LEG-Pol-01-R.02 / V.

06
F. aprob. 01.03.2022

FORMATO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE - PERSONA NATURAL

Datos solicitados en cumplimiento de la Resolución SBS N° 2660-2015
dd/mm/aaaa

Fecha de registro

Vínculo (puede marcar más de una opción): ✘ Contratante Asegurado Beneficiario

[Link] de identificación
Nombres y Apellidos

Tipo de Documento de Identidad1

Número de Documento de Identidad

Nacionalidad

País de Residencia

Dirección de domicilio

Ocupación, oficio o profesión

Nombre del centro de labores

Propósito de la relación Corretaje de seguros

Teléfono y/o celular

Correo Electrónico

Identificación PEP : Se considera PEP si ha cumplido en los últimos 5 años: (i) funciones públicas destacadas o (ii) Candidatos, fundadores,
miembros de los órganos directivos, representantes legales, contador,tesorero de los partidos políticos o alianzas electorales o
(iii) funciones prominentes en una organización internacional, sea en el territorio nacional o extranjero. Asimismo, se considera
como PEP al colaborador directo de la máxima autoridad de la institución.

¿Es PEP (Persona expuesta políticamente)?

¿Es pariente de un PEP?

→ En caso sea pariente de un PEP, detallar:

Nombre completo Documento Cargo Año de Labores

(1) Tipo de Documento de Identidad: DNI, CE - Carnet de extranjería, Pasaporte, RUC, Carnet de Identidad emitido por el Ministerio de Relaciones Exteriores, PTP - Carnet de Permiso Temporal de Permanencia, Cédula de identidad o
documentos análogos, Carnet del refugiado, Documento expedido por la CEPR del Ministerio de Relación

2 .Formulario PEP

Nombre de la institución
(organismo público u organización internacional)

Cargo

Años en los que ejerció el cargo (indicar si sigue

teniendo el cargo):
 Parientes hasta segundo grado de consanguinidad, segundo grado de afinidad, conyugue o conviviente:

Nombres y Apellidos Tipo de documento Número de documento Vínculo

1
2
3
4
5

Personas Jurídicas o entes jurídicos donde mantenga una participación igual o mayor a 25%:

Denominación o Razón Social Registro Único de Contribuyentes (RUC) o registro equivalente %Participación
para no domiciliados

1
2
3
4

Firma :

DATOS REGISTRADOS:
---->|DATOS IDENTIFICACION:|~FECHA DE REGISTRO:00/01/1900|~VINCULO:NO CONTRATANTE/NO ASEGURADO/NO BENEFICIARIO|~NOMBRE Y APELLIDO:|
~TIPO DE DOCUMENTO:|~NRO DE DOCUMENTO:|~NACIONALIDAD:|~PAIS RESIDENCIA:DOMICILIO:|~OCUPACION:|~CENTRO DE LABORES:|~PROPOSITO DE LA
RELACION:Corretaje de seguros|~TELEFONO:|~CORREO:|~PEP:NO|<-------->| PEP_DATOS PARIENTES:|<-------->|PERSONAS JURIDICAS:|<----