Concepto
Es el dolor o tensión muscular localizado en la región lumbar vertebral o paravertebral,
entre la última costilla y los pliegues glúteos.
Cuando el dolor se irradia por la extremidad inferior siguiendo un dermatoma definido se
denomina ciática, radiculopatía lumbosacra o lumbociática, originado por la
compresión de una raíz nerviosa espinal que en el 90% de los casos corresponde a la
raíz L5-S1
Es aquel que se localiza entre el borde inferior de la parrilla costal y el pliegue del glúteo
inferior.
Epidemiología
-Es la principal causa mundial de discapacidad.
-Más del 80% de las personas sufren lumbalgia alguna vez en su vida.
-Afecta a ambos sexos y a cualquier edad incluidas infancia y adolescencia, aunque hasta
la mitad de las personas no consultan al médico por ello
-Generalmente es autolimitado
-Es frecuente la evolución recurrente, desarrollando síntomas crónicos un 10-15% de los
pacientes
Factores de riesgo
- Trabajo físico cargando pesos
- Obesidad
- Tabaquismo
- Trabajo sedentario o psicológicamente agotador
- Edad avanzada
- Sexo femenino
- Bajo nivel educativo
- Factores psicológicos como trastornos de somatización, ansiedad y depresión
Clasificación
Duración
- Aguda: menos de 4 semanas (< 6 semanas en librito)
- Subaguda: 4 a 12 semanas (6 - 12 semanas en librito)
- Crónica: mayor de 12 semanas
Etiología
- Mecánica
- Distensión muscular y lesiones ligamentosas (Mecanopostural**)
- Fractura vertebral* (Postraumática, osteoporótica)
- Enfermedad degenerativa del disco intervertebral y/o articulaciones
facetarias. (Espondilosis lumbar**)
- Hernia del disco*
- Estenosis del canal lumbar*
- Espondilolisis y espondilolistesis**
- Alteraciones anatómicas
- Escoliosis*
- Cifosis
- Síndrome de Bertolotti
- Sobrecarga funcional
- Embarazo
- Hiperlordosis
- Dismetrías (miembro más pequeño)
- No mecánica
- Neoplasias
- Primarias (Mieloma, linfoma, tumores de la médula espinal)
- Metástasis vertebrales (Ca próstata)
- Tumores benignos óseos
- Espondiloartropatías seronegativas
- Espondilitis anquilosante**
- Artritis reactiva
- Artritis psoriásica
- Artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal
- Infecciones
- Osteomielitis
- Absceso epidural
- Absceso paravertebral
- Otras causas
- Enfermedad de Paget
- Fibromialgia
- Enfermedad psicosomática
- Depresión
- Dolor lumbar + extra lumbar (sin relación con estar parado y el mov.)
- Enfermedades renales
- Cólico nefrítico
- Pielonefritis
- Enfermedades gastrointestinales
- Pancreatitis
- Colecistitis
- Diverticulitis
- Enfermedades genitourinarias
- Prostatitis
- Endometriosis
- Aneurisma aórtico
- Herpes zoster
- Artrosis de cadera
- Síndrome del piriforme
Etiología
-Dolor lumbar inespecífico (85-90%)
La gran mayoría no se identifica patología subyacente específica ni estructura anatómica
causante del dolor.
-Radiculopatía o claudicación neurógena (5-10%)
La causa más frecuente de radiculopatía lumbosacra son las protrusiones y hernias
discales. La claudicación neurógena es característica de la estenosis del canal lumbar
que aparece en edades avanzadas por factores como espondilosis, espondilolistesis y
engrosamiento del ligamento amarillo
-Fracturas (2-4%)
Pacientes de edad avanzada con antecedentes de osteoporosis o de tratamiento
prolongado corticoideo, en los que la fractura puede aparecer tras mínimos traumatismos.
-Otras causas específicas (<1%)
Pacientes con DL, puede ser grave y/o precisar valoración y tratamiento inmediato, como
cáncer, infección, espondiloartritis como la espondilitis anquilosante y síndrome de
cola de caballo.
Anatomía
La columna lumbar está compuesta por cinco vértebras.
Cada vértebra consta de un cuerpo situado anteriormente y un arco vertebral que rodea el
canal vertebral posteriormente.
Los platillos vertebrales cartilaginosos cubren las superficies superior e inferior del
cuerpo vertebral.
Las vértebras adyacentes están unidas por un disco intervertebral.
La circunferencia externa del disco está formada por capas concéntricas de tejido
fibroso denso resistente, el anillo fibroso.
El anillo envuelve un núcleo pulposo gelatinoso que absorbe los choques. Además
de la articulación vertebral discal situada anteriormente (formada por el disco
intervertebral y las vértebras adyacentes), en cada nivel de la columna lumbar existen dos
articulaciones sinoviales de las carillas o facetarias (apofisarias) situadas postero
lateralmente.
Estas están formadas por la articulación de las apófisis articulares superior e inferior de
las vértebras adyacentes.
La columna vertebral se estabiliza además por los ligamentos y músculos
paravertebrales (erector de la columna, músculos del tronco y abdomen).
Los ligamentos longitudinales anterior y posterior circulan por toda la longitud de la
columna.
Se anclan a la superficie anterior y posterior del cuerpo vertebral y los discos
intervertebrales.
El ligamento amarillo interconecta las láminas, mientras que los ligamentos
interespinosos y supraespinosos unen las apófisis espinosas.
Los ligamentos intertransversos conectan las apófisis transversas.
Las articulaciones sacroilíacas unen la columna vertebral con la pelvis.
La parte anterior e inferior de la articulación está revestida de membrana sinovial,
mientras que la porción posterior y superior es fibrosa.
La articulación sacroilíaca presenta poco o ningún movimiento.
El canal vertebral en la región lumbar contiene la cola de caballo (el fascículo de raíces
nerviosas lumbares y sacras que lo ocupan por debajo de la médula), vasos sanguíneos y
grasa.
Puesto que la médula espinal termina a la altura de L1, generalmente la compresión
medular no es una característica de patología lumbar.
A cada nivel vertebral salen del canal vertebral un par de raíces nerviosas a través de los
agujeros intervertebrales.
Anamnesis
Ficha de identificación
- Oficio
Antecedentes heredofamiliares
- Antecedentes de cáncer
Antecedentes personales no patológicos
- Actividades físicas
- Deporte
- Sedentarismo
Antecedentes personales patológicos
- Antecedentes vertebrales previos
- Cirugías previas
- Uso de catéter urinario
- Alergias
- Antecedente de uso de drogas intravenosas
- Enfermedades. Antecedentes de tumores, inmunosupresión, obesidad,
infecciones recientes, osteoporosis, tratamientos con corticoides, procedimientos
previos de espalda
- Problemas psicológicos
- Depresión
- Estrés psicológico
- Expectativas ante la enfermedad
- Pensamiento de reincorporación laboral
- Actitudes frente a la familia
Padecimiento actual
- Dolor
- Aparición y duración
- Localización
- Intensidad
- Características
- Irradiación
- Agravantes y disminuyentes
- Síntomas asociados (pérdida peso, fiebre)
- Repercusión en su vida diaria
- Parestesias (Hormigueo) / Parálisis (Debilidad)
- Capacidad de mover la columna
- Capacidad de marchar
Etiología MECÁNICA
Si empeora con el movimiento, esfuerzo, cargas y determinadas posturas. Cede con
reposo, descarga y posturas antiálgicas. Sugiere patología degenerativa.
Etiología RADICULAR (NERVIOSA)
Si suele presentar un inicio brusco e irradia por el miembro inferior y se acompaña de
alteraciones sensitivas y a veces motoras según la raíz afecta. Puede aumentar con la
tos o estornudos. Característico de hernia discal o estenosis de canal lumbar.
Etiología INFLAMATORIA o NEOPLÁSICA
Si tiene un inicio insidioso, profundo, difícil de localizar, cambiante, progresivo y puede
alternarse en la nalga. < 45 años. Mejora con el ejercicio y no cede con el reposo.
Aumenta por la noche (segunda mitad noche) y la mañana (dura > 30 min), y puede
acompañarse de síntomas generales según la causa.
Características del dolor
El DL mecánico se debe a anomalías anatómicas o funcionales de la columna y no se
asocia con enfermedad inflamatoria ni neoplásica.
Aumenta característicamente con la actividad física y la postura erecta y tiende a
aliviarse con el reposo y en decúbito. Más del 95% de los casos de DL son mecánicos
y la causa más frecuente son los cambios degenerativos en la columna lumbar.
El dolor mecánico agudo e intenso en una mujer posmenopáusica haría pensar en una
fractura por compresión vertebral secundaria a osteoporosis.
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El DL inflamatorio, como el que se observa en las espondiloartritis, es más frecuente
en hombres menores de 40 años. Se asocia con rigidez matutina llamativa que
generalmente dura más de 30 min. El dolor mejora con frecuencia con el ejercicio, pero
no con el reposo. Suele empeorar durante la segunda mitad de la noche y algunos
pacientes refieren dolor alternante en los glúteos.
El dolor nocturno es indicativo de infección o neoplasia subyacente como causa del DL.
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DL radicular (nervioso)
Es importante preguntar al paciente si el dolor de espalda se irradia a las
extremidades inferiores, lo que indica pseudoclaudicación (claudicación neurógena)
secundaria a estenosis de canal, o ciática (generalmente secundaria a hernia discal o
estenosis de canal).
En adultos jóvenes, es más probable observar el síndrome clínico de hernia discal, y en
pacientes ancianos es más probable ver características clínicas de estenosis de canal.
La ciática es consecuencia de la compresión de la raíz nerviosa y produce dolor de
distribución dermatómica (radicular), generalmente hasta la altura del pie o el tobillo.
El dolor suele ser de tipo lancinante, punzante y agudo. Con frecuencia, se acompaña
de entumecimiento y hormigueo y puede asociarse con déficit sensitivo y motor. La ciática
debida a hernia discal aumenta de forma característica con la tos, el estornudo o la
maniobra de Valsalva.
Debe diferenciarse del dolor esclerotómico no neurógeno.
Este dolor puede originarse por patología en el disco, la carilla articular o los músculos y
ligamentos paravertebrales lumbares.
El dolor esclerotómico, de forma similar a la ciática, suele irradiarse a las
extremidades inferiores, pero, al contrario que aquella, no tiene una distribución
dermatómica, generalmente es de tipo sordo y no suele irradiarse por debajo de la
rodilla ni asociarse con parestesias.
La mayoría de los dolores irradiados son esclerotómicos.
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La disfunción intestinal o vesical debe hacer pensar en la posibilidad de un síndrome de
cola de caballo.
Examen físico
Inspección general
- Asimetría
- Deformidades
- Ver que movimientos provocan dolor
Inspección
- Expansión torácica (sospecha de espondiloartropatía)
- Test de Schober
Palpación regional
- Tensión muscular (espasmo muscular)
- Desalineaciones vertebrales
- Palpación de las sacroilíacas (sospecha de espondiloartropatía)
- Pulsos arteriales (sospecha de estenosis del canal)
- Palpación abdominal + orificios herniarios (sospecha de dolor en la cara anterior
del muslo)
- Orificio del nervio ciático
- Valoración neurológica
- Dermatomas
- Reflejos
- Movimiento
Raíz Fuerza Sensibilidad Reflejos
L1 Flexión cadera Región inguinal -
L2 Flexión y abducción cadera Cara anterior del -
muslo
L3 Flexión y abducción cadera Cara antero-interna Rotuliano
Extensión de cadera del muslo
L4 Extensión de rodilla Cara antero-interna
de pierna y tobillo
L5 Flexión dorsal del tobillo Cara lateral pierna -
Extensión del primer dedo Dorso del pie
Caminar de talones
S1 Flexión plantar de tobillo Cara posterior de Aquíleo
Caminar de puntillas pierna
Planta y borde
lateral del pie
Movilidad activa de la columna
- Observación de la marcha (sospecha de estenosis del canal)
- Tocar los dedos de los pies sin flexionar las rodillas (valorar flexión)
Movilidad pasiva de las caderas
- Elevación del miembro inferior recto del lado sintomático y contralateral Prueba de
Lasegue
- (sospecha de patología radicular como una hernia discal)
- Extender de forma lumbar por 30 segundos (sospecha de estenosis del canal)
Datos que orientan a una patología específica
Fractura vertebral
Edad > 50 años
Mujer posmenopáusica
Traumatismo significativo
Uso prolongado de glucocorticoides
Infección o cáncer
Edad > 50 años
Antecedentes de cáncer
Consumo de drogas intravenosas
Dolor nocturno
Fiebre
Pérdida de peso inexplicada
Inmunodepresión
Síndrome de cola de caballo
Retención urinaria
Incontinencia por rebosamiento
Incontinencia fecal
Déficit motor bilateral o progresivo
Anestesia en silla de montar
Espondiloartritis
Hombre y Edad < 40 años
Historia familiar de espondilitis
Rigidez matutina intensa de inicio gradual
Dolor que mejora con el ejercicio pero NO con reposo
Dolor durante la segunda mitad de la noche
Dolor en glúteos alternante y crónico
Hernia discal
Dolor irradiado y alteración sensitiva/motora con distribución radicular L4, L5 y S1
Maniobra de elevación de pierna recta o elevación cruzada de la pierna recta +
Estenosis de canal lumbar
Edad avanzada
Dolor bilateral irradiado a miembros inferiores (glúteos, muslos o piernas)
Claudicación neurógena
Dolor que mejora con la sedestación o al flexionar el tronco
Dolor que empeora con la bipedestación o caminando
Marcha con base amplia
Pruebas diagnósticas
Valoración del dolor con cuestionarios
- Escala de Roland Morris
- Útil en incapacidad leve
- Atención Primaria
- Escala de Oswestry
Radiografía pélvica
Electromiografía
TAC pélvica (Para fracturas y grado de consolidación)
RMN pélvica
Tratamiento
Informar al paciente
Reposo (no mayor a dos días)
Ejercicio físico
- Ejercicios de Williams
- A las dos semanas, actividades aeróbicas como caminar, bicicleta o nadar
- Se busca fortalecer músculos del tronco y de las extremidades, flexibilidad y
acondicionamiento físico
- Programas domiciliarios de ejercicio 20-30 min/día
- Falla al largo plazo
Pacientes con estenosis del canal
- Programas específicos para aminorar fenómenos de compresión
Pacientes con espondilosis o listesis sintomáticas
- Ejercicios de estabilización dinámica lumbar
Dolor agudo
- Farmacos analgesicos (concreto y no a demanda ni suspenderla)
- Actividad física controlada y progresiva
- Normas de protección articular
Dolor subagudo
- Fármacos analgesicos
- Programa actividad física gradual (caminar o nadar)
- Ejercicio inducido
Dolor crónico
- Fármacos analgesicos
- Electroterapia
- Antidepresivos tricíclicos
- Cambio estilo de vida
- Programas de restauración
Otros tratamientos farmacológicos
- Opioides
- Corticoesteroides (no recomendado)
- Antagonistas del Factor de necrosis tumoral alfa
- Etanercept
- Infliximab
- Toxina botulínica
Escuela de espalda
Agentes físicos
- Frío o calor local superficial
- Laser?
- Estimulación eléctrica transcutánea
- Desventaja: favorece la pasividad del enfermo
Ortesis lumbares
- Fajas como alternativa
Terapia cognitivo-conductual
- Modificar las respuestas que caracterizan las experiencias emocionales
Terapias manuales
- Masajes
Terapias complementarias y alternativas
Terapia quirúrgica
