Dra.
Mónica Morgues N
Neonatología y Magister en Epidemiología
Profesor de Pediatría
U. De Chile
Diplomado en VM 2017
La Retinopatía del Prematuro (ROP) es una enfermedad vaso proliferativa
de los vasos que irrigan la retina y provoca una detención inicial del
crecimiento vascular, para continuar con la anormal maduración de los
vasos conduciendo a daño permanente en la retina, incluso al
desprendimiento de la misma.
Esto es en algunos casos solamente, pero no sabemos cuál será.
Nº de Publicaciones declarando casos de Fibroplasia Segunda Epidemia de Retinopatía del Prematuro
Retrolental en Primera Epidemia de ROP.
100
100
90
90 91
80
80
70
70 68
63 61
60
60
50
50
46
40
40
35 30
30 29 27
20 20
20
12 14 10
10 11
4 2 6 4
0
3 2 1 3 3 0
1942 1955 1960 1955 1980 2006
¡ Kate Campbell recién en 1951 sugirió por primera vez la asociación entre altas concentraciones de
O2 con la aparición de Retinopatía del prematuro en niños extremo bajo peso. Demostrado con
varios entre 1950 a 1960. primera epidemia de ROP.
¡ A mediados de los años 60 los estudios publicados por Avery; MacDonald y Oppenheimer
comunicaron que la muerte y el daño neurológico se habían elevado en proporción inversa a la
caída de la incidencia de ROP. Con desarrollo médico y tecnológico, los niños VLBW Y EVLBW
comenzaron a mejorar la sobrevida. Ahí nace la segunda epidemia.
Fig 2. A, Box plots of birth weights of infants reported with severe ROP from 13 countries
with varying levels of development
Gilbert, C. et al. Pediatrics 2005;115:e518-e525
Copyright ©2005 American Academy of Pediatrics
Gilbert, C. et al. Pediatrics 2005;115:e518-e525
IHD= Índice de desarrollo humano. (nótese como los casos se disparan en zonas de desarrollo intermedio.
¨ La ROP es la principal causa de ceguera en la infancia,
siendo de un 8 a 60% de los ciegos infantiles según los
distintos estudios de incidencia en los diferentes países y es
inversamente proporcional al grado de desarrollo de los
países.
¨ En Chile la incidencia es variable :
100
90
80
70
60
ROP
50
ROP QQ
40
F ojo
30
20
10
0
24 25 26 27 28 29 30 31 >=32
¨ En Chile la incidencia es variable según
EG; por desarrollo Dg y entre los centros:
Con Plus
•Se observa una gran
dispersión de gravedad
e incidencia.
•La gran limitante ha
sido el Diagnóstico de
Enfermedad Quirúrgica
por falta de experticia.
•Se está trabajando en
implementar DG a
distancia. ( RetCam)
¡ El aporte de oxígeno es un aliado
fundamental para salvar la vida y la función
cerebral del bebé prematuro, que por su
inmadurez pulmonar o por insuMiciencia hay
que suplementarlo y puede dañar la retina
si no se vigila adecuadamente.
¡ Por cada semana más que el bebé
permanece en el útero, disminuye en un
27% las probabilidades de presentar ROP.
¡ El feto, normalmente se desarrolla en un medio hipóxico, y el
mecanismo para mantener niveles altos de oxigeno no esta
completamente desarrollado. La secuencia normal de la
vascularización del ojo es importante en la comprensión de
la patogénesis de la ROP:
§ Los vasos sanguíneos como los entendemos no están presentes en
la retina hasta aproximadamente la semana 16 de gestación.
Desde la sexta semana, el segmento anterior del ojo recibe su
suministro vascular desde la arteria hialoide, esta arteria se
origina en el nervio óptico, atraviesa el humor vítreo, y suple vasos
para la superMicie del cristalino y el iris. Estos vasos iniciales se
reabsorben por lo general en la semana 34 de gestación.
¡ La patogénesis de la enfermedad se ha descrito en
2 etapas:
§ Normalmente la vasculogénesis de la retina
ocurre in útero en un ambiente de hipoxia relativa
y de niveles <isiológicos de factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF). Al momento de nacer
el niño prematuro, la retina se vuelve hiperóxica
aún en aire ambiental, se produce así la fase
obliterativa en que existe disminución de los
niveles de VEGF y secundariamente se detiene la
vascularización entre la retina vascular y
avascular. (22 a 30 semanas post concepción).
Patogénesis de la ROP
¡ La patogénesis de la enfermedad se ha descrito en
2 etapas:
¡ Bajo condiciones de hiperoxia la expresión de VEFG es
regulado antes que el desarrollo vascular se complete
normalmente, lo que permite la obliteración de el vaso
retinal central, al momento de regresar a la normoxia por el
tejido no perfundido se hace altamente hipóxico induciendo
una fuerte e incontrolada secreción de VEFG con la
formación de yemas vasulares que invaden el vítreo,
características de la neovascularizacion patológica, esta es
la fase proliferativa, que lleva a ROP.
¡ No se sabe aún………………
¡ Se postula que un primer daño es causado por factores tales como la
hipotensión, hipoxia o hiperoxia, con formación de radicales libres, que
perjudican el desarrollo de nuevos vasos sanguíneos y perturban la
angiogénesis normal.
¡ Después de esta interrupción, los vasos reasumen un crecimiento,
normal o anormal. Se pueden formar nuevos vasos por fuera de la
retina en el vítreo, la permeabilidad anormalmente aumentada de estos
nuevos vasos (neovascularización) puede dar lugar a edema y
hemorragia retiniana.
¡ La activación de un receptor de VEGF especíMico puede proteger el
desarrollo de los vasos retinianos y prevenir la isquemia retiniana
inducida por oxígeno. ( en estudio aún)
§ Los principales factores de riesgo descritos son:
prematuridad, el uso de oxígeno ( tanto hipoxia como
hiperoxia) , el sexo masculino y la raza blanca.
§ OTROS, que tienen relación con perfusión y oxigenación:
▪ Trastornos circulatorios (hipotensión, shock).
▪ Oxigenoterapia prolongada (>28 días).
▪ Ventilación mecánica prolongada.
▪ Transfusiones (volúmenes de sangre transfundida +02)
▪ Apneas (reanimación).
▪ DeMiciencia de Vitamina E (antioxidante y protector de membrana celular)
▪ Sobreexposición a la luz intensa (se demostró que no altera el Mlujo retiniano).
▪ Septicemia (metabolitos de la ciclo-oxigenasa).
▪ HIC (Mluctuación de circulación cerebral y Presión endoretinal). Daño cortical
visual agregado.
▪ Acidosis, hipocapnia, alcalosis.
¡ El oxigeno debe ser considerado en tres periodos en el recién
nacido 1) el inmediato transicional después del nacimiento, 2)
la fase aguda de neonato enfermo y 3) la recuperación de la
enfermedad neonatal.
§ El transicional inmediato varia si es un parto vaginal o un
nacimiento por cesárea y a los 5 minutos es mayor la saturación de
oxigeno en el primero, algunos prematuros requieren suplemento de
oxigeno para alcanzar niveles de oxigenación adecuados en los
primeros 20 minutos de vida. Es decir para resucitación de
prematuros < de 32 semanas una concentración inicial de oxigeno
entre 30-40% puede ser mas apropiada (hasta que futuras
evidencias sean disponibles) para alcanzar una saturación de 80% a
los 5 minutos de vida y estabilizarse en 88 a 92 % al os 10 minutos o
más lentamente.
¡ El periodo agudo de enfermedad, en los primeras días, la saturación de
oxígeno debe mantenerse en un rango bajo ya que si se superan los
límites de 88 a 92%, tienen cuatro veces mas riesgo de desarrollar ROP
que aquellos que tienen un limite bajo 92%.
¡ A pesar de que el oxímetro de pulso es el método más común para determinar la
PaO2, los valores pueden ser diMíciles de interpretar por la correlación entre la SpO2
y PaO2 ya que esta es dependiente de la aMinidad de Hb por el oxígeno en
circunstancias Misiológicas diversas.
¡ Además de que la composición de la Hb fetal puede afectar este valor, Castillo et al.
demuestra que saturaciones entre 85 y 93% en prematuros se correlacionan con
una PaO2 media de 56±14.7 mmHg, 86.8% de la tomas tienen PaO2 de 40-80
mmHg, 8.6% <de 40 y 4.6% > de 80. Cuando la SpO2 es más d 93% la PaO2 fue de
107.3±59.3 con 59.5% > 80mmHg. Es por ello que se sitúa el límite en el rango
señalado.
¡ En el periodo de recuperación el uso de saturaciones muy altas de
oxigeno o > de 95% durante la fase de recuperación no tiene ningún
beneMicio obvio con la posible excepción de menor progresión de ROP
para niños sin enfermedad plus, sin embargo el costo de usar
saturaciones de oxigeno altas incluye un incremento en la incidencia y
posible severidad de DBP por toxicidad del oxígeno, O2 dependencia y
mayor Nº hospitalizaciones por enfermedades respiratorias durante la
infancia inicial.
¡ Durante la fase de estabilización y crecimiento del prematuro debemos
vigilar con oximetría de pulso que las saturaciones estén en un rango
seguro entre 90 a 94%.
Es importante evitar la hipoxia pero también es importante evitar la
subsecuente hiperoxia, por ejemplo después de succionar se debe
observar al recién nacido por lo menos por 10 minutos para ver si es
necesario ajustar los concentración de oxigeno y siempre vigilando el
límite superior.
Que pasa
entre 88 a
92%... ?
¡ Ben Stenson, M.D.University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom
[email protected] ¡ SEVERIDAD: ClasiMica la enfermedad según estadio evolutivo o severidad
en “Grados” o “Etapas”, que dependen de :
Vascularización incompleta pero sin ROP es sólo inmadurez y no hay
enfermedad.
▪ Etapa 1: Línea de demarcación entre la retina avascular de la
vascular.
▪ Etapa 2: Loma o Cordón o “ridge”, es decir la línea adquiere
volumen.
▪ Etapa 3: Proliferación Mibrovascular extra-retinal que se ubican
en el ridge.
▪ Etapa 4: Desprendimiento de retina traccional periférico, sin
compromiso de la mácula (4 A) o con compromiso macular (4 B).
▪ Etapa 5: Desprendimiento de retina total.
¡ CLASIFICACIÓN DE RETINOPATÍA DEL PREMATURO
Tipo 1 (el más grave y quirúrgico):
a) Zona I: cualquier estadio ROP con enfermedad plus.
b) Zona II o III: estadios 2 o 3 ROP con enfermedad
plus y según la extensión.
Tipo 2:
a) Zona I: estadios 1 o 2 ROP sin enfermedad plus.
b) Zona II y III: estadio 3 ROP sin enfermedad plus.
Localización; Extensión y Severidad
“Enfermedad Plus” y que consiste en la
presencia de tortuosidad y dilatación de
los vasos retinales, que puede asociarse
a turbidez vítrea yvisualización de vasos
del iris. Umbral y Pre- Umbral
¡ Enfermedad Pre-Umbral al existir:
§ Zona I cualquier número de horas de estadio 1 ó 2 sin Enfermedad Plus
§ Zona II de cualquier número de horas de estadio 3 sin Enfermedad Plus.
¡ El examen con oftalmoscopio binocular es de alta experticia ya
que se requiere de oftalmólogo altamente entrenado en
discriminar enfermedad umbral y pre- umbral.
¡ Actualmente, la recomendación es que deben estudiarse los
RN<32 sem. y/o < 1500g, en algunas unidades neonatales
donde aún exista en pacientes mayores también deben
incluirse en el cribado, al igual que en otras situaciones que
aumentan el riesgo.
4 mm (0,16 pulgadas)
¡ El tratamiento actual es la ablación con láser en las zonas donde exista
alteración de la vasculatura con indicación de intervención terapéutica
como se ha señalado. Esta terapia debe realizarse en un plazo no mayor a
72 horas desde el momento en que se diagnosticó.
¡ Es una terapia mutilante que adhiere la retina a las capas más externas
por múltiples quemaduras puntiformes y que dejan esas zonas sin visión,
comprometiendo el campo visual. Nunca se logrará visión 20/20.
¡ El estadio de la enfermedad es avanzado, es decir etapa 4 o ha fallado la
terapia con láser, el niño debe someterse a vitrectomía. Los mejores
resultados se obtienen en etapa 4 A ( sin compromiso aún de la mácula).
Etapas aún más tardías tienen muy mal pronóstico visual, sobre todo si
existe desprendimiento de retina en que el niño presentará a futuro
ceguera.
¡ El bevacizumab o AVASTIN/ renamizumab o LUCENTI son
terapias en base a un anticuerpo IgG monoclonal humanizado
recombinante o parte de él que se une al factor de crecimiento
endotelial vascular humano (VEGF) e inhibe su actividad
biológica.
¡ Esta terapia inhibe de manera efectiva la neovascularización,
uniéndose con elevada aMinidad a todas las isoformas del VEGF,
bloqueando la unión de ésta a sus receptores biológicos
presentes en la superMicie de las células endoteliales
vasculares. El mismo actuaría en la etapa de la angiogénesis
de la ROP, suprimiendo la neovascularización a diferencia del
láser que destruye los vasos anormales.
¡ La cirugía debe realizarse idealmente en las etapas precoces
del desprendimiento (etapa 4A) para obtener mejores
resultados visuales. Se comprobó la efectividad de la
vitrectomía en etapa 4A.
La vitrectomía esta indicada entonces en:
§ Paciente prematuro con desprendimiento de retina en la etapa
aguda (etapa 4A, 4B o 5), idealmente diagnosticado en la etapa 4 A.
§ También tiene indicación en otros casos, con resultados Minales
desfavorables.
§ Ausencia de regresión de la ROP o evolución desfavorable después de
láser o crioterapia con enfermedad plus.
§ Hemovitreo que impide el tratamiento con láser.
§ ROP que evoluciona con desprendimiento de retina y no han sido
tratados.
Es el área de cambios más profundos en
el tema de ROP
l ROP Zona I- Zona II tratados con láser entre 2005 y 2008:
l 133 ojos
l 98% resultados favorables.
l Último niño ciego Marzo 2006: ROP Zona I (Otro hospital no San José)
l Vitrectomías provenientes de Hospital San José (2005-2008):
l Sólo en pacientes con ROP en Zona I (1 pcte- 1 ojo)
l resultado favorable
l Uso de Ret Cam + Avastín: disminución en número total de Láser y
Vitrectomías.
l De los pacientes diagnosticados el 18% requería cirugía Láser. Actualmente
con Avastin esta terapia ha caído al 4% de los diagnosticados.
l Población RN tratados
San José:
l 51% ROP en Zona II
l 35% ROP en Zona I
l 14% ROP ZOna III
Oftalmología / H. Roberto del Rio
Para meditar………
