Chec klist / Rural doctor

OBSERVACIONES DE SELECCIÓN PARA CHEQUEAR ANTE EL CONTROL PRENATAL / GUÍA DE CHEQUEO GENERAL DE
PASOS QUE PROTEGEN UNA BUENA HISTORIA CLÍNICA:

No se debe diligenciar, ni llevar acabo esto sin orden médica o enfermera profesional. Solo personal autorizado.
Nombre del Paciente:
Cedula del Paciente: Fecha de nacimiento: Edad:
Hospital encargado:
Fecha de diligenciamiento: Día: Mes: Año: Hora:

Motivo de Consulta:
___________________________________________________________________________________________________________

Presenta tos: Presenta expectoración: Contactos (convivientes) de enfermos pulmonares o

⃝ Admite ⃝ Admite COVID-19:
⃝ Niega ⃝ Niega ⃝ Especialmente niños
⃝ Jóvenes
⃝ Adultos
⃝ Ninguno

Tamizaje, TRIAGE: sintomático respiratorio:

⃝ Sintomáticos Respiratorios (SR) con tos y expectoración por más de 15 días, que acuden a la consulta médica por esos síntomas.
⃝ Sintomáticos Respiratorios (ASR) que acuden a la consulta médica por otras patologías
⃝ Asintomáticos Respiratorios (ASR) que acuden a la consulta médica.
⃝ Asintomáticos Respiratorios (ASR) que acuden a la consulta médica con nexo Positivo para COVID-19
⃝ Personas que consultan por otros motivos de salud en el servicio, pero que además presentan tos y expectoración por más de
15 días.

Control Prenatal No:

Médico general: ___ Enfermera: ___ Ginecólogo: ___
Apartado A
El control prenatal se realiza en tiempos: Es un embarazo: Se explica a la madre que la serie de
⃝ Regulares ⃝ Programado controles óptimos son entre 7 a 9 visitas:
⃝ Irregulares ⃝ No programado
Es un embarazo deseado: Es un embarazo aceptado: ⃝ La madre entiende y acepta
⃝ Si ⃝ Aceptado ⃝ La madre no entiende y acepta
⃝ No ⃝ No aceptado ⃝ La madre refiere que solo vendrá a
Realizo control preconcepcional: Durante cuanto tiempo, realizo los que pueda
controles preconcepcionales:
⃝ Si ⃝ Menor a 30 días Se explica a la madre que una mujer
⃝ No ⃝ Entre 2 a 3 meses embarazada tiene acceso a una consulta
⃝ Mayor de 3 meses de emergencia las 24 horas del día:
Inicio controles prenatales: Asiste con su pareja a controles ⃝ La madre no entiende
prenatales: ⃝ La madre entiende y se compromete
⃝ Antes de la semana 10 de gestación ⃝ Si al cuidado del binomio
⃝ Antes de la semana 12 de gestación ⃝ No
⃝ Superior a las 20 semanas de gestación ⃝ No tiene apoyo de su pareja
Apartado B
¿Ha tenido control prenatal?: ¿Percibe movimientos fetales? ¿Le ha salido líquido por la vagina?
⃝ Si ⃝ Si ⃝ Si
⃝ No ⃝ No ⃝ No
¿Ha tenido fiebre? ¿Ha tenido dolor en hipogastrio? ¿Ha tenido flujo vaginal?
⃝ ¿Si ¿Cuantificada? _______ ⃝ Si ⃝ Si
⃝ No ⃝ No ⃝ No
Fecha:
Características del flujo vaginal: ¿Ha sentido algún premonitorio? ¿Ha sufrido violencia o maltrato?
⃝ Infeccioso, blanquecino, pruriginoso ⃝ Cefalea global ⃝ Si, inicio tramites médicos legales
⃝ Infeccioso, blanquecino, no pruriginoso ⃝ Acufenos ⃝ Si, no inicio tramites medico
⃝ Infeccioso, amarillo, fétido ⃝ Fosfenos legales
⃝ Infeccioso, amarillo, no fétido ⃝ Epigastralgia ⃝ No
⃝ No infeccioso ⃝ Edemas
⃝ Ninguno
Página 1 de 10
Autores y editores: Jhan Sebastian Saavedra MD. / Luisa Fernanda Zuñiga Céron MD. / Shirley Constanza Rivera Enfermera Profesional. Revisado por el equipo de Universidad del Cauca: Grupo de investigación en Salud.
MD. Nelson Adolfo López Garzón médico cardiólogo nuclear, docente de la Universidad del Cauca. Ph.D María Virginia Pinzón Fernández directora del grupo de investigación, líder en antropología médica. Bioquímica,
Economista, Ph.D Carolina Salguero Bermúdez - Harvard University. /Apoyo equipo médico Cleveland Clinic –e Research. /Proyecto Checklist / Rural Doctor – Grupo de Investigación en Salud GIS. / Utilidad para centros de Atención Nivel I de
complejidad.
 Chec klist / Rural doctor

Antecedentes Médicos de la Paciente: Antecedentes Médicos familiares de la Paciente:

⃝ Hipertensión arterial ⃝ Hipertensión arterial crónica
⃝ Enfermedad cardiovascular ⃝ Preeclampsia / Eclampsia
⃝ Enfermedad renal ⃝ Cardiopatías
⃝ Diabetes ⃝ Diabetes,
⃝ Enfermedad respiratoria crónica ⃝ Metabólicas
⃝ Enfermedad hematológica ⃝ Auto inmunes
⃝ Epilepsia y otras enfermedades neurológicas ⃝ Infecciosas
⃝ Enfermedad psiquiátrica ⃝ Congénitas
⃝ Enfermedad hepática con insuficiencia ⃝ Epilepsia
⃝ Enfermedad auto inmune con afectación sistémica ⃝ Trastornos mentales
⃝ Trombo embolismo ⃝ Gestaciones múltiples
⃝ Patología médico-quirúrgica grave ⃝ Tuberculosis
⃝ Niega todos los anteriores antecedentes - Control sin ⃝ Neoplasias
patologías de base. ⃝ Niega todos los anteriores antecedentes familiares
Antecedentes quirúrgicos:

Antecedentes traumáticos:
Antecedentes alérgicos: ⃝ Si ¿Cuál? ______________________________________
⃝ No
Antecedentes tóxicos: ⃝ Si, consumo de alcohol
⃝ Si, consumo de cigarrillos
⃝ Si, consumo de PSA
⃝ No consume ninguna sustancia

Antecedentes obstétricos
Gestaciones
Numero de gestaciones: Placenta previa
Partos: Abruptio
Cesárea: Ruptura prematura de membranas:
Abortos: Polidramnios:
Ectópicos Oligoamnios:
Mola: Retardo en el crecimiento intrauterino:
Intervalo intergenésico: Hipertensión- preeclampsia- eclampsia:
Cambio de pareja intergenésica: ⃝ Si ⃝ No Otras:
Partos
Número de partos: Cesárea:
Fecha de ultimo parto: Retención placentaria:
Nulípara o multípara: Infecciones post parto:
Gemelares: Nacidos vivos:
Pretérmino: Mortinatos:
A termino: Malformaciones congénitas:
Post termino: Muertes perinatales:
Parto vaginal: Peso al nacer del embarazo previo:
Antecedentes sexuales:
Contactos sexuales: Estado serológico para VIH: Número de compañeros sexuales
⃝ Sin protección ⃝ Negativo recientes en el último año:
⃝ Con protección ⃝ Positivo ⃝ Única pareja
⃝ Se desconoce su comportamiento ⃝ No refiere ⃝ 2
sexual ⃝ No cuenta con tamización ⃝ 3
⃝ ≥4
Número de compañeros sexuales durante Historia de abuso sexual o Antecedente de infecciones de
toda su vida: violaciones: transmisión sexual:
⃝ Única pareja ⃝ Si ⃝ Si, en tratamiento
⃝ 2 ⃝ No ⃝ Si, tratado
⃝ 3 Fecha: ⃝ Si, no tratado
⃝ ≥4 ⃝ No

Página 2 de 10
Autores y editores: Jhan Sebastian Saavedra MD. / Luisa Fernanda Zuñiga Céron MD. / Shirley Constanza Rivera Enfermera Profesional. Revisado por el equipo de Universidad del Cauca: Grupo de investigación en Salud.
MD. Nelson Adolfo López Garzón médico cardiólogo nuclear, docente de la Universidad del Cauca. Ph.D María Virginia Pinzón Fernández directora del grupo de investigación, líder en antropología médica. Bioquímica,
Economista, Ph.D Carolina Salguero Bermúdez - Harvard University. /Apoyo equipo médico Cleveland Clinic –e Research. /Proyecto Checklist / Rural Doctor – Grupo de Investigación en Salud GIS. / Utilidad para centros de Atención Nivel I de
complejidad.
 Chec klist / Rural doctor

Antecedentes ginecológicos
Menarquia:
Sexarca:
Patrón de ciclos menstruales:
Fecha de las 2 últimas menstruaciones: FUM: FUM:
Métodos anticonceptivos utilizados: Fecha:
Realizo tratamientos de infertilidad:
Realiza auto examen de mama en casa:
Fecha de la última citología vaginal:
Citología vaginal resultado:
Antecedente de cirugía ginecológica:

Gestación actual
Edad gestacional probable por fecha de la última regla
Edad gestacional probable por ecografía obstétrica:
Edad gestacional probable por altura uterina:
Movimientos fetales: Sintomatología vaginal:
⃝ Presentes ⃝ Niega sangrados, amniorrea u otras perdidas vaginales.
⃝ Ausentes ⃝ Evidencia perdidas vaginales
⃝ Otras: _________________________________________
Sintomatología infecciosa: Se identifica con fonendoscopio desde las 18-20 semanas:
⃝ Refiere sintomatología urinaria Valor de FCF:
⃝ Refiere sintomatología cérvico vaginal ⃝ Aplica
⃝ Niega sintomatología urinaria o cérvico vaginal ⃝ No aplica

Se debe identificar la frecuencia cardiaca fetal con sistema Doppler desde la séptima Semana/ valor de FCF:
⃝ Aplica
⃝ No aplica

Síntomas premonitorios
Cefaleas persistentes: Paciente con síntomas de Vómito:
⃝ Refiere ⃝ Refiere
⃝ Niega ⃝ Niega
⃝ Antecedente previo ⃝ Antecedente previo
Edemas progresivos en cara o miembros superiores e Paciente con síntomas de fosfenos:
inferiores ⃝ Refiere
⃝ No evidencia en ninguna parte ⃝ Niega
⃝ Evidencia en: _______________ ⃝ Antecedente previo
⃝ Tiene edemas en cara o miembros superiores e inferiores
Paciente con síntomas de epigastralgia Paciente con síntomas de acufenos y otros:
⃝ Refiere ⃝ Refiere
⃝ Niega ⃝ Niega
⃝ Antecedente previo ⃝ Antecedente previo

Edad gestacional / Altura uterina / Evidencia de medidas Ganancia de

semanas centímetros antropométricas: peso materno
o 16 o 12 – 17 Altura uterina: ____________ Kg de ganancia:
o 20 o 15 – 21 Perímetro abdominal: _______________ Peso materno actual:
o 24 o 19 – 24 Paciente con T.A en consulta en rangos:
o 28 o 22 – 27 ⃝ Normales
o 32 o 25 – 30 ⃝ Anormales
o 36 o 28 – 33 Nota: Toda paciente con T.A. mayor o igual a 140/ 90 o curva anormal de incremento de la tensión
o 40 o 31 – 35 arterial después de la semana 20 debe ser remitida de manera inmediata a un servicio de alto riesgo
obstétrico para confirmar diagnóstico e iniciar manejo*

Página 3 de 10
Autores y editores: Jhan Sebastian Saavedra MD. / Luisa Fernanda Zuñiga Céron MD. / Shirley Constanza Rivera Enfermera Profesional. Revisado por el equipo de Universidad del Cauca: Grupo de investigación en Salud.
MD. Nelson Adolfo López Garzón médico cardiólogo nuclear, docente de la Universidad del Cauca. Ph.D María Virginia Pinzón Fernández directora del grupo de investigación, líder en antropología médica. Bioquímica,
Economista, Ph.D Carolina Salguero Bermúdez - Harvard University. /Apoyo equipo médico Cleveland Clinic –e Research. /Proyecto Checklist / Rural Doctor – Grupo de Investigación en Salud GIS. / Utilidad para centros de Atención Nivel I de
complejidad.
 Chec klist / Rural doctor

La auscultación de latidos con estetoscopio de Pinard a Se ausculta flujo uterino, paciente entre 12 semanas:
partir de las 18 semanas: ⃝ Percepción positiva
⃝ Percepción positiva ⃝ Percepción negativa
⃝ Percepción negativa ⃝ No cumple las semanas de auscultación de latidos
⃝ No cumple las semanas de auscultación de latidos
Sospecha u diagnostico por ecografía: Altura uterina: ________________cm.
⃝ Oligohidramnios: volumen de L.A (líquido amniótico) < 500
cc entre las semanas 32 y 36. ⃝ Si, correlaciona con la edad gestacional
⃝ Polihidramnios: volumen de L.A >1500 cc. ⃝ No, correlaciona con la edad gestacional
⃝ No aplica
La altura uterina puede ser medida para estimar el crecimiento fetal a partir de las primeras semanas, resaltar en la semana
20 de gestación, se evidencia ante la previa medición uterina:

⃝ Crecimiento fetal en proceso

⃝ Crecimiento fetal en estacionario
⃝ No se realizo

Valoración psicosocial
¿De quién de su familia espera más ayuda en su embarazo? Especificar:

¿Piensa usted que otros miembros de la familia están felices con su embarazo?
⃝ Sí
⃝ No
⃝ No entiendo
¿Piensa usted que su esposo estuvo contento cuando supo que estaba embarazada?
⃝ Sí
⃝ No
⃝ No entiendo
Factores Sociodemográficos de riesgo Factores Sociodemográficos de Nivel educativo:
económico/ ocupacional: riesgo ante la edad: ⃝ Primaria
⃝ Nivel socioeconómico bajo ⃝ Edad materna menor a 17 años ⃝ Bachiller
⃝ Riesgo laboral ocupacional ⃝ Edad materna entre 20 y 34 años ⃝ Pregrado
⃝ Nivel socioeconómico medio / alto ⃝ Edad materna mayor a 35 años ⃝ Posgrado
⃝ Sin riesgo laboral ocupacional ⃝ Magister
⃝ Ph. D
Viajes a zonas endémicas de Viajó a zonas endémicas de Cuenta con red social de apoyo:
enfermedades que puedan poner en enfermedades tales como: ⃝ Si, pareja
riesgo la gestación: ⃝ Malaria ⃝ Si, pareja y familia
⃝ Si, ha realizado viaje durante el ⃝ Fiebre amarilla ⃝ No, soy madre cabeza de familia
periodo de gestación. ⃝ Dengue
¿Está a cargo de otras personas?
⃝ No, ha realizado viaje durante el ⃝ Hepatitis B
periodo de gestación. ⃝ Si, niños menores de 5 años
⃝ Entre otras.
⃝ Si, persona discapacitada
⃝ Niega
⃝ No
¿Durante el último año, ¿ha sido ¿Durante el último año, fue golpeada, ¿Desde que está en gestación, ha sido
humillada, menospreciada, insultada o bofeteada, pateada, o lastimada golpeada, bofeteada, o lastimada
amenazada por su pareja? físicamente de otra manera? físicamente de alguna manera?
⃝ Si ⃝ Si ⃝ Si
⃝ No ⃝ No ⃝ No
¿Durante el último año, fue forzada a ¿Es complicado el desplazamiento ¿Pertenece a algún grupo étnico?
tener relaciones sexuales? para llegar a la institución de salud? ⃝ Si
⃝ Si ⃝ Si ⃝ No
⃝ No ⃝ No ¿Cual? _________________
Durante el mes pasado, ¿se ha sentido Durante el mes pasado, ¿ha estado En caso de tener respuesta afirmativa
con frecuencia triste, deprimida o sin preocupada o con poco interés para en las dos preguntas previas. ¿Cree que
esperanza? hacer las cosas cotidianas? requiere ayuda?
⃝ Si ⃝ Si ⃝ Si
⃝ No ⃝ No ⃝ No

Página 4 de 10
Autores y editores: Jhan Sebastian Saavedra MD. / Luisa Fernanda Zuñiga Céron MD. / Shirley Constanza Rivera Enfermera Profesional. Revisado por el equipo de Universidad del Cauca: Grupo de investigación en Salud.
MD. Nelson Adolfo López Garzón médico cardiólogo nuclear, docente de la Universidad del Cauca. Ph.D María Virginia Pinzón Fernández directora del grupo de investigación, líder en antropología médica. Bioquímica,
Economista, Ph.D Carolina Salguero Bermúdez - Harvard University. /Apoyo equipo médico Cleveland Clinic –e Research. /Proyecto Checklist / Rural Doctor – Grupo de Investigación en Salud GIS. / Utilidad para centros de Atención Nivel I de
complejidad.
 Chec klist / Rural doctor

¿En la Escala de riesgo biopsicosocial prenatal se presenta Alto riesgo biopsicosocial: >3 puntos?
⃝ Sí
⃝ No

La combinación del riesgo obstétrico y psicosocial dio lugar a la creación de la escala de riesgo biopsicosocial prenatal (Escala de
Herrera & Hurtado) que demostró mediante análisis de regresión logística un mayor poder de predicción que la evaluación individual
del riesgo obstétrico o psicosocial.

Página 5 de 10
Autores y editores: Jhan Sebastian Saavedra MD. / Luisa Fernanda Zuñiga Céron MD. / Shirley Constanza Rivera Enfermera Profesional. Revisado por el equipo de Universidad del Cauca: Grupo de investigación en Salud.
MD. Nelson Adolfo López Garzón médico cardiólogo nuclear, docente de la Universidad del Cauca. Ph.D María Virginia Pinzón Fernández directora del grupo de investigación, líder en antropología médica. Bioquímica,
Economista, Ph.D Carolina Salguero Bermúdez - Harvard University. /Apoyo equipo médico Cleveland Clinic –e Research. /Proyecto Checklist / Rural Doctor – Grupo de Investigación en Salud GIS. / Utilidad para centros de Atención Nivel I de
complejidad.
 Chec klist / Rural doctor

Vacunación
⃝ Toxoide tetánico diftérico del adulto (Td) según antecedente vacunal.
⃝ Influenza estacional a partir de la semana 14
⃝ Tétanos, difteria y Tos ferina acelular (Tdap) a partir de la semana 26 de gestación.

EXAMEN FISICO
⃝ Vigilancia del crecimiento y vitalidad ⃝ Detección de complicaciones y signos ⃝ Evaluación de riesgo en el
fetal de peligro embarazo
TA: _______ mmHg FC: ___ lpm FR: ___rpm T: ____◦C SpO2: ____% Talla: ____cm Peso: ____Kg IMC:
Estado aparente de salud: Expresión facial- rostro: Marcha
⃝ Normal general ⃝ Triste ⃝ Perpleja ⃝ Fisiológica
⃝ Anormal, patológico ⃝ Alegre ⃝ Colérica ⃝ Patológica
⃝ Temerosa ⃝ Dolor
Signos clínicos de bienestar fetal
Percepción y número de movimientos fetales en 10 min: _______ Fetocardia presente: ________ lpm

Embarazo: Presentación anormal: Gestante con Fascies de dolor:

⃝ Único feto vivo ⃝ Podálico ⃝ No se evidencia
⃝ Embarazo Múltiple ⃝ Transverso ⃝ Si se evidencia
⃝ Ninguna de las anteriores ⃝ Refiere en la consulta
Palidez palmar: Se evidencia edema: Refiere convulsiones:
⃝ Intensa ⃝ Pies ⃝ No, refiere
⃝ Leve ⃝ Cara ⃝ Si, refiere
⃝ Manos
⃝ No se evidencia
Cambios de la visión: Cavidad bucal: Enfermedades de transmisión sexual:
⃝ Visión borrosa ⃝ Se evidencia sangrado ⃝ Evidente
⃝ Visión conservada ⃝ Se evidencia inflamación ⃝ No evidente
⃝ Se evidencia caries ⃝ Paraclínico positivo
⃝ Se evidencia halitosis
⃝ Se evidencia cavidad bucal sana

Signos de malestar: Estado de hidratación: Contacto visual médico – paciente:

⃝ Negativos ⃝ Hidratada ⃝ Paciente establece contacto visual y lo mantiene
⃝ Positivos ⃝ Deshidratada ⃝ Paciente establece contacto visual y no lo mantiene
⃝ Paciente es indiferente a la consulta.
Paciente al interrogatorio se encuentra: Constitución física:
⃝ Paciente colaboradora al interrogatorio ⃝ Delgado
⃝ Paciente no colaboradora al interrogatorio ⃝ Obeso
⃝ Relación concordante de peso y talla
Postura: Postura con reacción: Edad aparente:
⃝ Escoliosis ⃝ Antálgica ⃝ Paciente con características que indican la edad que dice tener
⃝ Lordosis ⃝ No Antálgica ⃝ Paciente con características que no indican la edad que dice
⃝ Cifosis tener
⃝ Postura normal
Marcha: Mucosas orales: Piel
⃝ Fluida y coordinada ⃝ Mucosas húmedas y ⃝ Piel de características normales ante color, pigmentación,
⃝ No fluida, no coordinada rosadas humedad, turgencia, temperatura, elasticidad y grosor,
⃝ Mucosas húmedas con movilidad, higiene y sin lesiones.
ictericia ⃝ Piel de características anormales ante color, pigmentación,
humedad, turgencia, temperatura, elasticidad y grosor,
movilidad, higiene y sin lesiones.

Evaluación de Boca: Evaluación de otoscopia:

⃝ Apertura bucal normal ⃝ Sin edema
⃝ Apertura bucal anormal ⃝ Con edema
⃝ Buena Higiene ⃝ Sin secreción
⃝ Mala higiene ⃝ Con secreción
⃝ Boca sin signos de infección ⃝ Audición conservada
⃝ Boca con signos de infección ⃝ Audición no conservada

Página 6 de 10
Autores y editores: Jhan Sebastian Saavedra MD. / Luisa Fernanda Zuñiga Céron MD. / Shirley Constanza Rivera Enfermera Profesional. Revisado por el equipo de Universidad del Cauca: Grupo de investigación en Salud.
MD. Nelson Adolfo López Garzón médico cardiólogo nuclear, docente de la Universidad del Cauca. Ph.D María Virginia Pinzón Fernández directora del grupo de investigación, líder en antropología médica. Bioquímica,
Economista, Ph.D Carolina Salguero Bermúdez - Harvard University. /Apoyo equipo médico Cleveland Clinic –e Research. /Proyecto Checklist / Rural Doctor – Grupo de Investigación en Salud GIS. / Utilidad para centros de Atención Nivel I de
complejidad.
 Chec klist / Rural doctor

⃝ Con signos de caries dental Otorrinolaringología (ORL)

⃝ Sin signos de caries dental
⃝ Sin faltas de piezas dentarias ⃝ Sin alteraciones
⃝ Con faltas de piezas dentarias ⃝ Con alteraciones
Evaluación del cuello: Inspección del tórax- movimientos respiratorios:
⃝ Sin de detección de ganglios inflamados ⃝ Simétricos
⃝ Con de detección de ganglios inflamados ⃝ Asimétricos
⃝ Glándula tiroides normal
⃝ Glándula tiroides anormal Auscultación pulmonar:
⃝ Sin masas ⃝ Normal
⃝ Con masas ⃝ Anormal
⃝ Cuello sin ingurgitación yugular ⃝ Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares
⃝ Cuello con ingurgitación yugular ⃝ Murmullo vesicular disminuido y cambios en ambos campos
pulmonares

Evaluación de Cardiovascular:
Auscultación cardiaca: Llenado capilar:
⃝ Rítmico ⃝ No rítmico ⃝ Mayor de 5 segundos
⃝ Sin soplos ⃝ Con soplos ⃝ 3 a 5 segundos
⃝ Ni extrasístoles ⃝ Con extrasístoles
Mamas:
⃝ Mamas simétricas
⃝ Mamas asimétricas
⃝ Aspecto y textura normal
⃝ Aspecto y textura anormal Glándulas mamarias:
Inspección del Identificación de ruidos Signos de irritación Se valora el abdomen y los
abdomen: peristálticos: peritoneal: genitales en busca de hallazgo:
⃝ Tamaño y forma ⃝ Hiperactivos ⃝ Signo de rebote en ⃝ Hipersensibilidad dolorosa en
normal ⃝ Hipoactivos cualquier parte del genital
⃝ Tamaño y forma ⃝ Ruidos de tintineo abdomen ⃝ Hipersensibilidad dolorosa en
anormal ⃝ Dolor abdominal al abdomen
⃝ Con deformidades toser. ⃝ Se evidencia Rigidez en
⃝ Sin deformidades ⃝ Rigidez muscular abdomen o genitales
⃝ Con cicatrices involuntaria ⃝ Se evidencia tumoraciones en
⃝ Sin cicatrices ⃝ Hiperestesia cutánea genital o abdomen
⃝ Presencia de ⃝ Dolor al movimiento de ⃝ Se evidencia organomegalia
estrías la cama ⃝ Se evidencia hernias
⃝ No se evidencia ⃝ Abdomen normal sin ⃝ Abdomen normal para la
estrías signos gestante
⃝ Taquicardia fetal ≥160 latidos por minuto
Fetocardia tomada por Doppler: ⃝ Normal 120 a 160 latidos por minuto
⃝ Bradicardia ≤ 120 latidos por minuto ÍRCULO: MANIOBRAS
DE LEOPOLD.
Primera maniobra: Segunda maniobra: Tercera maniobra: Cuarta maniobra:
(Situación) (Posición) (presentación) (Encajamiento)
⃝ Longitudinal ⃝ Dorso -Derecho ⃝ Cefálica ⃝ Libre
⃝ Transversa ⃝ Dorso-Izquierdo ⃝ Podálica ⃝ Encajado
⃝ Oblicua ⃝ Transversa
Diuresis: ⃝ Poliuria: diuresis superior a 2,5 L diarios
⃝ Espontánea ⃝ Oliguria: diuresis inferior a 600 ml diarios
⃝ No espontánea ⃝ Anuria: diuresis nula o inferior a 100 ml diarios
⃝ No cuantificada
Genitales ⃝ Normo configurados ⃝ Pelvis probada previamente en parto.
⃝ Configuración anormal ⃝ Pelvis no probada previamente en parto.
⃝ Simétricas ⃝ Sin edemas
Extremidades superiores e ⃝ Asimétricas ⃝ Con edemas
inferiores ⃝ Pulsos periféricos ⃝ Fuerza y tono normal
presentes ⃝ Fuerza y tono anormal
⃝ Pulsos disminuidos

Página 7 de 10
Autores y editores: Jhan Sebastian Saavedra MD. / Luisa Fernanda Zuñiga Céron MD. / Shirley Constanza Rivera Enfermera Profesional. Revisado por el equipo de Universidad del Cauca: Grupo de investigación en Salud.
MD. Nelson Adolfo López Garzón médico cardiólogo nuclear, docente de la Universidad del Cauca. Ph.D María Virginia Pinzón Fernández directora del grupo de investigación, líder en antropología médica. Bioquímica,
Economista, Ph.D Carolina Salguero Bermúdez - Harvard University. /Apoyo equipo médico Cleveland Clinic –e Research. /Proyecto Checklist / Rural Doctor – Grupo de Investigación en Salud GIS. / Utilidad para centros de Atención Nivel I de
complejidad.
 Chec klist / Rural doctor

⃝ Estornudo / puede imitar y hacer

Reflejos vitales: ⃝ Tos / puede imitar y hacer
⃝ No evidentes
Neurológico: ⃝ Normal
⃝ Anormal

Valorar estado nutricional

Porcentaje de grasa corporal subjetiva: Hábitos nutricionales: Concepto de canasta familiar:
⃝ Delgada ⃝ Sobre peso ⃝ Malos hábitos alimenticios ⃝ Deficiencia económica para mejorar la canasta
⃝ Deportista ⃝ Obesidad ⃝ Buenos hábitos alimenticios familiar
⃝ Cuerpo definido ⃝ Eficiencia económica para mejorar la canasta
familiar

Primer control, se indicó y envió a realizar a la gestante:

⃝ Hemograma / Hto-Hb ⃝ Urocultivo y Orina completa ⃝ Rh/Coombs indirecto
⃝ VDRL-RPR ⃝ Ag superficie Hepatitis B ⃝ Citología cervical
⃝ Glicemia ⃝ Ultrasonido por indicación ⃝ Remisión a psicología
⃝ Remisión a ginecología ⃝ Consultar a odontología ⃝ Remisión a ecografía
⃝ Se remite a Nutrición ⃝ Se entrega ficha de seguimiento prenatal ⃝ Educación en cita medica
Se indicó y envió a realizar a la gestante: 11–14sem-
⃝ 11–14sem- Ultrasonido 11 a 14 semanas, para riesgo de aneuploidía, (bioquímica: BHCG libre PAPP-a, según disponibilidad)
⃝ Doppler arterias uterinas
Se indicó y envió a realizar a la gestante: 20–24 sem-
⃝ Ultrasonido anatomía y marcadores aneuploidía Doppler de arterias uterinas (si no se realizó en examen US previo)
⃝ Evaluación del cérvix, según disponibilidad
Se indicó y envió a realizar a la gestante: 26–28 sem
⃝ Glicemia post prandial, tamizaje de Diabetes, Coombs Indirecto en Rh no sensibilizada.
⃝ Administración inmunoglobulina anti Rho (Rh negativos no sensibilizadas), según disponibilidad
Se indicó y envió a realizar a la gestante: 32–38 sem
⃝ Ultrasonido (crecimiento, presentación, placenta)
⃝ Repetir VDRL/RPR, Hcto-Hb
⃝ Cultivo Streptococo B (35–37 sem)
Atenciones de salud recibidas durante o previas a este control:
⃝ Este es mi primer control prenatal
⃝ Atención de preconcepciones por Enfermería
⃝ Atención clínica por odontología
⃝ Atención clínica por nutrición
⃝ Atención clínica por sicología
⃝ Atención clínica por trabajo social
⃝ Atención clínica por laboratorio clínico
⃝ Atención clínica por Imagenología
⃝ Atención clínica por medicinas alternativas
⃝ Automedicación
⃝ Atención clínica por medico particular

APARTADO C
Consejo nutricional:
Se inicia Consejo nutricional a la embarazada:
⃝ Gestante refiere entender y aceptar indicación medica
⃝ Gestante refiere no entender indicación médica
Se inicia Consejo nutricional y formulación de suplementación de hierro elemental en forma de sales ferrosas como
fumarato, gluconato o sulfato: (dosis de 30–60mg/día de hierro elemental)
⃝ Antes de la semana 16
⃝ A partir de la semana 16
⃝ En el primer control prenatal hasta terminar la gestación, por riesgo nutricional
Se inicia Consejo nutricional y formulación de suplementación de recibir ácido fólico (400mcg/día) para disminuir el riesgo
de defectos del tubo neural:
⃝ En el primer control prenatal hasta terminar la gestación
⃝ Se inició tres meses antes de la concepción prenatal y se continúa en el primer control hasta finalizar embarazo.
⃝ Se inició tardíamente ante la consulta de control prenatal sin control pre concepcional consentido.
Página 8 de 10
Autores y editores: Jhan Sebastian Saavedra MD. / Luisa Fernanda Zuñiga Céron MD. / Shirley Constanza Rivera Enfermera Profesional. Revisado por el equipo de Universidad del Cauca: Grupo de investigación en Salud.
MD. Nelson Adolfo López Garzón médico cardiólogo nuclear, docente de la Universidad del Cauca. Ph.D María Virginia Pinzón Fernández directora del grupo de investigación, líder en antropología médica. Bioquímica,
Economista, Ph.D Carolina Salguero Bermúdez - Harvard University. /Apoyo equipo médico Cleveland Clinic –e Research. /Proyecto Checklist / Rural Doctor – Grupo de Investigación en Salud GIS. / Utilidad para centros de Atención Nivel I de
complejidad.
 Chec klist / Rural doctor

⃝ Paciente con antecedentes de embarazo previo con defecto de tubo neural, esta suplementación se indica de 4mg/día.
Se inicia Consejo nutricional y formulación de suplementación de recibir Vitamina D en mujeres en riesgo de deficiencia:
⃝ Se indica vitamina D
⃝ No se indica vitamina D
⃝ Se indica y se cumple la indicación de requerir una ingesta diaria de 4 000 UI de vitamina D3 en todas las embarazadas para el
logro de niveles circulantes óptimos de 25-hidroxivitamina D, sin efectos adversos.
Se provee desparasitación antihelmíntica a gestantes en segundo y tercer trimestre de embarazo que habiten en zonas de
alto riesgo de infección por geohelmintos.
⃝ Se indica Albendazol a dosis única de 400 mg vía oral.
⃝ No se indica Albendazol

Referencia No 5.
¿Las causas directas de la mortalidad materna, que este control Paciente el cual se interroga y se desarrolla búsqueda
la evidencia? de Signos y síntomas de infección urinaria:
⃝ Eclampsia. ⃝ Disuria
⃝ Preeclampsia ⃝ Poliaquiuria
⃝ Sospecha de complicaciones durante el trabajo de parto y en el ⃝ Tenesmo
parto. ⃝ No evidencia ninguno de los anteriores
⃝ Riesgo de un embarazo terminado en aborto.
⃝ Otras complicaciones del embarazo.
⃝ Riesgo de complicaciones del puerperio o hemorragias.
⃝ Complicaciones no necesariamente predecibles.
⃝ Sin evidencia de riesgos evidente.
Paciente el cual se interroga y se desarrolla búsqueda de Signos Paciente el cual se interroga y se desarrolla búsqueda
y síntomas de Amenaza de parto prematuro: de Signos y síntomas de colestasia intrahepática del
embarazo:
⃝ Contracciones ⃝ Prurito palmo-plantar de predominio nocturno
⃝ Pérdida de sangre o fluidos por la vagina ⃝ No evidencia ninguno de los anteriores
⃝ No evidencia ninguno de los anteriores ⃝ Sin dolor abdominal sugestivo
Verificar el riesgo durante la gestación que afecta el bienestar Grado de riesgo obstétrico evaluado en el primer
fetal: control:
⃝ Gestación con riesgo inminente ⃝ Bajo
⃝ Gestación de alto riesgo ⃝ Alto
⃝ Gestación de riesgo bajo ⃝ Mediano
⃝ En seguimiento
Paciente con criterios de asistir a control ante embarazo, para un embarazo no complicado en esta paciente es:
⃝ Cada 4 semanas durante las primeras 28 semanas
⃝ Cada 2–3 semanas entre la semana 28 a la semana 36
⃝ Semanalmente después de las 36 semanas

Este cuestionario de pasos contribuye a una orientación general y la toma de decisión es por criterio clínico y paraclínico que el médico
logre dilucidar. En cada círculo se marcará con una X cada ítem establecido en la paciente. Esta lista no responsabiliza a los autores ni
a quien la utilice sin conocimiento o capacitación. Evaluación exhaustiva ante el control prenatal / Los autores declaran no tener conflictos
de interés, en relación a este apoyo manual para atención primaria en salud, pero se refuerza que se debe realizar un excelente
interrogatorio.

Fecha probable de parto: Día Mes Año

Edad gestacional presente:

Página 9 de 10
Autores y editores: Jhan Sebastian Saavedra MD. / Luisa Fernanda Zuñiga Céron MD. / Shirley Constanza Rivera Enfermera Profesional. Revisado por el equipo de Universidad del Cauca: Grupo de investigación en Salud.
MD. Nelson Adolfo López Garzón médico cardiólogo nuclear, docente de la Universidad del Cauca. Ph.D María Virginia Pinzón Fernández directora del grupo de investigación, líder en antropología médica. Bioquímica,
Economista, Ph.D Carolina Salguero Bermúdez - Harvard University. /Apoyo equipo médico Cleveland Clinic –e Research. /Proyecto Checklist / Rural Doctor – Grupo de Investigación en Salud GIS. / Utilidad para centros de Atención Nivel I de
complejidad.
 Chec klist / Rural doctor

Los objetivos del control prenatal son:

1.-Evaluar el estado de salud de la madre y el feto
⃝ Se realizo
⃝ No se realizo
2.-Establecer la Edad Gestacional
⃝ Se realizo
⃝ No se realizo
3.-Evaluar posibles riesgos y corregirlos
⃝ Se realizo
⃝ No se realizo
4.-Planificar los controles prenatales
⃝ Se realizo
⃝ No se realizo
5.-Indicar ácido fólico lo antes posible, para la prevención de defectos del tubo neural
⃝ Se realizo
⃝ No se realizo

Complemento de Historia clínica de control prenatal:

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

Observaciones:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

Conducta medica:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

****Personal que diligencia y hace cumplir lista de Chequeo de Nivel de Atención I: _______________________________________________

Página 10 de 10
Autores y editores: Jhan Sebastian Saavedra MD. / Luisa Fernanda Zuñiga Céron MD. / Shirley Constanza Rivera Enfermera Profesional. Revisado por el equipo de Universidad del Cauca: Grupo de investigación en Salud.
MD. Nelson Adolfo López Garzón médico cardiólogo nuclear, docente de la Universidad del Cauca. Ph.D María Virginia Pinzón Fernández directora del grupo de investigación, líder en antropología médica. Bioquímica,
Economista, Ph.D Carolina Salguero Bermúdez - Harvard University. /Apoyo equipo médico Cleveland Clinic –e Research. /Proyecto Checklist / Rural Doctor – Grupo de Investigación en Salud GIS. / Utilidad para centros de Atención Nivel I de
complejidad.