EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO AGUDO No.
0498 - 51104330
EPS Sanitas Centro Medico Chico Navarra - NIT. 800251440 BOGOTA D.C.
Calle 106 N°19-19.Teléfono: 7428383 12/05/2023, 11:41:56
Contrato E.P.S Sanitas: 10-7532257-1-1
Nombre: Cristian David Sánchez cérquera
Historia Clínica: 1013623756
Identificación: CC 1013623756 - Sexo: Masculino - Edad: 31 Años
Tipo de Usuario: Contributivo
DIAGNÓSTICO(S):
(M544)
PROGRAMA ESPECIAL (Exento de cuota moderadora)
ESTOS MEDICAMENTOS NO REQUIEREN DE AUTORIZACIÓN SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total
Naproxeno 500mg Tableta con o sin Recubrimiento 14 (catorce )
1
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 12 hora(s) por 7 día(s). tableta
*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):
Entidad proveedora:
Jeison Ricardo Lopez Aguilera - Medicina General
Firmado Electrónicamente
CC 1014215375 - RM. 1014215375
- Impreso: 12/05/2022, 11:43:13
EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO AGUDO No. 0498 - 51104330
EPS Sanitas Centro Medico Chico Navarra - NIT. 800251440 BOGOTA D.C.
Calle 106 N°19-19.Teléfono: 7428383 12/05/2023, 11:41:56
Contrato E.P.S Sanitas: 10-7532257-1-1
Nombre: Cristian David Sánchez cérquera
Historia Clínica: 1013623756
Identificación: CC 1013623756 - Sexo: Masculino - Edad: 31 Años
Tipo de Usuario: Contributivo
DIAGNÓSTICO(S):
(M544)
PROGRAMA ESPECIAL (Exento de cuota moderadora)
ESTOS MEDICAMENTOS NO REQUIEREN DE AUTORIZACIÓN SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total
Acetaminofen+tizanidina 325/2 mg 7 (siete )
1 Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 7 día(s). tableta
*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):
Entidad proveedora:
Jeison Ricardo Lopez Aguilera - Medicina General
CC 1014215375 - RM. 1014215375 Firma del paciente
Copia Impresión realizada por: jrlopez
Impreso: 12/05/2022, 11:43:13 Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente
EPS SANITAS INCAPACIDAD - ENFERMEDAD GENERAL No. 6725661
DIAGNÓSTICO(S)
Diagnóstico que genera la incapacidad: M544 LUMBAGO CON
CIATICA
No se registraron otros diagnósticos en la historia clínica.
Días de incapacidad: 1 día(s) Desde: 12/05/2023 - Hasta: 12/05/2023
MÉDICO DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA EL TRÁMITE
Original de prescripción de incapacidad o licencia.
Jeison Ricardo Lopez Aguilera - Medicina General
CC 1014215375 - RM. Registro médico 1014215375
Favor tramitar la incapacidad antes de 72 horas
Original Impresión realizada por: jrlopez Página 1 de 2
- Impreso: Impreso:
12/05/2022, 11:43:13
Firmado Electrónicamente
EPS SANITAS INCAPACIDAD - ENFERMEDAD GENERAL No.
6725661
EPS Sanitas Centro Medico Chico Navarra - NIT. BOGOTA D.C.
800251440 12/05/2023, 08:41:56
Calle 106 N°19-19.Teléfono: 7428383
Tipo de Usuario: Contributivo - Otro
Nombre: David Sánchez cérquera Contrato E.P.S Sanitas: 10-7532257-1-1
Identificación: CC 1013623756 - Sexo:
Masculino - Edad: 31 Años
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
MOTIVO DE CONSULTA, ENFERMEDAD ACTUAL
Información suministrada por: Paciente, David Sánchez cérquera
Motivo de consulta:” Me duele la espalda” .
Enfermedad Actual: Paciente masculino de 31 años quien acude a consulta por cuadro clínico de 3 dias de
evolución consistente en dolor lumbar tipo corrientoso de intensidad 8/10 irradiado a miembros infeiores, el
cual empeora con la bipedestación y con la marcha, paciente refiere que ha tomado metocabamol sin mejoría
de la sintomatología, además ha realizado terapia frio-calor sin mejoría del cuadro. Niega otra sintomatología
ANÁLISIS Y PLAN DE ATENCIÓN
Paciente masculino de 31 años con cuadro clínico compatible con lumbago sin ciática, en el momento
clínicamente estable con signos vitales en rango de normalidad, al examen físico lasegge negativo sin
embargo dolor a la palpación a altura de L4-L5. Por lo ant4erior requiere manejo analgésico y antiinflamatorio,
se envía orden de terapia física e incapacidad por el día de hoy. Se dan recomendaciones y signos de alarma,
paciente entiende y acepta conducta médica.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Principal: M544 LUMBAGO CON CIATICA
RESUMEN PLAN DE MANEJO
- Se formula Naproxeno 500mg Tableta con o sin Recubrimiento Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 12
hora(s) por 7 día(s).
- Se formula Acetaminofen+tizanidina 325/2 mg Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 7 día(s).
- Se incapacita por 1 días.
“Señor usuario: no olvide solicitar por escrito un resumen de la atención que le realice el especialista, el cual debe presentar en su
próxima consulta”
DATOS DEL MÉDICO
Jeison Ricardo Lopez Aguilera - Medicina General
CC 1014215375 - RM. Registro médico 1014215375
Impreso: Impreso: 12/05/2022, 11:43:13 Impresión realizada por: jrlopez Página 2 de 2
Original
Firmado Electrónicamente
