Formato Único de Bienestar (FUB) Programa de Desarrollo Social Mujeres con Bienestar
INSTRUCCIONES: use bolígrafo azul para rellenar la opción u opciones según corresponda(n) y para firmar la solicitud de adscripción al
Programa.
Fecha de la solicitud Folio
2023/11/23 MB2311231407031
1. DATOS DE LA SOLICITANTE
MARFELIA GARCIA
1.1 Nombre (s) 1.2 Apellido Paterno
MENDOZA 29/03/1962 GUERRERO GR
1.3 Apellido Materno 1.4 Fecha de Nacimiento 1.5 Entidad de Nacimiento (CLAVE)
61 1.9 Edo.
1.7 Sexo H M 1.8 Edad años Soltera Casada
Civil
5513094754 5513094754 dalimate@[Link]
1.11 Teléfono fijo (10 dígitos) 1.12 Teléfono celular 1.13 Correo electrónico
2. REFERENCIA DOMICILIARIA
BOULEVARD BOSQUE DE LA LUZ 15 D 15
2.1 Calle 2.2 Núm. ext. 2.3 Núm. Int.
BOSQUES DEL VALLE 1A SECCIÓN BOSQUES DE COACALCO 0038 COACALCO DE BERRIOZÁBAL 020
2.4 Colonia 2.5 Localidad (clave) 2.6 Municipio (clave)
BOSQUES DEL VALLE 1A SECCIÓN 020 55717 BOSQUE PONIENTE
2.7 Entidad Federativa (clave) 2.8 Código Postal 2.9 Entre la calle
BOSQUE ORIENTE
2.10 Y la calle
JUNTO CONALEP DE BOSQUES
2.11 Otra referencia domiciliaria
3. IDENTIFICACIÓN DE TIPOS DE CARENCIAS DE LA MUJER
3.1 El hogar se encuentra en:
Zona urbana Zona rural 3.2 Cuenta con empleo formal: Si No
3.3 ¿A cuanto ascienden los De $501 a Más de
De $1 a $500 De $1,000 a 1,500 De $1,500 a $2,000
ingresos mensuales del $1,000 $2,000
hogar?
3.4 ¿Cuentas con seguridad social?
Servicios Médicos Pensión SAR o AFORE No
3.4 ¿Es beneficiaria de algún
Si ¿Cuál? No
programa social de carácter
federal, estatal o municipal?
3.6 Parentesco de los
2
dependientes económicos, Conyugue Hijas(os) Padres Hermanos sobrinas(os) Abuelos(as)
respecto a la jefa del hogar 1 1
Especifique el número de personas Nuera Yerno Suegra(o) Nietas(os) Sin parentesco Otro
en cada caso
¿Cuál?
3.7 La casa donde
Propia Rentadas Prestada La estoy pagando
actualmente vive es: Otra
3.8 ¿Cuántos cuarto tiene su 3.9 Número de personas que
Dos Tres Más de 4 Dos Tres Más de cuatro personas
vivienda, contando baños? viven en tu casa:
¿De que material son en
Piso Tierra Cemento Material de desecho 3.11¿Cuáles de estos Luz Drenaje
mayor parte las paredes,
piso, techo de su vivienda? Techo Lámina Cemento Material de desecho Agua Gas
servicios tienes en tu
Paredes Tierra Cemento Material de desecho
casa?
3. IDENTIFICACIÓN DE TIPOS DE CARENCIAS DE LA MUJER
3.12 ¿Cuál es su máximo
Primaria Secundaria Preparatoria o Bachillerato Licenciatura Posgrado Otro ¿Cuál?
grado de estudios?
3.13 Actualmente ¿Se
Si No Grado:
encuentra estudiando?
3.14 En los últimos tres meses, por falta de dinero o recursos,¿Solo comió una vez, o dejo de comer todo un día ?
Si No
4. CARACTERÍSTICAS ADICIONALES DE LA
SOLICITANTE
4.1 ¿Se encuentra en alguna de las siguientes circunstancias?
A. ¿Es jefa de familia? B. ¿Se reconoce como indígena?
Si No Si No
C. ¿Se reconoce como afromexicana? D. ¿Tiene alguna enfermedad crónico
Si No Si No
degenerativa?
E. ¿Tiene alguna discapacidad permanente? F. ¿Cuida a personas con alguna
Si No Si No
discapacidad?
G. ¿Ha sido víctima u ofendida de algún H. ¿Es repatriada?
Si No Si No
delito?
Por este medio, yo_____________________________________________________________________________________________________solicito mi registro al PROGRAMA DE
DESARROLLO SOCIAL MUJERES CON BIENESTAR 2023 con la finalidad de ser beneficiario del mismo y mejorar mi bienestar; manifiesto que toda la información aquí contenida es
verídica, fehaciente y apegada a la realidad y consiento que se integre el expediente que me identifique como beneficiario y verifique la acreditación de los requisitos que establecen en
las mismas. Bajo protesta de decir verdad manifiesto to que la información proporcionada es verídica. Autorizo que el personal responsable de operar el programa pueda verificar los
datos asentados en esta solicitud y encaso de encontrarse falsedad en los mismos, podrá ser motivo de que el apoyo se cancele aun cuando ya se haya asignado. Al firmar la presente
solicitud manifiesto conocer los derechos y obligaciones asociados al Programa y me comprometo a cumplir las responsabilidades que se deriven de la asignación del apoyo.
AUTORIZACIÓN DE USO DE DATOS PERSONALES. Los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados en la Base de Datos de este Programa de Desarrollo
Social, información que sí o no podrá transmitirse con fundamento en lo dispuesto en los artículos 1, 2, 18, 19 y 97 de la Ley de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos
Obligados del Estado de México y Municipios; 2 fracción, 21, 22, 23 y 24 fracción XIV de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Estado de México y Municipios;
con las finalidades señaladas en los citados artículos y previa justificación de la misma, además otras transmisiones previstas en la Ley. El interesado podrá ejecutar los derechos de
acceso, rectificación, cancelación y oposición sobre sus datos personales en posesión de los sujetos obligados correspondientes. Por lo que usted podrá consultar el aviso de
privacidad en la siguiente dirección electrónica [Link] “ESTE PROGRAMA ES PÚBLICO, AJENO A CUALQUIER PARTIDO POLÍTICO. QUEDA PROHIBIDO SU USO
PARA FINES DISTINTOS AL DESARROLLO SOCIAL. QUIEN HAGA USO INDEBIDO DE LOS RECURSOS DE ESTE PROGRAMA DEBERÁ SER DENUNCIADO Y SANCIONADO ANTE LAS
AUTORIDADES CONFORME A LO QUE DISPONE LA LEY EN LA MATERIA”.
Solicitante Aplicador
Sí No
Una vez analiza la información proporcionada por la solicitante se se encuentra en situación de
desprende que pobreza.
No. de Dictamen Técnico:000000000000
BENEFICIARIA Programa de Desarrollo Social Mujeres con Bienestar
Fecha de la solicitud Folio
23/11/2023 [Link] p. m. MB2311231407031
MARFELIA GARCIA MENDOZA
Nombre Firma
