ABRIL CASANOVA
HISTORIA CLINICA
DATOS FILIATORIOS:
Hospital:
Sala:
Cama:
Nombre y apellido:
Sexo:
Edad:
Procedencia:
Domicilio:
Profesión:
Estado civil:
Familiar a cargo:
Fecha internación:
Fecha h.c:
MOTIVO DE CONSULTA:
- -
- -
- -
ENF ACTUAL:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ANTECEDENTES DE ENF ACTUAL:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1
2021
ABRIL CASANOVA
ANT. PERSONALES:
Hábitos tóxicos (alcohol, drogas, cigarros):
Hábitos alimentarios:
Antecedentes nosológicos=enfermedades previas (nombre, fecha de diagnóstico, tto con dosis):
Antecedentes quirúrgicos/internaciones previas:
Antecedentes traumáticos:
Antecedentes gineco obstétricos (embarazos-partos-cesareas-abortos):
ANTECEDENTES FAMILIARES:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ANTECEDENTES HEREDITARIOS:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FUNCIONES FISIOLOGICAS (del momento de la h.c):
Apetito:
Sed:
Sueño:
Orina:
Diuresis:
Micción:
Aspecto:
Catarsis:
Mat fecal(características):
Libido:
Menstruación:
Peso (si hubo ↑ o ↓ consignar de cuánto):
EXAMEN FISICO(ej de px sin particularidades)
GENERAL:
Estado de conciencia: lucido con buena reactividad ante estímulos.
Colaboración con el interrogatorio: buena
Orientación temporo-espacial: orientado
Temperatura: afebril constatada con instrumento.
Fascie: compuesta.
2
2021
ABRIL CASANOVA
Actitud:
Decúbito: activo indiferente
Marcha: eubasica
Constitución: normolineo
Crecimiento y desarrollo: acorde a edad y sexo.
Estado de nutrición: normonutrido
Estado de hidratación: normohidratado
ESPECIAL:
Piel de coloración racial, con trofismo y sensibilidad táctil y termoalgesia normal.
Pelos y uñas con características conservadas según edad y sexo.
Tejido celular subcutáneo de características conservadas.
Músculos con tono y trofismo conservados e indoloros.
Sistema osteoarticular simétrico, indoloro, con motilidad activa y pasiva conservadas.
El estudio del sistema arterial, venoso y linfático sin particularidades
SEGMENTARIO:
CABEZA Y CUELLO:
Cabeza de forma, simetría y tamaño acorde a edad y sexo, posición centrada.
La palpación de las arterias temporales no presenta alteraciones.
El examen de las regiones frontal, superciliares, parietales, temporales, mastoideas, occipital, orbitaria, geniana,
nasal, auriculares, bucal y mentoniana no presenta alteraciones.
Cuello de forma, tamaño y movilidad conservadas. No se palpan adenomegalias. No se palpa tiroides.
TORAX:
-RESPIRATORIO:
Tórax de forma, simetría y tamaño acorde a edad y sexo.
Tipo respiratorio (según sexo), FR: 16/ min, amplitud conservada, ritmo regular, relación inspiración espiración
conservada, sin signos de insuficiencia respiratoria.
A la palpación temperatura normal, tono y trofismo musculares conservados, expansión de bases y vértices
conservada, resistencia y elasticidad conservadas.
Sonoridad en ambos campos pulmonares, esternón, vértices pulmonares y columna.
Excursión de bases: 4 cm.
Se percute matidez hepática desde el 5° espacio intercostal derecho y timpanismo desde el 6° espacio intercostal
izquierdo.
A la auscultación respiración bronquica, broncovesicular y murmullo vesicular presentes sin ruidos agregados.
-CARDIACO:
Tensión Arterial: 120/80mmHg.
Pulso Radial: Presente; Frecuencia: 80 latidos por minuto; Regular; Igual; Dureza, Amplitud y Celeridad acorde a
edad y sexo. Se lo palpa como una onda única que coincide con R1 y pulso venoso negativo.
Pulsos Periféricos: Presentes, Iguales y Sincrónicos.
3
2021
ABRIL CASANOVA
Pulso Venoso Negativo que coincide con pulso radial y R1; Llenado Yugular a 1 cm del hueco supraclavicular con
Colapso Inspiratorio. No se auscultan soplos.
Choque de Punta: Presente; Localizado en 5to EIC por dentro de la LMC; Extensión de 1EIC sin levantar costillas;
Movilidad 1cm hacia abajo y 2cm hacia la izquierda; se lo palpa como una propulsión (protomesosistólica) única
positiva que coincide con pulso radial, pulso venoso negativo y R1.
Se ausculta R1 y R2 Normofonéticos, con silencios libres. No se auscultan soplos.
Latido epigástrico negativo; no se palpa hígado ni bazo; reflujo hepatoyugular de características normales; no se
auscultan soplos en el abdomen.
ABDOMEN:
Conformación Abdominal: normolínea. Superficie: lisa. Coloración racial; no se observan lesiones, estrías ni
cicatrices; ombligo presente, central, deprimido e indoloro; no se observa circulación colateral.
Movimientos: se observa Latido epigástrico negativo.
A la palpación abdomen blando, depresible, simétrico e indoloro.
Pared: Piel y TCSC normales, palpación de zonas débiles sin particularidades.
Contenido: se palpa sigmoides en fosa ilíaca izquierda y ciego en fosa ilíaca derecha de características normales,
el resto del contenido no se palpa.
No presenta puntos dolorosos.
Abdomen timpánico. Área hepática y esplénica dentro de los límites normales.
Ruidos Hidroaéreos presentes y normales.
SISTEMA NERVIOSO:
Paciente lúcido, ubicado témporo-espacialmente que colabora con el interrogatorio.
Motilidad: Activa, Pasiva, Refleja y coordinada sin alteraciones. No presenta movimientos involuntarios.
Sensibilidad: Superficial: sin alteraciones. Profunda: sin alteraciones.
Estereognósica: sin alteraciones.
Pares Craneales: no se identifican alteraciones.
Palabra y Lenguaje: sin alteraciones.
Praxia: no se identifican alteraciones.
Gnosia: no se identifican alteraciones
DIAGNOSTICO SINDROMATICO:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4
2021
