NO TODO ES
SIBO
Por:
Dr. Álvaro Campillo
y Clara Aguado
ÍNDICE
01
¿Por qué el SIBO está en boca de todos?
02
Entendiendo el SIBO
03
Más allá del SIBO
04
Puntos clave
05
Referencias
NO TODO ES SIBO
01
¿Por qué el SIBO está
en boca de todos?
Hace tan solo un año, el sobrecrecimiento bacteriano del intestino
delgado (SIBO, por su acrónimo en inglés ‘Small Intestine Bacterial
Overgrowth’) era un término prácticamente desconocido para la mayoría
de la población. En la actualidad, el SIBO parece haberse colado en la
mayoría de las conversaciones, y cada vez más personas creen padecerlo.
Sin embargo, conviene destacar que en la mayoría de los casos, los
síntomas atribuidos al SIBO se corresponden, en realidad, con otras
patologías de sintomatología similar.
El hecho de que los síntomas del SIBO, como son el dolor abdominal,
hinchazón, distensión o flatulencia, sean muy inespecíficos y comunes
a muchas personas ha contribuido a su creciente popularidad en redes
sociales, donde las personas buscan respuestas a sus problemas de
salud. Además, el aumento de la conciencia sobre la importancia de la
salud intestinal y la microbiota ha propiciado aún más la rápida difusión
de este término.
A diferencia de lo que se pueda pensar, el SIBO no es algo nuevo. De
hecho, los gastroenterólogos conocen esta condición desde mediados
del siglo XX, cuando comenzaron a investigar la presencia excesiva de
bacterias en el intestino delgado y sus efectos en la salud. El término
“sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado” se acuñó por
primera vez en la década de los años 60.
No obstante, en los últimos años, el SIBO ha experimentado una
transformación significativa, pasando de ser una complicación
asociada a trastornos con la motilidad intestinal, cirugía abdominal o
una producción insuficiente de ácido estomacal, a un trastorno casi
epidémico.
A pesar de la percepción general de un aumento en la prevalencia del
SIBO, los datos disponibles hasta la fecha no respaldan un incremento
significativo en el número de casos a nivel global. Más bien, este
aparente aumento en la percepción podría atribuirse a la creciente
conciencia de la condición y a los avances en las técnicas de diagnóstico,
lo que ha mejorado notablemente su detección.
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NO TODO ES SIBO
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Entendiendo el SIBO
Las primeras investigaciones y grandes contribuciones a la Medicina
sobre el intestino y su gran repercusión en la salud se remontan a la
Antigüedad. Hipócrates ya reconoció la importancia del intestino para
la salud en su frase “La salud comienza en el intestino”. A día de hoy, la
evidencia científica lo corrobora.
Sin embargo, cuando se altera la homeostasis bacteriana intestinal,
se produce una disbiosis, que se define como un desequilibrio en
la composición bacteriana, cambios en las actividades metabólicas
bacterianas o cambios en la distribución bacteriana dentro del intestino.
Un tipo de disbiosis es el sobrecrecimiento bacteriano del intestino
delgado (SIBO).
Se define el sobrecrecimiento del intestino delgado (SIBO) como la
presencia de un exceso de bacterias específicas del colon en el intestino
delgado. En términos cuantitativos, clásicamente se ha definido por la
presencia de >105 UFC/ml (aunque algunos se inclinan por un umbral
de 103 UFC/ml), en cultivo de aspirado yeyunal, en el intestino delgado
proximal. Esto supone un cambio en la microbiota del intestino delgado,
la cual se caracteriza por la presencia relativamente baja de bacterias,
rara vez excede de 104 UFC/ml, debido a la presencia del ácido del
estómago y los efectos de la peristalsis. El microbioma del íleon terminal
es intermedio entre el intestino delgado proximal (flora aerobia) y el
colon (densamente anaerobio).
Etiología
Una de las principales dificultades reside en su etiología, la cual es
compleja y, a veces, multifactorial. Sin embargo, todas las causas
predisponentes del SIBO tienen en común el factor de “estancamiento”
o de tránsito intestinal más lento de lo normal.
Nuestro organismo dispone de distintos mecanismos de defensa
que contribuyen a la protección del sobrecrecimiento bacteriano del
intestino delgado, pero cuando estas barreras protectoras fallan se
produce SIBO.
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NO TODO ES SIBO
Distribución de determinados tipos de bacterias en el aparato digestivo (Banaszak M et al., 2023)
• Hipoclorhidria gástrica. La secreción ácida gástrica
ayuda a proteger el intestino delgado de la entrada de
microorganismos patógenos a través de la ingesta de
alimentos o de la inhalación. Su inhibición de forma crónica
supone la pérdida del primer pilar de protección para nuestro
sistema digestivo, inmunitario y para nuestra microbiota.
El tratamiento con fármacos inhibidores de la bomba de
protones, los conocidos como “prazoles”, entre los que destaca
el omeprazol, y la alta prevalencia de las cirugías bariátricas
pueden explicar en gran parte la alta tasa de problemas
digestivos en estos pacientes.
• Alteraciones en la secreción biliar y pancreática. La
insuficiencia hepática y/o pancreática, así como horarios
irregulares de comidas, pueden afectar a la correcta función
pancreática exocrina y secreción biliar, que además de la
función digestiva, ayudan a la protección del SIBO.
• Alteraciones de los complejos migratorios interdigestivos
(CMMID). Los complejos motores migratorios son responsables
de la peristalsis, conduciendo hacia el intestino grueso los
restos de comida sin digerir, restos de secreciones digestivas y
el exceso de bacterias en el intestino delgado. Este mecanismo
de limpieza actúa cada 90-120 minutos desde el final de la
fase de ingesta, previniendo la translocación retrógrada de
bacterias. Cuantos menos ciclos de estos complejos tengamos
a lo largo de nuestro día debido a mayor frecuencia en la
ingesta, mayor posibilidad de deterioro de la función intestinal.
• Alteraciones en la válvula ileocecal. En la unión entre el íleon
terminal y el colon derecho se encuentra la válvula ileocecal
cuya función debe ser unidireccional permitiendo solo el
paso de sustancias desde el final del intestino delgado al
ciego y colon proximal, evitando la translocación retrógrada
de bacterias colónicas. Si esta válvula es incompetente,
está inflamada (por ejemplo, en enfermedad de Crohn mal
controlada) o hay ausencia tras algún tipo de cirugía digestiva,
como colectomía derecha, se puede producir el paso de
bacterias patógenas y otras sustancias tóxicas hacia el intestino
delgado contribuyendo a la aparición de la sintomatología.
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NO TODO ES SIBO
• Motilidad intestinal anormal. Los trastornos de la motilidad
intestinal se asocian con el síndrome de intestino irritable
(SII), el uso de narcóticos, la enteropatía postradiación, el
hipotiroidismo o la diabetes mellitus.
• Anomalías anatómicas. Los trastornos anatómicos,
como diverticulosis, estenosis intestinales, adherencias
postoperatorias, provocan estasis en el intestino delgado
contribuyendo a la retención y multiplicación de bacterias.
• Trastornos de inmunodeficiencia. Por último, la
inmunoglobulina A secretora del tracto gastrointestinal
previene la proliferación bacteriana, contribuyendo al
mantenimiento de la inmunidad intestinal. Una deficiencia de
IgA se asocia con un mayor riesgo de SIBO.
Ahora que ya sabemos un poco más sobre su etiología se puede
entender mejor por qué el SIBO no es una enfermedad en sí
misma, sino una complicación de una patología. El SIBO no
aparece de la nada, sino que hay una causa detrás.
Subtipos de SIBO
Antes de hablar de la sintomatología que acompaña
a esta condición es importante destacar que no hay un
SIBO “único o general”, ya que varían las subpoblaciones de
microorganismos predominantes en este sobrecrecimiento del
intestino delgado y, en consecuencia, la sintomatología.
Atendiendo al tipo de gas que producen los microorganismos
presentes en el tubo digestivo tras el metabolismo de los
alimentos, se pueden definir 3 subtipos de SIBO:
• Sobrecrecimiento por bacterias productoras de hidrógeno
(SIBO-H). Se caracteriza por distensión abdominal.
• Sobrecrecimento de arqueas metanogénicas produtoras
de metano (IMO o SIBO-M). En este caso el sobrecrecimiento
no es producido por bacterias, sino por arqueas, organismos
pluricelulares eucariotas. Se caracteriza por espasmos del tubo
digestivo acompañados de dolor y estreñimiento.
• Sobrecrecimiento de bacterias productoras de sulfuro de
hidrógeno o sulforreductoras (SIBO-S). Se caracteriza por
dolor abdominal, diarrea y urgencia defecatoria.
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Sintomatología
Los principales síntomas son el dolor abdominal junto con
distensión abdominal, flatulencia o diarrea acuosa, derivados
del exceso de producción de gases (metano, hidrógeno, sulfuro
de hidrógeno y/o dióxido de carbono) en el intestino delgado,
la alteración de la permeabilidad intestinal, la inflamación,
la malabsorción de nutrientes e incluso de la activación
inmunológica derivada de la fermentación bacteriana en el
intestino delgado.
Como consecuencia de la posible malabsorción, los pacientes
pueden presentar deficiencias nutricionales. A nivel de vitaminas,
destaca la deficiencia en B12, pudiendo causar debilidad, ataxia
sensorial y parestesia, así como la vitamina D, causando calambres
musculares por hipocalcemia o parestesias en las extremidades.
Además, puede aumentar la permeabilidad a compuestos
bacterianos tóxicos, como el lipopolisacárido (LPS), estimulando
la respuesta inflamatoria y dando lugar a una inflamación crónica.
Esta endotoxina tiene la capacidad de activar células del sistema
inmunológico innato, que sintetizan factores proinflamatorios,
como el IL-1β, el TNF, las MMP y los radicales libres, que estimulan
una respuesta inflamatoria y producen una inflamación crónica
de los tejidos.
Diagnóstico
He aquí el quid de la cuestión. No existe una prueba de
diagnóstico estándar de oro validada para el SIBO. Lo ideal
sería la realización de un aspirado del contenido del yeyuno
mediante una endoscopia y una posterior análisis microbiológico
en el laboratorio. Sin embargo, la invasividad de esta prueba es
limitante.
De modo que, ante la presencia de signos y síntomas relacionados
con esta condición, se recurre a una prueba indirecta de aliento.
El test del aliento con carbohidratos es la herramienta diagnóstica
menos invasiva, rápida, económica y con buena calidad. La prueba
consiste en la determinación de la cantidad de hidrógeno y
metano que se exhala tras ingerir una mezcla de agua y glucosa,
lactulosa o lactitol. En condiciones normales, estos azúcares son
metabolizados en el intestino grueso por bacterias produciendo
hidrógeno y metano, que serán absorbidos y excretados en
el aliento del paciente. Se consideran resultados positivos un
incremento de >20 ppm en la concentración de hidrógeno o de
>10 ppm en metano en comparación con el valor inicial en 90
minutos.
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Sin embargo, no hay un consenso sobre la validez e interpretación
de este test que puede dar falsos negativos, como recuentos bajos
en anaerobio, o falsos positivos, en pacientes con síndrome del
intestino corto. Además, es crucial una correcta preparación previa
a la realización del test para evitar resultados falsos, así como la
anamnesis.
El avance en las pruebas diagnósticas y su consenso podría
contribuir a erradicar esa corriente actual de que “todo es SIBO”.
Tratamiento
La clave para abordar su tratamiento radica en la interiorización
de un concepto fundamental, sobre el que gira este e-book, el
SIBO no es una enfermedad primaria, sino que esta condición
surge de forma secundaria ante un problema subyacente del
paciente, que le produce el estancamiento del tránsito intestinal.
Los 3 pilares fundamentales sobre los que se sostiene el
tratamiento son:
1. Identificación de la causa específica del sobrecrecimiento
bacteriano del intestino delgado en cada paciente.
2. Tratamiento de la sintomatología y erradicación del SIBO.
3. Abordaje de la causa para evitar la recurrencia del SIBO.
La base del tratamiento inicial son los antibióticos para la
erradicación del sobrecrecimiento excesivo de bacterias, así como
el abordaje de las distintas deficiencias nutricionales que pueda
disponer la persona.
El tratamiento farmacológico de elección en pacientes con SIBO
positivo, se resume en:
• Sobrecrecimiento por bacterias productoras de hidrógeno
(SIBO-H): rifaximina.
• Sobrecrecimento de arqueas metanogénicas produtoras
de metano (IMO o SIBO-M): combinaciones de rifaximina +
neomicina/metronidazol, amoxicilina + ácido clavulánico o
ciprofloxacino + metroniddazol.
• Sobrecrecimiento de bacterias productoras de sulfuro de
hidrógeno o sulforreductoras (SIBO-S): rifaximina + sales de
bismuto.
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NO TODO ES SIBO
La evidencia muestra que aproximadamente el 45% de los
pacientes tendrán SIBO recurrente después de completar la
terapia con antibióticos, con tasas de recurrencia más altas en
los adultos mayores, después de la apendicectomía y aquellos
que estaban bajo el uso crónico de inhibidores de la bomba de
protones. Por ello, tratar la causa subyacente es fundamental en la
prevención de los síntomas recurrentes.
La utilización de una dieta elemental, es decir, aquella líquida
con todas las unidades básicas de macronutrientes, durante 2-3
semanas es una alternativa en pacientes con múltiples recidivas,
que no toleren los antibióticos o sean resistentes a ellos, con unas
tasas de éxito del 70-90% para el sobrecrecimiento por bacterias
productoras de hidrógeno (SIBO-H).
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Más allá del SIBO
Como se comentaba al inicio, ninguno de estos síntomas puede
atribuirse única y exclusivamente al SIBO, sino que puede deberse a
otros diagnósticos. Porque no, no todo es SIBO. La causa puede estar
en otros desajustes a nivel intestinal que producen una sintomatología
similar.
• Síndrome del intestino irritable (SII). Se define como la presencia
de dolor o malestar abdominal con hábitos intestinales alterados. Los
síntomas pueden ser similares a los del SIBO, como dolor abdominal,
distensión abdominal y alteraciones en los hábitos intestinales. Sin
embargo, el SII se caracteriza por la presencia de estos síntomas en
ausencia de evidencia de anormalidades estructurales o inflamatorias
en el intestino. Por tanto, su diagnóstico se realizaría por descarte,
cuando no se observa ninguna patología orgánica ni se obtienen
resultados positivos en test del aliento.
• Enfermedad celíaca (EC). Se define como una afección autoinmune
permanente que afecta el intestino delgado en respuesta al gluten.
Los síntomas pueden incluir diarrea, hinchazón abdominal y
malestar gastrointestinal, que pueden ser similares a los del SIBO. Su
diagnóstico se realiza mediante la determinación de anticuerpos IgA
antitransglutaminasa tisular (IgA TGT) en sangre.
• Enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Se caracteriza por episodios
repetitivos de inflamación del tracto gastrointestinal causados
por una respuesta inmune anormal a la microflora intestinal. La
EII engloba dos tipos de enfermedad intestinal idiopática que se
diferencian por su localización y profundidad de afectación en la
pared intestinal:
• La colitis ulcerosa (CU) implica una inflamación difusa de la
mucosa del colon, principalmente del recto (proctitis), cuyos
síntomas son diarrea con sangre, dolor abdominal, urgencia
defecatoria y tenesmo.
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• En la enfermedad de Crohn (EC), la inflamación se
extiende a todo el espesor de la pared intestinal
del tracto gastrointestinal, afectando con mayor
frecuencia al íleon terminal y al colon. Los pacientes
suelen presentar dolor abdominal (cuadrante inferior
derecho), flatulencia, diarrea (que puede incluir moco y
sangre), fiebre, pérdida de peso y anemia.
Su diagnóstico se lleva a cabo mediante la combinación de
endoscopia (para la enfermedad de Crohn) o colonoscopia
(para la colitis ulcerosa) y estudios de imagen, como la
tomografía axial computarizada (TAC).
• Dispepsia funcional. Es un trastorno funcional del aparato
digestivo común que se define por la presencia de uno o más
de los siguientes síntomas: dolor o ardor epigástrico, saciedad
temprana y plenitud posprandial en ausencia de enfermedad
estructural mediante imágenes o endoscopia. Se diagnostica
según los criterios de Roma IV y que puede causar síntomas
como dolor abdominal, sensación de saciedad temprana,
náuseas y eructos, que pueden superponerse con los del SIBO.
• Diverticulosis. Esta afección se caracteriza por el desarrollo de
múltiples protuberancias en forma de saco (divertículos) a lo
largo del tracto gastrointestinal, principalmente en el intestino
grueso (más comúnmente en el colon sigmoide), aunque
también puede desarrollarse en intestino delgado. La presencia
de estos divertículos puede causar dolor abdominal, cambios
en los hábitos intestinales y distensión abdominal, que pueden
ser confundidos con los síntomas del SIBO. Su diagnóstico
incluye datos clínicos, pruebas de laboratorio rutinarias para la
evaluación de la inflamación, calprotectina en heces, biopsias,
colonoscopia y TAC .
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04
Puntos clave
* El sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (SIBO)
no es una enfermedad, sino una consecuencia de una patología
subyacente.
* Una valoración errónea de los resultados puede dar lugar a un
diagnóstico de SIBO cuando en verdad puede deberse a otra
patología: síndrome de intestino irritable (SII), enfermedad celíaca
(EC), enfermedad inflamatoria intestinal (EII), dispepsia funcional,
diverticulosis, entre otros.
* Necesidad de consenso en las pruebas diagnósticas.
* El papel de los médicos y dietistas-nutricionistas es fundamental en el
diagnóstico, tratamiento y posterior cuidado de cara a recaídas.
Si quieres saber más sobre Kobho Labs y cómo podemos ayudar a tus
pacientes, escríbenos a clara@[Link]
Dr. Álvaro Campillo
Doctor en Medicina y Cirugía
(Universidad de Murcia)
Especialista en Cirugía General y Digestiva
Equipo de Expertos de Kobho Labs
Clara Aguado
Farmacéutica
Dietista-Nutricionista
Responsable del Equipo de
Nutrición de Kobho Labs
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Una curiosidad
En caso de SIBO, si el paciente va a realizar un viaje a través de varios
husos horarios (> 2 husos), puede experimentar un agravamiento de su
sintomatología al producirse una cronodisrupción, que conlleva a un
aumento de la actividad del complejo motor migratorio interdigestivo
(CMMID) y de las secreciones biliar, pancreática y gástrica por la
alteración del horario de las ingestas.
Por tanto, estos pacientes deberán intentar adaptarse lo más rápido
posible a los horarios y rutinas del lugar de destino, para lo que les puede
ayudar la suplementación con melatonina, dar paseos al sol y la práctica
de ejercicio de alta intensidad y fuerza.
Además, si el viaje se realiza en avión, la presión presente en la cabina
en el momento del despegue hace que el gas presente en el intestino
se distiende, pudiendo generar un brote o un aumento significativo de
la sintomatología. Por ello, se les recomendará no realizar ingestas entre
4-6 horas antes del despegue, que una vez se pueden desabrochar el
cinturón podrán realizar.
DIGESTIVA
SALUD
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Referencias
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Más información:
