FORMATO Código: GPYC.
SSOMA-F-11
Fecha: 1/12/2023
CONTROL DE CONTRATISTAS Versión: 03
Y PROVEEDORES DE SERVICIOS
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SEDE/ PROYECTO: FECHA:
EMPRESA CONTRATISTA/PROVEEDORA: HORA:
SERVICIO A REALIZAR:
1. REVISIÓN DE LINEAMIENTOS OBLIGATORIOS
Marcar con "X" en "SI" o "NO" según corresponda, con respecto al personal contratista/ proveedor de servicios.
Descripción Comentarios/ observaciones
I. Documentos de ingreso a la empresa SI NO NA
1 Compromiso de cumplimiento y adherencia SIG SSOMA Enviado al área de Costos y Presupuestos
2 Carta de compromiso antisoborno para proveedores. Enviado al área de Costos y Presupuestos
II. Requisitos para el ingreso del personal a proyecto SI NO NA
1 Carnet de Vacunación con las 3 dosis MINSA (Según normativa legal vigente lo requiera y de acuerdo a los
requisitos del cliente).
2 T-registro de cada trabajador.
3 Carnet de Registro Nacional de Construcción Civil (RETCC), solo para empresas que estén en régimen construcción
o realicen actividades según el código CIUU-4663 que rige del grupo 451 al 455. (según aplique)
4 Certificado del examen Médico Pre-Ocupacional APTO acreditado por DIGESA
X
5 Cargo de entrega de Formato de lectura del EMO a trabajador firmado por su médico ocupacional
X
6 Curriculum vitae del trabajador con certificados de trabajo.
X
7 Ficha sintomatológica.
8 Registro de entrega de equipos de protección personal (Así mismo deberá enviarse al área SSOMA cuando se
realice renovación de EPP) X
9 Póliza SCTR (salud y pensión).
X
10 Comprobante de pago de las pólizas de SCTR (Pensión y Salud).
11 Seguro vida de Ley.
12 Brevete Vigente (según aplique)
X
13 Documento de Identidad (DNI / Carnet de extranjería/ Pasaporte)
X
14 Inducción SSOMA GPyC
15 [Link]-F-107-Relación de personal para ingreso a proyecto
X
16 Para actividades de alto riesgo: capacitación específica certificada en trabajos a realizar (Según aplique)
III. Requisitos para el retiro del personal SI NO NA
Exámen médico de retiro, declaración jurada de no aceptar el exámen médico de retiro o en caso el trabajador
1 continúe laborando para la empresa deberá enviar DJ de continuidad con el listado del personal firmado por el
médico ocupacional y el representan-te legal (Cada vez que se retira un trabajador)
IV. Documentos SST y MA SI NO NA
1 Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo de acuerdo al D.S. Nº 011-2019- TR. X
2 Plan de emergencia según ubicación de la obra y clínica afiliada al SCTR. X
3 Matriz de Identificación de peligros, evaluación de riesgos y control (IPERC) por actividad. X
4 Plan de gestión ambiental / Plan de manejo de residuos sólidos X
5 Matriz de Identificación de Aspecto y Evaluación de Impactos ambientales. X
6 Plan de vigilancia, prevención y control del COVID 19 en el trabajo (Según normativa legal vigente lo requiera o X
modifique)
7 Procedimientos escritos de trabajo seguro de las actividades a realizar según contrato.
8 Difusión del IPERC.
9 Registro de difusión del Plan de gestión ambiental / Plan de manejo de residuos sólidos.
10 Registro de difusión de la Matriz de Identificación de Aspecto y Evaluación de Impactos ambientales.
11 Registro de Difusión del Plan de vigilancia, prevención y control del COVID 19 en el trabajo.
12 Registro de difusión del Procedimiento escrito de trabajo seguro.
13 Registro de difusión del Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo.
14 Registro de difusión del Plan de emergencia
15 Hojas de atención médica SCTR (4 de fichas a partir de 20 trabajadores formatos firmados y sellado por la alta X
dirección de la empresa contratista), se deben consig-nar en físico en una mica.
16 Acta de instalación del Sub comité SST para el proyecto (empresas con 20 a más trabajadores en proyecto)
17 Acta de elección del supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo del proyecto (empresas con menos de 20 X
trabajadores en proyecto)
V. Requisitos para ingreso de vehículos y maquinaria pesada (En caso aplique) SI NO NA
1 Registro de la última revisión técnica del vehículo.
2 Certificado de Operatividad del equipo y/o maquinaria, firmado por un ingeniero Mecánico Colegiado.
3
Programa Anual de mantenimiento preventivo del equipo y/o maquinaria, firmado por un ingeniero
Mecánico Colegiado.
4 Póliza contra terceros.
5 Brevete de conducir de acuerdo con la categoría.
6 Paleteros para garantizar el tránsito seguro dentro la obra?
7 Procedimiento de operación por maquinaria y/o equipo
8 Extintor con el certificado de operatividad
X
9 Botiquín de primeros auxilios
VI. Herramientas y equipos de poder (En caso aplique) SI NO NA
1 Certificado de operatividad firmado por un ingeniero Mecánico Colegiado y habilitado.
2
Programa Anual de mantenimiento preventivo del equipo, firmado por un ingeniero Mecánico
Colegiado y habilitado.
3 Manual de equipo.
VII. Productos químicos (En caso aplique) SI NO NA
1 Hoja MSDS
X
VIII. Equipos de extinción de incendios (En caso aplique) SI NO NA
1 Certificado de operatividad
X
IX. Dispocisión final de RRSS (En caso aplique) SI NO NA
1
La empresa que realiza el servicio de recojo de RRSS deberá adjuntar el certificado de disposición final
de RRSS.
X. Equipos de protección Personal SI NO NA
1 Ficha técnica de EPP's
XI. Dossier SSOMA (En caso aplique) SI NO NA
1 Dossier SSOMA de acuerdo a la estructura de GPyC
Otros
Descripción SI NO NA Descripción B M NA Descripción B M NA
Sustancias para desinfectar
EPP básico en buen estado Locker para almacenamiento de cosas personales de superficies (Alcohol 70% , solución de
los trabajadores lejía)
Cinta de colores para la inspección de las Formatos con logo de la subcontrata
EPP específico en buen estado (ATS, Check list, tarjeta de andamios,
herramientas y/o equipos (De acuerdo a la G050)
etc)
Inodoro, lavatorio, duchas y urinarios en adecuadas Bandeja antiderrame para el almacenamiento de Distintivos del SCSST o Supervisor SST
condiciones (En caso aplique) productos químicos (En caso aplique)
Equipos de protección colectiva para la delimitación de Envases adecuados para trasvasar productos Extintores operativos para trabajos
puntos de acopio químicos (En caso aplique) en caliente y zonas de taller (En caso
aplique)
Reflectores portátiles con protección antichoques para Rótulos con el rombo NFPA para la identificación de Botiquín de primeros auxilios
zonas con deficiencia de iluminación los productos químicos (En caso aplique)
Bancas y mesas fácilmente lavables para comedor Tachos para RRSS para empresas que cuentan con Baúl para almacenamiento de
taller (En caso aplique) herramientas
Agua para el consumo del personal Prevencionista de riesgos (En caso aplique) Otros requisitos:
3. RESULTADO
Puede laborar Puede laborar una vez levantada las observaciones No puede laborar
Firma del área SSOMA Firma del responsable del contratista proveedor
Nombre y apellidos: Nombre y apellidos:
DNI: DNI:
