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xa I T — Solicitud de Tarjeta de Identidad i i eee de Extranjero (TIE) | Prana i est (Lo 472000 y RO 55712011) | L 4) DATOS DEL EXTRANJERO/A NEY ~ 7998737 2 Apalido CO! tecApetioPOLANCO Nenbe REYNALDA DEL CARMEN Fechadenacniena®™ 16/09/1953 Lugar SALCEDO Nadonaiies REPUBLICA DOMINICANA enone sOcOvO00 90 | soo HOn © | Pais REPUBLICA DOMINICANA Nombre dl paée MANUEL ANTONIO Nontiedetimae YNES EMILIA Dario en Espata CL MAYOR - __ 16 Fo cP. 44593 Prone TERUEL Localidad URREA DE GAEN Tationoménl 681387888 Represeniante legal en sucaso tines Tale 2) DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE PRESENTACION DE LA SOLICITUD® N POLANCO DNINIEFAS Y7998737H N16 Piso Domiao en Epafa, CL MAYOR oe Localidad URREA DE GAEN. Teléfono movil 681387888 Represent legal en sucaso Emad 3) Domu |O A EFECTOS DE NOTIFICACIONES NomtreRtazin Social REYNALDA DEL CARMEN POLANCO CONTIN Domo en espana CL MAYOR Losses URREA Teléfono mivt 681387888 DNINIEPAS Y7998737H N16 Piso cP. 44593 Prova TERUEL_ LA consieno que las comunicaciones y noifcaciones se reaizen por medio eletrnioos Nombre y apellides de! titular. 8 YNALDA DEL CARMEN POLAN |4) DATOS RELATIVOS ALA SOLICITUD™ 4.1. TIPO DE DOCUMENTO (art. 210) Ornmeramen Qwonincacion oe suacon LrGat, ABORAL 0 PERSONAL @renovacionoe rawse0a ‘Cooueurcano por Roao, exrraWo, o¢sTRUCCION © WUTLIZACION 42, SITUACION EN ESPANA (sini por esti, ivestgatn mac, nea, rics ovlutrago QD esitenatenpocly rab por ueta oni Oana: se Tadr de atoizain de estar dager ‘QO esisenc torooray rabso de vasnacones d sevies ©resisencatarpora no bcxatva ‘QO esier' targa oon atcpson ests oe tabijo Qs temporal or eagractn amr siden teryra por cesta excencinals Residencia ompoay tab por cunt ona Residence empory tbo por ceurstones exceptions Oesdenia tempore y taba paraimesigacin Oesidenc do arg crn Osten teporay atle de rotesionaes aan uated Tarja ezu-UE )Residencia de larga duracion-UE Residencia emporio ce drain detec Cistorctn de tabs vantonteo Ootes. - - (especie (Dax constenr0 ia consuta sobre is dates y documents ques halen én poder dela Administracin en este caso, deberén aportaselos documentos ‘comesponcienes) ALCARIZ, algo DICIEMBRE 4, 2023 FIRMA DEL SOLCITANTE (orepresentante legal, en su caso) IMMA DIRIGIDA A Codigo DIRS, som PROVINCIA

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