TDAH

Trastornos déficit de atención hiperactividad

Generalidades:
El concepto ha cambiado a través de los años, donde ha recibido diferentes nombres como:
- “Defecto moral”
- “Trastorno de comportamiento postencefalico”
- “Disfunción cerebral mínima”
- “Reacción hiperquinética de la infancia”
- “Trastorno por déficit de atención e hiperactividad”

Epidemiologia
- Prevalencia de 5 – 7 % en la etapa escolar (5.29% mundial)
- Más frecuente en hombres: incidencia hombre: mujer 10:1, 8:1, 3:1
- Las niñas más subtipo inatento (subdiagnosticada)
- Mayor DX en adolescencia 80%
- Más común en las ciudades
- Puede persistir en adultos en un 50 – 60%
- No presentan afectación de su capacidad intelectual, pero si bajo rendimiento
- Es una de las enfermedades más heredables de todas, generalmente los padres presentaron la enfermedad.

Manifestaciones clínicas: signos y síntomas

síntomas básicos: 3 elementos
- Inatención 20-30%
- Combinado 50-70%, es la forma más frecuente
- Hiperactividad, impulsividad 5-10%

Definiciones:
Atención Inatención
Es el Proceso mental por el cual seleccionamos los estímulos más Esta se evidencia después de los 7 años (el desarrollo neurológico
importantes y desechamos los otros, es el acto de dirigir la normal tiene posibilidades de tener atención sostenida por
conciencia hacia un objetivo donde la mente se centra en algo periodos de tiempo variables). Tiene las siguientes características:
concreto
- No atiende o se distrae con facilidad.
 Es un acto voluntario que implica esfuerzo
- Tiene dificultad para organizar y terminar tareas.
 Hay actividades voluntarias (estudiar) y pasivas o
- Evita esfuerzo mental sostenido.
involuntarias (ruidos, ver algo que le gusta).
- Olvida o pierde o extravía los objetos.
- A menudo no parece escuchar cuando se les habla.
La concentración: es la capacidad de mantener la selección del
- A menudo no sigue instrucciones, no finaliza tareas
estímulo durante un mayor periodo de tiempo
escolares, encargos y obligaciones.
- A menudo se distrae con estímulos irrelevantes → No
Factores que intervienen en la atención:
hay jerarquía de los estímulos.
- Experiencia previa del individuo
- A menudo es descuidado en las actividades diarias.
- Intensidad que posee el estímulo
- Importancia subjetiva u objetiva que posea (Gustos y
En adolescentes y adultos: Procrastinación (percepción alterada
motivación)
del tiempo) “todo para después”. No se presenta en niños ya que
tienen una mala representación del tiempo.

Hiperactividad:
Se evidencia desde los 4 años, siendo notoria comparada con otros niños.
- Inquietud.
- Actividad física excesiva.
- Dificultad para jugar o trabajar intranquilo.
- Habla demasiado.
- Trepas y sube a lugares inapropiados (generalmente se asocia a mayor accidentalidad).
- A menudo mueve en exceso manos y pies.
- Abandona la silla en la clase o en situaciones en que se espera permanezca sentado.
- A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo.
- A menudo está en marcha como si tuviera un motor (no se queda quieta todo el tiempo se mueve).
 Impulsividad:
También se da desde los 4 años, es el rasgo más preocupante en la adolescencia ya que tiende a predisponer al consumo de sustancias
psicoactivas y actividades peligrosas.
- Dificultad para postergar una acción y respuesta.
- Interrumpe a otros.
- Molesta a los demás.
- Actúa sin pensar.
- A menudo tiene dificultad para guardar su turno.
- No tiene adecuada noción del riesgo o el peligro.
- A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
- Es entrometido e imprudente.
- Necesita gratificación inmediata.

Otras manifestaciones:
- Actitud de mínimo esfuerzo (no quiere realizar esfuerzo para hacer pequeñas tareas).
- Problemas para priorizar.
- Problemas con la representación del tiempo.
- Falta de interés a largo plazo.
- Pobre manejo del estrés.
- Más alta frecuencia de lesiones, fracturas y accidentes de tráfico.
- Cerca del 50 % repiten por lo menos un año escolar.
- Consumo de sustancias psicoactivas (patrón experimental, uso y abuso).
- Más comorbilidad psiquiátrica.
- Poco autocontrol.
- Pobre tolerancia a la frustración se frustra demasiado y tienen pobre regulación ante la misma.
- Pobre estabilidad emocional, tiene un buen ánimo (no presenta depresión ni manía).
- Problemas con las actividades recreativas.
- Pobre autoestima (se siente como la oveja negra de la familia).
- Pobre sentido de pertenencia (se sienten excluidos de su familia, amigos o compañeros).
- Locus de control externo (el paciente refiere que no es culpa de él, no es autocrítico).

Etiología
Es un trastorno del desarrollo de la madurez del área prefrontal.

- Existe predisposición genética en un 75%, heredabilidad y epigenética (tiene un gen, pero el ambiente puede ser un factor
detonante o protector). Incremento de hasta 5 veces en la probabilidad cuando existe el antecedente de TDAH en los padres
- La lesión es una disfunción de la corteza prefrontal (es la que más tarda en madurar, aproximadamente a los 22 años), existe un
déficit en el control de las funciones ejecutivas y en el control (circuito tálamo - córtico - estriatal).
- Estructuras cerebrales afectadas: Globus pallidus, Putamen (derecho), Núcleo Caudado, Corteza cingulada anterior y Amígdala
- La actividad ejecutiva está mediada por el GABA y modulada por catecolaminas como la dopamina y noradrenalina (hay una
disminución de estos por lo que se afecta la capacidad de sostener la atención por un tiempo prolongado).
- La prueba neuropsicológica confirma que la función ejecutiva está alterada.

Diagnóstico y Criterios diagnósticos DSM-5

- Es clínico, gracias a la entrevista con las fuentes de información principales que son los profesores, padres y el mismo niño. No
hay alteraciones en la neuroimagen.
- Las pruebas neuropsicológicas no son útiles, ni necesarias para diagnosticar el TDAH, estas se usan para problemas del
aprendizaje, solo se usan en casos difíciles (confusiones en el diagnóstico).
- Las escalas de tamizaje como: conners (es para padres y maestros).
- Las pruebas de laboratorio se usan para descartar o hacer diagnóstico diferencial (descartar desnutrición ya que es la principal
causa de retardo mental, descartar todas las causas orgánicas que puedan resultar en un problema del aprendizaje).

Criterios diagnósticos DSM-5

El diagnostico de TDAH es clínico
A. Debe tener ≥ 6 síntomas de inatención y/o hiperactividad – impulsividad
B. Síntomas por ≥ 6 meses y desadaptativos
C. Inicio de síntomas antes de los 7 años
D. Las alteraciones se presentan en dos o más ambientes (casa, colegio, juego, trabajo).
E. Claro deterioro en actividad social y/o académica
F. Excluir otros trastornos psiquiátricos

Factores de riesgo
- Prematurez (el ciclo ejecutivo se demora más tiempo en madurar).
- Exposición materna a la nicotina, fumar en el embarazo (el riesgo es el doble).
- Bajo peso al nacer (por prematuros o por otras condiciones).
 Impacto del TDAH:
- Presentan abuso de sustancias en un 55%. 35% de los niños no medicados desarrollan abuso de drogas, comparado con el
12% de probabilidad que tienen los pacientes tratados (ya que serían niños muchos más impulsivos).
- Son los que inician actividad sexual más tempranamente (15%), más parejas sexuales (18%), tasa de embarazo juvenil (34%)
y mayor riesgo de ETS (16%).
- No completan la secundaria (46%), repiten al menos un año (30%) y son suspendidos (10%).
- Tienen predisposición a TEC (55%), múltiples lesiones (60%) y admisión a UCI (35%).
- Cometieron infracciones, exceso de velocidad, conducir embriagados y accidentalidad.
SPECT: fue un estudio donde se evaluó la disfunción de la corteza prefrontal en los niños con TDAH.
En la investigación se comparó la capacidad de estudiar un cuento, comparando a los niños con y sin TDAH, los normales presentaron
gran cantidad de respuestas correctas al interrogatorio, mientras que los TDAH creaban un mundo de información alterna y no
respondían de manera adecuada. En el resonador, a los niños con TDAH se les encendían las áreas motoras (si el niño está quieto no
puede encender el área prefrontal) → Explicó que no era voluntario.
Se encontró que distribuir el flujo cerebral para otra área hace que el cerebro pueda mantenerse en un estímulo.

Diagnósticos diferenciales
- Trastorno oposicionista desafiante.
- Trastorno disocial de la conducta.
- Depresión infantil y trastornos de ansiedad.
- Trastorno afectivo bipolar de la Infancia.
- Epilepsia (se diagnostica con alteraciones en RM).
- Trastorno del comportamiento asociado a medicamentos u otras patologías orgánicas (TDAH secundario).
- Medicamentos para el asma y rinitis alérgica (movimientos mas locales habla de medicamentos).
- Alteraciones visuales o auditivas.
- Desnutrición.
- Trastornos del sueño.

Comorbilidad

trastorno
trastornos de la trastornos del trastornos de oposicional
TDAH solo 31% Tics 11%
conducta 15% animo 20-30% ansiedad 25% desafiante 40-
50%

Tratamiento
Este es multimodal, mediante la psicoeducación, psicoterapia, entrenamiento de los padres, apoyo pedagógico, modificaciones del
comportamiento y refuerzo académico. Además del tratamiento farmacológico enfocado en la disminución de los síntomas → Este se aplica
según la severidad del cuadro.

 Los tratamientos multidisciplinarios han sido más exitosos.

 No todos los casos requieren medicación, depende de la severidad

Estrategias específicas:
- Sistema de recompensa.
- Manejo del tiempo libre y descanso.
- Entrenamiento en habilidades sociales.
- Modelos de comportamiento.
- Apoyo para padres en pautas de crianza.

Terapia farmacológica

Estimulantes (1linea)  Metilfenidato (liberación inmediata) Beneficios de los estimulantes:

Ritalina° - Previene el consumo de SPA
+ estudiados  Metilfenidato OROS (liberación - Mejora logrtos académicos
Uso + común prolongada) concerta° - Aceptación social
+ efectivos  Lisdexanfetamina (liberación - Relaciones interpersonales sanas
Seguridad y eficacia prolongada) Samexid° - Disminuye el riesgo de otros trastornos

limitación de los estimulantes:

- Varias tomas al día
- En presentaciones de una sola toma, insomnio
- Controlado en todos los pacientes
- Estigma social
Antidepresivos  Antidepresivos tricíclicos / Bupropion
Otros  Clonidina – modafinilo
No estimulantes  Atomoxetina, Strattera°
Los antipsicóticos atípicos y los moduladores del afecto no son útiles para el TDAH, solo se indican en caso de otras comorbilidades
psiquiatricas

Terapia farmacológica
Se les dan solo a mayores de 6 años.
Primera línea, Estimulantes, son derivados anfetamínicos, se encuentran el:
Metilfenidato (tiene liberación inmediata en sangre, es el óptimo, se da en el Contraindicaciones absolutas:
Ritalina° desayuno). - Arritmias cardíacas.
Su mecanismo de acción se basa en inhibir la MAO que es la enzima - Hipertiroidismo.
encargada de degradar los NT como NA y dopamina, además, - Glaucoma.
bloquea la recaptura de los mismos en la sinapsis aumentando su - Hipersensibilidad al
concentración, y refuerza liberación de NA y dopamina. metilfenidato.
 este no produce placer porque no actúa en el circuito de
recompensa. Contraindicaciones relativas:
- Tics motores.
- Los pacientes responden hasta en un 70%. Es un estimulante - Epilepsia.
del SNC, aumenta el flujo sanguíneo cerebral al área frontal y - Episodios psicóticos.
aumenta los niveles de catecolaminas en el cerebro. - Hipertensos.
- Absorción via oral no interfiere con los alimentos, efectos 30 - Enfermedades renales.
min después de la ingestión, puede quitar el apetito por lo que
se recomienda usarlo con los alimentos Efectos adversos:
- El rendimiento motor es menor. - Anorexia.
- Insomnio.
- La dosis es de 0.5 - 1 mg/kg diario dividido en 2 a 3 dosis en - Dolor de estómago y de cabeza
niños pero se puede titular. En adultos no se llega a dosis que ceden a medicamentos (son
mayores de 40 mg. los más comunes y no son un
Metilfenidato liberación prolongada, se libera osmóticamente, dura 8 horas, estas signo de alarma).
- Aumento de tics.
OROS, Concerta° son más bien toleradas, se da en el desayuno
- Aumento en la presión arterial.
Lisdexanfetamina liberación prolongada, se da el desayuno, No se da después de las 3 - Disminución de la talla
Samexid° de la tarde porque produce insomnio. Ha demostrado seguridad y
eficacia.
Antidepresivos
Imipramina Imipramina es el más estudiado en niños y adolescentes
(tricíclicos) Dosis ponderal
Rangos terapéuticos: 1 a 3 mg/Kg de peso
Útil cuando comorbilidad con: ansiedad, depresión y enuresis
Efectos adversos: Somnolencia, constipación, boca seca, hipotensión
Recomendable monitoreo EKG
Bupropion - Útil en el manejo de TDAH y adicciones, (tabaquismo) LIMITACIONES
(inhibidor de la - Buenos resultados en estudios con adolescentes - Disminución del umbral
recaptacion de NA, convulsivo
y dopamina) - No recomendable en niños
pequeños
- Ningún estudio demuestra
superioridad al metilfenidato
Otros: 3 línea
Clonidina - Fármaco de 3a. línea en el manejo del TDAH
Catapresan° - Útil en niños y adolescentes
- Útil en el control de la impulsividad/agresividad, regulan el comportamiento, pero no el componente
atencional
- Siempre vigilar efectos cardiovasculares
- Evitar suspensión brusca por riesgo de crisis HTA
Evaluación clínica periódica
Modafinilo - Estimulante del Estado de Alerta, mantiene el estado de vigilia, pero no el componente atencional, evitar
Vigía° usar con otros estimulantes como cafeína ya que genera cefalea
- Tiene un perfil farmacológico muy satisfactorio
- Información clínica escasa
- Fármaco de 3a línea en TDAH
Estructura química no relacionada a MFD o ANF
No estimulantes, 2 línea
ISRN-Atomoxetina Indicado en los pacientes que no respondieron a los estimulantes,
Strattera°
ayuda en el componente atencional y ansioso, no regula tanto la impulsividad ni la hiperactividad, necesita un
mes de depósito para actuar.

- Inhibidor del receptor presináptico de noradrenalina.

- Es seguro en su uso con adolescentes y niños con un bajo perfil de efectos colaterales, único autorizado
para adultos con TDAH por la FDA.
La magnitud del efecto en población pediátrica con TDAH es de 0.71, similar a los estimulantes.
Curso y pronostico
Buen pronostico Mal pronostico
CI alto. Pobre control conductual.
Temperamento extrovertido. Consumo de sustancias.
Locus de control interno. Excesiva agresividad.
Menos comorbilidad. No hay supervisión profesional.
Mayor Resiliencia y capacidad adaptativa. Desinterés en el tratamiento por parte de padres o maestros
Tratamiento supervisado y buena adherencia. Muchos trastornos comórbidos