UNIVERSIDAD MICHOACANA DE
SAN NICOLAS DE HIDALGO
ESCUELA DE ENFERMERÍA DE APATZINGÁN
CLAVE: 16PET0004H
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DOCENTE
L.E. MARIA ROXEL CAMACHO BARRIGA
ALUMNO
E.L.E. JAIME FERNANDO DUARTE DUARTE
SEPTIMO SEMESTRE
LICENCIATURA EN ENFERMERIA
FECHA: 18/11/22
Contenido
Introducción general ........................................................................................................................... 3
Historia natural de la enfermedad ...................................................................................................... 6
Caso clínico .......................................................................................................................................... 7
Conclusión ........................................................................................................................................... 9
Bibliografía ........................................................................................................................................ 10
ANEXOS ............................................................................................................................................. 11
ORGANIZACIÓN DE DATOS DE VALORACIÓN................................................................. 11
Radiografía .................................................................................................................................... 14
Laboratorios .................................................................................................................................. 15
Introducción general
La carrera de Enfermería, a lo largo de su historia, ha sido una profesión de primera
importancia para la gestión del cuidado de los pacientes y del correcto
funcionamiento de cualquier centro de salud en todas sus complejidades.
La enfermería cuida de manera integral al individuo no solo del aspecto físico, sino
también aspectos emocionales, espirituales e inclusive sociales. Por eso, se dice
que su aporte en el individuo es completo, esto por tener enfoque biopsicosocial,
por lo tanto, las áreas del conocimiento de un enfermero abarcan aspectos de
fisiológicos, psicológicos y sociales entre otros.
Es por ello que la aplicación del método científico en la práctica asistencial
enfermera, es el método conocido como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.).
Este método permite a las enfermeras y enfermeros prestar cuidados de una forma
racional, lógica y sistemática. Es un sistema de planificación en la ejecución de los
cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos:
✓ Valoración
✓ Diagnóstico
✓ Planificación
✓ Ejecución
✓ Evaluación
Como todo método, el PAE configura un número de pasos sucesivos que se
relacionan entre sí. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado,
sólo tiene un carácter metodológico.
En el presente trabajo se desarrolla el caso de un traumatismo craneoencefálico
incluyendo en el, 3 diagnóstico de enfermería basándose con el referente teórico de
D. E. Orem y su teoría, identificando las necesidades del usuario para después
contemplar los diagnósticos correctos e iniciar con las intervenciones mas
adecuadas que mejoren el estado de salud del paciente esperando cumplir con los
objetivos esperados.
Se aplicó el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) en el “Hospital Integral de
Nueva Italia” acorde al enfoque metodológico enfermero, empleando la teoría del
déficit del autocuidado de Dorothea E. Orem, dirigido a un paciente masculino de
20 años de edad, basado en las taxonomías NANDA, NIC Y NOC.
UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN
NICOLAS DE HIDALGO
ESCUELA DE ENFERMERÍA DE APATZINGÁN
CASO CLINICO
PROCESO DE ENFERMERÍA CON EL REFERENTE
TEÓRICO DE DOROTHEA E. OREM APLICADO A
ANGEL ADRIAN ALVAREZ RODRIGUEZ
DX POLICONTUNDIDO + TRAUMATISMO
CRANEONCEFALICO MODERADO.
Historia natural de la enfermedad
Traumatismo craneoencefálico
Periodo prepatogénico Periodo patogénico
Definición:
MUERTE
Cualquier impacto súbito en la
cabeza, con o sin pérdida de
conciencia. Cronicidad
Estado vegetativo
Agente: Secuelas
• Golpes en la cabeza Estado de coma
Incapacidad -Epilepsias
• Accidente de motocicleta biopsicosocial
-Demencia
Complicaciones
-Retraimiento
Huésped: S. Específicos -Hemiplejia
Inmediatas:
• Joven de 20 años de edad -Necesidad de
-Contracturas
S. Inespecíficos -Perdida ayuda para
momentáneament -Hematoma
epidural agudo y caminar -Ceguera traumática
Ambiente: -Cefalea e de la memoria.
subdural crónico. aguda
• Avenida en mala condición -Cefalea -Silla de ruedas,
-Alteraciones del -Dificultad para muletas u otros
• Exceso de velocidad en estado de animo concentrarse Tardías:
aparatos
-Dolor
carretera -Ansiedad ortopédicos. Por medicación
-Letargo -Edema cerebral -Arritmias cardiacas
-Midriasis -Ulceras por Hipercatabolismo
-Descerebración presión y estrés.
-Síndrome
postconmocional.
-Meningitis
Caso clínico
Paciente masculino de 20 años de edad, padre de familia y se dedica al campo para
solventar los gastos, vive con su esposa e hija de 3 años de edad, es de religión
católica y su familia depende de él. Viven en casa prestada la cual cuenta con todos
los servicios básicos, la ingesta de líquidos es deficiente pues opta por otras bebidas
nocivas para su salud, presenta un estado de nutrición alterado ya que se encuentra
en un estado de desnutrición pues lo que come no es lo adecuado. El paciente
refiere que no descansa lo suficiente pues duerme menos de 6 horas al día le cuesta
conciliar el sueño, durante el día se encuentra cansado y fatigado. El sistema
neurológico esta alterado, el usuario depende de su familia para realizar sus
necesidades básicas, presenta hematoma en el ojo derecho por el accidente, de
igual manera el paciente refiere que no implementa medidas de seguridad en su
persona.
De acuerdo a la escala de conciencia “Glasgow” el usuario se encuentra consciente
con un puntaje de 14, presenta múltiples fracturas en el arco del orificio ocular,
laceraciones en la cara y presenta piel en estado de palidez además de raspón en
extremidad superior derecha.
A su ingreso el usuario no presenta alergias, con lesión cortante en zona
frontoparietal a su inspección no se visualiza fractura. Muestra equimosis y edema
palpebral de lado derecho. Somnoliento, cardiopulmonar sin alteraciones aparentes,
tórax simétrico, sin fracturas aparentes.
Se solicitaron estudios de laboratorio, radiografías y tomografías para tener una
mejor valoración a su ingreso. Se canalizo y se le administro antibioticoterapia.
Presenta signos vitales estables:
• FC: 67
• T/A: 129/76
• FR: 18x1
• SPO2: 94%
• PESO: 57 KG
• TALLA: 1.69
• IMC: 20KG
Ángel Adrián ingresa al servicio de urgencias en el H.I.N.I por medios propios con
Dx policontundido + traumatismo craneoencefálico moderado, acompañado por
familiares, madre refiere que sufrió un accidente de moto.
Tratamiento actual:
• Solución Hartman 1000 ml para 8 horas
• Omeprazol 40 mg IV C/24 horas
• Ketorolaco 60 mg IV C/6 horas
• Diclofenaco 75 mg IV C/12 horas
• Ceftriaxona 1 g IV C/ 12 horas
• Clindamicina 600 mg IV C/8 horas
• Neomicina/ polimixina/ gramicidina gotas oftálmicas, aplicar 2 gotas en ojo
derecho cada 4 horas
Conclusión
El rol enfermero en el área hospitalaria durante años ha demostrado que es
indispensable; el cuidado directo al paciente cada vez mejora. Así, con una
capacitación constante y un trabajo en conjunto se logra llegar poco a poco a la
excelencia en el cuidado. Este estudio de caso lo demuestra, con la aplicación de
los procedimientos enfermeros en la rehabilitación del paciente crítico con
diagnóstico de traumatismo craneoencefálico (TCE) moderado.
Mediante el presente documento se evidencia que la atención y los cuidados de
enfermería no son acciones realizadas mecánicamente, cada actividad de
enfermería está sustentada bajo un principio y una justificación validada
científicamente, promoviendo la actualización constante de conocimiento y sobre
todo la investigación que lastimosamente en nuestro medio es precaria.
De tal forma, se puede determinar que el plan de cuidados fue benéfico en ciertos
momentos de la evolución del paciente, mejorando el estado de salud-enfermedad;
en otras ocasiones había retroceso; sin embargo, las complicaciones fueron
mejorando el estado de salud y así mismo el avance del tratamiento tanto médico
como enfermero.
Bibliografía
Garcia, D. (2020). Elselvier. El traumatismo craneoencefálico:
https://www.fda.gov/consumers/articulos-para-el-consumidor-en-espanol/el-
traumatismo-craneoencefalico-lo-que-debe-saber-sobre-los-sintomas-el-
diagnostico-y-
tratamiento#:~:text=Los%20da%C3%B1os%20se%20producen%20de,un%
20traumatismo%20craneoencef%C3%A1lico%
Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. (2013). Proceso de Atención de
Enfermería (PAE): https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/11/964686/41-
48.pdf
Ortega, C. R. (s.f.). CURSO PRECONGRESO: EPIDEMIOLOGÍA APLICADA.
Historia Natural de Enfermedad, Niveles de Prevención y Cadena:
https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/755000/7725_-
_Tema_3_Subtema_1_Historia_Ntural_de_Enfermedad_-
_Jos__Carlos_Rosales_Ortega.pdf
ANEXOS
UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLÁS DE
HIDALGO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
PROCESO DE ENFERMERÍA CON EL REFERENTE
TEÓRICO DE D. E. OREM ETAPA DE VALORACIÓN
ORGANIZACIÓN DE DATOS DE VALORACIÓN
Formato elaborado por: MCE. Brenda Martínez Ávila
FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS:
Sexo: Masculino Edad: 20 años
Edo. Civil: unión libre Religión: católica
Escolaridad: primaria Ocupación: trabajador “campo”
Familia Nuclear: 1 hija y esposa
Persona que constituye el principal apoyo para el paciente: madre y esposa
Dependencia Económica: Independiente
Condiciones del hogar: casa de ladrillo con lamina, cuenta con agua, luz eléctrica y
drenaje
REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSALES:
a. Mantenimiento del aporte de aire suficiente.
FC: 67 T/A: 129/76 mmHg, FR: 18 x’ SPO2 94%
b. Mantenimiento de un aporte de agua suficiente.
La ingesta de líquidos que realiza el paciente al día es un poco deficiente ya que
toma alrededor de 1500 ml a 2000 ml por día e ingiere otras bebidas nocivas.
Presenta buen estado de nutrición e hidratación, así como del estado de la piel y
mucosas. No se identifica déficit de autocuidado.
c. Mantenimiento de un aporte de alimentos suficiente.
Peso: 57 kg Talla: 1.69 IMC 20 Niveles de Glucosa 89mg/dl
No presenta problemas en la masticación, por el momento necesita ayuda de su
familiar para poder alimentarse.
d. Provisión de cuidados asociados con los procesos de eliminación de
desechos y excreción.
No presenta problemas para evacuar ni mocionar, patrón sin alteraciones
e. Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo.
Duerme menos de 6 horas al día, con problemas para conciliar el sueño con
periodos de reposo durante el día. Presenta cansancio y fatiga con vista cansada.
f. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción social
no presenta problemas de audición. Sistema ocular alterado pues presenta
hematoma en ojo derecho. Buena convivencia con familia, pero es poco sociable.
g. Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar
humano.
Sistema neurológico consciente, ambulación con ayuda de la familia, antecedentes
familiares marcados, el paciente refiere que no implementa medidas de seguridad
en su persona y familia, ya que no hace nada para evitar los antecedentes
familiares.
h. Promoción del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos
sociales de acuerdo con el potencial, conocimiento de las limitaciones y
deseo de ser normal.
El paciente refiere que acepta su estado físico y los cambios corporales después
del accidente, el patrón está un poco alterado ya que no puede realizar las
actividades básicas diarias, ocupa ayuda para vestir y para defecar, además su
estado emocional es muy bajo pues tiene pensamientos negativos acompañados
de sentimiento de culpa.
REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DE DESARROLLO:
a. Crear y mantener las condiciones que apoyen los procesos vitales y
promuevan los de desarrollo
Presenta dos problemas de salud en las etapas de la niñez y adolescencia,
accidente en bicicleta y fractura de brazo derecho dejando secuelas poco graves
que influyen en su vida diaria.
Etapa de desarrollo: joven
Rol (es): padre
Salud Sexual: nunca recibió educación sexual.
Es heterosexual inicio su vida sexual activa desde los 15 años.
Historia Gineco- obstétrica:
REQUISITOS DE DESVIACIÓN DE LA SALUD:
Patrón alterado, el usuario no se realiza chequeos generales de salud de acuerdo
a su incapacidad muestra un estadio angustiante, molesto y de tristeza, no cuenta
con la economía suficiente para llevar a cabo los cuidados y tratamiento de su
patología.
Tratamiento actual:
• Solución Hartman 1000 ml para 8 horas
• Omeprazol 40 mg IV C/24 horas
• Ketorolaco 60 mg IV C/6 horas
• Diclofenaco 75 mg IV C/12 horas
• Ceftriaxona 1 g IV C/ 12 horas
• Clindamicina 600 mg IV C/8 horas
• Neomicina/ polimixina/ gramicidina gotas oftálmicas, aplicar 2 gotas en ojo
derecho cada 4 horas
Radiografía
Laboratorios
