HEPATITIS VIRALES
Dr. Rodrigo Marecos
Hepatitis virales.
➢ La hepatitis vírica aguda es una enfermedad infecciosa del hígado
causada por distintos virus y caracterizada por necrosis hepatocelular
e inflamación. El cuadro clínico y las lesiones histológicas causadas por
los diferentes agentes etiológicos son prácticamente idénticos, aunque
existen diferencias en el mecanismo de transmisión, el período de
Incubación, en la evolución, y sobre todo, en los marcadores serológicos
que permiten reconocer el agente responsable.
Existen también virus que pueden ocasionar cuadros
hepatitis virósicas, como citomegalovirus, herpes virus EB,
virus de la fiebre amarilla, virus del herpes simple, virus de
la rubeola, enterovirus, virus del sarampión virus del Ébola,
entre otros.
Virus de la Hepatitis A ( VHA)
➢ Su ácido nucléico es de tipo ARN.
➢ Se destruye fácilmente a 100° C, en autoclave a 121° C y con el
calor seco de estufa de esterilización a 180° C, pero puede resistir a
56° C por más de 30 minutos.
➢ Puede ser detectado en la sangre y en las heces.
➢ Se replica en el citoplasma de los hepatocitos.
➢ virus se excreta por la bilis y está presente en las heces de los
pacientes infectados al final del período de incubación y los primeros
días después de la aparición de los síntomas.
Virus de la hepatitis B (VHB).
➢ Es un virus constituido por ADN.
➢ HBsAg. Se observa en el citoplasma del hepatocito, de donde pasa a
la sangre. Aparece en el suero desde el inicio de la enfermedad.
➢ HBcAg. Es el antígeno central o antígeno del core. Se lo observa en
el núcleo del hepatocito. No se lo encuentra en el suero.
➢ El virus HVB resiste a temperaturas de 60° C, durante 10 horas y a
98° C, por varios minutos.
➢ Se caracterizan por poseer una envoltura lipoproteica (antígeno de
superficie de la hepatitis B, HBsAg) y un nucleocápside (antígeno del
core de la hepatitis B, HBcAg).
Virus de la hepatitis C ( VHC).
➢ Es un virus constituido por ARN.
➢ El VHC engloba parte de los virus de hepatitis antiguamente
denominados “noA-noB”.
➢ transmitida por la vía parenteral.
Virus de la hepatitis D (VHD).
➢ Es un virus constituido por ARN.
➢ Fue descrito en el año 1977, en el núcleo de los hepatocitos
asociado con el virus de la hepatitis B.
➢ EI VHD o virus delta es un virus defectuoso que requiere la
presencia del VHB para su reproducción.
➢ El VHD se asocia con el VHB, en los cuadros de hepatitis crónica, en
un alto porcentaje de los casos.
Virus de la hepatitis E ( VHE ).
➢ Es un virus constituido por ARN.
➢ Es de transmisión fecal-oral.
➢ Se conocen cinco genotipos diferentes del VHE.
➢ Los genotipos 1 y 2 infectan sólo a humanos y son los responsables
de los brotes epidémicos de hepatitis E.
➢ Los genotipos 3 y 4 pueden infectar tanto a humanos como a
animales.
➢ El genotipo 5 sólo infecta a las aves.
Epidemiología (VHA).
➢ La hepatitis A es transmitida por la vía fecal-oral siendo frecuente en
niños y adolescentes, suele ocasionar brotes epidémicos en
instituciones, aldeas, campamentos, asilos y cuarteles.
➢ La fuente de infección puede ser el consumo directo del agua
contaminada o de los alimentos frescos conteniendo el virus.
➢ El virus no produce infecciones crónicas.
➢ En las personas infectadas se desarrollan precozmente anticuerpos
de clase IgM y de clase IgG.
➢ Los primeros (IgM anti-VHA) permanecen en la sangre a título
elevado durante toda la fase aguda de la enfermedad y persisten
entre 3 y 12 meses después de la curación.
➢ Los anticuerpos de clase IgG persisten indefinidamente y confieren
inmunidad permanente ante nuevos contactos con el virus.
Epidemiología (VHB)
➢ El virus de la hepatitis B se transmite por la vía parenteral, al inocular
sangre o sus derivados o por instrumental quirúrgico mal
esterilizados.
➢ Entre el 0,1 y el 3 % de la sangre para transfusiones, poseen el VHB,
por lo cual es fundamental determinar la presencia del HBsAg para
evitar el contagio transfusional.
➢ El VHB es muy contagioso.
➢ La transmisión del virus es muy factible en personal de salud que
manipula sangre, en los cirujanos, odontólogos y personal de
emergencia.
➢ Se desarrollan anticuerpos de las clases IgM e IgG.
➢ Los anticuerpos anti-HBc de clase IgM pueden ser en ocasiones el único
marcador de infección aguda y se detectan de forma transitoria en las
infecciones autolimitadas (durante 3-9 meses desde el inicio de la
infección), mientras que los anticuerpos anti-HBc de clase IgG persisten
durante toda la vida.
➢ El VHB es muy resistente al medio ambiente y puede permanecer
viable por meses en la sangre seca que pudo haber quedado en
algún objeto.
➢ La transmisión ocurre con mayor frecuencia en personas que se
realizan diálisis renal, reutilizan jeringas, a los que se les practica
acupuntura y a través de la realización de tatuajes y piercing.
➢ La hepatitis B es muy frecuente en las persona usuarias de drogas
intravenosas. El VHB puede transmitirse también por trasplante de
órganos.
➢ La transmisión de la madre al neonato puede ocurrir en el momento
del parto, no se sabe si la transmisión puede ocurrir por vía
transplacentaria.
➢ El contacto sexual es una forma de transmisión bastante frecuente.
Se estima que existen 300 millones de personas portadoras del
VHB, siendo más prevalente en Africa, Asia y el Pacífico occidental.
➢ La infección puede transmitirse a partir de individuos con infección
aguda, sintomática o asintomática, o de portadores crónicos del
virus.
Epidemiología (VHC)
➢ El virus de la hepatitis C se transmite por la vía parenteral mediante
inyecciones, siendo probables las transmisiones transplacentaria y
sexual.
➢ La transmisión sexual, si bien es posible, no es la forma más común
de contagio del VHC. La hepatitis C es referida como “epidemia
silenciosa” en razón de que lleva muchos años, después de la
infección para desarrollar síntomas perceptibles.
➢ Un estudio realizado en el año 2003, en internos de las cárceles de
Paraguay reveló un 8,8 % de reacciones serológicas positivas para
el VHB y un 2,2 % para el VHC. Los factores de riesgo definidos en
este grupo fueron: promiscuidad sexual y el uso de drogas
intravenosas.
➢ El RNA-VHC en la sangre suele detectarse más precozmente que
los anticuerpos anti-VHC, por lo que es el mejor marcador de
infección aguda.
➢ En los casos que evolucionan a la curación, el RNA-VHC suele
desaparecer durante los primeros 3-6 meses. Su persistencia más
allá de 6 meses indica evolución a la cronicidad e infección activa.
➢ La transmisión sexual es posible pero excepcional.
➢ La transmisión vertical del VHC es muy poco frecuente (inferior al
5%), aunque es más probable si la madre está coinfectada por el
HIV (20%). En bastantes casos no se descubre ninguno de los
mecanismos de transmisión mencionados.
Epidemiología (VHD)
➢ El virus de la hepatitis D se transmite por la vía parenteral y
posiblemente las vías transplacentaria y sexual. La coinfección VHB
y VHD produce una enfermedad severa aguda, con un riesgo de
desarrollar hepatitis fulminante del 2 al 20%.
➢ La superinfección, de portadores de VHB, con VHD tiene entre el 70
y 80% de posibilidades de desarrollo de infección crónica hepática.
➢ Producen anticuerpos IgM e IgG.
➢ La coinfección por el VHB y el VHD induce una hepatitis aguda
autolimitada, habitualmente con resolución hacia la curación, aunque
puede causar una lesión hepática extensa que se manifieste como
una hepatitis fulminante.
➢ La eliminación del VHB impide la persistencia de la infección delta y
determina la curación.
➢ La transmisión vertical es posible, pero ocurre con muy escasa
frecuencia.
Cuadro clínico.
Los cuadros primarios de hepatitis viral aguda son
prácticamente indistinguibles unos de otros, tampoco se lo
puede diferenciar clínicamente de la hepatitis virales de
otras etiologías. Los síntomas comunes son nauseas,
vómitos, anorexia, dolores abdominales, a veces diarrea,
heces acolicas, orinas coluricas, ictericias de piel y
mucosas, a veces fiebre, aumento de la bilirrubina y de las
enzimas hepáticas en el plasma sanguíneo.
➢ El curso clínico de la enfermedad en su forma común consta de cuatro
períodos: Incubación, pródromos, estado y convalecencia.
➢ El período de incubación es el intervalo entre la exposición al virus y la
aparición de los primeros síntomas. Varía según el agente etiológico.
➢ El período prodrómico comprende el tiempo en el que el paciente presenta
síntomas antes de la aparición de ictericia; por lo común, su duración es de
3-5 días, pero puede durar varias semanas o incluso no estar presente.
➢ La duración de la ictericia varía entre 2 y 6 semanas.
➢ La exploración física revela, además de la ictericia, una hepatomegalia
moderada, blanda y ligeramente sensible en la mayoría de los pacientes y
esplenomegalia en el 10%-25% de los casos.
Cuadro clínico (VHA)
➢ El VHA ingerido, se multiplica en el intestino delgado durante 2 a 6
semanas y así es eliminado por la heces. Luego penetra en la
sangre y es arrastrado hasta el hígado, donde ejerce su poder
patógeno.
➢ El periodo de incubación del VHA es de 15 a 50 días.
➢ La gran mayoría de la infecciones son asintomáticas o subclínicas y
en menor proporción algunas personas desarrollan sintomatología
de hepatitis.
➢ Es muy rara la hepatitis fulminante por el VHA (menos el 1%).
➢ La gran mayoría de las infecciones por el VHA se resuelven
espontáneamente sin dejar secuelas ni predisposición para
desarrollar cáncer hepático.
Cuadro clínico (VHB)
➢ La gran mayoría de los infectados por el VHB pasan inadvertidos.
Solamente algunos manifiestan sintomatología y unos pocos casos
son graves. Un pequeño porcentaje de los pacientes prosperan a
hepatitis crónica o cirrosis.
➢ El periodo de incubación es de 50 a 180 días.
➢ Las personas con hepatitis crónica por VHB tienen 200 veces más
probabilidades de desarrollar cáncer de hígado a pesar de que aún
no se sabe exactamente el mecanismo por el cual ocurre este
fenómeno.
➢ La hepatitis crónica por VHB ocurre en el 5 a 10 % de los infectados.
➢ La mortalidad por hepatitis fulminante es de 1 al 2%.
Cuadro clínico (VHC)
➢ EL VHC produce principalmente infecciones crónicas.
➢ Ejerce una supresión de la inmunidad celular y la producción de varias
citoquinas para ejercer su poder patógeno.
➢ El virus se transmitía usualmente por transfusión sanguínea, siendo los
hemofílicos el grupo de pacientes con mayor tasa de infección.
➢ Desde que se controlan en forma sistemática las sangres a ser
transfundidas, ha disminuido grandemente la Transmisión del VHC, y
también del VHB.
➢ Sin tratamiento, entre el 75 y el 85% de las personas infectadas portarán
de por vida el virus.
➢ Al progresar la patología hepática por el VHC existe mayor riesgo de
desarrollar cáncer hepático.
Serología
➢ Antígeno de Superficie (HBsAg): HBsAg Es el marcador por excelencia de infección,
aparece en suero en 1 a 10 semanas después de la infección aguda y desaparece
después de 4 a 6 meses en los pacientes que se recuperan de la Enfermedad. Si
persiste por más de 6 meses implica infección crónica.
➢ Antígeno core (HBcAg) :HBcAg es un antígeno intracelular que se expresa en
hepatocitos infectados no se detecta en el suero.
➢ Antígeno e (HBeAg): HBeAg es una proteína secretora que se procesa de la proteína
precore. Se considera un marcador de replicación activa e infectividad.
Diagnóstico
➢ El diagnóstico de las hepatitis se realiza mediante pruebas laboratoriales que
demuestren hiperbilirrubinemia y aumento de las transaminasas GPT
(glutámico pirúvico transaminasa), y GOT (glutámico oxalacético
transaminasa)..
➢ La presencia de anticuerpos IgM anti-VHA permite confirmar el diagnóstico
de la hepatitis A.
➢ La hepatitis B muestra la presencia en el suero de HBsAg, el cual puede ser
identifica por hemaglutinación indirecta, precipitación, radioinmunoensayo y
ELISA.
➢ El HBcAg y el HBeAg, son difíciles de demostrar en la sangre, en cambio los
anticuerpos contra ellos pueden demostrarse en el suero desde el comienzo
de la enfermedad.
➢ La hepatitis C muestra en la sangre anticuerpos anti-VHC, no siendo fácil de
detectar el VHCAg en el suero. Igual cosa sucede con las hepatitis D y E en
las cuales los anticuerpos son más fáciles de verificar en la sangre circulante
PRONÓSTICO
➢ El pronóstico de la hepatitis vírica suele ser bueno en la mayoría de los
casos.
➢ El criterio de curación es la normalización de las transaminasas, por lo que
se debe considerar que los valores altos indican actividad de la
enfermedad.
➢ En el caso de la hepatitis aguda B se requiere la desaparición del HBsAg, y
en los casos de hepatitis aguda C y E la negativización del RNA-VHC y RNA-
VHE, respectivamente.
➢ El riesgo de evolución a la cronicidad de una hepatitis aguda es distinto
para cada tipo etiológico. Es nulo en la hepatitis A, de alrededor del 5% en
las hepatitis B en individuos inmunocompetentes, del orden del 50% al 70%
en las hepatitis C y es poco frecuente pero posible en la hepatitis E en
individuos inmunodeprimidos.
➢ La edad en la que se adquiere la infección es un determinante
fundamental, como indica el hecho de que el 90%-95% de los recién
nacidos infectados por el VHB desarrolla una infección crónica, mientras
que sólo lo hace el 20% de los niños de más edad y menos del 5% de los
adultos.
➢ La hepatitis E es autolimitada en los sujetos inmunocompetentes, pero
puede cursar a la cronicidad en los inmunodeprimidos, especialmente en
los pacientes que han sido sometidos al trasplante de un órgano.
➢ Los pacientes afectos de cirrosis hepática de cualquier etiología presentan
una morbilidad y una mortalidad superiores si adquieren una hepatitis
aguda, especialmente por VHA y VHE.
Medidas preventivas.
➢ En las hepatitis A y E, la transmisión es por el mecanismo fecal-oral, por
lo que las medidas preventivas deben centrarse en la higiene de los
alimentos y en la eliminación correcta de las heces.
➢ Las demás hepatitis de transmisión por vía parenteral, deben ser
prevenidas cuidando el empleo correcto de la esterilización para los
equipos de cirugía, utilizando jeringas e insumos para inyección que
sean descartables y controlando todas las sangres a ser transfundidas.
➢ En relación a la transmisión sexual, el empleo correcto del condón evita
la transmisión de los VHB, VHC y VHD.
➢ Para evitar el contagio de la madre al hijo durante el parto, deben
efectuarse controles serológicos prenatales para los VHB, VHC, VHD.
➢ Las vacunas para la Hepatitis B, utilizadas actualmente, poseen
antígenos originados mediante técnicas de recombinación de ADN
en levaduras, que ha demostrado tener muy buena eficacia y
seguridad. Debe ser aplicada en neonatos o niños pequeños y en
adolescentes, antes de los 18 años. Todo el personal de salud debe
vacunarse en contra de la hepatitis B.
➢ Es presumible que la vacuna con virus de la hepatitis B proteja
también contra la hepatitis D, teniendo en cuenta que el virus D es
un virus que necesita estar asociado el virus B para replicarse.
➢ En las hepatitis agudas A debe recomendarse no compartir los útiles de
aseo personal del paciente, como peine, cepillo de dientes, cortaúñas,
maquinilla de afeitar y toallas, puesto que pueden constituir un vehículo de
difusión parenteral inaparente de sangre contaminada.
➢ Además, si se considera que el VHB se ha detectado en la saliva, el semen y
el flujo menstrual, debe recomendarse al paciente que se abstenga de
mantener contactos que pueden facilitar la difusión del virus. La ropa o las
superficies manchadas con sangre del paciente deben ser enérgica e
inmediatamente desinfectadas.
➢ La esterilización adecuada de todo instrumental que erosiona o penetra en
la piel o las mucosas del paciente o que ha estado en contacto con sangre u
otros fluidos orgánicos es esencial para eliminar la posibilidad de
transmisión de la hepatitis de persona a persona.
➢ Esta consideración debe aplicarse a todo el material médico o quirúrgico no
desechable. En la práctica se pueden considerar efectivos la ebullición
durante 20 o 30 min, el calor seco a 160 °C durante 60 min y/o el autoclave
a 150 °C durante 30 min.
Tratamiento.
➢ No existe un tratamiento específico de las hepatitis A y E. Se recomienda
tratamiento sintomático.
➢ Los antivirales actuales son poco eficaces para el tratamiento de las
hepatitis. Los interferones alfa y beta tienen buen éxito en el
tratamiento, especialmente en la forma crónica de la hepatitis B y C,
hasta en un 60%. La lamivudina y el famciclovir han sido utilizados
en el VHB para evitar el contagio de la hepatitis B. Se puede
administrar inmunoglobulina humana contra el virus de la hepatitis B,
durante la primera semana del contacto.
➢ El tratamiento recomendado debería ser entecavir o tenofovir, al
igual que en los pacientes con hepatitis crónica B. La duración del
tratamiento no está bien establecida, aunque se considera que
debería continuarse hasta la seroconversión a anti-HBs en caso de
negativización del HBsAg.
➢ En los pacientes con hepatitis C debe considerarse el tratamiento antiviral
para prevenir la elevada progresión a la cronicidad (50%-90%).
➢ La monoterapia con interferón pegilado (IFN pegilado-a2a, 180 picogramo/
semana o IFN pegilado-a2b, 1,5 picogramo/kg/semana) durante 12
semanas produce tasas de curación superiores al 90% independientemente
del genotipo viral.
➢ En la hepatitis E, la ribavirina es capaz de inhibir la replicación viral. La
ribavirina se ha administrado a dosis de entre 400 y 1000 mg diarios
durante períodos variables, entre 10 días y 24 semanas, negativizando el
RNA-VHE en todos los pacientes, aunque un 20% de los casos presentan
recaídas al interrumpir el tratamiento.
➢ Excepcionalmente, también se ha utilizado interferón para el tratamiento
de las hepatitis crónicas E, siendo la tasa de curación similar a la observada
con ribavirina, pero con mayores efectos adversos.
➢ La hospitalización raras veces es necesaria en la hepatitis vírica aguda de
curso normal. El reposo en cama está recomendado en el período de
máxima astenia, pero luego es innecesario.
➢ La abstinencia de alcohol debe recomendarse por lo menos 6 meses
después de la curación clínica de la enfermedad, aunque no hay
demostración objetiva de que pequeñas cantidades ejerzan un efecto
nocivo.
INMUNIZACIÓN PASIVA-ACTIVA. VHA
➢ Para la protección de las personas susceptibles de contraer una hepatitis A,
la vacuna antihepatitis A es la mejor medida profiláctica, ya que produce
inmunidad duradera.
➢ La inmunoglobulina sérica de tipo IgG puede administrarse lo más
precozmente posible a los contactos domésticos de los pacientes con
hepatitis A, pero produce una protección transitoria mientras que la
vacunación produce inmunidad duradera.
INMUNIZACIÓN PASIVA-ACTIVA. VHB
➢ La inmunoprofilaxis pasiva de la hepatitis B se efectúa con preparados de
gammaglobulina elaborados a partir del plasma de personas con títulos
altos de anti-HBs (gammaglobulina antihepatitis B).
➢ Debe administrarse, en situaciones de postexposición, a las personas que
carecen de marcadores serológicos del VHB después de inoculación
parenteral accidental con material contaminado (personal sanitario) y a los
recién nacidos de madres con HBsAg.
➢ La gammaglobulina debería administrarse antes de transcurridas 12 h del
contacto. En los adultos se administra en dos dosis de 5 mL, con un
intervalo de 4 semanas, y a los recién nacidos, en una dosis única de 0,5 mL
seguida de una pauta de vacuna antihepatitis B.
➢ La vacuna de la hepatitis A se administra de modo universal a los niños en
algunos países y comunidades autónomas. Además está recomendada para
los adultos que deban efectuar viajes internacionales, varones
homosexuales, hemofílicos, drogadictos, personal de guarderías infantiles y
trabajadores en contacto con aguas residuales no depuradas.
➢ La vacuna de la hepatitis B se administra de forma universal a los recién
nacidos y adolescentes en caso de que no hayan sido previamente
vacunados. Además, es recomendable su administración en las personas
adultas con elevado riesgo de contraer la infección. Entre ellas se incluyen
el personal sanitario, los pacientes en hemodiálisis periódica, los
hemofílicos, los cónyuges de pacientes con infección crónica por VHB, las
personas de gran promiscuidad sexual y los usuarios de drogas por vía
parenteral.
➢ Los hijos recién nacidos de mujeres HBsAg deben ser protegidos con
gammaglobulina específica y vacuna en las primeras horas de vida.
