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Sefior Presidente de
CAMUZZI GAS PAMPEANA
Comunicacién de Terminacién de Trabajos N°: __ _ _
Corresponde a Proyecto Instalacion de Gas N°: Por Redes/Cilindros
Calle: Ne Piso: Depto.:
Localidad: fas |
Instalador: Matricula N°: Categ.:
Domicilio: Localidad: Teléf |
Certifico haber terminado - modificado - habilitado la/s instalacién/es internals y prolongacién/es
en la finca de la calle de referencia, adjuntandose a titulo ilustrativo plano de ubicacién de caferias,
medidores, artefactos y ventilacién dentro del edificio. Declaro bajo juramento que las mismas han sido
ejecutadas en un todo de acuerdo con las disposiciones y normas para la ejecucion de instalaciones
Domiciliarias de Gas, no acusando pérdidas a las presiones de prueba exigidas en el apartado
y controlado el buen funcionamiento de las ventilaciones de los distintos artefactos.
Por la presente me hago responsable de los trabajos ejecutados, conforme a las prescripciones
del Cédigo Civil, como asi también de todo reciamo por los mismos, comprometiéndome a repararlos
de inmediato y a mi exclusivo cargo. Asimismo, me responsabilizo por todos los dafios y perjuicios
provenientes de accidentes que ocurran en las instalaciones por defectos 0 deficiencias de los trabajos.
realizados.
Me notifico por la presente que el posterior suministro de gas a la instalacién por parte de
CAMUZZI GAS PAMPEANA no me desliga de la responsabilidad asumida por los trabajos realizados.
NOMINA DE ARTEFACTOS QUE HE COLOCADO ]
Ubicacion | 7 Matricula de
ae Tipo [core Marca Catoriasn | Mammon ce
lugar y Fecha
Firma del Matriculado
En mi cardcter de Director de Obra, me notifico y certifico lo manifestado por el instalador
“Firma ‘Aclaracién de Firma Doc. de Identidad
FORM.35 CONFORMIDAD DEL PROPIETARIO DE LA INSTALACION DE GAS:
“IMPORTANTE”: Me notifico que los pagos de "Derechos de Habilitacién del Servicio" y “Tasas por
Conexién - Atencién del Servicio” deberé efectuarios exclusivamente en la Sucursal respectiva de CAMUZZI
GAS PAMPEANA y que el suministro de gas al domicilio de la referencia no exime al instalador interviniente
de la responsabilidad por los trabajos realizados.
PARA USO DE LA EMPRESA
En la fecha se ha recibido la presente comunicacién de terminacién de trabajos. El interesado
podra firmar la solicitud de gas, debiendo presentarse con este formulario en la Sucursal de la Empre-
sa sita en:
Calle: N _. Localidad . A
con Libreta de Enrolamiento, Civica 0 Documento Nacional de identidad (si fuera extranjero Cédula de
Identidad o Pasaporte), titulo de propiedad o recibo de alquiler y abonar las tasa y derechos que rijan
al momento de su pago,
TRAMITES CUMPLIDOS FECHA
(664. Form, Para Detalle o[ MA
Conexion Servicio Vereda Diametro
Ramal Camuzzi Gas Pampeana,
Capacidad:
Colocacién Medidor Cantidad:
N° Form.
Carta Bateria Medidores Cant. Deptos:
113.611.0| Rechazo | Deptos. Rechazados:
Supervisado conforme
: Fina Fecha
Traslado Medidor [_ | Uso: Doméstico (|
Comercial [7]
Industrial 7]
varios =]
Cafio Mayor! Pavimento Gas Envasado Gas Natural
Caferia existente |__| Conversién de Gas Envasado
Debera integrarse un Depésito de Garantia equivalente a un consumo de _
Debera solicitar habilitacién de _ _artefactos,
