HIPOLIPEMIANTES
Dr. Jorge Skiold López Canales
Sección de estudios de posgrado e
investigación, ESM del IPN,
Instituto Nacional de Perinatología, INPer
HIPOLIPEMIANTES
En los últimos años, se le ha dado una gran importancia
a la relación entre los niveles plasmáticos de colesterol
elevados, especialmente el colesterol de las lipoproteínas
de baja densidad (LDL) y la incidencia de enfermedad
coronaria.
La disminución de los niveles de LDL a través de la
dieta y los fármacos ha demostrado que disminuye la
progresión de la enfermedad coronaria.
HIPERLIPIDEMIAS
HIPERLIPIDEMIA: ALTERACIONES PRODUCIDAS
POR EL AUMENTO DE LAS LIPOPROTEÍNAS,
C AU S A DA S P O R FA C T O R E S G E N É T I C O S ,
DIETÉTICOS O SECUNDARIOS.
CLASES DE LIPOPROTEINAS
CLASE DENSIDAD (g/ Diámetro (nm) Lípidos Apolipoproteínas
ml)
Quilomicrones o <<1.006 500-80 Triglicéridos apoB-48,apoA-I,apoA-
Remanentes de la dieta II, apoA-IV, apoC-II/C-
III, apoE
VLDL <1.006 80-30 Triglicéridos apoB-100, apoE,
endónenos apoC-II/C-III
IDL 1.006-1.019 35-25 Triglicéridos y apoB-100, apoE,
Esteres de apoC-II/C-III
colesteril
LDL 1.019-1.063 25-18 Esteres de apoB-100
colesteril
HDL 1.063-1.210 5-12 Esteres de apoA-I,apoA-II, apoC-
colesteril y II/C-III
fosfolipidos
LP (a) 1.055-1.085 30 Esteres de apoB-100, apo(a)
colesteril
GOODMAN & GILMAN’S 13a EDICION
TRANSPORTE DE LIPOPROTEINAS
ENDOGENA EXOGENA
EN AYUNO GRASAS DE LA DIETA
VÍA ENDOGENA
VÍA EXOGENA
HIPERLIPIDEMIA Y ATEROSCLEROSIS
La ateroesclerosis es un proceso patológico que
involucra el depósito de sustancias lipídicas,
colesterol, etc. en el recubrimiento interno de las
arterias (llamado endotelio). Esta acúmulo es
llamado placa ateromatosa.
CLASIFICACION DE LAS CONCENTRACIONES DE
COLESTEROL PLASMATICO
Colesterol total Colesterol LDL Clasificación Presencia de Seguimiento
(mg/dl) CAD o factores de
riesgo CAD
<200 <130 DESEABLE NO Repetir prueba
sanguínea (5
años)
≤ 100 SI
Terapia en dieta
200-239 130-159 MODERADAMEN NO Terapia en dieta y
TE ALTO chequeo anual
SI Terapia en dieta,
posible terapia
con fármacos.
≥ 240 ≥160 ALTO NO Terapia en dieta y
con fármacos
SI Terapia en dieta y
con fármacos
TRATAMIENTO
Inhibidores de la transferasa
de triglicéridos microsomal
Inhibidores de la síntesis
de Apo B-100
Inhibidores de PCSK-9
RESINAS DE UNIÓN A ÁCIDOS BILIARES
Son apropiados para su uso en pacientes jóvenes así como adultos con
hipercolesterolemia familiar. Pueden ser usados en terapia adjunta con
estatinas o ácido nicotínico.
Estos fármacos se combinan con los ácidos biliares en el intestino para
formar complejos insolubles, no absorbibles que se excretan en las
heces sin mayor cambio.
Existen dos secuestradores de ácidos biliares:
☼ COLESTIRAMINA
☼ COLESTIPOL
RESINAS DE UNIÓN A ÁCIDOS BILIARES
MECANISMO DE ACCIÓN
Estas resinas intercambian Cloro por ácidos biliares cargados
negativamente. Como las resinas no son absorbidas el efecto neto es
promover la excreción de ácidos biliares.
La perdida de ácidos biliares guía a un incremento compensatorio en
el numero de receptores hepáticos de LDL.
RESINAS DE UNIÓN A ÁCIDOS BILIARES
EFECTOS ADVERSOS
Debido a que estos compuestos no se absorben , no tienen efectos
adversos severos.
❖ Hinchazón
❖ Dolor abdominal
❖ Estreñimiento
❖ Acidosis Hipercloremica
ÁCIDO NICOTÍNICO
El ácido nicotínico es una vitamina del complejo B soluble
en agua y funciona en el cuerpo después de la conversión a
NAD o a NADP.
Se ha observado que en pacientes con CAD tratados con
resinas mas Ac. Nicotínico muestran regresión significativa
de CAD.
ÁCIDO NICOTÍNICO
MECANISMO DE ACCIÓN
El ácido nicotínico tiene diversas acciones que afectan el
metabolismo de lipoproteínas. El efecto principal parece ser
el disminución en la producción de VLDL.
Disminución en los niveles de LDL, debido a disminución en
la producción de VLDL y aumento en el aclaramiento
hepático de precursores de LDL.
También se ha observado que aumenta los niveles de HDL.
ÁCIDO NICOTÍNICO
EFECTOS ADVERSOS
❖ Flujo intenso y prurito.
❖ Problemas gastrointestinales ( Diarrea, vomito, dispepsia)
❖ Ulcera péptica
❖ Aumento en las transaminasas séricas
❖ Aumento en la glucosa plasmática
❖ Aumento en los niveles de Ácido úrico
❖ Perdida de visión
❖ Arritmias cardiacas
FIBRATOS
Los derivados del ácido fíbrico son una clase de fármacos utilizados
para disminuir los niveles de lípidos.
Los principales tipos son:
☼ Clorfibrato
☼ Gemfibrozil
☼ Fenofibrato
☼ Ciprofibrato
☼ Bezafibrato
FIBRATOS
MECANISMO DE ACCIÓN
Estos compuestos disminuyen los niveles de lipoproteínas ricas en
triglicéridos, como las VLDL, aumentan las HDL y tienen efectos
variables sobre las LDL.
Los efectos sobre las VLDL pueden ser debidos a un incremento en la
actividad de la lipoprotein lipasa, especialmente en músculo.
Estos compuestos aumentan la hidrólisis del contenido de triglicéridos
de las VLDL y por lo tanto aumentan su catabolismo.
Disminuyen la síntesis hepática de las VLDL
FIBRATOS
EFECTOS ADVERSOS
☼ Urticaria
☼ Mialgias
☼ Fatiga
☼ Impotencia
☼ Anemia
☼ Aumento de transaminasas
☼ Miositis (Gemfibrozil)
ESTATINAS
HMG-CoA
HMG-CoA Reductase STATINS
Mevalonate
Isoprene
synthesis
IPP
Ras
farnesylation
Cholesterol GPP Proliferation
synthesis Migration
FPP Activation of Hypertrophy
+IPP Signaling Vasoconstriction
molecules Oxidation
Squalene GGPP Inflamation
Coagulation
….
Cholesterol Rho, Rac, Rab
geranylgeranylation
Cholesterol deposits Vasculopathy, thrombosis
ESTATINAS
Característica Lovastatina Pravastatina Simvastatina Atorvastatina Fluvastatina Cerivastatina
s
Reducción 40 34 47 60 24 28
máxima de
LDL
Reducción de 16 24 18 29 10 13
TG
Aumento de 8.6 12 12 6 8 10
HDL
t 1/2 2 1-2 1-2 14 1-2 2-3
Solubilidad Liposoluble Hidrosoluble Liposoluble Hidrosoluble Hidrosoluble Liposoluble
Excreción 10 20 13 2 <6 32
renal (%)
Metabolismo CYP450 3A4 Sulfatación CYP450 3A4 CYP450 3A4 CYP450 2C9 CYP450 3A4
hepático 2C8
ESTATINAS
MECANISMO DE ACCIÓN
❖ Bloqueo de la conversión de HMG-CoA a mevalonato en la
síntesis de colesterol hepático. (Alberts, 1998)
❖ Se unen de manera covalente al sitio activo de la reductasa, con
mayor afinidad que la HMG-CoA y, por lo tanto, funcionan como
inhibidores competitivos, por lo cual disminuyen la síntesis y el
contenido intracelular de colesterol. (Corsini A,1999)
ESTATINAS
EFECTOS ADVERSOS
Órgano Efecto
Sistema Nervioso Cefalea , Neuropatía
periférica.
Hígado Hepatitis , aumento de
TRANSAMINASAS.
Tracto gastrointestinal Dolor abdominal, nausea,
diarrea.
Músculo Dolor, miositis (aumento de
creatincinasas),
rabdomiolisis.
Inmunológicos Síndrome lupico (Lov,sim,flu)
INHIBIDORES DE LA
ABSORCIÓN DE COLESTEROL
EZETIMIBE
INHIBIDORES DE LA
ABSORCIÓN DE COLESTEROL
✓ Altamente hidrosoluble.
✓ Se excreta en heces (70%) y orina (10%).
✓ No combinar con secuestradores de ácidos biliares.
INHIBIDORES DE LA
PROPROTEÍNA CONVERTASA
SUBTILISINA/KEXINA TIPO 9
✓ Evolocumab y el alirocumab recibieron la aprobación de agencias
reguladoras para su uso clínico en 2015. Se comercializo en 2016.
✓ Bococizumab en estudios clínicos (SPIRE).
✓ Alirocumab esta corriendo su estudio de morbimortalidad.
✓ Reducen hasta 80% los valores basales de colesterol.
✓ Se administran por vía subcutánea cada 2-4 semanas.
INHIBIDORES DE LA
PROPROTEÍNA CONVERTASA
SUBTILISINA/KEXINA TIPO 9
En el núcleo del hepatocito se
producen receptores específicos
del cLDL, que son liberados a la
s u p e r f i c i e c e l u l a r. E s t o s
receptores específicos capturan
el LDL circulante y lo internalizan
en el hepatocito mediante un
proceso de endocitosis; este
LDL se destruye en los
lisosomas, liberando el receptor
del LDL, que se recicla y vuelve
a desplazarse a la superficie del
hepatocito, donde puede
capturar otra molécula de LDL.
Este proceso de reciclado puede
repetirse hasta 100 veces.
INHIBIDORES DE LA
PROPROTEÍNA CONVERTASA
SUBTILISINA/KEXINA TIPO 9
✓ Los efectos secundarios a largo plazo ya se han analizado en 2 estudios
de morbimortalidad, y hay un tercero en curso.
✓ En el estudio FOURIER, con una mediana de seguimiento de 2,2 años, no
se encontraron diferencias en los efectos adversos entre los 2 grupos
(evolucomab y placebo), como reacciones alérgicas, inicio de diabetes,
problemas musculares, rabdomiolisis, aumento de transaminasas,
cataratas y alteraciones neurocognitivas, que fueron en todos los casos
idénticos en los 2 grupos.
INHIBIDORES DE LA TRANSFERASA
DE TRIGLICÉRIDOS MICROSOMAL
LOMITAPIDA
✓ Aprobada en 2012 por la FDA. Se comercializo en 2013
✓ Se administra con abundantes agua y sin alimentos, ya que estos aumentan el riesgo
de efectos adversos gastrointestinales.
✓ Se metaboliza por CYP3A4
✓ Presenta efectos adversos como: diarrea, vomito, dolor abdominal, hepatotoxicidad,
esteatosis hepática.
INHIBIDORES DE LA TRANSFERASA
DE TRIGLICÉRIDOS MICROSOMAL
