Revisión narrativa

Med Int Méx 2023; 39 (2): 329-366.

[Link]

Abordaje multidisciplinario del

sobrepeso y la obesidad en adultos
Multidisciplinary approach of overweight
and obesity in adults.
1
Jefatura del Servicio de Medicina Interna
del Hospital General de Alta Especialidad del
Eduardo Meneses-Sierra,1 Cesar Ochoa-Martínez,2 Erick Burciaga-Jiménez,3 Rubén ISSSTE, Saltillo, Coahuila, México. Coordina-
Gómez-Mendoza,4 Juan Luis Salgado-Loza,5 Tania Marisol Peña-Arriaga,6 Miguel Díaz- ción del Servicio de Medicina Interna, Hospital
General de la Secretaría de Salubridad en
Aguilera,7 Ana Isabel Burguete-García,8 Stephany Michelle Márquez-González,9 Gad Saltillo, Coahuila, México.
Gamed Zavala-Cruz,10 Erika Karina Tenorio-Aguirre,11 Georgina Farfán-Salazar,12 Edna 2
Western University of Health Sciences,
Judith Nava-González,13 Carlos Zerrweck,14 Jorge Enrique Ramírez-Velásquez,15 María Pomona, CA, USA. Miembro de la Academia
Mexicana de Cirugía, AC, México.
Luisa Ponce-López,16 Mauricio Sierra-Salazar,17 Cesar Homero Gutiérrez-Aguirre,18 3
Servicio de Medicina Interna, Hospital
Diana Gabriela Maldonado-Pintado,19 José Héctor Sánchez-Mijangos,20 Ricardo Luna- General de Alta Especialidad, ISSSTE, Saltillo,
Coahuila, México.
Fuentes,21 José Luis Sandoval-Gutiérrez,22 Jorge Armando Barriguete-Meléndez,23 4
Hospital General de Alta Especialidad del
Juan Carlos Anda-Garay,24 Ramón Jesús Barrera-Cruz,25 Faustino Morales-Gómez,26 ISSSTE, Saltillo, Coahuila, México.
Presidente del Colegio de Medicina Interna
Martha Elena Vargas-Pedraza,3 Dafne E Meneses-Vargas,27 Erick Ayala-Calvillo,28
5

de México, AC.
Mónica del Rosario Silva-Olvera,29 Blanca Estela Pérez-Fernández,30 Alicia Concepción 6
Vicepresidente del Colegio de Medicina
Ramírez-Huerta,31 Eliud Salvador Aguilar-Barrera,32 Leticia María Hernández-Arizpe,33 Familiar del Estado de Nuevo León, AC.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Nuevo
Aida Monserrat Reséndiz-Barragán,34 Claudia Alejandra García-Quiroz,35 Fabiola León, México.
Cortés-Vargas,36 Brenda Nohemí Chaidez-Ojeda,37 Ariana Paola Canché-Arenas,38 7
Médico especialista adscrito a la Dirección del
Programa de Enfermedades Cardiometabóli-
Juan Gerardo Reyes-García,39 Elizabeth Reyes-Castillo40 cas y Coordinador Nacional Iniciativa HEARTS,
CENAPRECE, Secretaría de Salud, Ciudad de
México, México.
8
Instituto Nacional de Salud Pública (INSP),
Secretaría de Salud, México.
Resumen 9
Colegio Mexicano de Cirugía para la Obesidad
y Enfermedades Metabólicas, AC.
La obesidad y el sobrepeso se definen como: “la acumulación anormal o excesiva de
10
Presidente de la Federación Mexicana de Espe-
cialistas y Residentes en Medicina Familiar, AC.
grasa que puede ser perjudicial para la salud”. El aumento del porcentaje de grasa 11
Hospital General Dr. Manuel Gea González,
corporal se asocia de manera directa con la aparición de múltiples comorbilidades Secretaría de Salud, México.
y graves consecuencias, ya que predispone o favorece el desarrollo de factores de 12
Presidenta de la Asociación Mexicana de
Medicina General y Familiar, AC.
riesgo cardiovascular, como hipertensión arterial, dislipidemia, intolerancia a la glu- 13
Subdirectora general y profesora-inves-
cosa, diabetes, cardiopatías y otras enfermedades relacionadas. Este documento tiene tigadora de la Facultad de Salud Pública y
como objetivo sintetizar la información concerniente al sobrepeso y a la obesidad en Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo
el adulto para que los médicos generales, especialistas y subespecialistas dentro de su León, TOS Councilor-at-Large México.
14
Colegio Mexicano de Cirugía para la Obesi-
práctica clínica puedan proporcionar un diagnóstico, tratamiento, prevención primaria dad y Enfermedades Metabólicas, AC.
y secundaria adecuados con base en la información con mejor evidencia científica para 15
Hospital General de México, Secretaría
la toma de decisiones y reducir la carga económica y epidemiológica que ocasiona de Salud.
16
Presidente de la SMO (Sociedad Mexicana
esta enfermedad a la población mexicana. de Obesidad, AC), UNAM.
PALABRAS CLAVE: Obesidad; sobrepeso; adultos; hipertensión, dislipidemias; diabetes 17
Cirugía general, endocrina y laparoscopia,
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
mellitus. Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México.
18
Médico adscrito al Servicio de Terapia Inten-
siva, Unidad Médica de Alta Especialidad núm.
23, IMSS, Nuevo León, México.
Abstract
Obesity and overweight are defined as: “the abnormal or excessive accumulation of fat Recibido: 11 de enero 2023
that can be detrimental to health”. The increase in the percentage of body fat is directly Aceptado: 20 de enero 2023
associated with the appearance of multiple comorbidities and serious consequences,
since it predisposes or favors the development of cardiovascular risk factors, such as Correspondencia
arterial hypertension, dyslipidemia, glucose intolerance, diabetes, heart disease and Eduardo Meneses Sierra
other related diseases. This document aims to synthesize information concerning over- dr-emeneses@[Link]
weight and obesity in adults so that general practitioners, specialists and subspecialists
within their clinical practice can provide adequate diagnosis, treatment, primary and Este artículo debe citarse como:
secondary prevention based on the best information and scientific evidence for decision Meneses-Sierra E, Ochoa-Martínez C,
making and reduce the economic and epidemiological burden caused by this disease Burciaga-Jiménez E, Gómez-Mendoza
to the Mexican population. R, et al. Abordaje multidisciplinario del
KEYWORDS: Obesity; Overweight; Adults; Hypertension; Dyslipidemias; Diabetes sobrepeso y la obesidad en adultos.
mellitus. Med Int Méx 2023; 39 (2): 329-366.

[Link]
329
 Medicina Interna de México 2023; 39 (2)

19
Colegio Mexicano de Cirugía para la Obesi-
dad y Enfermedades Metabólicas, AC. Instituto
de Obesidad y Síndrome Metabólico, Hospital
Ángeles Pedregal. Universidad La Salle, Ciudad
de México, México.
20
Director de Clínica OMEGA Diabetes SC.
Ciudad de México, México.
21
Presidente fundador y director ejecutivo -
Sociedad Mexicana de Obesidad. Presidente,
Federación Centroamericana y del Caribe de
Obesidad y Metabolismo.
22
Vicepresidente de la Sociedad de Neumolo-
gía y Cirugía Torácica.
23
Coordinador de la cooperación Franco
Mexicana de las 4 academias: ANMM, ANMFR,
ANCFR y AMC.
24
Jefe de Medicina Interna, Centro Médico
Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del
Seguro Social, Ciudad de México, México.
25
Hospital de Especialidades Mérida, Yucatán,
ISSSTE, Yucatán, México.
26
Hospital General Juan Graham, Villahermosa
Tabasco, México.
27
Hospital Regional 1º de Octubre, ISSSTE,
Ciudad de México, México.
28
Profesor de licenciatura y posgrado, Facultad
de Farmacia, UAEM, Morelos, México.
29
Secretaria Académica de la Asociación
Mexicana de Nutriología, AC, filial Querétaro,
Universidad Cuauhtémoc, Querétaro. Centro
Universitario de Estudios Profesionales-CUIEP,
San Juan del Río, Querétaro, México.
30
Universidad del Valle de México, Querétaro,
México.
31
Nutrióloga. Consultoría Nutricional Especia-
lizada. Universidad Iberoamericana.
32
Profesor investigador, Instituto Politécnico
Nacional.
33
Facultad de Salud Pública y Nutrición, Uni-
versidad Autónoma de Nuevo León.
34
Hospital General Dr. Manuel Gea González,
Secretaría de Salud de México. Universidad
Nacional Autónoma de México (UNAM).
35
Comité Científico, Sociedad Mexicana de
Obesidad (2021-2024), Centro Médico Hidal-
go, Monterrey, Nuevo León, México.
36
Jefe del Servicio de Nutrición y Dietética,
Hospital de Infectología, Centro Médico Nacio-
nal La Raza. Directora del Instituto Mexicano
de Nutrición, Alimentación y Obesidad SC,
Ciudad de México.
37
Psicóloga clínica en Centro Bariátrico CIO-
BES, Culiacán. Maestra de asignatura en la
Universidad Autónoma de Durango, Campus
Culiacán, Sinaloa, México.
38
Hospital Ángeles Pedregal, Ciudad de
México, México.
39
Instituto Politécnico Nacional, Ciudad de
México, México.
40
Universidad Iberoamericana, Ciudad de
México, México.

INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN manera directa con la aparición de múltiples

comorbilidades y graves consecuencias, ya que
La obesidad y el sobrepeso se definen como: “la predispone o favorece el desarrollo de factores
acumulación anormal o excesiva de grasa que de riesgo cardiovascular, como hipertensión
puede ser perjudicial para la salud”.1 El aumento arterial, dislipidemia, intolerancia a la glucosa,
del porcentaje de grasa corporal se asocia de diabetes, cardiopatías y otras enfermedades

330 [Link]
Meneses-Sierra E, et al. Sobrepeso y obesidad en adultos

relacionadas.2 En este sentido, la obesidad es EPIDEMIOLOGÍA DEL SOBREPESO Y LA

un factor de riesgo de morbilidad y mortalidad OBESIDAD
prematura,3 lo que se ha visto reflejado en los
últimos tres años en el pronóstico de los pacien- La prevalencia de sobrepeso y obesidad ha man-
tes que cursan con COVID-19. tenido su tendencia ascendente en las últimas
tres décadas.10 Entre 1975 y 2016, la prevalencia
Por su alta prevalencia en todo el mundo la mundial de la obesidad se ha casi triplicado.
obesidad tiene una carga económica muy fuerte, Según estimaciones de la Organización Mun-
representando cerca del 0.7-2.8% del gasto en dial de la Salud (OMS), en 2016 más de 1900
salud de un país.4 Así también, se ha demostra- millones de adultos de 18 o más años tenían un
do que la calidad de vida de los pacientes que índice de masa corporal (IMC) por arriba del
padecen esta enfermedad se ve afectada directa rango normal, de los que más de 650 millones
e indirectamente debido a la enfermedad en sí, se encontraban en la clasificación por IMC de
a su tratamiento y comorbilidades asociadas.5 obesidad. En general, se estimó que para 2016,
Consecuentemente, su manejo en la práctica alrededor del 13% de la población adulta de
clínica debe ser multidisciplinario, incluyendo todo el mundo (un 11% de los hombres y un
varias áreas de la salud.6-9 15% de las mujeres) vivían con obesidad.11

Este documento tiene como objetivo sintetizar El Atlas Mundial de Obesidad 2022, publicado
la información concerniente al sobrepeso y a por la Federación Mundial de Obesidad, predice
la obesidad en el adulto para que los médicos que una de cada cinco mujeres y uno de cada
generales, especialistas y subespecialistas dentro siete hombres vivirán con obesidad para el año
de su práctica clínica puedan proporcionar un 2030.12
diagnóstico, tratamiento, prevención primaria y
secundaria adecuadas con base en la informa- En todo el mundo más de 160 millones de años
ción con mejor evidencia científica para la toma perdidos de vida saludable se debieron a un
de decisiones y reducir la carga económica y IMC alto en 2019, y es probable que la cifra sea
epidemiológica que ocasiona esta enfermedad aún mayor con cada año subsecuente, siendo
a la población mexicana. esto más del 20% de todos los años perdidos
de vida saludable causados por problemas de
METODOLOGÍA salud crónicos prevenibles. En la región de las
Américas, el 29% de los años de vida ajustados
Este documento nace de una iniciativa buscando por discapacidad (AVAD) evitables por enferme-
dar respuesta a la necesidad de tener informa- dades no transmisibles y el 25.1% de las muertes
ción concreta en las alternativas de manejo para se deben a un IMC alto.12
los pacientes adultos con sobrepeso y obesidad
en México. La redacción del documento se Asimismo, en la región de las Américas se pro-
basó en aportaciones de los autores del mismo, nostica que el 34.4% de los hombres (1 de cada
así como en la búsqueda de información en la 3 hombres) y el 39.7% de las mujeres (casi dos
bibliografía que evidenciara y confirmara lo re- quintas partes) tendrán un IMC ≥ 30 kg/m2 para
dactado, conforme a los temas relacionados de el año 2030. Esto equivale a alrededor de 134
diagnóstico, tratamiento, prevención primaria millones de hombres y 164 millones de mujeres
y secundaria del sobrepeso y obesidad en los en la región en riesgo de complicaciones de la
adultos. obesidad para 2030, de los que se prevé que

331
 Medicina Interna de México 2023; 39 (2)

más de 49 millones de hombres tengan un IMC peso se ubicó en las regiones siguientes: Estado
≥ 35 kg/m2 y casi 17 millones un IMC ≥ 40 kg/ de México (38.7%), CDMX (37.8%) y Pacífico-
m2, mientras que se prevé que 79 millones de Sur (37.8%). En contraste, la mayor prevalencia
mujeres tengan un IMC ≥ 35 kg/m2 y más de 32 de obesidad se observó en las regiones Frontera
millones un IMC ≥ 40 kg/m2.12 norte (43.7%) y Pacífico-Norte (39.2%). Entre
localidades, la prevalencia de obesidad fue
De acuerdo con la Federación Mundial de Obe- mayor en localidad urbana con un 37.7%, en
sidad, México ocupa el quinto lugar de obesidad comparación con la localidad rural, que registró
en el mundo y se estima que la cifra aumente en una prevalencia del 32.6%. Figura 2
35 millones de adultos (el 36.8% de la pobla-
ción adulta del país) para la siguiente década. El sobrepeso y la obesidad están relacionados
Asimismo, es el sexto país con la mayor cantidad con diversos factores, pero en especial con el
de adultos mayores de 20 años que viven con estilo de vida de las personas. Se ha documenta-
obesidad y el que tiene el porcentaje más alto do que la ingesta de alimentos de alta densidad
de pérdida del producto interno bruto (5.3%) energética (que incluyen azúcares libres, grasas
debido a ella.12 saturadas, grasas trans y sodio), de bebidas azu-
caradas y la inactividad física tienen una relación
En México, durante los últimos 20 años algunas directa con estas condiciones de salud. A la par,
de las comorbilidades relacionadas con la obe- la alta disponibilidad de alimentos ultraprocesa-
sidad han contribuido a una gran proporción de dos genera consumos por arriba del promedio
la mortalidad, discapacidad y muerte prematura recomendado y en periodos cortos. En ese senti-
en la población, razón por la que la obesidad se do, la ENSANUT 2021 reportó que, con respecto
considera uno de los principales problemas de a la ingesta de alimentos no recomendables para
salud pública en el país.13-16 consumo cotidiano por adultos de 20 años y
más, se encontró que el 69.3% consume bebidas
Según datos de la Encuesta Nacional de Salud endulzadas, seguidas de los cereales dulces con
y Nutrición (ENSANUT) continua 2021, en el el 41.4% y las botanas dulces y postres con un
periodo comprendido entre 2012 y 2021, la consumo del 26.6% de los adultos mexicanos.17
prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad
(personas con un IMC ≥ 25 kg/m2) aumentó un Por todo lo anterior, no resulta extraño que la
0.2% en los hombres y un 2.7% en las mujeres. obesidad, en conjunto con la diabetes y las
Si comparamos solo obesidad, se observó que enfermedades cardiovasculares, representen
en los hombres hubo un incremento del 18.6% la segunda causa de consulta médica en Mé-
entre 2012 y 2021, considerando que la preva- xico, principalmente en personas de 50 años
lencia registrada fue del 26.8% para 2012 y del y más.18,19
31.8% para 2021; mientras que en las mujeres
el incremento fue del 9.6% en el periodo 2012- DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO
2020, con un cambio en la prevalencia del
37.5% a un 41.1%, respectivamente.17 Figura 1 La obesidad es una enfermedad crónica comple-
ja en la que la grasa corporal anormal o excesiva
En lo que respecta a la distribución de las pre- (adiposidad) perjudica la salud, aumenta el
valencias de sobrepeso y obesidad por región y riesgo de complicaciones médicas a largo pla-
tipo de localidad, en la ENSANUT 2021 pudo zo y reduce la esperanza de vida.20 El grado de
observarse que la mayor prevalencia de sobre- obesidad suele definirse clínicamente con base

332 [Link]
Meneses-Sierra E, et al. Sobrepeso y obesidad en adultos

71.3 72.4 69.4 69.6 73 75

75

32.4 26.8 37.5

36.7 31.8 41.1
50

25

0
2012 2021 2012 2021 2012 2021
Nacional Hombres Mujeres

Obesidad III Obesidad II Obesidad I Sobrepeso

Figura 1. Comparación de las categorías de IMC en hombres y mujeres con 20 años o más de edad ENSANUT
2012 y 2021.
Clasificación del índice de masa corporal: normal: de 18.5 a 24.9 kg/m2, sobrepeso: de 25.0 a 29.9 kg/m2,
obesidad grado I: de 30.0 a 34.9 kg/m2, obesidad grado II o severa: de 35.0 a 39.9 kg/m2 y obesidad grado III
o mórbida: ≥ 40.0 kg/m2.
Fuente: ENSANUT 2021 sobre COVID-19, México.

en el índice desarrollado en 1875 por Adolphe El peso corporal normal en adultos varía por
Quetelet, quien aplicó métodos estadísticos al diferencias étnicas, sexo, altura y edad, por lo
estudio de la sociología y también a variables que los criterios para el diagnóstico de obesidad
biológicas; este índice es una medida de peso difieren respecto a estas variables. Por ello, en
corregida por la estatura.21 lugar de utilizar complicadas tablas específicas
con estas variables, el IMC (kg/m2) resulta ser
El cálculo inicial desarrollado por Quetelet fue una medición confiable y fácil de obtener para
validado por múltiples autores y en 1972 Keys y evaluar el grado de sobrepeso y obesidad en la
colaboradores21 le cambiaron el nombre a índice mayoría de las personas. Sin embargo, hay que
de masa corporal, que es el peso en kilogramos tener presente que el IMC no logra diferenciar
dividido por la altura en metros al cuadrado (IMC entre la masa muscular magra y la masa grasa.
= kg/m2), y se utiliza para identificar la obesidad, Por ejemplo, en un atleta joven, el IMC puede
ya que ha demostrado ser el método más práctico sobreestimar la grasa corporal, si ésta se clasifica
para valorar el grado de obesidad en la población como sobrepeso. Por otro lado, en los adultos
general, debido a que correlaciona bien con el mayores el IMC subestima la grasa corporal,
porcentaje de grasa acumulada. debido a la pérdida de masa muscular por

333
 Medicina Interna de México 2023; 39 (2)

45

40

35

30

25

20

15

10

0
te

rte

tro

te

ro

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la

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ra

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M
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Fr

Pa

ta
Es

Sobrepeso Obesidad

Figura 2. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en adultos con 20 años o más de edad, categorizando por región
del país y tipo de localidad.
Fuente: ENSANUT 2021 sobre Covid-19, México.

envejecimiento, denominada sarcopenia; de y fijan el número de IMC ≥ 30 kg/m2 para el

manera que los pacientes con obesidad sarco- diagnóstico de obesidad.2 El IMC tiene alta espe-
pénica tienen un aumento relativo de la grasa cificidad (del 98 al 99%), por lo que representa
intraabdominal respecto a la grasa subcutánea una buena prueba de tamizaje en la práctica
o grasa corporal total y una disminución relativa clínica.23
de la grasa periférica respecto a la masa libre de
grasa central debido a la pérdida de músculo El Cuadro 1 muestra la clasificación para peso
esquelético.22 normal, sobrepeso y los distintos grados de
obesidad, así como el riesgo de padecer co-
CLASIFICACIÓN DEL SOBREPESO Y LA morbilidades.2
OBESIDAD
Algunos estudios han descrito que la distribución
Los criterios diagnósticos actuales de obesidad de la grasa corporal tiene mayor influencia que
para adultos se basan en datos epidemiológicos el IMC en el riesgo cardiometabólico, por lo que

334 [Link]
Meneses-Sierra E, et al. Sobrepeso y obesidad en adultos

Cuadro 1. Clasificación de sobrepeso y obesidad de la OMS cas para evaluar el grado de adiposidad (como
de acuerdo con el IMC y su relación con comorbilidades
impedancia bioeléctrica, desplazamiento aire/
agua, pletismografía o absorciometría de rayos
Clasificación IMC (kg/m2) Riesgo
X de energía dual [DEXA]), las plantean para uso
Peso bajo < 18.5 Bajo “a discreción del médico” si el IMC y el examen
Normal 18.5-24.9 Promedio físico aporta resultados equívocos o requieren
Sobrepeso 25-29.9 Aumentado una evaluación adicional. Además, la utilidad
Obesidad 30-34.9 Moderado clínica de estas mediciones está limitada por
Obesidad II 35-39.9 Alto la disponibilidad, el costo y la falta de datos de
Obesidad III ≥ 40 Grave resultados para puntos de corte validados.25,26

Fuente: Reporte sobre la prevención y el manejo de la En el Cuadro 2 se concentran los parámetros dis-
obesidad de la Organización Mundial de la Salud, reimpreso
en 2004. ponibles para valorar el sobrepeso y la obesidad,
así como sus fortalezas y limitaciones.
también debe prestarse atención al perímetro ab-
dominal.24 Sin embargo, debido a las demandas EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON
competitivas de la práctica de atención primaria, SOBREPESO Y OBESIDAD
promover la medición del IMC parece la estrate-
gia más práctica en este nivel de atención. Aunque las clasificaciones antropométricas
actuales cumplen su función como medidas
PARÁMETROS UTILIZADOS EN LA sustitutas de la magnitud de la grasa corporal y
EVALUACIÓN DE PACIENTES CON su distribución para la evaluación del paciente,
SOBREPESO Y OBESIDAD podemos complementar estos parámetros con un
sencillo sistema de estadificación funcional que
La Asociación Americana de Endocrinólogos Clí- está relacionado con la enfermedad, proporcio-
nicos publicó en 2016 las guías para el manejo nando información clínica adicional para guiar
de la obesidad. En ellas recomiendan que todos y evaluar el tratamiento. El Sistema de Estadifi-
los adultos deben ser evaluados anualmente cación de Obesidad de Edmonton (EOSS por sus
usando una medición de IMC; en la mayor par- siglas en inglés) provee información a partir de
te de las poblaciones debe utilizarse un punto la existencia o ausencia de factores de riesgo,
mayor o igual a 25 kg/m2 para iniciar una eva- comorbilidades y limitaciones funcionales, por
luación adicional del sobrepeso o la obesidad lo que es de gran apoyo en el manejo de los
y el IMC debe usarse para confirmar un exceso pacientes con obesidad.27,28 Cuadro 3
del grado de adiposidad y con esto clasificar a
los individuos como con sobrepeso (IMC: 25 a Exámenes de laboratorio a considerar en la
29.9 kg/m2) u obesidad (IMC: ≥ 30 kg/m2), tras evaluación del paciente con sobrepeso y obesidad
tener en cuenta la edad, el sexo, la etnia, el
estado de fluidos y musculatura. Por tanto, la No hay una prueba de laboratorio específica
evaluación clínica debe usar el juicio cuando se indicada a realizarse en todos los pacientes con
utiliza el IMC como indicador antropométrico obesidad. La evaluación debe ser individualiza-
del exceso de adiposidad, particularmente en da de acuerdo con las manifestaciones clínicas
atletas y en sujetos con sarcopenia. En estas y sospecha clínica. Las pruebas de laboratorio a
guías no se incluyen la medición del perímetro considerar en la evaluación inicial de pacientes
abdominal y con respecto al uso de otras técni- con obesidad se muestran en el Cuadro 4.29

335
 Medicina Interna de México 2023; 39 (2)

Cuadro 2. Parámetros disponibles para valorar el sobrepeso y la obesidad (continúa en la siguiente página)

Parámetro Definición Fortalezas Limitaciones

Índice de masa El índice de masa corporal (IMC) Fácil de medir. Medición indirecta e imperfecta: no
corporal (IMC) es la relación entre el peso y la Accesible. distingue entre grasa corporal y masa
altura, calculado como peso Puntos de corte estandarizados corporal magra.
(kg)/altura (m2). El peso normal para sobrepeso y obesidad. No es un predictor tan preciso de la
es un IMC entre 18.5 y 24.9; el Estrechamente correlacionado grasa corporal en los ancianos como
sobrepeso es un IMC entre 25.0 con los niveles de grasa corporal, en los adultos más jóvenes y de
y 29.9; la obesidad es un IMC medidos por los métodos más mediana edad. Con el mismo IMC,
de 30.0 o superior precisos. las mujeres tienen, en promedio,
Cientos de estudios muestran más grasa corporal que los hombres,
que un IMC alto predice mayor y los asiáticos tienen más grasa
riesgo de enfermedad crónica y corporal que los blancos
muerte prematura
Circunferencia de La circunferencia de la cintura Costo bajo. El procedimiento de medición no se
la cintura (> 100 mide la “obesidad abdominal”: Estrechamente correlacionada ha estandarizado.
cm) la grasa adicional que se con la grasa corporal en adultos Falta de buenos estándares de
encuentra en el abdomen que es medida por los métodos más comparación (datos de referencia)
un factor importante en la salud, precisos. para la circunferencia de la cintura
incluso independientemente del Los estudios muestran que la en niños.
IMC. Es la circunferencia del circunferencia de la cintura Puede ser difícil de medir y menos
abdomen, medida en la cintura predice la aparición de preciso en personas con un IMC de
natural (entre la costilla inferior enfermedades y la muerte 35 o superior
y la parte superior del hueso
de la cadera), el ombligo o en
el punto más estrecho de la
sección media
Relación cintura- La relación cintura-cadera (RCC) Buena correlación con la Más propenso a errores de medición.
cadera también se usa para medir la grasa corporal medida por los Más difícil medir la cintura.
obesidad abdominal. Se calcula métodos más precisos. Más complejo de interpretar, ya
midiendo la cintura y la cadera Económico. que el aumento de la RCC puede
(en el diámetro más ancho de Los estudios muestran que la deberse al aumento de la grasa
las nalgas) y luego dividiendo RCC predice la aparición de abdominal o a la disminución de la
la medida de la cintura por la enfermedades y la muerte en masa muscular magra alrededor de
medida de la cadera. adultos las caderas.
Valores > 0.8 en la mujer y 1 en Convertir las medidas en una
el hombre proporción conduce a una pérdida
de información: dos personas con
IMC diferentes podrían tener la
misma RCC.
Puede ser difícil de medir y menos
preciso en personas con un IMC de
35 o superior
Espesor del En este método, los investigadores Bajo costo. No es preciso, inexacto.
pliegue cutáneo usan un calibrador especial para Portátil. Muy difícil de medir en personas con
medir el grosor de un “pellizco” Rápido y fácil (excepto en un IMC de 35 o superior
de piel y la grasa debajo de ella personas con un IMC de 35 o
en áreas específicas del cuerpo superior)
(el tronco, los muslos, la parte
delantera y trasera de la parte
superior del brazo y debajo
del hombro). Las ecuaciones
se utilizan para predecir el
porcentaje de grasa corporal en
función de estas medidas

336 [Link]
Meneses-Sierra E, et al. Sobrepeso y obesidad en adultos

Cuadro 2. Parámetros disponibles para valorar el sobrepeso y la obesidad (continúa en la siguiente página)

Parámetro Definición Fortalezas Limitaciones

Impedancia L o s e q u i p o s e n v í a n u n a Seguro. Difícil de calibrar.
bioeléctrica pequeña corriente eléctrica Portátil. La proporción de agua corporal
i m p e rc e p t i b l e y s e g u ra a Rápido y fácil a grasa puede cambiar durante
través del cuerpo, midiendo la una enfermedad, deshidratación o
resistencia. La corriente enfrenta pérdida de peso, lo que reduce la
más resistencia al pasar a través precisión.
de la grasa corporal que al pasar Puede ser costoso
a través de la masa corporal
magra y el agua. Las ecuaciones
se utilizan para estimar el
porcentaje de grasa corporal y
la masa libre de grasa
Inmersión en agua Los individuos se pesan en Preciso Poco accesible.
(densitometría) el aire y sumergidos en un Requiere que las personas se
tanque. Los investigadores sumerjan en agua.
usan fórmulas para estimar el Por lo general, no es una buena
volumen corporal, la densidad opción para niños, adultos mayores
corporal y el porcentaje de y personas con un IMC de 40 o más.
grasa corporal. La grasa es más Generalmente solo se usa en
flotante (menos densa) que el investigación
agua, por lo que alguien con
mucha grasa corporal tendrá
una densidad corporal más
baja que alguien con poca grasa
corporal
Pletismografía por Este método utiliza un principio Relativamente rápido y cómodo. Costoso
desplazamiento similar al del pesaje bajo el Preciso.
de aire agua. Las personas se sientan Seguro.
en una pequeña cámara en traje Buena opción para niños,
de baño; un ejemplo comercial adultos mayores, mujeres
es el Bod Pod. La máquina embarazadas, personas con un
estima el volumen del cuerpo IMC de 40 o mayor o personas
basándose en las diferencias de que no desean sumergirse en
presión de aire entre la cámara agua
vacía y la cámara ocupada
Método de Los individuos beben agua Costo relativamente bajo. La proporción de agua corporal
dilución marcada con isótopos y dan Preciso. a masa libre de grasa puede
(hidrometría) muestras de fluidos corporales. Seguro. cambiar durante una enfermedad,
Los investigadores analizan Puede utilizarse en personas deshidratación o pérdida de peso,
estas muestras en busca de con un IMC de 40 o superior, lo que reduce la precisión
concentraciones de isótopos, así como en niños y mujeres
que luego se utilizan para embarazadas
calcular el agua corporal total,
la masa corporal sin grasa y, a su
vez, la masa de grasa corporal

337
 Medicina Interna de México 2023; 39 (2)

Cuadro 2. Parámetros disponibles para valorar el sobrepeso y la obesidad (continuación)

Parámetro Definición Fortalezas Limitaciones

Absorciometría de Los haces de rayos X pasan a Preciso El equipo es costoso y no se puede
rayos X de energía través de diferentes tejidos del mover.
dual (DEXA) cuerpo a diferentes velocidades. No puede distinguirse con precisión
Por tanto, DEXA utiliza dos entre los diferentes tipos de grasa
haces de rayos X de bajo nivel (grasa debajo de la piel, también
para desarrollar estimaciones de conocida como grasa “subcutánea”
la masa libre de grasa, la masa versus grasa alrededor de los órganos
grasa y la densidad mineral internos o grasa “visceral”).
ósea. Por lo general, DEXA solo No puede usarse en mujeres
se usa para este propósito en embarazadas, ya que requiere
entornos de investigación exposición a una pequeña dosis de
radiación.
La mayor parte de los sistemas
actuales no pueden adaptarse a
personas con un IMC de 35 o superior
Tomografía Estas dos técnicas de imagen Preciso. El equipo es extremadamente
computada ahora se consideran los métodos Pe r m i t e l a m e d i c i ó n d e costoso y no se puede mover.
(TC) e imágenes más precisos para medir la masa compartimentos específicos L a s t o m o g ra f í a s c o m p u t a d a s
por resonancia grasa de todo el cuerpo, así de grasa corporal, como la no pueden usarse en mujeres
magnética (IRM) como la masa muscular magra grasa abdominal y la grasa embarazadas o niños, debido a
y la masa ósea. Las tomografías subcutánea. las altas cantidades de radiación
computadas y las resonancias ionizante que se usa.
magnéticas generalmente solo Es posible que algunos escáneres de
se usan para este propósito en resonancia magnética y tomografía
entornos de investigación computada no puedan adaptarse a
personas con un IMC de 35 o más.

Adaptado de las referencias 25 y 26.

Cuadro 3. Sistema de estadificación de obesidad de Edmonton (EOSS por sus siglas en inglés)

Escenario Descripción
0 Sin factores de riesgo aparentes relacionados con la obesidad (por ejemplo, presión arterial, lípidos séricos,
glucosa en ayunas, etc. dentro del rango normal), sin síntomas físicos, sin psicopatología, sin limitaciones
funcionales ni deterioro del bienestar
1 Coexistencia de factores de riesgo subclínicos relacionados con la obesidad (por ejemplo, hipertensión
limítrofe, alteración de la glucosa en ayunas, enzimas hepáticas elevadas, etc.), síntomas físicos leves (por
ejemplo, disnea de esfuerzo moderado, dolores y molestias ocasionales, fatiga, etc.), psicopatología leve,
limitaciones funcionales leves o deterioro leve del bienestar
2 Coexistencia de enfermedad crónica relacionada con la obesidad establecida (por ejemplo, hipertensión
arterial, diabetes tipo 2, apnea del sueño, osteoartritis, enfermedad por reflujo, síndrome de ovario poliquístico,
trastorno de ansiedad, etc.), limitaciones moderadas, inactividad de la vida diaria o bienestar
3 Daño de órgano terminal establecido, como infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, complicaciones
diabéticas, osteoartritis incapacitante, psicopatología significativa, limitaciones funcionales significativas o
deterioro del bienestar
4 Discapacidades severas (potencialmente en etapa terminal) por enfermedades crónicas relacionadas con la
obesidad, psicopatología incapacitante severa, limitaciones funcionales severas o deterioro severo del bienestar

Fuente: referencia 27.

338 [Link]
Meneses-Sierra E, et al. Sobrepeso y obesidad en adultos

Cuadro 4. Pruebas de laboratorio a considerar en la evaluación de pacientes con sobrepeso y obesidad

• HbA1c
• Pruebas de función renal (creatinina, TFG)
• Colesterol total, colesterol de alta densidad (C-HDL), colesterol de baja
Considerar para la mayoría de los pacientes
densidad (C-LDL), triglicéridos
• Detección de cáncer apropiada para la edad
• Pruebas de función hepática (GGT, albúmina, AST, ALT)
• Biometría hemática completa
• Pruebas de función tiroidea/hormona estimulante de la tiroides
• Ácido úrico
• Evaluación de hierro (TIBC, % de saturación, ferritina sérica, hierro sérico)
Considerar solo si está clínicamente indicado
• Concentración de vitaminas B12 y D
• Análisis de orina
• Orina para detectar microalbuminuria (relación albúmina-creatinina en
muestra única de orina)
Mujeres con obesidad y síntomas del síndrome • Concentraciones de LH, FSH, testosterona total, DHEAS, prolactina y 17
de ovario poliquístico hidroxiprogesterona
Problemas de salud ligados a la función
• Cortisol, DHEA y DHEA-S, ACTH, 17- hidroxiesteroides, aldosterona, renina
suprarrenal y el eje diencefalohipofisiario

LH: hormona luteinizante; FSH: hormona foliculoestimulante; DHEAS: dehidroandosterona; TIBC: capacidad total de fijación
del hierro.
Fuente: Adaptado de las Guías canadienses para la práctica clínica en el adulto con obesidad (2020).

FACTORES DE RIESGO DE SOBREPESO Y gestación, la ganancia de peso excesiva suele

OBESIDAD ser un detonante, de ahí la relevancia de la vi-
gilancia prenatal. Durante la infancia, el rebote
La obesidad se origina por una interacción com- de adiposidad corresponde al segundo periodo
pleja de una multiplicidad de factores, entre ellos de incremento del IMC que ocurre entre los 5
genéticos (predominantemente de interacción y 7 años. Un rebote de adiposidad temprano es
poligénica), conductuales, ambientales, fisioló- indicativo de riesgo en edades posteriores y por
gicos y trastornos del sueño, así como factores lo mismo de mayor acumulación de tejido adi-
sociales, económicos y culturales. El elemento poso subcutáneo y visceral en la edad adulta. La
fundamental es un estado de equilibrio de ener- adolescencia también es una etapa vulnerable y
gía positivo, es decir, un estado donde la energía la pubertad temprana se asocia con mayor riesgo
que ingresa al organismo supera al gasto. Por en etapas posteriores de la vida.30
ello, la sobrealimentación y el sedentarismo son
los principales factores de riesgo de obesidad. La El efecto de la familia en el entorno del paciente
disponibilidad de alimentos altamente densos en con sobrepeso y obesidad
energía y el andamiaje socioeconómico que ha
desvinculado la actividad física del trabajo y la Entre las funciones de la familia está la de
supervivencia son elementos fundamentales para promover el desarrollo de estrategias de afron-
entender integralmente el crecimiento rápido del tamiento, establece normas y posee una función
problema epidemiológico. En etapas tempranas organizadora y reguladora de la personalidad;
de la vida resultan críticos los periodos prenata- consecuentemente, es el principal agente de
les, la infancia y la adolescencia, etapas donde socialización y modelamiento de los hábitos
intervienen factores epigenéticos. Durante la alimentarios, los que se reflejan en las creencias,

339
 Medicina Interna de México 2023; 39 (2)

actitudes y prácticas familiares en relación con disminuyendo el uso de vehículo, como lo es

la alimentación.31 trasladarse caminando o en bicicleta. Se ha es-
tudiado, además, el efecto de la seguridad del
En este sentido, los trastornos de la conducta barrio de residencia, el cual parece ser positivo
alimentaria (TCA) se reconocen como una en- para el cumplimiento de los requerimientos de
fermedad de origen multifactorial y entre los actividad física.34
factores más estudiados que se han relacionado
con estos trastornos están el funcionamiento EFECTO EN LAS COMORBILIDADES
familiar y los estilos de crianza.32 ASOCIADAS CON EL SOBREPESO Y LA
OBESIDAD
La salud mental y la obesidad
La obesidad es una enfermedad crónica que se
La psicopatología se ha asociado frecuentemente asocia con un amplio rango de complicaciones,
con la obesidad. Sin embargo, continúa siendo afectando a diversos aspectos de la fisiología.
controvertido si ésta es causa o efecto. Se ha
establecido una interacción entre los síntomas Diabetes mellitus
emocionales y su efecto en la desestructuración
de los patrones de alimentación y el sedenta- Se ha observado que el sobrepeso y la obesidad
rismo. En una revisión narrativa la depresión y son precursores de la aparición de la diabetes
ansiedad, el trastorno por déficit de atención e mellitus tipo 2, y sus prevalencias están estre-
hiperactividad (TDAH), el abuso de sustancias, chamente relacionadas. Aunque se sabe que la
los trastornos de la conducta alimentaria y algu- obesidad no es la causa directa de la aparición
nas dimensiones de la personalidad fueron los de la diabetes mellitus ni viceversa, se ha de-
trastornos más asociados con el sobrepeso y la mostrado que la acumulación de grasa corporal,
obesidad.33 especialmente la abdominal, induce un estado
patológico metabólico, favoreciendo la intole-
PREVENCIÓN PRIMARIA rancia a la glucosa y la resistencia a la insulina.35

Estrategias dirigidas a adultos: lugares de trabajo Se ha visto que la pérdida de peso ayuda a pre-
venir y retrasar la aparición de la diabetes tipo
En 2009, el Grupo de Trabajo sobre Servicios Pre- 2. La reducción de peso es un objetivo terapéu-
ventivos Comunitarios del Centro para el Control tico primordial especialmente en pacientes con
de Enfermedades concluyó que los programas prediabetes y diabetes tipo 2, en quienes reduc-
de promoción de la salud en el lugar de trabajo ciones de un 5% de su peso inicial disminuyen la
que mejoraron la actividad física o la nutrición insulinorresistencia, la glucemia, la dislipidemia
fueron efectivos para reducir el peso corporal y y la presión arterial.36
el IMC. La mayor parte de los estudios combina-
ron estrategias informativas y conductuales para Enfermedad cardiovascular
influir en la dieta y la actividad física.34
El sobrepeso y la obesidad son dos factores de
Estrategias dirigidas a toda la población riesgo cardiovascular identificados. Son respon-
sables de varios acontecimientos en el cuerpo
Una de las estrategias es fomentar la tras- humano, como acumulación de grasa corporal,
portación que promueva la actividad física, disfunción del tejido adiposo y la esteatosis he-

340 [Link]
Meneses-Sierra E, et al. Sobrepeso y obesidad en adultos

pática que al mismo tiempo pueden provocar de la tasa metabólica basal, el trabajo respira-
resistencia a la insulina, dislipidemia, cambios torio y la demanda de oxígeno, se requiere un
vasculares, trastornos neurohormonales, desre- manejo de la vía aérea con mayor cuidado.41 Por
gulación metabólica, inflamación sistémica de lo anterior, aunado a cambios estructurales de la
bajo grado e incremento de citocinas proinfla- obesidad, la misma se ha asociado en un 30%
matorias. Estos efectos sistémicos relacionados con mayor probabilidad de intubación difícil
con la obesidad se han asociado con varios des- con respecto a los pacientes con peso normal.42
enlaces cardiovasculares, como el incremento de
la enfermedad arterial coronaria, insuficiencia Cáncer
cardiaca y muerte súbita.37
El grupo de trabajo de la Agencia Internacional
Hígado graso para la Investigación del Cáncer (IARC) concluye
que la existencia de altas cantidades de grasa
La enfermedad de hígado graso no alcohólico corporal se asocia con mayor riesgo de pade-
(EHGNA) es la enfermedad hepática más común cer cáncer. Por ejemplo, respecto al cáncer de
en todo el mundo, con una prevalencia global mama, éste se multiplica 1.2-1.4 veces en per-
estimada del 25%. Se ha asociado con obesidad sonas con obesidad o sobrepeso, mientras que
visceral, resistencia a la insulina, diabetes tipo 2 respecto al cáncer de endometrio, la obesidad
y comúnmente se ha considerado la expresión severa multiplica el riesgo hasta siete veces en
hepática del síndrome metabólico.38 comparación con sujetos con índice de masa
corporal (< 25 kg/m2). Por otro lado, el riesgo
Enfermedades respiratorias de adenocarcinoma esofágico se multiplica
1.5 veces en pacientes con sobrepeso, 2.4-2.7
En los individuos con obesidad ocurre un veces en pacientes con obesidad y 4.8 veces en
estrechamiento de los músculos respiratorios pacientes con obesidad severa.43
superiores debido a la acumulación de grasa
en los tejidos. La obstrucción en la respiración Las principales comorbilidades que se han
aumenta la presión intratorácica y detona la ap- relacionado con la obesidad se detallan en el
nea y la hipoxia: síndrome de apnea obstructiva Cuadro 5.44
del sueño.39
Obesidad y embarazo
Existe evidencia de que la pérdida de peso mejo-
ra la función pulmonar, al igual que la respuesta La obesidad en la mujer embarazada se ha
inflamatoria local y sistémica en individuos con relacionado con diferentes complicaciones obs-
obesidad. En una cohorte se demostró que la tétricas; sin embargo, también se ha relacionado
pérdida de peso en individuos con diagnóstico con mayor riesgo de anormalidades estructurales
de asma mejoró su control, aunado a efectos del feto. Algunas de las anormalidades fetales
significativos en la respuesta inflamatoria sisté- relacionadas con un elevado índice de masa
mica en un año.40 corporal materno incluyen defectos del tubo
neural, malformaciones cardiacas, hidrocefalia y
Debido a que la obesidad provoca una reducción malformaciones de las extremidades. Asimismo,
de la capacidad residual pulmonar que aumenta la resistencia a la insulina asociada con la obe-
el riesgo de atelectasias y cortocircuitos (shunts) sidad materna puede tener como consecuencia
pulmonares perioperatorios, aunado al aumento el nacimiento de bebés macrosómicos.45

341
 Medicina Interna de México 2023; 39 (2)

Cuadro 5. Comorbilidades asociadas con la obesidad

Sistema Comorbilidades
Cáncer de mama, endometrial, colon y recto, vesícula biliar, próstata, ovario, renal, adenocarcinoma
Cáncer-malignidad
de esófago y pancreático
Enfermedad arterial coronaria, cardiomiopatía relacionada con la obesidad, hipertensión esencial,
Cardiovascular hipertrofia ventricular izquierda, cardiopatía pulmonar, aterosclerosis, hipertensión pulmonar,
dislipidemia e insuficiencia cardiaca
Enfermedad vesicular (colecistitis, colelitiasis), enfermedad por reflujo gastroesofágico, esofagitis,
Gastrointestinal esteatosis no alcohólica, esteatohepatitis no alcohólica, infiltración grasa del hígado y pancreatitis
aguda
Genitourinario Incontinencia de esfuerzo
Metabólico-endocrino Diabetes mellitus tipo 2, prediabetes, síndrome metabólico, resistencia a la insulina y dislipidemia
Musculoesquelético- Dolor lumbar, caderas, codos, pies y rodillas, osteoartritis, fascitis plantar, lumbalgia, deslizamiento
ortopédico de las epífisis femorales capitales, enfermedad de Blount y enfermedad de Legg-Calve-Perthes
Neurológico Accidente cerebrovascular, demencia e hipertensión intracraneal idiopática.
Hipertensión relacionada con el embarazo, macrosomía fetal, bajo peso al nacer, defectos del
Obstétrico y perinatal tubo neural, nacimiento pretérmino, incremento en el riesgo de nacimiento por cesárea, infección
posparto, distocia pélvica, preeclampsia, hiperglucemia y diabetes gestacional
Queratosis pilar, hirsutismo, acantosis nigricans, acrocordones, psoriasis, intertrigo, celulitis, úlceras
Piel
venosas, fascitis necrotizante y carbunco
Psicológico Depresión, ansiedad y trastorno de la personalidad
Síndrome de apnea obstructiva del sueño, síndrome de Pickwick, infecciones de las vías respiratorias,
Respiratorio-pulmonar
asma y riesgo pulmonar embólico
Incremento del riesgo quirúrgico y complicaciones posoperatorias, trombosis venosa profunda,
Quirúrgico
infección de herida, embolismo pulmonar y neumonía posoperatoria
Anovulación, pubertad precoz, síndrome de ovario poliquístico, infertilidad, hipergonadismo,
Reproductivo (mujer)
disfunción sexual
Reproductivo (hombre) Hipogonadismo hipogonadotrófico, libido disminuida y disfunción sexual
Extremidades Venas varicosas y edema venoso-linfático de las extremidades inferiores

Adaptado de la referencia 44.

La diabetes gestacional afecta de 2.4 al 7.2% de mujeres con diabetes gestacional y obesidad
los embarazos y corresponde a la diabetes diag- persisten con hiperglucemia después del tér-
nosticada durante el segundo o tercer trimestre mino del embarazo y tienen hasta un 60% de
del embarazo sin evidencia de diabetes antes probabilidades de padecer diabetes tipo 2 en
del embarazo. El incremento en la frecuencia los siguientes 5 a 16 años.46,47,48
de obesidad en la población general ha traído
como consecuencia que un mayor número La incidencia de preeclampsia se ha elevado
de mujeres en edad reproductiva padezcan de manera paralela a la pandemia de obesi-
diabetes mellitus (DM) tipo 2, por lo que es dad, considerando actualmente a la obesidad
importante realizar una evaluación metabólica un factor de riesgo mayor de preeclampsia. Se
preconcepcional o antes de la semana 15 de ha observado que las pacientes con índice de
embarazo para detectar a las pacientes con masa corporal mayor de 30 kg/m2 tienen mayor
diabetes mellitus tipo 2 no diagnosticadas y con incidencia de preeclampsia que aquéllas con
esto evitar la confusión diagnóstica. El 30% de menor obesidad.49

342 [Link]
Meneses-Sierra E, et al. Sobrepeso y obesidad en adultos

Otra complicación es el aborto, pues se ha ob- TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

servado que el riesgo de pérdida fetal espontánea
es un 30% mayor en mujeres con índice de masa La terapia base no farmacológica recomendada
corporal mayor de 30 kg/m2.50 para el abordaje del sobrepeso y la obesidad es
la que incluye la modificación del estilo de vida
La incidencia de fallas en la colocación de a través de la disminución en el consumo de
anestesia regional en mujeres con superobesidad calorías, incremento en la actividad física y las
(es decir, con IMC ≥ 50 kg/m2) es del 12 al 17% medidas que apoyen a un cambio de compor-
con un riesgo de anestesia general del 6 al 12% tamiento. La duración debe ser de por lo menos
y en el posparto estas mujeres tienen mayor 6 a 12 meses y debe incluir terapias en grupo
riesgo de hipoventilación cuando se adminis- por personal capacitado. Para los adultos con
tran opioides, por lo que es común que ocurra sobrepeso u obesidad con complicaciones, la
depresión respiratoria en este tipo de pacientes. información deberá enfocarse hacia el cambio
Es recomendable que estas pacientes sean pre- de comportamiento para alcanzar una dieta más
viamente evaluadas por el anestesiólogo para saludable y el incremento de la actividad física.8
considerar las dificultades de acceso de la vía
aérea. La frecuencia de complicaciones respira- El personal sanitario de primer contacto debe
torias relacionadas con la herida quirúrgica de la asegurarse de que la persona con sobrepeso y
operación cesárea es alta, ya que disminuye la obesidad reciba y se concientice de su diagnós-
capacidad vital pulmonar de la paciente en más tico y sea referida a un especialista en nutrición
del 30%. Asimismo, la infección o dehiscencia desde el primer contacto, con la finalidad de
aumenta a medida que se incrementa el índice que le sea prescrito un tratamiento nutricional
de masa corporal, con un riesgo de hasta el 30- individualizado. La terapia médico-nutricional
50% en mujeres con superobesidad.50,51 es uno de los componentes fundamentales de la
modificación del estilo de vida. Aunque el pro-
En consecuencia, es importante mencionar las fesional de la salud especializado en el abordaje
recomendaciones de ganancia de peso durante de la alimentación en la persona con sobrepeso
el embarazo.52 Cuadro 6 y obesidad es el nutriólogo, todo profesional
sanitario debe establecer recomendaciones ge-
nerales sobre la alimentación de los pacientes
Cuadro 6. Recomendaciones para la ganancia de peso y procurar una alimentación correcta desde el
durante el embarazo primer momento.53 De las recomendaciones ge-
La ganancia de peso acorde con el IMC previo al embarazo
nerales, se debe asegurar el consumo de macro
deberá ser de: y micronutrimentos esenciales, fibra y agua, así
• 12.5-18 kg en pacientes con bajo peso como una elección adecuada de alimentos y
• 11-16.5 kg en pacientes con peso normal
bebidas que en conjunto constituyan una dieta
• 7-11.5 kg en pacientes con sobrepeso
• 5-9 kg en pacientes con obesidad correcta.54
Clases de ejercicio estructuradas y supervisadas, 3 veces
por semana, 45 a 60 minutos, con ejercicios de tipo
La intervención nutricional, también conocida
aeróbico, de resistencia y flexibilidad.
Consejería semanal, mensual o trimestral para ejercicio y como terapia médico-nutricional (TMN), implica
nutrición durante el embarazo. la prescripción de una dieta individualizada,
Dieta supervisada, DASH para pacientes con sobrepeso que tome en cuenta las preferencias y el es-
u obesidad.
tado de salud del paciente, con el objetivo de
Fuente: referencia 52. mantener un aporte nutricional adecuado y la

343
 Medicina Interna de México 2023; 39 (2)

reducción significativa de la ingesta calórica. Las • Consumo de alimentos reemplazo.

recomendaciones que de manera general debe
seguir la persona con sobrepeso u obesidad van • Seguimiento de patrones dietarios (medi-
desde la adaptación en el consumo de macro y terránea, DASH, etc.).
micronutrientes hasta la modificación del con- • Uso de portafolios dietarios.
tenido calórico total de la dieta. En un plan de
alimentación saludable los hidratos de carbono
La modificación del cambio de comportamiento
proveen cerca del 45 al 65% de la ingesta diaria
de manera sostenida a lo largo del tiempo sigue
de energía (limitando los azúcares simples).55
siendo un reto para el profesional de la salud que
Comer frutas y vegetales (preferentemente cru-
prescribe planes de alimentación y para el paciente
dos) ayuda a incrementar el consumo de fibra,
con sobrepeso u obesidad; las acciones que favo-
la ingesta de fitonutrientes y facilita el control
rezcan el apego del paciente a los tratamientos
de calorías. Los pacientes deben ser orientados
deben ser un punto focal de atención, así como la
en la ingesta de cereales integrales en lugar de
evaluación constante del efecto de la intervención
refinados, lo cual agrega fibra, micronutrientes y
con la finalidad de evitar la inercia terapéutica.54
favorece el control de la presión arterial.56
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Y
Para el alcance de los objetivos clínicos existen
ALTERNATIVAS DE INTERVENCIÓN
múltiples alternativas que tendrán que ajustarse
a las preferencias del paciente y a las metas pre-
El nutriólogo colabora con el paciente y el equi-
viamente determinadas. Las estrategias son muy
po multidisciplinario de salud para establecer
variables y han demostrado tener efectos bené-
objetivos realistas en cuanto a la pérdida de peso
ficos en la pérdida de peso en distintos ensayos
y otros parámetros clínicos de importancia.53,54
clínicos; todas ellas requieren la prescripción por
La recomendación de pérdida de peso para una
un especialista y el seguimiento médico cercano
persona que inicia con tratamiento es de más de
con la finalidad de detectar efectos adversos o
1 kg a la semana o más del 10% de su peso base
ajustar los planes de tratamiento. Algunas de las
o un total del 3 al 5% de peso si el paciente tiene
estrategias que han demostrado evidencia clínica
factores de riesgo cardiovascular adicionales
en la pérdida significativa de peso se enlistan a
(hipertensión, dislipidemia e hiperglucemia). El
continuación:8,57,58
asesoramiento para la pérdida de peso debe tener
• Planes de alimentación estructurados. también por objetivo la disminución de la masa
grasa y corregir la disfunción del tejido adiposo
• Control de porciones de alimentos. (adiposopatía).54

• Dietas bajas en calorías.

El objetivo terapéutico recomendado para todos
• Dietas muy bajas en calorías (≤ 800 kcal/ los adultos con sobrepeso u obesidad es la pérdi-
día). da de peso de 0.25 a 1 kg por semana y del 5 al
10% de reducción en el peso en el plazo de 6 a
• Ayuno intermitente. 12 meses, con la finalidad de mejorar la salud y
prevenir o tratar las complicaciones relacionadas
• Alimentación restringida en tiempo.
con el aumento de peso.8
• Dietas modificadas en macronutrimentos
(dietas con modificaciones extremas en la La pérdida de peso tiene un beneficio claro en
distribución de nutrimentos). la reducción del riesgo de diabetes. En el Dia-

344 [Link]
Meneses-Sierra E, et al. Sobrepeso y obesidad en adultos

betes Prevention Program (DPP por sus siglas en principal en la dieta. Para evaluar el requerimiento
inglés), un programa cuyo objetivo fue la preven- energético total al día de la persona con sobre-
ción de diabetes mediante la modificación del peso u obesidad puede considerarse el cálculo
estilo de vida, se obtuvo una media de pérdida a través de calorimetría indirecta o de fórmulas
de peso del 5.5% durante 2.8 años, con una predictivas (por ejemplo, ecuación de Mifflin-St.
reducción clara del 58% del riesgo de padecer Jeor), aplicando el factor respectivo de actividad
prediabetes o diabetes.59 Este hallazgo ha sido física. La evidencia dicta que el consumo de
similar a lo encontrado en otros estudios.60 1200 a 1500 kcal al día para mujeres y 1500 a
1800 kcal al día para hombres trae consigo un
Una pérdida de peso del 5% mejora la función déficit calórico de entre 500 y 750 kcal al día,
de las células B pancreáticas y la sensibilidad del lo que favorece la reducción en la ingesta de
hígado y del músculo a la insulina; una pérdida alimentos y el estado energético negativo.53
mayor trae consigo la disminución en las alte-
raciones del tejido adiposo. Estos efectos se han Las dietas reducidas en energía suelen prescri-
demostrado en estudios de intervención, como el birse con un déficit calórico de 500 calorías
estudio Look AHEAD (Action for Health in Dia- menos al día, respecto a la ingesta energética
betes).61 A un año de intervención, los pacientes habitual estimada para el paciente. Aunque
tuvieron una pérdida de peso promedio del sabemos que la pérdida de peso no es lineal y
8.6%, lo que se acompañó de disminución en que el profesional de la salud requiere ajustar
presión sistólica y diastólica, las concentraciones la ingesta calórica a lo largo del tratamiento,
de triglicéridos y hemoglobina glucosilada. Una si el paciente se apega al plan de alimentación
respuesta mayor se encontró en los pacientes que pudiera lograrse una pérdida de peso de 0.5 kg
tuvieron una pérdida de peso más significativa.62 por semana.63
De manera similar, se ha descrito que algunas
intervenciones más agresivas, como la cirugía Las técnicas para reducir la ingesta de energía
bariátrica o la pérdida de peso de más del 15%, alimentaria incluyen las siguientes:64
han tenido efectos positivos en la normalización
de las concentraciones de glucosa en sujetos con La especificación de un objetivo de consumo de
diabetes y prediabetes.34 energía, menor que el requerido para el equili-
brio energético (generalmente de 1200 a 1500
Los objetivos del tratamiento de pacientes con kcal/día para mujeres y de 1500 a 1800 kcal/día
obesidad se sintetizan en el Cuadro 7.6 para hombres).

En el Cuadro 8 se muestra una guía para apoyar Estimación de los requerimientos energéticos
al clínico a decidir cuáles son las intervenciones individuales, con un déficit energético de 500
iniciales sugeridas en el abordaje de los pacien- kcal/día o 750 kcal/día o un 30% de déficit
tes con sobrepeso u obesidad, de acuerdo con el energético.
IMC, circunferencia abdominal y comorbilidades
que padezca. Enfoques ad libitum, en los que no se prescribe
un objetivo formal de déficit de energía, pero se
Reducción de la ingesta energética logra una ingesta calórica más baja mediante la
restricción o eliminación de grupos de alimen-
Con la finalidad de mantener un estado energético tos particulares o el suministro de alimentos
negativo, la restricción calórica es la intervención prescritos.

345
 Medicina Interna de México 2023; 39 (2)

Cuadro 7. Objetivos de tratamiento en el manejo médico de pacientes con obesidad basados en el diagnóstico

Objetivo de
Diagnóstico Desenlace esperado
pérdida de peso, %
Síndrome metabólico 10 Prevención de diabetes tipo 2
Reducción en la hemoglobina glucosilada, reducción en la medicación
Diabetes tipo 2 5-15
contra diabetes, remisión de la diabetes si es de corta duración
Dislipidemias 5-15 Disminución de triglicéridos, incremento de HDL, disminución de LDL
Hipertensión 5-15 Menor presión arterial, disminución de medicamentos
Hígado graso no alcohólico 10-40 Reducción de la inflamación y los lípidos intrahepatocelulares
Síndrome de ovario Ovulación, reducción del hirsutismo, disminución de las concentraciones
5-15
poliquístico de andrógenos, incremento de la sensibilidad de la insulina
Síndrome de apnea
7-11 Disminución del índice apnea/hipopnea
obstructiva del sueño
Asma 7-8 Mejoramiento de la fuerza espiratoria al primer segundo
Enfermedad por reflujo
10 o más Reducción de los síntomas
gastroesofágico

Adaptado y traducido de la referencia 6.

Cuadro 8. Guía para decidir el nivel de intervención a discutir con el paciente

Circunferencia de la cintura
IMC, kg/m 2
Hombre < 94 cm/ mujer Hombre ≥ 94 cm/ mujer
Comorbilidades
< 80 cm ≥ 80 cm
25.0-29.9 E E E con o sin M
30.0-34.9 E E con o sin M E con o sin M con o sin C
35.0-39.9 E con o sin M E con o sin M E con o sin M con o sin C
≥ 40 E con o sin M con o sin C E con o sin M con o sin C E con o sin M con o sin C

E: cambios en el estilo de vida; M: considerar medicamentos; C: considerar cirugía.

Tomado y adaptado de la referencia 6.

Composición nutrimental de la dieta lentejas y vegetales), ya que confiere beneficios

adicionales a la salud, incluido el control de
La ingesta de proteína de origen animal o vegetal lípidos y de la presión arterial.65
(15 al 35% de las calorías totales de la dieta)
puede ayudar a reemplazar la grasa o los hidratos Las personas con sobrepeso u obesidad deben
de carbono refinados en una comida y mejorar consumir grasas no saturadas, preferentemente
los lípidos en sangre y la presión arterial. El plan de aceites vegetales, nueces y pescado (incluyen-
de alimentación debe incluir alimentos de origen do ácidos grasos n-3), en lugar de alimentos con
animal reducidos en grasa y se recomienda la grasas saturadas (mantequilla y grasas de origen
ingesta de proteína de alto valor biológico. Debe animal). La grasa total en la dieta provee del 25 al
insistirse en el consumo de proteína de origen 35% de las calorías totales diarias. La dieta me-
vegetal (contenida en alimentos como el frijol, diterránea, que incluye alimentos como el aceite

346 [Link]
Meneses-Sierra E, et al. Sobrepeso y obesidad en adultos

de oliva y que es rica en grasas monoinsaturadas, proteica típica (15% del total de calorías) cuando
está estrechamente vinculada con la mejoría de ambas dietas son de restricción calórica (déficit
la salud en general. Se recomienda la ingesta de de 500 a 750 kcal/día).64
por lo menos dos porciones de pescado de agua
fría a la semana, ya que contiene cantidades Enfoque basado en patrones de alimentación
significativas de ácido eicosapentaenoico (EPA)
y docosahexaenoico (DHA).66 Hay diversos patrones de alimentación que se
han vuelto populares a lo largo del tiempo,
Con excepción de condiciones adicionales al como la dieta baja en carbohidratos o ceto-
sobrepeso u obesidad, la evidencia es insufi- génica, o la dieta de ayuno intermitente. Sin
ciente para recomendar la suplementación de embargo, sabemos que no hay un patrón de
vitaminas o minerales por encima de la ingesta alimentación único para el tratamiento de la
diaria recomendada.54 obesidad. Las intervenciones nutricionales de-
ben ser personalizadas y flexibles, adaptadas a
Se han realizado estudios de investigación con cada paciente, con el fin de facilitar su apego
el fin de dilucidar el porcentaje de macronutri- a largo plazo.68
mentos más adecuado en la pérdida de peso,
concluyendo que las dietas reducidas en energía Uno de los patrones de alimentación saludables
dan como resultado pérdidas de peso significa- y más recomendables para el control de peso
tivas, independientemente del macronutrimento es la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop
en que se basen.67 En el Cuadro 9 se muestran las Hypertension). Este patrón de alimentación se
sugerencias de distribución de macronutrientes caracteriza por ser una dieta baja en sal y alta
de acuerdo con la Asociación Americana de en frutas y verduras, cereales integrales, lácteos
Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés). bajos en grasas y proteínas magras.69

En adultos obesos y con sobrepeso, las reco- La dieta mediterránea es otro patrón de alimen-
mendaciones para aumentar las proteínas de tación saludable que es recomendable en la
la dieta (25% del total de calorías) como parte pérdida de peso; el aceite de oliva es la principal
de una intervención integral para la pérdida de fuente de grasa en este patrón de alimentación,
peso dan como resultado una disminución de así como los frutos secos, semillas, cereales
peso equivalente a la que se logra con una dieta integrales, legumbres y verduras.70

Cuadro 9. Distribución de macronutrientes de acuerdo con la ADA

Carbohidratos Proteínas Grasas

Calorías diarias
Gramos % Gramos % Gramos %
1000 130 50 75 30 22 20
1200 135 45 75-90 25-30 40 30
1500 150-170 40-45 75-110 20-30 50 30
1800 180-200 40-45 90-135 20-30 60 30
2000 200-225 40-45 100-150 20-30 70 30

Adaptado de la referencia 47.

347
 Medicina Interna de México 2023; 39 (2)

Las intervenciones nutricionales para el manejo • Frecuencia: es el número de sesiones por

de la obesidad deben insistir en los patrones semana de acuerdo con la disponibilidad
de alimentación individualizados, la calidad del paciente. Comenzar al menos con 3
de los alimentos y una relación saludable con días por semana e incrementar hasta 5 o 6
los alimentos. Deben incluirse prácticas de sesiones por semana. No es recomendado
alimentación basadas en la atención plena que dejar más de dos días continuos sin entrenar.
pueden ayudar a reducir los antojos, la alimen-
tación impulsada por la recompensa, mejorar la • Intensidad: es el elemento más importante
satisfacción corporal y mejorar la conciencia del para mejorar la condición y modificar los
hambre y la saciedad.71 factores de riesgo. La manera de evaluarlo
es con la escala subjetiva de Borg, que
Ejercicio como parte de la prevención y del sirve para determinar, de forma subjetiva,
manejo del sobrepeso y la obesidad la sensación de esfuerzo percibido. El
paciente nos dice el esfuerzo percibido
Los cambios en el estilo de vida son el trata- del 1 al 20 y de acuerdo con esta escala
miento de primera línea para los pacientes con realizamos la recomendación.
sobrepeso y obesidad. Para tener beneficios sus-
• Tiempo: como se mencionó, las reco-
tanciales en la salud, los adultos deben tener al
mendaciones generales son al menos 150
menos 150 a 300 minutos de actividad física a la
minutos a la semana. En pacientes con
semana con intensidad de moderada a intensa o
diabetes mellitus 2 se recomiendan 150 a
75 a 150 minutos a la semana de actividad física
250 minutos/semana. Es importante iniciar
aeróbica y vigorosa.72 La combinación de reduc-
con tiempos cortos y progresivamente au-
ciones moderadas en el consumo de energía con
mentar hasta llegar al tiempo recomendado
niveles adecuados de actividad física maximiza
para prevenir lesiones. Puede iniciarse con
la reducción de masa corporal en individuos con
sesiones hasta de 10 minutos.
sobrepeso y obesidad.73
• Tipo:
Es importante que quien prescribe ejercicio co-
nozca sus componentes, los cuales son:74 a) Ejercicio aeróbico: se utilizan grupos
musculares grandes, intensidad de
• Calentamiento: debe durar al menos 5 a baja a moderada y de larga duración.
10 minutos de intensidad básica y sirve Por ejemplo: natación, caminata,
para preparar al organismo para la parte ciclismo o baile.
principal. Esto ayuda a prevenir lesiones.
b) Flexibilidad: mantiene e incrementa
• Ejercicio de preparación física o acondicio- la motilidad articular, puede ser
namiento: de 10 a 60 minutos aeróbico o yoga, taichí o movilizaciones.
de resistencia. Pueden ser acumulables de
10 minutos 2 o 3 veces al día. c) Resistencia o fuerza: grupos mus-
culares específicos, previene la
• Enfriamiento: 5 a 10 minutos de intensidad sarcopenia y la osteopenia y for-
baja. Es importante incluir los ejercicios talece las articulaciones. Lo ideal
de elasticidad. es combinar todos los tipos de
entrenamiento, ya que genera más
Aunado a ello, considerar el acrónimo FITT-V:74 adaptaciones y efectos positivos.

348 [Link]
Meneses-Sierra E, et al. Sobrepeso y obesidad en adultos

• V o progresión: en cada consulta deben Tratamientos psicológicos basados en la

revisarse los avances de la prescripción de aceptación de la obesidad
ejercicio y hacer ajustes de acuerdo con
el estado de salud, condición, respuestas Se ha observado que las terapias basadas en la
al entrenamiento y metas/objetivos. aceptación de la obesidad (entre ellas alimentación
consciente y tratamientos basados en atención
Pueden incrementarse todos los componentes plena o mindfulness) ayudan a disminuir atracones
del FITT, ya sea en tiempo, frecuencia o tipos de y no comer de manera compulsiva y a prevenir
entrenamiento. Este incremento puede realizarse la ganancia de peso en personas con obesidad.79
cada una a seis semanas como máximo para
generar adaptaciones. Sin embargo, en cuanto a pérdida de peso, los
datos reportados en la bibliografía son contra-
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO dictorios.80,81 Aún es necesario realizar estudios
que permitan determinar si se trata de una
Como lo señala una revisión con metanálisis y perspectiva terapéutica que puede beneficiar
ensayos clínicos, la terapia cognitivo-conductual metabólicamente a los pacientes con obesidad
es un tratamiento que ha reportado mayor efica- por encima de otros abordajes tradicionales.
cia no solo en la pérdida de peso, sino también
en los hábitos alimentarios y la calidad de vida Mindfulness
del paciente.75 La mayoría de los sujetos del
estudio reportaron mejoría en sus rutinas en Un metanálisis resaltó el potencial de la
un periodo de 12 a 18 meses de intervención, terapia por mindfulness para mejorar los com-
sumando un total de 12 a 26 sesiones de tipo portamientos relacionados con la obesidad en
grupal, logrando una reducción de peso prome- comparación con las intervenciones de cambios
dio de 5.5 kg; mientras que en los grupos que en el estilo de vida. Sin embargo, sus efectos en
recibieron menos de 12 sesiones la pérdida de la pérdida a corto plazo permanecen inciertos.80
peso fue menor.76
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El modelo cognitivo-conductual trabajado en
modalidad grupal reporta una mejoría en los Para que un fármaco antiobesidad sea conside-
costos y eficacia, ya que incrementa el apego al rado ideal y efectivo para la reducción de peso
tratamiento por la identificación de los pacien- tendría que cumplir con los siguientes criterios:
tes con sus pares.77 En diversos estudios se ha a) tener efectividad evidenciada en reducir el
reportado mejor respuesta a estos tratamientos peso con estudios experimentales; b) efectos
en las personas mayores de 52 años, observando secundarios transitorios y breves; c) nulo efecto
mayor aprendizaje de autocuidado, adquisición adictivo; d) efecto positivo a largo plazo; e) me-
de conductas saludables y la incorporación canismo de acción comprendido; f) estudios de
de estrategias educativas; resulta interesante seguridad y g) precio razonable.82
indagar el motivo por el cual se registra mayor
efectividad en esta población de edad y no en Los recursos farmacológicos para la terapia de
las más jóvenes.78 la obesidad son escasos. En México destacan los

349
 Medicina Interna de México 2023; 39 (2)

medicamentos genéricos para el tratamiento a chos. La realidad es que no existe suficiente

corto plazo de la obesidad, como fentermina, evidencia contundente sobre la predictibilidad
mazindol, amfepramona, clobenzorex y D- objetiva de estos factores, lo cual está en línea
norpseudoefedrina. Adicionalmente, se cuenta con el reconocido origen multifactorial de la
con productos para el tratamiento a largo plazo obesidad.83,84
de la obesidad, como orlistat, la combinación
de bupropión y naltrexona, fentermina y topira- En este sentido, la búsqueda de predictores de
mato y los análogos de incretinas liraglutida y eficacia antiobesidad ha incluido el agonista
semaglutida. del receptor del péptido 1 similar al glucagón
(GLP-1), para el cual una pérdida de peso de 4 kg
En este documento se abordarán medicamentos después del primer mes de tratamiento tiene un
aprobados y prescritos en México, así como aceptable valor predictivo para lograr un nivel
medicamentos aprobados por la FDA en el tra- de eficacia del 5%.85
tamiento de la obesidad.
Recientemente se reportó la existencia de co-
Metas del tratamiento de la obesidad rrelaciones aceptables tanto entre la magnitud
de la reducción de peso en kg al primer mes
A diferencia de otras enfermedades crónicas y de de tratamiento (1mo-BWLkg) como del mes
origen multifactorial, como la diabetes mellitus o de desarrollo de tolerancia (moT) con la pos-
la hipertensión arterial, en la obesidad no existe terior reducción porcentual del peso corporal
una meta específica preestablecida, sino la re- (BWR%) a los 6 meses, inducida por la admi-
comendación de la reducción de peso corporal nistración de fentermina y mazindol,86,87 lo que,
individualizado de 5 al 15% durante un periodo combinado, se ha postulado como predictor útil
de 6 meses, por considerarse un objetivo prácti- de las expectativas de eficacia progresiva de
co, realista y de beneficio comprobado para la esos fármacos. Este parámetro combinado ha
salud. Aunque pareciera racional alcanzar un resultado útil como factor predictor de eficacia
índice de masa corporal normal de 25 kg/m2 de de productos multiactivos extremos y también
superficie corporal, probablemente el escaso de- de la simple administración de placebo más
sarrollo de estrategias para el tratamiento eficaz y la recomendación de dieta y ejercicio y muy
mantenido de la obesidad, y las dificultades que posiblemente sea válido para los recientes
ello representa, dieron lugar al establecimiento desarrollos farmacológicos para el tratamiento
de estos objetivos más laxos.7 antiobesidad. La combinación de 1moBWLkg
y moT parece constituir un predictor aceptable
Factores predictores de eficacia antiobesidad de de la eficacia farmacológica antiobesidad que
los fármacos podría ayudar a los prescriptores a establecer
expectativas tempranas sobre su posible eficacia
Se han propuesto múltiples factores predictores progresiva.86,87
para orientar la administración particular de los
fármacos antiobesidad, entre los que destacan Fármacos para tratar la obesidad y el sobrepeso
la fuerza del deseo intrínseco del paciente por
reducir el peso, el hambre asociada con el trata- Con base en la revisión realizada para llevar
miento, la ansiedad, la depresión, los atracones, a cabo este documento, se llegó a definir los
la resistencia a la insulina, la diabetes mellitus siguientes fármacos como los de mayor utilidad
y la adicción a los alimentos, entre otros mu- y eficacia.

350 [Link]
Meneses-Sierra E, et al. Sobrepeso y obesidad en adultos

Liraglutida y semaglutida En un estudio de un solo centro también se en-

contró que los efectos relativos de los GLP-1 en
Estos fármacos pertenecen a la familia de aná- la reducción de grasa fueron dos veces mayores
logos del péptido 1 similar al glucagón. Fueron en las vísceras abdominales y seis veces mayo-
desarrollados para el control metabólico en res en el hígado que los observados en el peso
pacientes con diabetes mellitus tipo 2.88 El pri- corporal general.95
mer análogo de GLP-1 o antagonista de GLP-1
demostró en el estudio SCALE Diabetes de 56 Fentermina y topiramato
semanas de duración que una dosis de 3.0 mg
resultó en una reducción de peso del 6%, en La combinación de estos dos fármacos ha sido
comparación con el 2% en el grupo placebo. aprobada para su administración a largo plazo
De los participantes que recibieron 3 mg de este por la FDA.
primer análogo de GLP-1, el 54.3% logró más
del 5% de pérdida de peso a las 56 semanas en El topiramato (un anticonvulsivo) y la fentermi-
comparación con el 21.4% con placebo.89 na ejercen sus efectos anorexigénicos a través
de la regulación de varios neurotransmisores
El segundo análogo de GLP-1 aprobado por la cerebrales. Varios ensayos clínicos evaluaron
FDA, en los ensayos STEP 1, 2 y 4 de individuos esta combinación en la pérdida de peso. En un
con sobrepeso y obesidad, logró una pérdida ensayo con distribución al azar efectuado en
de peso del 15 al 18% durante 68 semanas, y pacientes con obesidad y enfermedades cardio-
los efectos secundarios más comunes fueron metabólicas, a las 56 semanas, la pérdida media
gastrointestinales, los cuales fueron transitorios de peso fue del 1.2% en el grupo placebo, del
y de gravedad leve o moderada. En otros proto- 7.8% en el grupo que recibió fentermina 7.5 mg
colos recientemente publicados (SUSTAIN 1, 2, y topiramato 46 mg, y del 9.8% en el grupo que
4) este fármaco demostró mayor reducción en las recibió fentermina 15 mg y topiramato 92 mg
concentraciones de glucosa en sangre y del peso (CONQUER study).96
corporal en comparación con otros tratamientos
contra la diabetes tipo 2 (sitaglipina, exenatida Los pacientes en los grupos de tratamiento activo
de liberación prolongada, dulaglutida, metfor- también tuvieron reducciones significativas de
mina, tiazolidinedionas e insulina glargina). los factores de riesgo cardiovascular y meta-
Asimismo, se ha demostrado que este fármaco bólico, como la circunferencia de la cintura,
atraviesa la barrera hematoencefálica y actúa en la presión arterial sistólica y la proporción de
los centros del apetito.90-93 colesterol total/colesterol de lipoproteínas de
alta densidad. A las 56 semanas, los pacientes
En estudios posteriores se demostró que la ad- con diabetes y prediabetes que tomaban esta
ministración de los análogos de GLP-1 reduce preparación tuvieron mayores reducciones en
significativamente las tasas de eventos cardio- los valores de HbA1c (hemoglobina glucosilada),
vasculares mayores (muerte cardiovascular, y menos pacientes con prediabetes progresaron
infarto de miocardio no fatal o accidente cere- a diabetes mellitus tipo 2 (CONQUER study).96
brovascular no fatal) en pacientes con factores
de riesgo cardiovasculares elevados, ya sea Bupropión y naltrexona de liberación sostenida
con el primer análogo de GLP-1,94 así como
con el segundo aprobado por la FDA en junio La liberación sostenida de bupropión y naltrexo-
de 2021.52,53 na está aprobada por la FDA para el control

351
 Medicina Interna de México 2023; 39 (2)

crónico del peso. El bupropión es un inhibidor Clobenzorex

de la recaptación de dopamina y norepinefrina
aprobado para tratar la depresión y el abandono Es también un fármaco de acción central, ca-
del hábito de fumar, y la naltrexona es un anta- tecolaminérgico. Estudios de clobenzorex han
gonista de los receptores opioides aprobado para reportado que en 6 meses se logró una pérdida
tratar la dependencia del alcohol y los opioides. de peso de 4.2 hasta 11.2 kg, en combina-
La compatibilidad de estos dos fármacos ha sido ción con un régimen hipocalórico de 1500 a
aprobada para su administración a largo plazo 1700 kcal. De un peso inicial de 82 kg, al final
por la FDA. En los resultados reportados en un del tratamiento se reportaron pérdidas importan-
ensayo con distribución al azar en pacientes con tes con un peso promedio de 70.8 kg;101 es un
obesidad y diabetes mellitus tipo 2, la pérdida anorexigénico, auxiliar en el tratamiento de la
de peso a las 56 semanas fue: 1.8% con pla- obesidad exógena.102
cebo, 5% con naltrexona 32 mg y bupropión
360 mg diarios. Las reducciones absolutas en la Orlistat
HbA1c (hemoglobina glucosilada) fueron: 0.1%
con placebo, 0.6% con naltrexona-bupropión. Tiene un mecanismo de acción periférico ac-
También se observaron reducciones de otros tuando como inhibidor de la digestión. En el
factores de riesgo cardiometabólicos, como las estudio XENDOS, orlistat, que estaba enfocado
concentraciones de triglicéridos y colesterol de en la prevención de diabetes en sujetos obesos,
lipoproteínas de alta densidad (COR-Diabetes resultó en una reducción significativa en la
Study Group).97 incidencia acumulada de diabetes mellitus tipo
2 después de 4 años de tratamiento (9% con
Fentermina placebo vs 6.2% con orlistat), correspondiente
a una reducción del riesgo del 37.3%. La media
La fentermina es un fármaco noradrenérgico reportada de la pérdida de peso después de 4
que actúa sobre el sistema nervioso central, años fue significativamente mayor en el grupo
catecolaminérgico, provocando aumento de la de orlistat (5.8 vs 3.0 kg con placebo; valor p
liberación de norepinefrina. Esta liberación de < 0.001). Otros beneficios del orlistat incluyeron
neurotransmisores conduce a la supresión del la reducción en el colesterol de lipoproteínas de
apetito, además de un mayor gasto de energía baja densidad independientemente de lo que se
en reposo.98 En un ensayo con distribución al espera del cambio en el peso corporal.103
azar, a las 28 semanas, la pérdida de peso fue
de 1.5 kg con placebo y de 5.3 kg con fenter- Amfepramona
mina.99 Estudios realizados sin distribución al
azar a largo plazo (más de un año) reportaron la Es un fármaco de acción central, catecolami-
efectividad de la fentermina como monoterapia nérgico. La amfepramona o dietilpropión, en
en la pérdida de peso.100 Un metanálisis de seis comparación con el placebo, tiene un efecto
estudios que evaluaron fentermina a dosis de 15- en la reducción del peso a corto (menos de
30 mg al día versus placebo, durante 2 semanas 180 días) y largo plazo (más de 180 días) con
a 6 meses, mostró que el fármaco produjo una una pérdida de peso promedio de 1.281 kg y
pérdida de peso promedio total de 6.3 kg.86 6.518 kg, respectivamente.104 En otro ensayo clí-

352 [Link]
Meneses-Sierra E, et al. Sobrepeso y obesidad en adultos

nico controlado, doble ciego y con distribución del apetito.110 En un ensayo clínico multicéntri-
al azar, realizado por Molina-Soto y su grupo, co, doble ciego y controlado se reportó que la
se observó que en pacientes mexicanos con un D-norpseudoefedrina, en cualquiera de sus tres
IMC entre 30 y 45 kg/m2 la administración de dosis estudiadas, es efectiva para la reducción
amfepramona como monoterapia y en compara- de peso en comparación con placebo durante 24
ción con placebo durante 3 y 6 meses reduce el semanas. Las dosis utilizadas en la investigación
peso en promedio 4.9 y 7.7 kg, respectivamente, fueron las de 16, 32 y 53.3 mg, con una pérdida
disminuyendo de igual manera la circunferencia total de 6.5 a 9.1 kilogramos.111 No hay otros
de la muñeca.105 estudios conocidos o reportados que repliquen
estos resultados.
Mazindol
Además, existen terapias combinadas con D-
Es un fármaco de acción central, catecolami- norpseudoefedrina indicadas para el tratamiento
nérgico. Su administración ha reportado una de corto plazo de la obesidad.112 Aunque su
pérdida de peso del 5 al 10%.104-108 Ayuda a administración ha resultado largamente con-
inhibir el hambre en el paciente con resistencia trovertida para diversos grupos médicos, los
a la insulina o diabetes mellitus 2 controlada. estudios han demostrado su eficacia a corto
La eficacia del fármaco se analizó en 2017 y plazo para el tratamiento de la obesidad.
se reportó que tras 3 meses de tratamiento con
mazindol, se disminuyó un 4.16% del peso El Cuadro 10 sintetiza la información res-
corporal y un 3.10% de la circunferencia de pecto a las opciones farmacológicas de la
cintura.104 Recientemente se reportó reducción obesidad.
de peso de 3 kg al primer mes y la aparición
tardía de tolerancia.87 Tratamiento farmacológico en investigación

D-norpseudoefedrina La lista de medicamentos en desarrollo para el

tratamiento de la obesidad es extensa, pero su
La D-norpseudoefedrina (NPE), también cono- progreso dependerá de la eficacia, seguridad y
cida como catina y (+)-norpseudoefedrina, es efectos no deseados. Los fármacos inyectables
un fármaco psicoactivo de las clases químicas pueden potenciar el desarrollo de anticuerpos
fenetilamina y anfetamina que actúa como esti- neutralizantes que restan eficacia del fármaco. El
mulante. Tiene aproximadamente 7-10% de la tratamiento, además de favorecer la pérdida de
potencia de la anfetamina.109 La D-norpseudoe- peso y su mantenimiento, busca reducir riesgos
fedrina (NPE) se ha prescrito ampliamente como asociados con complicaciones, como diabetes
un supresor del apetito para el tratamiento de mellitus tipo 2 y enfermedad por hígado graso
la obesidad. Aunque se sabe que la NPE actúa asociada con la disfunción metabólica (recien-
sobre los receptores α1-adrenérgicos, hay poca temente conocida en inglés como metabolic
información del papel de los receptores de do- associated fatty liver disease o MAFLD).121
pamina en los efectos anorexígenos y de pérdida
de peso inducidos por la NPE. Hasta el momento Tirzepatida (agonista dual del receptor GIP/
se desconoce cómo NPE modula la actividad GLP-1)
neuronal en la envoltura del núcleo accumbens
(NAcSh), un centro de recompensa cerebral y un Es una molécula dual, agonista sobre el receptor
objetivo farmacológico de muchos supresores de GIP y sobre el receptor de GLP-1.122 El estudio

353
354
Cuadro 10. Fármacos para el tratamiento de la obesidad (continúa en la siguiente página)

Nombre del fármaco Mecanismo de Dosis recomendada Interacciones Interacciones Reacciones Contraindicaciones104,113,116,120
acción farmacológicas104,113-117 nutricionales118 adversas119

Orlistat Periférico. 120 mg 3 veces al Agonistas de GLP-1 Consumir con alimentos Gastrointestinales Malabsorción intestinal
Inhibidor de la día, en cada comida. (durante o hasta una hora (35%) crónica
digestión Dosis superiores de después); principalmente Sistema nervioso (4%) Colestasis o interrupción del
120 mg cada 8 horas ricos en grasas Cutáneas (3%) flujo biliar
no han mostrado Evaluar interacciones con Psiquiátricas (3%) Hiperoxaluria o nefrolitiasis
Medicina Interna de México

algún beneficio vitaminas y fitoquímicos Metabólicas (3%) por oxalato cálcico

adicional liposolubles Otras (menos del 2%)

Fentermina Central. Individualizada Agonistas de GLP-1 Consumir con Cardiacas (23%) Enfermedades
Catecolaminérgico para obtener una Bupropión o sin alimentos; Sistema nervioso cardiovasculares
adecuada respuesta Mazindol preferiblemente durante (13%) Hipertensión
con la menor dosis *Precaución con otros desayuno y comida Respiratorias (16%) Hipertiroidismo
efectiva; 8 mg a catecolaminérgicos Limitar el consumo de Psiquiátricas (11%) Glaucoma
37.5 mg al día, cafeína y de alcohol Gastrointestinales Uremia
recomendable por las Evaluar interacción con (5%) Depresión o ansiedad
mañanas (durante 12 ácido eicosapentaenoico, Otras (menos del 2%) Problemas psiquiátricos
a 36 semanas) vitamina C, triptófano,
ácido glutámico, cinc,
magnesio y calcio

Mazindol Central. Individualizada Agonistas de GLP-1 Consumir con Gastrointestinales Enfermedades

Catecolaminérgico para obtener una Bupropión o sin alimentos; (22%) cardiovasculares
adecuada respuesta Mazindol preferiblemente una hora Sistema nervioso Hipertensión
con la menor dosis Amfepramona antes de alguna comida (18%) Hipertiroidismo
efectiva; 0.5 a 2 mg Fentermina (reduce molestias Psiquiátricas (15%) Glaucoma
(durante 12 semanas). *Precaución con otros gastrointestinales) Cutáneas (7%) Enfermedad renal
La dosis máxima es catecolaminérgicos Limitar el consumo de Cardiacas (5%) Depresión o ansiedad
de 3 mg/día y nunca alcohol Otras (menos del 4%) Problemas psiquiátricos
en una sola toma Evaluar la interacción
con triptófano y cloruro
de sodio

[Link]
2023; 39 (2)
 Cuadro 10. Fármacos para el tratamiento de la obesidad (continúa en la siguiente página)

Nombre del fármaco Mecanismo de Dosis recomendada Interacciones Interacciones Reacciones Contraindicaciones104,113,116,120
acción farmacológicas104,113-117 nutricionales118 adversas119

Clobenzorex Central. Pueden administrarse Bupropión Consumir con Psiquiátricas (19%) Enfermedades
(derivado de Catecolaminérgico 30 mg dos veces al *Precaución con otros o sin alimentos; Respiratorias (16%) cardiovasculares
anfetamina) día o la presentación catecolaminérgicos preferiblemente una hora Cardiacas (10%) Hipertensión
de liberación antes del desayuno y Sistema nervioso Hipertiroidismo
prolongada de comida (10%) Glaucoma
60 mg una vez Limitar el consumo de Metabólicas (8%) Enfermedad renal
al día (durante 4 alcohol Otras (menos del 3%) Enfermedad hepática
a 12 semanas). Evaluar la interacción Depresión o ansiedad
Recomendable con vitamina C, calcio, Problemas psiquiátricos
consumir por la magnesio, ácido Diabetes mellitus
mañana o tardes glutámico, cloruro de
(nunca por la noche) sodio y bicarbonato de
sodio
Amfepramona Central. Pueden administrarse Agonistas de GLP-1 Consumir con Psiquiátricas (15%) Enfermedades
(dietilpropión) Catecolaminérgico 50 mg al día, pero Bupropión o sin alimentos; Sistema nervioso cardiovasculares
también se sugiere Fentarmina preferiblemente 30 (14%) Hipertensión arterial
Meneses-Sierra E, et al. Sobrepeso y obesidad en adultos

dividir la dosis *Precaución con otros minutos antes del Cardiacas (11%) Hipertiroidismo
25 mg cada 12 horas catecolaminérgicos desayuno o comida Gastrointestinales Glaucoma
(durante 12 semanas). Limitar el consumo de (9%) Enfermedad renal
Recomendable alcohol Respiratorias (78%) Enfermedad hepática
consumir por la Evaluar la Otras (menos del 3%) Depresión o ansiedad
mañana o tardes interacción con Problemas
(nunca por la noche) ácido eicosapentaenoico, psiquiátricos.
vitamina C, calcio, Diabetes mellitus
magnesio, cinc, ácido
glutámico, triptófano y
cloruro de sodio
Liraglutida Periférico. Se administra de Orlistat Consumir con o sin Gastrointestinales Enfermedades
Agonista de GLP-1 forma progresiva, Mazindol alimentos (27%) cardiovasculares
comenzando con una Fentermina Limitar el consumo de Sistema nervioso (7%) Enfermedad renal
dosis de 0.6 mg/día, *Precaución con otros alcohol Metabólicas (7%) Pancreatitis
por vía subcutánea, catecolaminérgicos Evaluar la interacción Cutáneas (4%) Cáncer de tiroides
e incrementándose con Oncológicas (3%) Depresión
cada semana en ácido eicosapentaenoico Otras (menos del 2%)
0.6 mg/día hasta y niacina
llegar a la dosis
máxima efectiva de
3 mg/día

355
356
Cuadro 10. Fármacos para el tratamiento de la obesidad (continúa en la siguiente página)

Nombre del fármaco Mecanismo de Dosis recomendada Interacciones Interacciones Reacciones Contraindicaciones104,113,116,120
acción farmacológicas104,113-117 nutricionales118 adversas119

Semaglutida Periférico. Se administra de Orlistat Consumir con o sin Gastrointestinales Enfermedades

Agonista de GLP-1 forma progresiva, Amfepramona alimentos (13%) gastrointestinales
comenzando con una Mazindol Limitar el consumo de Sistema nervioso (8%) Pancreatitis
dosis de 0.25 mg/día, Fentermina alcohol Metabólicas (7%) Cáncer de tiroides
por vía subcutánea, *Precaución con otros Evaluar la interacción Cutáneas (4%) Depresión
Medicina Interna de México

e incrementándose catecolaminérgicos con Oculares (3%) Problemas psiquiátricos

después de la semana ácido eicosapentaenoico, Otras (menos del 2%) Retinopatía
4 de a 0.5 mg/día colina y niacina
cada semana hasta
llegar a la dosis
máxima efectiva de
2.4 mg/día
Fentermina/ Central. Comenzar el Agonistas de GLP1 Consumir con Sistema nervioso Enfermedades
topiramato catecolaminérgico tratamiento con 3.75 Bupropión o sin alimentos; (13-18%) cardiovasculares
mg/23 mg al día Mazindol preferiblemente con el Respiratorias (3-16%) Enfermedad renal
durante 14 días; luego *Precaución con otros desayuno y comida Psiquiátricas (11- Enfermedad hepática
de 14 días aumentar catecolaminérgicos Limitar el consumo de 13%) Hipertensión
a la dosis a 7.5 mg cafeína y alcohol Gastrointestinales Diabetes
de fentermina/46 Evaluar la interacción (5-6%) Glaucoma
mg al día (durante con ácido Cardiacas (2-23%). Nefrolitiasis
12 semanas). Dosis eicosapentaenoico, Otras (menos del Depresión o ansiedad
máxima; 15 mg/92 ácido fólico, triptófano, 2%). Problemas psiquiátricos
mg de fentermina- ácido glutámico, cinc,
topiramato tras magnesio, calcio y
12 semanas de cloruro de sodio
tratamiento adicional

[Link]
2023; 39 (2)
 Cuadro 10. Fármacos para el tratamiento de la obesidad (continuación)

Nombre del Mecanismo de Dosis recomendada Interacciones Interacciones Reacciones Contraindicaciones104,113,116,120

fármaco acción farmacológicas104,113-117 nutricionales118 adversas119

Bupropión/ Central. Semana 1: comenzar Amfepramona Consumir con Psiquiátricas (17%) Enfermedad hepática
naltrexona Catecolaminérgico el tratamiento con Mazindol o sin alimentos; Nerviosas (15%) Enfermedad renal
3.75 mg/23 mg por Fentarmina preferiblemente en el Cutáneas (10%) Hipertensión
la mañana. Semana *Precaución con otros desayuno y comida Gastrointestinales Glaucoma
2: comenzar el catecolaminérgicos Limitar el consumo de (7%) Problemas psiquiátricos
tratamiento con 3.75 cafeína y alcohol Musculoesquéleticas
mg/23 mg por la Evaluar la interacción (3%)
mañana y la noche. con colina, ácido fólico, Otras (menos del 2%)
Semana 3: comenzar vitamina B12, triptófano,
el tratamiento con fosfocreatina y niacina
7 mg/46 mg por la
mañana y 3.75 mg/23
mg noche. Semana 4
y posteriores: 7 mg/46
mg por la mañana y
por la noche. Evaluar
Meneses-Sierra E, et al. Sobrepeso y obesidad en adultos

por 16 semanas, dosis

máxima total de 32
mg de naltrexona
clorhidrato y 360
mg clorhidrato de
bupropión
D-norpseudoefedrina Central. Las presentaciones *Precaución con otros Consumir con Sistema nervioso Trastornos de la personalidad
Catecolaminérgico en México son catecolaminérgicos o sin alimentos; (75%) Hipertiroidismo
combinadas, preferiblemente en el Gastrointestinales Cardiopatía
casi siempre desayuno y comida (15%) Hipertensión arterial
comprendiendo una Limitar el consumo de Musculoesqueléticas Diabetes
dosis de 50 mg cada cafeína y alcohol (3%) Insuficiencia renal y hepática
día por máximo 6 Otras (menos del 2%) Glaucoma
meses Anorexia
Hipertrofia prostática

357
 Medicina Interna de México 2023; 39 (2)

SURMONT-1 (doble ciego, con distribución al TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

azar, fase III) se llevó a cabo en 2535 adultos
con obesidad o sobrepeso, con al menos una Las recomendaciones del grupo de expertos en
complicación; se analizaron cuatro grupos: pla- cirugía bariátrica y de los integrantes del Consejo
cebo, tirzepatida con dosis de 5, 10 y 15 mg una indicaron que la cirugía bariátrica en la actua-
vez a la semana, subcutánea, que tuvieron peso lidad es el tratamiento más efectivo y duradero
corporal promedio de 104.8 kg; los resultados a para pacientes con obesidad que han fracasado
la semana 72 mostraron pérdida de peso prome- a tratamientos previos debidamente supervisados
dio del 15% (IC95%: -15.9 a -14.2) con dosis de o que tengan comorbilidades susceptibles de
5 mg de tirzepatida, del 19.5% (IC95%, -20.4 a alivio posterior a la pérdida de peso. De acuerdo
-18.5) con dosis de 10 mg y del 20.9% (IC95%: con las guías clínicas de la SAGES (Sociedad
-21.8 a -19.9) con 15 mg vs 3.1% (IC95%, -4.3 Estadounidense de Cirujanos Gastrointestinales
a -1.9) con placebo; además, mostraron mejoría y Endoscópicos), las indicaciones para la cirugía
en las mediciones cardiometabólicas. Los princi- bariátrica son las siguientes:128,129
pales efectos adversos fueron gastrointestinales
(náusea, diarrea, dispepsia, dolor abdominal, • Pacientes de 18 a 65 años, aunque en
vómito y estreñimiento).123 pacientes con mayor edad es posible lle-
var a cabo la cirugía dependiendo de las
Otras moléculas en estudio condiciones generales del paciente.

• Pacientes de 16 a 18 años que cuenten

Algunas opciones terapéuticas que se encuen-
con desarrollo físico, psicológico y sexual
tran en estudios de fase I y II, que de acuerdo
completo.
con su mecanismo de acción muestran re-
sultados prometedores son: la solución GOP • IMC mayor de 40 sin comorbilidades.
(combinación de GLP-1, oxyntomodulina y
péptido YY); agonistas del receptor GLP-1/re- • IMC de 35 a 39.9 con al menos una co-
ceptor de glucagón (SAR425899 y MEDI0382 morbilidad grave incluyendo diabetes,
cotadutide); inhibidor de la recaptura de hipertensión, apnea del sueño o limita-
monoamina triple (tesofensina); inhibidor de ciones en la calidad de vida.
ghrelina O-acil transferasa (GOAT) en pacien-
• IMC de 30 a 34.9 con síndrome metabólico
tes con síndrome de Prader-Willi; análogo
o diabetes no controlada con tratamiento
de la leptina (metreleptina) en pacientes con
médico. La Federación Internacional de
lipodistrofia; análogo de la amilina (pramliti-
Diabetes permite la cirugía en pacientes
da); agonista del receptor de melanocortina
con IMC mayor o igual a 30 kg/m2 y dia-
4 (setmelanotide RM-493) en pacientes con
betes mellitus 2 que no han respondido
síndrome de Prader-Willi; combinación de leu-
adecuadamente a las modificaciones en el
cina/metformina/sildenafil; factor inhibidor de
estilo de vida y que requieran al menos dos
macrófago o de diferenciación de crecimiento
medicamentos hipoglucemiantes.
15 (MIC-1/GDF15), SCO-792 (enteropeptida-
sa que inhibe conversión de tripsinógeno a • Ausencia de trastornos endocrinos como
tripsina); triple agonista GLP-1/glucagón/GIP; causa de la obesidad.
anticuerpos monoclonales, entre otros.121,124
Algunos estudios de estas moléculas se men- • Estabilidad psicológica y ausencia de en-
cionan en el Cuadro 11. fermedades psiquiátricas descontroladas.

358 [Link]
Meneses-Sierra E, et al. Sobrepeso y obesidad en adultos

Cuadro 11. Medicamentos en investigación

Molécula Resultados
Solución GOP (combinación de GLP-1, Estudio ciego, en pacientes con obesidad y prediabetes o diabetes.
oxyntomodulina y péptido YY.125 A las 4 semanas de la infusión, el grupo tratado con solución GOP perdió 4.4 kg
Agonista dual del receptor GLP1/ (IC95%: -5.3 a 3.5 kg), vs 2.2 kg (IC95%: -4.1. a 0.9 kg) con placebo (p 0.025)
receptor de glucagón que produce
supresión del apetito y aumento del
gasto energético
SAR425899 (agonista doble receptor Ensayo con distribución al azar, doble ciego, controlado con placebo; en voluntarios
GLP-1/receptor glucagón)126 sanos, con sobrepeso y en pacientes con diabetes mellitus 2 y sobrepeso u obesidad.
La administración durante 21 a 28 días de SAR425899 SC redujo el peso corporal
5.32 kg en voluntarios sanos y 5.46 kg en pacientes con diabetes mellitus 2 vs
placebo (p < 0.001). Los efectos secundarios reportados fueron gastrointestinales
Bimagrumab (anticuerpo monoclonal Ensayo doble ciego, fase 2; en pacientes con diabetes mellitus 2 con sobrepeso y
de unión al receptor de activina-II; obesidad.
promueve ganancia muscular, pérdida A la semana 48, tras la administración de 10 mg/kg de bimagrumab, se tuvo reducción
de tejido adiposo y reduce la resistencia de la masa grasa del 20.5 vs 0.5% con placebo y reducción del peso corporal del 6.5
a la insulina125 vs 0.8% con placebo (p < 0.001); también favoreció el incremento de la masa magra
Tesofensina (NS-2330). Estudio doble ciego, fase 2; en 161 pacientes con obesidad que recibieron dieta
Inhibidor de la recaptura presináptica restrictiva y tesofensina a dosis de 0.25, 0·5 y 1 mg vs placebo.
d e n o ra d r e n a l i n a , d o p a m i n a y A las 24 semanas, la pérdida de peso con placebo fue del 2% y con tesofensina a
serotonina127 dosis de 0.25, 0.5 y 1.0 mg la pérdida de peso promedio fue del 4.5, 9.2 y 10.6%,
respectivamente (p < 0.0001). Los efectos secundarios fueron sequedad de boca,
náusea, estreñimiento, diarrea, insomnio e incremento de la presión arterial y de
la frecuencia cardiaca.

• Compromiso de apego al seguimiento incisionales en comparación con los procedi-

posterior a la cirugía. mientos que anteriormente se practicaban a
cielo abierto.130
• Las mujeres en edad fértil deberán evitar
la gestación al menos durante el primer
Los procedimientos quirúrgicos de acuerdo con
año posterior a la cirugía.
sus mecanismos de acción pueden clasificarse
en tres grupos:
En relación con los procedimientos quirúrgicos
disponibles, existen diversas técnicas quirúrgi-
cas que se han desarrollado desde hace más de • Técnicas restrictivas: son las que
seis décadas y que han sufrido modificaciones limitan la ingesta de alimentos en
después de la observación de los resultados o relación con la cantidad.
la existencia de complicaciones; de este modo, • Técnicas malabsortivas: son las que
en la actualidad, las técnicas mayormente utili- producen pérdida de peso interfi-
zadas que ofrecen los mejores resultados y las riendo con la absorción calórica y de
menores complicaciones posibles se realizan a nutrientes. Actualmente en desuso.
través de cirugía de mínima invasión o cirugía
laparoscópica, la cual ofrece mejores resultados • Técnicas mixtas: las que combinan
en relación con disminución de complicaciones ambos mecanismos.
transoperatorias, menores tiempos de estancia
intrahospitalaria, así como la menor frecuencia Las principales cirugías reconocidas en la ac-
de infecciones de heridas quirúrgicas o hernias tualidad en México para el tratamiento de la

359
 Medicina Interna de México 2023; 39 (2)

obesidad y y la diabetes, es decir, cirugías tanto lud, utilizándose en muchas ocasiones como un
con efecto bariátrico como metabólico, son: mecanismo puente que sirva de camino para la
manga gástrica laparoscópica, bypass gástrico preparación y pérdida de peso preoperatoria para
en Y de Roux y bypass gástrico de una anasto- la cirugía bariátrica. En la actualidad las terapias
mosis; cada técnica tiene indicaciones distintas endoscópicas han usado diversas estrategias para
y ventajas y desventajas en relación con su lograr la pérdida de peso simulando algunos
eficacia.128-131 mecanismos vistos en los procedimientos qui-
rúrgicos. Algunas de estas técnicas se centran
La Sociedad Americana de Cirugía Metabólica en limitar la capacidad gástrica mediante la
y Bariátrica (ASMBS) publicó en marzo de 2019 utilización de dispositivos que ocupan espacio,
su lista de técnicas avaladas: limitando la ingesta oral y estimulando la sacie-
dad temprana o, bien, generando malabsorción
1. Procedimientos aprobados por la ASMBS inhibiendo parcialmente la descomposición o
y aprobados por la FDA: banda gástrica absorción de nutrientes.25,132,133
ajustable (está aprobada por la FDA,
aunque ya no se coloca en la actua- Los procedimientos endoscópicos tienen la ven-
lidad), manga gástrica laparoscópica, taja de ser de mínima invasión, de menor costo
bypass gástrico en Y de Roux, derivación y reversibles. De ellos los más conocidos y que
biliopancreática con switch duodenal, cuentan con aprobación por las múltiples aso-
balones intragástricos (están aprobados ciaciones tanto nacionales como internacionales
por la FDA y respaldados por ASMBS), son los balones intragástricos.25,132
así como procedimientos bariátricos de
Los balones intragástricos fueron diseñados
revisión y procedimientos abiertos según
inicialmente para inducir saciedad temprana y
se considere apropiado.
desde hace 30 años han sufrido diversas modifi-
2. Procedimientos y dispositivos no aproba- caciones debido a complicaciones ocurridas con
dos por la ASMBS: switch duodenal de anterioridad, como la posibilidad de desinflarse
una anastomosis (SADI, SADI-S, SIPS y dentro del estómago. Los dispositivos actuales
Loop DS), bypass gástrico de una anasto- consisten en balones de silicón que son resis-
mosis o en omega (mini-bypass gástrico, tentes al ácido gástrico y seguros debido a que
aunque recientemente ya fue avalado), tienen una válvula de seguridad, los cuales son
gastroplastia endoluminal/manga gástrica llenados con solución salina isotónica y azul
endoscópica y la gastroplicatura lapa- de metileno.
roscópica. Existen en la actualidad otras
opciones, como el bariclip, recientemente La Sociedad Americana para Endoscopia
avalado en México por COFEPRIS y en Gastrointestinal (American Society for Gas-
espera de su aval en otros países. trointestinal Endoscopy) sugirió que la terapia
endoscópica con balón, como tratamiento pri-
Por otro lado, a pesar de los beneficios que ofrece mario para las personas con obesidad grado II/
la cirugía bariátrica y metabólica, existen alterna- III (IMC > 35 kg/m2), debe alcanzar un umbral
tivas endoscópicas que pueden realizarse en los mínimo medio del porcentaje de exceso de
pacientes que no son aptos a un procedimiento peso perdido del 25% medido en 12 meses. Sin
quirúrgico, que permanecen renuentes a la idea embargo, entre las principales complicaciones
de un tratamiento definitivo o, bien, en los que la destacan: dolor abdominal (33.7%), reflujo gas-
cirugía bariátrica supondría un riesgo para su sa- troesofágico (18.3%), anorexia y náusea (29%),

360 [Link]
Meneses-Sierra E, et al. Sobrepeso y obesidad en adultos

úlceras gástricas (2%), obstrucción de intestino Uno de los aspectos más importantes de esta
delgado (0.3%), perforación (0.1%), migración enfermedad crónica es manejarla de manera
del balón (1.4%) y muerte (0.08%), así como reti- multidisciplinaria para poder cubrir todos los
ro temprano por intolerancia en un 9.1%.25,132,133 aspectos de forma integral. Estamos conscien-
tes de que este documento es solo el inicio de
Existen otros tipos de dispositivos que pueden un proyecto muy importante de nuestro grupo
no requerir la aplicación de endoscopia y que nos enfoca en continuar trabajando en el
que actualmente están en fase de desarrollo “Consenso mexicano para el manejo multidisci-
y aprobación; sin embargo, estos dispositivos plinario del sobrepeso y la obesidad en adultos”,
tienen varias limitaciones, así como posibles que refleje la colaboración de expertos y líderes
complicaciones, tales como migración, ruptura, de opinión en este tema.
erosión gástrica, úlceras, perforación, problemas
técnicos e intolerancia clínica. REFERENCIAS

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que se caracteriza por la acumulación excesiva de 789X.2009.00712.x.
grasa o hipertrofia del tejido adiposo, que puede 5. Kolotkin RL, Meter K, Williams GR. Quality of life and
ser perjudicial para la salud, con una carga eco- obesity. Obes Rev 2001; 2 (4): 219-29. doi: 10.1046/j.1467-
789x.2001.00040.x.
nómica preocupante y ampliamente asociada con
6. Durrer Schutz D, Busetto L, Dicker D, Farpour-Lambert N,
múltiples enfermedades. La obesidad ha crecido Pryke R, Toplak H, et al. European Practical and Patient-
exponencialmente en los últimos años hasta al- Centred Guidelines for Adult Obesity Management
canzar proporciones de epidemia, lo que nos ha in Primary Care. Obes Facts 2019; 12 (1): 40-66. doi:
10.1159/000496183.
motivado a preparar documentos como éste con
7. Yumuk V, Tsigos C, Fried M, Schindler K, Busetto L,
la finalidad de que los médicos y todos los profe- Micic D, et al. European Guidelines for Obesity Mana-
sionales de la salud tengan un mejor panorama del gement in Adults. Obes Facts 2015; 8 (6): 402-24. doi:
problema y sus diferentes alternativas de manejo 10.1159/000442721.
a utilizar en su práctica clínica. 8. Semlitsch T, Stigler FL, Jeitler K, Horvath K, Siebenhofer A.
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brepeso u obesidad deben ser individualizados. obr.12889.
Cuando se prescriba tratamiento farmacológico, 9. Rivera-Dommarco J, Colchero M, Fuentes M, González de
Cosío Martínez T, Aguilar Salinas C, Hernández Licona G,
debe tenerse conocimiento preciso de sus efectos
et al. La obesidad en México: Estado de la política pública
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