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Ficha Medica 2023

Este documento es una ficha médica precompetitiva de un centro de rehabilitación especializado en deporte que incluye datos personales del paciente, antecedentes médicos, exámenes clínicos cardiovasculares y respiratorios, y la opinión del médico sobre la aptitud física del paciente para la actividad deportiva. El paciente firma un consentimiento aceptando integrar competiciones y responsabilizándose por la veracidad de la información provista.

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Ficha Medica 2023

Este documento es una ficha médica precompetitiva de un centro de rehabilitación especializado en deporte que incluye datos personales del paciente, antecedentes médicos, exámenes clínicos cardiovasculares y respiratorios, y la opinión del médico sobre la aptitud física del paciente para la actividad deportiva. El paciente firma un consentimiento aceptando integrar competiciones y responsabilizándose por la veracidad de la información provista.

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CENTRO DE REHABILITACIÓN ESPECIALIZADA EN DEPORTE

APTOS MÉDICOS PRECOMPETITIVOS - EMMAC


SARMIENTO 750 ESQUINA ORTIZ DE OCAMPO, B° GENERAL PAZ
351-3046655

FICHA MÉDICA
ACTIVIDAD: ...........................................

DATOS PERSONALES FECHA: / /


NOMBRE/S Y APELLIDO/S: ............................................................................................................................................
FECHA DE NACIMIENTO: .............. / .............. / .............. EDAD: .............. DNI: ...............................................
EQUIPO: ............................................................... CATEGORIA: .............................................................
TEL / CEL: ................................................... CONTACTO DE EMERGENCIA: ........................................................
GRUPO SANGUÍNEO: ........................... E-MAIL: ........................................................................................................
ANTECEDENTES MÉDICOS
¿TOMA REGULARMENTE ALGUNA MEDICACIÓN? ¿CUÁL? .....................................................................
¿ASMA O ALERGIAS? ESPECIFIQUE .......................................................................................................................
¿LE HAN DETECTADO ALGUNA VEZ PRESIÓN ALTA? .................................................................................
¿LE HAN DETECTADO ALGUNA VEZ UN SOPLO CARDÍACO? ...............................................................
¿ES FUMADOR? ........................ ¿ES HIPERTENSO? ......................... ¿ES DIABÉTICO? .........................
¿TIENE COLESTEROL ALTO? ......................
¿TUVO COVID? ...................... RECUPERACION POST VIRUS ....................... VACUNADO .....................
EXAMEN RESPIRATORIO
MURMULLO VESICULAR ........................................... RUIDO SOBREAGREGADO .......................................
EXAMEN CLÍNICO CARDIOVASCULAR
AUSCULATACIÓN ............................ RUIDOS AGRAGADOS ............................ SOPLOS .............................
TENSIÓN ARTERIAL ....................... MM / HG .......................

ELECTROCARDIOGRAMA DE ESFUERZO ...........................................................................................


Habiendo tomado conocimiento de los antecedentes, realizado los estudios
citados y efectuada la evaluación clínica / médica correspondiente, considero
que el paciente es APTO / NO APTO para la actividad deportiva.

LUGAR Y FECHA FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

CONSENTIMIENTO
El que suscribe
DNI N° .................................................... Acepto integrar competencias de exigencia que
organiza .............................................. responsabilizándome por la veracidad de la
información vertida en la presente. Así mismo manifiesto con carácter de
declaración jurada que me han sido realizados los estudios y prácticas
médicas exigidas, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA ES COMPLETA Y VERÍDICA
LA PRESENTE TIENE CARÁCTER DE DECLARACION JURADA

FIRMA ACLARACIÓN DNI

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