ENFERMEDADES
DESMIELINIZANTES
miércoles 17 de septiembre de 2014
ESQUEMA DE TRABAJO
INTRODUCCION
ESCLEROSIS MULTIPLE
ENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA
NEUROMIELITIS OPTICA
CASOS CLINICOS
IMPORTANTE
MUY IMPORTANTE
miércoles 17 de septiembre de 2014
INTRODUCCION
Existen dos tipos de celulas en el sistema
nervioso: celulas nerviosas (neuronas) y
celulas gliales (glia).
Dentro de las celulas gliales, existen dos que
producen mielina la cual ayuda a aislar los
axones y permitir la conducción nerviosa.
Esta mielina es producida en el SNC por
oligodendrocitos y en el SNP por celulas de
Schwann.
miércoles 17 de septiembre de 2014
INTRODUCCION
Las enfermedades desmielinizantes
son aquellas que afectan a la mielina con
relativa preservación de los axones.
Autoinmunes
Encefalomielitis aguda diseminada (EMAD)
Dentro de estas podemos diferenciar: Esclerosis múltiple (EM)
Neuromielitis óptica
Infecciosas
Inherentes. Suelen ser de Leucoencefalopatía multifocal progresiva
origen genéticos y se debe a Tóxico/metabólicas
Monóxido carbono
lateraciones bioquimicas Déficit B12
(leucodistrofias) Mielinólisis central pontina
Sínd Marchiafava-Bignami
Vascular
Enf de Binswanger
Metabólicas hereditarias
Adrenoleucodistrofia
Adquiridas. Suelen Leucodistrofia metacromática
relacionarse con trastorno de la Enf. de Krabbe
Enf. de Alexander
inmunidad adquirido (Esclerosis
Enf. de Pelizaeus-Merzbacher
Múltiple). Fenilcetonuria
Enf. de Canavan-van Bogaert-Bertrand
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ESCLEROSIS MULTIPLE
INTRODUCCION
FISIOPATOLOGIA Y ANATOMIA PATOLOGICA
CLINICA
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
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ESCLEROSIS MULTIPLE
Enfermedad desmielinizante más frecuente
con mayor afectación de mujeres 2:1.
Su incidencia y prevalencia varía a lo largo del
mundo con mayor incidencia a medida que nos
alejamos del ecuador tanto al norte como al sur.
Se desconoce etiología aunque se mantiene
interacción de factores genéticos y ambientales.
La principal característica patológica de la
enfermedad es la aparición de múltiples areas de
pérdida de mielina llamadas “placas”.
La desmielinización es acompañada de gliosis e
inflamación con relativa conservación de axones.
Las lesiones se encuentran en todo el SNC con
especial predilección por nervio óptico,
troncoencefalo, médula espinal y afectación de
sustancia blanca yuxtacortical y periventricular.
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ESCLEROSIS MULTIPLE
Los mecanismos que causan las manifestaciones clínicas son la inflamación,
desmielinización, degeneraciónn axonal y apoptosis de oligodendrocitos.
El proceso comienza por un trastorno inflamatorio autoinmunitario mediado por
linfocitos autorreactivos,al que sigue una activación de la microglía y degeneración crónica.
En la iniciación tienen un papel principal los linfocitos autorreactivos CD4+
específicos de antígenos de mielina, que son activados en el compartimento
inmunitario periférico por estímulos desconocidos.
Los linfocitos activados, con el concurso de moléculas específicas de adhesión (ICAM
1),atraviesan la barrera hematoencefálica, liberando sustancia químicas nocivas, que junto
con autoanticuerpos dirigidos a epitopos de la mielina y/o oligodendrocitos causan las
lesiones típicas de la enfermedad.
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miércoles 17 de septiembre de 2014
ESCLEROSIS MULTIPLE
Comúnmente, presentan infiltración perivenular del parénquima cerebroespinal de linfocitos T
(preferentemente CD4), macrófagos, microglía, linfocitos B y células plasmáticas.
En asociación con la inflamación se aprecian parches de desmielinización con tendencia a confluir. En
algunas lesiones, incluso en fases precoces, se observa apoptosis de ologodendrocitos y rotura de axones.
El orden y la secuencia de acontecimientos en la génesis de una placa prototipo serían los siguientes:
Están centradas alrededor de una vena.
Edema y destrucción limitada de la mielina.
Infiltración por microglía y clones linfocitarios.
Liberación de sustancias químicas (citocinas, complemento) y anticuerpos.
Signos de remielinización, gliosis y pérdida axonal secundaria.
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ESCLEROSIS MULTIPLE
INTRODUCCION
FISIOPATOLOGIA
CLINICA
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
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ESCLEROSIS MULTIPLE
SINTOMAS SENSITIVOS:
Son la primera manifestación en el 30-40%
de los pacientes.
Afectan a las extremidades y/o la cara en
cualquier combinación. Pueden incluir disminución
de sensibilidad (hipoestesia), hormigueos
(parestesias), quemazón o pinchazos (disestesias).
Las placas de la médula espinal pueden
manifestarse con un nivel sensorial, signo de
Lhermitte (descarga eléctica al flexionar el cuello).
Las lesiones de las vías lemniscales en el
tronco cerebral o región cervical, pueden
afectar a las funciones discriminatorias y
propioceptivas de una o ambas manos, dificultando
el manejo de los objetos y la escritura, en ausencia
de otros signos.
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ESCLEROSIS MULTIPLE
AGUDEZA VISUAL:
Una de las afectaciones más comunes es
la pérdida de visión aguda o subaguda
unilateral, en grado variable.
Afecta preferentemente a la visión central
(conos), estando preservada la periférica (bastones).
Suele precederse de dolor local, que se acentúa
con los movimientos oculares. Es frecuente que el
tono de los colores se perciba menos saturado (p.
ej., el rojo como naranja o gris).
Si la lesión inflamatoria del nervio óptico es
inmediata al bulbo ocular, en el fondo de ojo puede
verse edema de papila (neuritis óptica), si es más
posterior la papila es normal (neuritis retrobulbar).
La recuperación de la agudeza visual en el curso
de días o semanas es la norma. La administración
precoz de corticoides acorta el tiempo de
recuperación.
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ESCLEROSIS MULTIPLE
DIPLOPIA:
Cualquier desalineación aguda o subaguda
de los ejes oculares genera visión doble.
En la EM la causa más común es la
oftalmoplejía internuclear secundaria a
lesiones en las vías que integran los
movimientos oculares en el tronco cerebral
(cintilla longitudinal posterior o fascículo
longitudinal medial).
Se produce visión doble en el plano
horizontal en la mirada lateral. En el
examen de detecta una incapacidad para la
aducción del ojo afectado (no traspasa la línea
media en dirección nasal) y nistagmo en el ojo
contralateral por exceso de abducción. La
convergencia suele estar conservada.
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ESCLEROSIS MULTIPLE
TRASTORNO MOTOR:
Pueden ocurrir de forma aguda en el 30% o
progresiva, y llega a alcanzar una prevalencia
del 60% tras larga evolución.
La debilidad suele ser más acusada en las
extremidades inferiores que en las superiores.
Inicialmente es asimétrica, pero por
acumulación de lesiones con el curso del
tiempo tienden a la simetría.
La exaltación de los reflejos miotáticos,
espasticidad (resistencia a los movimientos
pasivos), pérdida de destreza y respuesta
plantar extensora (signo de Babinski) suelen
ser la norma.
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ESCLEROSIS MULTIPLE
OTROS SÍNTOMAS:
VERTIGO (20-25%)
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO Y COORDINACION
TRASTORNOS GENITOURINARIOS (LARGA EVOLUCION HASTA 70%)
TRASTORNOS AFECTIVOS (75%)
ALTERACIONES COGNITIVAS (40-70%)
SINTOMAS PAROXISTICOS
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ESCLEROSIS MULTIPLE
FENOTIPOS CLINICOS:
[Link] remitente: brotes bien definidos con
recuperación completa o algún defecto residual, sin
progresión entre brotes. Representa aproximadamente el
66-85%.
[Link] recidivante: progresiva desde el
comienzo y brotes sobre impuestos con remisiones
completas o parciales,y progresión continua entre
recaídas (10-15%).
[Link] secundaria: curso inicial recidivante
remitente, seguido por progresión con o sin brotes,
remisiones menores y mesetas (el 40-50% de los casos
con formas recidivantes remitentes a los 9 años de
evolución)
[Link] primaria: progresión desde el
comienzo, con ocasionales periodos de estabilidad o leve
mejoría (10-15% típicamente > 40 años). Se asocia con
mayor tasa de acumulación de incapacidad.
de incapacidad.
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ESCLEROSIS MULTIPLE
INTRODUCCION
FISIOPATOLOGIA
CLINICA
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
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DIAGNOSTICO
No hay un marcador específico.
El diagnóstico descansa sobre la
demostración clínica y
paraclínica (pruebas de
neuroimagen, neurofisiología y
laboratorio), de diseminación de
lesiones en el espacio y el tiempo y la
exclusión de otros trastornos
neurológicos.
Clínicamente no hay síntomas o
signos patognomónicos de EM, pero
el patrón de los mismos es muy
característico, paciente adulto
joven, con dos o más episodios
agudos o subagudos de disfunción
neurológica, con resolución
espontánea.
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miércoles 17 de septiembre de 2014
miércoles 17 de septiembre de 2014
DIAGNOSTICO
POTENCIALES EVOCADOS VISUALES (disminución velocidad de conducción)
PRESENCIA DE BANDAS OLIGOCLONALES EN LCR (IgG)
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ESCLEROSIS MULTIPLE
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
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ESCLEROSIS MULTIPLE
INTRODUCCION
FISIOPATOLOGIA
CLINICA
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
miércoles 17 de septiembre de 2014
ESCLEROSIS MULTIPLE
TRATAMIENTO:
MODIFICADOR DEL CURSO
BROTES
SINTOMÁTICO
REHABILITADOR
PSICOLOGICO
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ESCLEROSIS MULTIPLE
MODIFICADOR DEL CURSO:
INTERFERON Y ACETATO DE
GLATIRAMER
NATALIZUMAB
ALENTUZIMAB
FINGOLIMOD (ORAL)
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ESCLEROSIS MULTIPLE
TRATAMIENTO:
BROTES:
METILPREDNISOLONA 1G IV DE 3-5 DIAS.
SINTOMÁTICO:Espasticidad, fatiga, trastornos miccionales, dolor, etc.
REHABILITADOR: Fisioterapia y ortesis
PSICOLOGICO
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ESQUEMA DE TRABAJO
INTRODUCCION
ESCLEROSIS MULTIPLE
ENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA
NEUROMIELITIS OPTICA
CASOS CLINICOS
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EMAD
Síndrome poco definido, que se
caracteriza por afectación difusa o
multifocal del SNC de curso monofasico
(la mayoría de las veces).
Se relaciona con estado
postinfecciosos viral o cuadros
postvacunales (sarampión, rabia,
rubeola, tifoidea, hepatitis B,
antitetanica, difteria y parotiditis).
Más frecuente en niños que en
adultos
La patogenia postulada para la ADEM
es la sensibilización de linfocitos contra
el tejido encefálico debido a una
reacción cruzada entre antígenos
infecciosos o agentes de inmunización y
antígenos cerebrales, esto produce una
repuesta inflamatoria directa.
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EMAD
CLINICA:
ENCEFALOPATÍA
(PUEDE PRODUCIR COMA)
ATAXIA
CEFALEA
ALTERACIÓN DE PARES
CRANEALES
MENINGISMO
ALTERACIÓN DEL
LENGUAJE
DEFICIT MOTOR
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miércoles 17 de septiembre de 2014
EMAD
TRATAMIENTO:
BOLOS DE CORTICOSTEROIDES 1G por 5 días y
descenso oral durante 3-6 semanas.
Inmunoglobulinas o plasmaferesis
Tratamiento de soporte
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NEUROMIELITIS OPTICA
La enfermedad de Devic constituye un trastorno desmielinizante,
inflamatorio e idiopatico del sistema nervioso central (SNC).
Caracterizado por ataques de neuritis óptica y mielitis aguda.
La evidencia clínica y serológica de autoinmunidad mediada por células B se ha
observado en una elevada proporción de pacientes con NMO.
Los autoanticuerpos séricos antiacuaporina-4 (anti- AQP4, también llamados
NMO-IgG) son un marcador muy sensible y específico.
El canal de agua AQP4 predomina en el SNC, particularmente en las zonas en
íntimo contacto con el líquido cefalorraquídeo (LCR), como es el propio tejido
ependimario.
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NEUROMIELITIS OPTICA
CLINICA:
Neuritis optica (41%)
Mielitis (43%)
Afectación troncoencefalo (5%)
Afectación simultanea con neuritis y mielitis (4%)
OTROS:
Vómitos o hipo intratable (20-30%)
Formas sintomáticas narcolepsia (hipotálamo)
Encefalopatía simulando EMAD
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miércoles 17 de septiembre de 2014
NEUROMIELITIS OPTICA
TRATAMIENTO:
BOLOS DE CORTICOSTEROIDES 1G por 5 días.
Inmunoglobulinas o plasmaferesis
Inmunosupresores (rituximab)
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ESQUEMA DE TRABAJO
INTRODUCCION
ESCLEROSIS MULTIPLE
ENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA
NEUROMIELITIS OPTICA
CASOS CLINICOS
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CASOS CLINICOS
miércoles 17 de septiembre de 2014
CASO CLINICO
Varón de 34 años.
AP: No alergias. Vitiligo. Neuritis óptica hace 4 meses (RM normal) Fumador 1
paquete día.
EA: Cuadro de 3 días de vómitos que no ceden con medicación. Visto por
especialista en digestivo sin encontrar causa aunque en la visita el paciente refiere
debilidad en MMII y adomecimiento.
ENRL: Destaca nivel sensitivo D1, Reflejos +++/++++ con fuerza 4/5 en MMII y
RCP extensor bilateral.
Se realiza PL con LCR normal y sin existencia de bandas oligoclonales.
QUE SOLICITAMOS???QUE DIAGNÓSTICO ESPERAS??
miércoles 17 de septiembre de 2014
miércoles 17 de septiembre de 2014
CASO CLINICO
Mujer de 23 años.
AP: Alergia a penicilina. Hipotiroidismo en tratamiento. No hábitos tóxicos
EA: Acude a urgencias por trastorno sensitivo en hemicuerpo izquierdo y torpeza de
2 días de evolución. Refiere que hace un año tuvo un episodio en el que tuvo
adormecimiento de todo el lado derecho del cuerpo que duró 5 días recogido por su
médico de cabecera.
ENRL: Destaca dismetría izquierda con hipoestesia izquierda. Resto sin
alteraciones.
Que solicitarías???? En que piensas????
miércoles 17 de septiembre de 2014
miércoles 17 de septiembre de 2014
miércoles 17 de septiembre de 2014
CASO CLINICO
Hombre de 24 años.
AP: No alergias. No hábitos tóxicos
EA: Acude a urgencias por trastorno visual
caracterizado por visión doble horizontal que
inició hace 3 días.
ENRL: Destaca imposibilidad para la aducción
del ojo izquierdo a la mirada extrema derecha
acompañado de nistagmo del ojo derecho
(oftalmoplejía internuclear). Resto sin
alteraciones
Se realiza RM-cráneo que muestra 2 lesiones
paraventriculares, 1 yuxtacortical (capta
contraste) y una protuberancial.
miércoles 17 de septiembre de 2014
miércoles 17 de septiembre de 2014
CASO CLINICO
Varón de 31 años.
AP: No alergias. No hábitos tóxicos.
EA: Acude por cuadro de 3 días de agitación y agresividad. Acaba de llegar de un
largo viaje previo al cual se había puesto la vacuna contra la fiebre tifoidea con cuadro
pseudogripal posterior. No cuadros parecidos previos.
ENRL: Estado de confusión y agitación (durante la exploración vómita). A la marcha
impresiona de atáxica.
?????????????
miércoles 17 de septiembre de 2014
miércoles 17 de septiembre de 2014
miércoles 17 de septiembre de 2014
