DRUM . . . . . 221 BOOST VHC LIQ VANILLA . . 124
BISMUTH TRIBROMOPH/ BLOXIVERZ . . . . . . . . . . . . . . . 72 BORTEZOMIB . . . . . . . . . . . . . 76
PETROLATUM . . . . . . . . . . . 188 BONIVA . . . . . . . . . . . . . . . . 270 BOSENTAN . . . . . . . . . . . . . . 299
BISOPROL/ BOOST 100 LIQ CALORIE . . 122 BOSULIF . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
HYDROCHLOROTHIAZIDE . . 165 BOOST 1.0CAL LIQ BOSUTINIB . . . . . . . . . . . . . . . 80
BISOPROLOL FUMARATE . . . . 161 CHOCOLAT . . . . . . . . . . . . 122 BOTOX . . . . . . . . . . . . . 273, 285
BISOPROLOL- BOOST 1.5CAL LIQ BOTOX COSMETIC . . . . . . . . 285
HYDROCHLOROTHIAZIDE . . 165 CHOCOLAT . . . . . . . . . . . . 122 BP 10-1 . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
BIVALIRUDIN . . . . . . . . . . . . . 101 BOOST 1.5CAL LIQ /FIBER . . . 122 B-PLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
BIVIGAM . . . . . . . . . . . . . . . . 257 BOOST 1.5CAL LIQ STRAWBER122 BPO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
BLADE LANCET, SAFETY . . . . 188 BOOST 1.0CAL LIQ BP WASH . . . . . . . . . . . . . . . 180
BLEO 15K . . . . . . . . . . . . . . . . 76 STRAWBRY . . . . . . . . . . . . . 122 BP WASH ACNE TREATMENT 180
BLEOMYCIN SULFATE . . . . . . . 76 BOOST 1.0CAL LIQ VANILLA . 122 BRAVELLE . . . . . . . . . . . . . . . 236
BLEPH-10 . . . . . . . . . . . . . . . . 50 BOOST 1.5CAL LIQ VANILLA . 122 BREATHERITE . . . . . . . . . . . . 206
BLEPHAMIDE . . . . . . . . . . . . 281 BOOST BREEZE LIQ ASSORTED 122 BREATHRITE . . . . . . . . . . . . . 206
BLEPHAMIDE S.O.P. . . . . . . . . 281 BOOST CALORI LIQ BREEZE 2 . . . . . . . 189, 199, 221
BLINATUMOMAB . . . . . . . . . . 81 CHOCOLAT . . . . . . . . . . . . 122 BRENTUXIMAB VEDOTIN . . . . . 81
BLINCYTO . . . . . . . . . . . . . . . . 81 BOOST CALORI LIQ VANILLA . 122 BREO ELLIPTA . . . . . . . . . . . . 301
BLISOVI 24 FE . . . . . . . . . . . . 245 BOOST COMPAC LIQ BREVIBLOC . . . . . . . . . . 161, 162
BLISOVI FE . . . . . . . . . . . . . . 245 CHOCOLAT . . . . . . . . . . . . 122 BREVICON . . . . . . . . . . . . . . 246
BLOOD-GLUCOSE BOOST COMPAC LIQ VANILLA 123 BREVITAL SODIUM . . . . . . . . . 37
CONTROL, HIGH . . . . . . . . . 189 BOOST GLUCOS LIQ BREXPIPRAZOLE . . . . . . . . . . . 87
BLOOD GLUCOSE CONTROL . . . . . . . . . . . . . . 123 BRIELLYN . . . . . . . . . . . . . . . . 246
CONTROL HIGH,LOW . . . . . 188 BOOST HIGH LIQ PROTEIN . 123 BRIGATINIB . . . . . . . . . . . . . . . 80
BLOOD-GLUCOSE BOOST HI-PRO LIQ BRIGHT BEGIN LIQ SOY . . . . . 111
CONTROL, LOW . . . . . . . . . 189 CHOCOLAT . . . . . . . . . . . . 123 BRILINTA . . . . . . . . . . . . . . . . 106
BLOOD-GLUCOSE BOOST HI-PRO LIQ STRAWBER 123 BRIMONIDINE TARTRATE 180, 282
CONTROL, NORMAL . . . . . . 189 BOOST HI-PRO LIQ VANILLA . 123 BRIMONIDINE TARTRATE/
BLOOD-GLUCOSE METER 189-199 BOOST KIDS LIQ CHOCOLAT 123 TIMOLOL . . . . . . . . . . . . . . 282
BLOOD GLUCOSE METER . . . . . . BOOST KIDS LIQ STRWBRRY 123 BRINZOLAMIDE . . . . . . . . . . . 282
. . . . . . . . . 190, 192, 195, 198 BOOST KIDS LIQ VANILLA . . 123 BRINZOLAMIDE/
BLOOD-GLUCOSE METER, BOOST LIQ BENEFIBE . . . 121 BRIMONIDINE TART . . . . . . 282
DISC-TYPE . . . . . . . . . . . . . 199 BOOST LIQ BREEZE . . . . . 121 BRISDELLE . . . . . . . . . . . . . . . . 58
BLOOD-GLUCOSE METER, BOOST LIQ BUT PECN . . 121 BRIVARACETAM . . . . . . . . . . . 52
DRUM-TYPE . . . . . . . . . . . . 199 BOOST LIQ CHOC/MLT . . 121 BRIVIACT . . . . . . . . . . . . . . . . 52
BLOOD-GLUCOSE METER, BOOST LIQ CHOCOLAT . 121 BRODALUMAB . . . . . . . . . . . 254
WIRELESS . . . . . . . . . . . . . . 199 BOOST LIQ MOCHA . . . . 121 BROMFED DM . . . . . . . . . . . 300
BLOOD GLUCOSE BOOST LIQ STRAWBER . . 121 BROMFENAC SODIUM . . . . . 283
MONITORING . . . . . . . 190, 194 BOOST LIQ STRWBRRY . . 121 BROMOCRIPTINE
BLOOD-GLUCOSE SENSOR . . 199 BOOST LIQ STRWBRY . . . 122 MESYLATE . . . . . . . . . . . 84, 97
BLOOD GLUCOSE TEST . 216, 218, BOOST LIQ VANILLA . . . . 122 BROMPHENIRAMINE/
. . . . . . . . . . . . . . . . . 219, 221 BOOST PLUS LIQ CHOCOLAT 123 PHENYLEPHRINE . . . . . . . . . 304
BLOOD GLUCOSE BOOST PLUS LIQ STRAWBER 123 BROMPHENIRAMINE-
TEST STRIP . . . . . . . . . 216, 218 BOOST PLUS LIQ STRWBRY . 123 PSEUDOEPHED-DM . . . . . . . 300
BLOOD-GLU METER,CONT/ BOOST PLUS LIQ VANILLA . . 123 BROMPHENIRAMINE/
TRANSMIT . . . . . . . . . . . . . 189 BOOSTRIX . . . . . . . . . . . . . . . 260 PSEUDOEPHED/DM . . . . . . . 300
BLOOD LANCETS . . . . . . . . . 200 BOOSTRIX TDAP . . . . . . . . . . 260

324
Index of Drugs
BROMPHENIRAM-PSE- BUTALB-ACETAMINOPH- CALCIPOTRIENE . . . . . . . . . . 180
CHLOPHEDIANOL . . . . . . . . 300 CAFF-CODEIN . . . . . . . . . . . . 27 CALCIPOTRIENE/
BROMSITE . . . . . . . . . . . . . . . 283 BUTALB/ACETAMINOPHEN/ BETAMETHASONE . . . . . . . 180
BROVANA . . . . . . . . . . . . . . . 297 CAFFEINE . . . . . . . . . . . . 18, 19 CALCIPOTRIENE-
BSS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 BUTALB-CAFF-ACETAMINOPH- BETAMETHASONE DP . . . . . 180
BUBBLES THE FISH II . . . . . . . 209 CODEIN . . . . . . . . . . . . . . . . 27 CALCITONIN-SALMON . . . . . 269
BUCALSEP . . . . . . . . . . . . . . . 64 BUTALBIT/ACETAMIN/CAFF/ CALCITONIN, SALMON,
BUDEPRION SR (100 MG) . . . . 57 CODEINE . . . . . . . . . . . . . . . 27 SYNTHETIC . . . . . . . . . . . . . 269
BUDEPRION SR (150 MG) . . . . 57 BUTALBITAL-ACETAMINOPHEN 19 CALCITRENE . . . . . . . . . . . . . 180
BUDESONIDE . 70, 263, 295, 300 BUTALBITAL/ACETAMINOPHEN 19 CALCITRIOL . . . . . . . . . 180, 269
BUDESONIDE EC . . . . . . . . . . 263 BUTALBITAL-ACETAMINOPHEN- CALCIUM ACETATE . . . . . . . 231
BUDESONIDE/FORMOTEROL CAFFE . . . . . . . . . . . . . . . 18, 19 CALCIUM ALGINATE/HONEY 180
FUMARATE . . . . . . . . . . . . . 300 BUTALBITAL-ASPIRIN-CAFFEINE 19 CALCIUM CARB/MAG CARB/
BULLSEYE MINI SAFETY BUTALBITAL/ASPIRIN/CAFFEINE 19 FOLIC AC . . . . . . . . . . . . . . 290
LANCETS . . . . . . . . . . . . . . 200 BUTALBITAL COMPOUND- CALCIUM CHLORIDE . . . . . . 290
BUMETANIDE . . . . . . . . . . . . 168 CODEINE . . . . . . . . . . . . . . . 27 CALCIUM DISODIUM
BUMINATE . . . . . . . . . . . . . . . 96 BUTENAFINE HCL . . . . . . . . . . 61 VERSENATE . . . . . . . . . . . . . 232
BUNAVAIL . . . . . . . . . . . . . . . . 38 BUTISOL SODIUM . . . . . . . . . 311 CALCIUM-FOLIC ACID PLUS D 290
BUPAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 BUTOCONAZOLE NITRATE . . . 61 CALCIUM GLUCONATE . . . . . 290
BUPHENYL . . . . . . . . . . . . . . 223 BUTORPHANOL TARTRATE . . . 27 CALCIUM GLUCONATE-0.9%
BUPIVACAINE-DEXTROSE . . . . 34 BUTRANS . . . . . . . . . . . . . . . . 22 NACL . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
BUPIVACAINE HCL . . . . . . . . . 34 BYDUREON . . . . . . . . . . . . . . . 98 CALCIUM GLUCONATE/D5W 290
BUPIVACAINE HCL/ BYDUREON BCISE . . . . . . . . . . 98 CALCIUM GLUCONATE-D5W 290
DEX-WATER/PF . . . . . . . . . . . 34 BYDUREON PEN . . . . . . . . . . . 98 CALCIUM GLUCONATE/
BUPIVACAINE BYETTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . 290
HCL-EPINEPHRINE . . . . . . . . . 34 BYSTOLIC . . . . . . . . . . . . . . . 162 CALCIUM GLUCONATE
BUPIVACAINE HCL/ BYVALSON . . . . . . . . . . . . . . 167 IN 0.9% NACL . . . . . . . . . . 290
EPINEPHRINE . . . . . . . . . . . . . 34 C CALCIUM/MAG/D3/B12/FA/
BUPIVACAINE HCL/ B6/BORON . . . . . 274, 275, 290
EPINEPHRINE BI . . . . . . . . . . . 34 C1 ESTERASE INHIBITOR . . . . 253 CALCIUM/PHOS/
BUPIVACAINE HCL/ C1 ESTERASE INHIBITOR, GENIST/D3/ZN/K . . . . . . . . . 271
EPINEPHRINE/PF . . . . . . . . . . 34 RECOMB . . . . . . . . . . . . . . 253 CALFACTANT . . . . . . . . . . . . 300
BUPIVACAINE HCL/PF . . . . . . . 34 CABAZITAXEL . . . . . . . . . . . . . 76 CAMBIA . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
BUPIVACAINE LIPOSOME/PF . . 34 CABERGOLINE . . . . . . . . . . . 252 CAMILA . . . . . . . . . . . . . . . . 250
BUPRENEX . . . . . . . . . . . . . . . 37 CABOMETYX . . . . . . . . . . . . . 80 CAMINO PRO LIQ 15PE . . . . 124
BUPRENORPHINE . . . . 22, 37, 38 CABOZANTINIB S-MALATE . . . 80 CAMINO PRO LIQ PKU . . . . 124
BUPRENORPHINE ER . . . . . . . . 37 CADUET . . . . . . . . . . . . . . . . 164 CAMINO PRO LIQ RESTORE . 124
BUPRENORPHINE HCL . 22, 37, 38 CAFCIT . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 CAMINO PRO POW
BUPRENORPHINE HCL/ CAFERGOT . . . . . . . . . . . . . . . 70 BETTRMLK . . . . . . . . . . . . . 146
NALOXONE HCL . . . . . . . . . . 38 CAFFEINE AND SODIUM CAMPATH . . . . . . . . . . . . . . . . 81
BUPRENORPHINE-NALOXONE . 38 BENZOATE . . . . . . . . . . . . . 311 CAM PRO COMP BAR
BUPROBAN . . . . . . . . . . . . . . . 38 CAFFEINE/CHOLINE/ GLYTACTI . . . . . . . . . . . . . . 121
BUPROPION HCL . . . . . 38, 56, 57 AA 11/HC130 . . . . . . . . . . . 271 CAMPTOSAR . . . . . . . . . . . . . 77
BUPROPION HCL SR (150 MG) 38 CAFFEINE CITRATE . . . . . . . . 311 CAMRESE . . . . . . . . . . . . . . . 244
BUPROPION HCL SR CAFFEINE CITRATE CAMRESE LO . . . . . . . . . . . . 244
(100 MG, 200 MG) . . . . . . . . 56 (INJECTABLE) . . . . . . . . . . . 311 CANAGLIFLOZIN . . . . . . . . . . . 97
BUPROPION XL . . . . . . . . . . . . 56 CAFFEINE/SODIUM CANAGLIFLOZIN/
BUSPIRONE HCL . . . . . . . . . . . 94 BENZOATE . . . . . . . . . . . . . 311 METFORMIN HCL . . . . . . . . . 97
BUSULFAN . . . . . . . . . . . . . . . 74 CALAN . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 CANAKINUMAB/PF . . . . . . . . 259
BUSULFEX . . . . . . . . . . . . . . . . 74 CALAN SR . . . . . . . . . . . . . . . 164 CANASA . . . . . . . . . . . . . . . . 263
BUTABARBITAL SODIUM . . . . 311 CALCIFEDIOL . . . . . . . . . . . . 269 CANCIDAS . . . . . . . . . . . . . . . 61
CALCILO XD POW . . . . . . . 116 CANDESARTAN CILEXETIL . . . 159

325
Index of Drugs
CANDESARTAN/ CARFILZOMIB . . . . . . . . . . . . . 76 CEFAZOLIN SODIUM/
HYDROCHLOROTHIAZID . . . 165 CARGLUMIC ACID . . . . . . . . 312 DEXTROSE,ISO . . . . . . . . . . . 44
CANDESARTAN- CARIMUNE NF . . . . . . . . . . . 257 CEFDINIR . . . . . . . . . . . . . . . . 44
HYDROCHLOROTHIAZID . . . 165 CARIMUNE NF CEFEPIME . . . . . . . . . . . . . . . . 44
CANGRELOR TETRASODIUM . 106 NANOFILTERED . . . . . . . . . . 257 CEFEPIME-DEXTROSE . . . . . . . 44
CANNABIDIOL . . . . . . . . . . . . 52 CARIPRAZINE HCL . . . . . . . . . . 87 CEFEPIME HCL . . . . . . . . . . . . 44
CAPACET . . . . . . . . . . . . . . . . 18 CARISOPRODOL . . . . . . . 27, 306 CEFEPIME HCL IN
CAPASTAT SULFATE . . . . . . . . . 73 CARISOPRODOL (250 MG) . . 306 DEXTROSE 5 % . . . . . . . . . . 44
CAPECITABINE . . . . . . . . . . . . 75 CARISOPRODOL (350 MG) . . 306 CEFEPIME IN ISO-OSM
CAPHOSOL . . . . . . . . . . . . . . 177 CARISOPRODOL/ASPIRIN . 27, 306 DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . . 44
CAPRELSA . . . . . . . . . . . . . . . 81 CARISOPRODOL-ASPIRIN . . . 306 CEFIXIME . . . . . . . . . . . . . . . . 44
CAPREOMYCIN SULFATE . . . . . 73 CARISOPRODOL/ASPIRIN/ CEFOTAN (1 G) . . . . . . . . . . . 44
CAPTOPRIL . . . . . . . . . . 160, 165 CODEINE . . . . . . . . . . . . . . . 27 CEFOTAN (2 G) . . . . . . . . . . . 44
CAPTOPRIL/ CARISOPRODOL-ASPIRIN- CEFOTAXIME SODIUM . . . . . . 44
HYDROCHLOROTHIAZIDE . . 165 CODEINE . . . . . . . . . . . . . . . 27 CEFOTAXIME SODIUM/
CAPTOPRIL- CARMUSTINE . . . . . . . . . . . . . 74 DEXTROSE,ISO . . . . . . . . . . . 44
HYDROCHLOROTHIAZIDE . . 165 CARMUSTINE IN CEFOTETAN . . . . . . . . . . . . . . 44
CARAC . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 POLIFEPROSAN 20 . . . . . . . . 74 CEFOTETAN AND DEXTROSE . . 44
CARAFATE . . . . . . . . . . . . . . 228 CARNATION LIQ BREAKFAS 124 CEFOTETAN DISOD/ISOSM
CARBACHOL . . . . . . . . . . . . 282 CARNITOR . . . . . . . . . . . . . . 314 DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . . 44
CARBAGLU . . . . . . . . . . . . . . 312 CARNITOR SF . . . . . . . . . . . . 314 CEFOTETAN DISODIUM . . . . . . 44
CARBAMAZEPINE . . . . . . . 54, 55 CAROSPIR . . . . . . . . . . . . . . . 169 CEFOXITIN . . . . . . . . . . . . . . . 44
CARBAMAZEPINE ER . . . . . . . . 55 CARRASYN HYDROGEL CEFOXITIN SODIUM . . . . . . . . 44
CARBATROL . . . . . . . . . . . . . . 55 WOUND . . . . . . . . . . . . . . . 182 CEFOXITIN SODIUM/
CARBIDOPA . . . . . . . . . . . 84, 85 CARTEOLOL HCL . . . . . . . . . 282 DEXTROSE,ISO . . . . . . . . . . . 44
CARBIDOPA/LEVODOPA . . 84, 85 CARTIA XT . . . . . . . . . . . . . . 162 CEFPODOXIME PROXETIL . . . . 44
CARBIDOPA-LEVODOPA . . . . . 84 CARTICEL . . . . . . . . . . . . . . . 271 CEFPROZIL . . . . . . . . . . . . . . . 44
CARBIDOPA/LEVODOPA/ CARVEDILOL . . . . . . . . . . . . . 161 CEFTAROLINE FOSAMIL
ENTACAPONE . . . . . . . . . 84, 85 CARVEDILOL PHOSPHATE . . . 161 ACETATE . . . . . . . . . . . . . . . 44
CARBIDOPA-LEVODOPA- CASODEX . . . . . . . . . . . . . . . . 74 CEFTAZIDIME . . . . . . . . . . 44, 45
ENTACAPONE . . . . . . . . . . . . 84 CASPOFUNGIN . . . . . . . . . . . . 61 CEFTAZIDIME/AVIBACTAM . . . 45
CARBIDOPA-LEVODOPA ER . . . 84 CASPOFUNGIN ACETATE . . . . 61 CEFTAZIDIME IN
CARBINOXAMINE MALEATE . . . . CATAPRES . . . . . . . . . . . . . . . 158 DEXTROSE5%WATER . . . . . . 44
. . . . . . . . . . . . . . . . . 293, 294 CATAPRES-TTS 1 . . . . . . . . . . 158 CEFTIBUTEN . . . . . . . . . . . . . . 45
CARBIT/EQUIS XT/ETHAN/ CATAPRES-TTS 2 . . . . . . . . . . 158 CEFTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
CHIT/MSM . . . . . . . . . . . . . 308 CATAPRES-TTS 3 . . . . . . . . . . 158 CEFTOLOZANE/TAZOBACTAM 45
CARBOCAINE . . . . . . . . . . . . . 36 CATHFLO ACTIVASE . . . . . . . 103 CEFTRIAXONE . . . . . . . . . . . . . 45
CARBOPLATIN . . . . . . . . . . . . . 76 CAVERJECT . . . . . . . . . . . . . . 230 CEFTRIAXONE IN IS-OSM
CARBOPROST CAYA CONTOURED . . . . . . . 176 DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . . 45
TROMETHAMINE . . . . . . . . 288 CAYSTON . . . . . . . . . . . . . . . 298 CEFTRIAXONE SODIUM . . . . . . 45
CARDENE IV . . . . . . . . . . . . . 163 CAZIANT . . . . . . . . . . . . . . . . 239 CEFUROXIME . . . . . . . . . . . . . 45
CARDIOPLEGIC . . . . . . . . . . . 165 CEDAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 CEFUROXIME AXETIL . . . . . . . 45
CARDIOTEK-RX . . . . . . . . . . . 315 CEFACLOR . . . . . . . . . . . . . . . 43 CEFUROXIME SODIUM . . . . . . 45
CARDIOVID PLUS . . . . . . . . . 286 CEFACLOR (250 MG/5 ML) . . 43 CELEBREX . . . . . . . . . . . . . . . . 19
CARDIZEM . . . . . . . . . . . . . . 163 CEFACLOR (125 MG/ 5 ML, CELECOXIB . . . . . . . . . . . . . . . 19
CARDIZEM CD . . . . . . . . . . . 163 375 MG/5 ML) . . . . . . . . . . . 43 CELESTONE . . . . . . . . . . . . . . 234
CARDIZEM LA . . . . . . . . . . . . 163 CEFACLOR ER . . . . . . . . . . . . . 43 CELEXA . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
CARDURA . . . . . . . . . . . 159, 230 CEFADROXIL . . . . . . . . . . . . . . 43 CELLCEPT . . . . . . . . . . . . . . . 255
CARDURA XL . . . . . . . . . . . . 230 CEFAZOLIN SODIUM . . . . . 43, 44 CELLUGEL . . . . . . . . . . . . . . . 280
CAREONE . . . . . . . . . . . . . . . 200 CEFAZOLIN SODIUM- CELLULOSE,OXIDIZED . . . . . . 307
CARESENS N VOICE . . . . . . . 190 DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . . 44 CELONTIN . . . . . . . . . . . . . . . . 52
CARETOUCH TWIST LANCET 200 CEM-UREA . . . . . . . . . . . . . . 187

326
Index of Drugs
CENTANY . . . . . . . . . . . . . . . . 42 CHLOROTHIAZIDE . . . . . . . . . 169 CIMETIDINE HCL . . . . . . . . . . 226
CENTANY AT . . . . . . . . . . . . . 42 CHLOROTHIAZIDE SODIUM . . 169 CIMZIA . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
CENTRATEX . . . . . . . . . . . . . 265 CHLORPHENIRAMINE/ CINACALCET HCL . . . . . . . . . 252
CENTRUROIDES(SCORPN) CODEINE PHOS . . . . . . . . . . 300 CINQAIR . . . . . . . . . . . . . . . . 304
ANTIVENOM . . . . . . . . . . . . 256 CHLORPROMAZINE HCL . . . . . 86 CINRYZE . . . . . . . . . . . . . . . . 253
CEPHALEXIN . . . . . . . . . . . . . . 45 CHLORPROPAMIDE . . . . . . . . . 97 CINVANTI . . . . . . . . . . . . . . . . 60
CEPROTIN . . . . . . . . . . . . . . . . 52 CHLORTHALIDONE 164, 165, 169 CIPRO . . . . . . . . . . . . . . . 48, 287
CERACADE . . . . . . . . . . . . . . 308 CHLORZOXAZONE . . . . . . . . 306 CIPRODEX . . . . . . . . . . . . . . . 287
CERAMAX . . . . . . . . . . . . . . . 96 CHLORZOXAZONE (250 MG) 306 CIPROFLOXACIN . . . . 48, 49, 287
CERDELGA . . . . . . . . . . . . . . 222 CHLORZOXAZONE (500 MG) 306 CIPROFLOXACIN/
CEREFOLIN . . . . . . . . . . 315, 316 CHO/AA21/GABA/INO/ CIPROFLOXA HCL . . . . . . . . . 49
CEREFOLIN NAC . . . . . . . . . . 315 GRIF/GLU/CRE . . . . . . . . . . . 271 CIPROFLOXACIN-D5W . . . . . . 48
CERETEC . . . . . . . . . . . . . . . . 221 CHOICE-TABS . . . . . . . . . . . . 276 CIPROFLOXACIN ER . . . . . . . . 49
CEREZYME . . . . . . . . . . . . . . 222 CHOLBAM . . . . . . . . . . . . . . 224 CIPROFLOXACIN HCL . . . 48, 287
CERISA . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 CHOLESTYRAMINE . . . . 170, 171 CIPROFLOXACIN HCL/
CERITINIB . . . . . . . . . . . . . . . . 76 CHOLESTYRAMINE/ DEXAMETH . . . . . . . . . . . . 287
CERTOLIZUMAB PEGOL . . . . 254 ASPARTAME . . . . . . . . 170, 171 CIPROFLOXACIN HCL/
CERVICAL CAP . . . . . . . . . . . 176 CHOLESTYRAMINE LIGHT . . . 170 FLUOCINOLONE . . . . . . . . . 287
CERVIDIL . . . . . . . . . . . . . . . . 288 CHOLESTYRAMINE CIPROFLOXACIN/
CESAMET . . . . . . . . . . . . . . . . 60 (WITH SUGAR) . . . . . . . . . . 170 HYDROCORTISONE . . . . . . . 287
CETIRIZINE HCL . . . . . . . 294, 304 CHOLIC ACID . . . . . . . . . . . . 224 CIPROFLOXACIN IN 5 %
CETIRIZINE HCL/ CHOLINE BIT/AA 10/GABA/ DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . . 48
PSEUDOEPHEDRINE . . . . . . 304 HERB129 . . . . . . . . . . . . . . 271 CIPROFLOXACIN LACTATE . . . 48
CETRAXAL . . . . . . . . . . . . . . . 48 CHONDR SULF A SOD/ CIPRO HC . . . . . . . . . . . . . . . 287
CETRORELIX ACETATE . . . . . . 236 HYALURONATE . . . . . . . . . . 279 CIPRO I.V. . . . . . . . . . . . . . . . . 48
CETROTIDE . . . . . . . . . . . . . . 236 CHORIOGONADOTROPIN CISATRACURIUM BESYLATE . 278
CETUXIMAB . . . . . . . . . . . . . . 81 ALFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 CISPLATIN . . . . . . . . . . . . . . . . 76
CETYLEV . . . . . . . . . . . . . . . . 188 CHORIONIC GONADOTROPIN 236 CITALOPRAM HBR . . . . . . . . . 57
CEVIMELINE HCL . . . . . . . . . 177 CHORIONIC GONADOTROPIN CITALOPRAM HYDROBROMIDE 57
CHANTIX . . . . . . . . . . . . . . . . 38 FOR IM . . . . . . . . . . . . . . . . 236 CITRANATAL B-CALM . . . . . . 277
CHATEAL . . . . . . . . . . . . . . . 242 CHORIONIC GONADOTROPIN, CITRATE PHOSPHATE
CHEMET . . . . . . . . . . . . . . . . 312 HUMAN . . . . . . . . . . . . . . . 236 DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . 101
CHEMO THEAPY DILUENT CHROMIC CHLORIDE . . . . . . 290 CITRATE PHOSPHATE
NO.1/PF . . . . . . . . . . . . . . . 290 CHROMIUM . . . . . . . . . . . . . 290 DEXTROS SOLN . . . . . . . . . 101
CHEMSTRIP K . . . . . . . . . . . . 268 CIALIS (10 MG, 20 MG) . . . . 231 CITRIC ACID/SODIUM
CHENODAL . . . . . . . . . . . . . . 224 CIALIS (2.5 MG, 5 MG) . . . . 230 CITRATE . . . . . . . . . . . . . . . 312
CHENODIOL . . . . . . . . . . . . . 224 CICLESONIDE . . . . . . . . . . . . 295 CLADRIBINE . . . . . . . . . . 75, 176
CHERATUSSIN AC . . . . . . . . . 300 CICLODAN . . . . . . . . . . . . . . . 61 CLAFORAN-DEXTROSE . . . . . . 44
CHERATUSSIN DAC . . . . . . . . 303 CICLOPIROX . . . . . . . . . . . . . . 61 CLARAVIS . . . . . . . . . . . . . . . 183
CHIRHOSTIM . . . . . . . . . . . . 288 CICLOPIROX OLAMINE . . . . . . 61 CLARINEX . . . . . . . . . . . . . . . 294
CHLORAMBUCIL . . . . . . . . . . . 74 CICLOPIROX/SKIN CLARINEX-D 12 HOUR . . . . . 304
CHLORAMPHENICOL SOD CLEANSER NO.28 . . . . . . . . . 61 CLARIS . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
SUCCINATE . . . . . . . . . . . . . 40 CICLOPIROX/SKIN CLARITHROMYCIN . . . . . . . . . 47
CHLORDIAZEPOXIDE- CLEANSER NO.40 . . . . . . . . . 61 CLARITHROMYCIN ER . . . . . . . 47
AMITRIPTYLINE . . . . . . . . . . . 56 CICLOPIROX/UREA/ CLASSIC PRENATAL . . . . . . . . 277
CHLORDIAZEPOXIDE/ CAMPH/MEN/EUC . . . . . . . . 61 CLEANSING WASH . . . . . . . . 184
CLIDINIUM BR . . . . . . . . . . . . 72 CIDALEAZE . . . . . . . . . . . . . . . 35 CLEMASTINE FUMARATE . . . 294
CHLORDIAZEPOXIDE HCL . . . . 94 CIDOFOVIR . . . . . . . . . . . . . . . 89 CLENPIQ . . . . . . . . . . . . . . . . 227
CHLORHEXIDINE GLUCONATE 177 CILOSTAZOL . . . . . . . . . . . . . 106 CLEOCIN . . . . . . . . . . . . . . 40, 41
CHLOROPROCAINE HCL . . 34, 35 CILOXAN . . . . . . . . . . . . . . . . 48 CLEOCIN HCL . . . . . . . . . . . . . 40
CHLOROPROCAINE HCL/PF 34, 35 CIMDUO . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 CLEOCIN PALMITATE . . . . . . . . 40
CHLOROQUINE PHOSPHATE . . 83 CIMETIDINE . . . . . . . . . . . . . 226 CLEOCIN PHOSPHATE . . . . . . . 41

327
Index of Drugs
CLEOCIN PHOSPHATE IN D5W 41 CLINISOL . . . . . . . . . . . . . . . . 157 COAGULATION FACTOR X
CLEOCIN T . . . . . . . . . . . . . . . 40 CLINPRO 5000 . . . . . . . . . . . 177 (HUMAN) . . . . . . . . . . . . . . 105
CLEVER CHEK LANCETS . . . . 200 CLOBAZAM . . . . . . . . . . . . . . 53 COARTEM . . . . . . . . . . . . . . . 82
CLEVER CHOICE . . . . . . 190, 206, CLOBETASOL PROPIONATE 65, 66 COBICISTAT . . . . . . . . . . . 91, 92
. . . . . . . . . . . . . . . . . 211, 216 CLOBETASOL PROPIONATE/ COBIMETINIB FUMARATE . . . . 80
CLEVER CHOICE BLOOD EMOLL . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 COCAINE HCL . . . . . . . . . . . . 35
GLUC SYS . . . . . . . . . . . . . . 190 CLOBETASOL/SKIN CLEANSER CODEINE/BUTALBITAL/ASA/
CLEVER CHOICE HD NO.28 . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 CAFFEIN . . . . . . . . . . . . . 27, 28
GLUCOSE SYST . . . . . . . . . . 190 CLOBEX . . . . . . . . . . . . . . 65, 66 CODEINE PHOSPHATE/
CLEVER CHOICE HOLDING CLOCORTOLONE PIVALATE . . . 66 GUAIFENESIN . . . . . . . 300, 301
CHAMBER . . . . . . . . . . . . . 206 CLODAN . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 CODEINE POLI/CHLORPHENIR
CLEVER CHOICE MICRO 190, 216 CLODERM . . . . . . . . . . . . . . . . 66 POLIS . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
CLEVER CHOICE MICRO CLOFARABINE . . . . . . . . . . . . . 75 CODEINE SULFATE . . . . . . . . . 27
TEST STRIP . . . . . . . . . . . . . 216 CLOLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 CODITUSSIN AC . . . . . . . . . . 301
CLEVER CHOICE NEBULIZER . 211 CLOMIPHENE CITRATE . . . . . 236 CODITUSSIN DAC . . . . . . . . . 303
CLEVER CHOICE PRO . . 190, 216 CLOMIPRAMINE HCL . . . . . . . 58 COGENTIN . . . . . . . . . . . . . . . 83
CLEVER CHOICE TEST STRIPS 216 CLONAZEPAM . . . . . . . . . . . . 95 COLAZAL . . . . . . . . . . . . . . . 263
CLEVER CHOICE VOICE+ CLONIDINE . . . 19, 158, 165, 174 COLCHICINE . . . . . . . . . . . 63, 64
TST STRIP . . . . . . . . . . . . . . 216 CLONIDINE HCL 19, 158, 165, 174 COLCRYS . . . . . . . . . . . . . . . . 63
CLEVER CHOICE WHISPER CLONIDINE HCL/ COLESEVELAM HCL . . . . . . . 171
AIRE PED . . . . . . . . . . . . . . 211 CHLORTHALIDONE . . . . . . . 165 COLESTID . . . . . . . . . . . . . . . 171
CLIMARA . . . . . . . . . . . 240, 241 CLONIDINE HCL ER . . . . . . . . 174 COLESTIPOL HCL . . . . . . . . . 171
CLIMARA PRO . . . . . . . . . . . 241 CLONIDINE HCL/PF . . . . . . . . . 19 COLESTIPOL HCL GRANULES 171
CLINDACIN ETZ . . . . . . . . . . . . 40 CLOPIDOGREL . . . . . . . . . . . 106 COLISTIMETHATE SOD . . . . . . 41
CLINDACIN PAC . . . . . . . . . . 181 CLOPIDOGREL BISULFATE . . . 106 COLISTIN
CLINDAGEL . . . . . . . . . . . . . . . 40 CLORAZEPATE DIPOTASSIUM . 95 (COLISTIMETHATE NA) . . . . . 41
CLINDAMYCIN-0.9% NACL . . 40 CLORPRES . . . . . . . . . . . . . . . 165 COLLAGENASE
CLINDAMYCIN/BENZOYL/ CLOTRIMAZOLE . . . . . . . 61, 181 CLOSTRIDIUM HIST. . . 181, 223
EMOL CMB94 . . . . . . . . . . . . 52 CLOTRIMAZOLE- COLLAGEN/SOD ALGIN/
CLINDAMYCIN-BENZOYL BETAMETHASONE . . . . . . . 181 CARBOXYMETH . . . . . . . . . 308
PEROXIDE . . . . . . . . . . . . . . 181 CLOTRIMAZOLE/ COLOCORT . . . . . . . . . . . . . . 264
CLINDAMYCIN HCL . . . . . . . . 40 BETAMETHASONE DIP . . . . 181 150MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
CLINDAMYCIN IN 0.9 % CLOTRIMAZOLE/ COLY-MYCIN S . . . . . . . . . . . 287
SOD CHLOR . . . . . . . . . . . . . 40 BETAMETH DIP/ZINC . . . . . . 181 COMBIGAN . . . . . . . . . . . . . 282
CLINDAMYCIN PALMITATE HCL 40 CLOZAPINE . . . . . . . . . . . . 87, 88 COMBIVENT RESPIMAT . . . . . 304
CLINDAMYCIN PHOS- CLOZAPINE ODT . . . . . . . . . . . 87 COMETRIQ . . . . . . . . . . . . . . . 80
BENZOYL PEROX . . . . . . . . . 181 CLOZARIL . . . . . . . . . . . . . . . . 88 COMFORT LANCETS200, 202, 203
CLINDAMYCIN COAGADEX . . . . . . . . . . . . . 105 COMFORT PAC-IBUPROFEN . . 20
PHOS/BENZOYL PEROX . . . . 181 COAGUCHEK . . . . . . . . . . . . 200 COMFORT PAC-MELOXICAM . 21
CLINDAMYCIN PHOSPHATE 40, 41 COAGULATION FACTOR IX . . 105 COMFORT PAC-TIZANIDINE . 307
CLINDAMYCIN COAGULATION FACTOR IX COMPACT COMPRESSOR
PHOSPHATE/D5W . . . . . . . . . 41 (RECOMB) NEBULIZER . . . . . . . . . . . . . 208
CLINDAMYCIN (GLYCOPEGYLATED INJ) . . . 105 COMPACT SPACE CHAMBER 206
PHOSPHATE-D5W . . . . . . . . . 41 COAGULATION FACTOR IX COMPACT ULTRASONIC
CLINDAMYCIN PHOS/SKIN (RECOMBINANT) . . . . . . . . . 105 NEBULIZER . . . . . . . . . . . . . 208
CLNSR 19 . . . . . . . . . . . . . . 181 COAGULATION FACTOR IX COMP-AIR ELITE
CLINDAMYCIN (RECOMB) (RFIXFC) . . . . . . . 105 COMPRESSOR SYST . . . . . . 211
PHOS-TRETINOIN . . . . . . . . 181 COAGULATION FACTOR IX COMP-AIR NEBULIZER
CLINDAMYCIN/TRETINOIN . . 181 (RECOMB) (RIX-FP) . . . . . . . 105 COMPRESSOR . . . . . . . . . . 211
CLINDESSE . . . . . . . . . . . . . . . 40 COAGULATION FACTOR VIIA COMPLEAT LIQ . . . . . . . . . 124
CLINIMIX . . . . . . . . . . . 107, 108 (RECOMB) . . . . . . . . . . . . . 105 COMPLEAT LIQ CLS SYS . . 124
CLINIMIX E . . . . . . . . . . . . . . 107 COMPLEAT PED LIQ . . . . . . . 124

328
Index of Drugs
COMPLEAT PED LIQ CORTISONE ACETATE . . . . . . 234 CYANOCOBALAMIN
RED CALR . . . . . . . . . . . . . . 124 CORTISPORIN . . . . . . . . . . . . 183 INJECTION . . . . . . . . . . . . . 316
COMPLERA . . . . . . . . . . . . . . . 91 CORTROSYN . . . . . . . . . . . . . . 18 CYANOCOBALAMIN/
COMPLEX MSD POW CORVERT . . . . . . . . . . . . . . . 161 MECOBALAMIN . . . . . . . . . 314
JUNIOR . . . . . . . . . . . . . . . . 286 CORVITA . . . . . . . . . . . . 267, 275 CYANOCOBALAMIN
COMPLEX MSD POW CORVITA 150 . . . . . . . . . . . . 267 (VITAMIN B-12) . . . . . . . . . . 316
VANILLA . . . . . . . . . . . . . . . 286 CORVITE . . . . 266, 267, 275, 276 CYCLAFEM . . . . . . . . . . . . . . 246
COMPLEX MSUD POW . . . . . 286 CORVITE 150 . . . . . . . . 266, 267 CYCLESSA . . . . . . . . . . . . . . 239
COMPOUND BENZOIN . . . . . . 96 CORVITE 150 (GENERIC CYCLINEX-1 POW . . . . . . . . 150
COMPRESSOR, FOR EQUIVALENT AVAILABLE) . . 267 CYCLINEX-2 POW . . . . . . . . 150
NEBULIZER . . . . . . . . . . . . . 205 CORVITE FE . . . . . . . . . . . . . . 266 CYCLOBENZAPRINE HCL . . . . 306
COMPRO . . . . . . . . . . . . . . . . 59 CORVITE FREE . . . . . . . . . . . . 276 CYCLOGYL . . . . . . . . . . . . . . 279
COMTAN . . . . . . . . . . . . . . . . 83 CORZIDE . . . . . . . . . . . . . . . . 166 CYCLOMYDRIL . . . . . . . . . . . 279
CONCERTA . . . . . . . . . . . . . . 175 COSENTYX PEN (2 PENS) . . . . 184 CYCLOPENTOLATE HCL . . . . 279
CONDYLOX . . . . . . . . . . . . . 183 COSMEGEN . . . . . . . . . . . . . . 76 CYCLOPENTOLATE/
CONIVAPTAN HCL IN 5 % COSOPT . . . . . . . . . . . . . . . . 282 PHENYLEPHRINE . . . . . . . . . 279
DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . 311 COSOPT PF . . . . . . . . . . . . . . 282 CYCLOPHOSPHAMIDE . . . . . . 74
CONRAY . . . . . . . . . . . . . . . . 306 COSYNTROPIN . . . . . . . . . . . . 18 CYCLOSERINE . . . . . . . . . . . . . 73
CONRAY-30 . . . . . . . . . . . . . 305 COTELLIC . . . . . . . . . . . . . . . . 80 CYCLOSET . . . . . . . . . . . . . . . 97
CONRAY-43 . . . . . . . . . . . . . 305 COTEMPLA XR-ODT . . . . . . . 175 CYCLOSPORINE . . . . . . 254, 279
CONSTULOSE . . . . . . . . . . . . 227 COUMADIN . . . . . . . . . . . . . 102 CYCLOSPORINE MODIFIED . . 254
CONTINUOUS BLOOD GLUCOSE COZAAR . . . . . . . . . . . . . . . . 159 CYCLOSPORINE, MODIFIED . . 254
SYSTEM RECEIVER . . . . . . . 199 CREON . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 CYKLOKAPRON . . . . . . . . . . 106
CONTINUOUS BLOOD GLUCOSE CRESEMBA . . . . . . . . . . . . . . . 62 CYMBALTA . . . . . . . . . . . . . . 175
SYSTEM SENSOR . . . . . . . . 199 CRESTOR . . . . . . . . . . . . . . . 170 CYPROHEPTADINE HCL . . . . . 294
CONTOUR189-191, 194, 199, 216 CRINONE . . . . . . . . . . . . . . . 251 CYRAMZA . . . . . . . . . . . . . . . 82
CONTOUR LINK . . . . . . . . . . 194 CRIXIVAN . . . . . . . . . . . . . . . . 93 CYRED . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
CONTOUR NEXT . . . . . . 189-191, CRIZOTINIB . . . . . . . . . . . . . . . 80 CYSTADANE . . . . . . . . . . . . . 222
. . . . . . . . . . . . . . . . . 199, 216 CROFAB . . . . . . . . . . . . . . . . 256 CYSTAGON . . . . . . . . . . . . . . 222
CONTOUR NEXT EZ . . . . . . . . 191 CROFELEMER . . . . . . . . . . . . 224 CYSTARAN . . . . . . . . . . . . . . 279
CONTOUR NEXT LINK . . . . . . 199 CROMOLYN SODIUM . . 224, 281, CYSTEAMINE BITARTRATE . . . 222
COPAXONE . . . . . . . . . . . . . . 176 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 CYSTEAMINE HCL . . . . . . . . . 279
COPEGUS . . . . . . . . . . . . . . . . 90 CROTAMITON . . . . . . . . . . . . . 83 CYSTEINE HCL . . . . . . . . . . . 110
COPPER . . . . . . . . 264, 273, 274, CRYSELLE . . . . . . . . . . . . . . . 248 CYSTO-CONRAY II . . . . . . . . 306
. . . . . . . . . . . . . 290, 292, 293 CUBICIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 CYSTOGRAFIN . . . . . . . . . . . 305
COPPER CHLORIDE . . . . . . . . 290 CULT SKIN SUBST, CYSTOGRAFIN-DILUTE . . . . . 305
CORDARONE . . . . . . . . . . . . 160 HUMAN-BOVINE . . . . . . . . . 285 CYTARABINE . . . . . . . . . . . . . . 75
CORDRAN . . . . . . . . . . . . 67, 68 CUPRIC CHLORIDE . . . . . . . . 290 CYTARABINE/PF . . . . . . . . . . . 75
CORDRAN 24X3 TAP CUPRIMINE . . . . . . . . . . . . . . 231 CYTOGAM . . . . . . . . . . . . . . 256
SML 24IN . . . . . . . . . . . . . . . 68 CURAFIL . . . . . . . . . . . . . . . . 182 CYTOMEGALOVIRUS IMMUNE
COREG . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 CURITY . . . . . 184, 205, 267, 268 GLOBULN . . . . . . . . . . . . . . 256
COREG CR . . . . . . . . . . . . . . 161 CURITY AMD . . . . . . . . . . . . 205 CYTOMEL . . . . . . . . . . . . . . . 251
CORGARD . . . . . . . . . . . . . . 162 CURITY IODOFORM . . . . . . . 205 CYTOTEC . . . . . . . . . . . . . . . 228
CORIFACT . . . . . . . . . . . . . . . 106 CUTIVATE . . . . . . . . . . . . . . . . 68 CYTOVENE . . . . . . . . . . . . . . . 89
CORLANOR . . . . . . . . . . . . . . 166 CUVITRU . . . . . . . . . . . . . . . . 257 CYTRA-2 . . . . . . . . . . . . . . . . 312
CORMAX . . . . . . . . . . . . . . . . 66 CUVITRU 8G . . . . . . . . . . . . . 257 CYTRA-3 . . . . . . . . . . . . . . . . 313
CORN STARCH . . . . . . . . . . . 288 CUVPOSA . . . . . . . . . . . . . . . 224 CYTRA-K . . . . . . . . . . . . . . . 313
CORTANE-B . . . . . . . . . . . . . 287 CYANOCOBALAMIN/FOLIC D
CORTEF . . . . . . . . . . . . . . . . 234 ACID . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
CORTENEMA . . . . . . . . . . . . 264 CYANOCOBALAMIN/ DABIGATRAN ETEXILATE
CORTICORELIN OVINE FOLIC AC/VIT B6 . . . . . 315, 316 MESYLATE . . . . . . . . . . . . . 101
TRIFLUTATE . . . . . . . . . . . . . 289 DABRAFENIB MESYLATE . . . . . 80

329
Index of Drugs
DACARBAZINE . . . . . . . . . . . . 74 DEFINITY . . . . . . . . . . . . . . . . 221 DESFERAL MESYLATE . . . . . . 232
DACLATASVIR DEFLAZACORT . . . . . . . . . . . 233 DESIPRAMINE HCL . . . . . . . . . 58
DIHYDROCHLORIDE . . . . . . . 89 DEGARELIX ACETATE . . . . . . 252 DESIRUDIN . . . . . . . . . . . . . . 102
DACLIZUMAB . . . . . . . . . . . . 176 DELAFLOXACIN MEGLUMINE DESLORATADINE . . . . . . 294, 304
DACOGEN . . . . . . . . . . . . . . . 77 FOR IV SOLN 300 MG DESLORATADINE/
DACTINOMYCIN . . . . . . . . . . . 76 (BASE EQUIV) . . . . . . . . . . . . 49 PSEUDOEPHEDRINE . . . . . . 304
DAKLINZA . . . . . . . . . . . . . . . . 89 DELAFLOXACIN MEGLUMINE DESMOPRESSIN ACETATE . . . 237
DALBAVANCIN HCL . . . . . . . . 41 TAB 450 MG (BASE EQUIV) . . 49 DESMOPRESSIN
DALFAMPRIDINE . . . . . . . . . . 176 DELAVIRDINE MESYLATE . . . . . 91 (NONREFRIGERATED) . . . . . 237
DALFAMPRIDINE TAB . . . . . . 176 DELESTROGEN . . . . . . . . . . . 241 DESOG-E.ESTRADIOL/
DALTEPARIN SODIUM, DELFLEX-LC/1.5% E.ESTRADIOL . . . . . . . . . . . 239
PORCINE . . . . . . . . . . . 101, 102 DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . 267 DESOGEN . . . . . . . . . . . . . . . 239
DALVANCE . . . . . . . . . . . . . . . 41 DELFLEX WITH 4.25% DESOGESTREL-ETHINYL
DANAZOL . . . . . . . . . . . . . . . 238 DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . 268 ESTRADIOL . . . . . . . . . 239, 240
DANTRIUM . . . . . . . . . . . . . . 307 DELFLEX WITH 1.5% DESOGESTR-ETH ESTRAD ETH
DANTROLENE SODIUM . . . . . 307 DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . 267 ESTRA . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
DAPAGLIFLOZIN/ DELFLEX WITH 2.5% DESONATE . . . . . . . . . . . . . . . 66
METFORMIN HCL . . . . . . . . . 97 DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . 268 DESONIDE . . . . . . . . . . . . . . . . 66
DAPAGLIFLOZIN PROPANEDIOL 97 DELSTRIGO . . . . . . . . . . . . . . . 91 DESOWEN . . . . . . . . . . . . . . . 66
DAPSONE . . . . . . . . . . . . 73, 181 DELTASONE . . . . . . . . . . . . . . 235 DESOXIMETASONE . . . . . . . . . 66
DAPTACEL DTAP . . . . . . . . . . 259 DELTUSS DMX . . . . . . . . . . . 301 DESOXYN . . . . . . . . . . . . . . . 174
DAPTOMYCIN . . . . . . . . . . . . . 41 DELYLA . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 DESVENLAFAXINE . . . . . . . . . . 57
DARAPRIM . . . . . . . . . . . . . . . 83 DELZICOL . . . . . . . . . . . . . . . 263 DESVENLAFAXINE ER . . . . . . . 57
DARATUMUMAB . . . . . . . . . . 81 DEMADEX . . . . . . . . . . . . . . 168 DESVENLAFAXINE SUCCINATE 57
DARBEPOETIN ALFA IN DEMECLOCYCLINE HCL . . . . . 50 DESVENLAFAXINE
POLYSORBAT . . . . . . . . . . . 232 DEMEROL . . . . . . . . . . . . . . . . 31 SUCCINATE ER . . . . . . . . . . . 57
DARIFENACIN ER . . . . . . . . . 229 DEMSER . . . . . . . . . . . . . . . . 166 DETROL . . . . . . . . . . . . . . . . 229
DARIFENACIN DENAVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 DETROL LA . . . . . . . . . . . . . . 229
HYDROBROMIDE . . . . . . . . 229 DENOSUMAB . . . . . . . . . . . . 269 DEUTETRABENAZINE . . . . . . . 175
DARUNAVIR/COBICISTAT . . . . 91 DENTA 5000 PLUS . . . . . . . . 177 DEVILBISS DISPOSABLE
DARUNAVIR ETHANOLATE . . . 93 DENTAGEL . . . . . . . . . . . . . . 177 NEBULIZERS . . . . 205, 209, 212
DARZALEX . . . . . . . . . . . . . . . 81 DEPACON . . . . . . . . . . . . . . . . 53 DEXAMETHASONE . . . . . 39, 234,
DASATINIB . . . . . . . . . . . . . . . 80 DEPAKENE . . . . . . . . . . . . . . . 53 . . . . . . . . . . . . . . . . . 281, 283
DASETTA . . . . . . . . . . . . . . . 246 DEPAKOTE . . . . . . . . . . . . . . . 53 DEXAMETHASONE INTENSOL 234
DATSCAN . . . . . . . . . . . . . . . 221 DEPAKOTE ER . . . . . . . . . . . . . 53 DEXAMETHASONE SODIUM
DAUNORUBICIN-CYTARABINE DEPAKOTE SPRINKLE . . . . . . . . 53 PHOSPHATE . . . . . . . . 234, 283
LIPOSOME . . . . . . . . . . . . . . 77 DEPEN . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 DEXAMETHASONE SOD
DAUNORUBICIN HCL . . . . . . . 76 DEPO-ESTRADIOL . . . . . . . . . 241 PHOSPHATE . . . . . . . . 234, 283
DAURISMO . . . . . . . . . . . . . . . 80 DEPO-MEDROL . . . . . . . . . . . 234 DEXCHLORPHENIR/
DAXBIA . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 DEPO-PROVERA . . . . . . . . . . 249 PSEUDOEPHED/DM . . . . . . . 301
DAYPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 DEPO-TESTOSTERONE . . . . . . 239 DEXCOM G5-G4 SENSOR . . . 199
DAYSEE . . . . . . . . . . . . . . . . 244 DERMACINRX PRIZOPAK . . . . . 36 DEXEDRINE . . . . . . . . . . . . . . 173
DDAVP . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 DERMACINRX THERAZOLE DEXERYL . . . . . . . . . . . . . . . . 308
DDAVP (4 MCG/ML) . . . . . . . 237 PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 DEXILANT . . . . . . . . . . . . . . . 228
DDAVP (SPRAY 0.1%) . . . . . . 237 DERMAGRAFT . . . . . . . . . . . 285 DEXLANSOPRAZOLE . . . . . . . 228
DEBACTEROL . . . . . . . . . . . . 177 DERMA-SMOOTHE-FS . . . . . . . 67 DEXMEDETOMIDINE HCL . . . 311
DEBLITANE . . . . . . . . . . . . . . 250 DERMASORB HC . . . . . . . . . . . 69 DEXMEDETOMIDINE IN
DECARA . . . . . . . . . . . . . . . . 317 DERMASORB TA . . . . . . . . . . . 70 0.9 % NACL . . . . . . . . . . . . 311
DECITABINE . . . . . . . . . . . . . . 77 DERMASYN . . . . . . . . . . . . . 182 DEXMETHYLPHENIDATE HCL 174
DEFERASIROX . . . . . . . . . . . . 311 DERMATOP . . . . . . . . . . . . . . . 69 DEXMETHYLPHENIDATE
DEFERIPRONE . . . . . . . . 311, 312 DERMOTIC . . . . . . . . . . . . . . 287 HCL ER . . . . . . . . . . . . . . . . 174
DEFEROXAMINE MESYLATE . 232 DESCOVY . . . . . . . . . . . . . . . . 92 DEXPAK . . . . . . . . . . . . . . . . 234

330
Index of Drugs
DEXRAZOXANE . . . . . . . . . . . . 77 DEXTROSE 20 % IN WATER . 110 DIATRUE PLUS . . . . . . . . 191, 216
DEXRAZOXANE HCL . . . . . . . . 77 DEXTROSE 25 % IN WATER . 110 DIAZEPAM . . . . . . . . . . . . 53, 95
DEXTRAN 40 IN DEXTROSE 30 % IN WATER . 110 DIAZOXIDE . . . . . . . . . . . . . . . 99
DEXTROSE 5 % . . . . . . . . . 289 DEXTROSE 40 % IN WATER . 110 DIBENZYLINE . . . . . . . . . . . . . 159
DEXTRANOMER/ DEXTROSE 50 % IN WATER . 110 DICHLORPHENAMIDE . . . . . . 168
HYALURONATE/NACL . . . . . 285 DEXTROSE 70 % IN WATER . 110 DICLEGIS . . . . . . . . . . . . . . . . 64
DEXTROAMPHETAMINE- DEXTROSE 5 % AND DICLOFENAC EPOLAMINE . . . . 19
AMPHETAMINE . . . . . . . . . . 173 0.3 % NACL . . . . . . . . . . . . 290 DICLOFENAC POTASSIUM . . . . 20
DEXTROAMPHETAMINE/ DEXTROSE 5 % AND DICLOFENAC
AMPHETAMINE . . . . . . . . . . 173 0.9 % NACL . . . . . . . . . . . . 290 SODIUM . . . . . . . . 20, 181, 283
DEXTROAMPHETAMINE- DEXTROSE 5%-ELECTROLYTE DICLOFENAC SODIUM (0.1%)283
AMPHET ER . . . . . . . . . . . . 173 #48 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 DICLOFENAC SODIUM (1.5%) 20
DEXTROAMPHETAMINE DEXTROSE 5 % IN WATER . . 110 DICLOFENAC SODIUM ER . . . . 20
SULFATE . . . . . . . . . . . . . . . 173 DEXTROSE 5%-LACTATED DICLOFENAC SODIUM/
DEXTROAMPHETAMINE RINGERS . . . . . . . . . . . . . . . 290 MISOPROSTOL . . . . . . . . . . . 20
SULFATE ER . . . . . . . . . . . . . 173 DEXTROSE 5%-NS-KCL . . . . . 292 DICLOFENAC SODIUM-
DEXTROMETHORPHAN HBR/ DEXTROSE 5%-POTASSIUM MISOPROSTOL . . . . . . . . . . . 20
QUINIDINE . . . . . . . . . . . . . 175 CHLORIDE . . . . . . . . . . . . . 291 DICLOFENAC SUBMICRONIZED 20
DEXTROSE 10%-0.45% DEXTROSE IN LACTATED DICLOXACILLIN SODIUM . . . . 46
NACL . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 RINGERS . . . . . . . . . . . . . . . 290 DICYCLOMINE HCL . . . . . . . . 224
DEXTROSE 2.5%-0.45% DEXTROSE IN WATER . . . . . . 110 DIDANOSINE . . . . . . . . . . . . . . 92
NACL . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 DEXTROSE/SOD CITRATE/ DIETARY SUPPLEMENT,
DEXTROSE 5%-0.225% CITRIC AC . . . . . . . . . . . . . 102 MISC COMB14 . . . . . . . . . . 271
NACL . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 D.H.E.45 . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 DIETHYLPROPION HCL . . . . . . 37
DEXTROSE 5%-0.225% DIABETIC SUPPLIES,MISCELL . 199 DIETHYLPROPION HCL ER . . . . 37
NACL-KCL . . . . . . . . . . . . . 291 DIABETISHIEL LIQ MXD BRRY 124 DIFENOXIN HCL/ATROPINE
DEXTROSE 10%-0.2% NACL 290 DIABETISHIEL LIQ ORANGE . . 124 SULFATE . . . . . . . . . . . . . . . 225
DEXTROSE 5%-0.33% NACL 290 DIABETISOURC LIQ . . . . . . . . 124 DIFFERIN . . . . . . . . . . . . . . . . 179
DEXTROSE 5%-0.45% NACL 290 DIABETISOURC LIQ AC . . . . . 124 DIFICID . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
DEXTROSE 5%-0.33% DIALYVITE . . . . . . . . . . . . 274-276 DIFLORASONE DIACETATE . . . 66
NACL-KCL . . . . . . . . . . . . . 291 DIALYVITE 3000 . . . . . . . . . . 275 DIFLORASONE DIACETATE/
DEXTROSE 5%-0.45% DIALYVITE 5000 . . . . . . . . . . 276 EMOLL . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
NACL-KCL . . . . . . . . . . . . . 291 DIALYVITE SUPREME D . . . . . 276 DIFLUCAN . . . . . . . . . . . . . . . . 61
DEXTROSE 5 %-0.45 % DIALYVITE ZINC . . . . . . . . . . . 274 DIFLUNISAL . . . . . . . . . . . . . . . 20
SOD CHLORD . . . . . . . . . . . 290 DIAMOX SEQUELS . . . . . . . . 168 DIFLUPREDNATE . . . . . . . . . . 283
DEXTROSE 5%-0.2% NACL . 290 DIANEAL LOW CALCIUM/ DIGIFAB . . . . . . . . . . . . . . . . 306
DEXTROSE 5%-0.3% NACL . 290 2.5% DEXTROSE . . . . . . . . 268 DIGITEK . . . . . . . . . . . . . . . . 165
DEXTROSE 5%-0.9% NACL . 290 DIANEAL PD-2 W-4.25% DIGOX . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
DEXTROSE 5%-0.2% DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . 267 DIGOXIN . . . . . . . . . . . . 165, 306
NACL-KCL . . . . . . . . . . . . . 291 DIANEAL PD-2 W-2.5% DIGOXIN IMMUNE FAB . . . . . 306
DEXTROSE 5%-0.3% DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . 267 DIHYDROERGOTAMINE
NACL-KCL . . . . . . . . . . . . . 291 DIANEAL WITH 4.25% MESYLATE . . . . . . . . . . . . . . 70
DEXTROSE 5%-1/2NS-KCL . . 292 DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . 268 DILANTIN . . . . . . . . . . . . . 55, 56
DEXTROSE 5 %-0.2 % DIANEAL WITH 1.5% DILANTIN-125 . . . . . . . . . . . . . 55
SOD CHLORID . . . . . . . . . . 290 DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . 267 DILATRATE-SR . . . . . . . . . . . . 172
DEXTROSE 10 % AND DIAPHRAGMS, . . . . . . . . . . . 176 DILAUDID . . . . . . . . . . . . . . . . 30
0.45 % NACL . . . . . . . . . . . 290 DIAPHRAGMS, CONTOURED 176 DILT-CD . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
DEXTROSE 2.5 % AND DIASTAT . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 DILTIAZEM 12HR ER . . . . . . . 162
0.45 % NACL . . . . . . . . . . . 290 DIASTAT ACUDIAL . . . . . . . . . 53 DILTIAZEM 24HR ER . . . 162, 163
DEXTROSE 10 % AND DIATRIZOATE MEGLUMINE . . 305 DILTIAZEM HCL . . . . . . . 162, 163
0.2 % NACL . . . . . . . . . . . . 290 DIATRIZOATE MEGLUMINE, DILT-XR . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
DEXTROSE 10 % IN WATER . 110 SODIUM . . . . . . . . . . . . . . . 305 DILTZAC ER . . . . . . . . . . . . . . 163

331
Index of Drugs
DILUENT FOR DOBUTAMINE HCL IN DOXYCYCLINE HYCLATE (100
EPOPROSTENOL(GLYC) . . . . 288 DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . 165 MG IMMEDIATE RELEASE) . . 50
DILUENT FOR FLOLAN . . . . . . 288 DOBUTAMINE HCL IN DOXYCYCLINE HYCLATE (20 MG,
DILUENT,YELLOW FEV DEXTROSE 5 % . . . . . . . . . 165 75 MG, 150 MG IMMEDIATE
VAC,SD,NACL . . . . . . . . . . . 259 DOCETAXEL . . . . . . . . . . . . . . 77 RELEASE) . . . . . . . . . . . . . . . 50
DIMENHYDRINATE . . . . . . . . . 64 DOFETILIDE . . . . . . . . . . . . . . 161 DOXYCYCLINE HYCLATE
DIMERCAPROL . . . . . . . . . . . 232 DOLASETRON MESYLATE . . . . 60 (DELAYED RELEASE) . . . . . . . 50
DIMETHYL FUMARATE . . . . . 176 DOLOGESIC . . . . . . . . . . . . . . 18 DOXYCYCLINE IR-DR . . . . . . . 50
DIMETHYL SULFOXIDE . . 81, 230 DOLOPHINE HCL . . . . . . . . . . . 23 DOXYCYCLINE
DINOPROSTONE . . . . . . . . . . 288 DOLUTEGRAVIR-RILPIVIRINE . . 91 MONOHYDRATE . . . . . . . 50, 51
DINUTUXIMAB . . . . . . . . . . . . 81 DOLUTEGRAVIR SODIUM . . . . 91 DOXYCYCLINE
DIOVAN . . . . . . . . . . . . 159, 168 DOLUTEGRAVIR SODIUM- MONOHYDRATE (100 MG) . 51
DIOVAN HCT . . . . . . . . . . . . 168 LAMIVUDINE . . . . . . . . . . . . 91 DOXYCYCLINE MONOHYDRATE
DIPENTUM . . . . . . . . . . . . . . 263 DONEPEZIL HCL . . . . . . . 56, 175 (50 MG, 100 MG) . . . . . . . . . 51
DIPHENHYDRAMINE DONEPEZIL HCL (23 MG) . . . . 56 DOXYCYCLINE MONOHYDRATE
HCL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 DONEPEZIL HCL (75 MG, 150 MG) . . . . . . . . . 51
DIPHENOXYLATE-ATROPINE . 225 (5 MG, 10 MG) . . . . . . . . . . . 56 DOXYCYCLINE/SALICY/
DIPHENOXYLATE HCL/ DONEPEZIL HCL ODT . . . . . . . 56 OCT/ZINC OX . . . . . . . . . . . . 51
ATROPINE . . . . . . . . . . . . . . 225 DOPAMINE HCL . . . . . . . . . . 158 DOXYCYCLINE/SKIN
DIPH,PERTUS (ACEL), DOPAMINE HCL IN 5% CLEANSER NO19 . . . . . . . . . 51
TET, POLIO/PF . . . . . . . . . . . 259 DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . 158 DOXYLAMINE SUCCINATE/
DIPH, PERTUS (ACEL) , DOPAMINE HCL IN VIT B6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
TET, POLIO/PF . . . . . . . . . . . 259 DEXTROSE 5 % . . . . . . . . . 158 DRESS,COLLAGN/SILV/
DIPH,PERTUSS(ACELL), DOPRAM . . . . . . . . . . . . . . . 311 ALGINAT/CMC . . . . . . . . . . 308
TET PED/PF . . . . . . . . . . . . . 259 DORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 DRISDOL . . . . . . . . . . . . . . . . 317
DIPH,PERTUSS(ACELL), DORAVIRINE . . . . . . . . . . . . . . 91 DRITHOCREME HP . . . . . . . . 308
TET VAC/PF . . . . . . . . . . . . . 259 DORAVIRINE-LAMIVUDINE- DRONABINOL . . . . . . . . . . . . . 60
DIPHTHERIA-TETANUS TENOFOVIR DF . . . . . . . . . . . 91 DRONEDARONE HCL . . . . . . 161
TOXOIDS-PED . . . . . . . . . . . 262 DORIPENEM . . . . . . . . . . . . . . 41 DROPERIDOL . . . . . . . . . . . . . . 59
DIPHTH, PERTUSS (ACELL), DORNASE ALFA . . . . . . . . . . 304 DROPLET LANCETS . . . . . . . . 200
TET VAC . . . . . . . . . . . . . . . 260 DORYX . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 DROSPIRENONE/ESTRADIOL . 240
DIPHT,PERT(A),TET-POLIO/ DORYX MPC . . . . . . . . . . . . . . 50 DROSPIRENONE-ETH ESTRA-
HIB/PF . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 DORZOLAMIDE HCL . . . . . . . 282 LEVOMEF . . . . . . . . . . . . . . 240
DIPRIVAN . . . . . . . . . . . . . . . . 37 DORZOLAMIDE HCL/ DROSPIRENONE-ETHINYL
DIPROLENE . . . . . . . . . . . . . . . 65 TIMOLOL MALEAT . . . . . . . 282 ESTRADIOL . . . . . . . . . . . . . 242
DIPROLENE AF . . . . . . . . . . . . 65 DORZOLAMIDE-TIMOLOL . . . 282 DROSPIR/ETH ESTRA/
DIPYRIDAMOLE . . . . . . . 106, 273 DORZOLAMIDE/TIMOLOL/PF . 282 LEVOMEFOL CA . . . . . . . . . 240
DISCOVISC . . . . . . . . . . . . . . 279 DOTAREM . . . . . . . . . . . . . . . 305 DROXIA . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
DISKETS . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 DOVATO . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 DROXIDOPA . . . . . . . . . . . . . 158
DISOPYRAMIDE PHOSPHATE . 160 DOVONEX . . . . . . . . . . . . . . 180 DRYSOL . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
DISPOSABLE MOUTHPIECE/ DOXAPRAM HCL . . . . . . . . . 311 DUAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
LOW RANGE . . . . . . . . . . . . 211 DOXAZOSIN MESYLATE 159, 230 DUAVEE . . . . . . . . . . . . . . . . 241
DISULFIRAM . . . . . . . . . . . . . . 37 DOXEPIN HCL . . . . . . 58, 59, 181 DUETACT . . . . . . . . . . . . . . . . 99
DITROPAN XL . . . . . . . . . . . . 229 DOXERCALCIFEROL . . . . . . . 269 DUEXIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
DIURIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 DOXIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 DULAGLUTIDE . . . . . . . . . . . . 97
DIVALPROEX SODIUM . . . . . . . 53 DOXORUBICIN HCL . . . . . . . . . 77 DULERA . . . . . . . . . . . . . . . . 303
DIVALPROEX SODIUM ER . . . . 53 DOXORUBICIN HCL LIPOSOME 77 DULOXETINE HCL . . . . . . . . . 175
DIVIGEL . . . . . . . . . . . . . . . . 240 DOXORUBICIN HCL PEG- DUODOTE . . . . . . . . . . . . . . . 188
D-METHORPHAN/PE/ LIPOSOMAL . . . . . . . . . . . . . 77 DUOVISC . . . . . . . . . . . . . . . 279
DEXBROMPHENIR . . . . . . . . 301 DOXY 100 . . . . . . . . . . . . . . . 50 DUPILUMAB . . . . . . . . . 182, 254
DOBELLS . . . . . . . . . . . . . . . . 273 DOXYCYCLINE CALCIUM . . . . 50 DUPIXENT . . . . . . . . . . . 182, 254
DOBUTAMINE HCL . . . . . . . . 165 DOXYCYCLINE HYCLATE . . . . 50 DURACLON . . . . . . . . . . . . . . 19

332
Index of Drugs
DURAGESIC . . . . . . . . . . . . . . 22 EASY TRAK . . . . . . . . . . . . . . 216 ELINEST . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
DURAMORPH . . . . . . . . . . . . . 31 EASY TWIST AND CAP ELIPHOS . . . . . . . . . . . . . . . . 231
DUREZOL . . . . . . . . . . . . . . . 283 LANCETS . . . . . . . . . . . . . . 200 ELIQUIS . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
DURLAZA . . . . . . . . . . . . . . . . 19 EBASE CONTROLLER . . . . . . . 205 ELITEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
DUROLANE . . . . . . . . . . . . . . 272 ECALLANTIDE . . . . . . . . . . . . 253 ELIXOPHYLLIN . . . . . . . . . . . . 298
DURVALUMAB . . . . . . . . . . . . 81 ECHOTHIOPHATE IODIDE . . . 282 ELLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
DUTASTERIDE . . . . . . . . . . . . 230 EC-NAPROSYN . . . . . . . . . . . . 21 ELLENCE . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
DUTASTERIDE-TAMSULOSIN . 230 ECONAZOLE NITRATE . . . . . . . 61 ELLIOTTS B . . . . . . . . . . . . . . 290
DUTASTERIDE/TAMSULOSIN ECONTRA EZ . . . . . . . . . . . . . 249 ELMIRON . . . . . . . . . . . . . . . 231
HCL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 ECOTRIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 ELOCON . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
DUTOPROL . . . . . . . . . . . . . . 166 ECOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 ELOCTATE . . . . . . . . . . . . . . . 104
DUZALLO . . . . . . . . . . . . . . . . 63 ECULIZUMAB . . . . . . . . . . . . 176 ELOSULFASE ALFA . . . . . . . . . 222
DYAZIDE . . . . . . . . . . . . . . . . 167 EDARAVONE . . . . . . . . . . . . . 175 ELOTUZUMAB . . . . . . . . . . . . . 81
DYLOJECT . . . . . . . . . . . . . . . . 20 EDARBI . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 ELTROMBOPAG OLAMINE . . . 103
DYMISTA . . . . . . . . . . . . . . . 304 EDARBYCLOR . . . . . . . . . . . . 165 ELUXADOLINE . . . . . . . . . . . . 226
DYRENIUM . . . . . . . . . . . . . . 169 EDECRIN . . . . . . . . . . . . . . . . 168 ELVITEG/COB/EMTRI/
DYSPORT . . . . . . . . . . . . . . . 271 EDETATE CALCIUM TENOF ALAFEN . . . . . . . . . . . 91
E DISODIUM . . . . . . . . . . . . . 232 ELVITEG/COB/EMTRI/
EDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 TENOFO DISOP . . . . . . . . . . . 91
EAA SUPPLEME POW EDLUAR . . . . . . . . . . . . . . . . 310 EMADINE . . . . . . . . . . . . . . . 281
TROPICAL . . . . . . . . . . . . . . 146 EDOXABAN TOSYLATE . . . . . 102 EMBRACE . . . 191, 195, 200, 217
EASIVENT . . . . . . . . . . . 206, 207 EDURANT . . . . . . . . . . . . . . . . 92 EMBRACE EVO . . . . . . . 195, 217
EASY AIR . . . . . . . . . . . . . . . 211 E.E.S. 400 . . . . . . . . . . . . . . . . 48 EMBRACE PRO . . . . . . . 191, 217
EASY COMFORT . . . . . . . . . . 200 E.E.S. GRANULES . . . . . . . . . . 48 EMCYT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
EASYGLUCO . . . . . . . . . 194, 216 EFAVIRENZ . . . . . . . . . . . . . . . 91 EMEDASTINE DIFUMARATE . . 281
EASY GLUCO G2 . . . . . . . . . 216 EFAVIRENZ/EMTRICITAB/ EMEND . . . . . . . . . . . . . . . 59, 60
EASYGLUCO TEST STRIPS . . . 216 TENOFOVIR . . . . . . . . . . . . . . 91 EMFLAZA . . . . . . . . . . . . . . . 233
EASYMAX . . . 191, 194, 195, 216 EFAVIRENZ-LAMIVUDINE- EMGALITY . . . . . . . . . . . . . . . 71
EASYMAX 15 . . . . . . . . . . . . 216 TENOFOVIR DF . . . . . . . . . . . 91 EMICIZUMAB-KXWH
EASYMAX L . . . . . . . . . 191, 194 EFFER-K . . . . . . . . . . . . . . . . 291 SUBCUTANEOUS . . . . . . . . 105
EASYMAX N . . . . . . . . . . . . . 191 EFFEXOR XR . . . . . . . . . . . . . . 58 EMOL53/NAMGFS/HA/
EASYMAX NG . . . . . . . . 191, 194 EFFIENT . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 NAHYPOCHLORIT . . . . . . . . 308
EASYMAX V . . . . . . . . . 191, 195 EFINACONAZOLE . . . . . . . . . . 61 EMOL53/SOD MAG FL.SIL/
EASYMAX V2 . . . . . . . . 191, 195 EFUDEX . . . . . . . . . . . . . . . . 182 CYCLOMET . . . . . . . . . . . . 308
EASYMAX V SPEAKING . . . . . 191 ELAGOLIX SODIUM . . . . . . . . 252 EMOLLIENT
EASY PLUS II . . . . . . . . . 191, 216 ELAPRASE . . . . . . . . . . . . . . . 222 COMBINATION NO. 25 . . . . 308
EASY STEP . . . . . . 191, 194, 216 ELBASVIR/GRAZOPREVIR . . . . . 89 EMOLLIENT
EASY TALK . . . . . . . . . . . . . . 216 ELDEPRYL . . . . . . . . . . . . . . . . 85 COMBINATION NO.10 . . . . 182
EASY TOUCH . . . . 191, 200, 213, ELELYSO . . . . . . . . . . . . . . . . 223 EMOLLIENT
. . . . . . . . . . . . . . . . . 214, 216 ELEMENT BLOOD COMBINATION NO.32 . . . . 309
EASY TOUCH GLUCOSE METER . . . . . . . . 195 EMOLLIENT
GLUCOSE MONITOR . . . . . . 191 ELEMENT COMPACT . . . 191, 217 COMBINATION NO.35 . . . . 309
EASY TOUCH HYPODERMIC ELEMENT PLUS . . . . . . . . . . . 195 EMOLLIENT
NEEDLE . . . . . . . . . . . . . . . . 213 ELEMENT TEST STRIPS . . . . . . 217 COMBINATION NO.43 . . . . 268
EASY TOUCH HYPODERMIC ELESTAT . . . . . . . . . . . . . . . . 281 EMOLLIENT
NEEDLES 16GX1” . . . . . . . . 214 ELESTRIN . . . . . . . . . . . . . . . . 240 COMBINATION NO.47 . . . . 309
EASY TOUCH HYPODERMIC ELETONE . . . . . . . . . . . . . . . . 308 EMOLLIENT
NEEDLES 24GX1” . . . . . . . . 214 ELETRIPTAN HBR . . . . . . . . . . . 71 COMBINATION NO.53 . . . . 309
EASY TOUCH HYPODERMIC ELIDEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 EMOLLIENT
NEEDLES 16GX1-1/2” . . . . . 214 ELIGARD . . . . . . . . . . . . . . . . 252 COMBINATION NO.60 182, 309
EASY TOUCH LANCETS . . . . . 200 ELIGLUSTAT TARTRATE . . . . . 222 EMOLLIENT
EASY TOUCH TEST STRIP . . . 216 ELIMITE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 COMBINATION NO.85 . . . . 268

333
Index of Drugs
EMOLLIENT ENFAMIL FOR LIQ SUPPLEME 112 ENSURE ACTIV LIQ MLK
COMBINATION NO.101 . . . . 96 ENFAMIL FOR POW CHOC . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
EMOLLIENT SUPPLEME . . . . . . . . . . . . . 117 ENSURE ACTIV LIQ VANILLA . 126
COMBINATION NO.103 . . . 308 ENFAMIL GENT POW ENSURE BONE LIQ MLK
EMOLLIENT FUSS/GAS . . . . . . . . . . . . . . 115 CHOC . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
COMBINATION NO.104 . . . 308 ENFAMIL HUMA LIQ ENSURE BONE LIQ VANILLA . 126
EMOQUETTE . . . . . . . . . . . . . 240 FORTIFIE . . . . . . . . . . . . . . . 112 ENSURE CLEAR LIQ APPLE . . . 126
EMPAGLIFLOZIN . . . . . . . . 97, 98 ENFAMIL HUMA POW ENSURE CLEAR LIQ
EMPAGLIFLOZIN/LINAGLIPTIN . 97 FORTIFIE . . . . . . . . . . . . . . . 115 BBRY/POM . . . . . . . . . . . . . 126
EMPAGLIFLOZIN/ ENFAMIL LIQ ENFACARE . 112 ENSURE CLEAR LIQ MIX BERY 126
METFORMIN HCL . . . . . . . . . 98 ENFAMIL LIQ GENTLEAS . . 112 ENSURE CLEAR LIQ MIX FRUT 126
EMPLICITI . . . . . . . . . . . . . . . . 81 ENFAMIL LIQ INFANT . . . . 112 ENSURE CLEAR LIQ PEACH . . 126
EMSAM . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 ENFAMIL LIQ PREMATUR . 112 ENSURE CLIN LIQ MLK CHOC 126
EMTRICITABINE . . . . . . . . . . . . 92 ENFAMIL LIQ REGULINE . . 112 ENSURE CLIN LIQ STRW/CRM 126
EMTRICITABINE/ ENFAMIL POW ENSPIRE . . 116 ENSURE CLIN LIQ VANILLA . . 126
TENOFOV ALAFENAM . . . . . . 92 ENFAMIL POW GENTLEAS 116 ENSURE COMPL LIQ
EMTRICITABINE/ ENFAMIL POW INFANT . . . 116 CHOCOLAT . . . . . . . . . . . . 126
TENOFOVIR (TDF) . . . . . . . . . 92 ENFAMIL POW NEWBORN 116 ENSURE COMPL LIQ
EMTRICITAB/RILPIVIRI/ ENFAMIL POW REGULINE . 116 STRWBERY . . . . . . . . . . . . . 126
TENOF ALA . . . . . . . . . . . . . . 91 ENFAMIL PREM CON INFANT . 111 ENSURE COMPL LIQ VANILLA 126
EMTRICITA/RILPIVIRINE/ ENFAMIL PREM LIQ INFANT . . 112 ENSURE ENLIV LIQ APPLE . . . 127
TENOF DF . . . . . . . . . . . . . . . 91 ENFAMIL PREM POW INFANT 117 ENSURE ENLIV LIQ
EMTRIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 ENFAMIL SOY LIQ PROSOBEE 112 CHOCOLAT . . . . . . . . . . . . 127
EMVERM . . . . . . . . . . . . . . . . 82 ENFA NUTRAMI CON LIPIL . . . 110 ENSURE ENLIV LIQ PEACH . . . 127
ENABLEX . . . . . . . . . . . . . . . 229 ENFA NUTRAMI LIQ LIPIL . . . . 111 ENSURE ENLIV LIQ STRAWBER 127
ENALAPRILAT . . . . . . . . . . . . 160 ENFA NUTRAMI POW LIPIL . . 116 ENSURE ENLIV LIQ VANILLA . 127
ENALAPRILAT DIHYDRATE . . . 160 ENFAPORT LIQ . . . . . . . . . 112 ENSURE/FIBER LIQ CHOCOLAT 128
ENALAPRIL- ENFA PREGEST LIQ LIPIL . . . . 111 ENSURE/FIBER LIQ VANILLA . . 128
HYDROCHLOROTHIAZIDE . . 165 ENFA PROSOBE CON LIPIL . . . 110 ENSURE HIGH POW PROTEIN 150
ENALAPRIL/ ENFA PROSOBE CON SENSITIV 110 ENSURE HP LIQ CHOCOLAT 127
HYDROCHLOROTHIAZIDE . . 165 ENFA PROSOBE LIQ SENSITIV . 111 ENSURE HP LIQ VANILLA . . 127
ENALAPRIL MALEATE . . . . . . 160 ENFAROW LIQ NEXT STE . 112 ENSURE HP LIQ WLD BERY . 127
ENBREL . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 ENFAROW NEXT LIQ VANILLA 112 ENSURE LIQ BLK WALN . . 125
ENBREL MINI . . . . . . . . . . . . . 254 ENFUVIRTIDE . . . . . . . . . . . . . . 93 ENSURE LIQ BUT PECN . . 125
ENDARI . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 EN GENTLEASE POW ENSURE LIQ CHOCOLAT . 125
ENDO-AVITENE . . . . . . . . . . . 233 FUSS/GAS . . . . . . . . . . . . . . 116 ENSURE LIQ COFFEE . . . . 125
ENDOCET . . . . . . . . . . . . . . . . 32 ENGERIX-B . . . . . . . . . . . . . . 261 ENSURE LIQ COFF LAT . . . 125
ENDODAN . . . . . . . . . . . . . . . 33 ENGERIX-B ADULT . . . . . . . . 261 ENSURE LIQ DK CHOC . . 125
ENDOFORM . . . . . . . . . . . . . 309 ENGERIX-B PEDIATRIC- ENSURE LIQ IMMUNE . . . 125
ENDOMETRIN . . . . . . . . . . . . 251 ADOLESCENT . . . . . . . . . . . 261 ENSURE LIQ RTU EGNG . . 125
ENFAGROW NEX POW STEP . 116 ENLYTE . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 ENSURE LIQ STRWBERY . 125
ENFAGROW POW ENOVARX-AMITRIPTYLINE . . . 314 ENSURE LIQ STRW/CRM . 125
GENTLEAS . . . . . . . . . . . . . 116 ENOVARX-BACLOFEN . . . . . . 179 ENSURE LIQ VANILLA . . . 125
ENFAGROW POW ENOVARX-IBUPROFEN . . . . . . . 20 ENSURE MUSCL LIQ BANANA 127
PREMIUM . . . . . . . . . . . . . . 116 ENOVARX-NAPROXEN . . . . . . 21 ENSURE MUSCL LIQ
ENFAGROW POW SOY . . . 116 ENOXAPARIN SODIUM . . . . . 102 CHOCOLAT . . . . . . . . . . . . 127
ENFAGROW POW ENPRESSE . . . . . . . . . . . . . . . 243 ENSURE MUSCL LIQ
TODDLER . . . . . . . . . . . . . . 116 ENSKYCE . . . . . . . . . . . . . . . 240 STRWB/CR . . . . . . . . . . . . . 127
ENFAMIL 24 LIQ . . . . . . . . . 112 ENSTILAR . . . . . . . . . . . . . . . 180 ENSURE MUSCL LIQ
ENFAMIL AR LIQ SPIT-UP . . . 112 ENSURE ACTIV LIQ HP . . . . . . 125 STRW/CRM . . . . . . . . . . . . . 127
ENFAMIL AR POW SPIT-UP . . 117 ENSURE ACTIV LIQ LIGHT . . . 125 ENSURE MUSCL LIQ VANILLA 127
ENFAMIL ENFA POW LIPIL . . . 117 ENSURE NUTRA LIQ SHAKE . . 127

334
Index of Drugs
ENSURE NUTRI LIQ EPLERENONE . . . . . . . . . . . . . 169 ERYTHROMYCIN
CHOCOLAT . . . . . . . . . . . . 128 EPOETIN ALFA . . . . . . . . . . . . 103 LACTOBIONATE . . . . . . . . . . 48
ENSURE PLUS LIQ BUT PECN 128 EPOETIN ALFA-EPBX . . . . . . . 103 ERYTHROMYCIN STEARATE . . 48
ENSURE PLUS LIQ CHOCOLAT 128 EPOGEN . . . . . . . . . . . . . . . . 103 ESBRIET . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
ENSURE PLUS LIQ DRK CHOC 128 EPOPROSTENOL SODIUM . . . 299 ESCITALOPRAM OXALATE . 57, 58
ENSURE PLUS LIQ HN VANIL . 128 EPOPROSTENOL SODIUM ESGIC . . . . . . . . . . . . . . . . 18, 19
ENSURE PLUS LIQ RTU COFF 128 (ARGININE) . . . . . . . . . . . . . 299 ESKETAMINE HCL . . . . . . . . . . 57
ENSURE PLUS LIQ RTU EGNG 128 EPOPROSTENOL SODIUM ESLICARBAZEPINE ACETATE . . 55
ENSURE PLUS LIQ STRWBERY 128 (GLYCINE) . . . . . . . . . . . . . . 299 ESMOLOL HCL . . . . . . . . . . . 161
ENSURE PLUS LIQ STRW/CRM 128 EPROSARTAN MESYLATE . . . 159 ESMOLOL IN SODIUM
ENSURE PLUS LIQ VANILLA . . 128 EPTIFIBATIDE . . . . . . . . . . . . . 106 CHLORIDE,ISO . . . . . . . . . . 162
ENSURE POW VANILLA . . 150 EPZICOM . . . . . . . . . . . . . . . . 92 ESOMEPRAZOLE I.V. . . . . . . . 228
ENTACAPONE . . . . . . . . . . . 83-85 EQUETRO . . . . . . . . . . . . . . . . 55 ESOMEPRAZOLE
ENTECAVIR . . . . . . . . . . . . . . . 89 ERAPID NEBULIZER . . . . 208, 209 MAGNESIUM . . . . . . . . . . . 228
ENTERAGAM . . . . . . . . . . . . 287 ERAPID NEBULIZER HANDSET 209 ESOMEPRAZOLE SODIUM . . . 228
ENTERO VU . . . . . . . . . . . . . . 305 ERAXIS (WATER DILUENT) . . . . 61 ESOMEPRAZOLE STRONTIUM 228
ENTOCORT EC . . . . . . . . . . . 263 ERBITUX . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 ESTARYLLA . . . . . . . . . . . . . . 247
ENTRESTO . . . . . . . . . . . . . . . 167 ERENUMAB-AOOE . . . . . . . . . 71 ESTAZOLAM . . . . . . . . . . . . . . 95
ENTYVIO . . . . . . . . . . . . . . . . 256 ERGOCALCIFEROL ESTRACE . . . . . . . . . . . . . . . . 240
ENULOSE . . . . . . . . . . . . . . . 227 (VITAMIN D2) . . . . . . . . . . . 317 ESTRADIOL . . . 239-245, 247, 248
ENVARSUS XR . . . . . . . . . . . . 256 ERGOMAR . . . . . . . . . . . . . . . 70 ESTRADIOL ACETATE . . . . . . 241
ENZALUTAMIDE . . . . . . . . . . . 75 ERGOTAMINE-CAFFEINE . . . . . 70 ESTRADIOL CYPIONATE . . . . 241
EO28 SPLASH LIQ ORANGE . 128 ERGOTAMINE TARTRATE . . . . . 70 ESTRADIOL/
EPANED . . . . . . . . . . . . . . . . 160 ERGOTAMINE TARTRATE/ LEVONORGESTREL . . . . . . . 241
EPCLUSA . . . . . . . . . . . . . . . . 90 CAFFEINE . . . . . . . . . . . . . . . 70 ESTRADIOL/
EPHEDRINE SULFATE . . . . . . . 158 ERIBULIN MESYLATE . . . . . . . . 77 NORETHINDRONE ACET . . . 241
EPHEDRINE SULFATE ERIVEDGE . . . . . . . . . . . . . . . . 81 ESTRADIOL-NORETHINDRONE
IN 0.9% NACL . . . . . . . . . . 158 ERLEADA . . . . . . . . . . . . . . . . 74 ACETAT . . . . . . . . . . . . . . . 241
EPHEDRINE SULFATE/ ERLOTINIB HCL . . . . . . . . . . . . 80 ESTRADIOL/NORGESTIMATE . 241
SODIUM CHLORIDE . . . . . . 158 ERRIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 ESTRADIOL VALERATE . . . . . . 241
EPICERAM . . . . . . . . . . . . . . 309 ERTACZO . . . . . . . . . . . . . . . . 63 ESTRADIOL VALERATE/
EPIDIOLEX . . . . . . . . . . . . . . . . 52 ERTAPENEM SODIUM . . . . . . . 45 DIENOGEST . . . . . . . . . . . . 241
EPIDUO . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 ERTUGLIFLOZIN . . . . . . . . . . . . 98 ESTRAMUSTINE PHOSPHATE
EPIDUO FORTE . . . . . . . . . . . 179 ERTUGLIFLOZIN/METFORMIN . 98 SODIUM . . . . . . . . . . . . . . . . 75
EPIFIX AMNIOTIC ERTUGLIFLOZIN/SITAGLIPTIN . . 98 ESTRING . . . . . . . . . . . . . . . . 241
MEMBRANE . . . . . . . . . . . . 285 ERWINAZE . . . . . . . . . . . . . . . 76 ESTROGEL . . . . . . . . . . . . . . . 240
EPIFOAM . . . . . . . . . . . . . . . . 69 ERY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 ESTROGEN,CON/M-PROGEST
EPINASTINE HCL . . . . . . . . . . 281 ERYGEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 ACET . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
EPINEPHRINE . . . 34, 35, 158, 297 ERYPED 401 . . . . . . . . . . . . . . 48 ESTROGENS,CONJ/
EPINEPHRINE HCL . . . . . 158, 297 ERY-TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 BAZEDOXIFENE . . . . . . . . . . 241
EPINEPHRINE HCL ERYTHROCIN LACTOBIONATE . 48 ESTROGENS, CONJUGATED . 241
IN 0.9 % NACL . . . . . . . . . . 158 ERYTHROCIN STEARATE . . . . . 48 ESTROGENS,ESTERIFIED . . . . 241
EPINEPHRINE HCL/PF . . . . . . . 158 ERYTHROMYCIN . . . . 47, 48, 182 ESTROPIPATE . . . . . . . . . . . . . 241
EPINEPHRINE HYDROCHLORIDE/ ERYTHROMYCIN BASE . . . 47, 48 ESTROSTEP FE . . . . . . . . . . . . 245
SODIUM CHLORIDE . . . . . . 158 ERYTHROMYCIN BASE/ ESZOPICLONE . . . . . . . . . . . . 310
EPIPEN 2-PAK . . . . . . . . . . . . 297 ETHANOL . . . . . . . . . . . . . . . 48 ETANERCEPT . . . . . . . . . . . . . 254
EPIPEN JR 2-PAK . . . . . . . . . . 297 ERYTHROMYCIN/BENZOYL ETEPLIRSEN . . . . . . . . . . . . . . 175
EPIRUBICIN HCL . . . . . . . . . . . 77 PEROXIDE . . . . . . . . . . . . . . 182 ETHACRYNATE SODIUM . . . . 168
EPISIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 ERYTHROMYCIN-BENZOYL ETHACRYNIC ACID . . . . . . . . 168
EPITOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 PEROXIDE . . . . . . . . . . . . . . 182 ETHAMBUTOL HCL . . . . . . . . . 73
EPIVIR . . . . . . . . . . . . . . . . 89, 92 ERYTHROMYCIN ETHAMOLIN . . . . . . . . . . . . . 306
EPIVIR HBV . . . . . . . . . . . . . . . 89 ETHYLSUCCINATE . . . . . . . . . 48 ETHANOLAMINE OLEATE . . . 306

335
Index of Drugs
ETHINYL ESTRADIOL/ EXODERM . . . . . . . . . . . . . . . . 63 FAYOSIM . . . . . . . . . . . . . . . 244
DROSPIRENONE . . . . . . . . . 242 EXONDYS 51 . . . . . . . . . . . . 175 FAZACLO . . . . . . . . . . . . . . . . 87
ETHIONAMIDE . . . . . . . . . . . . 73 EXPAREL . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 FEBUXOSTAT . . . . . . . . . . . . . . 63
ETHOSUXIMIDE . . . . . . . . . . . . 52 EXPIRATORY . . . . . . . . . . . . . 209 FEIBA NF . . . . . . . . . . . . . . . . 105
ETHOTOIN . . . . . . . . . . . . . . . 55 EXTAVIA . . . . . . . . . . . . . . . . 176 FELBAMATE . . . . . . . . . . . . . . 54
ETHYL ALCOHOL . . . . . . . . . 285 EXTRACELL MATRIX, FELBATOL . . . . . . . . . . . . . . . . 54
ETHYL CHLORIDE . . . . . . . . . . 85 OVINE, FENES . . . . . . . . . . . 309 FELDENE . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
ETHYNODIOL D-ETHINYL EXTRACELLULAR FELODIPINE . . . . . . . . . . . . . . 163
ESTRADIOL . . . . . . . . . . . . . 242 MATRIX, OVINE . . . . . . . . . 309 FELODIPINE ER . . . . . . . . . . . 163
ETHYNODIOL-ETHINYL EXTRANEAL ICODEXTRIN FEMARA . . . . . . . . . . . . . . 78, 79
ESTRADIOL . . . . . . . . . . . . . 242 DIALYSIS . . . . . . . . . . . . . . . 267 FEMCAP . . . . . . . . . . . . . . . . 176
ETHYOL . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 EYLEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 FEMHRT . . . . . . . . . . . . . . . . 245
ETIDRONATE DISODIUM . . . . 269 E-Z DISK . . . . . . . . . . . . . . . . 305 FEM PH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
ETODOLAC . . . . . . . . . . . . . . . 20 E-Z-DOSE-LIQ POLIBAR PLUS . 304 FEMRING . . . . . . . . . . . . . . . 241
ETODOLAC ER . . . . . . . . . . . . 20 EZETIMIBE . . . . . . . . . . . . . . . 171 FEMYNOR . . . . . . . . . . . 247, 248
ETOMIDATE . . . . . . . . . . . . . . 36 EZETIMIBE-SIMVASTATIN . . . . 171 FENOFIBRATE . . . . . . . . . . . . 169
ETONOGESTREL . . . . . . 242, 248 EZETIMIBE/SIMVASTATIN . . . . 171 FENOFIBRATE,MICRONIZED . . 169
ETONOGESTREL/ETHINYL E-ZJECT LANCETS . . . . . . . . . 201 FENOFIBRATE
ESTRADIOL . . . . . . . . . . . . . 242 E-Z JECT LANCETS . . . . . . . . 201 NANOCRYSTALLIZED . . . . . 169
ETOPOPHOS . . . . . . . . . . . . . . 79 E-Z-PASTE . . . . . . . . . . . . . . . 304 FENOFIBRIC ACID . . . . . 169, 170
ETOPOSIDE . . . . . . . . . . . . . . . 79 EZ SMART . . . . . . . 195, 201, 217 FENOFIBRIC ACID (CHOLINE) . 170
ETOPOSIDE PHOSPHATE . . . . . 79 EZ SMART LANCETS . . . . . . . 201 FENOGLIDE . . . . . . . . . . . . . . 169
ETRAVIRINE . . . . . . . . . . . . . . . 92 EZ SMART PLUS . . . . . . 195, 217 FENOPROFEN CALCIUM . . . . . 20
EUFLEXXA . . . . . . . . . . . . . . . 272 E-Z SPACER . . . . . . . . . . 206, 209 FENTANYL . . . . . . . . . . 22, 28, 36
EURAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 E-Z SPACER PEDSPAK . . . . . . 209 FENTANYL (37.5 MCG/HR, 62.5
EVAMIST . . . . . . . . . . . . . . . . 240 F MCG/HR, 87.5 MCG/HR) . . . 22
EVENCARE . . . . . . 191, 195, 217 FENTANYL (12 MCG/HR, 25
EVENCARE G2 . . . . . . . 191, 217 FA7/PC,PE DHA/ MCG/HR, 50 MCG/HR,
EVENCARE G3 . . . . . . . 195, 217 NAC/PAP/IF/MV46 . . . . . . . . 271 75 MCG/HR, 100 MCG/HR) . 22
EVEROLIMUS . . . . . . . . . 80, 254 FABIOR . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 FENTANYL/BUPIVACAINE/NS/PF 36
EVICEL . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 FABRAZYME . . . . . . . . . . . . . 222 FENTANYL CITRATE . . . . . . 28, 36
EVISTA . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 FACIAL MASK . . . . . . . . . . . . 206 FENTANYL CITRATE/BUPIVACAINE
EVOCLIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 FACTIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 HYDROCHLORIDE/SODIUM
EVOLOCUMAB . . . . . . . . . . . 171 FACTOR IX COMPLEX . . . . . . 105 CHLORIDE . . . . . . . . . . . . . . 36
EVOLUTION BLOOD FACTOR IX HUMAN FENTANYL CITRATE/PF . . . . . . 28
GLUCOSE METER . . . . . . . . 195 RECOMBINANT . . . . . . . . . . 106 FENTANYL HCL . . . . . . . . . . . . 22
EVOLUTION TEST STRIPS . . . . 217 FACTOR XIII . . . . . . . . . . . . . 106 FENTORA . . . . . . . . . . . . . . . . 28
EVOMELA . . . . . . . . . . . . . . . . 74 FACTOR XIII A-SUBUNIT, FERAHEME . . . . . . . . . . . . . . 264
EVOTAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 RECOMB . . . . . . . . . . . . . . 106 FERIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
EVOXAC . . . . . . . . . . . . . . . . 177 FALESSA . . . . . . . . . . . . . . . . 287 FERIVA FA . . . . . . . . . . . . . . . 266
EVZIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 FALLBACK SOLO . . . . . . . . . . 249 FEROCON . . . . . . . . . . . . . . . 264
EXALGO . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 FALMINA . . . . . . . . . . . . . . . 243 FERRALET 90 . . . . . . . . . . . . . 314
EXELDERM . . . . . . . . . . . . . . . 63 FAMCICLOVIR . . . . . . . . . . . . . 90 FERRAPLUS 90 . . . . . . . . . . . 266
EXEL HYPODERMIC NEEDLE . 213 FAMOTIDINE . . . . . . . . . . 20, 226 FERREX 28 . . . . . . . . . . . . . . 266
EXELON . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 FAMOTIDINE/PF . . . . . . . . . . . 226 FERREX 150 FORTE . . . . 264, 266
EXEMESTANE . . . . . . . . . . . . . 79 FAMVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 FERREX 150 FORTE PLUS . . . . 264
EXENATIDE . . . . . . . . . . . . . . . 98 FANAPT . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 FERRIC CARBOXYMALTOSE . 264
EXENATIDE ER . . . . . . . . . . . . . 98 FARESTON . . . . . . . . . . . . . . . 75 FERRIC CITRATE . . . . . . . . . . 231
EXENATIDE MICROSPHERES . . 98 FARXIGA . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 FERRIC PYROPHOSPHATE
EXFORGE . . . . . . . . . . . . . . . 164 FARYDAK . . . . . . . . . . . . . . . . 78 CITRATE . . . . . . . . . . . . . . . 264
EXFORGE HCT . . . . . . . . . . . 164 FASENRA . . . . . . . . . . . . . . . 300 FERRIC SUBSULFATE . . . . . . . 106
EXJADE . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 FASLODEX . . . . . . . . . . . . . . . 75 FERRIPROX . . . . . . . . . . 311, 312

336
Index of Drugs
FERRLECIT . . . . . . . . . . . . . . . 267 FLECAINIDE ACETATE . . . . . . 161 FLUORESCEIN SODIUM . . . . . 279
FERROCITE PLUS . . . . . . . . . . 266 FLECTOR . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 FLUORESCITE . . . . . . . . . . . . 279
FERROGELS FORTE . . . . . . . . 265 FLEXBUMIN . . . . . . . . . . . . . . . 96 FLUORIDE . . . . . . . 177, 275, 314
FERROUS FUMARATE/ FLEXICHAMBER . . . . . . 206, 207 FLUORIDEX . . . . . . . . . . . . . . 177
FOLIC ACID . . . . . . . . . . . . 264 FLEXICHAMBER MASK . . . . . 207 FLUORIDEX DAILY DEFENSE . . 177
FERROUS FUM/VIT C/ FLIBANSERIN . . . . . . . . . . . . . 270 FLUOROMETHOLONE . . 283, 284
B12-IF/FOLIC . . . . . . . . . . . . 264 FLOLAN . . . . . . . . . . . . 288, 299 FLUOROMETHOLONE
FERROUS FUM/VIT C/ FLOLIPID . . . . . . . . . . . . . . . . 170 ACETATE . . . . . . . . . . . . . . 284
B12/STOMC . . . . . . . . . . . . 264 FLOMAX . . . . . . . . . . . . . . . . 230 FLUOROPLEX . . . . . . . . . . . . 182
FERROUS SULFATE/ FLONASE . . . . . . . . . . . . . . . 295 FLUOROURACIL . . . . . . . 75, 182
VIT C/FOLIC AC . . . . . . . . . 264 FLONASE SENSIMIST . . . . . . . 295 FLUOROURACIL (5%) . . . . . . 182
FERUMOXYTOL . . . . . . . . . . . 264 FLORBETAPIR F-18 . . . . . . . . . 289 FLUOROURACIL (0.5%) . . . . 182
FESOTERODINE FUMARATE . . 229 FLOVENT DISKUS . . . . . . . . . 295 FLUOXETINE DR . . . . . . . . . . . 58
FETZIMA . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 FLOVENT HFA (110 MCG, FLUOXETINE HCL . . . . . . . 57, 58
FEXOFENADINE HCL . . . . . . . 294 220 MCG) . . . . . . . . . . . . . 295 FLUOXYMESTERONE . . . . . . . 238
FIBERSOURCE LIQ CLS SYS . . 129 FLOVENT HFA (44 MCG) . . . 295 FLUPHENAZINE DECANOATE . . 86
FIBERSOURCE LIQ HN . . . . . . 129 FLOW-EZE . . . . . . . . . . . . . . . 213 FLUPHENAZINE HCL . . . . . . . . 86
FIBERSOUR HN LIQ . . . . . . . . 128 FLOXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 FLURANDRENOLIDE . . . . . 67, 68
FIBERSOUR HN LIQ CLS SYS . 128 FLOXURIDINE . . . . . . . . . . . . . 75 FLURAZEPAM HCL . . . . . . . . 310
FIBRICOR . . . . . . . . . . . . . . . 169 FLUAD 2018-2019 . . . . . . . . 261 FLURBIPROFEN . . . . . . . . 20, 284
FIBRINOGEN . . . . . 106, 233, 307 FLUCAINE . . . . . . . . . . . . . . . 278 FLURBIPROFEN SODIUM . . . . 284
FIBRINOGEN/THROMBIN FLUCELVAX QUADRIVALENT FLUROX . . . . . . . . . . . . . . . . 278
(HUMAN DER) . . . . . . 233, 307 2018-2019 . . . . . . . . . . . . . 261 FLUTAMIDE . . . . . . . . . . . . . . . 75
FIDAXOMICIN . . . . . . . . . . . . . 48 FLUCONAZOLE . . . . . . . . . . . . 61 FLUTICASONE FUROATE . . . . 295
FIFTY50 SAFETY SEAL FLUCONAZOLE IN FLUTICASONE
LANCETS . . . . . . . . . . . . . . 201 NACL,ISO-OSM . . . . . . . . . . . 61 PROPIONATE . . . . . . . . . 68, 295
FIFTY50 TEST STRIP . . . . . . . . 217 FLUCONAZOLE-NACL . . . . . . . 61 FLUTICASONE
FILGRASTIM . . . . . . . . . . . . . 103 FLUCYTOSINE . . . . . . . . . . 61, 62 PROPIONATE AER . . . . . . . . 295
FILGRASTIM-SNDZ . . . . . . . . 103 FLUDARABINE . . . . . . . . . . . . . 77 FLUTICASONE/SALMETEROL . 301
FILTERS REPLACEMENT . . . . . 209 FLUDARABINE PHOSPHATE . . . 77 FLUTICASONE-SALMETEROL . 301
FINACEA . . . . . . . . . . . . . . . . 179 FLUDROCORTISONE ACETATE 234 FLUTICASONE-UMECLIDINIUM-
FINASTERIDE . . . . . . . . . 230, 309 FLULAVAL QUADRIVALENT VILANTEROL . . . . . . . . . . . . 302
FINASTERIDE (1 MG) . . . . . . 309 2018-2019 . . . . . . . . . . . . . 261 FLUTICASONE/VILANTEROL . . 301
FINASTERIDE (5 MG) . . . . . . 230 FLUMADINE . . . . . . . . . . . . . . 94 FLU VACCINE
FINE 30 UNIVERSAL LANCETS 201 FLUMAZENIL . . . . . . . . . . . . . 270 QUADRIVALENT . . . . . . . . . 260
FINGERSTIX . . . . . . . . . . . . . . 201 FLUMIST QUADRIVALENT . . . 260 FLU VACCINE TS2017-18
FINGOLIMOD HCL . . . . . . . . . 176 FLUNISOLIDE . . . . . . . . . . . . . 295 (4 YR UP) . . . . . . . . . . . . . . 260
FIORICET . . . . . . . . . . . . . . 18, 27 FLUOCINOLONE FLU VAC QS 17-18
FIORICET WITH CODEINE . . . . 27 ACETONIDE . . 66, 67, 283, 287 (4YR UP) CELL . . . . . . . . . . . 260
FIORINAL . . . . . . . . . . . . . 19, 28 FLUOCINOLONE/EMOL FLU VAC TV 2016(18 YR+)
FIORINAL WITH CODEINE #3 . . 28 COMB NO.65 . . . . . . . . . . . . 67 RCM/PF . . . . . . . . . . . . . . . 260
FIRAZYR . . . . . . . . . . . . . . . . 253 FLUOCINOLONE/SHOWER CAP 67 FLU VAC TV 2017(18YR UP)
FIRMAGON . . . . . . . . . . . . . . 252 FLUOCINOLONE/SKIN RCM/PF . . . . . . . . . . . . . . . 260
FIRVANQ . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 CLNSR28 . . . . . . . . . . . . . . . 67 FLU VAC TV 2015(18YR,UP)
FLAGYL . . . . . . . . . . . . . . . 41, 42 FLUOCINOLONE/SKIN REC/PF . . . . . . . . . . . . . . . . 260
FLAREX . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 CLNSR10/TAPE . . . . . . . . . . . 67 FLUVASTATIN ER . . . . . . . . . . 170
FLAVOXATE HCL . . . . . . . . . . 229 FLUOCINOLONE/TRETINOIN/ FLUVASTATIN SODIUM . . . . . 170
FLAXSEED . . . . . . . . . . . 177, 286 H-QUIN . . . . . . . . . . . . . . . . 179 FLUVOXAMINE MALEATE . . . . 58
FLAXSEED/EVENING FLUOCINONIDE . . . . . . . . . . . . 67 FLUVOXAMINE MALEATE ER . . 58
PRIM/BILBERRY . . . . . . . . . . 286 FLUOCINONIDE-E . . . . . . . . . . 67 FLUZONE HIGH-DOSE PF
FLEBOGAMMA . . . . . . . . . . . 257 FLUOCINONIDE/ 2018-2019 . . . . . . . . . . . . . 261
FLEBOGAMMA DIF . . . . . . . . 257 EMOLLIENT BASE . . . . . . . . . 67 FML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

337
Index of Drugs
FML FORTE . . . . . . . . . . . . . . 283 FORA D15G . . . . . . . . . . . . . 217 FREESTYLE UNISTIK 2 . . . . . . 201
FML S.O.P. . . . . . . . . . . . . . . 283 FORA G20 . . . . . . . . . . 195, 217 FREMANEZUMAB-VFRM . . . . . 71
FOCALGIN DSS . . . . . . . . . . . 314 FORA G30A . . . . . . . . . 192, 217 FROVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
FOCALIN . . . . . . . . . . . . . . . . 174 FORA LANCETS . . . . . . . . . . . 201 FROVATRIPTAN SUCCINATE . . 71
FOCALIN XR . . . . . . . . . . . . . 174 FORANE . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 FUL-GLO . . . . . . . . . . . . . . . . 279
FOLBEE . . . . . . . . . . . . . 275, 316 FORA TEST STRIP . . . . . . . . . . 217 FULPHILA . . . . . . . . . . . . . . . 103
FOLBEE PLUS . . . . . . . . . . . . . 275 FORA V10 . . . . . . . . . . . . . . . 217 FULVESTRANT . . . . . . . . . . . . . 75
FOLBEE PLUS CZ . . . . . . . . . . 275 FORA V12 . . . . . . . . . . . 192, 217 FURADANTIN . . . . . . . . . . . . . 42
FOLBIC . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 FORA V20 . . . . . . . . . . . 195, 217 FUROSEMIDE . . . . . . . . . . . . 168
FOLBIC RF . . . . . . . . . . . . . . . 315 FORA V30A . . . . . 192, 195, 218 FUSILEV . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
FOLCAPS . . . . . . . . . . . . . . . 316 FORA V10-V12- FUSION PLUS . . . . . . . . . . . . 266
FOLGARD OS . . . . . . . . . . . . 274 D10-D20 . . . . . . . . . . 205, 217 FUSION SPRINKLES . . . . . . . . 265
FOLGARD RX . . . . . . . . . . . . 316 FORMALDEHYDE . . . . . . . . . 222 FUZEON . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
FOLIC ACID . . . . . . 264-267, 272, FORMA-RAY . . . . . . . . . . . . . 222 FYAVOLV . . . . . . . . . . . . . . . . 245
. . . . . . . . . . . . . . 274-277, 316 FORMOTEROL FYCOMPA . . . . . . . . . . . . . 54, 55
FOLIC ACID/B FUMARATE . . . . . . . . . 297, 300 G
COMPLEX C NO.17 . . . . . . 275 FORTAMET . . . . . . . . . . . . . . . 98
FOLIC ACID/B CPLX/ FORTAVIT . . . . . . . . . . . . . . . 276 GABADONE . . . . . . . . . . . . . 271
C/SELEN/ZINC . . . . . . . . . . . 275 FORTEO . . . . . . . . . . . . . . . . 270 GABAPENTIN . . . . . . . . . 53, 175
FOLIC ACID/MV,IRON,MIN . . 275 FORTESTA . . . . . . . . . . . . . . . 238 GABAPENTIN ENACARBIL . . . 175
FOLIC ACID/MV-MN/ FOSAMAX . . . . . . . . . . . . . . 269 GABITRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
YOHIM/GIN/DAM . . . . . . . . 275 FOSAMAX PLUS D . . . . . . . . 269 GABLOFEN . . . . . . . . . . . . . . 306
FOLIC ACID-VIT B6-VIT B12 . . 316 FOSAMPRENAVIR CALCIUM . . 93 GADAVIST . . . . . . . . . . . . . . 305
FOLIC ACID/VIT BCOMP, FOSAPREPITANT GADOBENATE DIMEGLUMINE 305
C/CU/ZINC . . . . . . . . . . . . . 275 DIMEGLUMINE . . . . . . . . . . . 60 GADOBUTROL . . . . . . . . . . . 305
FOLIC ACID/VIT B COMPLEX FOSFOMYCIN GADODIAMIDE . . . . . . . . . . . 221
AND C . . . . . . . . . . . . . . . . 275 TROMETHAMINE . . . . . . . . . 41 GADODIAMIDE IN
FOLIC/ARGININE/B12/ FOSINOPRIL- 0.9 % NACL . . . . . . . . . . . . 221
B6/B.PEPPER . . . . . . . . . . . . 315 HYDROCHLOROTHIAZIDE . . 166 GADOPENTETATE
FOLIC/MVI THER-MIN/ FOSINOPRIL/ DIMEGLUMINE . . . . . . . . . . 221
LYCOP/LUT . . . . . . . . . . . . . 275 HYDROCHLOROTHIAZIDE . . 166 GADOTERATE MEGLUMINE . 305
FOLITAB 500 . . . . . . . . . . . . . 264 FOSINOPRIL SODIUM . . . . . . 160 GADOTERIDOL . . . . . . . . . . . 221
FOLIVANE-F . . . . . . . . . . . . . . 265 FOSPHENYTOIN SODIUM . . . . 55 GADOVERSETAMIDE . . . . . . . 221
FOLIVANE-PLUS . . . . . . . . . . . 265 FOSRENOL . . . . . . . . . . . . . . 232 GA EXPRESS15 PAK
FOLLISTIM AQ . . . . . . . . . . . . 236 FOSTEUM . . . . . . . . . . . 271, 286 UNFLAVOR . . . . . . . . . . . . . 146
FOLLITROPIN ALFA, RECOMB 236 FOSTEUM PLUS . . . . . . . . . . . 271 GALANTAMINE ER . . . . . . . . . 56
FOLLITROPIN BETA,RECOMB . 236 FOVEX . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 GALANTAMINE HBR . . . . . . . . 56
FOLLOW-UP POW SOY . . . 117 FRAGMIN . . . . . . . . . . . 101, 102 GALANTAMINE
FOLOTYN . . . . . . . . . . . . . . . . 76 FREAMINE HBC . . . . . . . . . . . 108 HYDROBROMIDE . . . . . . . . . 56
FOLPLEX 2.2 . . . . . . . . . . . . . 316 FREAMINE III . . . . . . . . . . . . . 157 GALCANEZUMAB-GNLM . . . . 71
FOLTANX . . . . . . . . . . . . 315, 316 FREESTYLE FLASH SYSTEM . . 195 GALSULFASE . . . . . . . . . . . . . 222
FOLTANX RF . . . . . . . . . . . . . 315 FREESTYLE FREEDOM . . . . . . 196 GALZIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
FOLTRATE . . . . . . . . . . . . . . . 316 FREESTYLE FREEDOM LITE . . . 196 GAMASTAN S-D . . . . . . . . . . 257
FOLTX . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 FREESTYLE INSULINX . . . 192, 218 GAMMAGARD . . . . . . . 257, 258
FOMEPIZOLE . . . . . . . . . . . . . 188 FREESTYLE INSULINX GAMMAGARD S/D
FONDAPARINUX SODIUM . . . 102 TEST STRIPS . . . . . . . . . . . . 218 IGA LESS THAN 1MCG/ML . 257
FORACARE GD20 . . . . . 192, 218 FREESTYLE LANCETS . . . . . . . 201 GAMMAKED . . . . . . . . 257, 258
FORACARE GD40 . . . . . . . . . 218 FREESTYLE LIBRE . . . . . . . . . . 199 GAMMAPLEX . . . . . . . . 257, 258
FORACARE GD40A . . . . . . . . 192 FREESTYLE LITE TEST STRIPS . 218 GAMUNEX-C . . . . . . . . 257, 258
FORACARE GD40B . . . . . . . . 192 FREESTYLE SIDEKICK II . . . . . 196 GANCICLOVIR . . . . . . . . . . . . 89
FORACARE LANCETS . . . . . . 201 FREESTYLE SYSTEM . . . . . . . . 196 GANCICLOVIR SODIUM . . . . . 89
FORA D20 . . . . . . . . . . . . . . . 217 FREESTYLE TEST STRIPS . . . . . 218 GANIRELIX ACETATE . . . . . . . 236

338
Index of Drugs
GA POW . . . . . . . . . . . 151 GERBER EXTEN POW HA . . . . 117 GLUCERNA SHK LIQ VANILLA 130
GARAMYCIN . . . . . . . . . . . . . 39 GERBER GRAD POW GENTLE 117 GLUCOCARD 01 . . . . . . 196, 218
GARDASIL . . . . . . . . . . . . . . . 261 GERBER GRAD POW GLUCOCARD 01-MINI . . . . . 196
GARDASIL 9 . . . . . . . . . . . . . 261 PROTECT . . . . . . . . . . . . . . 117 GLUCOCARD 01
GASTROCROM . . . . . . . . . . . 224 GERBER GRAD POW SOOTHE 117 SENSOR PLUS . . . . . . . . . . . 218
GASTROGRAFIN . . . . . . . . . . 305 GERBER GRAD POW SOY . . . 117 GLUCOCARD
GATIFLOXACIN . . . . . . . . . . . . 49 GIANVI . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 EXPRESSION . . . . 192, 196, 218
GATTEX . . . . . . . . . . . . . . . . 225 GIAZO . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 GLUCOCARD VITAL . . . 196, 218
GAUZE BANDAGE . . . . . . . . . 205 GILDAGIA . . . . . . . . . . . . . . . 246 GLUCOCARD VITAL SENSOR . 218
GAVILYTE-C . . . . . . . . . . . . . 227 GILDESS . . . . . . . . . . . . . . . . 245 GLUCOCOM . . . . . 196, 201, 218
GAVILYTE-G . . . . . . . . . . . . . 227 GILDESS 24 FE . . . . . . . . . . . 245 GLUCOCOM BLOOD
GAVILYTE-H AND BISACODYL 226 GILDESS FE . . . . . . . . . . . . . . 245 GLUCOSE . . . . . . . . . . . . . . 196
GAVILYTE-N . . . . . . . . . . . . . 227 GILENYA . . . . . . . . . . . . . . . . 176 GLUCOCOM GLUCOSE . . . . . 218
GAZYVA . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 GILOTRIF . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 GLUCOCOM LANCETS . . . . . 201
GE100 BLOOD GILPHEX TR . . . . . . . . . . . . . . 302 GLUCOPHAGE . . . . . . . . . . . . 99
GLUCOSE SYSTEM . . . . . . . 196 GLASDEGIB MALEATE . . . . . . . 80 GLUCOPHAGE XR . . . . . . . . . . 99
GE100 BLOOD GLASSIA . . . . . . . . . . . . . . . . 300 GLUCOSAM/CHONDROITIN/
GLUCOSE TEST STRIP . . . . . 218 GLATIRAMER ACETATE . . . . . 176 DIET CB25 . . . . . . . . . . . . . 271
GEFITINIB . . . . . . . . . . . . . . . . 80 GLATOPA . . . . . . . . . . . . . . . 176 GLUCOSE TEST STRIP . . 216, 218
GELATIN . . . . . . . . 233, 273, 279 GLECAPREVIR-PIBRENTASVIR . 89 GLUCOTROL . . . . . . . . . . . . . . 98
GELATIN SPONGE, GLEEVEC . . . . . . . . . . . . . . . . 80 GLUCOTROL XL . . . . . . . . . . . 98
ABSORBABLE . . . . . . . . . . . 233 GLEOSTINE . . . . . . . . . . . . . . . 74 GLUCOVANCE . . . . . . . . . . . . 98
GELCLAIR . . . . . . . . . . . . . . . 308 GLIADEL WAFER . . . . . . . . . . . 74 GLUTAMINE . . . . . . . . . 225, 314
GEL DRESSING . . . . . . . 182, 309 GLIMEPIRIDE . . . . . . . . . . . 98, 99 GLUTARADE JR POW GA-1 . . 286
GELNIQUE . . . . . . . . . . . . . . . 229 GLIPIZIDE . . . . . . . . . . . . . . . . 98 GLUTARADE POW AMINO . 286
GEL-ONE . . . . . . . . . . . . . . . . 271 GLIPIZIDE ER . . . . . . . . . . . . . . 98 GLUTARADE POW ESSENTIA 286
GELSYN-3 . . . . . . . . . . . . . . . 272 GLIPIZIDE-METFORMIN . . . . . . 98 GLUTARALDEHYDE . . . . . . . . 222
GELX . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 GLIPIZIDE/METFORMIN HCL . . 98 GLUTAREX-1 POW . . . . . . . 151
GEMCITABINE HCL . . . . . . . . . 75 GLIPIZIDE XL . . . . . . . . . . . . . . 98 GLUTAREX-2 POW . . . . . . . 151
GEMFIBROZIL . . . . . . . . . . . . 170 GLUCAGEN . . . . . . . . . . . . . 100 GLYBURIDE . . . . . . . . . . . . . . . 98
GEMIFLOXACIN MESYLATE . . . 49 GLUCAGON,HUMAN GLYBURIDE-METFORMIN HCL . 98
GEMZAR . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 RECOMBINANT . . . . . . . 99, 100 GLYBURIDE/METFORMIN HCL . 98
GENADUR . . . . . . . . . . . . . . . 308 GLUCARPIDASE . . . . . . . . . . 222 GLYBURIDE,MICRONIZED . . . . 98
GENERESS FE . . . . . . . . . . . . 244 GLUCERNA LIQ 1.0 CAL . . 129 GLYBURIDE MICRONIZED . . . . 98
GENERLAC . . . . . . . . . . . . . . 227 GLUCERNA LIQ 1.2 CAL . . 129 GLY/CARB H.POLYMR A/POT
GENGRAF . . . . . . . . . . . . . . . 254 GLUCERNA LIQ 1.5 CAL . . 129 HYDROX . . . . . . . . . . . . . . . 307
GENISTEIN/CIT ZINC GLUCERNA LIQ R-T-HANG 129 GLYCINE . . . . . . . . 257, 267, 299
B-G/VIT D3 . . . . . . . . . . . . . 286 GLUCERNA LIQ VANILLA . . 129 GLYCOPHOS . . . . . . . . . . . . . 292
GENOTROPIN . . . . . . . . . . . . 237 GLUCERNA SEL LIQ VANILLA . 129 GLYCOPYRROLATE . . . . 224, 296,
GENTAK . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 GLUCERNA SHK LIQ BANANA 129 . . . . . . . . . . . . . . . . . 302, 303
GENTAMICIN IN NACL, GLUCERNA SHK GLYCOPYRROLATE/
ISO-OSM . . . . . . . . . . . . . . . 39 LIQ BUT PECN . . . . . . . . . . . 129 FORMOTEROL FUM . . . . . . 302
GENTAMICIN SULFATE . . . . . . 39 GLUCERNA SHK GLYCOPYRRONIUM
GENTAMICIN SULFATE IN NS . . 39 LIQ CARAMEL . . . . . . . . . . . 129 TOSYLATE PAD 2.4%
GENTAMICIN SULFATE/PF . . . . 39 GLUCERNA SHK LIQ CHOC . . 129 (BASE EQUIVALENT) . . . . . . . . 95
GENTAMICIN SULF/ GLUCERNA SHK LIQ GLYCOSADE PAK . . . . . . . . 147
PREDNISOLONE . . . . . . . . . 279 CHOCOLAT . . . . . . . . . . . . 129 GLYDO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
GENTIAN VIOLET/ GLUCERNA SHK LIQ GLYNASE . . . . . . . . . . . . . . . . 98
BRGREEN/PROFLAV . . . . . . . . 64 MLK CHOC . . . . . . . . . . . . . 129 GLYSET . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
GENVISC 850 . . . . . . . . . . . . 272 GLUCERNA SHK LIQ PEACH . 130 GLYTACTIN 15 PE
GENVOYA . . . . . . . . . . . . . . . . 91 GLUCERNA SHK LIQ BETTERMILK . . . . . . . . . . . . 121
GEODON . . . . . . . . . . . . . . . . 88 STRAWBER . . . . . . . . . . . . . 130 GLYTACTIN LIQ RES/LITE . . . 130

339
Index of Drugs
GLYTACTIN LIQ RESTORE . . 130 H HEMATRON-AF . . . . . . . . . . . 266
GLYTACTIN LIQ RTD 10 . . . 130 HEMETAB . . . . . . . . . . . . . . . 266
GLYTACTIN LIQ RTD 15 . . . 130 HAEMOPH B POLY HEMLIBRA . . . . . . . . . . . . . . 105
GLYTROL LIQ PREBIO1 . . . 130 CONJ-TET TOX/PF . . . . . . . . 260 HEMOCYTE-F . . . . . . . . . . . . 264
GLYTROL LIQ ULTRAPAK . . 130 HAEMPH B POLYSAC HEMOCYTE PLUS . . . . . . . . . 265
GLYXAMBI . . . . . . . . . . . . . . . 97 CONJ-MENIN/PF . . . . . . . . . 260 HEMOFIL M . . . . . . . . . . . . . 233
GOLIMUMAB . . . . . . . . . . . . 255 HALAVEN . . . . . . . . . . . . . . . . 77 HEPAGAM B . . . . . . . . . . . . . 256
GOLYTELY . . . . . . . . . . . . . . . 227 HALCINONIDE . . . . . . . . . . . . . 68 HEPARIN FLUSH . . . . . . . . . . 102
GONAL-F . . . . . . . . . . . . . . . 236 HALCION . . . . . . . . . . . . . . . . 95 HEPARIN SODIUM . . . . . . . . . 102
GONAL-F RFF . . . . . . . . . . . . 236 HALDOL . . . . . . . . . . . . . . 86, 88 HEPARIN SODIUM-
GONAL-F RFF REDIJECT . . . . . 236 HALDOL DECANOATE 50 . . . . 86 0.9% NACL . . . . . . . . . . . . 102
GONAL-F RFF REDI-JECT . . . . 236 HALDOL DECANOATE 100 . . . 86 HEPARIN SODIUM-D5W . . . . 102
GONITRO . . . . . . . . . . . . . . . 172 HALOBETASOL/ HEPARIN SODIUM IN
GOOD START 2 POW AMMONIUM LACTATE . . . . . 68 0.45% NACL . . . . . . . . . . . 102
SOY/IRON . . . . . . . . . . . . . . 117 HALOBETASOL/LACTIC ACID . 68 HEPARIN SODIUM,PORCINE . 102
GOOD START CON HALOBETASOL PROPIONATE . . 68 HEPARIN SODIUM,
SOY/IRON . . . . . . . . . . . . . . 111 HALOG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 PORCINE/D5W . . . . . . . . . . 102
GOOD START LIQ SOY/IRON 113 HALONATE PAC . . . . . . . . . . . 68 HEPARIN SODIUM,
GOOD START POW SOY . . . 117 HALOPERIDOL . . . . . . . . . . 86, 88 PORCINE/NS/PF . . . . . . . . . . 102
GOOD START POW SOY/ HALOPERIDOL DECANOATE . . 86 HEPARIN SODIUM,
IRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 HALOPERIDOL LACTATE . . 86, 88 PORCINE/PF . . . . . . . . . . . . 102
GOOD START POW HARVONI . . . . . . . . . . . . . . . . 89 HEPARIN SOD,
SOY PLS2 . . . . . . . . . . . . . . 117 HAVRIX . . . . . . . . . . . . . 260, 261 PORCINE/0.9 % NACL . . . . 102
GORDO-UREA . . . . . . . . . . . . 188 HCU ANAMIX HEPARIN SOD,PORK
GOSERELIN ACETATE . . . . . . 252 POW ERLY YRS . . . . . . . . . . 151 IN 0.45% NACL . . . . . . . . . 102
GRALISE . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 HCU ANAMIX POW NEXT . . 151 HEPATAMINE . . . . . . . . . . . . 108
GRANISETRON . . . . . . . . . . . . 60 HCU COOLER LIQ . . . . . . . . 130 HEPATASOL . . . . . . . . . . . . . . 108
GRANISETRON HCL . . . . . . . . . 60 HCU EXP20 PAK UNFLAVOR 147 HEPATITIS A AND B
GRANISETRON HCL/PF . . . . . . 60 HCU EXPRESS PAK . . . . . . . . 147 VACCINE/PF . . . . . . . . . . . . 260
GRANIX . . . . . . . . . . . . . . . . 103 HCU GEL PAK . . . . . . . . . 147 HEPATITIS A VIRUS
GRASS POLLEN-TIMOTHY, HCU LOPHLEX LIQ LQ . . . . . 130 VACCINE/PF . . . . . . . . 260, 261
STANDARD . . . . . . . . . . . . . 302 HCY 1 POW . . . . . . . . . . 151 HEPATITIS B IMMUNE
GRASTEK . . . . . . . . . . . . . . . 302 HCY 2 POW . . . . . . . . . . 151 GLOBULIN . . . . . . . . . 256, 257
GRISEOFULVIN . . . . . . . . . . . . 62 HEALON . . . . . . . . . . . . . . . . 279 HEPATITIS B IMMUN
GRISEOFULVIN, MICROSIZE . . . 62 HEALON6 . . . . . . . . . . . . . . . 279 GLOB/MALTOSE . . . . . . . . . 256
GRISEOFULVIN HEALON GV . . . . . . . . . . . . . 279 HEPATITIS B VACCINE . . . . . . 261
ULTRAMICROSIZE . . . . . . . . . . 62 HEALTHPRO GLUCOSE HEPATITIS B VIRUS
GRIS-PEG . . . . . . . . . . . . . . . . 62 MONITOR . . . . . . . . . . . . . . . 192 VACCINE/PF . . . . . . . . . . . . 261
GR POL-ORC/SW VER/RYE/ HEALTHPRO TEST STRIPS . . . . 218 HEP B VACCINE/DP(A)
KENT/TIM . . . . . . . . . . . . . . . 302 HEALTHY ACCENTS UNILET T-POLIO/PF . . . . . . . . . . . . . 260
G TUSSIN AC . . . . . . . . . . . . 301 LANCET . . . . . . . . . . . . . . . 201 HEPLISAV-B . . . . . . . . . . . . . . 261
GUAIFENESIN-CODEINE . . . . 301 HEATHER . . . . . . . . . . . . . . . 250 HEPSERA . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
GUAIFENESIN/DM/ HECORIA . . . . . . . . . . . . . . . 256 HERCEPTIN . . . . . . . . . . . . . . . 82
PSEUDOEPHEDRINE . . . . . . 302 HECTOROL . . . . . . . . . . . . . . 269 HESPAN . . . . . . . . . . . . . . . . 289
GUAIFENESIN/ HELIXATE FS . . . . . . . . . . . . . 104 HESTARCH 130/0.4
PHENYLEPHRINE HCL . . . . . 302 HEMABATE . . . . . . . . . . . . . . 288 IN 0.9 % NACL . . . . . . . . . . 289
GUANFACINE HCL . . . . 158, 174 HEMANGEOL . . . . . . . . . . . . 162 HETASTARCH-0.9% NACL . . 289
GUANFACINE HCL ER . . . . . . 174 HEMATINIC PLUS . . . . . . . . . 266 HETASTARCH/E-LYTS,
GUANIDINE HCL . . . . . . . . . . . 72 HEMATINIC WITH LACTATED . . . . . . . . . . . . . 289
GUARDIAN REAL-TIME . . . . . 189 FOLIC ACID . . . . . . . . . . . . 264 HETASTARCH IN
GYNAZOLE-2 . . . . . . . . . . . . . 61 HEMATOGEN . . . . . . . . 264, 265 0.9 % NACL . . . . . . . . . . . . 289
HEMATOGEN FA . . . . . . . . . . 265 HETLIOZ . . . . . . . . . . . . . . . . 175
HEMATOGEN FORTE . . . . . . . 265
340
Index of Drugs
HEXALEN . . . . . . . . . . . . . . . . 73 HYALGAN . . . . . . . . . . . . . . . 272 HYDROCORTISONE . . . 68-70, 85,
HEXTEND LACTATED HYALURONATE/ . . . . . . 86, 234, 263, 264, 287
ELECTROLYTE . . . . . . . . . . . 289 ALLANTOIN/ALOE EXT . . . . 182 HYDROCORTISONE
HIBERIX . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 HYALURONATE, MOD., ACET/ALOE VERA . . . . . . . . . 69
HI-CAL LIQ VANILLA . . . . 130 NON-CROSSLINK . . . . . . . . 272 HYDROCORTISONE
HIPREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 HYALURONATE ACETATE . . . . . . . . 69, 70, 264
HISTRELIN ACETATE . . . . . . . 252 SODIUM . . . . . . . 272, 279, 309 HYDROCORTISONE-
HIZENTRA . . . . . . . . . . . . . . . 258 HYALURONATE SODIUM, ACETIC ACID . . . . . . . . . . . 287
HOCL/NA HY/NAMGF/ STABILIZED . . . . . . . . . . . . . 272 HYDROCORTISONE/
NA PH/NACL/WA . . . . . . . . 309 HYALURONIDASE . . . . . 223, 257 ACETIC ACID . . . . . . . . . . . 287
HOM 2 POW . . . . . . . . . 151 HYALURONIDASE, HYDROCORTISONE BUTYRATE 69
HOMATROPAIRE . . . . . . . . . . 279 HUMAN RECOMB. . . . 223, 257 HYDROCORTISONE/
HOMATROPINE HBR . . . . . . . 279 HYALURONIDASE,OVINE . . . . 223 LIDOCAINE/ALOE . . . . . . . . . 85
HOMATROPINE HYALURONT/E/EMOL 12/ HYDROCORTISONE/
HYDROBROMIDE . . . . . . . . 279 ALLAN/SHEA . . . . . . . . . . . . 309 PRAMOXINE . . . 69, 85, 86, 287
HOMINEX-1 POW . . . . . . . 151 HYCAMTIN . . . . . . . . . . . . . . . 80 HYDROCORTISONE/
HOMINEX-2 POW . . . . . . . 151 HYCET . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 PRAMOXINE/C-XYL . . . . . . . 287
HONEY/HYDROCOLLOID HYCOFENIX . . . . . . . . . . . . . 302 HYDROCORTISONE
DRESSING . . . . . . . . . . . . . . 182 HYDRALAZINE HCL . . . . . . . . 171 PROBUTATE . . . . . . . . . . . . . 69
HORIZANT . . . . . . . . . . . . . . 175 HYDREA . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 HYDROCORTISONE/SKIN
HPR PLUS . . . . . . . . . . . 308, 309 HYDRO 35 . . . . . . . . . . . . . . 187 CLEANSER35 . . . . . . . . . . . . 69
HPR PLUS HYDROGEL . . . . . . 308 HYDROCHLOROTHIAZIDE 164-169 HYDROCORTISONE
HPV VACCINE 9-VALENT/PF . 261 HYDROCOD-CPM- SODIUM SUCC/PF . . . . . . . . 234
HUMALOG . . . . . . . . . . . . . . 100 PSEUDOEPHEDRINE . . . . . . 302 HYDROCORTISONE VALERATE 69
HUMALOG KWIKPEN U-100 . 100 HYDROCODONE- HYDROFERA BLUE . . . . . . . . 183
HUMALOG KWIKPEN U-200 . 100 ACETAMINOPHEN . . . . . . . . 28 HYDROMET . . . . . . . . . . . . . . 88
HUMALOG MIX 50-50 . . . . . 100 HYDROCODONE/ HYDROMORPHONE ER . . . . . . 23
HUMALOG MIX 75-25 . . . . . 100 ACETAMINOPHEN . . . . . 28, 29 HYDROMORPHONE
HUMALOG MIX 50-50 HYDROCODONE BITARTRATE . 22 HCL . . . . . . . . . . . . . 23, 29, 30
KWIKPEN . . . . . . . . . . . . . . 100 HYDROCODONE BIT/ HYDROMORPHONE
HUMALOG MIX 75-25 HOMATROP ME-BR . . . . . 88, 89 HCL-0.9% NACL . . . . . . . . . 30
KWIKPEN . . . . . . . . . . . . . . 100 HYDROCODONE BT- HYDROMORPHONE
HUMAN PAPILOMVIRUS HOMATROPINE MBR . . . . . . . 88 HCL IN 0.9% NACL . . . . . . . 30
VAC,QVAL/PF . . . . . . . . . . . 261 HYDROCODONE/ HYDROMORPHONE HCL/PF . . 30
HUMAN REGENERATIVE CHLORPHENIRAMINE . . . . . 302 HYDROQUINONE . . . . . . . . . 179
TISSUE MTRX . . . . . . . . . . . 285 HYDROCODONE- HYDROXOCOBALAMIN . . . . 316
HUMATE-P . . . . . . . . . . 104, 105 CHLORPHENIRAMNE ER . . . 302 HYDROXYAMPHETAMINE/
HUMATROPE . . . . . . . . . . . . 237 HYDROCODONE/CHLORPHEN TROPICAMIDE . . . . . . . . . . 280
HUMIRA . . . . . . . . . . . . 253, 254 P-STIREX . . . . . . . . . . . . . . . 302 HYDROXYCHLOROQUINE
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS 254 HYDROCODONE/CPM/ SULFATE . . . . . . . . . . . . . . . . 83
HUMIRA PEN . . . . . . . . . . . . 253 PSEUDOEPHED . . . . . . . . . . 302 HYDROXYPROGESTERONE
HUMIRA PEN CROHN- HYDROCODONE ER . . . . . 23, 28 CAPROATE . . . . . . . . . . . . . 248
UC-HS STARTER . . . . . . . . . 253 HYDROCODONE- HYDROXYPROGESTERONE
HUMIRA PEN HOMATROPINE MBR . . . . . . . 88 CAPROAT/PF . . . . . . . . . . . . 248
PSORIASIS-UVEITIS . . . . . . . 253 HYDROCODONE/IBUPROFEN . 29 HYDROXYPROPYL
HUMULIN 70-30 . . . . . . . . . . 101 HYDROCODONE-IBUPROFEN CELLULOSE . . . . . . . . . . . . . 280
HUMULIN 70/30 KWIKPEN . . 100 (7.5 MG - 200 MG) . . . . . . . . 29 HYDROXYUREA . . . . . . . . . . . 75
HUMULIN N . . . . . . . . . . . . . 101 HYDROCODONE-IBUPROFEN HYDROXYZINE HCL . . . . . . . . 94
HUMULIN N KWIKPEN . . . . . 101 (5 MG - 200 MG, HYDROXYZINE PAMOATE . . . . 94
HUMULIN R . . . . . . . . . . . . . 101 10 MG - 200 MG) . . . . . . . . . 29 HYLAN G-F 20 . . . . . . . . . . . 272
HUMULIN R U-500 . . . . . . . . 101 HYDROCODONE/ HYLENEX . . . . . . . . . . . . . . . 223
HUMULIN R U-500 KWIKPEN 101 PSEUDOEPHED/GUAIF . . . . . 302 HYMOVIS . . . . . . . . . . . . . . . 272

341
Index of Drugs
HYOLEV MB . . . . . . . . . . . . . 230 IGG/HYALURONIDASE, INCRELEX . . . . . . . . . . . . . . . 237
HYOSCYAMINE SULFATE . . . . 224 RECOMBINANT . . . . . . . . . . 257 INCRUSE ELLIPTA . . . . . . . . . 296
HYPERHEP B S-D . . . . . . . . . . 257 ILARIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 INDACATEROL/
HYPERLYTE CR . . . . . . . . . . . 292 ILEVRO . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 GLYCOPYRROLATE . . . . . . . 303
HYPERRAB S-D . . . . . . . . . . . 258 ILOPERIDONE . . . . . . . . . . . . . 87 INDACATEROL MALEATE . . . 297
HYPERRHO S-D . . . . . . . . . . . 258 ILOPROST TROMETHAMINE . 299 INDAPAMIDE . . . . . . . . . . . . 169
HYPERRHO S/D MINI-DOSE . . 258 ILOTYCIN . . . . . . . . . . . . . . . . 47 INDERAL LA . . . . . . . . . . . . . 162
HYPER-SAL (7%) . . . . . . . . . 273 ILUVIEN . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 INDICLOR . . . . . . . . . . . . . . . 157
HYPER-SAL (3.5%) . . . . . . . . 273 IMATINIB MESYLATE . . . . . . . . 80 INDINAVIR SULFATE . . . . . . . . . 93
HYPERTENSA . . . . . . . . . . . . 271 IMBRUVICA . . . . . . . . . . . . . . 80 INDIUM-111 CHLORIDE . . . . 157
HYPERTET S-D . . . . . . . . . . . . 258 IMFINZI . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 INDIUM-111 CHLOR/
HYPOC ACID/SOD IMIGLUCERASE . . . . . . . . . . . 222 PENTETREOTIDE . . . . . . . . . 285
HYPO/NACL/WATER . . . . . . 309 IMIPENEM-CILASTATIN INDIUM IN-111 DTPA . . . . . . 285
HYPODERMIC NEEDLE . 213, 214 SODIUM . . . . . . . . . . . . . . . . 45 INDIUM IN-111
HYPODERMIC NEEDLE IMIPENEM/CILASTATIN OXYQUINOLINE . . . . . . . . . 221
22GX1-1/4” . . . . . . . . . . . . 214 SODIUM . . . . . . . . . . . . . . . . 45 INDOCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
HYPODERMIC NEEDLES IMIPRAMINE HCL . . . . . . . . . . 59 INDOCYANINE GREEN . . . . . . 157
20GX1” . . . . . . . . . . . . . . . 214 IMIPRAMINE PAMOATE . . . . . . 59 INDOMETHACIN . . . . . . . . . . . 20
HYPROMELLOSE . . . . . . . . . . 280 IMIQUIMOD . . . . . . . . . 182, 183 INDOMETHACIN ER . . . . . . . . 20
HYQVIA . . . . . . . . . . . . . . . . 257 IMITREX . . . . . . . . . . . . . . 71, 72 INDOMETHACIN SODIUM . . . . 20
HYSINGLA ER . . . . . . . . . . . . . 22 IMITREX (4 MG) . . . . . . . . . . . 71 INDOMETHACIN,
HYZAAR . . . . . . . . . . . . . . . . 166 IMITREX (6 MG) . . . . . . . . . . . 72 SUBMICRONIZED . . . . . . . . . 20
I IMLYGIC . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 INFANRIX DTAP . . . . . . . . . . . 259
IMM GLOB G (IGG)/ INFANT FOODS CONC . . 110, 111
IBALIZUMAB-UIYK . . . . . . . . . 93 SORB/IGA 0-50 . . . . . . . . . . 257 INFANT FOODS POWDER 115-121
IBANDRONATE SODIUM . . . . 270 IMMUNE GLOB/ INFASURF . . . . . . . . . . . . . . . 300
IBG-STAR . . . . . . . . . . . . . . . 196 PLASMA FRA BOVINE . . . . . 287 INFED . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
IBRANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 IMMUNE GLOBUL G INFINITY . . . . . . . . . . . . 196, 218
IBRUTINIB . . . . . . . . . . . . . . . . 80 (IGG)/GLYCINE . . . . . . . . . . 257 INFINITY TEST STRIPS . . . . . . . 218
IBUPROFEN . . . . . . . . . 20, 29, 30 IMMUNE GLOBULIN INFLECTRA . . . . . . . . . . . . . . 255
IBUPROFEN/FAMOTIDINE . . . . . 20 (HUMAN) . . . . . . . . . . 257, 258 INFLIXIMAB . . . . . . . . . . . . . . 255
IBUPROFEN/IRR.COUNT- IMOGAM RABIES-HT . . . . . . . 258 INFLIXIMAB-ABDA . . . . . . . . 255
IRRIT.NO.2 . . . . . . . . . . . . . . 20 IMOVAX RABIES VACCINE . . 262 INFLIXIMAB-DYYB . . . . . . . . . 255
IBUPROFEN LYSINE . . . . . . . . . 20 IMPACT 1.5 LIQ . . . . . . . . . 130 INFLUENZA VAC TISS-CULT
IBUPROFEN LYSINE/PF . . . . . . . 20 IMPACT ADV LIQ RECOVERY 130 SUBUNT QUAD . . . . . . . . . . 261
IBUPROFEN/OXYCODONE HCL 30 IMPACT/FIBER LIQ . . . . . . . . . 131 INFLUENZA VAC TYPE A&B
IBUTILIDE FUMARATE . . . . . . 161 IMPACT GLUTA LIQ . . . . . . . . 131 SURFACE ANTIGEN . . . . . . . 261
ICATIBANT ACETATE . . . . . . . 253 IMPACT LIQ . . . . . . . . . . 130 INFLUENZA VIRUS VAC SPLIT
IC GREEN . . . . . . . . . . . . . . . 157 IMPACT LIQ CHOCOLAT . 130 HIGH-DOSE . . . . . . . . . . . . 261
ICLUSIG . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 IMPACT PEPT LIQ 1.5 . . . . . . 131 INFLUENZA VIRUS VAC SPLIT
ICOSAPENT ETHYL . . . . . . . . 171 IMPOYZ . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 QUADRIVALENT . . . . . . . . . 261
IDAMYCIN PFS . . . . . . . . . . . . 77 IMURAN . . . . . . . . . . . . . . . . 254 INFUMORPH . . . . . . . . . . . . . . 31
IDARUBICIN . . . . . . . . . . . . . . 77 INBRIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 INFUVITE . . . . . . . . . . . . 275, 276
IDARUBICIN HCL . . . . . . . . . . . 77 IN-CHECK DIAL . . . . . . . . . . . 213 INFUVITE ADULT . . . . . . . . . . 276
IDARUCIZUMAB . . . . . . . . . . 188 IN-CHECK NASAL INGENOL MEBUTATE . . . . . . . 183
IDELALISIB . . . . . . . . . . . . . . . . 79 WITH MASK . . . . . . . . . . . . 212 INHALER,ASSIST
IDELVION . . . . . . . . . . . . . . . 105 IN-CHECK ORAL . . . . . . . . . . 212 DEVICE,ACCESORY . . . . . . 207
IDURSULFASE . . . . . . . . . . . . 222 INCOBOTULINUMTOXINA . . . 272 INHALER, ASSIST
IFEREX 150 FORTE . . . . . . . . . 266 INCONTROL SUPER THIN DEVICES . . . . . . . . . . . 206, 207
IFEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 LANCETS . . . . . . . . . . . . . . 201 INJECTAFER . . . . . . . . . . . . . . 264
IFOSFAMIDE . . . . . . . . . . . . . . 74 INCONTROL ULTRA THIN INJECT EASE LANCETS . . . . . 201
LANCETS . . . . . . . . . . . . . . 201 INLYTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

342
Index of Drugs
INNOPRAN XL . . . . . . . . . . . . 162 INTRON A . . . . . . . . . . . . . . . . 89 IRON ASPGLY,PS/C/
INNOSPIRE DELUXE . . . . . . . . 211 INTROVALE . . . . . . . . . . . . . . 243 B12/FA/CA/SUC . . . . . . . . . 264
INNOSPIRE ELEGANCE . . . . . 211 INTUNIV . . . . . . . . . . . . . . . . 174 IRON BG,PS/FOLIC/
INNOSPIRE ESSENCE . . . . . . . 211 INVACARE LANCETS . . . . . . . 201 B,C NO.12/SUC . . . . . . . . . 265
INNOSPIRE MINI . . . . . . . . . . 211 INVANZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 IRON BG,PS/VITC/
INNOSPIRE REPLACEMENT INVEGA . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 B12/FA/CALCIUM . . . . . . . . 265
FILTER . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 INVEGA SUSTENNA . . . . . . . . . 87 IRON/CALCIUM/E/
INOVA . . . . . . . . . . . . . . 64, 180 INVEGA TRINZA . . . . . . . . . . . 87 FOLIC ACID/MVIT . . . . . . . . 264
INOVA 4-1 . . . . . . . . . . . . . . . 64 INVIRASE . . . . . . . . . . . . . . . . 94 IRON,CARB/FOLATE6/
INOVA 8-2 . . . . . . . . . . . . . . . 64 INVOKAMET . . . . . . . . . . . . . . 97 MV,MIN NO.41 . . . . . . . . . . 266
INSPIRACHAMBER . . . . . . . . 206 INVOKAMET XR . . . . . . . . . . . 97 IRON CARB,GL/FA/B12/C/
INSPIRATION . . . . . 208, 210, 211 INVOKANA . . . . . . . . . . . . . . . 97 DOCUSATE . . . . . . . . . . . . . 314
INSPIRATION ELITE . . . . 210, 211 IOBENGUANE SULFATE I-123 289 IRON,CARBONYL/
INSPIRATION ELITE FILTER . . . 210 IODINE . . . . . . . . . . 64, 223, 264 FOLIC ACID/MV-MN . . . . . . 266
INSPRA . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 IODINE/POTASSIUM IRON/C/B12/CALCIU/
INSULIN ASPART . . . . . . . . . . 100 IODIDE . . . . . . . . . . . . . 64, 264 STOMACH CONC . . . . . . . . 266
INSULIN ASPART PROT/ IODIPAMIDE,DIATRIZOAT IRON/C/FOLIC ACD/MV
INSULN ASP . . . . . . . . . . . . 100 MEGLUMIN . . . . . . . . . . . . 305 CMB11/CALC . . . . . . . . . . . 266
INSULIN DEGLUDEC . . . . 98, 100 IODIXANOL . . . . . . . . . . . . . . 305 IRON DEXTRAN COMPLEX . . 272
INSULIN DEGLUDEC/ IODOFORM . . . . . . . . . . . . . . 205 IRON/DSS/B12-IF/FOLIC AC/
LIRAGLUTIDE . . . . . . . . . . . . 98 IODOPEN . . . . . . . . . . . . . . . 314 MV-MN . . . . . . . . . . . . . . . 266
INSULIN DETEMIR . . . . . . . . . 100 IOFLUPANE I 123 . . . . . . . . . . 221 IRON/FA/DHA/EPA/FAD/
INSULIN GLARGINE,HUM.REC. IOHEXOL . . . . . . . . . . . . . . . . 305 NADH/MV47 . . . . . . . . . . . 272
ANLOG . . . . . . . . . . . . . . . . 100 IONOSOL B WITH IRON,FM,PS/FOLIC/B,C18/
INSULIN GLARGINE/ DEXTROSE 5% . . . . . . . . . . 290 L.CASEI . . . . . . . . . . . . . . . . 266
LIXISENATIDE . . . . . . . . . . . . 98 IONOSOL MB-DEXTROSE 5% 291 IRON FM,PS NO.1/FOLIC/
INSULIN GLULISINE . . . . . . . . 100 IONSYS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 MV NO.18 . . . . . . . . . . . . . 265
INSULIN LISPRO . . . . . . . . . . . 100 IOPAMIDOL . . . . . . . . . . . . . . 305 IRON/FOLAT6/C/B12/
INSULIN LISPRO PROTAMIN/ IOPIDINE . . . . . . . . . . . . . . . . 282 BIOT/COP/DSS . . . . . . . . . . 266
LISPRO . . . . . . . . . . . . . . . . 100 IOPROMIDE . . . . . . . . . . . . . . 305 IRON/FOLAT1/C/B12/BIOT/
INSULIN NPH HUMAN IOTHALAMATE DOCUSAT . . . . . . . . . . . . . . 266
ISOPHANE . . . . . . . . . . . . . 101 MEGLUMINE . . . . . . . . 305, 306 IRON/FOLATE 9/VIT C/
INSULIN NPH HUM/REG IOVERSOL . . . . . . . . . . . . . . . 306 D3/B6/B12 . . . . . . . . . . . . . 266
INSULIN HM . . . . . . . . 100, 101 IPILIMUMAB . . . . . . . . . . . . . . 81 IRON/FOLATE NO.6/MV,
INSULIN REGULAR, HUMAN . 101 IPOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 MINS NO.40 . . . . . . . . . . . . 266
INTEGRA F . . . . . . . . . . . . . . 265 IPOL INACTIVATED IPV . . . . . 262 IRON/FOLIC ACID/B12/C/
INTEGRA NEEDLE . . . . . . . . . 213 IPRATROPIUM-ALBUTEROL . . 304 DOCUSATE . . . . . . . . . . . . . 266
INTEGRA PLUS . . . . . . . . . . . 265 IPRATROPIUM/ALBUTEROL IRON/FOLIC ACID/C/B12/
INTEGRILIN . . . . . . . . . . . . . . 106 SULFATE . . . . . . . . . . . . . . . 304 BIOTIN . . . . . . . . . . . . . . . . 266
INTELENCE . . . . . . . . . . . . . . . 92 IPRATROPIUM BROMIDE . . . . 296 IRON/FOLIC ACID/C/B6/
INTERFERON ALFA-2B,RECOMB.89 IPRIVASK . . . . . . . . . . . . . . . . 102 B12/ZINC . . . . . . . . . . . . . . 267
INTERFERON ALFA-N3 . . . . . . 259 IRBESARTAN . . . . . . . . . 159, 166 IRON/FOLIC AC/VIT
INTERFERON BETA-1A . . . . . . 176 IRBESARTAN- BCOMP,C/MIN . . . . . . 266, 275
INTERFERON BETA-1A/ HYDROCHLOROTHIAZIDE . . 166 IRON FUM,AG/C/
ALBUMIN . . . . . . . . . . . . . . 176 IRBESARTAN/ B12/FOLIC/CA/SUC . . . . . . . 265
INTERFERON BETA-1B . . . . . . 176 HYDROCHLOROTHIAZIDE . . 166 IRON FUMARATE/VIT C/
INTERFERON GAMMA- IRESSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 VIT B12/FA . . . . . . . . . . . . . 265
1B,RECOMB. . . . . . . . . . . . 259 IRINOTECAN HCL . . . . . . . . . . 77 IRON FUM/DOCUSAT/
INTERMEZZO . . . . . . . . . . . . . 310 IRINOTECAN LIPOSOMAL . . . . 77 FOLIC/BCOMP,C . . . . . . . . . 265
INTRALIPID . . . . . . . . . . . . . . 110 IRON ASPGLY/C/B12/ IRON FUM/FOLIC ACID/
INTRAROSA . . . . . . . . . . . . . 238 FA/CA-TH/SUC . . . . . . . . . . 265 MV,MIN 15 . . . . . . . . . . . . . 265
INTROLITE LIQ . . . . . . . . . . 131

343
Index of Drugs
IRON FUM, PS/FA/VIT C/ ISOSORBIDE MONONITRATE . 172 JEVANTIQUE LO . . . . . . . . . . 245
L. CASEI . . . . . . . . . . . . . . . 265 ISOSORBIDE MONONITRATE JEVITY 1.2 LIQ CAL . . . . . . . 131
IRON FUM,PS/FOLIC ACID/ ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 JEVITY 1.5 LIQ CAL . . . . . . . 132
VITC/B3 . . . . . . . . . . . . . . . 265 ISOSOURCE HN LIQ . . . . . . . . 131 JEVITY 1.2 LIQ R-T-HANG . . 132
IRON FUM,PS/FOLIC/ ISOSOURCE LIQ . . . . . . . . . 131 JEVITY 1 CAL LIQ . . . . . . . . . 131
BCOMP,C NO.9 . . . . . . . . . . 265 ISOSOURCE LIQ 1.5 CAL . . 131 JEVTANA . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
IRON HEME POLYPEPTIDE/ ISOSOURCE LIQ CLS SYS . . 131 JINTELI . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
FOLIC AC . . . . . . . . . . . . . . 265 ISOSOURCE LIQ VHN VANL 131 JOLESSA . . . . . . . . . . . . . . . . 243
IRON/LIVER EXT/VIT ISOSULFAN BLUE . . . . . . . . . . 221 JOLIVETTE . . . . . . . . . . . . . . . 250
BCOMP,C/MIN . . . . . . . . . . 275 ISOTRETINOIN . . . . . . . . . . . . 183 JUBLIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
IRON/LYS/VIT B COMP/ ISOVACTIN AA LIQ PLUS . . . . 131 JULEBER . . . . . . . . . . . . . . . . 240
FOLIC ACID . . . . . . . . . . . . 275 ISOVUE-200 . . . . . . . . . . . . . 305 JULUCA . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
IRON/MFOLATE/B12/ ISOVUE-250 . . . . . . . . . . . . . 305 JUNEL . . . . . . . . . . . . . . 245, 246
C/BIOT/ZN/DSS . . . . . . . . . . 267 ISOVUE-300 . . . . . . . . . . . . . 305 JUNEL FE . . . . . . . . . . . . 245, 246
IRON POLYSAC/IRON ISOVUE-370 . . . . . . . . . . . . . 305 JUNEL FE 24 . . . . . . . . . . . . . 246
HEME/FA/B12 . . . . . . . 265, 266 ISOVUE-M 200 . . . . . . . . . . . 305 JUVEN NUTRIV POW . . . . . . . 147
IRON PS COMPLEX/ ISOVUE-M 300 . . . . . . . . . . . 305 JUVEN NUTRIV POW FRT
B12/FOLIC ACID . . . . . . . . . 266 ISRADIPINE . . . . . . . . . . . . . . 163 PNCH . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
IRON SUCROSE COMPLEX . . 266 ISTALOL . . . . . . . . . . . . . . . . 283 JUVEN NUTRIV POW
IROSPAN . . . . . . . . . . . . . . . . 265 ISTODAX . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 ORANGE . . . . . . . . . . . . . . . 147
ISAVUCONAZONIUM SULFATE 62 ISUPREL . . . . . . . . . . . . . . . . 297 JUVEN NUTRIV POW
ISENTRESS . . . . . . . . . . . . . . . . 91 ITRACONAZOLE . . . . . . . . . . . 62 UNFLAVRD . . . . . . . . . . . . . 147
ISENTRESS HD . . . . . . . . . . . . . 91 IVA ANAMIX POW ERLY YRS 151 JUVEN POW . . . . . . 147, 152
ISIBLOOM . . . . . . . . . . . . . . . 240 IVA ANAMIX POW NEXT . . . 151 JUVEN POW GRAPE . . . . 147
ISOCAL HN LIQ . . . . . . . . . 131 IVABRADINE HCL . . . . . . . . . 166 JUVEN REVIGO POW FRT
ISOCAL HN LIQ PLUS . . . . . 131 IVACAFTOR . . . . . . . . . . 298, 303 PNCH . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
ISOCAL LIQ . . . . . . . . . . . 131 I-VALEX-1 POW . . . . . . . . . 151 JUVEN REVIGO POW
ISOCARBOXAZID . . . . . . . . . . 57 I-VALEX-2 POW . . . . . . . . . 151 ORANGE . . . . . . . . . . . . . . . 147
ISOCHRON . . . . . . . . . . . . . . 172 IVERMECTIN . . . . . . . . . . 82, 306 JUVEN REVIGO POW
ISOFLURANE . . . . . . . . . . . . . . 36 IXABEPILONE . . . . . . . . . . . . . 78 UNFLAVRD . . . . . . . . . . . . . 147
ISOLYTE P WITH DEXTROSE . . 291 IXAZOMIB CITRATE . . . . . . . . . 78 JUXTAPID . . . . . . . . . . . . . . . 171
ISOLYTE S . . . . . . . . . . . . . . . 312 IXEKIZUMAB . . . . . . . . . . . . . 255 JYNARQUE . . . . . . . . . . . . . . 312
ISOMETHEPTEN/CAF/ IXEMPRA . . . . . . . . . . . . . . . . 78 K
ACETAMINOPHEN . . . . . . . . 19 IXIARO . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
ISOMIL 2 POW W/CALCIU . 118 IXINITY . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 KABIVEN . . . . . . . . . . . . . . . . 107
ISOMIL ADVAN LIQ SF-IRON . 113 J KADCYLA . . . . . . . . . . . . . . . . 81
ISOMIL DF LIQ RTF . . . . . . . 113 KADIAN (200 MG) . . . . . . . . . 24
ISOMIL/IRON CON . . . . . . . . 111 JADENU . . . . . . . . . . . . . . . . 311 KADIAN (40 MG) . . . . . . . . . . 24
ISOMIL/IRON LIQ RTF . . . . . . 113 JADENU SPRINKLE . . . . . . . . . 311 KADIAN
ISOMIL/IRON POW . . . . . . . . 118 JAKAFI . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 (10 MG, 20 MG, 80 MG) . . . 23
ISOMIL SF LIQ IRON . . . . . . 113 JALYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 KADIAN (30 MG, 50 MG,
ISOMIL SOY POW W/IRON . 118 JANTOVEN . . . . . . . . . . . . . . 103 60 MG, 100 MG) . . . . . . . . . 24
ISONIAZID . . . . . . . . . . . . . . . . 73 JANUMET . . . . . . . . . . . . . . . . 99 KAITLIB FE . . . . . . . . . . . . . . . 244
ISOPROPYL ALCOHOL . . . . . . 272 JANUMET XR . . . . . . . . . . . . . 99 KALBITOR . . . . . . . . . . . . . . . 253
ISOPROTERENOL HCL . . . . . . 297 JANUVIA . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 KALETRA . . . . . . . . . . . . . . . . 93
ISOPTO CARPINE . . . . . . . . . . 283 JAPANESE ENCEPHALITIS KALYDECO . . . . . . . . . . 298, 303
ISOPTO HOMATROPINE . . . . . 279 VACC/PF . . . . . . . . . . . . . . . 261 KANUMA . . . . . . . . . . . . . . . 223
ISORDIL TITRADOSE (40 MG) 172 JARDIANCE . . . . . . . . . . . . . . . 97 KAPSPARGO . . . . . . . . . 162, 163
ISORDIL TITRADOSE (5 MG) . 172 JENCYCLA . . . . . . . . . . . . . . 250 KARBINAL ER . . . . . . . . . . . . 293
ISOSORBIBE DINIT/ JENTADUETO . . . . . . . . . . . . . 98 KARIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
HYDRALAZINE . . . . . . . . . . 166 JENTADUETO XR . . . . . . . . . . . 98 KAZANO . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
ISOSORBIDE DINITRATE . . . . . 172 JETREA . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 KCENTRA . . . . . . . . . . . . . . . 106

344
Index of Drugs
KEDBUMIN . . . . . . . . . . . . . . . 96 KEVZARA . . . . . . . . . . . . . . . 259 LAMICTAL (BLUE) . . . . . . . . . . 54
K EFFERVESCENT . . . . . . . . . 291 KEYNOTE . . . . . . . . . . . 192, 218 LAMICTAL ODT . . . . . . . . . . . . 54
KEFLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 KEYNOTE PRO . . . . . . . . . . . 192 LAMICTAL ODT (BLUE) . . . . . . 54
KELNOR 1-35 . . . . . . . . . . . . 242 KEY OMEGA POW . . . . . . . 286 LAMICTAL ODT (GREEN) . . . . . 54
KENALOG . . . . . . . . . . . . . . . . 70 KEYTRUDA . . . . . . . . . . . . . . . 82 LAMICTAL ODT (ORANGE) . . . 54
KENALOG-10 . . . . . . . . . . . . 235 KIMIDESS . . . . . . . . . . . . . . . 239 LAMICTAL (ORANGE) . . . . . . . 54
KENALOG-40 . . . . . . . . . . . . 235 KINERET . . . . . . . . . . . . . . . . 254 LAMICTAL STARTER/TAKING
KENDALL . . . . . . . . . . . 182, 289 KINEVAC . . . . . . . . . . . . . . . . 223 CARBAMAZEPINE/NOT
KENDALL 0.9% NACL KINNEY BRAND LANCETS . . . 201 TAKING VALPROATE . . . . . . . 54
WITH CAP . . . . . . . . . . . . . 289 KINRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 LAMICTAL XR . . . . . . . . . . . . . 54
KENGREAL . . . . . . . . . . . . . . 106 KIONEX . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 LAMICTAL XR (BLUE) . . . . . . . . 54
KEPIVANCE . . . . . . . . . . . . . . 177 KISQALI . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 LAMICTAL XR (GREEN) . . . . . . 54
KEPPRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 KLARON . . . . . . . . . . . . . . . . 185 LAMICTAL XR (ORANGE) . . . . . 54
KEPPRA XR . . . . . . . . . . . . . . . 52 KLONOPIN . . . . . . . . . . . . . . . 95 LAMISIL . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
KERALAC . . . . . . . . . . . . . . . 187 KLOR-CON . . . . . . . . . . . . . . 313 LAMIVUDINE . . . . . . . . 89, 92, 93
KERALYT . . . . . . . . . . . . . . . . 183 KLOR-CON 8 . . . . . . . . . . . . . 313 LAMIVUDINE HBV . . . . . . . . . . 89
KERLIX AMD . . . . . . . . . . . . . 205 KLOR-CON 10 . . . . . . . . . . . . 313 LAMIVUDINE-TENOFOVIR
KERLIX AMD BANDAGE . . . . 205 KLOR-CON M10 . . . . . . . . . . 313 DISOPROXIL FUMARATE . . . . 93
KETALAR . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 KLOR-CON M16 . . . . . . . . . . 313 LAMIVUDINE-ZIDOVUDINE . . . 93
KETAMINE HCL . . . . . . . . . . . . 36 KLOR-CON M20 . . . . . . . . . . 313 LAMIVUDINE/ZIDOVUDINE 92, 93
KETAMINE HCL IN KLOR-CON SPRINKLE . . . . . . 313 LAMOTRIGINE . . . . . . . . . . . . . 54
0.9 % NACL . . . . . . . . . . . . . 36 KOATE . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 LAMOTRIGINE ER . . . . . . . . . . 54
KETAMINE HYDROCHLORIDE/ KOATE-DVI . . . . . . . . . . . . . . 233 LAMOTRIGINE ODT . . . . . . . . . 54
SODIUM CHLORIDE . . . . . . . 36 KOGENATE FS . . . . . . . . . . . . 104 LAMOTRIGINE ODT (BLUE) . . . 54
KETOCAL 4.1 LIQ . . . . . . . . . 132 KORLYM . . . . . . . . . . . . . . . . 238 LAMOTRIGINE ODT (GREEN) . . 54
KETOCAL 4.1 LIQ LQ/FIBER . 132 KOVALTRY . . . . . . . . . . . . . . 104 LAMOTRIGINE ODT (ORANGE) 54
KETOCAL 3:1 POW . . . . . . . 152 K-PHOS NEUTRAL . . . . . . . . . 292 LANAFLEX PAK . . . . . . . . . 147
KETOCAL 4:1 POW . . . . . . . 152 K-PHOS NO.2 . . . . . . . . . . . . 313 LANCETS . . . . . . . . 188, 199-205
KETOCARE . . . . . . . . . . . . . . 269 K-PHOS ORIGINAL . . . . . . . . 292 LANCETS/BLOOD
KETOCONAZOLE . . . . . . . . . . . 62 KP PRENATAL GLUCOSE STRIPS . . . . . . . . 205
KETOCONAZOLE/SKIN MULTIVITAMINS . . . . . . . . . 277 LANCETS THIN . . . . . . . . . . . 201
CLEANSER 28 . . . . . . . . . . . 62 KRISTALOSE . . . . . . . . . . . . . 226 LANCETS ULTRA THIN . . . . . . 201
KETODAN . . . . . . . . . . . . . . . . 62 KRYSTEXXA . . . . . . . . . . . . . . 63 LANCING DEVICE . . . . . . . . . 205
KETO-DIASTIX REAGENT . . . . 315 K-TAB ER . . . . . . . . . . . . . . . 313 LANCING DEVICE/LANCETS . 205
KETOGEN POW . . . . . . . . 152 KURVELO . . . . . . . . . . . . . . . 243 LANOXIN . . . . . . . . . . . . . . . 165
KETONE . . . . . . . . . . . . 268, 315 KUVAN . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 LANOXIN PEDIATRIC . . . . . . . 165
KETONE CARE . . . . . . . . . . . 315 KYLEENA . . . . . . . . . . . . . . . 248 LANREOTIDE ACETATE . . . . . 252
KETONEX-1 POW . . . . . . . . 152 KYMRIAH . . . . . . . . . . . . . . . . 79 LANSOPRAZOL-AMOXICIL-
KETONEX-2 POW . . . . . . . . 152 KYPROLIS . . . . . . . . . . . . . . . . 76 CLARITHRO . . . . . . . . . . . . 225
KETOPROFEN . . . . . . . . . . . . . 21 L LANSOPRAZOLE/
KETOROLAC AMOXICILN/CLARITH . . . . . 225
TROMETHAMINE . . . . . 21, 284 LABETALOL HCL . . . . . . . . . . 162 LANTHANUM
KETOROLAC TROMETHAMINE LAC-HYDRIN . . . . . . . . . . . . . 179 CARBONATE . . . . . . . . 231, 232
(INJECTABLE) . . . . . . . . . . . . 21 LACOSAMIDE . . . . . . . . . . . . . 55 LANTUS . . . . . . . . . . . . . . . . 100
KETOROLAC LACRISERT . . . . . . . . . . . . . . 280 LANTUS SOLOSTAR . . . . . . . . 100
TROMETHAMINE/PF . . . . . . 284 LACTATED RINGERS . . . . 78, 268, LAPATINIB DITOSYLATE . . . . . . 80
KETOSTIX REAGENT . . . . . . . 269 . . . . . . . . . . . . . . . . . 290, 292 L-ARGININE . . . . . . . . . . . . . . 121
KETOVIE LIQ CHOCOLAT . 132 LACTIC ACID . . 68, 95, 183, 188 LARIN . . . . . . . . . . . . . . 245, 246
KETOVIE LIQ PEPTIDE . . . . 132 LACTOBACIL 2-S. LARIN 24 FE . . . . . . . . . . . . . 246
KETOVIE LIQ VANILLA . . . 132 THERMO-BIFIDO 1 . . . . . . . . 59 LARIN FE . . . . . . . . . . . . . . . . 246
KETOVOLVE POW 4:1 . . . . 152 LACTULOSE . . . . . . . . . 226, 227 LARISSIA . . . . . . . . . . . . . . . . 243
KEVEYIS . . . . . . . . . . . . . . . . 168 LAMICTAL . . . . . . . . . . . . . . . . 54 LARONIDASE . . . . . . . . . . . . 222

345
Index of Drugs
LARTRUVO . . . . . . . . . . . . . . . 82 LEVOCARNITINE . . . . . . . . . . 314 LIDOCAINE HCL IN 7.5%
LASIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 LEVOCARNITINE DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . . 35
LASTACAFT . . . . . . . . . . . . . . 278 (WITH SUGAR) . . . . . . . . . . 314 LIDOCAINE HCL IN 5%
LATANOPROST . . . . . . . . . . . 284 LEVOCETIRIZINE DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . 161
LATANOPROSTENE . . . . . . . . 284 DIHYDROCHLORIDE . . . . . . 294 LIDOCAINE HCL/PF . 35, 161, 280
LATISSE . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 LEVODOPA INHAL POWDER . . 85 LIDOCAINE HCL VISCOUS . . . . 34
LATRIX XM . . . . . . . . . . . . . . 188 LEVOFLOXACIN . . . . . . . . . . . 49 LIDOCAINE-
LATUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 LEVOFLOXACIN/D5W . . . . . . . 49 HYDROCORTISONE . . . . . 85, 86
LAYOLIS FE . . . . . . . . . . . . . . 244 LEVOFLOXACIN-D5W . . . . . . . 49 LIDOCAINE/
LAZANDA . . . . . . . . . . . . . . . . 28 LEVOLEUCOVORIN CALCIUM . 78 HYDROCORTISONE AC . . . . . 86
LC PLUS . . . . . . . . . . . . . . . . 208 LEVOMEFOLATE CALCIUM . . . . . LIDOCAINE/PRILOCAINE . . . . . 36
LC SPRINT NEBULIZER . . . . . . 208 . . . . . . . . . . . . . . . . . 287, 315 LIDOCAINE-PRILOCAINE . . . . . 36
L-CYSTEINE . . . . . . . . . . . . . . 110 LEVOMILNACIPRAN HCL . . . . . 58 LIDOCAINE/PRILO/M.
LEDIPASVIR/SOFOSBUVIR . . . . 89 LEVONEST . . . . . . . . . . . . . . . 243 SALICY/MENTH . . . . . . . . . . . 36
LEENA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 LEVONORGESTREL 241, 248, 249 LIDOCAINE/TETRACAINE . . . . . 36
LEFLUNOMIDE . . . . . . . . . . . 259 LEVONORGESTREL- LIDOCAINE-TETRACAINE . . . . . 36
LENALIDOMIDE . . . . . . . . . . . . 75 ETH ESTRADIOL . . . . . . . . . 243 LIDOCAINE/TRANSPARENT
LENVATINIB MESYLATE . . . . . . 80 LEVONORGESTREL- DRESSING . . . . . . . . . . . . . . . 36
LENVIMA . . . . . . . . . . . . . . . . 80 ETHIN ESTRADIOL . . . . 242, 243 LIDODERM . . . . . . . . . . . . . . . 35
LESCOL . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 LEVONORGESTREL LIDORX . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
LESCOL XL . . . . . . . . . . . . . . 170 (OPTION 2) . . . . . . . . . . . . . 249 LIDOTRANS 5 PAK . . . . . . . . . . 36
LESINURAD . . . . . . . . . . . . . . . 63 LEVONORG-ETH ESTRAD LIDOTREX . . . . . . . . . . . . . . . . 36
LESINURAD-ALLOPURINOL . . . 63 ETH ESTRAD . . . . . . . . . . . . 244 LIFESHIELD BLUNT CANNULA 213
LESSINA . . . . . . . . . . . . . . . . 243 LEVOPHED BITARTRATE . . . . . 159 LIFITEGRAST . . . . . . . . . . . . . 280
LETAIRIS . . . . . . . . . . . . . . . . 299 LEVORA-28 . . . . . . . . . . . . . . 243 LILETTA . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
LETROZOLE . . . . . . . . . . . . 78, 79 LEVOTHYROXINE SODIUM . . 251 LILLOW . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
LEUCOVORIN CALCIUM . . . . . 78 LEVOXYL . . . . . . . . . . . . . . . 251 LIMBREL . . . . . . . . . . . . . . . . 286
LEU-FREE LIQ COOLER . . . 132 LEVULAN . . . . . . . . . . . . . . . 308 LIMBREL250 . . . . . . . . . . . . . 286
LEUKERAN . . . . . . . . . . . . . . . 74 LEXAPRO . . . . . . . . . . . . . 57, 58 LIMBREL500 . . . . . . . . . . . . . 286
LEUKINE . . . . . . . . . . . . . . . . 103 LEXISCAN . . . . . . . . . . . . . . . 158 LINACLOTIDE . . . . . . . . . . . . 226
LEUPROLIDE ACETATE . . . . . . 252 LEXIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 LINAGLIPTIN . . . . . . . . . . . 97, 98
LEUPROLIDE/ LIALDA . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 LINAGLIPTIN/METFORMIN HCL 98
NORETHINDRONE ACET . . . 252 LIBRAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 LINCOCIN . . . . . . . . . . . . . . . . 41
LEVACET . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 LIDOCAINE . . . . . . 34-36, 85, 86, LINCOMYCIN HCL . . . . . . . . . 41
LEVALBUTEROL . . . . . . . . . 161, 188, 235, 280 LINDANE . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
CONCENTRATE . . . . . . . . . . 297 LIDOCAINE-EPINEPHRINE . . . . 35 LINEZOLID . . . . . . . . . . . . . . . . 41
LEVALBUTEROL HCL . . . . . . . 297 LIDOCAINE/EPINEPHR/ LINZESS . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
LEVALBUTEROL TETRACAINE . . . . . . . . . . . . . 36 LIORESAL INTRATHECAL . . . . 306
TARTRATE . . . . . . . . . . 297, 298 LIDOCAINE HCL . . . . 34, 35, 161, LIOTHYRONINE SODIUM . . . . 251
LEVALBUTEROL . . . . . . . . . . . . . . . . . 188, 280 LIOTRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
TARTRATE HFA . . . . . . . . . . 297 LIDOCAINE HCL/ LIPASE/PROTEASE/AMYLASE . . . .
LEVAQUIN . . . . . . . . . . . . . . . . 49 DEXTROSE 7.5%/PF . . . . . . . 35 . . . . . . . . . . . . . . . . . 222, 223
LEVEMIR . . . . . . . . . . . . . . . . 100 LIDOCAINE HCL/ LIPICHOL 540 . . . . . . . . . . . . 273
LEVEMIR FLEXTOUCH . . . . . . 100 DEXTROSE 5 %/PF . . . . . . . 161 LIPISTART POW . . . . . . . . . 152
LEVETIRACETAM . . . . . . . . . . . 52 LIDOCAINE HCL/EPINEPHRINE . 35 LIPITOR . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
LEVETIRACETAM ER . . . . . . . . 52 LIDOCAINE HCL-EPINEPHRINE . 35 LIPODOX . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
LEVETIRACETAM (INJECTABLE) 52 LIDOCAINE HCL/ LIPODOX 50 . . . . . . . . . . . . . . 77
LEVETIRACETAM IN NACL EPINEPHRINE BIT . . . . . . . . . . 35 LIPOFEN . . . . . . . . . . . . . . . . 169
(ISO-OS) . . . . . . . . . . . . . . . . 52 LIDOCAINE HCL/ LIQUACEL LIQ . . . . . . 108, 109
LEVETIRACETAM-NACL . . . . . . 52 EPINEPHRINE/PF . . . . . . . . . . 35 LIQUACEL LIQ GRAPE . . . . 108
LEVITRA . . . . . . . . . . . . . . . . 231 LIDOCAINE HCL/GLYCERIN . . 188 LIQUACEL LIQ LEMONADE 108
LEVOBUNOLOL HCL . . . . . . . 282 LIQUACEL LIQ ORANGE . . 108

346
Index of Drugs
LIQUACEL LIQ PCH MANG 108 LONSURF . . . . . . . . . . . . . . . . 79 LUMIGAN . . . . . . . . . . . . . . . 284
LIQUIGEN EMU . . . . . . . . . 121 LOPERAMIDE . . . . . . . . . . . . 225 LUMIZYME . . . . . . . . . . . . . . 222
LIRAGLUTIDE . . . . . . . . . . . . . 98 LOPERAMIDE HCL . . . . . . . . . 225 LUNESTA . . . . . . . . . . . . . . . . 310
LISDEXAMFETAMINE LOPHLEX LQ LIQ 20 . . . . . . 132 LUPR DEP-PED . . . . . . . . . . . . 252
DIMESYLATE . . . . . . . . . . . . 173 LOPHLEX POW . . . . . . . . . 147 LUPRON DEPOT . . . . . . . . . . 252
LISINOPRIL . . . . . . . . . . 160, 166 LOPID . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 LUPRON DEPOT (1-MONTH) . 252
LISINOPRIL/ LOPINAVIR/RITONAVIR . . . . . . 93 LUPRON DEPOT (3-MONTH) . 252
HYDROCHLOROTHIAZIDE . . 166 LOPINAVIR-RITONAVIR . . . . . . 93 LUPRON DEPOT (4-MONTH) . 252
LISINOPRIL- LOPREEZA . . . . . . . . . . . . . . . 241 LUPRON DEPOT-PED . . . . . . . 252
HYDROCHLOROTHIAZIDE . . 166 LOPRESSOR . . . . . . . . . . 162, 166 LUPRON DEPOT-PED
LISTER-V . . . . . . . . . . . . . . . . 271 LOPRESSOR HCT . . . . . . . . . . 166 (1-MONTH) . . . . . . . . . . . . . 252
LITEAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . 206 LOPROX . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 LURASIDONE HCL . . . . . . . . . . 87
LITETOUCH . . . . . . . . . . . . . . 207 LORAZEPAM . . . . . . . . . . . . . . 95 LUTERA . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
LITE TOUCH . . . . . . . . . . . . . 202 LORCASERIN HCL . . . . . . . . . . 37 LUXIQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
LITHIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 LORCET . . . . . . . . . . . . . . 28, 29 LUZU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
LITHIUM CARBONATE . . . . . . . 96 LORCET HD . . . . . . . . . . . . . . . 28 LYMPHOCYTE IG,
LITHIUM CARBONATE ER . . . . 96 LORCET PLUS . . . . . . . . . . . . . 29 ANTITHYMOCYTE . . . . . . . . 258
LITHIUM CITRATE . . . . . . . . . . 96 LORTAB . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 LYMPHOCYTE IMMUNE
LITHOSTAT . . . . . . . . . . . . . . 230 LORTUSS EX . . . . . . . . . . . . . 303 GLOB,RABBIT . . . . . . . . . . . 258
LIVER EXTRACT (BEEF-PORK) . 285 LORYNA . . . . . . . . . . . . . . . . 242 LYNPARZA . . . . . . . . . . . . . . . . 80
LIXISENATIDE . . . . . . . . . . . . . 98 LORZONE . . . . . . . . . . . . . . . 306 LYRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
LMD 10% WITH 5% LOSARTAN- LYRICA CR . . . . . . . . . . . . . . 175
DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . 289 HYDROCHLOROTHIAZIDE . . 166 LYSINE/B COMP/FOLIC
LMD POW . . . . . . . . . . 152 LOSARTAN/ ACID/ZINC . . . . . . . . . . . . . 275
LMEFOLATE/B3/COPP/ZN/SEL/ HYDROCHLOROTHIAZIDE . . 166 LYSINE/E/FOLIC ACID/
CHROM . . . . . . . . . . . . . . . 275 LOSARTAN POTASSIUM . . . . 159 BCOMP,C/ZN . . . . . . . . . . . 275
L-METHYLFOLATE . . . . . 287, 315 LOSEASONIQUE . . . . . . . . . . 244 LYSIPLEX PLUS . . . . . . . . . . . . 275
L-METHYLFOLATE CALCIUM . 287 LOTEMAX . . . . . . . . . . . . . . . 284 LYSODREN . . . . . . . . . . . . . . 252
L-METHYLFOLATE CA P-5-P LOTEMAX SM . . . . . . . . . . . . 284 LYZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
ME-CBL . . . . . . . . . . . . . . . 315 LOTENSIN . . . . . . . . . . . 160, 165 M
L-METHYLFOLATE FORMULA 287 LOTENSIN HCT . . . . . . . . . . . 165
L-METHYLFOLATE FORTE . . . 287 LOTEPREDNOL ETABONATE . . 284 MACITENTAN . . . . . . . . . . . . 299
L-METHYLFOLATE- LOTREL . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 MACROBID . . . . . . . . . . . . . . . 43
MECOBALAMIN-NAC . . . . . 316 LOTRISONE . . . . . . . . . . . . . . 181 MACRODANTIN . . . . . . . . . . . 42
LMTHF-PYRIDOXINE- LOTRONEX . . . . . . . . . . . . . . 226 MACUGEN . . . . . . . . . . . . . . 280
CYANOCOBAL . . . . . . . . . . 315 LOUTREX . . . . . . . . . . . . . . . 268 MACUTEK . . . . . . . . . . . . . . 273
L-NORGEST/E.ESTRADIOL-E. LOVASTATIN . . . . . . . . . . . . . 170 MAFENIDE ACETATE . . . . . . . . 41
ESTRAD . . . . . . . . . . . . . . . 244 LOVASTATIN MAGNEBIND 400 RX . . . . . . 290
LOCOID . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 (10 MG, 20 MG) . . . . . . . . . 170 MAGNESIUM CHLORIDE . . . . 291
LOCORT . . . . . . . . . . . . . . . . 234 LOVASTATIN MAGNESIUM CITRATE . . . . . 227
LODOSYN . . . . . . . . . . . . . . . . 84 (40 MG, 80 MG) . . . . . . . . . 170 MAGNESIUM CITRATE (OTC) 227
LODOXAMIDE LOVENOX . . . . . . . . . . . . . . . 102 MAGNESIUM SULFATE . 291, 312
TROMETHAMINE . . . . . . . . 281 LOW-OGESTREL . . . . . . . . . . 248 MAGNESIUM SULFATE/D5W . 291
LOESTRIN . . . . . . . . . . . 245, 246 LOXAPINE . . . . . . . . . . . . . . . . 86 MAGNESIUM SULFATE-D5W . 291
LOESTRIN FE . . . . . . . . . . . . . 246 LOXAPINE SUCCINATE . . . . . . 86 MAGNESIUM SULFATE
LOFIBRA . . . . . . . . . . . . . . . . 169 LOXITANE . . . . . . . . . . . . . . . . 86 IN D5W . . . . . . . . . . . . . . . 291
LOKARA . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 LUBIPROSTONE . . . . . . . . . . . 226 MAGNESIUM SULFATE
LO LOESTRIN FE . . . . . . . . . . 246 LUCENTIS . . . . . . . . . . . . . . . 281 IN WATER . . . . . . . . . . . . . . 312
LOMEDIA 24 FE . . . . . . . . . . 246 LUGOLS . . . . . . . . . . . . . 64, 264 MAGNEVIST . . . . . . . . . . . . . 221
LOMITAPIDE MESYLATE . . . . 171 LUKAID GLA . . . . . . . . . . . . . 271 MAKENA . . . . . . . . . . . . . . . 248
LOMOTIL . . . . . . . . . . . . . . . 225 LULICONAZOLE . . . . . . . . . . . . 62 MALARONE . . . . . . . . . . . . . . 82
LOMUSTINE . . . . . . . . . . . . . . 74 LUMACAFTOR/IVACAFTOR . . 303 MALATHION . . . . . . . . . . . . . . 83

347
Index of Drugs
MANGANESE . . . . . . . . . . . . 291 MEDROL (4 MG, 8 MG, MERCAPTOPURINE . . . . . . . . . 75
MANGANESE CHLORIDE . . . . 291 16 MG, 32 MG) . . . . . . . . . 234 MEROPENEM . . . . . . . . . . . . . 45
MANGANESE SULFATE . . . . . 291 MEDROXYPROGESTERONE MEROPENEM-VABORBACTAM 41
MANNITOL . . . . . . 168, 267, 270 ACETATE . . . . . . . . . . 249, 250 MERREM . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
MAPROTILINE HCL . . . . . . . . . 57 MEFENAMIC ACID . . . . . . . . . 21 MESALAMINE . . . . . . . . . . . . 263
MARAVIROC . . . . . . . . . . . . . . 93 MEFLOQUINE HCL . . . . . . . . . 83 MESALAMINE W/
MARCAINE . . . . . . . . . . . . . . . 34 MEGACE ES . . . . . . . . . . . . . 250 CLEANSING WIPES . . . . . . . 263
MARCAINE-EPINEPHRINE . . . . 34 MEGESTROL ACETATE . . . . . 250 MESNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
MARCAINE SPINAL . . . . . . . . . 34 MEIJER LANCETS MESNEX . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
MAR-COF CG . . . . . . . . . . . . 301 UNIVERSAL 30G . . . . . . . . . 205 MESTINON . . . . . . . . . . . . 72, 73
MARGESIC . . . . . . . . . . . . . . . 18 MEKINIST . . . . . . . . . . . . . . . . 81 METADATE ER . . . . . . . . . . . . 175
MARINOL . . . . . . . . . . . . . . . . 60 MELODETTA 24 FE . . . . . . . . 245 METAFOLBIC PLUS RF . . . . . . 316
MARLISSA . . . . . . . . . . . . . . . 243 MELOXICAM . . . . . . . . . . . . . 21 METANX . . . . . . . . . . . . . . . . 315
MARPLAN . . . . . . . . . . . . . . . . 57 MELOXICAM/IRRIT. METAPROTERENOL SULFATE . 298
MARQIBO . . . . . . . . . . . . . . . . 79 CNTR-IRR CMB 2 . . . . . . . . . 21 METASTRON . . . . . . . . . . . . . . 79
MARTEN-TAB . . . . . . . . . . . . . 19 MELOXICAM, METAXALL . . . . . . . . . . . . . . 307
MASK SET WITH Y-PIECE . . . . 210 SUBMICRONIZED . . . . . . . . . 21 METAXALONE . . . . . . . . . . . . 307
MASK VORTEX . . . . . . . . . . . 210 MELPHALAN . . . . . . . . . . . . . . 74 ME-TETRAHYDROFOLATE/
MATULANE . . . . . . . . . . . . . . . 74 MELPHALAN HCL . . . . . . . . . . 74 B12/HRB236 . . . . . . . . . . . . 272
MATZIM LA . . . . . . . . . . . . . . 163 MELPHALAN HCL/ METFORMIN HCL . . . . . . . . 97-99
MAVENCLAD . . . . . . . . . . . . 176 BETADEX SBES . . . . . . . . . . . 74 METFORMIN HCL ER . . . . . . . . 99
MAVIK . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 MEMANTINE HCL . . . . . . 56, 175 METHACHOLINE CHLORIDE . 221
MAVYRET . . . . . . . . . . . . . . . . 89 MEMANTINE HCL/ METHADONE HCL . . . . . . . . . 23
MAXALT . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 DONEPEZIL HCL . . . . . . . . . 175 METHADOSE . . . . . . . . . . . . . 23
MAXALT MLT . . . . . . . . . . . . . 71 MEMBRANEBLUE . . . . . . . . . 281 METHAMPHETAMINE HCL . . 174
MAXFE . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 MENACTRA . . . . . . . . . . . . . 262 METHAVER . . . . . . . . . . . . . . 273
MAXIDEX . . . . . . . . . . . . . . . 283 MENEST . . . . . . . . . . . . . . . . 241 METHAZOLAMIDE . . . . . . . . 282
MAXIPIME . . . . . . . . . . . . . . . 44 MENHIBRIX . . . . . . . . . . . . . . 262 METHENAMINE HIPPURATE . . . 41
MAXITROL . . . . . . . . . . . . . . 280 MENING A CONJ VACC, METHENAMINE MANDELATE . 41
MAXZIDE . . . . . . . . . . . . . . . 168 1 OF 2/PF . . . . . . . . . . . . . . 262 METHEN/MBLUE/SAL/
MAXZIDE-25 MG . . . . . . . . . 168 MENINGOCOCCAL B SOD PHOS/HYOS . . . . . . . . 231
MAYZENT . . . . . . . . . . . . . . . 176 VACCINE,4-COMP . . . . . . . 262 METHERGINE . . . . . . . . . . . . 288
MB HYDROGEL . . . . . . . . . . . 308 MENINGOCOCCAL VAC METHIMAZOLE . . . . . . . . . . . 253
MD-76 R . . . . . . . . . . . . . . . . 305 A,C,Y,W-135 . . . . . . . . . . . 262 METHITEST . . . . . . . . . . . . . . 238
MEASLES, MUMPS, MENINGOCOCCAL METH/MEBLUE/SOD
RUBELLA VACC/PF . . . . . . . 262 VAC C,Y/HIB/PF . . . . . . . . . 262 PHOS/PSAL/HYOS . . . . 230, 231
MEASLES, MUMPS, MENING VAC A,C,Y, METHOCARBAMOL . . . . . . . 307
RUB, VARICELLA/PF . . . . . . . 262 W-135 DIP/PF . . . . . . . . . . . 262 METHOHEXITAL SODIUM . . . . 37
MEBENDAZOLE . . . . . . . . . . . . 82 MENOMUNE-A-C-Y-W-135 . . 262 METHOTREXATE . . . . . . 253, 255
MEBOLIC . . . . . . . . . . . . . . . 272 MENOPUR . . . . . . . . . . . . . . 236 METHOTREXATE/PF . . . . 253, 255
MECAMYLAMINE HCL . . . . . 166 MENOSTAR . . . . . . . . . . . . . . 240 METHOTREXATE SODIUM . . . 255
MECASERMIN . . . . . . . . . . . . 237 MENOTROPINS . . . . . . . . . . . 236 METHOTREXATE SODIUM/PF . 255
MECHLORETHAMINE HCL . . . . 74 MENTAX . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 METHOXSALEN . . . . . . . . 78, 183
MECLIZINE . . . . . . . . . . . . . . 294 MENVEO . . . . . . . . . . . . . . . . 262 METHOXY POLYETHYLENE
MECLOFENAMATE SODIUM . . 21 MEPERIDINE HCL . . . . . . . 30, 31 GLYCOL- EPOETIN BETA . . . 103
MECOBAL/LEVOMEFOLAT MEPERIDINE HCL/PF . . . . . . . . 31 METHSCOPOLAMINE
CA/B6 PHOS . . . . . . . . . . . . 316 MEPHYTON . . . . . . . . . . . . . 317 BROMIDE . . . . . . . . . . . . . . 224
MEDIHONEY . . . . . . . . . . . . . 180 MEPIVACAINE HCL . . . . . . . . . 36 METHSCOPOL/LA/S.THM/
MEDLANCE PLUS . . . . . . . . . 202 MEPIVACAINE HCL/PF . . . . . . . 36 L.PARA/BIF . . . . . . . . . . . . . . 72
MEDROL . . . . . . . . . . . . . . . . 234 MEPOLIZUMAB . . . . . . . . . . . 304 METHSUXIMIDE . . . . . . . . . . . 52
MEDROL (2 MG) . . . . . . . . . 234 MEPROBAMATE . . . . . . . . . . . 94 METHYCLOTHIAZIDE . . . . . . 169
MEPRON . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 METHYLDOPA . . . . . . . . 158, 166

348
Index of Drugs
METHYLDOPA/ METOPROLOL TARTRATE MIFEPRISTONE . . . . . . . . . . . 238
HYDROCHLOROTHIAZIDE . . 166 (37.5 MG, 75 MG) . . . . . . . 162 MIGERGOT . . . . . . . . . . . . . . . 70
METHYLDOPA- METOPROLOL TARTRATE MIGLITOL . . . . . . . . . . . . . . . . 99
HYDROCHLOROTHIAZIDE . . 166 (25 MG, 50 MG, 100 MG) . 162 MIGLUSTAT . . . . . . . . . . . . . . 223
METHYLDOPATE HCL . . . . . . 158 METROGEL . . . . . . . . . . . . . . . 42 MIGRANAL . . . . . . . . . . . . . . . 70
METHYLENE BLUE . . . . . . . . . 188 METROGEL-VAGINAL . . . . . . . 42 MILK PROT/TURMER/
METHYLERGONOVINE METRONIDAZOLE . . . . 41, 42, 51 PEPPER/PINEAP . . . . . . . . . . 272
MALEATE . . . . . . . . . . . . . . 288 METRONIDAZOLE/ MILLIPRED . . . . . . . . . . . . . . . 235
METHYLIN . . . . . . . . . . . . . . 174 SKIN CLEANSER 23 . . . . . . . . 51 MILLIPRED DP . . . . . . . . . . . . 235
METHYLNALTREXONE METRONIDAZOLE/SODIUM MILNACIPRAN HCL . . . . . . . . 175
BROMIDE . . . . . . . . . . . . . . 225 CHLORIDE . . . . . . . . . . . . . . 42 MILRINONE IN 5% DEXTROSE 166
METHYLPHENIDATE ER . 174, 175 METYRAPONE . . . . . . . . . . . . 289 MILRINONE LACTATE/D5W . . 166
METHYLPHENIDATE HCL 174, 175 METYROSINE . . . . . . . . . . . . 166 MIMVEY . . . . . . . . . . . . . . . . 241
METHYLPHENIDATE HCL CD . 174 MEVACOR . . . . . . . . . . . . . . 170 MIMVEY LO . . . . . . . . . . . . . 241
METHYLPHENIDATE LA . . . . . 174 MEXILETINE HCL . . . . . . . . . . 161 MINASTRIN 24 FE . . . . . . . . . 245
METHYLPHENIDATE TAB MIACALCIN (INJECTABLE) . . 269 MINIELITE . . . . . . . . . . . 210, 211
EXTENDED RELEASE MIACALCIN (SPRAY) . . . . . . 269 MINI ELITE FILTER
DISINTEGRATING . . . . . . . . 175 MIBELAS 24 FE . . . . . . . . . . . 245 REPLACEMENT . . . . . . . . . . 210
METHYLPREDNISOLONE 234, 235 MICAFUNGIN SODIUM . . . . . . 62 MINI PLUS NEBULIZER . . . . . . 208
METHYLPREDNISOLONE MICARDIS . . . . . . . . . . . 159, 167 MINIPRESS . . . . . . . . . . . . . . 159
ACETATE . . . . . . . . . . . . . . 234 MICARDIS HCT . . . . . . . . . . . 167 MINITRAN . . . . . . . . . . . . . . . 172
METHYLPREDNISOLONE/ MICONAZOLE 3 . . . . . . . . . . . 62 MINIVELLE . . . . . . . . . . . . . . 240
BUPIVACAINE . . . . . . . . . . . 235 MICONAZOLE NITRATE . . 62, 183 MINI-WRIGHT PEAK
METHYLPREDNISOLONE MICONAZOLE NITRATE/ FLOW METER . . . . . . . . . . . 212
SODIUM SUCC . . . . . . . . . . 234 ZINC OX/PET . . . . . . . . . . . . 183 MINOCIN . . . . . . . . . . . . . . . . 51
METHYLPREDNISOLONE MICORT-HC . . . . . . . . . . . . . . 69 MINOCYCLINE HCL . . . . . . . . . 51
SOD SUCC . . . . . . . . . 234, 235 MICRHOGAM ULTRA- MINOCYCLINE HCL ER . . . . . . 51
METHYLPREDNISOLONE FILTERED PLUS . . . . . . . . . . 258 MINOXIDIL . . . . . . . . . . . . . . 171
SOD SUCC/PF . . . . . . . . . . . 235 MICRO . . . . . 187, 190, 198, 202, MIOCHOL-E . . . . . . . . . . . . . 278
METHYLTESTOSTERONE . . . . 238 . . . . . 208, 210, 211, 216, 218 MIOSTAT . . . . . . . . . . . . . . . . 282
METHYLTETRA- MICRO AIR . . . . . . . . . . . . . . 208 MIRABEGRON . . . . . . . . . . . . 229
HYDROFOLATE GLUCOSA . 287 MICROCYN HYDROGEL . . . . 309 MIRAPEX . . . . . . . . . . . . . . . . 84
METIPRANOLOL . . . . . . . . . . 283 MICRODOT . . . . . . . . . . 192, 218 MIRAPEX ER . . . . . . . . . . . . . . 84
METOCLOPRAMIDE HCL . . . . . 59 MICRO ELITE . . . . . . . . . 210, 211 MIRCERA . . . . . . . . . . . . . . . 103
METOCLOPRAMIDE HCL ODT . 59 MICRO ELITE MIRCETTE . . . . . . . . . . . . . . . 239
METOLAZONE . . . . . . . . . . . . 169 REPLACEMENT FILTER . . . . . 210 MIRENA . . . . . . . . . . . . . . . . 249
METOPIRONE . . . . . . . . . . . . 289 MICROFIBRILLAR COLLAGEN 233 MIRTAZAPINE . . . . . . . . . . . . . 57
METOPROLOL/ MICROGESTIN . . . . . . . 245, 246 MIRVASO . . . . . . . . . . . . . . . 180
HYDROCHLOROTHIAZIDE . . 166 MICROGESTIN FE . . . . . . . . . 246 MISOPROSTOL . . . . . . . . 20, 228
METOPROLOL- MICROLET . . . . . . . . . . 202, 205 MISTASSIST . . . . . . . . . . . . . . 213
HYDROCHLOROTHIAZIDE . . 166 MICROLET 2 . . . . . . . . . . . . . 205 MITIGARE . . . . . . . . . . . . . . . . 63
METOPROLOL SUCC MICROLIFE PEAK FLOW . . . . 212 MITOMYCIN . . . . . . . . . . . 42, 78
CAP ER 24HR . . . . . . . . . . . 163 MICRO PLUS . . . . . . . . . . . . . 208 MITOSOL . . . . . . . . . . . . . . . . 42
METOPROLOL SUCC MICROSPACER . . . . . . . . . . . 206 MITOTANE . . . . . . . . . . . . . . 252
CAP ER SPRINKLE . . . . . . . . 162 MICROTAINER LANCETS 188, 200 MITOXANTRON . . . . . . . . . . . 78
METOPROLOL MICRO THIN LANCETS . . . . . 202 MITOXANTRONE HCL . . . . . . . 78
SUCCINATE . . . . . . . . 162, 166 MICROZIDE . . . . . . . . . . . . . . 169 MIVACRON . . . . . . . . . . . . . . 278
METOPROLOL SUCCINATE MIDAZOLAM HCL . . . . . . . . . . 95 MIVACURIUM CHLORIDE . . . 278
ER-HCTZ . . . . . . . . . . . . . . . 166 MIDAZOLAM HCL/PF . . . . . . . 95 MMA/PA ANAMI POW
METOPROLOL SU/ MIDODRINE HCL . . . . . . . . . . 158 ERLY YRS . . . . . . . . . . . . . . 152
HYDROCHLOROTHIAZ . . . . 166 MIDOSTAURIN . . . . . . . . . . . . 80 MMA/PA ANAMX POW NEXT 152
METOPROLOL TARTRATE . . . 162 MIFEPREX . . . . . . . . . . . . . . . 238 MMA/PA GEL PAK . . . . . . . . 147

349
Index of Drugs
MMA/PA GEL POW . . . . . . . 148 MOVANTIK . . . . . . . . . . . . . . 225 MULTIVIT INFUSN,
MMA/PA LIQ COOLER . . . 132 MOVIPREP . . . . . . . . . . . . . . 227 ADULT 1,VIT K . . . . . . . . . . 276
MMA/PA LIQ COOLER15 . 132 MOXATAG . . . . . . . . . . . . . . . 45 MULTIVIT INFUSN,
MOBIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 MOXEZA . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 ADULT 4,VIT K . . . . . . . . . . 276
MODAFINIL . . . . . . . . . . . . . . 311 MOXIFLOXACIN . . . . . . . . . . . 49 MULTIVIT,IRON,MIN 5/
MODERIBA . . . . . . . . . . . . 90, 94 MOXIFLOXACIN HCL . . . . . . . 49 FOLIC ACID . . . . . . . . . . . . 276
MODICON . . . . . . . . . . . . . . 246 MOXIFLOXACIN IN NACL MULTIVIT,MIN17/IRON/
MOEXIPRIL HCL . . . . . . . . . . 160 (ISO-OSM) . . . . . . . . . . . . . . 49 FOLIC ACID . . . . . . . . . . . . 272
MOEXIPRIL/ MOXIFLOXACIN/SOD.ACE, MULTIVIT-MIN43/LUT/
HYDROCHLOROTHIAZIDE . . 166 SUL/WATER . . . . . . . . . . . . . . 49 OM3/DHA/EPA . . . . . . . . . . 272
MOEXIPRIL- MOZOBIL . . . . . . . . . . . . . . . 103 MULTIVIT-MIN/FA/LYCOPEN/
HYDROCHLOROTHIAZIDE . . 166 MS CONTIN . . . . . . . . . . . . . . 24 LUTEIN . . . . . . . . . . . . . . . . 276
MOLINDONE HCL . . . . . . . . . . 86 MSUD 2 POW . . . . . . . . . 152 MULTIVIT-MINS 25/
MOMETASONE/ MSUD AID POW . . . . . . . . 152 FOLIC ACID/D3 . . . . . . . . . . 276
FORMOTEROL . . . . . . . . . . . 303 MSUD ANALOG POW . . . . . 118 MULTIVIT-MINS NO.11/
MOMETASONE MSUD ANAMIX POW ERLY FOLIC ACID . . . . . . . . . . . . 276
FUROATE . . . . . . . 69, 295, 296 YRS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 MULTIVIT-MINS NO.20/
MONDOXYNE NL (75 MG) . . . 51 MSUD COOLER LIQ . . . . . . . 132 IRON/FOLIC . . . . . . . . . . . . . 276
MONDOXYNE NL MSUD EXP20 PAK MULTIVIT-MINS NO.7/
(50 MG, 100 MG) . . . . . . . . . 51 UNFLAVOR . . . . . . . . . . . . . 148 FOLIC ACID . . . . . . . . . . . . 276
MONOCLATE-P . . . . . . . 232, 233 MSUD EXPRESS PAK . . . . . . . 148 MULTIVIT,THER.W-
MONODOX . . . . . . . . . . . . . . . 51 MSUD GEL PAK . . . . . . . . . 148 IRON,HEMATINIC . . . . . . . . 276
MONOGEN POW . . . . . . . 152 MSUD GEL PAK UNFLAVOR 148 MUPIROCIN . . . . . . . . . . . . . . 42
MONOJECT PREFILL . . . . . . . 102 MSUD LOPHLEX LIQ LQ . . . . . 132 MUPIROCIN CALCIUM . . . . . . 42
MONOLET LANCETS . . . . . . . 202 MSUD MAXAMAD POW . . . . 153 MUSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
MONOLET THIN LANCETS . . . 202 MSUD MAXAMUM POW . . . 153 MUSTARGEN . . . . . . . . . . . . . 74
MONO-LINYAH . . . . . . . . . . . 247 M-TETRAHYROFOLATE/ M.V.I.-12 . . . . . . . . . . . . . . . . 276
MONONESSA . . . . . . . . . . . . 247 NIACIN/CU/ZN . . . . . . . . . . 275 M.V.I.-12 WITHOUT
MONONINE . . . . . . . . . . . . . 105 MUCOSITIS AND STOMATITIS VITAMIN K . . . . . . . . . . . . . 276
MONOVISC . . . . . . . . . . . . . . 272 COMB2 . . . . . . . . . . . . . . . 307 MV INFUS,ADULT 2
MONSELS . . . . . . . . . . . . . . . 106 MUCUS CLEARING WITHOUT VIT K . . . . . . . . . 276
MONTELUKAST SODIUM . . . 296 DEVICE . . . . . . . . . . . . 207, 208 M.V.I. PEDIATRIC . . . . . . . . . . 276
MONUROL . . . . . . . . . . . . . . . 41 MUGARD . . . . . . . . . . . . . . . 307 MV,IRON,MINS/DIET.
MORGIDOX . . . . . . . . . . . 50, 51 MULTAQ . . . . . . . . . . . . . . . . 161 SUP4/DNA/RNA . . . . . . . . . 276
MORPHABOND ER . . . . . . . . . 24 MULTIGEN . . . . . . . . . . 265, 266 MV,MIN10/FOLIC ACID/
MORPHINE MULTIGEN FOLIC . . . . . . . . . 265 D3/ALA/LUT . . . . . . . . . . . . 276
SULFATE . . . . . . . . 23-25, 31, 32 MULTIGEN PLUS . . . . . . . . . . 265 MV-MIN 16/FOLIC ACID/
MORPHINE SULFATE- MULTIHANCE . . . . . . . . . . . . 305 LUT/LYCOP . . . . . . . . . . . . . 276
0.9% NACL . . . . . . . . . . . . . 31 MULTIPLE VITAMINS W/ MV, MIN CMB#26/FOLIC/
MORPHINE SULFATE/ MINERALS POWDER . . . . . . 275 ALA/LUT . . . . . . . . . . . . . . . 276
0.9% NACL/PF . . . . . . . . . . . 31 MULTITRACE-4 . . . . . . . . . . . 292 MV-MINS 6/FOLIC ACID/
MORPHINE SULFATE MULTITRACE-5 . . . . . . . . . . . 292 LUT/COQ10 . . . . . . . . . . . . 276
(5 MG, 20 MG, 30 MG) . . . . 31 MULTIVIT34/FOLIC AC/ MV-MINS NO.24/IRON/
MORPHINE SULFATE ER . . . . . . 24 NADH/COQ10 . . . . . . . . . . 272 FOLIC ACID . . . . . . . . . . . . 267
MORPHINE SULFATE IN MULTI VITA-BETS/FLUORIDE . 275 MV-MINS NO.9/FOLIC/SAW
0.9 % NACL . . . . . . . . . 25, 31 MULTIVITAMIN WITH PALMETT . . . . . . . . . . . . . . 277
MORPHINE SULFATE/PF . . . 31, 32 MINERALS . . . . . . . . . . . . . 276 MVW COMPLETE
MORPHINE SULFATE/ MULTIVIT INFUSION, FORMULATION D3000 . . . . 277
SODIUM CHLORIDE . . . . 25, 31 PEDI 1,VIT K . . . . . . . . . . . . 275 MYAMBUTOL . . . . . . . . . . . . . 73
MOTEGRITY . . . . . . . . . . . . . 225 MULTIVIT INFUSION, MYCAMINE . . . . . . . . . . . . . . 62
MOTOFEN . . . . . . . . . . . . . . . 225 PEDI 2,VIT K . . . . . . . . . . . . 276 MYCOBUTIN . . . . . . . . . . . . . . 73
MOUTHPIECE . . . . 207, 210, 211

350
Index of Drugs
MYCOPHENOLATE NAPHAZOLINE HCL . . . . . . . . 280 NEMBUTAL SODIUM . . . . . . . 311
MOFETIL . . . . . . . . . . . 255, 256 NAPRELAN (750 MG) . . . . . . . 21 NEOCATE INFT POW
MYCOPHENOLATE NAPRELAN (375 MG, DHA/ARA . . . . . . . . . . . . . . 153
MOFETIL HCL . . . . . . . 255, 256 500 MG) . . . . . . . . . . . . . . . . 21 NEOCATE JR POW PREBIOTC 153
MYCOPHENOLATE SODIUM . 256 NAPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 NEOCATE LIQ SPLASH . . . 132
MYCOPHENOLIC ACID . . . . . 256 NAPROSYN . . . . . . . . . . . . . . . 21 NEOCATE POW JUNIOR . . 153
MYDAYIS . . . . . . . . . . . . . . . 173 NAPROXEN . . . . . . . . . . . . 21, 71 NEOCATE POW NUTRA . . 153
MYDRIACYL . . . . . . . . . . . . . 281 NAPROXEN SODIUM . . . . . . . . 21 NEOCATE POW SYNEO . . 118
MYFERON-150 FORTE . . . . . . 266 NAPROXEN SODIUM CR . . . . . 21 NEOKE ALCAR POW . . . . . . 107
MYFORTIC . . . . . . . . . . . . . . 256 NARATRIPTAN HCL . . . . . . . . . 71 NEOKE RA LIP POW
MYGLUCOHEALTH 196, 202, 218 NARCAN . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 800MG/GM . . . . . . . . . . . . 285
MYGLUCOHEALTH LANCETS 202 NARDIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 NEOMYC/BACIT/POLYMYX/
MYLERAN . . . . . . . . . . . . . . . . 74 NAROPIN . . . . . . . . . . . . . . . . 36 HYDROCORT . . . . . . . . . . . 183
MY MDI PORTABLE NASACORT AQ . . . . . . . . . . . 296 NEOMYC/COLIST/
NEBULISER . . . . . . . . . . . . . 211 NASAL EXHALATION HYDROCORT/THONZN . . . . 287
MYNEPHRON . . . . . . . . . . . . 274 RESISTANC.DEV . . . . . . . . . 205 NEOMYCIN/BACIT/P-MYX/
MYOBLOC . . . . . . . . . . . . . . 273 NASAL MIST . . . . . . . . . . . . . 273 HYDROCORT . . . . . . . . . . . 280
MYORISAN . . . . . . . . . . . . . . 183 NASCOBAL . . . . . . . . . . . . . . 316 NEOMYCIN-BACITRACIN-
MYRBETRIQ . . . . . . . . . . . . . 229 NASONEB NASAL POLY-HC . . . . . . . . . . . . . . . 280
MYTESI . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 NEBULIZER . . . . . . . . . 208, 211 NEOMYCIN-BACITRACIN-
MY WAY . . . . . . . . . . . . . . . . 249 NASONEX . . . . . . . . . . . . . . . 296 POLYMYXIN . . . . . . . . . . . . 280
MYZILRA . . . . . . . . . . . . . . . . 243 NATACYN . . . . . . . . . . . . . . . . 62 NEOMYCIN-POLYMYXIN B . . . 42
N NATALIZUMAB . . . . . . . . . . . 176 NEOMYCIN/POLYMYXIN B/
NATAMYCIN . . . . . . . . . . . . . . 62 DEXAMETHA . . . . . . . . . . . 280
NABI-HB . . . . . . . . . . . . 256, 257 NATAZIA . . . . . . . . . . . . . . . . 241 NEOMYCIN/POLYMYXIN B/
NABILONE . . . . . . . . . . . . . . . . 60 NATEGLINIDE . . . . . . . . . . . . . 99 HYDROCORT . . . 183, 280, 288
NABUMETONE . . . . . . . . . . . . 21 NATESTO . . . . . . . . . . . . . . . 238 NEOMYCIN-POLYMYXIN-
NAC . . . . . . . . . . . 107, 271, 315 NATPARA . . . . . . . . . . . . . . . 270 DEXAMETH . . . . . . . . . . . . 280
NADOLOL . . . . . . . . . . . 162, 166 NATRECOR . . . . . . . . . . . . . . 167 NEOMYCIN-POLYMYXIN-
NADOLOL- NATROBA . . . . . . . . . . . . . . . . 83 GRAMICIDIN . . . . . . . . . . . . 280
BENDROFLUMETHIAZIDE . . 166 NATURE-THROID . . . . . . . . . . 251 NEOMYCIN-POLYMYXIN-
NADOLOL/ NATURE-THROID NT-2.6 . . . . 251 HC . . . . . . . . . . . . . . . 280, 288
BENDROFLUMETHIAZIDE . . 166 NAVELBINE . . . . . . . . . . . . . . . 79 NEOMYCIN-POLYMYXIN-
NAFARELIN ACETATE . . . . . . 252 NEBIVOLOL HCL . . . . . . 162, 167 HYDROCORT . . . . . . . . . . . 288
NAFCILLIN . . . . . . . . . . . . . . . . 46 NEBIVOLOL HCL/VALSARTAN 167 NEOMYCIN/POLYMYXN B/
NAFCILLIN IN DEXTROSE, NEBULIZER . . . 205, 208-212, 300 GRAMICIDIN . . . . . . . . . . . . 280
ISO-OSM . . . . . . . . . . . . . . . 46 NEBULIZER NEOMYCIN SU/BACITRA/
NAFCILLIN SODIUM . . . . . . . . 46 ACCESSORIES . . . . . . . . 209-211 POLYMYXIN . . . . . . . . . . . . 280
NAFTIFINE HCL . . . . . . . . . . . . 62 NEBULIZER AND NEOMYCIN SULFATE . . . . 39, 183
NAFTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 COMPRESSOR . . . . . . 211, 212 NEOMYCIN SULFATE/
NAGLAZYME . . . . . . . . . . . . 222 NEBUPENT . . . . . . . . . . . . . . . 83 FLUOCINOLONE . . . . . . . . . 183
NALBUPHINE HCL . . . . . . . . . . 32 NEBUSAL . . . . . . . . . . . 273, 274 NEOMYCIN SULF/
NALDEMEDINE . . . . . . . . . . . 225 NECITUMUMAB . . . . . . . . . . . 81 POLYMYXIN B SULF . . . . . . . 42
NALFON . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 NECON (1/50-28) . . . . . . . . . 247 NEO-POLYCIN . . . . . . . . . . . . 280
NALOXEGOL OXALATE . . . . . 225 NECON (7/7/7, 0.5/35) . . . . . 247 NEO-POLYCIN HC . . . . . . . . . 280
NALOXONE . . . . . . . . . . . . 33, 38 NEDOCROMIL SODIUM . . . . . 281 NEOPROFEN . . . . . . . . . . . . . . 20
NALOXONE HCL . . . . . . . . 33, 38 NEEDLE . . . . . . . . . 213, 214, 273 NEORAL . . . . . . . . . . . . . . . . 254
NALTREXONE HCL . . . . . . . . . 37 NEEDLES . . . . . . . . . . . . 213, 214 NEOSALUS . . . . . . . . . . . . . . 309
NALTREXONE MICROSPHERES 37 NEEDLES, DISPOSABLE . 213, 214 NEOSALUS CP . . . . . . . . . . . . 309
NAMENDA . . . . . . . . . . . . . . . 56 NEFAZODONE HCL . . . . . . . . . 58 NEOSPORIN . . . . . . . . . . 42, 280
NAMENDA XR . . . . . . . . . . . . 56 NELARABINE . . . . . . . . . . . . . . 78 NEOSPORIN G.U. IRRIGANT . . . 42
NAMZARIC . . . . . . . . . . . . . . 175 NELFINAVIR MESYLATE . . . . . . 93

351
Index of Drugs
NEOSTIGMINE NIACIN1/FOLIC/B12/ NITROFURANTOIN MONO-
METHYLSULFATE . . . . . 72, 272 IRON/ZINC/CR . . . . . . . . . . . 272 MACRO . . . . . . . . . . . . . . . . 43
NEOSTIGMINE NIACIN ER . . . . . . . . . . . . . . . 171 NITROGLYCERIN . . . . . . . . . . 172
METHYLSULFATE SOLN NIACOR . . . . . . . . . . . . . . . . 171 NITROGLYCERIN IN 5 %
PREF SYR . . . . . . . . . . . . . . 272 NIASPAN . . . . . . . . . . . . . . . . 171 DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . 172
NEO-SYNALAR . . . . . . . . . . . 183 NICADAN . . . . . . . . . . . . . . . 274 NITROGLYCERIN IN D5W . . . . 172
NEPAFENAC . . . . . . . . . . . . . 284 NICARDIPINE HCL . . . . . . . . . 163 NITROLINGUAL . . . . . . . . . . . 172
NEPHPLEX RX . . . . . . . . . . . . 274 NICARDIPINE IN NACL, NITROMIST . . . . . . . . . . . . . . 172
NEPHRAMINE . . . . . . . . . . . . 108 ISO-OSM . . . . . . . . . . . . . . 163 NITROPRESS . . . . . . . . . . . . . 171
NEPHROCAPS . . . . . . . . . . . . 274 NICAZEL . . . . . . . . . . . . . . . . 274 NITROPRUSSIDE IN 0.9%
NEPHRONEX-SL . . . . . . . . . . . 277 NICAZEL FORTE . . . . . . . . . . . 274 NACL . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
NEPHRON FA . . . . . . . . . . . . 265 NICODERM CQ . . . . . . . . . . . . 38 NITROPRUSSIDE
NEPHRO-VITE RX . . . . . . . . . . 278 NICOMIDE . . . . . . . . . . . . . . 275 SODIUM . . . . . . . . . . . 171, 172
NEPRO/CARB LIQ . . . . . . . . 133 NICORELIEF . . . . . . . . . . . . . . . 38 NITROSTAT . . . . . . . . . . . . . . 172
NEPRO/CARB LIQ BT.PECAN 133 NICORETTE . . . . . . . . . . . . . . . 38 NITYR . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
NEPRO/CARB LIQ MX BERRY 133 NICOTINE . . . . . . . . . . . . . . . . 38 NIVA-FOL . . . . . . . . . . . . . . . 315
NEPRO/CARB LIQ STEADY . . 133 NICOTINE POLACRILEX . . . . . . 38 NIVATOPIC PLUS . . . . . . . . . . 309
NEPRO/CARB LIQ VANILLA . 133 NICOTINE TRANSDERMAL NIVOLUMAB . . . . . . . . . . . . . . 81
NEPRO LIQ . . . . . . . 132, 133 SYSTEM . . . . . . . . . . . . . . . . 38 NIZATIDINE . . . . . . . . . . . . . . 226
NEPRO LIQ BT.PECAN . . . 132 NICOTROL . . . . . . . . . . . . . . . 38 NIZORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
NEPRO LIQ CHERRY . . . . 133 NICOTROL NS . . . . . . . . . . . . . 38 N.MENINGITIDIS B,
NEPRO LIQ VANILLA . . . . 133 NIFEDICAL XL . . . . . . . . . . . . 163 LIPID FHBP RC . . . . . . . . . . . 262
NEPTAZANE . . . . . . . . . . . . . 282 NIFEDIPINE . . . . . . . . . . . . . . 163 NOKOR ADMIX NEEDLE . . . . 213
NERATINIB MALEATE . . . . . . . . 79 NIFEDIPINE ER . . . . . . . . . . . . 163 NOLIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
NERLYNX . . . . . . . . . . . . . . . . 79 NIKKI . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 NORA-BE . . . . . . . . . . . . . . . 250
NESACAINE . . . . . . . . . . . . . . 34 NILANDRON . . . . . . . . . . . . . . 75 NORCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
NESACAINE-MPF . . . . . . . . . . . 35 NILOTINIB HCL . . . . . . . . . . . . 80 NORDITROPIN FLEXPRO . . . . 237
NESINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 NILUTAMIDE . . . . . . . . . . . . . . 75 NORELGESTROMIN/ETHIN.
NESIRITIDE . . . . . . . . . . . . . . 167 NIMBEX . . . . . . . . . . . . . . . . 278 ESTRADIOL . . . . . . . . . . . . . 244
NETARSUDIL . . . . . . . . . . . . . 283 NIMODIPINE . . . . . . . . . . . . . 163 NOREPINEPHRINE BIT/
NEUAC . . . . . . . . . . . . . . 52, 181 NINJACOF-XG . . . . . . . . . . . . 301 0.9 % NACL . . . . . . . . 158, 159
NEULASTA . . . . . . . . . . . . . . 103 NINLARO . . . . . . . . . . . . . . . . 78 NOREPINEPHRINE BITAR-
NEUPOGEN . . . . . . . . . . . . . . 103 NINTEDANIB ESYLATE . . . . . . 303 0.9% NACL . . . . . . . . . . . . 158
NEUPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 NIPENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 NOREPINEPHRINE BITARTRATE 159
NEURIN-SL . . . . . . . . . . . . . . 314 NIPRIDE RTU . . . . . . . . . . . . . 171 NOREPINEPHRINE BITARTRATE/
NEURONTIN . . . . . . . . . . . . . . 53 NIRAPARIB TOSYLATE . . . . . . . 80 SODIUM CHLORIDE . . . . . . 159
NEUT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 NISOLDIPINE . . . . . . . . . . . . . 163 NORETH-ETHINYL
NEUTEK 2TEK TEST STRIPS . . 218 NITAZOXANIDE . . . . . . . . . . . . 83 ESTRADIOL/IRON . . . . . . . . 244
NEUTRASAL . . . . . . . . . . . . . 177 NITHIODOTE . . . . . . . . . . . . . 232 NORETHINDRONE . . . . . 241, 245,
NEVANAC . . . . . . . . . . . . . . . 284 NITISINONE . . . . . . . . . . . . . . 223 . . . . . . . . . . . . . . . . . 250, 252
NEVIRAPINE . . . . . . . . . . . . . . 92 NITRO-BID . . . . . . . . . . . . . . . 172 NORETHINDRONE ACETATE . 250
NEVIRAPINE ER . . . . . . . . . . . . 92 NITRO-DUR . . . . . . . . . . . . . . 172 NORETHINDRONE AC-ETH
NEXAVAR . . . . . . . . . . . . . . . . 81 NITRO-DUR (0.3 MG/HR, ESTRADIOL . . . . . . . . . . . . . 245
NEXAVIR . . . . . . . . . . . . . . . . 285 0.8 MG/HR) . . . . . . . . . . . . 172 NORETHINDRONE AC
NEXIUM . . . . . . . . . . . . . . . . 228 NITRO-DUR (0.2 MG/HR, (LUPANETA) . . . . . . . . . . . . 250
NEXIUM I.V. . . . . . . . . . . . . . 228 0.4 MG/HR, 0.6 MG/HR) . . . 172 NORETHINDRONE-E.
NEXPLANON . . . . . . . . . . . . . 248 NITROFURANTOIN . . . . . . . 42, 43 ESTRADIOL-IRON . . . . 245, 246
NEXT CHOICE ONE DOSE . . . 249 NITROFURANTOIN NORETHINDRONE-
NEXT CHOICE ONE DOSE MACROCRYSTAL . . . . . . . . . 42 ETHINYL ESTRAD . . . . 246, 247
(OPTION 2) . . . . . . . . . . . . . 249 NITROFURANTOIN NORETHINDRONE-
NEXTERONE . . . . . . . . . . . . . 160 MONOHYD/M-CRYST . . . . . . 43 MESTRANOL . . . . . . . . . . . . 247
NIACIN . . . . . . . . . . . . . 171, 275

352
Index of Drugs
NORETHINDRON-ETHINYL NP THYROID 120 . . . . . . . . . 251 NUTRESTORE . . . . . . . . . . . . 314
ESTRADIOL . . . . . . . . . . . . . 245 NUCALA . . . . . . . . . . . . . . . . 304 NUTRICAP . . . . . . . . . . . . . . . 275
NORETHIN-ETH ESTRA- NUCORT . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 NUTRI-DRINK LIQ + CHOCOL 136
FERROUS FUM . . . . . . . 244-246 NUCYNTA . . . . . . . . . . . . . 25, 33 NUTRI DRINK LIQ CHOCOLAT 135
NORGESTIMATE-ETHINYL NUCYNTA ER . . . . . . . . . . . . . 25 NUTRI-DRINK LIQ CHOCOLAT 136
ESTRADIOL . . . . . . . . . 247, 248 NUEDEXTA . . . . . . . . . . . . . . 175 NUTRI DRINK LIQ PLUS . . . . . 135
NORGESTREL-ETHINYL NUFERA . . . . . . . . . . . . . . . . 266 NUTRI DRINK LIQ STRWBER . 136
ESTRADIOL . . . . . . . . . . . . . 248 NULECIT . . . . . . . . . . . . . . . . 267 NUTRI-DRINK LIQ + VANILA . 136
NORINYL 1-35 . . . . . . . . . . . 247 NULOJIX . . . . . . . . . . . . . . . . 254 NUTRI DRINK LIQ VANILLA . . 136
NORITATE . . . . . . . . . . . . . . . . 42 NUMOISYN . . . . . . . . . . . . . . 177 NUTRI-DRINK LIQ VANILLA . . 136
NORLYDA . . . . . . . . . . . . . . . 250 NUPLAZID . . . . . . . . . . . . . . . . 88 NUTRIFOCUS LIQ . . . . . . . . 136
NORLYROC . . . . . . . . . . . . . . 250 NUTRAMENT LIQ BANANA 133 NUTRIHEAL LIQ VANILLA . . 136
NORMAL SALINE FLUSH . . . . 289 NUTRAMENT LIQ CARAMEL 134 NUTRIHEP 1.5 LIQ UNFLAVOR 136
NORMOSOL-M AND NUTRAMENT LIQ NUTRILIPID . . . . . . . . . . . . . . 110
DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . 290 CHOCOLAT . . . . . . . . . . . . 134 NUTRILYTE . . . . . . . . . . . . . . 292
NORMOSOL-R . . . . . . . . . . . . 291 NUTRAMENT LIQ COCONUT134 NUTRILYTE II . . . . . . . . . . . . . 292
NORMOSOL-R AND NUTRAMENT LIQ EGG NOG 134 NUTRIRENAL LIQ . . . . . . . . . 136
DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . 291 NUTRAMENT LIQ NUTRITIONAL LIQ
NORPACE . . . . . . . . . . . . . . . 160 STRAWBER . . . . . . . . . . . . . 134 CHOCOLAT . . . . . . . . . . . . 136
NORPACE CR . . . . . . . . . . . . 160 NUTRAMENT LIQ VANILLA . 134 NUTRITIONAL LIQ
NORPRAMIN . . . . . . . . . . . . . . 58 NUTRAMIGEN CON STRAWBER . . . . . . . . . . . . . 136
NOR-Q-D . . . . . . . . . . . . . . . 250 DHA/ARA . . . . . . . . . . . . . . 111 NUTRITIONAL LIQ
NORTHERA . . . . . . . . . . . . . . 158 NUTRAMIGEN LIQ STRAWBRY . . . . . . . . . . . . . 136
NORTREL (1/50-28) . . . . . . . 247 DHA/ARA . . . . . . . . . . . . . . 113 NUTRITIONAL LIQ SUPPLEME 136
NORTREL (7/7/7, 0.5/35) . . . 247 NUTRAMIGEN POW NUTRITIONAL LIQ VANILLA . 137
NORTRIPTYLINE HCL . . . . . . . . 59 ENFLORA . . . . . . . . . . . . . . 118 NUTRITIONAL
NORVASC . . . . . . . . . . . . . . . 162 NUTRAMINE PAK BITES . . . 148 SUPPLEMENT BAR . . . . . . . . 121
NORVIR . . . . . . . . . . . . . . . 93, 94 NUTRAMINE T PAK BITES . . . 148 NUTRITIONAL SUPPLEMENT
NOSE CLIP . . . . . . . . . . . . . . 210 NUTR DRINK LIQ CHOCOLAT 133 POWDER . . . . . . . . . . . 150-156
NOURISH LIQ . . . . . . . . . . 133 NUTR DRINK LIQ STRAWBRY 133 NUTRITIONAL SUPPLEMENT
NOVA MAX BLOOD NUTR DRINK LIQ STRWBRY . 133 SUSP . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
GLUCOSE METER . . . . . . . . 192 NUTR DRINK LIQ VANILLA . . 133 NUTRITIONAL SUPPLEMENT
NOVA MAX GLUCOSE NUTREN 2.0 LIQ . . . . . . . . . 135 TABS DELAYED RELEASE . . . 156
TEST STRIPS . . . . . . . . . . . . 219 NUTREN 1.0 LIQ CAL . . . . . 134 NUTRIVENT LIQ . . . . . . . . . 137
NOVAREL . . . . . . . . . . . . . . . 236 NUTREN 1.5 LIQ CAL . . . . . 135 NUTRIVENT LIQ 1.5 VAN . . 137
NOVASOURCE LIQ NUTREN 2.0 LIQ CAL . . . . . 135 NUTRIVIT . . . . . . . . . . . . . . . 275
PULMONAR . . . . . . . . . . . . 133 NUTREN 1.0 LIQ /FIBER . . . . 134 NUTROPIN AQ NUSPIN . . . . . 237
NOVASOURCE LIQ RENAL . . 133 NUTREN 1.5 LIQ FIBER . . . . . 135 NUTROPIN AQ NUSPIN 10 . . . 237
NOVA SUREFLEX . . . . . . . . . . 202 NUTREN 1.0 LIQ /FIB UNF . . 134 NUTROPIN AQ NUSPIN 20 . . . 237
NOVOEIGHT . . . . . . . . . . . . . 104 NUTREN 1.0 LIQ ULTRAPAK . 134 NUT.TX FOR PKU WITH IRON
NOVOLIN 70-30 . . . . . . . . . . 101 NUTREN 1.5 LIQ ULTRAPAK . 135 NO.41 . . . . . . . . . . . . . . . . 121
NOVOLIN N . . . . . . . . . . . . . . 101 NUTREN 1.5 LIQ UNFLAV . . 135 NUT.TX,METAB.DIS,
NOVOLIN R . . . . . . . . . . . . . . 101 NUTREN 1.0 LIQ UNFLAVOR 134 MV-MINS NO.2 . . . . . . . . . . 273
NOVOLOG . . . . . . . . . . . . . . 100 NUTREN 1.5 LIQ VANILLA . . 135 NUVAIL . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
NOVOLOG FLEXPEN . . . . . . . 100 NUTREN 2.0 LIQ VANILLA . . 135 NUVARING . . . . . . . . . . . . . . 242
NOVOLOG MIX 70-30 . . . . . . 100 NUTREN JR LIQ . . . . . . . . . . 135 NUVESSA . . . . . . . . . . . . . . . . 42
NOVOLOG MIX 70-30 NUTREN JR LIQ 1.0 . . . . . . . 135 NUVIGIL . . . . . . . . . . . . . . . . 311
FLEXPEN . . . . . . . . . . . . . . . 100 NUTREN JR LIQ FIBER . . . . . 135 NUWIQ . . . . . . . . . . . . . 103, 104
NOVOSEVEN RT . . . . . . . . . . 105 NUTREN LIQ JR/FIBER . . . 134 NYAMYC . . . . . . . . . . . . . . . . 62
NOXAFIL . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 NUTREN LIQ JUNIOR . . . . 134 NYATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
NPLATE . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 NUTREN LIQ PULMONAR 134 NYMALIZE . . . . . . . . . . . . . . 163
NP THYROID . . . . . . . . . . . . . 251 NUTREN RENAL LIQ . . . . . . . . 135 NYSTATIN . . . . . . . . . . . . . 62, 63

353
Index of Drugs
NYSTATIN/TRIAMCIN . . . . . 62, 63 OLOPATADINE HCL . . . . 282, 294 ONDANSETRON HCL-
NYSTATIN- OLSALAZINE SODIUM . . . . . . 263 0.9% NACL . . . . . . . . . . . . . 60
TRIAMCINOLONE . . . . . . 62, 63 OLUX-E . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 ONDANSETRON HCL
NYSTOP . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 OLYSIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 IN 0.9 % NACL . . . . . . . . . . . 60
O OM-3/DHA/EPA/B12/FA/ ONDANSETRON HCL/PF . . . . . 60
B6/PHYTOST . . . . . . . . . . . . 317 ONDANSETRON ODT . . . . . . . 60
OA 1 POW . . . . . . . . . . 153 OM-3/DHA/EPA/D3/ ONETOUCH DELICA . . . 202, 205
OA 2 POW . . . . . . . . . . 153 B12/FA/B-6/PHY . . . . . . . . . 314 ONE TOUCH DELICA . . . . . . . 202
OASIS ULTRA . . . . . . . . . . . . 309 OM3/DHA/EPA/LIPIDS/ ONETOUCH LANCETS . . . . . . 202
OBETICHOLIC ACID . . . . . . . 225 ASTAX/KRILL . . . . . . . . . . . . 273 ONETOUCH SURESOFT . . . . . 202
OBINUTUZUMAB . . . . . . . . . . 82 OMACETAXINE ONETOUCH ULTRA2 . . . . . . . 197
OBIZUR . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 MEPESUCCINATE . . . . . . . . . 78 ONETOUCH ULTRA
OCALIVA . . . . . . . . . . . . . . . 225 OMALIZUMAB . . . . . . . . . . . 304 CONTROL SOLN . . . . . . . . . 189
OCELLA . . . . . . . . . . . . . . . . 242 OMBITA/PARITAP/RITON/ ONETOUCH ULTRALINK . . . . 197
OCRELIZUMAB . . . . . . . . . . . 176 DASABUVIR . . . . . . . . . . . . . 89 ONETOUCH ULTRAMINI . . . . 197
OCREVUS . . . . . . . . . . . . . . . 176 OMBITASVIR/PARITAPREV/ ONETOUCH ULTRA MINI . . . . 197
OCRIPLASMIN/PF . . . . . . . . . 280 RITONAV . . . . . . . . . . . . . . . 90 ONETOUCH ULTRA
OCTAGAM . . . . . . . . . . 257, 258 OMEG3/CALCIUM/D3/ TEST STRIPS . . . . . . . . . . . . 219
OCTAPLAS BLOOD FOLIC/MVIT 13 . . . . . . . . . . 277 ONETOUCH VERIO . . . . 189, 193,
GROUP A . . . . . . . . . . . . 96, 97 OMEGA-3 ACID ETHYL . . . . . . . . . . . . . . . . . 197, 219
OCTREOSCAN . . . . . . . . . . . 285 ESTERS . . . . . . . . . . . . . . . . 171 ONETOUCH VERIO FLEX . . . . 197
OCTREOTIDE ACETATE . . . . . 252 OMEGA-3/DHA/EPA/LUT/ ONETOUCH VERIO IQ . . . . . . 197
OCTREOTIDE ACETATE, ZEAXANTHIN . . . . . . . . . . . 273 ONETOUCH VERIO SYNC . . . 197
MI-SPHERES . . . . . . . . . . . . 252 OMEPRAZOLE MAGNESIUM . 228 ONE WAY MOUTHPIECE . . . . 207
OCUCOAT . . . . . . . . . . . . . . 280 OMEPRAZOLE/SODIUM ONEXTON . . . . . . . . . . . . . . . 181
OCUFLOX . . . . . . . . . . . . . . . . 49 BICARBONATE . . . . . . 228, 229 ONFI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
ODEFSEY . . . . . . . . . . . . . . . . 91 OMEPRAZOLE-SODIUM ONIVYDE . . . . . . . . . . . . . . . . 77
ODOMZO . . . . . . . . . . . . . . . . 81 BICARBONATE . . . . . . . . . . 229 ONMEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
OFATUMUMAB . . . . . . . . . . . . 82 OMEPRAZOLE + SYRSPEND ONXOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
OFEV . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 SF ALKA . . . . . . . . . . . . . . . 228 ONZETRA XSAIL . . . . . . . . . . . 71
OFIRMEV . . . . . . . . . . . . . . . . 18 OMIDRIA . . . . . . . . . . . . . . . 280 OPANA . . . . . . . . . . . . . . . 25, 33
OFLOXACIN . . . . . . . . . . . . . . 49 OMNARIS . . . . . . . . . . . . . . . 295 OPANA ER . . . . . . . . . . . . . . . 25
OGESTREL . . . . . . . . . . . . . . . 248 OMNIPAQUE . . . . . . . . . . . . . 305 OPCICON ONE-STEP . . . . . . . 249
OLANZAPINE . . . . . . . . . . . 57, 87 OMNIPRED . . . . . . . . . . . . . . 284 OPDIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
OLANZAPINE-FLUOXETINE OMNISCAN . . . . . . . . . . . . . . 221 OPIUM TINCTURE . . . . . . . . . 225
HCL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 OMNISCAN PREFILL PLUS . . . 221 OPSUMIT . . . . . . . . . . . . . . . 299
OLANZAPINE/FLUOXETINE OMNITROPE . . . . . . . . . . . . . 237 OPTICHAMBER . . . . . . . 206, 207
HCL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 ONABOTULINUMTOXINA . . . . . . OPTICHAMBER DIAMOND . . 206
OLANZAPINE ODT . . . . . . . . . . 87 . . . . . . . . . . . . . . . . . 273, 285 OPTIMARK . . . . . . . . . . . . . . 221
OLANZAPINE PAMOATE . . . . . 87 ON CALL EXPRESS METER . . . . . . OPTIMENTAL LIQ . . . . . . . . . 137
OLAPARIB . . . . . . . . . . . . . . . . 80 . . . . . . . . . . . . . . . . . 192, 196 OPTION 2 . . . . . . . . . . . . . . . 249
OLARATUMAB . . . . . . . . . . . . 82 ON CALL EXPRESS TEST STRIP 219 OPTIRAY 240 . . . . . . . . . . . . 306
OLMESARTAN- ON CALL LANCET . . . . . . . . . 202 OPTIRAY 300 . . . . . . . . . . . . 306
AMLODIPINE-HCTZ . . . . . . . 167 ON CALL PLUS LANCET . . . . . 202 OPTIRAY 350 . . . . . . . . . . . . 306
OLMESARTAN/ ON CALL PLUS METER . . . . . 196 OPTISON . . . . . . . . . . . . . . . . 221
AMLODIPIN/HCTHIAZID . . . 167 ON CALL PLUS TEST STRIP . . . 219 OPTISOURCE LIQ CARAMEL 137
OLMESARTAN/ ON CALL VIVID METER . . . . . 197 OPTISOURCE LIQ STRWBERY 137
HYDROCHLOROTHIAZIDE . . 167 ON CALL VIVID PAL . . . . . . . . 197 OPTIUM . . . . . . . . . . . . . . . . 219
OLMESARTAN- ON CALL VIVID TEST STRIP . . 219 OPTIUM EZ . . . . . . . . . . . . . . 219
HYDROCHLOROTHIAZIDE . . 167 ONCASPAR . . . . . . . . . . . . . . . 78 OPTIVAR . . . . . . . . . . . . . . . . 281
OLMESARTAN MEDOXOMIL . 159 ONDANSETRON . . . . . . . . . . . 60 OPTUMRX . . . . . . . 193, 197, 219
OLODATEROL HCL . . . . 298, 304 ONDANSETRON HCL . . . . . . . . 60 ORACEA . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

354
Index of Drugs
ORACIT . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 OXAYDO . . . . . . . . . . . . . . . . 32 PANDEL . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
ORAFATE . . . . . . . . . . . . . . . 308 OXAZEPAM . . . . . . . . . . . . . . . 95 PANITUMUMAB . . . . . . . . . . . 82
ORALAIR (100 IR, 300 IR) . . . 302 OXCARBAZEPINE . . . . . . . . . . 55 PANOBINOSTAT LACTATE . . . . 78
ORALONE . . . . . . . . . . . . . . . 179 OX-CITRIC AC SOL . . . . . . . . 227 PANRETIN . . . . . . . . . . . . . . . . 82
ORAMAGICRX . . . . . . . . . . . 308 OXEPA LIQ . . . . . . . . . . . 137 PANTOPRAZOLE SODIUM . . . 229
ORAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 OXICONAZOLE NITRATE . . . . . 63 PAPAVERINE HCL . . . . . . . . . 167
ORAPRED ODT . . . . . . . . . . . 235 OXISTAT . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 PARAFON FORTE DSC . . . . . . 306
ORENCIA . . . . . . . . . . . . . . . 253 OXSORALEN-ULTRA . . . . . . . 183 PARAGARD T 380-A . . . . . . . 264
ORENCIA CLICKJECT . . . . . . . 253 OXTELLAR XR . . . . . . . . . . . . . 55 PARATHYROID HORMONE . . 270
ORENITRAM ER . . . . . . . . . . . 300 OXYBUTYNIN . . . . . . . . . . . . 229 PARCAINE . . . . . . . . . . . . . . . 281
ORFADIN . . . . . . . . . . . . . . . . 223 OXYBUTYNIN CHLORIDE . . . . 229 PAREGORIC . . . . . . . . . . . . . 225
ORGAN PRESERVATION OXYBUTYNIN CHLORIDE ER . 229 PAREMYD . . . . . . . . . . . . . . . 280
SOLN-BELZER . . . . . . . . . . . 285 OXYCODONE- PARENT AMINO AC
ORILISSA . . . . . . . . . . . . . . . . 252 ACETAMINOPHEN . . . . . . . . 32 5.2 % (RENAL) . . . . . . . . . . 156
ORKAMBI . . . . . . . . . . . . . . . 303 OXYCODONE HCL 25, 30, 32, 33 PARENT. AMINO ACID
ORPHENADRINE CITRATE . . . 307 OXYCODONE HCL/ 8.5 % NO.2 . . . . . . . . . . . . 156
ORSYTHIA . . . . . . . . . . . . . . . 243 ACETAMINOPHEN . . . . . 32, 33 PARENT. AMINO ACID
ORTHO-CEPT . . . . . . . . . . . . 240 OXYCODONE HCL/ASPIRIN . . . 33 8.5 % NO.3 . . . . . . . . . . . . 156
ORTHO-CYCLEN . . . . . . . . . . 247 OXYCODONE HCL-ASPIRIN . . . 33 PARENT.AMINO ACID
ORTHO EVRA . . . . . . . . . . . . 244 OXYCODONE HCL ER . . . . . . . 25 10% NO5(PED) . . . . . . . . . . 156
ORTHO MICRONOR . . . . . . . 250 OXYCODONE HCL-IBUPROFEN 30 PARENT.AMINO ACID
ORTHO-NOVUM . . . . . . . . . . 247 OXYCODONE MYRISTATE . . . . 25 7 % NO1(PED) . . . . . . . . . . 157
ORTHO TRI-CYCLEN . . . . . . . 247 OXYCONTIN . . . . . . . . . . . . . . 25 PARENTERAL AMINO ACID
ORTHO TRI-CYCLEN LO . . . . 247 OXYMETAZOLINE HCL . . . . . 183 10% NO.1 . . . . . . . . . . . . . 157
ORTHOVISC . . . . . . . . . . . . . 272 OXYMETHOLONE . . . . . . . . . 238 PARENTERAL AMINO ACID
OS 2 POW . . . . . . . . . . 153 OXYMORPHONE HCL . . . . 25, 33 10% NO.2 . . . . . . . . . . . . . 157
OSELTAMIVIR PHOSPHATE . . . . 94 OXYMORPHONE HCL ER . . . . . 25 PARENTERAL AMINO ACID
OSENI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 OXYTOCIN . . . . . . . . . . . . . . 288 10% NO.4 . . . . . . . . . . . . . 157
OSIMERTINIB MESYLATE . . . . . 80 OXYTROL . . . . . . . . . . . . . . . 229 PARENTERAL AMINO ACID
OSMITROL . . . . . . . . . . . . . . 168 OZEMPIC . . . . . . . . . . . . . . . . 99 10% NO.6 . . . . . . . . . . . . . 157
OSMOLITE 1.2 LIQ CAL . . . . . 137 OZURDEX . . . . . . . . . . . . . . . 283 PARENTERAL AMINO ACID
OSMOLITE 1.5 LIQ CAL . . . . . 137 P 10% NO.7 . . . . . . . . . . . . . 157
OSMOLITE 1 LIQ CAL . . . . . 137 PARENTERAL AMINO ACID
OSMOLITE LIQ . . . . . . . . . 137 PACERONE . . . . . . . . . . . . . . 160 15% NO.1 . . . . . . . . . . . . . 157
OSMOPREP . . . . . . . . . . . . . . 314 PACLITAXEL . . . . . . . . . . . . . . 78 PARENTERAL AMINO ACID
OSPEMIFENE . . . . . . . . . . . . . 251 PACLITAXEL PROTEIN-BOUND . 78 15% NO.2 . . . . . . . . . . . . . 157
OSPHENA . . . . . . . . . . . . . . . 251 PACNEX . . . . . . . . . . . . . . . . 180 PARENTERAL AMINO ACID
OTEZLA . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 PAINGO KFT . . . . . . . . . . . . . . 36 20% NO.1 . . . . . . . . . . . . . 157
OTOVEL . . . . . . . . . . . . . . . . 287 PALBOCICLIB . . . . . . . . . . . . . 80 PARENTERAL AMINO ACID
OTREXUP . . . . . . . . . . . 253, 255 PALIFERMIN . . . . . . . . . . . . . 177 7 % NO.2 . . . . . . . . . . . . . . 157
OVACE PLUS . . . . . . . . . 184, 185 PALIPERIDONE . . . . . . . . . . . . . 87 PARICALCITOL . . . . . . . . . . . 270
OVACE PLUS WASH . . . . . . . 184 PALIPERIDONE ER . . . . . . . . . . 87 PARI SINUS AEROSOL
OVIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 PALIPERIDONE PALMITATE . . . . 87 SYSTEM . . . . . . . . . . . . . . . 211
OVIDREL . . . . . . . . . . . . . . . . 236 PALIVIZUMAB . . . . . . . . . . . . 259 PARLODEL . . . . . . . . . . . . . . . . 84
OXACILLIN . . . . . . . . . . . . . . . 46 PALONOSETRON HCL . . . . . . . 60 PARNATE . . . . . . . . . . . . . . . . 57
OXACILLIN IN DEXTROSE PAMELOR . . . . . . . . . . . . . . . . 59 PAROEX . . . . . . . . . . . . . . . . 177
(ISO-OSM) . . . . . . . . . . . . . . 46 PAMIDRONATE DISODIUM . . 270 PAROMOMYCIN SULFATE . . . . 39
OXACILLIN SODIUM . . . . . . . . 46 PAMINE . . . . . . . . . . . . . 72, 224 PAROXETINE ER . . . . . . . . . . . 58
OXALIPLATIN . . . . . . . . . . . . . 78 PAMINE FORTE . . . . . . . . . . . 224 PAROXETINE HCL . . . . . . . . . . 58
OXANDRIN . . . . . . . . . . . . . . 238 PAMINE FQ . . . . . . . . . . . . . . . 72 PAROXETINE MESYLATE . . . . . 58
OXANDROLONE . . . . . . . . . . 238 PANCURONIUM BROMIDE . . 278 PASER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
OXAPROZIN . . . . . . . . . . . . . . 21 PANDA MASK . . . . . . . . . . . . 207 PASIREOTIDE DIASPARTATE . . 252

355
Index of Drugs
PASIREOTIDE PAMOATE . . . . 252 PEGAPTANIB SODIUM . . . . . . 280 PEPTAMEN AF LIQ . . . . . . . . 139
PATADAY . . . . . . . . . . . . . . . 282 PEGASPARGASE . . . . . . . . . . . 78 PEPTAMEN AF LIQ UNFLAVOR 139
PATANASE . . . . . . . . . . . . . . 294 PEGASYS . . . . . . . . . . . . . . . . 90 PEPTAMEN JR LIQ 1.5 CAL . . 139
PATANOL . . . . . . . . . . . . . . . 282 PEGASYS PROCLICK . . . . . . . . 90 PEPTAMEN JR LIQ 1 CAL . . . 139
PATIROMER CALCIUM PEGFILGRASTIM . . . . . . . . . . 103 PEPTAMEN JR LIQ CHOCOLAT139
SORBITEX . . . . . . . . . . . . . . 289 PEGFILGRASTIM-JMDB . . . . . 103 PEPTAMEN JR LIQ HP . . . . . . 139
PAXIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 PEGINTERFERON ALFA-2A . . . . 90 PEPTAMEN JR LIQ PREBIO1 . . 139
PAZEO . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 PEGINTERFERON ALFA-2B 90, 259 PEPTAMEN JR LIQ STRAWBER 139
PAZOPANIB HCL . . . . . . . . . . . 80 PEGINTERFERON BETA-1A . . . 176 PEPTAMEN JR LIQ UNFLAVRD 139
PCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 PEGINTRON . . . . . . . . . . . . . . 90 PEPTAMEN JR LIQ VANILLA . 140
PEAK-AIR . . . . . . . . . . . . . . . 212 PEGLOTICASE . . . . . . . . . . . . . 63 PEPTAMEN JUN POW VANILLA 153
PEAK FLOW METER . . . . 212, 213 PEG-PREP . . . . . . . . . . . . . . . 226 PEPTAMEN LIQ 1.5 CAL . . 138
PEAK FLOW METER/INH PEGVISOMANT . . . . . . . . . . . 253 PEPTAMEN LIQ 1 CAL . . . . 138
ASSIT DEV . . . . . . . . . 212, 213 PEMBROLIZUMAB . . . . . . . . . . 82 PEPTAMEN LIQ BARIATRC . 138
PEDIAPRED . . . . . . . . . . . . . . 235 PEMETREXED DISODIUM . . . . . 76 PEPTAMEN LIQ INTS VHP . . 138
PEDIARIX . . . . . . . . . . . . . . . 260 PENCICLOVIR . . . . . . . . . . . . . 90 PEPTAMEN LIQ PREBIO1 . . 139
PEDIASUR 1.5 LIQ W/FIBER . . 137 PEN G BENZ/PEN G PROCAINE 46 PEPTAMEN/ LIQ PREBIO1 . . 140
PEDIASURE EN LIQ /FIBER . . . 138 PEN G POT/DEXTROSE-WATER 46 PEPTAMEN LIQ UNFLAVOR 139
PEDIASURE LIQ BANANA . . 137 PENICILLAMINE . . . . . . . . . . . 231 PEPTAMEN OS LIQ 1.5/VAN . 140
PEDIASURE LIQ BRY CRM . . 138 PENICILLIN G BENZATHINE . . . 46 PEPTAMEN OS LIQ
PEDIASURE LIQ CHOCOLAT 138 PENICILLIN GK-ISO-OSM CHOCOLAT . . . . . . . . . . . . 140
PEDIASURE LIQ /FIBER . . . . 137 DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . . 46 PEPTAMEN OS LIQ VANILLA . 140
PEDIASURE LIQ ORANGE . . 138 PENICILLIN G POTASSIUM . . . . 47 PEPTAMEN VHP LIQ
PEDIASURE LIQ PEPTIDE . . . 138 PENICILLIN G PROCAINE . . . . . 47 ULTRAPAK . . . . . . . . . . . . . 140
PEDIASURE LIQ SIDEKICK . . 138 PENICILLIN G SODIUM . . . . . . 47 PEPTAMEN VHP LIQ
PEDIASURE LIQ STRWBERY 138 PENICILLIN V POTASSIUM . . . . 47 UNFLAVOR . . . . . . . . . . . . . 140
PEDIASURE LIQ VANILLA . . 138 PENLAC . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 PEPTAMEN VHP LIQ VANILLA 140
PEDIASURE LIQ W/FIBER . . . 138 PENLET PLUS BLOOD PEPTINEX 1.0 LIQ VANILLA . . 140
PEDIASURE POW SHAKE . . 153 SAMPLER . . . . . . . . . . . . . . 205 PEPTINEX 1.5 LIQ VANILLA . . 140
PEDIATRIC LIQ DRINK . . . . . 138 PEN NEEDLE . . . . . . . . . 214, 273 PEPTINEX DT LIQ . . . . . . . . . 140
PEDIATRIC MASK . . . . . . . . . 207 PEN NEEDLE, DIABETIC . . . . . 273 PEPTINEX DT LIQ /FIBER . . . . 140
PEDIATRIC MOUTHPIECE/ PEN NEEDLES . . . . . . . . . . . . 214 PEPTINEX DT LIQ PREBIOTC . 140
DISPOSABLE . . . . . . . . . . . . 211 PENTACEL . . . . . . . . . . . . . . . 260 PEPTINEX DT LIQ VANILLA . . 140
PEDIATRIC MULTIVIT 61/ PENTAM 300 . . . . . . . . . . . . . 83 PERAMIVIR/PF . . . . . . . . . . . . . 94
D3/VIT K . . . . . . . . . . . . . . . 277 PENTAMIDINE ISETHIONATE . . 83 PERAMPANEL . . . . . . . . . . 54, 55
PEDIATRIC PANDA MASK . . . 207 PENTASA . . . . . . . . . . . . . . . 263 PERATIVE LIQ . . . . . . . . . . 141
PEDI-DRI . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 PENTAZOCINE HCL/ PERCOCET . . . . . . . . . . . . . . . 32
PEDVAXHIB . . . . . . . . . . . . . . 260 NALOXONE HCL . . . . . . . . . . 33 PERCURA . . . . . . . . . . . . . . . 271
PEG 3350 . . . . . . . . . . . 226, 227 PENTAZOCINE LACTATE . . . . . 33 PERFLUTREN LIPID
PEG-3350 AND PENTAZOCINE-NALOXONE HCL 33 MICROSPHERES . . . . . . . . . 221
ELECTROLYTES . . . . . . . . . . 227 PENTETATE INDIUM PERFLUTREN PROTEIN-A
PEG 3350-ELECTROLYTE 227, 228 DISOD. IN-111 . . . . . . . . . . 285 MICROSPHR . . . . . . . . . . . . 221
PEG-3350/ELECTROLYTES . . . 227 PENTOBARBITAL SODIUM . . . 311 PERFOROMIST . . . . . . . . . . . . 297
PEG 3350 (OTC) . . . . . . . . . . 227 PENTOSAN POLYSULFATE PERIDEX . . . . . . . . . . . . . . . . 177
PEG3350/SOD SULF, SODIUM . . . . . . . . . . . . . . . 231 PERI.DIALYSIS SOLN28-ICO
BICARB,CL/KCL . . . . . . . . . . 227 PENTOSTATIN . . . . . . . . . . . . . 76 7.5 % . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
PEG3350/SOD SUL/ PENTOXIFYLLINE . . . . . . . . . . 167 PERIFLEX JUN POW PLUS . . . . 153
NACL/ASB/C/KCL . . . . . . . . 227 PEPCID . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 PERIFLEX LQ LIQ PKU . . . . . . 109
PEG-3350 SOL ELECTROL PEPDITE PAK JUNIOR . . . . 148 PERIFLEX POW ADVANCE . 153
(VARIOUS) . . . . . . . . . . . . . 227 PEPTAMEN 1.5 LIQ . . . . . . . . 139 PERIFLEX POW INFANT . . . 118
PEGADEMASE BOVINE . . . . . 223 PEPTAMEN 1.5 LIQ PREBIO1 . 139 PERIFLEX POW JUNIOR . . . 153
PEGANONE . . . . . . . . . . . . . . . 55 PEPTAMEN 1 LIQ PREBIO1 . . 139 PERIKABIVEN . . . . . . . . . . . . 107

356
Index of Drugs
PERINDOPRIL ARG/ PHENYLADE40 POW CITRUS 109 PHLEXY-10 POW . . . . . . . . 148
AMLODIPINE BES . . . . . . . . 167 PHENYLADE40 POW PHLEXY-10 TAB . . . . . . . . . 109
PERINDOPRIL ERBUMINE . . . . 160 UNFLAVOR . . . . . . . . . . . . . 109 PHLEXY-VITS POW . . . . . . . . 275
PERIOGARD . . . . . . . . . . . . . 177 PHENYLADE60 POW PHOSLO . . . . . . . . . . . . . . . . 231
PERIT. DIALYSIS 3-4.25 % VANILLA . . . . . . . . . . . . . . . 148 PHOSLYRA . . . . . . . . . . . . . . 231
DEXTR . . . . . . . . . . . . . . . . 267 PHENYLADE PHOSPHA 250 NEUTRAL . . . . 292
PERIT. DIALYSIS 19-DEXTR BAR CHOCOLAT . . . . . . . . . 108 PHOSPHASAL . . . . . . . . . . . . 231
1.5 % . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 PHENYLADE BAR CRISPY . . 108 PHOSPHATE DIALYSIS
PERIT. DIALYSIS NO.6-1.5 % PHENYLADE W-OUT DEXT2 . . . . . . . . . . 293
DEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 BAR WHT CHOC . . . . . . . . . 108 PHOSPHOLINE IODIDE . . . . . . 282
PERITON.DIALYSIS 8-4.25 % PHENYLADE LIQ RTD . . . . . 141 PHOS.SERINE/OMEGA-3/
DEXT . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 PHENYLADE PAK AMINO . . 109 DHA/EPA . . . . . . . . . . . . . . 287
PERITON. DIALYSIS 4-1.5 % PHENYLADE PHOTOFRIN . . . . . . . . . . . . . . . 78
DEXT . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 POW . . . . . . . . . . 148, 154, 286 PHOXILLUM . . . . . . . . . . . . . 293
PERITON.DIALYSIS 7-2.5 % PHENYLADE PHYSICIANS EZ USE M-PRED . 235
DEXTR . . . . . . . . . . . . . . . . 268 POW CHOCOLAT . . . . . . . . 154 PHYSIOLOGICAL IRRIG
PERITON. DIALYSIS 13-DEX PHENYLADE SOLN NO.1 . . . . . . . . . 312, 313
2.5 % . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 POW ESSNTL . . . . . . . 148, 154 PHYSIOLYTE . . . . . . . . . . . . . 312
PERJETA . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 PHENYLADE POW PHYSIOSOL . . . . . . . . . . . . . . 313
PERMETHRIN . . . . . . . . . . . . . . 83 GMP . . . . . . . . . . . . . . 148, 154 PHYSOSTIGMINE SALICYLATE 288
PERPHENAZINE . . . . . . . . . 57, 59 PHENYLADE POW MTE . . . 286 PHYTONADIONE . . . . . . . . . . 317
PERPHENAZINE-AMITRIPTYLINE 57 PHENYLADE PHYTONADIONE (VIT K1) . . . 317
PERPHENAZINE/AMITRIPTYLINE POW ORANGE C . . . . . . . . 154 PHYTOSTEROL/OM-3/
HCL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 PHENYLADE POW PHEBLOC 286 DHA/EPA/FISH . . . . . . . . . . . 287
PERSERIS . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 PHENYLADE PICATO . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
PERSONAL BEST . . . . . . . . . . 212 POW STRAWBER . . . . . . . . 154 PIFELTRO . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
PERTUZUMAB . . . . . . . . . . . . . 82 PHENYLADE POW VANILLA 154 PIKO 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
PERTZYE . . . . . . . . . . . . . . . . 222 PHENYLADE TAB PHEBLOC 109 PILLOW MASK . . . . . . . 206, 210
PEXEVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 PHENYLEPHRINE- PILLOW MASK FOR
PFD 1 POW . . . . . . . . . . 154 DEXBROMPHENIRAMINE- CHILDREN . . . . . . . . . . . . . . 210
PFD 2 POW . . . . . . . . . . 154 DM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 PILOCARPINE HCL . . . . . 177, 283
PFIZERPEN . . . . . . . . . . . . . . . . 47 PHENYLEPHRINE HCL . . 159, 280, PIMAVANSERIN TARTRATE . . . 88
PFLEX TRAINER . . . . . . . . . . . 213 . . . . . . . . . . . . . . . . . 302, 304 PIMECROLIMUS . . . . . . . . . . 183
PH 12 DILUENT FOR FLOLAN . 288 PHENYLEPHRINE HCL PIMOZIDE . . . . . . . . . . . . . . . . 86
PHARMACIST CHOICE . 193, 219 IN 0.9% NACL . . . . . . . . . . 159 PIMTREA . . . . . . . . . . . . . . . . 239
PHENACTIN AA LIQ PLUS . . . 141 PHENYLEPHRINE HCL PINDOLOL . . . . . . . . . . . . . . . 162
PHENADOZ . . . . . . . . . . . . . . 294 (INJECTABLE) . . . . . . . . . . . 159 PIOGLITAZONE-GLIMEPIRIDE . . 99
PHENAZOPYRIDINE HCL . . . . 231 PHENYLEPHRINE HCL/ PIOGLITAZONE HCL . . . . . . . . 99
PHENDIMETRAZINE TARTRATE 37 PROMETH HCL . . . . . . . . . . 304 PIOGLITAZONE HCL/
PHENELZINE SULFATE . . . . . . . 57 PHENYLEPHRINE GLIMEPIRIDE . . . . . . . . . . . . . 99
PHENERGAN . . . . . . . . . . . . . 294 HYDROCHLORIDE/SODIUM PIOGLITAZONE HCL/
PHENEX-1 POW . . . . . . . . 154 CHLORIDE . . . . . . . . . . . . . 159 METFORMIN HCL . . . . . . . . . 99
PHENEX-2 POW . . . . . . . . 154 PHENYLEPHRINE/KETOROLAC 280 PIOGLITAZONE-METFORMIN . . 99
PHENEX CHW . . . . . . . . . 121 PHENYL-FREE POW 1 . . . . . . 118 PIPERACILLIN SODIUM/
PHENOBARBITAL . . . . . . . . . . . 53 PHENYL-FREE POW 2 . . . . . . 154 TAZOBACTAM . . . . . . . . . . . 47
PHENOBARBITAL SODIUM . . . . 53 PHENYL-FREE POW 2HP . . . . 154 PIPERACILLIN-TAZOBACTAM . . 47
PHENOL . . . . . . . . . . . . . 64, 177 PHENYTOIN . . . . . . . . . . . 55, 56 PIPERACILLIN-TAZO-
PHENOXYBENZAMINE HCL . . 159 PHENYTOIN SODIUM . . . . 55, 56 DEXTROSE,ISO . . . . . . . . . . . 47
PHENTERMINE HCL . . . . . . . . . 37 PHENYTOIN SODIUM PIRFENIDONE . . . . . . . . . . . . 303
PHENTERMINE/TOPIRAMATE . . 37 EXTENDED . . . . . . . . . . . . . . 56 PIRMELLA . . . . . . . . . . . . . . . 247
PHENTOLAMINE MESYLATE . 159 PHILITH . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 PIROXICAM . . . . . . . . . . . . . . 22
PHENYLADE60 POW . . 148, 154 PHLEXY-10 CAP . . . . . . . . . 108 PITOCIN . . . . . . . . . . . . . . . . 288

357
Index of Drugs
PIVOT LIQ 1.5 CAL . . . . . 141 PLIAGLIS . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 PORCINE SUBMUCOSA,
PKU 2 POW . . . . . . . . . . 154 PNEUMOC 13-VAL CONJ-DIP FENESTRATED . . . . . . . . . . . 309
PKU 3 POW . . . . . . . . . . 154 CRM/PF . . . . . . . . . . . . . . . 262 PORFIMER SODIUM . . . . . . . . . 78
PKU COOLER LIQ 15 ORNGE 141 PNEUMOCOCCAL 23-VAL PORTAGEN POW . . . . . . . . 155
PKU COOLER LIQ 15 PRPLE . 141 P-SAC VAC . . . . . . . . . . . . . 262 PORTIA . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
PKU COOLR 10 LIQ ORANGE 141 PNEUMOVAX 23 . . . . . . . . . . 262 PORTRAZZA . . . . . . . . . . . . . . 81
PKU COOLR 20 LIQ ORANGE 141 PNEUMOVAX 23/5 DOSE . . . 262 POSACONAZOLE . . . . . . . . . . 63
PKU COOLR 10 LIQ PURPLE . . 141 PNV119/IRON FUM/FOLIC/ POTASSIUM ACETATE . . . . . . 291
PKU COOLR 20 LIQ PURPLE . . 141 DOCUSATE . . . . . . . . . . . . . 314 POTASSIUM BICARBONATE . . 291
PKU COOLR 10 LIQ RED . . . . 141 PNV,CALCIUM 72/IRON/ POTASSIUM BICARBONATE/
PKU COOLR 15 LIQ RED . . . . 141 FOLIC ACID . . . . . . . . . . . . 277 CIT AC . . . . . . . . . . . . . . . . 291
PKU COOLR 20 LIQ RED . . . . 141 PNV NO.118/IRON POTASSIUM CHL-NORMAL
PKU COOLR 10 LIQ WHITE . . 141 FUMARATE/FA . . . . . . . . . . 277 SALINE . . . . . . . . . . . . . . . . 313
PKU COOLR 15 LIQ WHITE . . 141 PNV NO.95/FERROUS POTASSIUM CHLORIDE . 291, 292,
PKU COOLR 20 LIQ WHITE . . 141 FUM/FOLIC AC . . . . . . . . . . 277 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
PKU EASY TAB MICROTAB 156 POCKET CHAMBER . . . . . . . . 207 POTASSIUM CHLORIDE-
PKU EXP20 PAK LEMON . . . 148 POCKET PEAK . . . . . . . . . . . . 212 0.45% NACL . . . . . . . . . . . 313
PKU EXP20 PAK ORANGE . 148 PODIAPN . . . . . . . . . . . . . . . 316 POTASSIUM CHLORIDE/
PKU EXP20 PAK TROPICAL . 148 PODOCON-25 . . . . . . . . . . . . 309 D5-0.45NACL . . . . . . . 291, 292
PKU EXP20 PAK UNFLAVOR 148 PODOFILOX . . . . . . . . . . . . . 183 POTASSIUM CHLORIDE/
PKU EXPRESS POW . . . 148, 149 PODOPHYLLUM RESIN . . . . . 309 D5-0.2%NACL . . . . . . . . . . 291
PKU EXPRESS POW TROPICAL149 POLIDOCANOL . . . . . . . . . . . 306 POTASSIUM CHLORIDE/
PKU GEL PAK . . . . . . . . . . 149 POLIOMYELITIS VACCINE, D5-0.3%NACL . . . . . . . . . . 291
PKU LOPHLEX LIQ LQ 20 . . . 141 KILLED . . . . . . . . . . . . . . . . 262 POTASSIUM CHLORIDE/
PKU PERIFLEX POW ERLY YRS 154 POLOCAINE . . . . . . . . . . . . . . 36 D5-0.9%NACL . . . . . . . . . . 292
PKU TRIO POW UNFLAVOR 154 POLOCAINE-MPF . . . . . . . . . . 36 POTASSIUM CHLORIDE
PKU TRIO POW VANILLA . . 154 POLYCAL POW . . . . . . . . . 154 IN 0.9%NACL . . . . . . . . . . 313
PLAN B ONE-STEP . . . . . . . . . 249 POLYCIN . . . . . . . . . . . . . . . . 279 POTASSIUM CHLORIDE
PLAQUENIL . . . . . . . . . . . . . . . 83 POLYCOSE LIQ UNFLAVOR 110 IN D5LR . . . . . . . . . . . . . . . 291
PLASBUMIN-5 . . . . . . . . . . . . . 96 POLYETHYLENE POTASSIUM CHLORIDE
PLASBUMIN-25 . . . . . . . . . . . . 96 GLYCOL 3350 . . . . . . . . . . . 227 IN D5W . . . . . . . . . . . . . . . 291
PLASMA HUMAN, POLYHEXAM BIGUAN/ POTASSIUM CHLORIDE
BLOOD GROUP A . . . . . . . . . 96 GAUZE BANDAGE . . . . . . . 205 IN LR-D5 . . . . . . . . . . . . . . . 291
PLASMA HUMAN, POLY HUB NEEDLE/21G X 1” 214 POTASSIUM CHLORIDE-NACL 313
BLOOD GROUP AB . . . . . . . . 97 POLY HUB NEEDLE/22G X 1” 214 POTASSIUM CITRATE . . . . . . 313
PLASMA HUMAN, POLY HUB NEEDLE/23G X 1” 214 POTASSIUM CITRATE-
BLOOD GROUP B . . . . . . . . . 97 POLY HUB NEEDLE/ CITRIC ACID . . . . . . . . . . . . 313
PLASMA HUMAN, 21G X 1-1/2” . . . . . . . . . . . 214 POTASSIUM CITRATE/
BLOOD GROUP O . . . . . . . . . 97 POLY-IRON 150 FORTE . . . . . 266 CITRIC ACID . . . . . . . . . . . . 313
PLASMA-LYTE 148 . . . . . . . . 312 POLYMYXIN B SULFATE . . 43, 279 POTASSIUM CITRATE ER . . . . 313
PLASMA-LYTE A PH 7.4 . . . . . 312 POLYMYXIN B SULF/ POTASSIUM CL/LIDO/
PLASMANATE . . . . . . . . . . . . . 97 TRIMETHOPRIM . . . . . . . . . 280 0.9 % NACL . . . . . . . . . . . . 292
PLASMA PROTEIN FRACTION . 97 POLYMYXIN B SUL- POTASSIUM CL-
PLAVIX . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 TRIMETHOPRIM . . . . . . . . . 280 LIDOCAINE-NS . . . . . . . . . . 292
PLECANATIDE . . . . . . . . . . . . 225 POLYTRIM . . . . . . . . . . . . . . . 280 POTASSIUM IODIDE . . . . . 64, 88,
PLEGISOL . . . . . . . . . . . . . . . 165 POLY-UREAURETHANE . . . . . 309 . . . . . . . . . . . . . . . . . 223, 264
PLEGRIDY . . . . . . . . . . . . . . . 176 POMALIDOMIDE . . . . . . . . . . . 75 POTASSIUM IODIDE/IODINE . . 223
PLEGRIDY PEN . . . . . . . . . . . 176 POMALYST . . . . . . . . . . . . . . . 75 POTASSIUM PHOS
PLENVU . . . . . . . . . . . . . . . . 227 PONATINIB HCL . . . . . . . . . . . 80 IN 0.9 % NACL . . . . . . . . . . 292
PLERIXAFOR . . . . . . . . . . . . . 103 PONSTEL . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 POTASSIUM PHOS,
PLETAL . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 PORCINE ACELL M-BASIC-D-BASIC . . . . . . . 292
PLEXION . . . . . . . . . . . . 185, 186 SUBMUCOSA,MESHED . . . . 309 POTASSIUM PHOSPHATE . . . . 292

358
Index of Drugs
POTASSIUM PREDNISONE . . . . . . . . . . . . . 235 PREVNAR 13 . . . . . . . . . . . . . 262
PHOSPHATE,MONOBASIC . . 292 PREDNISONE INTENSOL . . . . . 235 PREVPAC . . . . . . . . . . . . . . . 225
POTASSIUM PHOSPHATE/ PREFEST . . . . . . . . . . . . . . . . 241 PREZCOBIX . . . . . . . . . . . . . . . 91
SODIUM CHLORIDE . . . . . . 292 PREGABALIN . . . . . . . . . . . . . 175 PREZISTA . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
POT CHLORIDE/POT PREGABALIN TAB ER . . . . . . . 175 PRIALT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
BICARB/CIT AC . . . . . . . . . . 291 PREGESTIMIL POW . . . . . . . . 118 PRIFTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
POT SORBATE/MALTO/ PREGNYL . . . . . . . . . . . . . . . 236 PRILOSEC . . . . . . . . . . . . . . . 228
ALOE/MANN PS . . . . . . . . . 308 PREMARIN . . . . . . . . . . . . . . 241 PRIMAQUINE . . . . . . . . . . . . . 83
POT SOR/HE-CELLULOS/ PREMASOL . . . . . . . . . . . . . . 157 PRIMAQUINE PHOSPHATE . . . . 83
POV/HYALUR . . . . . . . . . . . 308 PREMIUM BLOOD PRIMAXIN . . . . . . . . . . . . . . . . 45
POVIDONE-IODINE . . . . . . . . 281 GLUCOSE . . . . . . . . . . 193, 219 PRIMEAIRE . . . . . . . . . . . . . . 207
PPA/MMA POW EXPRESS . 149 PREMIUM BLOOD PRIMIDONE . . . . . . . . . . . . . . . 53
PRADAXA . . . . . . . . . . . . . . . 101 GLUCOSE TEST . . . . . . . . . . 219 PRIMLEV . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
PRALATREXATE . . . . . . . . . . . . 76 PREMIUM V10 . . . . . . . 193, 219 PRIMSOL . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
PRALIDOXIME CHLORIDE . . . 188 PREMPHASE . . . . . . . . . . . . . 241 PRINIVIL . . . . . . . . . . . . . . . . 160
PRALIDOXIME CHLORIDE/ PREMPRO . . . . . . . . . . . . . . . 241 PRISMASOL . . . . . . . . . . . . . . 293
ATROPINE . . . . . . . . . . . . . . 188 PRENA1 PEARL . . . . . . . . . . . 277 PRISMASOL BGK 0/2.6 . . . . . 293
PRALUENT PEN . . . . . . . . . . . 170 PRENATAL . . . . . . . . . . . 277, 314 PRISMASOL BGK 4/2.6 . . . . . 293
PRAMCORT . . . . . . . . . . . . . . 86 PRENATAL 19 . . . . . . . . 277, 314 PRISMASOL BGK 4/0/1.3 . . . . 293
PRAMIPEXOLE DI-HCL . . . . . . . 84 PRENATAL 48/IRON/ PRISMASOL BK 0/0/1.3 . . . . . 293
PRAMIPEXOLE FOLIC ACID/B6 . . . . . . . . . . 277 PRISTIQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
DIHYDROCHLORIDE . . . . . . . 84 PRENATAL71/IRON/ PRIVIGEN . . . . . . . . . . . 257, 258
PRAMIPEXOLE ER . . . . . . . . . . 84 FOLIC ACID/DHA . . . . . . . . 277 PROAIR HFA . . . . . . . . . . . . . 297
PRAMLINTIDE ACETATE . . . . . . 99 PRENATAL MULTIVITAMINS . . 277 PROAIR RESPICLICK . . . . . . . 297
PRANDIN . . . . . . . . . . . . . . . . 99 PRENATAL VITAMINS . . . . . . . 277 PROBALANCE LIQ
PRASTERONE (DHEA) . . . . . . 238 PRENATAL VITAMINS ULTRAPAK . . . . . . . . . . . . . 141
PRASUGREL HCL . . . . . . . . . . 106 PLUS LOW IRON . . . . . . . . . 277 PROBALANCE LIQ VANILLA . 141
PRAVACHOL . . . . . . . . . . . . . 170 PRENATAL VIT CALC, PROBARIMIN QT . . . . . . . . . . 272
PRAVASTATIN SODIUM . . . . . 170 IRON,FOLIC . . . . . . . . . . . . . 277 PROBENECID . . . . . . . . . . . . . . 64
PRAXBIND . . . . . . . . . . . . . . . 188 PRENATAL VIT/IRON FUM/ PROBENECID/COLCHICINE . . . 64
PRAZIQUANTEL . . . . . . . . . . . . 82 FOLIC AC . . . . . . . . . . . . . . 277 PROBENECID-COLCHICINE . . . 64
PRAZOSIN HCL . . . . . . . . . . . 159 PRENATAL VIT NO.126/ PROBUPHINE . . . . . . . . . . . . . . 37
PRECEDEX . . . . . . . . . . . . . . 311 IRON/FOLIC . . . . . . . . . . . . . 277 PROCAINAMIDE HCL . . . . . . 161
PRECISIONGLIDE . . . . . . 213, 215 PRENATAL VIT NO.130/ PROCALAMINE . . . . . . . . . . . 107
PRECISION PCX . . . . . . . . . . . 219 IRON/FOLIC . . . . . . . . . . . . . 277 PROCARBAZINE HCL . . . . . . . . 74
PRECISION PCX PLUS . . . . . . 219 PRENATAL VIT NO.131/ PROCARDIA . . . . . . . . . . . . . 163
PRECISION Q-I-D . . . . . . . . . . 219 IRON/FOLIC . . . . . . . . . . . . . 277 PROCARDIA XL . . . . . . . . . . . 163
PRECISION XTRA . . . . . . 193, 219 PRENATAL VITS96/ PROCENTRA . . . . . . . . . . . . . 173
PRECOSE . . . . . . . . . . . . . . . . 97 IRON FUM/FOLIC . . . . . . . . 277 PROCHAMBER . . . . . . . . . . . 207
PRED FORTE . . . . . . . . . . . . . 284 PRE-PEN . . . . . . . . . . . . . . . . 222 PROCHLORPERAZINE . . . . . . . 59
PRED-G . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 PREPIDIL . . . . . . . . . . . . . . . . 288 PROCHLORPERAZINE
PRED MILD . . . . . . . . . . . . . . 284 PREPOPIK . . . . . . . . . . . . . . . 227 EDISYLATE . . . . . . . . . . . . . . 59
PREDNICARBATE . . . . . . . . . . . 69 PRESSURE ACTIVATED PROCHLORPERAZINE
PREDNISOLONE . . . . . . . 235, 279, LANCETS . . . . . . . . . . . . . . 202 MALEATE . . . . . . . . . . . . . . . 59
. . . . . . . . . . . . . . . . . 281, 284 PRESTALIA . . . . . . . . . . . . . . 167 PRO COMFORT LANCET . . . . 202
PREDNISOLONE ACETATE . . . 284 PRESTO PRO . . . . . . . . . . . . . 193 PRO COMFORT LANCETS . . . 202
PREDNISOLONE SODIUM PREVACID . . . . . . . . . . . . . . . 228 PROCORT . . . . . . . . . . . . . . . . 86
PHOS ODT . . . . . . . . . . . . . 235 PREVACID SOLUTAB . . . . . . . 228 PROCRIT . . . . . . . . . . . . . . . . 103
PREDNISOLONE SODIUM PREVALITE . . . . . . . . . . . . . . . 171 PROCTOCORT . . . . . . . . . 70, 263
PHOSPHATE . . . . . . . . 235, 284 PREVIDENT . . . . . . . . . . . . . . 177 PROCTO-MED HC . . . . . . . . . 263
PREDNISOLONE SOD PREVIDENT 5000 SENSITIVE . 177 PROCTO-PAK . . . . . . . . . . . . 263
PHOSPHATE . . . . . . . . 235, 284 PREVIFEM . . . . . . . . . . . . . . . 247 PROCTOSOL-HC . . . . . . . . . . 263

359
Index of Drugs
PROCTOZONE-HC . . . . . . . . . 264 PROPANTHELINE BROMIDE . . 224 PROTHROMBIN
PROCYSBI . . . . . . . . . . . . . . . 222 PROPARACAINE/ COMPLEX CONC HUMAN . 106
PRODIGY 197, 202, 208, 219, 221 FLUORESCEIN SOD . . . . . . . 278 PROTONIX . . . . . . . . . . . . . . 229
PRODIGY LANCETS . . . . . . . . 202 PROPARACAINE HCL . . . . . . . 281 PROTONIX IV . . . . . . . . . . . . 229
PRODIGY MINI-MIST . . . . . . . 208 PROPECIA . . . . . . . . . . . . . . . 309 PROTOPAM CHLORIDE . . . . . 188
PRODIGY NO CODING . 219, 221 PROPIMEX-1 POW . . . . . . . 155 PROTOPIC . . . . . . . . . . . . . . . 186
PRODIGY NO CODING BLOOD PROPIMEX-2 POW . . . . . . . 155 PROTRIPTYLINE HCL . . . . . . . . 59
GLUCOSE TEST STRIPS . . . . 221 PROPOFOL . . . . . . . . . . . . . . . 37 PROVAYBLUE . . . . . . . . . . . . 188
PRODIGY TWIST TOP LANCET 202 PROPOFOL/PF . . . . . . . . . . . . . 37 PROVENGE . . . . . . . . . . . . . . . 78
PRODIGY VOICE . . . . . . . . . . 197 PROPOVEN . . . . . . . . . . . . . . . 37 PROVENT . . . . . . . . . . . . . . . 205
PRO DNA MEDICATED PROPRANOLOL HCL . . . . . . . 162 PROVENTIL HFA . . . . . . . . . . 297
COLLECTION . . . . . . . . . . . 188 PROPRANOLOL HCL ER . . . . . 162 PROVERA . . . . . . . . . . . . . . . 249
PRODRIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 PROPRANOLOL/ PROVIGIL . . . . . . . . . . . . . . . 311
PROFERRIN-FORTE . . . . . . . . . 265 HYDROCHLOROTHIAZID . . . 167 PROVISC . . . . . . . . . . . . . . . . 279
PROFILNINE . . . . . . . . . . . . . . 105 PROPRANOLOL- PROVOCHOLINE . . . . . . . . . . 221
PROGESTERONE, HYDROCHLOROTHIAZID . . . 167 PROZAC . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
MICRONIZED . . . . . . . 250, 251 PROPYLTHIOURACIL . . . . . . . 253 PRUCALOPRIDE SUCCINATE . 225
PROGLYCEM . . . . . . . . . . . . . . 99 PROQUAD . . . . . . . . . . . . . . 262 PRUCLAIR . . . . . . . . . . . . . . . 310
PROGRAF . . . . . . . . . . . . . . . 256 PROSCAR . . . . . . . . . . . . . . . 230 PRUDOXIN . . . . . . . . . . . . . . 181
PROGRAF GRANULES . . . . . . 256 PROSOL . . . . . . . . . . . . . . . . 157 PRUMYX . . . . . . . . . . . . . . . . 309
PROHANCE . . . . . . . . . . . . . . 221 PROSOURCE LIQ NO CARB 142 PRUSSIAN BLUE (INSOLUBLE) 285
PROLASTIN-C . . . . . . . . . . . . 300 PROSOURCE LIQ PLUS . . . . 142 PRUTECT . . . . . . . . . . . . . . . . 182
PROLENSA . . . . . . . . . . . . . . 283 PROSOURCE LIQ TF . . . . . . 142 PSEUDOEPHED/CODEINE/
PROLEUKIN . . . . . . . . . . . . . . . 76 PROSOURCE LIQ ZAC . . . . . 142 GUAIFEN . . . . . . . . . . . . . . 303
PROLIA . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 PROSTASCINT . . . . . . . . . . . . 285 PSEUDOEPHED/
PROMACTA . . . . . . . . . . . . . 103 PRO-STAT 101 LIQ . . . . . . . . . 110 HYDROCODONE . . . . . . . . . 304
PROMACTIN AA SUS PLUS . . 156 PRO-STAT 64 LIQ . . . . . . . . . 110 PSEUDOEPHEDRINE HCL/
PROMETHAZINE-CODEINE . . 303 PRO-STAT AWC LIQ . . . . . . . . 110 ACRIVAS . . . . . . . . . . . . . . . 304
PROMETHAZINE/ PRO-STAT LIQ . . . . . . . . . . 109 PSORCON . . . . . . . . . . . . . . . . 66
DEXTROMETHORPHAN . . . . 303 PRO-STAT LIQ 101 . . . . . . . 109 PULMICORT . . . . . . . . . . . . . 295
PROMETHAZINE-DM . . . . . . . 303 PRO-STAT LIQ FIBER . . . . . 109 PULMICORT FLEXHALER . . . . 295
PROMETHAZINE HCL . . 294, 303 PRO-STAT LIQ MAX . . . . . . 109 PULMOCARE LIQ . . . . 142, 143
PROMETHAZINE HCL/ PRO-STAT LIQ PROFILE . . . 109 PULMOCARE LIQ 1.5 VAN . 142
CODEINE . . . . . . . . . . . . . . 303 PRO-STAT LIQ RNL CARE . . 109 PULMOCARE LIQ R-T-HANG 142
PROMETHAZINE/ PRO-STAT LIQ SF . . . . . . . . 109 PULMOCARE LIQ
PHENYLEPH/CODEINE . . . . . 303 PRO-STAT RC LIQ . . . . . . . . . 110 STRAWBER . . . . . . . . . . . . . 143
PROMETHAZINE VC . . . . . . . 304 PROSTIN E2 VAGINAL PULMOCARE LIQ VANILLA . 143
PROMETHAZINE VC-CODEINE 303 SUPPOSITORY . . . . . . . . . . . 288 PULMONEB LT
PROMETHEGAN . . . . . . . . . . 294 PROSTIN VR PEDIATRIC . . . . . 273 COMPRESSOR NEBUL . . . . . 212
PROMETRIUM . . . . . . . . . . . . 250 PROSURE LIQ . . . . . . . . . . 142 PULMOSAL . . . . . . . . . . . . . . 274
PROMISEB . . . . . . . . . . . . . . . 268 PROTAMINE SULFATE . . . . . . . 64 PULMOZYME . . . . . . . . . . . . 304
PROMOD LIQ . . . . . . . . . 142 PROTECT IRON . . . . . . . . . . . 267 PURALOR CI . . . . . . . . . 271, 272
PROMOD POW . . . . . . . . 155 PROTECTIVES2/ PURAMINO POW DHA/ARA . 118
PROMOTE LIQ . . . . . . . . . 142 CERAMIDE 1,3,6-11 . . . . . . 310 PUREVIT DUALFE PLUS . . . . . 265
PROMOTE/ LIQ FIBER . . . . . 142 PROTECTIVES PURIXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
PROMOTE LIQ R-T-HANG . 142 COMBINATION NO.2 . . . . . 310 PVA/GENTIAN VIOLET/
PROMOTE LIQ VANILLA . . 142 PROTECT PLUS . . . . . . . . . . . 274 METHYL BLUE . . . . . . . . . . . 183
PROMOTE W/FB LIQ VANILLA 142 PROTEIN C, HUMAN . . . . . . . . 52 PYLERA . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
PROMOTE W/ LIQ FIBER . . . 142 PROTEIN ORAL POWDER . . . . 157 PYRAZINAMIDE . . . . . . . . . . . . 73
PRONEB ULTRA II . . . . . . . . . 211 PROTEOLIN . . . . . . . . . . . . . . 272 PYRIDIUM . . . . . . . . . . . . . . . 231
PROPAFENONE HCL . . . . . . . 161 PROTHELIAL . . . . . . . . . . . . . 308 PYRIDOSTIGMINE
PROPAFENONE HCL ER . . . . . 161 BROMIDE . . . . . . . . . . . . 72, 73

360
Index of Drugs
PYRIDOSTIGMINE BROMIDE ER 73 RADICAVA . . . . . . . . . . . . . . 175 REGLAN . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
PYRIDOXINE HCL . . . . . . . . . 317 RADIOGARDASE . . . . . . . . . . 285 REGONOL . . . . . . . . . . . . . . . . 72
PYRIDOXINE HCL RADIUM-223 DICHLORIDE . . . 79 REGORAFENIB . . . . . . . . . . . . . 80
(VITAMIN B6) . . . . . . . . . . . 317 RAGWITEK . . . . . . . . . . . . . . 304 REGRANEX . . . . . . . . . . . . . . 179
PYRIMETHAMINE . . . . . . . . . . 83 RAJANI . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 REGULAR BEVEL NEEDLES . . . 213
PYROGALLIC ACID . . . . . . . . 268 RALOXIFENE HCL . . . . . . . . . 251 RELADOR PAK . . . . . . . . . . . . . 36
PYROGALLOL . . . . . . . . . . . . 268 RALTEGRAVIR POTASSIUM . . . 91 RELAGARD . . . . . . . . . . . . . . . 64
Q RAMELTEON . . . . . . . . . . . . . 311 RELENZA . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
RAMIPRIL . . . . . . . . . . . . . . . 160 RELIAMED . . . . . . . . . . . . . . . 203
QBRELIS . . . . . . . . . . . . . . . . 160 RAMUCIRUMAB . . . . . . . . . . . 82 RELIAMED SAFETY SEAL
QBREXZA . . . . . . . . . . . . . . . . 95 RANEXA . . . . . . . . . . . . . . . . 167 LANCETS . . . . . . . . . . . . . . 203
QNASL . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 RANIBIZUMAB . . . . . . . . . . . 281 RELION 2-IN-1 LANCING
QNASL CHILDREN . . . . . . . . . 295 RANITIDINE HCL . . . . . . . . . . 226 DEVICE 25G . . . . . . . . . . . . 205
QSYMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 RANOLAZINE . . . . . . . . . . . . 167 RELION CONFIRM . . . . . . . . . 197
QUADRACEL DTAP-IPV . . . . . 259 RA NUTRITION LIQ RELION CONFIRM-MICRO . . . 220
QUADRAMET . . . . . . . . . . . . . 79 CHOCOLAT . . . . . . . . . . . . 143 RELION MICRO . . . . . . . . . . . 198
QUAKE . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 RA NUTRITION LIQ RELION PRIME . . . . . . . . 193, 220
QUALAQUIN . . . . . . . . . . . . . . 83 STRAWBRY . . . . . . . . . . . . . 143 RELION PRIME TEST STRIPS . . 220
QUARTETTE . . . . . . . . . . . . . 244 RA NUTRITION LIQ VANILLA . 143 RELION THIN . . . . . . . . . . . . . 203
QUASENSE . . . . . . . . . . . . . . 243 RAPAFLO . . . . . . . . . . . . . . . 230 RELISTOR . . . . . . . . . . . . . . . 225
QUAZEPAM . . . . . . . . . . . . . . 95 RAPAMUNE . . . . . . . . . . . . . 256 RELPAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
QUDEXY XR . . . . . . . . . . . . . . 55 RA PEDIATRIC LIQ NUTRITIO . 143 REMERON . . . . . . . . . . . . . . . . 57
QUELICIN . . . . . . . . . . . . . . . 278 RAPIVAB . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 REMEVEN . . . . . . . . . . . . . . . 187
QUESTRAN . . . . . . . . . . 170, 171 RAPLIXA . . . . . . . . . . . . . . . . 233 REMICADE . . . . . . . . . . . . . . 255
QUESTRAN LIGHT . . . . . . . . . 171 RASAGILINE MESYLATE . . . . . . 85 REMIFENTANIL HCL . . . . . . . . . 37
QUETIAPINE FUMARATE . . . . . 87 RASBURICASE . . . . . . . . . . . . . 64 REMODULIN . . . . . . . . . . . . . 300
QUETIAPINE FUMARATE ER . . . 87 RASUVO . . . . . . . . . . . . 253, 255 RENAGEL . . . . . . . . . . . . . . . 232
QUILLIVANT XR . . . . . . . . . . . 174 RAYALDEE . . . . . . . . . . . . . . . 269 RENALCAL LIQ UNFLAVOR 143
QUINAPRIL HCL . . . . . . . . . . 160 RAYOS . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 RENAL CAPS . . . . . . . . . . . . . 274
QUINAPRIL/ RAZADYNE . . . . . . . . . . . . . . . 56 RENAMENT PAK . . . . . . . . 157
HYDROCHLOROTHIAZIDE . . 167 RAZADYNE ER . . . . . . . . . . . . 56 RENAMENT POW
QUINAPRIL- REACT . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 RSBRY CR . . . . . . . . . . . . . . 157
HYDROCHLOROTHIAZIDE . . 167 READI-CAT . . . . . . . . . . . . . . 305 RENASTART POW . . . . . . . . 155
QUINIDINE GLUCONATE . . . . 161 READYLANCE SAFETY RENA-VITE RX . . . . . . . . . . . . 278
QUINIDINE SULFATE . . . . . . . 161 LANCETS . . . . . . . . . . . . . . 202 RE/NEPH HP/ LIQ HC . . . . . . 146
QUININE SULFATE . . . . . . . . . . 83 READYSHARP BUPIVACAINE . . 34 RE/NEPH LIQ . . . . . . . . . . 143
QUINTET . . . . . . . . . . . . 193, 219 REA LO 39 . . . . . . . . . . . . . . 187 RE/NEPH LP/H LIQ . . . . . . . . . 143
QUINTET AC . . . . . . . . . 193, 219 REA LO 40 . . . . . . . . . . . . . . 187 RENFLEXIS . . . . . . . . . . . . . . . 255
QUINUPRISTIN/ REBETOL . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 RENO CAPS . . . . . . . . . . . . . 274
DALFOPRISTIN . . . . . . . . . . . 43 REBIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 RENVELA . . . . . . . . . . . . . . . 232
QVAR . . . . . . . . . . . . . . 294, 295 REBIF REBIDOSE . . . . . . . . . . 176 REOPRO . . . . . . . . . . . . . . . . 106
QVAR REDIHAL . . . . . . . . . . . 295 REBINYN . . . . . . . . . . . . . . . . 105 REPAGLINIDE . . . . . . . . . . . . . 99
R RECLAST . . . . . . . . . . . . . . . . 270 REPAGLINIDE/METFORMIN
RECLIPSEN . . . . . . . . . . . . . . 240 HCL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
RABAVERT . . . . . . . . . . . . . . 262 RECOMBINATE . . . . . . . . . . . 104 REPAGLINIDE-METFORMIN
RABEPRAZOLE SODIUM . . . . 229 RECOMBIVAX HB . . . . . . . . . 261 HCL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
RABIES IMMUNE GLOBULIN/PF258 RECOTHROM . . . . . . . . . . . . 233 REPATHA PUSHTRONEX . . . . 171
RABIES VACC, HUMAN REFISSA . . . . . . . . . . . . . . . . 173 REPATHA SURECLICK . . . . . . 171
DIPLOID/PF . . . . . . . . . . . . . 262 REFUAH PLUS . . . . . . . . 197, 219 REPLETE FIBE LIQ 1 CAL . . . . 143
RABIES VACCINE (PCEC)/PF . . 262 REGADENOSON . . . . . . . . . . 158 REPLETE LIQ . . . . . . . . . . . 143
RADIADERM SYSTEM R1+R3 310 REGENECARE . . . . . . . . . . . . . 85 REPLETE LIQ FIBER . . . . . . 143
RADIAPLEXRX . . . . . . . . . . . . 182 REGIMEX . . . . . . . . . . . . . . . . 37 REPLETE LIQ /FIBER . . . . . . 143

361
Index of Drugs
REPLETE LIQ ULTRAPAK . . 143 REYATAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 RISEDRONATE SODIUM . . . . . 270
REQ49+ . . . . . . . . . . . . . . . . 276 REZIRA . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 RISEDRONATE SODIUM
REQUIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 REZYST IM . . . . . . . . . . . . . . . 59 (150 MG) . . . . . . . . . . . . . . 270
REQUIP XL . . . . . . . . . . . . . . . 84 RHEUMATE . . . . . . . . . . . . . . 272 RISEDRONATE SODIUM
RESCRIPTOR . . . . . . . . . . . . . . 91 RHINOCORT AQUA . . . . . . . . 295 (35 MG) . . . . . . . . . . . . . . . 270
RESCULA . . . . . . . . . . . . . . . 283 RHO(D) IMMUNE GLOBULIN . 258 RISEDRONATE SODIUM
RESECTISOL . . . . . . . . . . . . . 267 RHO(D) IMMUNE GLOBULIN/ (5 MG, 30 MG) . . . . . . . . . . 270
RESLIZUMAB . . . . . . . . . . . . . 304 MALTOSE . . . . . . . . . . . . . . 258 RISEDRONATE SODIUM DR . . 270
RESOURCE 2.0 LIQ VANILLA . 144 RHOFADE . . . . . . . . . . . . . . . 183 RISPERDAL . . . . . . . . . . . . . . . 88
RESOURCE ARG PAK LEMON 149 RHOGAM ULTRA-FILTERED RISPERDAL CONSTA . . . . . . . . 88
RESOURCE KID LIQ CR PLUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 RISPERDAL M-TAB . . . . . . . . . . 88
STRAW . . . . . . . . . . . . . . . . 144 RHOPHYLAC . . . . . . . . . . . . . 258 RISPERIDONE . . . . . . . . . . 87, 88
RESOURCE KID LIQ FR VAN . . 144 RHOPRESSA . . . . . . . . . . . . . 283 RISPERIDONE MICROSPHERES . 88
RESOURCE KID LIQ SW CHOC 144 RIASTAP . . . . . . . . . . . . . . . . 106 RISPERIDONE ODT . . . . . . . . . . 88
RESOURCE KID LIQ W/FIBER . 144 RIBAPAK . . . . . . . . . . . . . . 90, 94 RITALIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
RESOURCE LIQ THICKENU . 143 RIBASPHERE . . . . . . . . . . . . . . 90 RITALIN LA (10 MG) . . . . . . . 174
RESOURCE SUP LIQ RIBASPHERE RIBAPAK . . . . . . . 90 RITALIN LA (20 MG, 30 MG, 40
CHOCOLAT . . . . . . . . . . . . 144 RIBATAB . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 MG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
RESOURCE SUP LIQ RIBAVIRIN . . . . . . . . . . . . . 90, 94 RITEFLO . . . . . . . . . . . . . . . . 207
STRAWBER . . . . . . . . . . . . . 144 RIBOCICLIB SUCCINATE . . . . . 78 RITONAVIR . . . . . . . . . . . . 93, 94
RESOURCE SUP LIQ VANILLA . 144 RIBOCICLIB SUCCINATE/ RITUXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
RESOURCE THICKENUP . . . . . 288 LETROZOLE . . . . . . . . . . . . . . 78 RITUXIMAB . . . . . . . . . . . . . . . 82
RESPALOR LIQ . . . . . . . . . . 144 RIDAURA . . . . . . . . . . . . . . . 258 RIVAROXABAN . . . . . . . . . . . 102
RESTASIS . . . . . . . . . . . . . . . . 279 RIFABUTIN . . . . . . . . . . . . . . . . 73 RIVASTIGMINE . . . . . . . . . . . . 56
RESTORE . . . . 124, 130, 184, 310 RIFADIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 RIVASTIGMINE TARTRATE . . . . 56
RESTORE CALCIUM RIFAMATE . . . . . . . . . . . . . . . . 73 RIVELSA . . . . . . . . . . . . . . . . 244
ALGINATE . . . . . . . . . . . . . . 184 RIFAMPIN . . . . . . . . . . . . . . . . 73 RIXUBIS . . . . . . . . . . . . . 105, 106
RESTORE CONTACT LAYER RIFAMPIN/ISONIAZID . . . . . . . . 73 RIZATRIPTAN . . . . . . . . . . . . . . 71
SILVER . . . . . . . . . . . . . . . . 184 RIFAMP/ISONIAZID/ RIZATRIPTAN BENZOATE . . . . . 71
RESTORIL . . . . . . . . . . . . . . . 310 PYRAZINAMIDE . . . . . . . . . . 73 ROBAXIN . . . . . . . . . . . . . . . 307
RESURGEX PAK FRUIT . . . . 149 RIFAPENTINE . . . . . . . . . . . . . . 73 ROBAXIN-750 . . . . . . . . . . . . 307
RESURGEX PAK VAN SUPR 149 RIFATER . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 ROBINUL . . . . . . . . . . . . . . . . 224
RESURGEX PLS PAK CHOC RIFAXIMIN . . . . . . . . . . . . . . . . 43 ROBINUL FORTE . . . . . . . . . . 224
CRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 RIGHTEST GL300 LANCETS . . 203 ROCALTROL . . . . . . . . . . . . . 269
RESURGEX PLS PAK VAN CRM 149 RIGHTEST GM100 SYSTEM . . 198 ROCEPHIN . . . . . . . . . . . . . . . 45
RESURGEX SLT PAK CHOC RIGHTEST GM300 SYSTEM . . 198 ROCURONIUM BROMIDE . . . 278
FUG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 RIGHTEST GM550 SYSTEM . . 198 ROLAPITANT HCL . . . . . . . . . . 60
RESURGEX SLT PAK FRUIT SM 149 RIGHTEST GS100 TEST STRIPS 220 ROMIDEPSIN . . . . . . . . . . . . . . 78
RESURGEX SLT PAK RIGHTEST GS300 TEST STRIPS 220 ROMIPLOSTIM . . . . . . . . . . . 103
VAN BEAN . . . . . . . . . . . . . 149 RIGHTEST GS550 TEST STRIPS 220 ROPINIROLE ER . . . . . . . . . . . . 84
RETACRIT . . . . . . . . . . . . . . . 103 RIGHT STEP PRENATAL ROPINIROLE HCL . . . . . . . . . . . 84
RETIN-A . . . . . . . . . . . . 186, 187 VITAMINS . . . . . . . . . . . . . . 277 ROPIVACAINE HCL . . . . . . . . . 36
RETIN-A MICRO . . . . . . . . . . 187 RILONACEPT . . . . . . . . . . . . . 259 ROPIVACAINE HCL/PF . . . . . . . 36
RETISERT . . . . . . . . . . . . . . . . 283 RILPIVIRINE HCL . . . . . . . . . . . 92 ROSADAN . . . . . . . . . . . . . 42, 51
RETROVIR IV INFUSION . . . . . . 93 RILUTEK . . . . . . . . . . . . . . . . 175 ROSANIL . . . . . . . . . . . . . . . . 185
REVATIO . . . . . . . . . . . . . . . . 299 RILUZOLE . . . . . . . . . . . . . . . 175 ROSIGLITAZONE MALEATE . . . 99
REVEAL BLOOD GLUCOSE RIMABOTULINUMTOXINB . . . 273 ROSUVASTATIN CALCIUM . . . 170
METER . . . . . . . . . . . . . . . . 198 RIMANTADINE HCL . . . . . . . . . 94 ROTARIX . . . . . . . . . . . . . . . . 262
REVEAL TEST STRIP . . . . . . . . 220 RIMSO-51 . . . . . . . . . . . . . . . 230 ROTATEQ . . . . . . . . . . . . . . . 262
REVLIMID . . . . . . . . . . . . . . . . 75 RINGERS INJECTION . . . . . . . 292 ROTAVIRUS VACCINE,
REVONTO . . . . . . . . . . . . . . . 307 RIOCIGUAT . . . . . . . . . . . . . . 299 LIVE ORAL PV . . . . . . . . . . . 262
REXULTI . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 RIOMET . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

362
Index of Drugs
ROTAVIRUS VAC, SALMON/OATS LIQ SQUASH 144 SENSORCAINE-MPF
LIVE ATT, 89-12 . . . . . . . . . 262 SALSALATE . . . . . . . . . . . . . . . 22 EPINEPHRINE . . . . . . . . . . . . . 34
ROTIGOTINE . . . . . . . . . . . . . . 84 SALVAX . . . . . . . . . . . . . . . . 183 SENSORCAINE
ROWASA . . . . . . . . . . . . . . . 263 SAMARIUM SM 153 WITH DEXTROSE . . . . . . . . . . 34
ROWEEPRA . . . . . . . . . . . . . . . 52 LEXIDRONAM . . . . . . . . . . . . 79 SENTRA AM . . . . . . . . . . . . . 271
ROXICET . . . . . . . . . . . . . . 32, 33 SAMI THE SEAL . . . . . . . 210, 212 SENTRA PM . . . . . . . . . . . . . 271
ROXICODONE . . . . . . . . . . . . . 32 SAMI THE SEAL FILTER . . . . . 210 SENTRY SENIOR . . . . . . . . . . 274
ROZEREM . . . . . . . . . . . . . . . 311 SAMI THE SEAL MASK . . . . . 210 SEREVENT DISKUS . . . . . . . . . 298
RUBRACA . . . . . . . . . . . . . . . . 80 SAMSCA . . . . . . . . . . . . . . . . 312 SERNIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
RUCAPARIB CAMSYLATE . . . . 80 SANARE SCAR SEROPHENE . . . . . . . . . . . . . 236
RUCONEST . . . . . . . . . . . . . . 253 THERAPY BASE . . . . . . . . . . 181 SEROQUEL . . . . . . . . . . . . . . . 87
RUFINAMIDE . . . . . . . . . . . . . . 56 SANCTURA XR . . . . . . . . . . . 229 SEROQUEL XR . . . . . . . . . . . . . 87
RUXOLITINIB PHOSPHATE . . . . 81 SANCUSO . . . . . . . . . . . . . . . . 60 SEROSTIM . . . . . . . . . . . . . . . 225
RYANODEX . . . . . . . . . . . . . . 307 SANDIMMUNE . . . . . . . . . . . 254 SERTACONAZOLE NITRATE . . . 63
RYDAPT . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 SANDOSTATIN . . . . . . . . . . . 252 SERTRALINE HCL . . . . . . . . . . . 58
RYNODERM . . . . . . . . . . . . . 187 SANDOSTATIN LAR DEPOT . . 252 SE-TAN PLUS . . . . . . . . . . . . . 265
RYTARY . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 SANTYL . . . . . . . . . . . . . . . . 181 SETLAKIN . . . . . . . . . . . . . . . 243
RYTHMOL SR . . . . . . . . . . . . 161 SAPHRIS . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 SEVELAMER CARBONATE . . . 232
RYVENT . . . . . . . . . . . . . . . . 294 SAPROPTERIN SEVELAMER HCL . . . . . . . . . . 232
S DIHYDROCHLORIDE . . . . . . 223 SEVOFLURANE . . . . . . . . . . . . 37
SAQUINAVIR MESYLATE . . . . . 94 SF 5000 PLUS . . . . . . . . . . . . 177
SABRIL . . . . . . . . . . . . . . . 53, 54 SARAFEM . . . . . . . . . . . . . . . . 58 SHAROBEL . . . . . . . . . . . . . . 250
SACROSIDASE . . . . . . . . . . . 223 SARGRAMOSTIM . . . . . . . . . 103 SHINGRIX . . . . . . . . . . . . . . . 263
SACUBITRIL/VALSARTAN . . . . 167 SARILUMAB . . . . . . . . . . . . . 259 SHOHLS MODIFIED . . . . . . . . 312
SAFETY LANCETS . 200, 202, 203 SAVAYSA . . . . . . . . . . . . . . . 102 SHORT BEVEL NEEDLES . . . . . 213
SAFETY-LET . . . . . . . . . . . . . . 203 SAVELLA . . . . . . . . . . . . . . . . 175 SIDEROL . . . . . . . . . . . . . . . . 275
SAFETY SEAL LANCETS . 201, 203 SCALACORT . . . . . . . . . . . . . . 68 SIDESTREAM . . . . . 207, 208, 210
SAFINAMIDE MESYLATE . . . . . 85 SCALACORT DK . . . . . . . . . . . 68 SIDESTREAM MASK . . . . . . . 210
SAFYRAL . . . . . . . . . . . . . . . . 240 SCLEROSOL . . . . . . . . . . . . . 304 SIDESTREAM NEBULIZER . . . . 208
SAIZEN . . . . . . . . . . . . . 237, 238 SCOPOLAMINE . . . . . . . . . . . . 59 SIDESTREAM PEDIATRIC . . . . 207
SALACYN . . . . . . . . . . . . . . . 183 SEASONIQUE . . . . . . . . . . . . 244 SIDESTREAM PLUS . . . . . . . . 208
SALAGEN . . . . . . . . . . . . . . . 177 SEBELIPASE ALFA . . . . . . . . . 223 SIGNIFOR . . . . . . . . . . . . . . . 252
SALEX . . . . . . . . . . . . . . 183, 268 SEB-PREV . . . . . . . . . . . . . . . 184 SIGNIFOR LAR . . . . . . . . . . . . 252
SALICYLIC AC/ SEBUDERM . . . . . . . . . . . . . . 309 SILDENAFIL . . . . . . . . . . 231, 299
BENZOYL PER/VIT E . . . . . . . . 64 SECOBARBITAL SODIUM . . . . 311 SILDENAFIL CITRATE . . . 231, 299
SALICYLIC ACID . . 183, 184, 268 SECONAL SODIUM . . . . . . . . 311 SILICONE MASK . . . . . . 207, 210
SALICYLIC ACID/ SECRETIN ACETATE (HUMAN) 288 SILIQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
CERAMIDE COMB 1 . . . . . . 268 SECUKINUMAB . . . . . . . . . . . 184 SILODOSIN . . . . . . . . . . . . . . 230
SALICYLIC ACID/ SEEBRI NEOHALER . . . . . . . . 296 SILTUXIMAB . . . . . . . . . . . . . . 82
COLLODION, FLEX . . . . . . . 268 SEGLUROMET . . . . . . . . . . . . . 98 SILVADENE . . . . . . . . . . . . . . . 50
SALINE WOUND WASH . . . . . 308 SELEGILINE . . . . . . . . . . . . . . . 85 SILVASORB . . . . . . . . . . . . . . 184
SALIVAMAX . . . . . . . . . . . . . 177 SELEGILINE HCL . . . . . . . . . . . 85 SILVER . . . . . . . . 49, 50, 184, 310
SALIVA SUBSTITUTE COMB SELENIUM . . . . . . . . . . . 184, 292 SILVER/CALCIUM
NO.10 . . . . . . . . . . . . . . . . 177 SELENIUM SULFIDE . . . . . . . . 184 ALGINATE . . . . . . . . . . 184, 310
SALIVA SUBSTITUTE COMB SELEXIPAG . . . . . . . . . . . . . . 299 SILVER/HYDROCOLLOID
NO.11 . . . . . . . . . . . . . . . . 177 SELRX . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 DRESSING . . . . . . . . . . . . . . 310
SALIVA SUBSTITUTE COMBO SELZENTRY . . . . . . . . . . . . . . . 93 SILVERMED . . . . . . . . . . . . . . 184
NO.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 SEMAGLUTIDE . . . . . . . . . . . . 99 SILVER NITRATE . . . . . . . . . . . . 49
SALIVA SUBSTITUTE COMBO SEMPREX-D . . . . . . . . . . . . . 304 SILVERSEAL HYDROGEL . . . . 310
NO.5 . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 SENSIPAR . . . . . . . . . . . . . . . 252 SILVER SULFADIAZINE . . . . 49, 50
SALIVATERX . . . . . . . . . . . . . 177 SENSORCAINE-EPINEPHRINE . . 34 SILVER SULFATE/NON-ADH
SALMETEROL XINAFOATE . . . 298 SENSORCAINE-MPF . . . . . . . . . 34 BANDAGE . . . . . . . . . . . . . 184

363
Index of Drugs
SIMBRINZA . . . . . . . . . . . . . . 282 SIMILAC POW NON-GMO 118 SMARTEST PRONTO . . . . . . . 198
SIMEPREVIR SODIUM . . . . . . . 90 SIMILAC POW SPIT-UP . . . 119 SMARTEST PROTEGE . . . . . . . 198
SIMILAC 2 POW . . . . . . . . . 119 SIMILAC PRO-SENSITIVE SMARTEST TEST . . . . . . . . . . 220
SIMILAC ADVA CON OPTIGRO . . . . . . . . . . . . . . 114 SMART SENSE . . . . 193, 203, 220
EARLY SH . . . . . . . . . . . . . . 111 SIMILAC RTF LIQ LOW-IRON . 114 SMART SENSE LANCETS . . . . 203
SIMILAC ADVA LIQ IRON . . . . 114 SIMILAC SENS CON FUSS/GAS 111 SMART SENSE
SIMILAC ADVA LIQ /IRON . . . 113 SIMILAC SENS CON SOY ISOM111 MONITORING SYSTEM . . . . 193
SIMILAC ADVA LIQ NON-GMO114 SIMILAC SENS LIQ NON-GMO 114 SMART SENSE TEST STRIPS . . 220
SIMILAC ADVA LIQ ORGANIC 114 SIMILAC SENS LIQ SOY ISOM 114 SMOFLIPID . . . . . . . . . . . . . . 110
SIMILAC ADVA POW SIMILAC SENS LIQ SPIT-UP . . . 114 SOD ANAMIX POW
EARLY SH . . . . . . . . . . . . . . 119 SIMILAC SENS POW EARLY YR . . . . . . . . . . . . . . 120
SIMILAC ADV LIQ EARLY SH . 113 FUSS/GAS . . . . . . . . . . . . . . 119 SOD FERRIC GLUCONATE
SIMILAC ADV POW SIMILAC SENS POW SOY COMPLEX . . . . . . . . . . . . . . 267
NON-GMO . . . . . . . . . . . . . 119 ISOM . . . . . . . . . . . . . 115, 120 SODIUM ACETATE . . . . . . . . . 18
SIMILAC ADV POW STAGE 2 119 SIMILAC SENS POW SPIT-UP . 120 SODIUM BENZOATE/SOD
SIMILAC ALIM LIQ ADVAN-FE 114 SIMILAC SOY POW ISOMIL . 120 PHENYLACET . . . . . . . . . . . . 18
SIMILAC ALIM LIQ EXP CARE 114 SIMILAC TOTA LIQ COMFORT 115 SODIUM
SIMILAC ALIM POW IRON . . . 119 SIMILAC TOTL POW BICARBONATE . . . 18, 228, 229
SIMILAC FOR LIQ SUPPLEME 114 COMFORT . . . . . . . . . . . . . 120 SODIUM BORATE . . . . . . . . . 273
SIMILAC FOR POW SUPPLEME119 SIMPLYTHICK . . . . . . . . . . . . 289 SODIUM CHLORIDE . . . . . 25, 31,
SIMILAC GO & POW GROW . 119 SIMPONI . . . . . . . . . . . . . . . . 255 36, 42, 106, 158, 159, 162, 184,
SIMILAC/IRON LIQ . . . . . . . . . 115 SIMPONI ARIA . . . . . . . . . . . . 255 . 227, 228, 267, 273, 274, 289,
SIMILAC/IRON LIQ ORGANIC . 115 SIMULECT . . . . . . . . . . . . . . . 258 . 292, 300, 308, 310, 312, 313
SIMILAC/IRON LIQ RTF . . . . . 115 SIMVASTATIN . . . . . . . . 170, 171 SODIUM CHLORIDE 3 % . . . . 313
SIMILAC/IRON LIQ SPEC CAR 115 SIMVASTATIN (10 MG, SODIUM CHLORIDE 5 % . . . . 313
SIMILAC/IRON POW . . . 115, 120 20 MG, 40 MG) . . . . . . . . . 170 SODIUM CHLORIDE 0.45 % . 313
SIMILAC/IRON POW SIMVASTATIN SODIUM CHLORIDE
ADVANCE . . . . . . . . . . . . . . 120 (5 MG, 80 MG) . . . . . . . . . . 170 FOR INHALATION . . . . 273, 274
SIMILAC/IRON POW SINCALIDE . . . . . . . . . . . . . . 223 SODIUM CHLORIDE/
ORGANIC . . . . . . . . . . . . . . 120 SINECATECHINS . . . . . . . . . . 184 NAHCO3/KCL/PEG . . . 227, 228
SIMILAC ISOM LIQ EARLY SH 114 SINEMET 10-100 . . . . . . . . . . . 84 SODIUM CITRATE . . . . . 102, 312
SIMILAC LACT POW SINEMET 25-100 . . . . . . . . . . . 84 SODIUM CITRATE-CITRIC
ADVANCE . . . . . . . . . . . . . . 119 SINEMET 25-250 . . . . . . . . . . . 84 ACID . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
SIMILAC LF POW W/IRON . . 119 SINEMET CR . . . . . . . . . . . . . . 84 SODIUM CITRATE DIHYDRATE 102
SIMILAC LIQ DIARRHEA . . 113 SINGULAIR . . . . . . . . . . . . . . 296 SODIUM DIURIL . . . . . . . . . . 169
SIMILAC LIQ LACT FRE . . . 113 SINOGRAFIN . . . . . . . . . . . . . 305 SODIUM EDECRIN . . . . . . . . . 168
SIMILAC LIQ NEOSURE . . . 113 SINUSTAR . . . . . . . . . . . . . . . 208 SODIUM FERRIC
SIMILAC LIQ SENSITIV . . . 113 SIPONIMOD FUMARATE . . . . 176 GLUCONAT/SUCROSE . . . . . 267
SIMILAC LIQ SPEC CAR . . 113 SIPULEUCEL-T/LACTATED SODIUM FLUORIDE . . . . 177, 314
SIMILAC LIQ SPIT-UP . . . . 113 RINGERS . . . . . . . . . . . . . . . . 78 SODIUM FLUORIDE/
SIMILAC MILK CON FORTIFIE 111 SIROLIMUS . . . . . . . . . . . . . . 256 POTASSIUM NIT . . . . . . . . . 177
SIMILAC MILK POW FORTIFIE 119 SIRTURO . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 SODIUM
SIMILAC NATU LIQ CARE . . . 114 SITAGLIPTIN PHOS/ GLYCEROPHOSPHATE . . . . . 292
SIMILAC NEO LIQ EXP CARE 114 METFORMIN HCL . . . . . . . . . 99 SODIUM IODIDE . . . . . . . . . . 314
SIMILAC NEO POW SITAGLIPTIN PHOSPHATE . . . . . 99 SODIUM LACTATE . . . . . . . . . . 18
EXP CARE . . . . . . . . . . . . . . 119 SITAVIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 SODIUM NITRITE . . . . . . . . . . 232
SIMILAC PM POW 60/40 . . . 119 SIVEXTRO . . . . . . . . . . . . . . . . 43 SODIUM NITRITE/SOD
SIMILAC POW . 115, 118, 119 SKELAXIN . . . . . . . . . . . . . . . 307 THIOSULFATE . . . . . . . . . . . 232
SIMILAC POW SKYLA . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 SODIUM NITROPRUSSIDE . . . 172
ADVANCE . . . . . . . . . . 115, 118 SMARTEST EJECT . . . . . . . . . 198 SODIUM OXYBATE . . . . . . . . 311
SIMILAC POW LOW-IRON 118 SMARTEST LANCET . . . . . . . . 203 SODIUM PHENYLACET-SOD
SIMILAC POW NEOSURE . 118 SMARTEST PERSONA . . . . . . 198 BENZOATE . . . . . . . . . . . . . . 18

364
Index of Drugs
SODIUM PHENYLBUTYRATE . 223 SOLU-MEDROL . . . . . . . 234, 235 SPRAVATO . . . . . . . . . . . . . . . 57
SODIUM PHOSPHATE . . 234, 235, SOLUS V2 . . . 193, 198, 203, 220 SPRINTEC . . . . . . . . . . . . . . . 248
. . . . . . . . . . . . . 283, 284, 292 SOLUS V2 LANCETS . . . . . . . 203 SPRITAM . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
SODIUM POLYSTYRENE SOLUS V2 TEST STRIPS . . . . . 220 SPRYCEL . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
SULFONATE . . . . . . . . . . . . 312 SOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 SPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
SODIUM POLYSTYRENE SOMATROPIN . . . . 225, 237, 238 SRONYX . . . . . . . . . . . . . . . . 243
SULFON/SORB . . . . . . . . . . . 312 SOMATULINE DEPOT . . . . . . . 252 SSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
SODIUM/POT/MAG/ SOMAVERT . . . . . . . . . . . . . . 253 SSKI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
CALC/CHLOR/ACET . . . . . . 292 SONAFINE . . . . . . . . . . . . . . . 182 SSS 10-5 . . . . . . . . . . . . . . . . 186
SODIUM SULFACETAMIDE . . 185 SONATA . . . . . . . . . . . . . . . . 310 STALEVO 50 . . . . . . . . . . . . . . 85
SODIUM SULFACETAMIDE- SONIDEGIB PHOSPHATE . . . . . 81 STALEVO 75 . . . . . . . . . . . . . . 85
SULFUR . . . . . . . . . . . . . 184-186 SOOLANTRA . . . . . . . . . . . . . 306 STALEVO 100 . . . . . . . . . . . . . 85
SODIUM SULFACETAMIDE- SOOTHENEB COMPRESSOR STALEVO 125 . . . . . . . . . . . . . 85
SULFUR (10% - 2%) . . . . . 185 NEBULIZER . . . . . . . . . . . . . 212 STALEVO 150 . . . . . . . . . . . . . 85
SODIUM SULFACETAMIDE- SOOTHENEB MESH STALEVO 200 . . . . . . . . . . . . . 85
SULFUR (9.8% - 4.8%) . . . 185 NEBULIZER . . . . . . . . . . . . . 208 STARCH . . . . . . . . . . . . . . . . 288
SODIUM SULFACETAMIDE- SOOTHENEB NBL100 STARLIX . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
SULFUR (10% - 2%, ADULT MASK . . . . . . . . . . . 210 STAVUDINE . . . . . . . . . . . . . . . 93
10% - 5%) . . . . . . . . . . . . . 185 SOOTHENEB NBL100 STAXYN . . . . . . . . . . . . . . . . 231
SODIUM TETRADECYL CHILD MASK . . . . . . . . . . . 210 STEGLATRO . . . . . . . . . . . . . . 98
SULFATE . . . . . . . . . . . . . . . 306 SOOTHENEB NBL100 STEGLUJAN . . . . . . . . . . . . . . . 98
SODIUM THIOSULFATE . . 63, 232 MED CUP . . . . . . . . . . . . . . 210 STELARA . . . . . . . . . . . . 188, 256
SODIUM THIOSULFATE/ SOOTHENEB NBL100 STENDRA . . . . . . . . . . . . . . . 230
SAL ACID . . . . . . . . . . . . . . . 63 MESH CAP . . . . . . . . . . . . . 210 STERILANCE TL . . . . . . . . . . . 203
SOD PHOS DI, MONO/K SORAFENIB TOSYLATE . . . . . . 81 STERILE SALINE . . . . . . . . . . . 300
PHOS MONO . . . . . . . . . . . 292 SORBITOL . . . . . . . . . . . 177, 267 STERILE TALC . . . . . . . . . . . . 304
SOD PHOS,M-B/K PHOS, SORBITOL/SALIVA 1/ STIMATE . . . . . . . . . . . . . . . . 237
MONOB . . . . . . . . . . . . . . . 313 MALIC/C.PHOS . . . . . . . . . . 177 STIOLTO RESPIMAT . . . . . . . . 304
SOD PHOSPHATE MBAS/ SORIATANE . . . . . . . . . . . . . . 179 STIVARGA . . . . . . . . . . . . . . . . 80
SOD PHOS,DI . . . . . . . . . . . 314 SORILUX . . . . . . . . . . . . . . . . 180 ST. JOSEPH ASPIRIN . . . . . . . . . 19
SOD PHOSPHATE, SORINE . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 STRATTERA . . . . . . . . . . . . . . 174
MONOBASIC-DIBAS . . . . . . 292 S.O.S. 15 POW . . . . . . . . . . 149 STRENSIQ . . . . . . . . . . . . . . . 222
SOD PICOSULFATE-MG . . . . . 227 S.O.S. 20 POW . . . . . . . . . . 149 STREPTOMYCIN SULFATE . . . . 39
SOD PICOSULF/MAG OX/ S.O.S. 25 POW . . . . . . . . . . 149 STREPTOZOCIN . . . . . . . . . . . . 74
CITRIC AC . . . . . . . . . . . . . 227 SOTALOL . . . . . . . . . . . . . . . 161 STRIANT . . . . . . . . . . . . . . . . 238
SOD/POT/K CIT/SOD CIT/ SOTALOL HCL . . . . . . . . . . . . 161 STRIBILD . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
CIT ACID . . . . . . . . . . . . . . 313 SOTRADECOL . . . . . . . . . . . . 306 STRIVERDI RESPIMAT . . . . . . . 298
SOD/POT/MAG/CAL/CL/ SOTYLIZE . . . . . . . . . . . . . . . 161 STROMECTOL . . . . . . . . . . . . . 82
ACET/GLUCON . . . . . . . . . . 292 SOVALDI . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 STRONG IODINE . . . . . . . . . . 223
SOFOSBUVIR . . . . . . . . . . . 89, 90 SOY INFANT POW FRMLA/FE 120 STRONTIUM-89 CHLORIDE . . . 79
SOFOSBUVIR/VELPATASVIR . . . 90 SPECIALTY USE NEEDLES . . . . 213 STROVITE FORTE . . . . . . . . . . 276
SOFOSBUVIR-VELPATASVIR- SPECTRAGEL . . . . . . . . . . . . . 182 STROVITE ONE . . . . . . . . . . . 276
VOXILAPREVIR . . . . . . . . . . . 90 SPINOSAD . . . . . . . . . . . . . . . . 83 SUBDUE LIQ CHOC/ALM . 144
SOFT TOUCH . . . . . . . . . . . . 203 SPIRIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 SUBDUE LIQ ORNG/VAN . 144
SOLARAZE . . . . . . . . . . . . . . 181 SPIRIVA RESPIMAT . . . . . . . . . 296 SUBDUE LIQ REDI-FED . . . 144
SOLESTA . . . . . . . . . . . . . . . . 285 SPIROMETERS AND SUBDUE LIQ UNFLAVRD . 144
SOLIFENACIN SUCCINATE . . . 229 ACCESSORIES . . . . . . . . . . . 213 SUBDUE PLUS LIQ UNFLAVRD 145
SOLIQUA 100-33 . . . . . . . . . . 98 SPIRONOLACT/ SUBLOCADE . . . . . . . . . . . . . . 37
SOLIRIS . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 HYDROCHLOROTHIAZID . . . 167 SUBOXONE . . . . . . . . . . . . . . . 38
SOLODYN . . . . . . . . . . . . . . . . 51 SPIRONOLACTONE . . . . . . . . 169 SUB-Q INSULIN DEVICE,
SOLTAMOX . . . . . . . . . . . . . . . 75 SPIRONOLACTONE-HCTZ . . . 167 40 UNIT . . . . . . . . . . . . . . . 205
SOLU-CORTEF . . . . . . . . . . . . 234 SPORANOX . . . . . . . . . . . . . . . 62 SUBSYS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

365
Index of Drugs
SUCCIMER . . . . . . . . . . . . . . 312 SUPLENA LIQ VANILLA . . . 145 T
SUCCINYLCHOLINE SUPPORT . . . . . . . . . . . . . . . 276
CHLORIDE . . . . . . . . . . . . . 278 SUPPORT-500 . . . . . . . . . . . . 274 TABLOID . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
SUCRAID . . . . . . . . . . . . . . . 223 SUPPRELIN LA . . . . . . . . . . . . 252 TACHOSIL . . . . . . . . . . . . . . . 307
SUCRALFATE . . . . . . . . . 228, 308 SUPRAX . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 TACLONEX . . . . . . . . . . . . . . 180
SUCRALFATE MALATE, SUPRAX (500 MG/5 ML) . . . . 44 TACROLIMUS . . . . . . . . 186, 256
POLYMERIZED . . . . . . . . . . . 308 SUPRAX (100 MG/5 ML, 200 TACROLIMUS PACKET . . . . . . 256
SUCROFERRIC MG/5 ML) . . . . . . . . . . . . . . . 44 TADALAFIL . . . . . . 230, 231, 299
OXYHYDROXIDE . . . . . . . . . 232 SUPREP . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 TADALAFIL TAB 20 MG (PAH) 299
SUFENTANIL CITRATE . . . . . . . 37 SURECHEK TEST STRIPS . . . . . 220 TAFINLAR . . . . . . . . . . . . . . . . 80
SULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 SURE COMFORT LANCETS . . 203 TAFLUPROST/PF . . . . . . . . . . . 285
SULCONAZOLE NITRATE . . . . . 63 SURE-LANCE . . . . . . . . . . . . . 203 TAGITOL . . . . . . . . . . . . . . . . 305
SULFACETAMIDE- SURESTEP PRO . . . . . . . 189, 198 TAGRISSO . . . . . . . . . . . . . . . . 80
PREDNISOLONE . . . . . . . . . 281 SURE-TEST EASYPLUS TAKE ACTION . . . . . . . . . . . . 249
SULFACETAMIDE/ MINI . . . . . . . . . . . . . . 193, 220 TALC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
PREDNISOLONE . . . . . . . . . 281 SURE-TOUCH . . . . . . . . . . . . 203 TALIGLUCERASE ALFA . . . . . . 223
SULFACETAMIDE/ SURGICEL NU-KNIT ABSORBABLE TALIMOGENE
PREDNISOLONE SP . . . . . . . 281 HEMOSTAT/1” X 1” . . . . . . 307 LAHERPAREPVEC . . . . . . . . . 78
SULFACETAMIDE SURMONTIL . . . . . . . . . . . . . . 59 TALTZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
SODIUM . . . . . . . . . 50, 184-186 SURVANTA . . . . . . . . . . . . . . 300 TALTZ AUTOINJECTOR . . . . . . 255
SULFACETAMIDE SUSTIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 TALWIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
SODIUM/SULFUR . . . . 185, 186 SUSTOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 TAMIFLU . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
SULFACETAMIDE SOD/ SUTENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 TAMOXIFEN CITRATE . . . . . . . 75
SULFUR/UREA . . . . . . . . . . . 184 SUVOREXANT . . . . . . . . . . . . 311 TAMSULOSIN HCL . . . . . . . . . 230
SULFADIAZINE . . . . . . . . . . 49, 50 SYEDA . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 TANDEM PLUS . . . . . . . . . . . 265
SULFAMETHOXAZOLE/ SYLATRON . . . . . . . . . . . . . . 259 TANZEUM . . . . . . . . . . . . . . . . 97
TRIMETHOPRIM . . . . . . . . . . 50 SYLVANT . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 TAPAZOLE . . . . . . . . . . . . . . . 253
SULFAMETHOXAZOLE- SYMBICORT . . . . . . . . . . . . . 300 TAPENTADOL HCL . . . . . . . 25, 33
TRIMETHOPRIM . . . . . . . . . . 50 SYMBYAX . . . . . . . . . . . . . . . . 57 TARCEVA . . . . . . . . . . . . . . . . 80
SULFAMYLON . . . . . . . . . . . . . 41 SYMFI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 TARGADOX . . . . . . . . . . . . . . 50
SULFANILAMIDE . . . . . . . . . . . 43 SYMFI LO . . . . . . . . . . . . . . . . 91 TARGRETIN . . . . . . . . . . . . . . . 82
SULFASALAZINE . . . . . . . . . . 264 SYMLINPEN 60 . . . . . . . . . . . . 99 TARINA FE . . . . . . . . . . . . . . . 246
SULFASALAZINE DR . . . . . . . . 264 SYMLINPEN 120 . . . . . . . . . . . 99 TARKA . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
SULFATRIM . . . . . . . . . . . . . . . 50 SYMPROIC . . . . . . . . . . . . . . 225 TARON FORTE . . . . . . . . . . . . 265
SULFURIC ACID/SULFONAT. SYNAGEX . . . . . . . . . . . . . . . 276 TASIGNA . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
PHENOL . . . . . . . . . . . . . . . 177 SYNAGIS . . . . . . . . . . . . . . . . 259 TASIMELTEON . . . . . . . . . . . . 175
SULINDAC . . . . . . . . . . . . . . . 22 SYNALAR . . . . . . . . . . . . . . . . 67 TASMAR . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
SUMADAN . . . . . . . . . . . . . . 185 SYNALAR TS . . . . . . . . . . . . . . 67 TAXOTERE . . . . . . . . . . . . . . . 77
SUMATRIPTAN . . . . . . . . . 71, 72 SYNALGOS-DC . . . . . . . . . . . . 27 TAYTULLA . . . . . . . . . . . . . . . 245
SUMATRIPTAN / . . . . . . . . . . . 71 SYNAREL . . . . . . . . . . . . . . . 252 TAZAROTENE . . . . . . . . 186, 310
SUMATRIPTAN / NAPROXEN . . 71 SYNDROS . . . . . . . . . . . . . . . . 60 TAZICEF . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
SUMATRIPTAN SUCCINATE 71, 72 SYNERA . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 TAZORAC . . . . . . . . . . . . . . . 186
SUMATRIPTAN SUCC/ SYNERCID . . . . . . . . . . . . . . . . 43 TAZORAC (0.1%) . . . . . . . . . 186
NAPROXEN SOD . . . . . . . . . . 71 SYNJARDY . . . . . . . . . . . . . . . 98 TAZORAC (0.05%) . . . . . . . . 186
SUMAXIN . . . . . . . . . . . 185, 186 SYNJARDY XR . . . . . . . . . . . . . 98 TAZTIA XT . . . . . . . . . . . 162, 163
SUMAXIN TS . . . . . . . . . . . . . 186 SYNRIBO . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 TBO-FILGRASTIM . . . . . . . . . 103
SUNITINIB MALATE . . . . . . . . . 81 SYNTHROID . . . . . . . . . . . . . 251 TC99M MEBROFENIN PREP . . 221
SUPARTZ FX . . . . . . . . . . . . . 272 SYNVISC . . . . . . . . . . . . . . . . 272 TC99M MEDRONATE PREP . . 221
SUPER THIN LANCETS . . 201, 203 SYNVISC-ONE . . . . . . . . . . . . 272 TC99M PYROPHOSPHATE
SUPERVITE . . . . . . . . . . . . . . 275 SYPRINE . . . . . . . . . . . . . . . . 312 PREP . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
SUPLENA 1.8 LIQ VANILLA . . 145 SYRGE-NDL,INS 0.3 ML TC99M SESTAMIBI PREP . . . . 158
SUPLENA/CARB LIQ VANILLA 145 HALF MARK . . . . . . . . . . . . 273 TC99M SULFUR
COLLOID PREP . . . . . . . . . . 221
366
Index of Drugs
TECENTRIQ . . . . . . . . . . . . . . . 81 TESTOSTERONE ENANTHATE . 239 THROMBIN,BOVINE/
TECFIDERA . . . . . . . . . . . . . . 176 TESTOSTERONE GELATIN SPONGE . . . . . . . . 273
TECHLITE LANCETS . . . . . . . . 203 UNDECANOATE . . . . . . . . . 239 THROMBIN/CAL/CMC/
TECHNIVIE . . . . . . . . . . . . . . . 90 TESTRED . . . . . . . . . . . . . . . . 238 GEL/DRESS,HEM . . . . . . . . . 233
TEDIZOLID PHOSPHATE . . . . . . 43 TETANUS, DIPHTHERIA THROMBIN/FIBRINOG/
TEDUGLUTIDE . . . . . . . . . . . . 225 TOX,ADULT . . . . . . . . . . . . 262 APROTIN/CALC . . . . . . . . . . 307
TEFLARO . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 TETANUS,DIPHTHERIA THROMBIN/FIBRINOGN/
TEGADERM . . . . . . . . . . 184, 205 TOXD PED/PF . . . . . . . . . . . 262 APROTIN/CAL . . . . . . . . . . . 307
TEGADERM AG MESH . . . . . 184 TETANUS DIPHTHERIA THROMBIN,HU/
TEGADERM + PAD . . . . . . . . 205 TOXOIDS . . . . . . . . . . . . . . 262 FIBRINOGEN/CALCIUM . . . . 307
TEGRETOL XR . . . . . . . . . . . . . 55 TETANUS-DIPHTHERIA THROMBIN-JMI . . . . . . . . . . . 233
TELCARE . . . . . . . . 198, 203, 220 TOXOIDS/PF . . . . . . . . . . . . 262 THROMBIN (RECOMBINANT) . 233
TELMISARTAN . . . . . . . . 159, 167 TETANUS IMMUNE THYMOGLOBULIN . . . . . . . . 258
TELMISARTAN/AMLODIPINE . 167 GLOBULIN/PF . . . . . . . . . . . 258 THYROGEN . . . . . . . . . . . . . . 314
TELMISARTAN-AMLODIPINE . 167 TETCAINE . . . . . . . . . . . . . . . 281 THYROID,PORK . . . . . . . . . . . 251
TELMISARTAN/ TETRABENAZINE . . . . . . . . . . 175 THYROLAR-1 . . . . . . . . . . . . 251
HYDROCHLOROTHIAZID . . . 167 TETRACAINE HCL . . . . . . 36, 281 THYROLAR-2 . . . . . . . . . . . . 251
TELMISARTAN- TETRACAINE HCL/PF . . . . . . . . 36 THYROLAR-3 . . . . . . . . . . . . 251
HYDROCHLOROTHIAZID . . . 167 TETRACYCLINE HCL . . . . . . . . 51 THYROLAR-1/2 . . . . . . . . . . . 251
TELOTRISTAT ETIPRATE . . . . . 225 TETRAVISC . . . . . . . . . . . . . . 281 THYROLAR-1/4 . . . . . . . . . . . 251
TEMAZEPAM . . . . . . . . . . . . . 310 TETRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 THYROTROPIN ALFA . . . . . . . 314
TEMODAR . . . . . . . . . . . . . . . 74 TEVETEN . . . . . . . . . . . . . . . . 159 TIAGABINE HCL . . . . . . . . . . . 53
TEMOVATE . . . . . . . . . . . . . . . 65 TEXACORT . . . . . . . . . . . . . . . 68 TIAZAC . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
TEMOZOLOMIDE . . . . . . . . . . 74 THALIDOMIDE . . . . . . . . . . . . 75 TICAGRELOR . . . . . . . . . . . . . 106
TEMSIROLIMUS . . . . . . . . . . . 256 THALLOUS CHLORIDE TICE BCG . . . . . . . . . . . . . . . . 76
TENCON . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 TL-201 . . . . . . . . . . . . . . . . 158 TIGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
TENECTEPLASE . . . . . . . . . . . 103 THALOMID . . . . . . . . . . . . . . . 75 TIGECYCLINE . . . . . . . . . . . . . 43
TENIPOSIDE . . . . . . . . . . . . . . . 78 THEO-24 . . . . . . . . . . . . . . . . 298 TIKOSYN . . . . . . . . . . . . . . . . 161
TENIVAC . . . . . . . . . . . . . . . . 262 THEOCHRON . . . . . . . . . . . . 298 TILIA FE . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
TENOFOVIR ALAFENAMIDE THEOPHYLLINE . . . . . . . 298, 299 TIMOLOL . . . . . . . 162, 282, 283
FUMARATE . . . . . . . . . . . . . . 89 THEOPHYLLINE TIMOLOL MALEATE . . . . 162, 283
TENOFOVIR DISOPROXIL ANHYDROUS . . . . . . . 298, 299 TIMOLOL MALEATE (0.5%) . 283
FUMARATE . . . . . . . . . . . . . . 93 THERACYS . . . . . . . . . . . . . . . 76 TIMOLOL MALEATE (0.25%) 283
TENORETIC 50 . . . . . . . . . . . 165 THERAMINE . . . . . . . . . . . . . 271 TIMOLOL MALEATE/PF . . . . . 283
TENORETIC 100 . . . . . . . . . . 164 THERAPEUTIC HEMATINIC . . 276 TIMOLOL MALE SOL 0.5% . . 283
TENORMIN . . . . . . . . . . . . . . 161 THERMAZENE . . . . . . . . . . . . . 50 TIMOPTIC OCUDOSE . . . . . . 283
TENSION HEADACHE RELIEVER 18 THIAMINE HCL . . . . . . . . . . . 317 TIMOPTIC-XE . . . . . . . . . . . . 283
TEPADINA . . . . . . . . . . . . . . . . 74 THICKENUP LIQ DAIRY . . . . 145 TINDAMAX . . . . . . . . . . . . . . . 43
TERAZOL 7 . . . . . . . . . . . . . . . 63 THICK-IT . . . . . . . . . . . . . . . . 288 TINIDAZOLE . . . . . . . . . . . . . . 43
TERAZOSIN HCL . . . . . . . . . . 230 THIN LANCETS . . . . . . . . 201-204 TIOPRONIN . . . . . . . . . . . . . . 231
TERBINAFINE HCL . . . . . . . . . . 63 THIN WALL NEEDLES . . . . . . . 214 TIOTROPIUM BR/
TERBUTALINE SULFATE . . . . . 298 THIOGUANINE . . . . . . . . . . . . 76 OLODATEROL HCL . . . . . . . 304
TERCONAZOLE . . . . . . . . . . . . 63 THIOLA . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 TIOTROPIUM BROMIDE . . . . . 296
TERIFLUNOMIDE . . . . . . . . . . 176 THIORIDAZINE HCL . . . . . . . . . 86 TIPRANAVIR . . . . . . . . . . . . . . 94
TERIPARATIDE . . . . . . . . . . . . 270 THIOTEPA . . . . . . . . . . . . . . . . 74 TIPRANAVIR/VITAMIN E TPGS . 94
TESSALON PERLE . . . . . . . . . 271 THIOTHIXENE . . . . . . . . . . . . . 86 TIROFIBAN-0.9% SODIUM
TESTIM . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 THRESHOLD IMT . . . . . . . . . . 213 CHLORIDE . . . . . . . . . . . . . 106
TEST NGO . . . . . . . . . . . 193, 220 THRESHOLD PEP . . . . . . . . . . 213 TIROFIBAN HCL
TESTONE CIK . . . . . . . . . . . . 239 THROMBATE III . . . . . . . . . . . . 52 MONOHYDRATE . . . . . . . . . 106
TESTOPEL . . . . . . . . . . . . . . . 239 THROMBAT III . . . . . . . . . . . . . 52 TIROSINT . . . . . . . . . . . . . . . . 251
TESTOSTERONE . . . . . . . 238, 239 THROMBI-GEL . . . . . . . . . . . . 233 TIROSINT-SOL . . . . . . . . . . . . 251
TESTOSTERONE CYPIONATE . 239 THROMBIN (BOVINE) . . . . . . . 233 TISAGENLECLEUCEL . . . . . . . . 79

367
Index of Drugs
TISSEEL VHSD . . . . . . . . . . . . 307 TORSEMIDE . . . . . . . . . . . . . 168 TRETINOIN . . . . . . . 82, 173, 179,
TIVICAY . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 TOTECT . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 . . . . . . . . . . . . . 181, 186, 187
TIVORBEX . . . . . . . . . . . . . . . . 20 TOUJEO SOLOSTAR . . . . . . . . 100 TRETINOIN (0.05%) . . . 173, 187
TIZANIDINE HCL . . . . . . . . . . 307 TOVAPTAN . . . . . . . . . . . . . . 312 TRETINOIN (0.025%) . . . . . . 186
TIZANIDINE/IRRITANT TOVIAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 TRETINOIN (0.01%, 0.025%) 187
CNTR-IRRT2 . . . . . . . . . . . . 307 TRABECTEDIN . . . . . . . . . . . . . 79 TRETINOIN/EMOLLIENT BASE . 173
TL GARD RX . . . . . . . . . . . . . 316 TRAC 2 CRE REG . . . . . . 309 TRETINOIN MICROSPHERE . . . 187
TL G-FOL OS . . . . . . . . . . . . . 275 TRACE ELEMENTS-4 . . . . . . . 293 TRETINOIN MICROSPHERES . . 187
TL-HEM 150 . . . . . . . . . . . . . 266 TRACLEER . . . . . . . . . . . . . . . 299 TRETIN-X . . . . . . . . . . . . . . . . 187
TL-ICARE . . . . . . . . . . . . . . . . 272 TRADJENTA . . . . . . . . . . . . . . . 98 TRETTEN . . . . . . . . . . . . . . . . 106
TNKASE . . . . . . . . . . . . . . . . 103 TRAMADOL HCL . . 25, 26, 33, 34 TREXALL . . . . . . . . . . . . . . . . 255
TOBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 TRAMADOL HCL- TREXIMET . . . . . . . . . . . . . . . . 71
TOBI PODHALER . . . . . . . . . . 298 ACETAMINOPHEN . . . . . . . . 34 TREZIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
TOBRADEX . . . . . . . . . . . 39, 281 TRAMADOL HCL/ TRIAMCIN ACE . . . . . . . . . . . 235
TOBRADEX ST . . . . . . . . . . . . 281 ACETAMINOPHEN . . . . . . . . 34 TRIAMCINOLONE ACETONIDE . .
TOBRAMYCIN . . . . . 39, 281, 298 TRAMADOL HCL ER . . . . . 25, 26 . . . 69, 70, 179, 235, 284, 296
TOBRAMYCIN- TRAMETINIB DIMETHYL TRIAMCINOLONE
DEXAMETHASONE . . . . . . . 281 SULFOXIDE . . . . . . . . . . . . . . 81 ACETONIDE/PF . . . . . . . . . . 284
TOBRAMYCIN/ TRANDOLAPRIL . . . . . . . 160, 167 TRIAMCINOLONE/
DEXAMETHASONE . . . . 39, 281 TRANDOLAPRIL- EMOLLIENT CMB 45 . . . . . . . 70
TOBRAMYCIN IN VERAPAMIL ER . . . . . . . . . . 167 TRIAMCINOLONE/
0.225% SOD CHLOR . . . . . 298 TRANDOLAPRIL/ EMOLLIENT COMB86 . . . . . . 70
TOBRAMYCIN/ VERAPAMIL HCL . . . . . . . . . 167 TRIAMCINOLONE/
LOTEPRED ETAB . . . . . . . . . 281 TRANEXAMIC ACID . . . . . . . 106 LIDOCAINE . . . . . . . . . . . . . 235
TOBRAMYCIN SULFATE . . . . . . 39 TRANSDERM-SCOP . . . . . . . . . 59 TRIAMTERENE . . . . . . . . . 167-169
TOBREX . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 TRANSPARENT DRESSING 36, 205 TRIAMTERENE/
TOCILIZUMAB . . . . . . . . . . . . 259 TRANXENE T-TAB . . . . . . . . . . 95 HYDROCHLOROTHIAZID
TOFACITINIB CITRATE . . . . . . 256 TRANYLCYPROMINE SULFATE . 57 . . . . . . . . . . . . . . . . . 167, 168
TOFRANIL . . . . . . . . . . . . . . . . 59 TRASTUZUMAB . . . . . . . . . . . . 82 TRIAMTERENE-
TOLAK . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 TRAVASOL . . . . . . . . . . . . . . 157 HYDROCHLOROTHIAZID . . . 168
TOLAZAMIDE . . . . . . . . . . . . . 99 TRAVATAN Z . . . . . . . . . . . . . 285 TRIANEX . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
TOLBUTAMIDE . . . . . . . . . . . . 99 TRAVOPROST . . . . . . . . . . . . 285 TRIAZOLAM . . . . . . . . . . . . . . 95
TOLCAPONE . . . . . . . . . . . . . . 84 TRAZODONE HCL . . . . . . . . . . 58 TRIBENZOR . . . . . . . . . . . . . . 167
TOLEREX POW . . . . . . . . . 149 TREANDA . . . . . . . . . . . . . . . . 73 TRI-CHLOR . . . . . . . . . . . . . . 187
TOLMETIN SODIUM . . . . . . . . 22 TRECATOR . . . . . . . . . . . . . . . 73 TRICHLOROACETIC ACID . . . 187
TOLTERODINE TARTRATE . . . . 229 TREK S COMPACT TRICITRASOL . . . . . . . . . . . . . 102
TOLTERODINE TARTRATE ER . 229 COMPRESSOR . . . . . . . . . . 212 TRICITRATES . . . . . . . . . . . . . 313
TOLVAPTAN . . . . . . . . . . . . . 312 TRELEGY ELLIPTA . . . . . . . . . 302 TRICOR . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
TOPCARE UNIVERSAL TRELSTAR . . . . . . . . . . . . . . . 253 TRIDERM . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
1 LANCET . . . . . . . . . . . . . . 204 TRELSTAR MIXJECT . . . . . . . . 253 TRIDESILON . . . . . . . . . . . . . . . 66
TOPCARE UNIVERSAL TREMFYA . . . . . . . . . . . . . . . 255 TRIENTINE HCL . . . . . . . . . . . 312
1 THIN LANCET . . . . . . . . . . 204 TREPADONE . . . . . . . . . . . . . 271 TRIESENCE . . . . . . . . . . . . . . 284
TOPICORT . . . . . . . . . . . . . . . . 66 TREPROSTINIL . . . . . . . . 299, 300 TRI-ESTARYLLA . . . . . . . . . . . 248
TOPIRAGEN . . . . . . . . . . . . . . 55 TREPROSTINIL DIOLAMINE . . 300 TRI FEMYNOR . . . . . . . . . . . . 248
TOPIRAMATE . . . . . . . . . . 37, 55 TREPROSTINIL/NEB TRIFERIC . . . . . . . . . . . . . . . . 264
TOPIRAMATE ER . . . . . . . . . . . 55 ACCESSORIES . . . . . . . . . . . 300 TRIFLUOPERAZINE HCL . . . . . . 87
TOPOSAR . . . . . . . . . . . . . . . . 79 TREPROSTINIL/NEBULIZER/ TRIFLURIDINE . . . . . . . 79, 90, 91
TOPOTECAN . . . . . . . . . . . . . . 80 ACCESOR . . . . . . . . . . . . . . 300 TRIFLURIDINE/TIPIRACIL HCL . . 79
TOPOTECAN HCL . . . . . . . . . . 80 TREPROSTINIL SODIUM . . . . . 300 TRIGELS-F FORTE . . . . . . . . . . 265
TOPROL XL . . . . . . . . . . . . . . 162 TRESIBA FLEXTOUCH U-100 . 100 TRIGLIDE . . . . . . . . . . . . . . . . 169
TOREMIFENE CITRATE . . . . . . . 75 TRESIBA FLEXTOUCH U-200 . 100 TRIHEXYPHENIDYL HCL . . . . . . 83
TORISEL . . . . . . . . . . . . . . . . 256 TRI-LEGEST FE . . . . . . . . . . . . 246

368
Index of Drugs
TRILEPTAL . . . . . . . . . . . . . . . . 55 TWINRIX . . . . . . . . . . . . . . . . 260 ULTRA THIN LANCETS . . 201, 204
TRI-LINYAH . . . . . . . . . . . . . . 248 TWOCAL HN LIQ . . . . . . . . 145 ULTRA THIN PLUS . . . . . . . . . 204
TRI-LO-ESTARYLLA . . . . . . . . 248 TWYNSTA . . . . . . . . . . . . . . . 167 ULTRA THIN PLUS LANCETS . 204
TRI-LO-MARZIA . . . . . . . . . . . 248 TYBOST . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 ULTRATRAK . . . . . . . . . . 194, 220
TRI-LO-SPRINTEC . . . . . . . . . . 248 TYKERB . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 ULTRATRAK PRO . . . . . . . . . . 194
TRI-LUMA . . . . . . . . . . . . . . . 179 TYLACTIN LIQ REST 10 . . . 145 ULTRATRAK ULTIMATE . 194, 220
TRIMETHOBENZAMIDE HCL . . 59 TYLACTIN LIQ RTD 15 . . . . 145 ULTRAVATE . . . . . . . . . . . . . . . 68
TRIMETHOPRIM . . . . 43, 50, 280 TYLENOL-CODEINE NO.3 . . . . 26 ULTRAVATE X . . . . . . . . . . . . . 68
TRIMIPRAMINE MALEATE . . . . 59 TYLENOL-CODEINE NO.4 . . . . 26 ULTRAVIST . . . . . . . . . . . . . . 305
TRINESSA . . . . . . . . . . . . . . . 248 TYMLOS . . . . . . . . . . . . . . . . 269 UMECLIDINIUM BRM/
TRINESSA LO . . . . . . . . . . . . . 248 TYPHIM VI . . . . . . . . . . . . . . 263 VILANTEROL TR . . . . . . . . . 304
TRI-NORINYL . . . . . . . . . . . . . 247 TYPHOID VI POLYSACCH UMECLIDINIUM BROMIDE . . . 296
TRINTELLIX . . . . . . . . . . . . . . . 58 VACCINE . . . . . . . . . . . . . . 263 UMECTA . . . . . . . . . . . . . . . . 187
TRIOSTAT . . . . . . . . . . . . . . . 251 TYR ANAMIX POW UMECTA MOUSSE . . . . . . . . 187
TRIPLE DYE . . . . . . . . . . . . . . . 64 ERLY YRS . . . . . . . . . . . . . . 155 UNASYN . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
TRI-PREVIFEM . . . . . . . . . . . . 248 TYR ANAMIX POW NEXT . . 155 UNILET COMFORTOUCH 199, 204
TRIPTORELIN PAMOATE . . . . . 253 TYR COOLER LIQ 20 . . . . . . 145 UNILET EXCELITE . . . . . . . . . . 204
TRISENOX . . . . . . . . . . . . . . . . 76 TYR COOLER LIQ RED . . . . . 145 UNILET EXCELITE II . . . . . . . . 204
TRI-SPRINTEC . . . . . . . . . . . . 248 TYREX-1 POW . . . . . . . . . 155 UNILET GP LANCET . . . . . . . . 204
TRIUMEQ . . . . . . . . . . . . . . . . 92 TYREX-2 POW . . . . . . . . . 155 UNILET LANCET . . . . . . 201, 204
TRIVORA-28 . . . . . . . . . . . . . 243 TYR EXP20 PAK UNFLAVOR 150 UNILET LANCETS . . . . . . . . . . 204
TRIZIVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 TYR EXPRESS PAK . . . . . . . . 150 UNIRETIC . . . . . . . . . . . . . . . 166
TROGARZO . . . . . . . . . . . . . . . 93 TYR GEL PAK . . . . . . . . . . 150 UNISTIK 3 . . . . . . . . . . . . . . . 204
TROKENDI XR . . . . . . . . . . . . . 55 TYR GEL PAK UNFLAVOR . 150 UNISTIK 3 EXTRA . . . . . . . . . 204
TROPHAMINE . . . . . . . . 107, 108 TYR LOPHLEX LIQ LQ . . . . . . 145 UNISTIK CZT . . . . . . . . . . . . . 204
TROPICAMIDE . . . . . . . . 280, 281 TYROS 1 POW . . . . . . . . . 155 UNISTIK SAFETY . . . . . . . . . . 204
TROSPIUM CHLORIDE . . . . . . 229 TYROS 2 POW . . . . . . . . . 155 UNISTIK TOUCH . . . . . . . . . . 205
TROSPIUM CHLORIDE ER . . . 229 TYSABRI . . . . . . . . . . . . . . . . 176 UNISTRIP1 . . . . . . . . . . . . . . . 220
TRUEPLUS LANCETS . . . . . . . 204 TYVASO . . . . . . . . . . . . 299, 300 UNITHROID . . . . . . . . . . . . . . 251
TRUERESULT BLOOD U UNITUXIN . . . . . . . . . . . . . . . . 81
GLUCOSE SYSTM . . . . . . . . 198 UNIVERSAL 1 . . . . . . . . . . . . 205
TRUETEST TEST STRIPS . . . . . 220 UCD 2 POW . . . . . . . . . . 155 UNOPROSTONE ISOPROPYL . 283
TRUETRACK BLOOD UCD TRIO POW . . . . . . . . 155 UPTRAVI . . . . . . . . . . . . . . . . 299
GLUCOSE SYSTEM . . . . . . . 198 UCERIS . . . . . . . . . . . . . . 70, 263 URAMAXIN . . . . . . . . . . . . . . 187
TRUETRACK TEST STRIP . . . . 220 UDAMIN SP . . . . . . . . . . . . . 277 URAMIT MB . . . . . . . . . . . . . 230
TRULANCE . . . . . . . . . . . . . . 225 UDENYCA INJ 6MG/.6ML . 103 UREA . . . . . . . 61, 184, 187, 188
TRULICITY . . . . . . . . . . . . . . . . 97 ULESFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 UREA/LACTIC ACID/
TRUMENBA . . . . . . . . . . . . . . 262 ULIPRISTAL ACETATE . . . . . . . 251 ZINC UNDECYL . . . . . . . . . . 188
TRUSOPT . . . . . . . . . . . . . . . 282 ULORIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 URECHOLINE . . . . . . . . 229, 230
TRUVADA . . . . . . . . . . . . . . . . 92 ULTANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 URE-K . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
TRUZONE PEAK FLOW METER 212 ULTILET CLASSIC . . . . . . . . . . 204 URELLE . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
TRYPAN BLUE . . . . . . . . . . . . 281 ULTILET LANCETS . . . . . . . . . 204 URETRON D-S . . . . . . . . . . . . 231
TUBERCULIN,PURIF.PROT. ULTILET SAFETY . . . . . . . . . . 204 URETRON D/S . . . . . . . . . . . . 231
DERIV. . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 ULTIMA . . . . . . . . . . . . . 194, 220 URIBEL . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
TUBERSOL . . . . . . . . . . . . . . . 315 ULTIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 URIDINE TRIACETATE . . . . . . 188
TUDORZA PRESSAIR . . . . . . . 296 ULTRACAL LIQ . . . . . . . . . 145 URIMAR-T . . . . . . . . . . . . . . . 231
TUSNEL . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 ULTRACAL LIQ UNFLAVOR 145 URIN D.S. . . . . . . . . . . . . . . . 231
TUSNEL PEDIATRIC . . . . . . . . 302 ULTRACET . . . . . . . . . . . . . . . . 34 URINE ACETONE
TUSSICAPS . . . . . . . . . . . . . . 302 ULTRALANCE . . . . . . . . . . . . 204 TEST, STRIPS . . . . 268, 269, 315
TUSSIGON . . . . . . . . . . . . . . . 89 ULTRAM . . . . . . . . . . . . . . 26, 33 URINE GLUCOSE-ACET
TUSSIONEX . . . . . . . . . . . . . . 302 ULTRAM ER . . . . . . . . . . . . . . . 26 TEST STRIP . . . . . . . . . . . . . 315
TUZISTRA XR . . . . . . . . . . . . . 301 ULTRA-THIN II . . . . . . . . . . . . 204 UR N-C . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

369
Index of Drugs
URO-458 . . . . . . . . . . . . . . . 231 VANOXIDE-HC . . . . . . . . . . . 180 VERDESO . . . . . . . . . . . . . . . . 66
UROCIT-K . . . . . . . . . . . . . . . 313 VANTAS . . . . . . . . . . . . . . . . 252 VERDROCET . . . . . . . . . . . . . . 29
UROFOLLITROPIN . . . . . . . . . 236 VAPRISOL . . . . . . . . . . . . . . . 311 VEREGEN . . . . . . . . . . . . . . . 184
URO-MP . . . . . . . . . . . . . . . . 230 VAQTA . . . . . . . . . . . . . 260, 261 VERELAN . . . . . . . . . . . . . . . 164
UROSEX . . . . . . . . . . . . . . . . 275 VARDENAFIL HCL . . . . . . . . . 231 VERELAN PM . . . . . . . . . . . . 164
UROXATRAL . . . . . . . . . . . . . 230 VARENICLINE TARTRATE . . . . . 38 VERIPRED 20 . . . . . . . . . . . . . 235
URSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 VARIBAR NECTAR . . . . . . . . . 305 VERSACLOZ . . . . . . . . . . . . . . 87
URSODIOL . . . . . . . . . . 225, 226 VARIBAR PUDDING . . . . . . . . 305 VERTEPORFIN . . . . . . . . . . . . 281
URSO FORTE . . . . . . . . . . . . . 226 VARIBAR THIN HONEY . . . . . 305 VERZENIO . . . . . . . . . . . . . . . . 76
USTEKINUMAB . . . . . . . 188, 256 VARICELLA VACCINE LIVE/PF . 263 VESICARE . . . . . . . . . . . . . . . 229
USTELL . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 VARITHENA . . . . . . . . . . . . . . 306 VESTURA . . . . . . . . . . . . . . . 242
UTIBRON NEOHALER . . . . . . . 303 VARIVAX VACCINE . . . . . . . . 263 VFEND . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
UTIRA-C . . . . . . . . . . . . . . . . 231 VARUBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 VFEND IV . . . . . . . . . . . . . . . . 63
UTOPIC . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 VASCAZEN . . . . . . . . . . . . . . 271 VGO 40 . . . . . . . . . . . . . . . . 205
UVADEX . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 VASCEPA . . . . . . . . . . . . . . . 171 VHC 2.25 LIQ VANILLA . . . 145
V VASCUDERM HYDROGEL VIAGRA . . . . . . . . . . . . . . . . 231
WOUND . . . . . . . . . . . . . . . 182 VIASPAN BELZER-UW . . . . . . 285
VABOMERE . . . . . . . . . . . . . . . 41 VASERETIC . . . . . . . . . . . . . . 165 VIBERZI . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
VAGIFEM . . . . . . . . . . . . . . . 241 VASOPRESSIN . . . . . . . . . . . . 238 VIBRAMYCIN . . . . . . . . . . 50, 51
VALACYCLOVIR . . . . . . . . . . . 91 VASOSTRICT . . . . . . . . . . . . . 238 VIC-FORTE . . . . . . . . . . . . . . 276
VALACYCLOVIR HCL . . . . . . . . 91 VASOTEC . . . . . . . . . . . . . . . 160 VICODIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
VALBENAZINE TOSYLATE . . . 175 VAYACOG . . . . . . . . . . . . . . . 287 VICODIN ES . . . . . . . . . . . . . . 29
VALCHLOR . . . . . . . . . . . . . . . 74 VAYARIN . . . . . . . . . . . . . . . . 287 VICODIN HP . . . . . . . . . . . . . . 29
VALCYTE . . . . . . . . . . . . . . . . 89 VAYAROL . . . . . . . . . . . . . . . 287 VICTORY . . . . . . . . . . . . 194, 220
VALGANCICLOVIR HCL . . . . . . 89 VAZCULEP . . . . . . . . . . . . . . 159 VICTOZA 3-PAK . . . . . . . . . . . 98
VALIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 VAZOBID-PD . . . . . . . . . . . . . 304 VIDAZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
VALPROATE SODIUM . . . . . . . 53 V-C FORTE . . . . . . . . . . . . . . 276 VIDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
VALPROIC ACID . . . . . . . . . . . 53 VECAMYL . . . . . . . . . . . . . . . 166 VIDEX EC . . . . . . . . . . . . . . . . 92
VALPROIC ACID (AS VECTIBIX . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 VIEKIRA PAK . . . . . . . . . . . . . . 89
SODIUM SALT) . . . . . . . . . . . 53 VECTICAL . . . . . . . . . . . . . . . 180 VIEKIRA XR . . . . . . . . . . . . . . . 89
VALRUBICIN . . . . . . . . . . . . . . 79 VECURONIUM BROMIDE . . . . 278 VIENVA . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
VALSARTAN . 159, 164, 167, 168 VEDOLIZUMAB . . . . . . . . . . . 256 VIGABATRIN . . . . . . . . . . . 53, 54
VALSARTAN- VELAGLUCERASE ALFA . . . . . 223 VIGAMOX . . . . . . . . . . . . . . . . 49
HYDROCHLOROTHIAZIDE . . 168 VELCADE . . . . . . . . . . . . . . . . 76 VIIBRYD . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
VALSARTAN/ VELETRI . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 VILACTIN AA LIQ PLUS . . . . . 145
HYDROCHLOROTHIAZIDE . . 168 VELIVET . . . . . . . . . . . . . . . . 240 VILAZODONE HCL . . . . . . . . . . 58
VALSTAR . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 VELPHORO . . . . . . . . . . . . . . 232 VIMIZIM . . . . . . . . . . . . . . . . 222
VALTREX . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 VELTASSA . . . . . . . . . . . . . . . 289 VIMPAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
VANATOL LQ . . . . . . . . . . . . . 19 VELTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 VINBLASTINE SULFATE . . . . . . . 79
VANCOCIN HCL . . . . . . . . . . . 43 VEMLIDY . . . . . . . . . . . . . . . . 89 VINCASAR PFS . . . . . . . . . . . . 79
VANCOMYCIN . . . . . . . . . . . . 43 VEMURAFENIB . . . . . . . . . . . . 81 VINCRISTINE SULFATE . . . . . . . 79
VANCOMYCIN/0.9 % SOD VENCLEXTA . . . . . . . . . . . . . . 76 VINCRISTINE SULFATE
CHLORIDE . . . . . . . . . . . . . . 43 VENELEX . . . . . . . . . . . . . . . . 308 LIPOSOMAL . . . . . . . . . . . . . 79
VANCOMYCIN HCL . . . . . . . . 43 VENETOCLAX . . . . . . . . . . . . . 76 VINORELBINE TARTRATE . . . . . 79
VANCOMYCIN HCL-0.9% VENLAFAXINE HCL . . . . . . . . . 58 VIOKACE . . . . . . . . . . . . . . . 223
NACL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 VENLAFAXINE HCL ER . . . . . . . 58 VIORELE . . . . . . . . . . . . . . . . 239
VANCOMYCIN HCL-D5W . . . . 43 VENOFER . . . . . . . . . . . . . . . 266 VIOS AEROSOL DELIVERY
VANCOMYCIN HCL VENTAVIS . . . . . . . . . . . . . . . 299 SYSTEM . . . . . . . . . . . . . . . 212
IN DEXTROSE 5 % . . . . . . . . 43 VENTOLIN HFA . . . . . . . . . . . 297 VIRACEPT . . . . . . . . . . . . . . . . 93
VANDAZOLE . . . . . . . . . . . . . . 42 VERAPAMIL ER . . . . . . . . . . . 164 VIRAMUNE . . . . . . . . . . . . . . . 92
VANDETANIB . . . . . . . . . . . . . 81 VERAPAMIL ER PM . . . . . . . . 164 VIRAMUNE XR . . . . . . . . . . . . 92
VANOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 VERAPAMIL HCL . . . . . . 164, 167 VIRASAL . . . . . . . . . . . . . . . . 183

370
Index of Drugs
VIRAZOLE . . . . . . . . . . . . . . . . 94 VITRASE . . . . . . . . . . . . . . . . 223 WAVESENSE JAZZ . . . . . . . . . 220
VIREAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 VITUZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 WAVESENSE
VIROPTIC . . . . . . . . . . . . . . . . 91 VIVELLE-DOT . . . . . . . . . . . . . 240 PRESTO . . . . . . . . 194, 199, 221
VIRT-CAPS . . . . . . . . . . . . . . . 274 VIVITROL . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 WEED POLLEN-SHORT
VIRT-GARD . . . . . . . . . . . . . . 316 VIVLODEX . . . . . . . . . . . . . . . . 21 RAGWEED . . . . . . . . . . . . . 304
VIRT-PHOS 250 NEUTRAL . . . 292 VIVONEX PLUS POW . . . . . . . 155 WELCHOL . . . . . . . . . . . . . . . 171
VIRTUSSIN AC . . . . . . . . . . . . 301 VIVONEX POW PEDIATRI . 150 WELLBUTRIN SR . . . . . . . . . . . 56
VIRT-VITE . . . . . . . 275, 315, 316 VIVONEX POW T.E.N. . . . . 150 WELLBUTRIN XL . . . . . . . . . . . 57
VIRT-VITE FORTE . . . . . . . . . . 315 VIVONEX RTF LIQ . . . . . . . . . 146 WERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
VIRT-VITE PLUS . . . . . . . . . . . 275 VOGELXO . . . . . . . . . . . . . . . 238 WESTHROID . . . . . . . . . . . . . 251
VISCO-3 . . . . . . . . . . . . . . . . 272 VOL-CARE RX . . . . . . . . . . . . 278 WIDE SEAL . . . . . . . . . . . . . . 176
VISCOAT . . . . . . . . . . . . . . . . 279 VOLUMEN . . . . . . . . . . . . . . 305 WIDE SEAL DIAPHRAGM . . . . 176
VISIONBLUE . . . . . . . . . . . . . 281 VOLUVEN . . . . . . . . . . . . . . . 289 WILATE . . . . . . . . . . . . . 104, 105
VISIPAQUE . . . . . . . . . . . . . . 305 VONVENDI . . . . . . . . . . . . . . 106 WINDMILL TRAINER . . . . . . . 213
VISMODEGIB . . . . . . . . . . . . . 81 VON WILLEBRAND FACTOR WING TIP TUBING . . . . . . . . . 210
VISTARIL . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 (RECOMBINANT) . . . . . . . . . 106 WINRHO SDF . . . . . . . . . . . . 258
VISTOGARD . . . . . . . . . . . . . 188 VORAXAZE . . . . . . . . . . . . . . 222 WIXELA INHUB . . . . . . . . . . . 301
VISUDYNE . . . . . . . . . . . . . . . 281 VORICONAZOLE . . . . . . . . . . . 63 WND 1 POW . . . . . . . . . 155
VIT 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 VORINOSTAT . . . . . . . . . . . . . . 79 WND 2 POW . . . . . . . . . 156
VITACEL . . . . . . . . . . . . . . . . 276 VORTEX . . . . . . . . . . . . 207, 210 WOUND MATRIX . . . . . . . . . 309
VIT A,C,E/ZINC/COPPER/ VORTEX FROG MASK . . . . . . 207 WOUND WASH SALINE . . . . . 310
LUT/ZEAX . . . . . . . . . . . . . . 273 VORTEX LADYBUG MASK . . . 207 WP THYROID . . . . . . . . . . . . 251
VITAFOL . . . . . . . . . . . . . . . . 264 VORTEX VHC FROG MASK . . 207 WYMZYA FE . . . . . . . . . . . . . 244
VITAL 1.0 LIQ CAL . . . . . . . 146 VORTIOXETINE X
VITAL 1.5 LIQ CAL . . . . . . . 146 HYDROBROMIDE . . . . . . . . . 58
VITAL AF 1.2 LIQ CAL . . . . . . 146 VOSEVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 XADAGO . . . . . . . . . . . . . . . . 85
VITAL-D RX . . . . . . . . . . . . . . 274 VOSOL HC . . . . . . . . . . . . . . 287 XALATAN . . . . . . . . . . . . . . . 284
VITAL HIGH LIQ PROTEIN . . . 146 VOSPIRE ER . . . . . . . . . . . . . . 297 XALKORI . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
VITAL HN POW . . . . . . . . . 150 VOTRIENT . . . . . . . . . . . . . . . . 80 XANAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
VITAL JR LIQ STRWBERY . . 146 VP-PRECIP . . . . . . . . . . . . . . . 286 XANAX XR . . . . . . . . . . . . . . . 94
VITAL JR LIQ UNFLAVOR . . 146 VPRIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 XARELTO . . . . . . . . . . . . . . . 102
VITAL JR LIQ VANILLA . . . . 146 VP-VITE RX . . . . . . . . . . . . . . 278 XATMEP . . . . . . . . . . . . . . . . 255
VITAMIN A PALMITATE . . . . . 315 VP-ZEL . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 XELJANZ . . . . . . . . . . . . . . . . 256
VITAMIN D2 . . . . . . . . . . . . . 317 VRAYLAR . . . . . . . . . . . . . . . . 87 XELODA . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
VITAMIN K-1 . . . . . . . . . . . . . 317 VSL#3 DS . . . . . . . . . . . . . . . . 59 XELPROS EMU 0.005% . . 284
VITAMIN K1 . . . . . . . . . . . . . 317 VUSION . . . . . . . . . . . . . . . . 183 XENAZINE . . . . . . . . . . . . . . . 175
VITAMINS B1,B2,B3,B5, VYFEMLA . . . . . . . . . . . . . . . 247 XEOMIN . . . . . . . . . . . . . . . . 272
AND B6 . . . . . . . . . . . . . . . 315 VYTORIN . . . . . . . . . . . . . . . . 171 XERMELO . . . . . . . . . . . . . . . 225
VIT B12/LEVOMEFOLATE/ VYVANSE . . . . . . . . . . . . . . . 173 XEROFORM . . . . . . . . . . . . . . 188
VIT B6/B2 . . . . . . . . . . . . . . 316 VYXEOS . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 XEROFORM PETROLATUM
VIT B1/B2/B6/FA/ VYZULTA . . . . . . . . . . . . . . . . 284 DRESSING . . . . . . . . . . . . . . 188
MECOBALAMIN . . . . . . . . . 273 W XGEVA . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
VIT B6/ME-THFOLATE/ XIAFLEX . . . . . . . . . . . . . . . . 223
ME-B12/ALA . . . . . . . . . . . . 316 WARFARIN SODIUM . . . 102, 103 XIFAXAN (200 MG) . . . . . . . . 43
VIT B COMP C 19/ WATCHHALER . . . . . . . . . . . 207 XIFAXAN (550 MG) . . . . . . . . 43
FOLIC ACID/D3 . . . . . . . . . . 277 WATER . . . . . . . . 44, 49, 61, 110, XIGDUO XR
VIT B COMP NO.3/FOLIC/C/ . . . . . . . . . 268, 289, 309, 312 (5 MG- 1000 MG) . . . . . . . . 97
BIOTIN . . . . . . . . . . . . . . . . 278 WATER FOR INJECTION, XIGDUO XR (5 MG - 500 MG,
VITE AC/GRAPE/ STERILE . . . . . . . . . . . . . . . . 289 10 MG - 500 MG,
HYALURONIC ACID . . . . . . 310 WATER FOR IRRIGATION, 10 MG - 1000 MG) . . . . . . . . 97
VIT E/LIDOCAINE/ALOE/ STERILE . . . . . . . . . . . . . . . . 268 XIIDRA . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
COLLAGEN . . . . . . . . . . . 36, 85 WAVESENSE AMP . . . . . . . . . 199 XILAPAK . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

371
Index of Drugs
XLEU ANALOG POW . . . . . . 120 Y ZETONNA . . . . . . . . . . . . . . . 295
XLEU MAXAMAD POW . . . . . 156 ZEVALIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
XLEU MAXAMUM POW . . . . 156 YALE NEEDLES . . . . . . . . . . . 214 ZIAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
XLYS XTRP POW ANALOG . 120 YASMIN 28 . . . . . . . . . . . . . . 242 ZIAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
XLYS-XTRP POW YAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 ZIANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
MAXAMAID . . . . . . . . . . . . 156 YELLOW FEVER VACCINE ZICONOTIDE ACETATE . . . . . . 19
XLYS-XTRP POW LIVE/PF . . . . . . . . . . . . . . . . 263 ZIDOVUDINE . . . . . . . . . . . 92, 93
MAXAMUM . . . . . . . . . . . . 156 YERVOY . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 ZILEUTON . . . . . . . . . . . . . . . 296
XMET ANALOG POW . . . . . . 120 YESCARTA . . . . . . . . . . . . . . . 76 ZILEUTON ER . . . . . . . . . . . . . 296
XMET MAXAMAD POW . . . . 156 YF-VAX . . . . . . . . . . . . . 259, 263 ZINBRYTA . . . . . . . . . . . . . . . 176
XMET MAXAMUM POW . . . . 156 YONDELIS . . . . . . . . . . . . . . . . 79 ZINC ACETATE . . . . . . . . . . . 292
XMTVI ANALOG POW . . . . . . 120 YUVAFEM . . . . . . . . . . . . . . . 241 ZINC CHLORIDE . . . . . . . . . . 292
XMTVI MAXAMD POW . . . . . 156 Z ZINC/COPPER/MANGAN/
XMTVI MAXAMU POW . . . . . 156 CHROMIC CHL . . . . . . 292, 293
XODOL 7.5-300 . . . . . . . . . . . 29 ZAFIRLUKAST . . . . . . . . . . . . 296 ZINC/COPPER/
XOFIGO . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 ZALEPLON . . . . . . . . . . . . . . . 310 MANGAN/CHROM/SELEN . . 292
XOFLUZA . . . . . . . . . . . . . . . . 94 ZALTRAP . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 ZINC SULFATE . . . . . . . . . . . . 292
XOLAIR . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 ZAMICET . . . . . . . . . . . . . . . . 28 ZINECARD . . . . . . . . . . . . . . . . 77
XOPENEX . . . . . . . . . . . 297, 298 ZANABIN . . . . . . . . . . . . . . . 182 ZINPLAVA . . . . . . . . . . . . . . . 259
XOPENEX CONCENTRATE . . . 297 ZANAFLEX . . . . . . . . . . . . . . 307 ZIOPTAN . . . . . . . . . . . . . . . . 285
XOPENEX HFA . . . . . . . . . . . . 298 ZANAMIVIR . . . . . . . . . . . . . . . 94 ZIPRASIDONE HCL . . . . . . . . . . 88
XPHE MAXAMAD POW . . . . 156 ZANOSAR . . . . . . . . . . . . . . . . 74 ZIPRASIDONE MESYLATE . . . . . 88
XPHE MAXAMUM POW 109, 286 ZANTAC . . . . . . . . . . . . . . . . 226 ZIRGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
XPHE MAXAMUM POW ZARAH . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 ZITHRANOL . . . . . . . . . . . . . . 308
ORANGE . . . . . . . . . . . . . . . 109 ZARONTIN . . . . . . . . . . . . . . . 52 ZITHROMAX . . . . . . . . . . . . . . 47
XPHE MAXAMUM POW ZARXIO . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 ZITHROMAX TRI-PAK . . . . . . . 47
UNFLAVOR . . . . . . . . . . . . . 109 ZAVESCA . . . . . . . . . . . . . . . 223 ZIV-AFLIBERCEPT . . . . . . . . . . . 79
XPHE-XTYR POW ANALOG 120 ZAZOLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 ZMAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
XPHE-XTYR POW ZEBETA . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 ZOCOR . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
MAXAMAID . . . . . . . . . . . . 156 ZEBUTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 ZODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
XPTM ANALOG POW . . . . . . 121 ZEGERID . . . . . . . . . . . . 228, 229 ZOFRAN . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
XTAMPZA ER . . . . . . . . . . . . . 25 ZEJULA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 ZOFRAN ODT . . . . . . . . . . . . . 60
XTANDI . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 ZELAPAR . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 ZOHYDRO . . . . . . . . . . . . . 23, 28
XULANE . . . . . . . . . . . . . . . . 244 ZELBORAF . . . . . . . . . . . . . . . . 81 ZOHYDRO ER . . . . . . . . . . . . . 28
XULTOPHY 100-3.6 . . . . . . . . . 98 ZEMAIRA . . . . . . . . . . . . . . . 300 ZOLADEX . . . . . . . . . . . . . . . 252
X-VIATE . . . . . . . . . . . . . . . . 187 ZEMBRACE SYM . . . . . . . . . . . 71 ZOLEDRONIC ACID . . . . . . . . 270
XYLOCAINE . . . . . . . . . . 35, 161 ZEMBRACE SYMTOUCH . . . . . 72 ZOLEDRONIC ACID/
XYLOCAINE IV . . . . . . . . . . . 161 ZEMPLAR . . . . . . . . . . . . . . . 270 MANNITOL-WATER . . . . . . . 270
XYLOCAINE-MPF . . . . . . . . . . 35 ZENATANE . . . . . . . . . . . . . . 183 ZOLEDRONIC AC/
XYLOCAINE-MPF/EPINEPHRINE 35 ZENCHENT . . . . . . . . . . 244, 247 MANNITOL/0.9NACL . . . . . 270
XYLOCAINE-MPF WITH ZENCHENT FE . . . . . . . . . . . . 244 ZOLINZA . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
EPINEPHRINE . . . . . . . . . . . . . 35 ZENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 ZOLMITRIPTAN . . . . . . . . . . . . 72
XYLOCAINE WITH ZENPEP . . . . . . . . . . . . . 222, 223 ZOLMITRIPTAN ODT . . . . . . . . 72
EPINEPHRINE . . . . . . . . . . . . . 35 ZENZEDI (2.5 MG, 7,5 MG, ZOLOFT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
XYLON 10 . . . . . . . . . . . . . . . . 29 15 MG, 20 MG, 30 MG) . . . 173 ZOLPIDEM TARTRATE . . . . . . 310
XYNTHA . . . . . . . . . . . . . . . . 104 ZENZEDI (5 MG, 10 MG) . . . 173 ZOMACTON . . . . . . . . . 237, 238
XYNTHA SOLOF . . . . . . . . . . 104 ZEOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 ZOMETA . . . . . . . . . . . . . . . . 270
XYNTHA SOLOFUSE . . . . . . . 104 ZEPATIER . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 ZOMIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
XYREM . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 ZERBAXA . . . . . . . . . . . . . . . . 45 ZOMIG ZMT . . . . . . . . . . . . . . 72
XYZBAC . . . . . . . . . . . . . . . . 272 ZERIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 ZONACORT . . . . . . . . . . . . . . 234
ZESTORETIC . . . . . . . . . . . . . 166 ZONALON . . . . . . . . . . . . . . . 181
ZESTRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 ZONEGRAN . . . . . . . . . . . . . . . 52
ZETIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
372
Index of Drugs
ZONISAMIDE . . . . . . . . . . . . . . 52
ZORBTIVE . . . . . . . . . . . . . . . 225
ZORTRESS . . . . . . . . . . . . . . . 254
ZORVOLEX . . . . . . . . . . . . . . . 20
ZOSTAVAX . . . . . . . . . . . . . . 263
ZOSTER VACCINE LIVE/PF . . . 263
ZOSTER VACCINE
RECOMBINANT
ADJUVANTED . . . . . . . . . . . 263
ZOSYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
ZOVIA 1-35E . . . . . . . . . . . . . 242
ZOVIA 1-50E . . . . . . . . . . . . . 242
ZOVIRAX . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Z-TUSS AC . . . . . . . . . . . . . . 300
ZUBSOLV . . . . . . . . . . . . . . . . 38
ZUPLENZ . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
ZURAMPIC . . . . . . . . . . . . . . . 63
ZUTRIPRO . . . . . . . . . . . . . . . 302
ZYBAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
ZYCLARA . . . . . . . . . . . . . . . 183
ZYDELIG . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
ZYFLO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
ZYFLO CR . . . . . . . . . . . . . . . 296
ZYKADIA . . . . . . . . . . . . . . . . 76
ZYLET . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
ZYLOPRIM . . . . . . . . . . . . . . . . 63
ZYMAXID . . . . . . . . . . . . . . . . 49
ZYPREXA . . . . . . . . . . . . . . . . 87
ZYPREXA RELPREVV . . . . . . . . 87
ZYPREXA ZYDIS . . . . . . . . . . . 87
ZYRTEC-D . . . . . . . . . . . . . . . 304
ZYTIGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
ZYVOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

373
APÉNDICE A
Salud Preventiva de la Mujer

Este apéndice incluye todos los productos de salud preventiva para las mujeres, incluidos: control de la
natalidad, anticonceptivos de emergencia y medicamentos para la prevención del cáncer de mama.
NOTA PARA LOS MIEMBROS DE CHP + SOLAMENTE: se cubrirá un suministro de anticonceptivos recetados
de hasta tres meses la primera vez que se llena un medicamento. Después de 3 meses consecutivos del mismo
medicamento que se está llenando, el Miembro puede completar hasta un suministro de 12 meses a la vez o
hasta el final del período de cobertura del Miembro, lo que sea más breve.

Nombre del medicamento Nivel Comentarios

AFTERA TAB 1.5MG Copago de $0
ALTAVERA TAB Copago de $0
ALYACEN TAB 1/35 Copago de $0
ALYACEN TAB 7/7/7 Copago de $0
AMABELZ TAB 0.5-0.1 Copago de $0
AMABELZ TAB 1-0.5MG Copago de $0
AMETHIA TAB Copago de $0
AMETHIA LO TAB Copago de $0
AMETHYST TAB 90-20MCG Copago de $0
APRI TAB Copago de $0
ARANELLE TAB Copago de $0
ASHLYNA TAB Copago de $0
AUBRA TAB 0.1-0.02 Copago de $0
AUBRA EQ TAB 0.1-0.02 Copago de $0
AVIANE TAB Copago de $0
AZURETTE TAB 28 DAY Copago de $0
BALZIVA TAB Copago de $0
BEKYREE TAB Copago de $0
BLISOVI 24 TAB FE 1/20 Copago de $0
BLISOVI FE TAB 1.5/30 Copago de $0
BLISOVI FE TAB 1/20 Copago de $0
BRIELLYN TAB Copago de $0
CAMILA TAB 0.35MG Copago de $0
CAMRESE TAB Copago de $0
CAMRESE LO TAB Copago de $0
CHATEAL TAB 0.15/30 Copago de $0
CHATEAL EQ TAB 0.15/30 Copago de $0
CRYSELLE-28 TAB 28 TABS Copago de $0
CYCLAFEM TAB 1/35 Copago de $0
CYCLAFEM TAB 7/7/7 Copago de $0

374
APÉNDICE A
Salud Preventiva de la Mujer
Nombre del medicamento Nivel Comentarios
CYRED TAB Copago de $0
CYRED EQ TAB Copago de $0
DASETTA TAB 1/35 Copago de $0
DASETTA TAB 7/7/7 Copago de $0
DAYSEE TAB Copago de $0
DEBLITANE TAB 0.35MG Copago de $0
DELYLA TAB 0.1-0.02 Copago de $0
DESO/ETHINYL TAB ESTRADIO Copago de $0
DROS/ETH EST TAB LEVOMEFO Copago de $0
DROSPIR/ETHI TAB 3-0.02MG Copago de $0
DROSPIR/ETHI TAB 3-0.03MG Copago de $0
DROSPIRE/ETH TAB ESTR/LEV Copago de $0
DROSPIRENONE TAB ETHY EST Copago de $0
ECONTRA EZ TAB 1.5MG Copago de $0
ELINEST TAB Copago de $0
EMOQUETTE TAB Copago de $0
ENPRESSE-28 TAB Copago de $0
ENSKYCE TAB Copago de $0
ERRIN TAB 0.35MG Copago de $0
ESTARYLLA TAB 0.25-35 Copago de $0
ESTRA/NORETH TAB 0.5-0.1 Copago de $0
ESTRA/NORETH TAB 1-0.5MG Copago de $0
ETHY ETH EST TAB 1-35 Copago de $0
ETHYNODIOL TAB 1-50 Copago de $0
FALMINA TAB Copago de $0
FAYOSIM TAB Copago de $0
FEMYNOR TAB 0.25-35 Copago de $0
FYAVOLV TAB 0.5-2.5 Copago de $0
FYAVOLV TAB 1-5 Copago de $0
GIANVI TAB 3-0.02MG Copago de $0
GILDAGIA TAB 0.4-35 Copago de $0
HEATHER TAB 0.35MG Copago de $0
INCASSIA TAB 0.35MG Copago de $0
INTROVALE TAB Copago de $0
ISIBLOOM TAB Copago de $0
ISIBLOOM TAB 0.15-30 Copago de $0
JENCYCLA TAB 0.35MG Copago de $0

375
APÉNDICE A
Salud Preventiva de la Mujer
Nombre del medicamento Nivel Comentarios
JEVANTIQUE L TAB 0.5-2.5 Copago de $0
JINTELI TAB 1MG-5MCG Copago de $0
JOLESSA TAB Copago de $0
JOLIVETTE TAB 0.35MG Copago de $0
JULEBER TAB Copago de $0
JUNEL 1.5/30 TAB Copago de $0
JUNEL 1/20 TAB Copago de $0
JUNEL FE TAB 1.5/30 Copago de $0
JUNEL FE TAB 1/20 Copago de $0
JUNEL FE 24 TAB 1/20 Copago de $0
KAITLIB FE CHW Copago de $0
KARIVA TAB 28 DAY Copago de $0
KELNOR TAB 1/35 Copago de $0
KELNOR 1/50 TAB Copago de $0
KIMIDESS TAB Copago de $0
KURVELO TAB 0.15/30 Copago de $0
KYLEENA IUD 19.5MG Copago de $0
LARIN TAB 1.5/30 Copago de $0
LARIN TAB 1/20 Copago de $0
LARIN 24 TAB FE 1/20 Copago de $0
LARIN FE TAB 1.5/30 Copago de $0
LARIN FE TAB 1/20 Copago de $0
LARISSIA TAB Copago de $0
LAYOLIS FE CHW Copago de $0
LEENA TAB Copago de $0
LESSINA TAB Copago de $0
LEVO-ETH EST TAB 90-20MCG Copago de $0
LEVONEST TAB Copago de $0
LEVONOR/ETHINYL TAB Copago de $0
LEVONOR/ETHINYL TAB 0.1-0.02 Copago de $0
LEVONOR/ETHINYL TAB ESTRADIOL Copago de $0
LEVONORGESTROLE TAB 1.5MG Copago de $0
LEVORA-28 TAB 0.15/30 Copago de $0
LILLOW TAB 0.15/30 Copago de $0
LOMEDIA 24 TAB FE Copago de $0
LOPREEZA TAB 0.5-0.1 Copago de $0
LOPREEZA TAB 1-0.5MG Copago de $0

376
APÉNDICE A
Salud Preventiva de la Mujer
Nombre del medicamento Nivel Comentarios
LORYNA TAB 3-0.02MG Copago de $0
LOW-OGESTREL TAB Copago de $0
LUTERA TAB Copago de $0
LYZA TAB 0.35MG Copago de $0
MARLISSA TAB 0.15/30 Copago de $0
MEDROXYPROGESTERONE AC INJ 150MG/ML Copago de $0
MELODETTA CHW 24 FE Copago de $0
MIBELAS 24 CHW FE Copago de $0
MICRGSTIN 24 TAB FE 1/20 Copago de $0
MICROGESTIN TAB 1.5/30 Copago de $0
MICROGESTIN TAB 1/20 Copago de $0
MICROGESTIN TAB FE 1/20 Copago de $0
MICROGESTIN TAB FE1.5/30 Copago de $0
MILI TAB 0.25/35 Copago de $0
MIMVEY TAB 1-0.5MG Copago de $0
MIMVEY LO TAB 0.5-0.1 Copago de $0
MIRENA IUD SYSTEM Copago de $0
MONO-LINYAH TAB 0.25-35 Copago de $0
MONONESSA TAB Copago de $0
MYZILRA TAB Copago de $0
NATAZIA TAB Copago de $0
NECON TAB 0.5/35 Copago de $0
NECON TAB 1/50-28 Copago de $0
NECON TAB 7/7/7 Copago de $0
NEXT CHOICE TAB 1.5MG Copago de $0
NIKKI TAB 3-0.02MG Copago de $0
NORA-BE TAB 0.35MG Copago de $0
NORE/ETH/FER CHW 0.4MG-35 Copago de $0
NORETH/ETHINYL CHW FE Copago de $0
NORETH/ETHINYL CHW FE 1/20 Copago de $0
NORETH/ETHINYL TAB 0.5-2.5 Copago de $0
NORETH/ETHINYL TAB 1/20 Copago de $0
NORETH/ETHINYL TAB 1MG-5MCG Copago de $0
NORETH/ETHINYL TAB FE 1/20 Copago de $0
NORETHINDRONE TAB 0.35MG Copago de $0
NORGEST/ETHINYL TAB 0.25/35 Copago de $0

377
APÉNDICE A
Salud Preventiva de la Mujer
Nombre del medicamento Nivel Comentarios
NORGEST/ETHINYL TAB ESTRADIO Copago de $0
NORLYDA TAB 0.35MG Copago de $0
NORLYROC TAB 0.35MG Copago de $0
NORTREL TAB 0.5/35 Copago de $0
NORTREL TAB 1/35 Copago de $0
NORTREL TAB 7/7/7 Copago de $0
NUVARING MIS Copago de $0
OCELLA TAB 3-0.03MG Copago de $0
OGESTREL TAB Copago de $0
OPCICON TAB 1.5MG Copago de $0
OPTION 2 TAB 1.5MG Copago de $0
ORSYTHIA TAB Copago de $0
PHILITH TAB 0.4-35 Copago de $0
PIMTREA TAB Copago de $0
PIRMELLA TAB 1/35 Copago de $0
PIRMELLA TAB 7/7/7 Copago de $0
PORTIA-28 TAB Copago de $0
PREVIFEM TAB Copago de $0
QUASENSE TAB Copago de $0
RAJANI TAB Copago de $0
RALOXIFENE Copago de $0 Se requiere preautorización
REACT TAB 1.5MG Copago de $0
RECLIPSEN TAB Copago de $0
RIVELSA TAB Copago de $0
SETLAKIN TAB Copago de $0
SHAROBEL TAB 0.35MG Copago de $0
SKYLA IUD 13.5MG Copago de $0
SPRINTEC 28 TAB 28 DAY Copago de $0
SRONYX TAB Copago de $0
SYEDA TAB 3-0.03MG Copago de $0
TAKE ACTION TAB 1.5MG Copago de $0
TAMOXIFENE Copago de $0 Se requiere preautorización
TARINA FE TAB 1/20 Copago de $0
TARINA FE TAB 1/20 EQ Copago de $0
TAYTULLA CAP 1MG/20MCG Copago de $0
TILIA FE TAB Copago de $0

378
APÉNDICE A
Salud Preventiva de la Mujer
Nombre del medicamento Nivel Comentarios
TRI FEMYNOR TAB Copago de $0
TRI-ESTARYLL TAB Copago de $0
TRI-LEGEST TAB FE Copago de $0
TRI-LINYAH TAB Copago de $0
TRI-LO TAB ESTARYLL Copago de $0
TRI-LO-TAB MARZIA Copago de $0
TRI-LO-TAB SPRINTEC Copago de $0
TRI-MILI TAB Copago de $0
TRINESSA TAB Copago de $0
TRINESSA LO TAB Copago de $0
TRI-PREVIFEM TAB Copago de $0
TRI-SPRINTEC TAB Copago de $0
TRIVORA-28 TAB Copago de $0
TRI-VYLIBRA TAB Copago de $0
TULANA TAB 0.35MG Copago de $0
TYDEMY TAB Copago de $0
VESTURA TAB 3-0.02MG Copago de $0
VIENVA TAB 0.1-20 Copago de $0
VIORELE TAB Copago de $0
VYFEMLA TAB 0.4-35 Copago de $0
VYLIBRA TAB 0.25-35 Copago de $0
WERA TAB 0.5/35 Copago de $0
WYMZYA FE CHW 0.4MG-35 Copago de $0
XULANE DIS 150-35 Copago de $0
ZARAH TAB 3-0.03MG Copago de $0
ZENCHENT TAB Copago de $0
ZENCHENT FE CHW 0.4MG-35 Copago de $0
ZOVIA 1/35E TAB Copago de $0
ZOVIA 1/50E TAB Copago de $0

379
APÉNDICE B
Estatinas para Prevención Primaria

Nombre del Medicamento Nivel Comentarios

ATORVASTATIN TAB 10 MG Copago de $0
ATORVASTATIN TAB 20 MG Copago de $0
FLUVASTATIN CAP 20 MG Copago de $0
FLUVASTATIN CAP 40 MG Copago de $0
FLUVASTATIN TAB 80 MG ER Copago de $0
LOVASTATIN TAB 20 MG Copago de $0
LOVASTATIN TAB 40 MG Copago de $0
PRAVASTATIN TAB 10 MG Copago de $0
PRAVASTATIN TAB 20 MG Copago de $0
PRAVASTATIN TAB 40 MG Copago de $0
PRAVASTATIN TAB 80 MG Copago de $0
SIMVASTATIN TAB 10 MG Copago de $0
SIMVASTATIN TAB 20 MG Copago de $0
SIMVASTATIN TAB 40 MG Copago de $0

380
APÉNDICE C
Medicamentos para dejar de fumar
Nombre del medicamento Nivel Comentarios
BUPROPION SR TAB 150MG Copago de $0 Requiere preautorización
(ZYBAN GENÉRICO)
CHANTIX PAQUETE 0.5& 1MG Copago de $0 Requiere preautorización
CHANTIX PAQUETE 1MG Copago de $0 Requiere preautorización
CHANTIX TAB 0.5MG Copago de $0 Requiere preautorización
CHANTIX TAB 1MG Copago de $0 Requiere preautorización
NICOTROL inhalador Copago de $0 Requiere preautorización
NICOTROL aerosol nasal 10MG/ML Copago de $0 Requiere preautorización

GOMA DE MASCAR CON NICOTINA Copago de $0 Medicamento sin receta,

requiere preautorización
PASTILLA PARA CHUPAR CON NICOTINA Copago de $0 Medicamento sin receta,
requiere preautorización
PARCHE DE NICOTINA Copago de $0 Medicamento sin receta,
requiere preautorización

Nota: los productos utilizados para ayudar a dejar de fumar mencionados anteriormente están cubiertos
por hasta 12 semanas continuas con un copago de $ 0. Para recetas surtidas fuera de esas 12 semanas
continuas, se aplica el copago estándar.

381
APÉNDICE D

Productos que Contienen Fluoruro

Nombre del medicamento Nivel Comentarios

MÚLTIPLES VITAMINAS PEDIÁTRICAS CON Copago de $0 6 meses hasta 5 años de edad
FLUORURO TAB MASTICABLE 0.25 mg solamente

382
Hoja de trabajo “Mis medicamentos”
Lleve consigo esta hoja de trabajo cada vez que visite a un médico. Cada uno de sus médicos debe estar
enterado de todos los medicamentos que usted toma y usted también debe tener una lista.

Nombre del medicamento Nivel del Tomo este

Indicaciones Médico
y potencia medicamento medicamento para

Ejemplo: Lisinopril, 20 mg Nivel 1 Presión arterial alta Una tableta al día Dr. Johnson

383
OptumRx specializes in the delivery, clinical management and affordability of prescription
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