reraucane coos Ise TTT TT nd emia Spec — COLADL-GIN Accidente ocurrido el dia 05 de Mayo de 2010 a la aeronave Embraer 145 LR, Matricula HK 4536 en Aerédromo Fabio Leén Bentley (Mita - Vaupes, Colombia). Unidad Administrativa Especial Aeronautica Civil de Colombia Lieto OdeTICA ADVERTENCIA EI presente informe es un documento que refleja los resultados de la investigacién técnica adelantada por la Unidad Administrativa Especial de Aeronautica Civil, en relacién con las circunstancias en que se produjeron los eventos objeto de la misma, con causas y consecuencias. De conformidad con los Reglamentos Acronduticos de Colombia (RAC) Parte Octava y el Anexo 13 de OACT, “El tnico objetivo de las investigaciones de accidentes 0 incidentes seré la prevencién de futuros accidentes o incidentes. El propésito de ésta actividad no es determinar culpa o responsabilidad”, Consecuentemente, el uso que se haga de este Informe Final para cualquier propdsito distinto al de la prevencién de futuros a ¢ incidentes aéreos asociados a Ia causa establecida, puede derivar en conclusiones 0 interpretaciones erroneas. 45}CETTE ISB [GtosaRio Manual de Vuelo de la Aeronave Sobre el nivel del Suelo Publicacién de Informacién Aerondutica Accidentes en Aproximaci6n y Atertizaje Programa de Reduccién de Accidentes en Aproximacion y Aterrizaje Altitud Manual de Operacién de la Aeronave Indicador Auxiliar de Trayectoria de Aproximacién de Precision. ia Vertical Aproximacién con G Control de Trinsito Aéreo Aproximacién de No Precisién de Angulo Constante Entrenamiento Basado en Computadores Aproximacién Final en Descenso Continuo Certificado de Operacién Centro de Investigacién y Prevencién de Accidentes Aeronduticos ‘Vuelo Controlado Hacia el Terreno Manejo de Recursos de Tripulacién Grabadora de Voces de Cabina Equipo Medidor de Distancia Sistema de Alerta de Proximidad al Terreno Mejorado Equipo Localizador de Emergencia Embraer Regional Jet Auxiliar de Vuelo Fuerza Aérea Colombiana Fijo de Aproximacién Final Punto de Aproximacién Final Director de Vuelo Registrador de Datos de Vuelo Nivel de Vuelo Gestién de Afluencia de Tg s MAP: MAPt: Mp: MEL: METAR: MED: MGo: CADE COLNE VETTE TY erate ae Anunciador de Modos de Vuelo Sistema de Gestion de Vuelo Primer Oficial Angulo de la Senda de Vuelo Plan de Vuelo Puerza de la Gravedad Altura Sobre el Umbral Rumbo Indicador de Situacién Horizontal Reglas de Vuelo por Instrumentos Sistema de Atertizaje por Instrumentos Condiciones Meteorolégicas Instrumentales Experiencia Operacional Inicial Instructor de Vuelo de Avién Nudos Indicados Distancia Disponible de Aterrizaje Navi Localizador Entrenamiento Orientado a la Linea de Vuelo ‘dn Lateral Piloto de la Silla Izquierda Procedimientos de Baja Visibilidad Peso de Aterrizaje Cuerda Aerodinémica Media Modo Mapa Punto de Aproximacién Frustrada Altitud Minima de Descenso Lista de Equipo Minimo Reporte Meteorolégico de Aerédromo Pantalla Multifuncién Manual General de Operaciones 259 ridad Aérea — Grupo de Investigacion de Accidentes Accidente HK 4536Ti hat ait MHz: MNRP: MORA: MP: MS. 3 10 ri Megahercios Manual de Normas Rutas y Procedimientos ATS Altitud Minima Fuera de Ruta Piloto Monitoreando Altitud Minima de Sector Nivel Medio del Mar Porcentaje de RPM del Generador de Gas Navegacién Pantalla de Navegacién Radiofaro No Direceional Milla Nautica Aviso a los Aviadores Organizacién de Aviacién Civil Internacional Oficina de Informacién Aeronutica Procedimientos Para la Navegacién Aérea - Operaciones, Pasajeros Piloto Comercial de Avién Piloto Volando Piloto al Mando Procedimientos de Operacién Estindar Inspector Principal de Operaciones Piloto de Transporte de Linea Altitud Sobre el Nivel del Mar Manual de Referencia Répida Reglamentos Aeronduticos de Colombia Area de Seguridad de extremo de pista Reversa Piloto de la Silla Derecha Minimos de Separacién Vertical Reducidos Procedimientos Estindar de Operacién Llegada Normalizada A Ser Notificado $ Secretaria de Seguridad Aérea — Grupo de Invest Accidente HK 4536Epona cnLouB AERONAUTICA al TCAS: UAEAC: VAPP: vp: vi: VHF: vM! VNAV: VOR: VREF: wPT: Sistema Anticolisién de Trifico A Bordo Unidad Administrativa Especial de Aerondutica Velocidad de Aproximacién Punto Visual de Descenso Velocidad Critica de Hidroplaneo Muy Alta Frecuencia Condiciones de Vuelo Visuales Navegacién Vertical Radiofaro Omnidireccional de Muy Alta Frecuencia Velocidad de Referen Punto de Recorrido ‘Secretaria de Seguridad Agrea — Grupo de Investigacién de Accidemtes ‘Accidente HK 4536262 CETTE ATT _ SINOPSIS Fecha y hora del Accidente Propietario Mayo 05 de 2010, 10:49HL Servicio Aéreo a Territorios Nacionales SATENA S.A Lugar del Accidente Aeropuerto Fabio Leén Bentley Explotador (Mit — Vaupés, Colombia) Servicio Aéreo a Territorios Nacionales SATENA S.A ‘Aeronave Embraer 145 LR Personas a bordo Tripulaciéon: 5 Tipo de Operacién Pasajeros: 37 Transporte Aéreo Comercial de pasajeros Resumen EI 05 de Mayo de 2010, la aeronave Embraer 1451R, matricula HK4536, estaba programada para efectuar vuelo regular entre Villavicencio (SKVV) y Mitt (SKMU) con $ iripulantes y 37 pasajeros a bordo. A las 10:48HL, y en cond lluvia fuerte, Ia aeronave aterriza por la pista 20 sentando ruedas aproximadamente a 650 metros del umbral. Durante la carrera de aterrizaje Ia tripulacién nota que no entra el reverso derecho: vuelven a engancharlo sin obtener resultados satisfactorios; ambos aplican frenos pero la aeronave abandona la superficie asfaltada de la pista por la cabecera 02 cayendo a una hondonada de 4 metros de profundidad, finalizando su recorrido a 167 metros de la misma, La aeronave suffe dafios importantes en el fuselaje, planos y trenes de aterrizaje. Los pasajeros evacuaron la aeronave por sus propios medios, no se presentaron lesionados a consecuencia del accidente ni durante la evacuacién. No hubo incendio. La investigacién determiné que existié una salida de pista debido a que probablemente la aeronave se encontraba desestabilizada en ta aproximacién final cruzando el umbral de la pista 20° con aproximadamente 96 pies de altura, una velocidad de 139 KIAS, 77.3% de empuje y un alto régimen de descenso con la alarma EGPWS sonando. El accidente fue notificado al Grupo de Investigacién de Accidentes el 05 de Mayo de 2010 a las 11:00 HL. Los investigadores del grupo viajaron al lugar del accidente el mismo dia, inspeecionaron la pista y los restos de la aeronave recuperando los registradores de vuelo, Se notified el accidente al CENIPA' de Brasil participando éste como Estado de fabricacién " CENIPA ~ Centro de Investigagao e Prevengd0 de Acidentes Aeronduticos, Estado de Dissto y Pabricacibn de kx Aceidr ‘Secretaria de Seguridad Aérea ~ Grupo de Investigacién de Aecidentes3 TET y disefo de la aeronave. Experios de Embraer y Rolls Royce también proporcionaron asistencia durante la investigacién, Posicién final de _ 1, INFORMACION FACTUAL 1.1 Antecedentes de vuelo La tripulacion accidentada compuesta por dos pilotos, un meeénico de vuelo y dos auxiliares de servicios a bordo, habia sido programada para efectuar el 5 de mayo de 2010 los trayectos Bogota (BOG) -Villavicencio (VVC) ~ Mita (MVP) - Villavicencio (VVC) — Bogota (BOG). La aeronave despegs de BOG a las 08:56:06 y vold sin contratiempos hasta VVC aterrizando en el aeropuerto Vanguardia a tas 09:24:54. Unos dos minutos més tarde la tripulacién apagé los motores y se inici el transito con destino a MVP. Durante el transito en VVC la tripulacién inieié lista de verificacién para el encendido de los motores y de repente fue interrumpida por el ingreso del despachador en la cabina de mando quien informé al piloto que a bordo viajaba una carga viva” y que no existian NOTAM signiticativos. Seguidamente, el piloto y el despachador dialogaron sobre el retardo del itinerario a lo cual el Capitin mencioné que agilizaria el vuelo para cumplir con La Investigaci6n determiné que a bordo se transportaba, aforade como earga, un animal vivo eon destin al 2o0l6gico de Mit = Grupo de Investigacion de Accidentes Accidente 11K 453 ~~ Seeretaria de Seguridad AéreaAERONAUTICA Civil n de Afluencia de Trifico Aéreo el secuenciamiento otorgado por la oficina de Ges (FLOW) hacia BOG. El piloto recibié entonces la informacién de despacho consistente en una copia del plan de vuclo, el reporte meteorolégico (METAR) de MVP, el METAR del primer y segundo aeropuerto alterno, los NOTAM del aeropuerto alterno y el formato de peso y balance diligenciado. Al piloto no se le suministré informacién sobre vientos en altura, A las 09:48:51 a tripulacién recibié Ia autorizacién de despegar por la pista 05. El piloto transfiri6 el control al copiloto y la aeronave inicié su carrera de despegue hacia Mitt cestando en el aire a las 09:50:26, La aeronave continué su ascenso en ruta normalmente y a las 09:54:16, ain por debajo de os 10.000 pies. el piloto interrumpis la cabina estéril con comentarios ajenos al vuelo. El HK-4536 continud su ascenso para el nivel de vuelo asignado FL330 (33.000 pies) con el Primer Oficial como piloto volando (PF) mientras el Capitin discutia sobre los tiempos de vuelo y lo apresurado del itinerario con el meeénico de a bordo que se encontraba sentado en la silla del observador’, A las 10:02:14 y cuando pasaba el nivel de transicién PL190, la aeronave fue transferida al Centro de Control de Area de Bogoté Sector SE en frecuencia 128.8 MHz. El ATC lo autorizé para nivel FL330 y le solicit6 que Hamara alcanzando su altitud de crucero. EI vuelo continué sin contratiempos y a las 10:22:55 el piloto llamé al ATC para solicitar su descenso. Siete segundos mas tarde el ATC le autoriz6 el descenso para nivel FL190 y iransfirié la aeronave a la torre de control de Mitt: "/8./ con Mitt buen aterrizaje EI MP Hlamd a la torte de control de Miti en frecuencia 18,1 MHz, informé de su posicion y solicité continuar el descenso. El ATC le autorizé su descenso a discrecién: “recibido 9634 continiie acercamiento a la estacién QNH 3001 libre de trifico, descenso a discrecién del piloto, notifique 10 millas fuera”. E! piloto colacions la instruccién pidiendo informacién de trdfico y un METAR de la estacién, Para entonees la acronave se encontraba a unas 80 millas néuticas de su destino, A las 10:27:21 el Capitén anuncié a ta cabina de pasajeros que se ajustaran los cinturones de seguridad e inicio la lista de verificacién para el descenso DESCENT CHECKLIST. A las 10:27:35 el ATC tlamé a fa aeronave y le informé que al momento habia lluvia leve sobre el aerédromo y la pista estaba mojada. El piloto respondid: “ok enterado, gracias”. Cuando el avién pasaba por 18.000 pies en descenso, e! MP inicid la lista de verificacién de aproximacién APPROACH CHECKLIST haciendo comentarios sobre las condiciones es: “hora si aparecié la pepita, ahi estdé véala..tisto". El verifies el FMS para ajustar ef descenso y le insinus al copiloto que la aeronave deberi SATENA, Como parte de su operacidn normal, eva a bordo el meeiinivo de wuelo quien ocupa la sila det jobservador en la cabina de mando, Seoretaria de Seg265 AERONAUTICA Civil configurarse antes de lo establecido: “dice que una rata de 2200 pies, apenas... vamos a empezar a configurar antecitos”. A continuacién, el ténico de vuelo llamé la ateneidn de la triputaci6n indicéndole el mal tiempo. A las 10:29:34 el piloto le record al copiloto que la pista estaba mojada y que efectuara un aterrizaje positivo: “simplemente como estd la pista mojadita..eh..el aterrizaje medio positivo sin que sea un crash y tan pronto aterricemos le subo flaps y ya”. Y continud haciendo mencién a las condiciones meteorolégicas: “ahi esté la pepita vea..divino ef muiieco, jvéalo, ahi estéi! El técnico de vuelo sentado en la silla del observador Ilamé Ia atencién de la tripulacién nuevamente indiciindole de mal tiempo, esta vez el Capitin respondid: “ah si, pero no es factor, esté a éste lado...gracias”. fen thousand’ ‘Cuando pasaron a través de los 10.000 pies de altitud, el PF anuncié “below yy enseguida el Capitan dio el anuncio a la tripulacién de cabina para que se prepararan para fterrizar. Unos segundos més tarde, las auxiliares de yuelo continuaron con su anuncio respectivo, E| piloto ejecuté la lista de verificacién para vuelo por debajo de los 10.000 pies BELOW TEN THOUSAND, y de acuerdo con el CVR, decidié continuar con la presentacién del radar meteoroldgico en los instrumentos de st lado identificando el mal tiempo a la vez que le ordenaba al copiloto: “la idea es bajarnos un poquito antes emances para lener...estar medio configurados cuando Heguemos al final fix...mire, ahi esté la pepa, vea" Cinco segundos mas tarde el piloto continué: “igual @ esta altura ya nos toca envardarla y ‘mantener la...la aproximacién instrumentos...a esta altura es la mera agua”. ‘A las 10:32:28 el ATC Hlamé a la aeronave y antes de contestar el llamado el piloto afirmé: “ah...jse va a cerrar esta #!” El ATC suministrd entonces la siguiente informaciGn: “para sw informacién ahora...visibilidad notablemente reducida hacia aproximacién 20, uvia sobre el campo, prevea aproximacién 02 continie hacia el VOR notifique 10 millas fuera piloto colacioné Ia informacién y le ordené al copiloto: “mantengamos la ta aproximacién normal”, En el CVR se escuché cuando el copiloto afirmé: "02" y unos segundos més tarde: “si porque esta reducido y si no, no podriamos ir hacia ef otro lado, nos tocaria que cambiar la pista”. Enseguida el Capitan llam6 al ATC para preguntar la visibilidad al norte del aerédromo. La torre de control le respondié informandole que la visibilidad cra ahora de 3.000 metros hacia cl norte de la estacién, Cuarenta segundos més tarde el piloto afirmé: “el missed approach point esta a dos millas..0 sea que no lo vamos a aleanzar a ver..déjelo ahi {fiesco”, a su vez, el copiloto afirmé: “jestd en todos los minimos!” y a las 10:34:24, el piloto le indieé al copiloto: “vamos a bajarnas wr poquito desde antes...". La aeronave ici6 su aproximacién y el PF ordené extender los Speed Brakes a la vez que repasé el procedimiento de aproximacién frustrada. A las 10:35:37 el Capitan, quien ain era el MP, ‘ok estamos a 8 millas, voy a bajar flaps, ¢ok?” y seleecioné los flaps a 9°; el jridad Aérea ~ Grupo de Investigacién de Accidentes Accidente HK 45 Secretaria deTNT copiloto respondid: “8 millas flaps niner”. Una vez selecciond los flaps a 9°, el piloto. retract6 los Speed Brakes. Cuando se enconttaba aproximadamente a 10 milla fuera de la estacién, el Capitan llamo én. La torre de Mité le respondid: "9634 recibido pisia 20, viento en calna a la hora...notifique pista a la vista 0 prevea circular para 02". En ese momento Ia aeronave estaba volando hacia el fijo de aproximacién final desde la ruta W- 17. ‘A las 10:36:20 el téenico de vuelo recab la atencién de la tripulacién nuevamente sobre el mal tiempo: “la pepa esta alla!” A las 10:36:23 el copiloto ordené el tren abajo y el técnico de vuelo volvié a mencionar el mal tiempo en el drea: “la pepa esta alla! | piloto respondié: “si hermano”. El copiloto ordené nuevamente el tren abajo y el piloto le respondié: “gear down..espérate un segundito” ese momento el avién se encontraba cruzando el radial 345° a unas 7.8 millas del VOR MTU volando directo al Fijo de Aproximacién Final (FAF) de la pista 20 y con rumbo 122°. A las 10:36: 38: el Capitan hizo un anuncio de 1.500 pies sobre el terreno y seleecioné los flaps a 22°. El copiloto, quien ain no los habia comandado, confirms la accion del MP: “laps 22”. Treinta segundos més tarde, el piloto le informé al copiloto que estaban a 3 millas fuera (del FAP) y le ordené que siguiera la navegacién lateral por el FMS: “...déjelo por FMS todo el rato ¢ok?” El copiloto inquitié: “zhacemos FMS?™. ‘A las 10:37:24 y cuando el avién eruzaba el radial 352° a unas 7,2 millas de MTU y 1.576 pies de altitud, el copiloto ordens bajar los flaps a 45°. El piloto seleccioné los flaps a 45°, La velocidad aerodinamica en ese momento era de 140 nudos indicados (KIAS). Cuatro segundos ms tarde, el comandante anuncid: “flaps 45... pongale, péngale, pongale!”. Para ‘ese momento, la velocidad era de 129 KIAS. El copiloto solicité la lista de verifieacién para antes del aterrizaje BEFORE LANDING CHECLIST. el piloto respondié diciendo: ‘ok, QAP...no Heve tan arrasirado, déjele velocidad...dgjelo ahi en 145 A las 10:37:46 el Capitin tlamé al ATC anunciando que estaban virando a tramo final al mismo tiempo que el PF ordend: “vertical speed". E] MP decidié ajustar 1.300 fpm y le ial de la aproximacién. ‘ordené al PF que continuara virando al tramo ‘A las 10:38:16 cuando la aeronave se encontraba a 6,5 mn de MTU eruzando el radial 001°, virando hacia Ia derecha a través de rumbo 139°, con 1.500 pies de altitud y 147 KIAS, el, piloto exclamé: “ah no...eso esta bueno... fresco, vamos a bajar para 1.300, le voy a poner 800 pies de rata ;ok?, go around altitude set..ah no mentiras la # agui, 1.300..siga virando que ahi vamos bien, ahi va perfecto, ahi va perfecto." a los pocos segundos soné el anuncio del EGPWS: "APPROACHING MINIMUMS”. Dos segundos mas tarde el capitin le ordené al copiloto que mantuviera la altura y 145 KIAS. Fete EE Secretaria de Seguridad Aérea — Grupo de Investigacidn de Accidents267 La aeronave aleanzé la altura minima de descenso (MDA) de 1.280 pies MSL a las 10:38:35, a unas 5.6 mn del VOR MTU cruzando el radial 009° y virando a la derecha a través de rumbo 179°. En ese momento sond la ALARMA del EGPWS: “MINIMUMS MINIMUMS” y el Capitan mencioné: “vamos a entrar ahorita en livia, mamenga la altura...es a2 millas, estamos a 5 millas todavia” El piloto continué dando instrucciones a su copiloto de que mantuviera la altura y le pusiera mas empuje a los motores. Cuando la aeronave se encontraba a 578 pies sobre el terreno (AGL), el piloto exclamé: “estoy viendo que de pronto nos podemos abrir ahorita alli a ta derecha”. El copiloto respondié diciendo: “..,y hacerlo por la 02” Los pilotos argumentaron sobre la navegacién lateral, especificamente si la aeronave debia continuar con el piloto automatico acoplado al FMS y el Capitan afirmé que el mal tiempo. se encontraba sobre el aeropuerto. A las 10:39: 25 el piloto solicits informacién de viento al ATC, quien respondié: “a la hora viento en calna”. Luego el piloto le ardené al copitoto que alterara el rumbo hacia la derecha, que pasara a vuelo manual y se mantuviera a la derecha: “...abrase alld que esta visual, pase de una ves, pase a manual y abrase allé.." El eopiloto desenganch el piloto automatico diez segundos después y soné la alarma respectiva. El Capitan continué dando trucciones a su copiloto sobre el curso que deberia volar insistiendo en que se abriera hacia la derecha. Entonces, a las 10:39:46 el piloto decidié aproximar por la otra pista: jjabrase alld y nos metemos por el otro lado! si gsi ve? manténgase visual con esta altura glisto? “, cuatro segundos mas tarde, el Capitin identified visualmente la pista y le ordené ‘8 su copiloto que efectuara un viraje de 360° por la derecha. E1 copiloto requirié confirmacion de que el viraje era por la derecha @ lo cual el piloto respondié afirmativamente. La aeronave inicié el viraje por la derecha ascendiendo ligeramente a 1.311 pies de altitud y 146 KIAS. El Capitan insistié en incrementar el empuje: "ipdngale perrenque pelao!”. EL ERI continué su viraje de 360° para enfrentarse al rumbo de pista con el tren abajo y los flaps en 45°, El Capitan avisté la superficie de aterrizaje nuevamente haciendo referencia a la condicién de pista mojada. El copiloto ordené encender los limpiaparabrisas mientras el Capitan lo guiaba en el viraje continuado: “directo al 9...ok siga virando pelao..194, va perfecto...siga virando...siga virando, ponga rumbo, cuando tenga rumbo 150 saca planos a nivel” Cuando Ia aeronave pasaba por rumbo 140° el piloto ordené sacar los planos a nivel y mantener el rumbo. A las 10:41:25 el piloto exclamé afanadamente: "jya fa vi ya la vil, {ya la vio alld? jvéata, alld esta’, ;siga’, {vaya virando, virando2". Para entonces, la aeronave volaba a 148 KIAS manteniendo 1.200 pies y con rumbo 140°. Tres segundos mas tarde, el coj {que tenia Ia pista a Ja vista y ordené seleccionar los limpiaparabrisas a méxima velocidad. La torre de control llamé a la aeronave y pregunt6 su posicidn. El piloto contesté que estaba en final corta y le ordend al copiloto que virara ahora por la izquierda y luego pusiera los planos a nivel otra vezAJBUCA DE COLON LETTE 268 el copiloto nuevamente pidi6 los limpiaparabrisas y son6 la alarma del E HUNDRED". El Capitan ordené: “;bdjese!...;no la vaya a perder". En ese momento, el copiloto le pregunté si tenia la pista a Ia vista, a lo cual él respondié afirmativamente. El copiloto exclamé entonces: “entre los dos”: A las 10:41:58 el ATC autorizé a aterrizar a la aeronaye y el piloto le ordend al copiloto que continuara descendiendo. La alarma de SINK RATE PULL UP. PULL UP del EGPWS comenzé a sonar y continus sonando mientras la aeronave eruzé el umbral de la pista Cuando se efectud el enderezamiento para aterrizar, en el CVR se escuchd la voz del Capitan exclamando: “iéngalo atrés...esa vaina”. La acronave sent ruedas a las 10:42:20 con una velocidad de 132 KIAS, los spoilers se extendieron y el copiloto aplicé el empuje reverso con ambas palancas de potencia. Las valvas del motor izquierdo se desplegaron normalmente. Los reversos del motor derecho permanecieron replegados. Al darse cuenta de lo anterior, el copiloto avanzé la palanca de potencia del motor derecho hacia la posicién de 20° de recorrido: inmediatamente el NI del motor izquierdo comenz6 a inerementarse y la palanca derecha fue retrocedida nuevamente hacia la posicion reversa. Cinco segundos més tarde, la palanca de potencia del motor izquierdo fue avanzada hacia delante y luego hacia atrés nuevamente. El NI del motor derecho permanecié en ralenti. Un segundo antes de Ia toma de contacto, el copiloto comenzé a aplicar los frenos. Luego aflojé la presién en los pedales y volvié a presionarlos unos 8 segundos después de la toma de contacto. El Capitin aplicé los frenos un segundo después quc la acronave senté ruedas ¥y continud presionando los pedales levemente hasta los 80 KIAS, luego solts la presién y Volvid a aplicarlos dos segundos después. Cuando la aeronave se encontraba sobre la pista a una velocidad de 124 KIAS, el Capitin seleccioné los flaps de 45° a 9°. Entre las 10:42:35 y las 10:42:43 ambos pilotos presionaron los pedales de freno mientras el motor izquierdo increments su empuje reverso hasta un 40% y luego disminuyé a ralenti. A las 10:42:44 Ia aeronave abandond la superficie pavimentada de la pista a una velocidad de 52 KIAS, con rumbo magnético 165° alcanzando una aceleracién longitudinal de -0,313 & Durante su desplazamiento por la zona de seguridad la aeronave recorrié 105 metros, pas6 sobre la zona de seguridad, atravesé la malla perimetral del aerSdromo, cruzé una carretera {que bordeaba el perimetro del aeropuerto € impacté el terreno en varios puntos donde se desprendié el tren principal. A raiz de lo anterior, sonaron las alarmas de TAKE OFF CONFIGURATION en la cabina de mando. WwW 70°14709.9"" a una La aeronave se detuvo a fas 10:42:48 en coordenadas N 01°14°39. elevacién de 549 pies, 4 metros por debajo del nivel de la pista 02.EPURLEAD COLOUBH 2 ESTE Ts Una vez se detuvo la aeronave, la auxiliar de yuelo Iamé a la cabina de cabina pilotos por el intercomunicador. En la cabina de pasajeros, las auxiliares comenzaron a gritar sus comandos de evacuacion: "jpermanezcan sentados, permanezcan sentados!” El técnico de abordo salié de la cabina y comenzé a dar la orden de evacuar, mientras la auxiliar jefe de ccabina continué ordenando a los pasajeros que abandonaran el avién por ambos lados. A las 10:43:49, el téenico de abordo entré a la cabina de mando y le pidié al eapitin que apagara los motores. Habian pasado 61 segundos desde que la aeronave se detuvo. El piloto respondié diciendo que ya habia apagado los motores. Sin embargo, el sonido de las turbinas comenzando a apagarse se escuché en el CVR a las 10:43:59. Las auxiliares de yuelo continuaron evacuando los pasajeros y dirigiéndolos lejos de la aeronave: "jsalgan! ;salgan! jevacuar, evacuar! ;salgan, salgant...;salgan por acd!...jaléjense del avién, aléjense del avién!". Entre tanto, en la cabina de mando se escuché al ATC activando el plan de emergencia. No se escuché en el CVR a la tripulacion 1.2 Kesiones'personales Muertos : : : Graves = = = Leyes : : : - Hesos 37. 2 : TOTAL, 37. 2 - 1.2.1 Nacionialidadesidé la tripulacion y los pasajeros Tanto la tripulacién como los pasajeros son de nacionalidad Colombiana. 1.3 )Dailos Sufridos por'la aeronave La aeronave suffié dailos importantes en su estructura, principalmente en la parte inferior del fuselaje como consecuencia del impacto final contra la hondonada ubicada al final de la eabecera 02. Los trenes de aterrizaje se fracturaron por el impacto con un monticulo de tierra que bordeaba la carretera contigua al final de la cabecera. El golpe del tren de nariz contra la hondonada fue absorbido por el fuselaje causando daiios en la célula del fuselaje, Las compuertas del sistema de tren de aterrizaje se desprendieron durante el recorrido final quedando en la trayectoria de impacto. ridad Aérea ~ Grupo de Invest ‘Seoretaria de Sex acid de Accidentes Accidente 11K 45336ro €9 290 Secretaria de Seguridad Aérea ~ Grupo de Investigacion de Accidentesa4 CE Dano en el tren principal derecho y Nap772. DETTE TT 1.4 Otros Dafios Durante el recorrido, la aeronave provocé daitos con los trenes de aterrizaje a 3 luces del borde final de pista de la cabecera 02; la valla perimetral del aeropuerto qued6 dafiada longitudinalmente 6 metros a consecuencia del impacto con la estructura del fusclaje y planos. La superficie de la pista no suffié ningiin dafto a consecuencia de la salida de pista, Datos en las 3 ges de borde final de pista ~ Cabecera 022% 1.5 Biformiaeién personal Piloto Ultimo chequeo en el equipo Edad 16 de octubre de 2009 45 Afos Total horas de vuelo Licencia 10.254:29 Horas PTL Total horas en el equipo Nacionalidad 1.060:17 Horas Colombiana Horas de vuelo iiltimos 90 dias Certificado médico 146:13 Horas Vigente, No. 7249, I* clase Horas de vuelo tiltimos 30 dias Equipos volados como piloto 77:14 Horas PIL F-28/PIL C-212/ PIL DO-328/ PIL ERI- 145 Horas de vuelo iltimos 3 dias 11:03 Horas, 1.5.1 Ligeneiasy Cortificaciones y Habilitaciones del Capitan EI Capitan, colombiano de 45 afios, habia comenzado su carrera de piloto en la PAC donde permanecié por espacio de 23 aftos. Inicié su actividad de vuelo en el afio 1985 acumulando 7.203:57 horas en los equipos T33, F28, C212, DO328 y T34, También se desempené ‘como piloto de acronaves de ala rotatoria en las cuales vol6 un total de 959:02 horas EI 15 de mayo de 1993 fue habilitado como piloto del equipo C212 para operaciones tanto de la FAC como de SATENA. El 5 de diciembre de 1996 fue habilitado como piloto de 10328 explotado por SATENA y vold en esa posicién por espacio de scis afios hasta el 6 de septiembre de 2002 cuando fue certificado para volar el F28 como instructor, iltimo equiipo que vol en la FAC. EL 5 de septiembre de 2008, luego de su salida de la vida militar, el piloto presenté su solicitud de expedicién de licencia técnica de vuelo de Piloto de Transporte de Linea (PTL) ante la UAEAC con habilitacién a piloto de los equipos F28, DO328 y C212, aprobando los -xiimenes requeridos por el RAC el 12 de septiembre. E12 de octubre de 2008 la UAEAC Ie expidié su licencia de Piloto Comercial de Avién (PCA) No. 9110 habilitado para monomotores tierra a pist6n y vuelo por instrumentos. Con la misma fecha, se le expidid su licencia PTL No. 2431 con habilitacién a los equipos" DA AERONAUTICA CIVIL solicitados y su Ticencia de instructor de tierra en especialidades aeronduticas (IET) No. 1044 habiliiado para Seguridad Aérea. Al momento de la obtencién de sus certificados para la aviacién civil, el capitén contaba con 8.376:32 horas de vuelo. Tres meses mas tarde, el 7 enero de 2009, el piloto recibié su adicién del equipo ERJ-145, en su licencia PTL. Casi un aiio después, en el mes de diciembre de 2009, la UAEAC le expidi6 su licencia de Instructor de Vuelo (IVA) No. 1822 con privilegios en el equipo ERJ-145 luego de cumplir con los requisitos del RAC. ‘Al momento del evento, el Capitan contaba con la licencia médica No.: 7249 de primera clase expedida por un médico delegado de la UAEAC y con fecha de vencimiento el 08 de agosto de 2010. Su ultimo examen, de tipo semestral, habia tenido lugar el el 08 de febrero de 2010, En su certificado aparecian las siguientes limitaciones: “Préximo examen tipo anual”. 1.5.2 Biitrenamiento del Capitan En el afto 2001 recibié entrenamiento en Vuelo Controlado Hacia el Terreno (CFIT) y ‘Accidentes en Aproximacion y Aterrizaje (ALA). Su ditimo curso de Manejo de Recursos de Tripulacién (CRM) lo recibié el 08 de septiembre de 2008 con una intensidad de 14:00 horas y obtuvo calificacién satisfactoria. En diciembre de 2008, comenzé su curso inicial de tierra del equipo ERJ-145 en la escuela de entrenamiento de SATENA aprobada por la UAEAC. Durante su instruccién inicial, asistio a 120 horas de clase tedrica recibiendo entre otras materias las siguientes: Navegacién y vuelo automatico: 10 horas, Procedimientos normales de operacién: 8 horas, Limites de operacidn: | hora, Performance: 5 horas. Continué su curso de vuelo inicial como piloto del ERJ-145 recibiendo entrenamiento en el simulador de acuerdo con el programa de instruccién de la compania y los RAC. El piloto gjecuté un total de 8 periodos de entrenamiento en el simulador para un total de 20:00 horas. La documentacién acreditada por Ia compaitia revels que el Capitin practiced reconocimiento de aproximaciones estabilizadas y aterrizajes descontinuados (balked landings) pero no evidencié que hubiese practicado aproximaciones de no precision de Angulo constante (CANPA) 0 que hubiese sido entrenado para calcular el punto visual de descenso (VDP). Los resultados de toda su instruceién fueron satisfactorios. EI 15 de octubre de 2008 presents su chequeo final de vuelo en el simutador ante un Piloto Inspector de la UAEAC. Durante el chequeo se evaluaron su competencia sus habilidades para maniobrar la aeronave de acuerdo con los pardmetros requeridos por los RAC y el cumplimiento de los procedimientos de operacién esténdar (POE) de la compaitia. La evaluacién incluy6, entre otros, emergencias, aproximaciones de no pr VOR y NDB, Serco dc Sgutnd Ae Grape de neal de Als Tins RA ®TEA aterrizajes descontinuados, aterrizajes con viento cruzado y trificos visuales. El piloto no fue evaluado en aproximaciones CANPA 0 ciilculo de VDP. Al finalizar el chequeo de simulador, el Inspector de la UAEAC efectué los siguientes comentarios en la hoja de calificacién: “recordar que el GPWS da lugar a callous, En eventos TCAS se le recomienda ser mas répido y positive en la reaccién, Antes de seleccionar NAV, verificar que la navegacién esté disponible. Recomendaciones menores en el debriefing. Chequeo satisfactorio puede iniciar su experiencia operacional como piloto Una vez aprobado el chequeo de simulador, comenzé su Experiencia Operacional Inicial (JOE) en el ERJ-145 el 28 de octubre de 2008. Durante su JOE, vols un total de 70:38 horas cefectuando despegues y aterrizajes en las rutas de la compaitia, incluyendo el aerédromo de Miti entre el 22 y el 23 de noviembre. E1 26 del mismo mes, el piloto chequeador de rutas efectus los siguientes comentarios en la hoja de progreso: “No descender por debajo de las minimos en la aproximacién VOR en Popayén hasta que no tenga condiciones visuales y haya completado la aproximacién por instrumentos y le informe af piloto monitoreando” Su tiltimo. entrenamiento recurrente en el simulador de vuelo antes del evento lo llevé a cabo el 13 de abril de 2010. Segiin el concepto del instructor, el Capitan “clemastré pericia y conocimiemo de la operacién del equipo, es seguro y aplica eriterio en los ‘procedimiemos normales y de emergencia. Buen manejo de CRM". El piloto efectud curso de CRM el 8 de septiembre de 2008 con una intensidad de 14:00 horas. Resultados satisfactorios. EI Capitan efectué curso de repaso de Mercancias Peligrosas el 27 de septiembre de 2008, intensidad 10:00 horas. Evaluacién satisfactori, Vigemte, No. 8130, 1° clase Edad 39 Atos Equipos volados como piloto 134, 737, T41, C310 Licencia PCA Ultimo chequeo en el eq Nacionalidad 25 de Febrero de 2010 Colombiana Total horas de vuelo Certifieado médico 1.061:27 Horas 295 Grape de imvesigacion de Acces ‘ssid HK 36 ®Total horas en el equipo Horas de vuelo iiltimos 30 dias 806:47 Horas 81:11 Horas Horas de vuelo iiltimos 90 dias Horas de vuelo diltimos 3 dias 212 Horas 176:10 Horas 1.5.3 Licencias/ Certificaciones y/Habilitaciones del Primer Oficial El Primer Oficial, colombiano de 39 afios, habia comenzado su carrera de piloto en la FAC cn el aio 1988 donde continuaba como piloto activo en el grado de Teniente Coronel al ‘momento del evento, A Io largo su carrera militar, vol6 los equipos T34, T37, T41, C310, B80 y Arava acumulando un total de 255: 10* horas de vuelo sin antecedentes de accidentes o incidentes. Al momento del evento, el Primer Oficial contaba con la licencia médica No.: 8130 de primera clase expedida por un médico delegado de la UAEAC y con fecha de vencimiento el 30 de octubre de 2010. Su iiltimo examen, de tipo semestral. habia tenido lugar el 30 de abril de 2010, En su certificado no aparecian limitaciones, 1.5.4 Entrenamiento del Primer Oficial Durante su vida militar, el copiloto recibia entrenamiento recurrente de tierra y vuelo en los equipos volados en la FAC de acuerdo al programan de instruccidn de esa institucién y el cual no es regulado por la UAEAC, E121 de enero de 2009 recibié entrenamiento en CRM con una con una intensidad de 14:00 horas y obtuvo calificacién satistactoria. No se encontré evidencia de que hubiese recibido entrenamiento en CFIT, ALA 0 CANPA. En abril de 2009 comenzé su curso inicial de tierra del equipo ERJ-145 en Ia escuela d centrenamiento de SATENA aprobada por la UABAC. Durante su instruccién it a 120 horas de clase tedrica recibiendo entre otras materias las siguientes: Nave; vuelo automatico: 10 horas, Procedimientos normales de operacién: 8 horas, operacion: 1 hora, Performance: 5 horas. Segtin los registros de la compa satisfactoriamente el curso de tierra con calificaciones de 85% en conocimientos generales del equipo, 100% en emergencias y 100% en limites de operacién. Total general de horas de vuelo asentadas en los registros de Ia UAEAC al momento de la expedicion de sw Hicencia PCA, Seoretaria de Seguridad Aérea ~ Grupo de Investigacion de Accidentes Accidente 11K 4536 e279 PLANT El Primer Oficial continué su curso de vuelo inicial del ERJ-145 y recibid entrenamiento en el simulador de acuerdo con el programa de instruccién de la compaiiia y los RAC. Ejecuté un total de 8 periodos de entrenamiento en el simulador para un total de 20:00 horas. La documentacién acreditada por la compaiiia reveld que el copiloto practicé reconocimiento de aproximaciones estabilizadas y atertizajes descontinuados (balked landing). Durante los periodos 3 y 4 practicd aproximaciones de no precisién VOR, En el periodo 4 el instructor incluyé los siguientes comentarios en la hoja de calificacién: “Si no esté estabilizado antes del aterrizaje debe hacer sobrepaso. Lea las eartas de aproximacién”. En el quinto periodo el instructor incluy6 los siguientes comentarios: “siempre que inicie una aproximacién debe tener la respectiva carta a la mano y realizar los procedimientos como estin escritos En Ia sexta misidn incluy6 las siguientes observaciones: “se repite ef no uso de las cartas de aproximacién incurriendo en errores por no tenerlas a mano y no leerlas”. En la octava mision antes del chequeo final el instructor incluy®: "por no rener la carta de [aproximacién] a la mano no se da cuenta que el MP lee lo que no corresponde...debe tener las cartas a ta mano y leerlas antes y durante la aproximacién Los registros no evidenciaron que hubiese sido entrenado para calcular el VDP; los resultados de toda su instruccidn fueron satisfactorios. EI 15 de octubre de 2008 presents su chequeo final de vuelo en el simulador ante un Piloto Inspector de Ia UAEAC con resultados satisfactorios. Durante el chequeo se evaluaron su competencia y habilidades para conducir la aeronave de acuerdo con los pardmetros requeridos por los RAC y los POE de la compaiia. La evaluacién incluyé, entre otras, ‘emergencias, aproximaciones de no precision VOR, NDB y CANPA, aterrizajes normales, descontinuados, con viento eruzado y tréficos visuales. No se efectuaron observaciones 0 recomendaciones significativas relacionadas con el rendimiento como copiloto en ese entonces, 21 1 de marzo de 2009 efectud el Entrenamiento Orientado a la Linea de Vuelo (LOFT) con resultados satisfactorios. Una vez aprobado el chequeo de simulador, e copiloto comenz6 su OE en el ERJ-145 el 28 de febrero de 2009, Durante su IOE, volé un total de 52:10 horas efectuando despegues y aterrizajes en las rutas de la compafiia, incluyendo el aerédromo de Mitéi el 14 de abril cuando tenia 27:20 horas de experiencia en el equipo. No se registraron comentarios en la hoja de progreso. Su Giltimo entrenamiento recurrente en el simulador de vuelo antes del evento lo llevé a ‘cabo los dias 24 y 25 de febrero de 2010. Segiin el concepto del instructor, el Primer Oficial ‘avo un buen desempeio durante el transcurso de las misiones, Tiene un buen toque de control y conocimiento de los sistemas. Maneja un correcto CRM”. -suridad Agrea ~ Grupo de Investiguetén de Aveidentes Accidente HK 453% Secretaria de278 NTT EL 25 de febrero de 2010 presenté chequeo de proeficiencia ante el Inspector Principal de ‘Operaciones (POI) de SATENA con resultados satisfactorios. En la hoja de calificacién el POI anot las siguientes observaciones y recomendaciones generales: “debe verificar que To que ordena, el PM lo haga y lo seleccione. Recordar cenirse al POE para los call outs, Con piloto automético “hace, manual “ordena”. El 14 de marzo de 2009 fue habilitado como copiloto en el equipo ERJ-145. EI piloto efeetud curso de CRM el 21 de enero de 2009 con una intensidad de 14:00 horas. Resultados satisfactorios. EI Capitin efectué curso de repaso de Mercancias Peligrosas del 13 al 17 de enero de 2009, intensidad 25:00 horas. Evaluacién satisfactoria. 1.6 Informiacién’sobre la aeronave Marea Embraer Fecha iiltima inspeceién y tipo ‘Transito Diario Modelo ERJ—145LR Fecha de fabricacion Diciembre 22 del 2004 Serie 145000879 Fecha iiltimo servieio 22 Agosto del 2007 Matricula HK 4536 Total horas de vuelo 9.095:13 Horas Certifieado de aeronavegal 003739 ‘Total horas D.U.R.G 4.470:34 Horas Certifieado de matrieula 003440 Secretaria de Seguridad Aérea Grupo de Investigacion de Accidentes ‘Accidente HK 4536auc cm.ouaA ETAT Una eisai Ep > . Dimensiones generals de la aeronave Motor Marea Total horas de vuelo Rolls Royee ENG 1 - 8.265:47 Horas ENG 2 ~ 11.344:38 Horas Modelo AC3007A1P Total horas D.U.R.G ENG 1 - 2.882:21 Horas Serie ENG 2 ~ 743:20 Horas ENG | - CAE 312750 ENG 2- CAE 311124 La aeronave despegé con un peso de 44.125 libras, consumirfa 2.258 libras durante el trayecto para aterrizar con 41.867 libras. La aeronave presenté | anotaciones con 15 correcciones desde el dia 13 de enero de 2010 hasta el dia 19 de abril de 2010, referentes a fiallas en el sistema de reversible del motor derecho. Estas fueron corregidas por medio de inspecciones, intereambio de switches, chequcos operacionales, limpieza de conectores, intercambio de unidades de control de aislamiento, servicios a conectores y a microswitches. De acuerdo a los registros todas Ins anotaciones fleron corregidas satisfactoriamente y aprobaron las pruebas operacionales. 1.6.1 Peso\y Balance El Gltimo peso y balance general efectuado a la aeronave se realizé en el Comando Aéreo de Mantenimiento de la FAC el 02 de septiembre de 2010 arrojando como resultados un peso bitsico vacio de la aeronave de 26.727 libras, un centro de gravedad ubicado a 625.43 pulgadas del eje de referencia y un porcentaje de cuerda media acrodindmica de 44,88%. Seereuria de Seguridad Area ~ Grupo de Investigacion de Accidentes ‘Accidente HK 4536 »erda media aerodinimica fueron establecidos entre el -40% y el 56% de fin los limites del manual del Los limites de cu MAC. Se certificé a Ia aeronave como aeronavegable se L despacho. La aerolinea suministré copia del ma informacion: lcité copias de! manifiesto de peso y balance y demas documentos de esto de peso y balance con la siguiente Fecha de elaboracién: 04 de junio de 2010 Ruta: VVC/PCR (Villavicencio / Puerto Carrefio) Vuelo No. 9634 Registro: FAC 1173/8B Pesos [Carga p 7.819 [Peso hisico Operacional 28.005 Zero fuel weight 35.824 30403 7 | ‘Combustible al despe; 8.301 = Peso actual de despegue | 44.125 48501 ‘Combustible de ruta 2 Peso de aterrizaje 41867 59 Informactén del Manifiesto de Peso y Balance en ¥VC Balance: [MACZEW MACTOW UNIDADES DE TRIM UNDERLOAD BEFORE LM Informacién de Balance en VVC Carga Paga La carga paga consistia en 37 pasajeros y 43 kilos de carga. El manifiesto de carga indicaba tun total de ocho 8 guias iniciando con el no. 1779061 con un peso de 31,20 kg. Se evidenciaron correcciones efectuadas a mano para un total de 43 kg. La guia no. 1779075 Seguridad Aérea — Grupo de Investigacién de Aceidentes Accidente HK.2a{ PAT se referenciaba como carga especial y su contenido decia ser transporte animal con un peso de 9kg. Habia en lista 39 pasajeros para el vuelo, sin embargo solamente abordaron 37. Se registraron 34 piezas de equipaje con un peso de 282 kilos y 98 kilos de carga para un total de 380 kilos en ef manifiesto de pasajeros. El documento de peso y balance entregado por la aerolinea tenia sello y firma del Despachador de Villavicencio y visto bueno del pioto. Manifesto de Peso y Balance Suminisirado al Pitoro Al cuestionar la dependencia de despacho del acrodromo de origen, el despachador afirmé que, en efecto, Ia documentacién acreditada a la investigacién eta veridica y que los datos alli contenidos habian sido suministrados a la tripulacién para el vuelo a Mitii. Al preguntarle por las diserepancias en la fecha y el acrédromo de destino, afirmé que el programa de computador que generaba los manifiestos en la base siempre producia ese error. La compafia suministré posteriormente los siguientes datos para la investigacién: Seetetaria de Seguridad Aérea ~ Grupo de Investigacion de Accidentesseroauce oecm.ouaa TTA 782 Une sansa Ei LOADSHEET € ‘ALL WEIGHT #1 POUNDS FROW'OFuGHT ORES _— ices we ive S838 FACHTS 5 weickt version ren oe ne Loa IN COMPARTMENTS tik 3 Brow terse PASSENGER /CABIN BAG 390 canara ToL TRACLOAD os — RT Dy SPERATING WEIGHT se Eno FUEL WEIGHT ACTUAL anor run at sos ‘TanEgee weton ACTUAL Bas wax mes aeRe 28 Lavoie Heice au atte. a BALANCE AND SEATING CONDTIONS max eto La hacer “00 Taio 1967 hacemos ea STAB TOS "Nose UP ast we cutee ‘SEAT ROW TRIM UNDERLOAD BEFORE LMG 2402 — Datos de Peso y Balance Suministrados Posteriormente a la lnvestigactén ‘Toor AO LANON LATE REUMT UNTS FLAPS MD GARD) Pigiiil weicur. zat Envolvente del cemro de gravedad ER-143 Seerctaria de Seguridad Aérea— Grupo de Investigacidn de Accidentes, 8) Accidente HK 4536283 evauea oe cmLoWeA TTA 1.6.2 \Weloeidades de Aterrizaje De acuerdo con el manual de operacién de la aeronave AOM seceién 1-04. Rendimiento, la velocidad de referencia (VREF) para 41.000 libras y 45° de flaps cra de 127 KIAS. La velocidad de aproximacin (VAPP) es igual a VREF + correccién de viento: VAPP = VREF + correccién de viento. Para el ERJ-145 la correccién de viento es igual a la mitad de la componente de frente mis, cl incremento en rifagas por encima del viento constante, Para aterrizaje con flaps 45°, no existe correceién minima y la maxima es de 20 KIAS. VREF = 127 KIAS De acuerdo con la informacién del ATC, el viento estaba en calma para la pista 20: VAPP = 127 KIAS 1.6.2 Distanicias de Aterrizaje Se solicits a SATENA el andlisis de aeropuerto para el aterrizaje en Mita y el plan de navegacién utilizado por la tripulacién para el trayecto. La compatiia acredité la siguiente informacién: ‘Secretaria de Seguridad Area ~ Grupo de Investzacién de Acckdentes ‘Accidente HK 4536erunuc oecm.ouan TAT das tistata pece EMB-145 - LANDING ANALYSIS sxuumve @RSATENA ‘AEROOTAIP Engines Leon BENTLEY FAA Cateston Ruy 29 ore Flaps: 45 wy Condilen WET tiie: OFF tee Accretion: NO. lee Encounter: NO. Geen 6 ‘worm Fa ‘eee 000% isaje Analisis de Aeropuertos Informacin de Ate ‘Accidente HK 4536 Secretaria de Seguridad Agrea — Grupo de Investigacién de Accidentesreaver oecm.ouen TAT Unda rinse Epes 288 € evnnaen oro bepartures Siz Resumen de veto VC = MEP Secretaria de Seguridad Aérea ~ Grupo de Investigacion de Accidentes Accidente HK 4536 )ERUBUADE cOLOWGA 266 AERONAUTICA CIVIL EI MGO en su secei6n de politicas y normas incluye las limitaciones de rendimiento a tener en cuenta en el aterrizaje, Para tal efecto, la compaftia dispone de tablas con la siguiente informacién para calcular las distancias de aterrizaje sin factorizar: TABLA NO-FAGTOK DE ATERRIZAJE ‘TODOS LOS MOTORES AE 2007 /CTA. FLAPS 45, acre Bes Disancias de Aterrizaje con Flaps 43° 1.6.3|HidFoplaneo Se llama hidroplaneo la condicién de resbalamiento de las ruedas sobre pista con agua, barro, hielo w otra contaminacidn. Se produce en estos casos pérdida 0 ausencia total de cocficiente de rozamiento entre ka banda de rodamiento de! neumatico y el pavimento™. Se distinguen tres clases de hidroplaneo: hidrodindmico, viscoso y de derrape. El hidroplaneo viscoso es mas frecuente que el dindmico por e! hecho de que se produce a menor velocidad y necesita tan s6lo una superficie mojada, no encharcada, pero que esté contaminada con barro, hielo, aceite u otras sustancias que depositan sobre la pista mezclas viscosa: El hidroplaneo dinémico se produce cuando existe una capa de agua en Ia pista de espesor superior a la profundidad del relieve de la banda de rodadura de! neumitico (del orden de Jem) El hidroplaneo puede ser de dos tipos: parcial o total El parcial se reconoce por que la rueda mantiene su velocidad angular a pesar de la disminucién del coeficiente de rozamiento con la pista. En ef hidroplaneo total la rueda cesa de girar y el neumatico deja de producir fuerzas laterales de direccian. El umbral de velocidad terrestre a la cual el hidroplaneo dinémico puede iniciar es VF= 9, donde Vfes la velocidad de hidroplaneo en nudos y p la presién del neumatico en libras por pulgada cuadrada (psi). ‘Conocimientos del Avi6n, Antonio Esteban ORate, ‘Thomson Paraninfb, 4 edictin, 2003 ‘Secretaria de Seguridad Agrea ~ Grupo de Investigacidn de Accidentes, Accidente HK 4536,ec oecm.ouan or) TTA as tannstata Eset EI manual de mantenimiento del ERJ-145 LR indica una presién de inflado de los neumaticos del tren principal de 16523 p: Vi=9= 114.5 KIAS VE=9= 116.6 KIAS La velocidad critica de hidroplaneo se encuentra entre los 114.5 y los 116,6 KIAS. El hidroplaneo dindmico y viscoso rara vez dejan evidencia de marcas sobre Ia pista, si los neumaticos estin desinflados, no se produce hidroplaneo’. Marcas de Frenado © Aireraft Accident investigation, Richard H. Wood, Robert w. Sweginnis, 17 Impresién, 2002. ‘Accidente HK 4536 9 Secretaria de Seguridad Aérea ~ Grupo de lnvestigacién de AccidentesEstado de fos Neuméticos después det accideme 1.7 Informacion meteorolégica Alas 14:45 UTC el controlador de Mita recibié una llamada del despachador de Satena de Villavicencio solicitando informacién meteorolégica de la estacién; se suministré ef METAR correspondiente reportando buen tiempo en el area, viento en calma, visibilidad predominante mayor a 10 kilémetros, nubes fragmentadas a 2.500 pies. no hubo informacién de temperatura por fallas en el equipo, QNH 3002 condicién estable y sin fendmenos significativos en las vecindades. A la hora del accidente (10:42HL), la estacién SKMU no reporto informacion METAR en red AFTN (10Z) por problemas de comunicacién con la oficina OIA’ Aeronautica de Villavicencio, sin embargo, a la siguiente hora fueron publicados normalmente los reportes de las 162 y 172. KMU 051700Z 12007K 8000 PRFG 3000S RA OVCOI5 XX/XX A3000 SKMU 0516002 00000K'T 5000 DZ OVCOI8 XX/XX A3001 RMK APCLO = MU 0515002 MIS SKMU 0514002, 00000KT 9999 BKNO25 XX/XX A3001 = La estacién de Mité cuenta con emisién de reportes METAR/SPECI entre las 11:00Z 23:002, realizadas por los controladores de torre, no se proporcionan mensajes TAF ni pronésticos para el aterrizaje, Toda la informacién de reportes es enviada a la central OLA de Villavicencio donde es divulgada a través de la red AFTN a los demas aeropuertos del pais. * O1A - Oficina de Informacién Aeronautics, ‘Secretaria de Seguridad Aérea ~ Grupo de Invest icin de Accidentes ‘Accidente HK 4536frau oe coLoua ne aT ETAT Para la planificacién del vuelo la tripulacién obtuvo la informacién meteorolégica del aerddromo de salida, destino y alterno a través de la OLA de Bogotd. A lo largo de la hora 15Z la tripulacién de la aeronave obtuvo la informacion meteorolégica por intermedio de las comunicaciones establecidas con Torre Miti 10:24:19HL (152242), se informa a la tripulacién que el aeropuerto se encuentra operando en condiciones VMC con visibilidad horizontal de 10km reducida al Norte a 7000 mis por Chubascos en las vecindades (SNM), cielo fragmentado (SCT) a 2500fi con presencia de Cumulonimbos (CB) al Norte. El viento en calma y la pista en uso 20. 10:28:06HL (15:282), ef controlador informa que a ta hora Ilueve sobre ta estacién (DZ) con pista mojada. 10:32:34HL (15:32Z), controlador Mit informa que a la hora la visibilidad esta reducida hacia la aproximacién pista 20 por Ilia sobre la estacién, sin informar distancia exacta, Se informa a la tripulacién preveer aproximacién por la pista 02. 10:33HL (15:332), se informa 3000mis de visibilidad hacia el Norte de ta estacién. 10:37:32HL, (15:37Z), y 10:39:00 (15:392) respectivamente, el controlador confirma a la tripulacién informacién de viento en calma, pista en uso 200 circular a0. De acuerdo a la hora del accidente y la cercania que tuvo a la emision del reporte de las 16Z, las condiciones meteoroligicas oficiales reportadas por OIA fueron de viento en calma, visibilidad horizontal de 5000 metros, Llovizna sobre la estacién, ciclo cubierto a 1800 pies, sin informacion de temperaturas y QNH 30.01 InHg. SKMU 051600Z 0000K'T 5000 DZ OVCO18 XX/XX A3001 RMK APCLO= La evolucién meteoroldgica, de acuerdo a las imagenes satelitales previas y posteriores a la hora accidente, muestran que existia un sistema de baja presién al sur del pais con una banda generalizada de nubes convectivas muy activas relacionadas directamente con el paso de la ZCIT* en su recorrido ciclico hacia las latitudes medias. * ZCI ~ Zona de Confluencia Intertropical Accidente HK 4536 » Secretaria de Seguridad Area — Grupo de Investigacién de AceidentesPaO LHI May Bato 0 4S UTC eee wy Ingen Steal GOES Hem Cal de Vapor ke Agua (1). tse eps dla Zama de Canftacci aeriopcl port eer Fuerte inestabilidad organizada en la direccign SW - SEE se desplazaba lentamente hacia el Este del pais con fuerte actividad y probables cortantes de viento. Al no existir variaciones topogrificas en la zona del accidente, no existié la posibilidad de aumento de cortantes de viento que pudiesen afectar el vuelo de la aeronave. Entre las 15:15Z hasta las 16:15Z utilizando Ja imagen satelital visible (VIS) de alta resolucién se puede apreciar un frente convective de 120NM aproximadamente desplazindose hacia el E con claras formaciones de yunque, signo tipico de fase de ‘maduracién del sistema tormentoso. En las vecindades de la estacién (>SNM aprox.), se subrayan 3. masas convectivas desarrollindose a lo largo de la hora con precipitaciones (DZ) y viento en ealma relative que comienza al N de la estacién en el periodo comprendido entre las 15:15Z y 16:15Z. Las condiciones después de las 16:15Z, empeoraron significativamente con fuerte actividad convectiva y precipitaciones fuertes. Grupo de Investigacion de Accidentes ‘Accidente HK 4536 2 uridad AraA Imagen Satelit Canal de Vie = 545%PETMAN Igo Slit Cana de Vile 16152. 1.8 Ayuidas|para la mavegacion Las ayudas para la navegacién estaban operando normalmente. No hubo reporte de alguna falla © anomalia en las ayudas a la navegacién y estas no tuvieron ineidencia en la ‘ocurreneia del presente accidente. 1.9 Comunicaciones Las comunicaciones entre la aeronave y las dependencias de control de transito se desarrollaron en forma normal. El Centro de Control transfirié el vuelo, el cual se identificaba como NSE 9634. Establecié contacto con Mitd en frecuencia 118.1, a 80 millas fuera del VOR MTU a las 19:22 UTC, solicité informe meteorolégico donde el controlador le informé que las condiciones para la pista 20 habian desmejorado y la visibilidad se encontraba reducida aproximadamente a 7.000 metros para la pista de aproximacién VOR debido a un frente de Muvia que se aproximaba por ese cuadrante y cumulonimbus en formacién. El controlador dio instrucciones para descenso a diserecién del piloto al VOR sin restriecién ya que no habia transito reportado en el area, limite de la autorizacién: 10 millas fuera. La aeronave notified 10 millas a las 15:35 UTC, el controlador informé que la condicién hacia el sector de aproximacién para la pista 20 habia empeorado por visibilidad reducida aproximadamente a 3.000 metros, el viento estaba en calma, Huvia ligera sobre la estacién, Sesraria de Sepurided Area ~Grapo de vex ‘cident HK 4536 t293 AERONAUTICA mec! pista mojada, techo de nubes a 2.000 pies aproximadamente y que la visibilidad para la pista 02 dejaba los cerros a la vista. La condicién de cerros a la vista denota una visibilidad ‘aproximada de 7.000 metros y 2,000 pies de techo, ya que los cerros el la cota mas alta del sector con una altura de 1,600 pies sobre el terreno. El controlador dio instrucciones de continuar In aproximacién VOR y prever circular para la 02, Limite de la autorizacion; notificar sobre el VOR con 3.000 pies, instruccién que no fue colacionada, solo se trasmit recibido”. 1.10 Informacién'deaerédromo El aeropuerto Fabio Leén Bentley de la ciudad de Mitt, Vaupes (SKMU) esti situado al Sur Este del territorio colombiano en la Region Amazénica a orillas del Rio Vaupés. Tiene luna nica pista con orientacién 02° — 20° situado en las coordenadas N 01°15" 12.62 WO70°14°02.72". El aeropuerto posee una sola calle de rodaje situada a 430 mts a la izquierda de la cabecera 20°. La pista del acropuerto tiene una longitud de 1760 mts, ancho 30 mts y una elevacién de 680 fi. El umbral de la eabecera 20 y 02 esté desplazado 60 mts y a la fecha del act la distancia disponible de aterrizaje (LDA) era: 1.760 mts (pistas 20 y 02). ‘Al final de la pista 02, a 15 metros, se encuentra una carretera en gravilla de 3mts de ancho y contigua a ella, en direccién a la orientacién de la cabecera, una profunda hondonada de ‘mts. La franja de seguridad de pista era de 2000mts x 140mts en ambas cabeceras. Para efectuar el aterrizaje por la cabecera 20 y desplazarse a plataforma, es necesario realizar un 360° al final de la pista o prever autorizacién de Torre para realizarlo antes utilizando la pista como calle de rodaje. Vista general det Aeréidromo SKMU indicando ta posicién final de la aeronave er294 ETE TE Ui anise Esp SEL taey 207m [ERS fine Plano de ferddromo ~ Fabio Leén Bentley ~ Fuente: AIP Colombia No existia drea de seguridad de extremo (RESA®) en la prolongacién de la pista 20, factor que pudo haber reducido el riesgo de daito a la aeronave. Segiin el anexo 14 de OACI, numeral 3.5.1, indica que “Se proveerd: un drea de seguridad de extremo de pista en cada extremo de ima franja de pista cuando: — el nimero de clave sea 3.6 4; y —el mimero de clave sea 1 6 2 y la pista sea de aterrizaje por instrumenios". El nimero clave del ° RESA — Runway ge Safety Area ~ Area de Seguridad de extremo de pista ~ EI propisito de la RESA es reducir el riesgo de dafo a une aeronave cuando ésta se sale de la pista (ya sea durante el aterrizaje © un fbortaje en el despegue) mediante la oplimizacién en la desueeleracidn de la aeronave y favilitar el movimiento de vehiculos de reseate y estineidn de incendios segin sea necesaro,AERONAUTICA CIV aerédromo de Mitu es 3; Ademis, en dicho anexo, numeral 3.5.2 se cita: “ET drea de seguridad de extremo de pista se extenderd desde el extremo de tna franja de pista hasta ‘por lo menos 90m” Al no disponer el aerédromo de RESA, ésta informacién no fue documentada en el AIP" al momento del accidente. Las ayudas visuales para el aterrizaje (PAPI''), se encontraron en Gptimas condiciones con operacién normal al momento del accidente. 1.11 Registradores de vuelo La aeronave contaba con registradores de voces de cabina y datos de vuelo de acuerdo alo exigido por los Reglamentos Aeronduticos Colombianos, Parte Cuarta, Apéni Capitulo Il, Numerales | y 2, “Registradores de Datos de Vuelo (FDR) y Grabador de Voces de Cabina (CVR). Su lectura se efectué en las instalaciones del Centro de Investigagao ¢ Prevengao de ‘Accidentes Acroniuticos (CENIPA) en Lago Sul — Brasilia/DF, los cuales suministraron toda la informacién relacionada con los parimetros de vuelo y comunicaciones de voces de cabina antes y durante la ocurrencia del accidente, Su informacidn permitié verificar la gjecucién de la aproximacién, la toma de contacto y las actuaciones de Ia tripulacién en dichas maniobras: asi mismo permitié evaluar el desempefio de la tripulacion en cabina durante el descenso, aproximacién, aterrizaje e instrucciones en la evacuacién de los pasajeros. 1.11.1 Registrador de Voces de Cabina =CVR EI.CVR fue recuperado en el sitio del accidente sin suftir dafios aparentes. Sus principales caracteristicas: Marcas Honeywell SSCVR. Part Number 980-602-001, Serial Number CVR120-07012. Este modelo de CVR era un dispositive de registrador de estado sdlido ‘con una capacidad de almacenamiento de aproximadamente 2 horas. La baliza de localizacién bajo agua (ULB — Underwater Locator Beacon) revelaba encontrarse en buenas condiciones. La lectura del CVR fue exitosa y toda su informacion pudo ser audible Y transcrita para el desarrollo de la investigacién. " Aeronautical Inform jon ~ Publicacién de Informacién Aeroniuticn "PAPI Presicfon Approach Path Indicatorreruauca de coLowai, LTTE ATT ness rans Epc ENREGISTREUR DEVOL NE PAS OUVRIR, me Regisirador de voces de cabina reewperado de la aeronave. 1.11.2 Registrador de Datos de Vuelo- FDR La aeronave se encontraba equipada con un Registrador de Datos de Vuelo Honeywell de estado sdlido, Part Number 980-470-042, Serial Numer SSFDR-10827. El dispositivo se encontrd en excelentes condiciones sin dafios en su carcasa ni en el ULB. Los pardmetros fueron descargados exitosamente a través de sus conectores sin recurrit al desarme del componente, labores realizadas en su totalidad en Brasil'*, m Honeywen ENREGISTREUR I DE VOL, i egistradar de Daros de Vuelo recuperado de la aeronave. " Estado de Disefo y Manufuctura de la Aeronave. Accidente HK 4536 ‘Seoretaria de Seguridad Aérea — Grupo de Investigacion de Aecidentes