UNIVERSIDAD DE TARAPACÁ

Facultad de Ciencias de la Salud

Departamento de Ciencias Biomédicas
Carrera de Enfermería

PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

CUIDADO DE ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA 2020

Alumnos: Catalina Rivera

Patricio Valenzuela
Carlos Villanueva
Jaime Zelada

Docente: Profesor Walter Cortes

Fecha: 20/06/2020
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⮚ Datos Patronímicos:

● Nombre Completo:

● Edad Actual: 33 años.

● Fecha de Nacimiento: 10/10/1980

● R.U.T: xx.xxx.xxx-x

● Sexo: Masculino.

● Nacionalidad: Chilena.

● Domicilio: (Asigne un domicilio ficticio)

● Ciudad: Arica.

● Nº Ficha Clínica: xxxxxxx

⮚ Previsión: (Asigne una Previsión)

⮚ Antecedentes Sociales:

● Ocupación: Sin Trabajo Fijo.

● Estado Civil: Soltero.

● Nivel de Educación: Universitaria (incompleta)

● Con quien Vive: Su madre

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⮚ Antecedentes Familiares:

● Hijos: No

● Hermanos: Si, Cuatro

⮚ Antecedentes mórbidos:

● OH Crónico.

● DHC x OH. (deficiencia hepática crónica).

⮚ Antecedentes quirúrgicos: No

⮚ Antecedentes psiquiátricos:

● Esquizofrenia Paranoide.

⮚ Fármacos actuales:

● Quetiapina 100 mg. 1-1-2

● Olanzapina 10 mg. 1-0-1

● Clonazepam 2 mg. 0-0-1

⮚ Hábitos Nocivos:

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● Alcohol: Si

● Otros: Si, Tabaco

⮚ Antecedentes psiquiátricos

Motivos de ingresos anteriores, Principales:

● 26 de septiembre 2010.

Ingreso por primera vez a Hospital Juan Noé, al servicio de Neurología,

Enviado a través de interconsulta desde ESSMA Sur.
El médico tratante señala que el paciente, presenta signos de Estupor y
Catatonia, con diagnóstico de Trastorno Afectivo Bipolar.

● 08 de Enero 2018.

Ingreso a través de interconsulta, a Hospital Juan Noé, derivado de

ESSMA Sur, con ideas delirante de tipo megalomaníacas y
alucinaciones auditivas. El médico tratante solicita intervención urgente,
indicación eventual de TEC (Terapia Electro Convulsiva). Con
diagnóstico de Esquizofrenia Paranoide.

Nota: En esa oportunidad el paciente se fuga del Servicio de Psiquiatría.

Motivo de Ingreso Actual:

● 23 de Octubre 2018

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El paciente, es detenido por carabineros, ante denuncia de su madre,

quien manifiesta haber sufrido agresión verbal y física, por parte de su
hijo. Considerando antecedentes patológicos de , es trasladado al
ESSMA Sur, donde es evaluado por el Médico Psiquiatra, quien a su vez
lo deriva con Interconsulta al Servicio de Psiquiatría del Hospital Juan
Noé, al presentar:

⮚ Riesgo de Agitación.

⮚ Abandono de Tratamiento.

Por lo que solicita Internación Urgente.

⮚ Indicación de TEC.

❖ 25 de Octubre 2018

El paciente es evaluado por Médico del Servicio de Psiquiatría Hospital

Juan Noé, quien entrega el siguiente Informe:

“Paciente de 33 años, portador de Esquizofrenia Paranoide de varios

años, con abandono de tratamiento. En su últimas hospitalización en
este servicio en Enero de este año, terminó fugándose. Posteriormente
habría estado viviendo varios meses en Perú y Bolivia, sin actividad
conocida.

Ingresa el fin de semana enviado de ESSMA SUR, con florida

productividad psicótica ideas delirantes de tipo megalomaníaco y
paranoide, percepción delirante, fenómeno de transmisión del
pensamiento, alucinaciones auditivas de carácter ominoso. Se muestra
generalmente autorreferente y se califica de “conductor mental”,
reconoce consumo de drogas y alcohol en el último tiempo.
Diagnóstico: Esquizofrenia Paranoide. “

❖ 27 de Octubre 2018

Se entrevista a la madre, del paciente, quien comenta que por varios

meses, su hijo estuvo residiendo en Bolivia y Perú, asume que consumía
drogas y se dedicó a la mendicidad.

El día de ayer durante la visita, el paciente rechazó las aprehensiones

de la madre y le pidió que se retirara, tal como ha ocurrido en
hospitalizaciones anteriores.

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❖ 28 de Octubre 2018

Paciente subjetivamente mejor, ha disminuido alucinaciones auditivas,

aunque persisten ideas delirantes de transmisión de pensamiento y otros
fenómenos de índole persecutoria.

El médico recomienda visitas de familiares para no recordar eventos

traumáticos del pasado.

Tratamiento Farmacológico

Complete el siguiente cuadro

Nombre Farmacológico Familia Mecanismo de Acción Efectos Adversos

Quetiapina Derivado de Antipsicótico atípico que interacciona con un Disminución de la Hb,

25 - 100mg. Dibenzodiazepinico amplio rango de receptores leucopenia, disminución
neurotransmisores. Presenta afinidad por del recuento de
serotonina cerebral (5-HT2) y receptores D1 neutrófilos, aumento de
/D2 de dopamina, así como también por los eosinófilos;
receptores alfa 1 adrenérgicos e hiperprolactinemia,
histaminérgicos, alfa 2 adrenérgicos y disminución de T4 total,
5HT1A de la serotonina descenso de T4 libre,
disminución de T3 total,
aumento de TSH;
elevación de los niveles
de triglicéridos séricos,
elevación del colesterol
total, disminución del
colesterol HDL,
aumento de peso,
aumento del apetito,
aumento de glucosa en
sangre a niveles
hiperglucémicos;
sueños anormales y
pesadillas, ideación y
comportamiento

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suicida; somnolencia,
mareo, cefalea,
síncope, síntomas
extrapiramidales,
disartria; taquicardia,
palpitaciones; visión
borrosa; hipotensión
ortostática; rinitis,
disnea; sequedad de
boca, estreñimiento.
Olanzapina Dibenzodiazepino Antipsicótico, antimaníaco y estabilizador Eosinofilia, leucopenia,
(10mg.) del ánimo. Presenta afinidad por receptores neutropenia; aumento
de serotonina, dopamina, muscarínicos de peso y del apetito,
colinérgicos, alfa-1-adrenérgicos e niveles de glucosa,
histamina. triglicéridos y colesterol
elevados, glucosuria;
somnolencia,
discinesia, acatisia,
parkinsonismo;
hipotensión
ortostática;Eosinofilia,
leucopenia,
neutropenia; aumento
de peso y del apetito,
niveles de glucosa,
triglicéridos y colesterol
elevados, glucosuria;
somnolencia,
discinesia, acatisia,
parkinsonismo;
hipotensión ortostática
Clonazepam Benzodiazepina Sus efectos se deben a la inhibición Cansancio,
(2mg.) posináptica mediada por GABA. somnolencia, astenia,
hipotonía o debilidad
muscular, mareo,
ataxia, reflejos lentos.
Disminución de
concentración,
inquietud, confusión,
amnesia anterógrada,

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depresión, excitabilidad,
hostilidad. Depresión
respiratoria, sobre todo
vía IV.

Entrevista de Enfermería

03 de Septiembre del 201

Ingresa a sala de entrevista el paciente hombre de contextura delgada de 1,85
cm de estatura, de unos 80 kilos de peso, quien viste ropa holgada, limpia.
Presenta una buena higiene corporal. Al sentarse adopta una posición
deficiente, de mala postura. Deja sobre el escritorio un libro y un cuaderno, que
él trae bajo su brazo.

Durante la entrevista expresa su nombre, de 33 años, Con residencia en “ahora vengo

llegando de Bolivia” cuando queda sin dinero, regresa a casa de su madre en la
ciudad de Arica. Sin empleo fijo, se dedica, “a varias cosas”, cuando está sin trabajo,
“escribo puras cabeza de pescado”, continúa su relato señalando que en Bolivia se
dedicaba a la mendicidad, refiere ser proyectista y dibujar planos.

Manifiesta tener hábitos de tabaco y de alcohol. Al referirse al consumo de cigarros

diarios, relata ser relativo entre cinco a diez unidades. Revela que la cantidad de
cigarros que consume es “relativo a la angustia”, Al referirse al alcohol solo lo bebe
“de vez en cuando, cuando tengo plata”.

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Referente a quienes componen su grupo familiar, señala que lo forman su mamá,

papá y cuatro hermanos, con respecto a las edades de sus padres y hermanos, no
las recuerda, refiere ser el menor de los hermanos. Sus padres se encuentran
separados, Lo recuerda por ser la fecha en que egresa de la enseñanza media y se
va a estudiar a la Educación Superior. Por primera vez sale de su casa con la
finalidad de vivir en otra localidad y con 19 años de edad se dirige hasta la Ciudad de
Valparaíso donde ingresa a la Universidad Católica, a estudiar Ingeniería Mecánica,
carrera que deja incompleta.

Ha viajado por varios lugares de Chile “he vivido en varias Ciudades, Iquique,
“Antofa”, Calama, La Serena, Vicuña, Santiago, Valparaíso, en Alto Hospicio”.

Señala no tener hijos.

Al referir que es la angustia para él, “la angustia es una serie de problemas de
influencia externa”, Continúa su relato manifestando que esto le impide ser libre “esto
es como un cáncer o prisión”, relacionando, lo que le sucede con gente que estaría
actuando, similar a los gendarmes, que realizan vigilancia y torturan en su contra,
“lamentablemente eso provoca angustia en una persona”, relata recibir visiones y que
estas son obsesiones basadas en hechos fingidos, “pero la gente está condicionada
mentalmente”, continúa su relato, manifestando que la gente está dispuesta recibir y
creer toda la información que les suministren.

Manifiesta su molestia por esos “trogloditas del estado”, señalando que en este país
existen los medios para investigar a las personas, tanto escuchando sus
conversaciones y siguiendo sus movimientos, además de contar con implementos
para persuadirlas.

Refiere de no participar en ninguna religión, pero si tiene cierto interés por la cultura
Egipcia y Mesopotámica, narra que la traducción de los jeroglíficos de Mesopotamia

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explicaría cómo se formó la raza humana “los primeros los crearon los anunnakis que
son las jerarquías que mandan el mundo po “hueón”, comienza un relato acerca del
planeta de estos seres que él identifica como jerarquías superiores y su relación con
la Tierra. Sobre la procedencia de esta información, relata que la obtiene a través de
amigos y de visitas a internet.

Al referirse al motivo del por qué se encuentra en el Servicio de Psiquiatría, relata que
“lamentablemente los troglodita que me quieren hacer daño, no llegan hasta aquí”,
luego comienza hablar de crímenes horribles, a los que identifica como los más
crueles de la humanidad vistos por él en Bolivia. Continúa su relato señalando que
escucha voces, que esto le ocurre desde a fines del año 1999 y comienzos del 2000,
que además esas voces que el escuchan son con distintos timbres de voz.

Al ser consultado acerca de los documentos que trae, refiere que es un recurso de
protección en contra el estado de Chile, ya que él percibe que lo persiguen con la
finalidad de dar muerte, esto sería producto de sus conocimientos que posee sobre
los seres que él denomina “Reptilianos”.

Con respecto a si cuenta con alguna patología de base, “obviamente esta

Esquizofrenia Paranoide” continúa, relatando que la gente que pasa, él las escucha
que van hablan en su contra, además de quedárselo mirando y apuntar con el dedo,
“yo siempre me he dado cuenta, llevo 15 años con esta “huea”, Señala que la toma de
medicamentos para esta enfermedad, solo lo realiza de vez en cuando, ya que le
producen efectos de pesadez de sus cuerpo, disminución de la lívido. Por estas
razones prefiere tomarlas cuando no está en pareja. Manifiesta que el tomar las
pastillas no le van a cambiar la realidad cognitiva.

El paciente continúa su relato, acerca de estos seres superiores, que crean al

hombre, para que cumpla labores de esclavo, en las minas de oro, para recolectar
material que ayudaría a mejorar la atmósfera de su planeta.

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Al no requerir mayor información de él, se da por finalizada la entrevista.

08-10-11 de Septiembre 2018

Con el paso de las jornadas, comenta que se encuentra, tranquilo que desea
ser dado de alta, manifiesta su interés en regresar a casa de su madre, para
poder ver nuevamente a sus dos sobrinos, hijos de uno de sus hermanos, a
quienes echa mucho de menos “son dos chicos de 10 y 12 años, que viven en
la casa”. Continúa relatando que solo está esperando el alta del médico y que
ya se siente mejor.

Valoración Psiquiátrica

⮚ Valoración Conductual:

El paciente, no participa en actividades grupales, sin embargo observa

las actividades. Acata órdenes sin dificultad, no se relaciona con sus
pares de ambos sexos (femenino y masculino), respetuoso con los
demás pacientes.

⮚ Valoración Afectiva:

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El paciente desea regresar pronto a casa de su madre, ya que extraña

mucho a sus dos sobrinos de 10 y 12 años, con quien tiene muy buenas
relaciones de convivencia y afecto.

⮚ Valoración Cognitiva:

El paciente hace un buen juicio-realidad de su patología, muestra en sus

primeros días desorientación, en tiempo. A las preguntas manifiesta una
bradipsiquia, y presenta alucinaciones paranoide y manifestaciones de tipo,
megalomaníacas. En el transcurso de los días su evolución mejora lentamente,
orientado en tiempo y espacio, comprende las indicaciones en las actividades,
pero no participa de ellas, no manifiestan alucinaciones y se adhiere al
tratamiento de forma óptima, su lenguaje ha evolucionado de forma que
responde a lo consultado sin tener una latencia prolongada en las respuestas.

⮚ Valoración familiar/social:

El paciente presenta algunas ideas de engrandecimiento, ha solicitado el

retiro de las visitas de su madre, no comparte con los demás pacientes

⮚ Valoración fisiológica:

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El paciente se encuentra orientado en espacio, se observa con vestimenta

adecuada, higiene corporal, se alimenta correctamente, descansa normalmente
por la noche comenta dormir tranquilo toda la noche, patrón de eliminación
normal señala ir al baño sin ninguna dificultad todos los días.

Patrones funcionales de M. Gordon

Patrón Complete según los datos que usted
posee (como alterado, sin alteración o
sin datos) Fundamente.
Percepción - Manejo de la Salud Alterado
El paciente tiene conocimiento de su
diagnóstico, sin embargo no tiene adherencia
al tratamiento indicado y es consumidor
crónico de alcohol, paciente no cree que el
tratamiento mejore su proceso cognitivo.
También existe hábito nocivo tabáquico y
según familia posible consumo de drogas (no
definidas).
Nutrición - Metabólico Sin alteración
El paciente mide 1.85 cms y pesa
aproximadamente 80 kg, dejándolo con un
IMC de 23.5 que es dentro del patrón de
normalidad y no presenta problemas con la
alimentación durante su estadía.
Eliminación Sin alteración
El paciente refiere ir al baño todos los días sin
dificultad alguna.
Actividad - Ejercicio Sin datos
Sueño - Descanso Sin alteración
No se describen problemas en el ciclo del
sueño durante su estadía o previo a esta.
Cognitivo - Perceptual Alterado
Paciente presenta una alteración el la fluidez
verbal previo al tratamiento
Autopersepciòn - Autoconcepto Alterado

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Paciente tiene una autopercepción de

superioridad y carácter autorreferencial. su
delirio le hace pensar que lo persiguen y
todos están pendientes de sus movimientos y
actos.

Rol - Relaciones Alterado

El paciente tiene una mala relación con su
madre y llega al servicio por agredirla, ha
solicitado el retiro de sus visitas. Además no
participa en actividades grupales y no se
relaciona con el resto de los pacientes
(hombre o mujer ) durante la estadía.
Sexualidad - Reproducción Alterado
Paciente refiere que no se toma los
medicamentos cuando se encuentra en
pareja porque le generan perdida de la livido.

Afrontamiento - Tolerancia al estrés Alterado

Paciente dice consumir cigarrillos ( promedio
10 dia ) para lidiar con el ´”nivel angustia´”
que siente debido a su percepción delirante.
Valores - Creencias Sin alteración
No pertenece a ninguna religión, pero refiere
tener interés por la cultura Egipcia y
Mesopotámica.

Registre los problemas detectados :

1.- Relación de conflicto con su madre que es la principal red de apoyo

familiar
2.- Presencia de patología dual : consumo de OH crónico
3.- Mala adherencia al tratamiento sostenida en años
4.- Riesgo potencial de violencia dirigida a otros.
5.- Déficit de conocimiento de familia y paciente sobre cómo lidiar con la

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enfermedad.
6.- Sexualidad del paciente se ve alterada por la terapia medicamentosa.

Exploración del Examen Mental

Exploración : Registre aquellos aspectos
que son posible obtener a partir de los
datos entregados
Aspecto externo y Conducta.
paciente hombre de contextura delgada de 1,85cm
de estatura, de unos 80 kilos de peso. Viste
adecuadamente y presenta una buena higiene
corporal.

Mantiene una postura desgarbada durante la

entrevista..

Uso de lenguaje coprolalico.

Lenguaje.

humor paranoide , angustiado por las ideas

Estado de Ánimo. delirantes que lo hacen sentir perseguido y
“torturado” y calumniado.
Flujo retardado bradipsiquia, ideas delirante,
primarias de persecución con percepción delirante
Pensamiento. ( gente que pasa hablan de él ).

alucinaciones auditivas : paciente describe escuchar

Percepción. voces con distintos timbres de voz que hablan de el.

Orientación. paciente orientado temporal, autopsíquica y

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alopsiquicamente.

Atención y Concentración. Lúcido, vigil, atento en la entrevista.

paciente no presenta alteraciones en la memoria a

Memoria. largo y corto plazo.
Inteligencia. paciente con inteligencia promedio.
sin datos.
Abstracción.

existe un insight o conocimiento de la enfermedad

Conciencia de Enfermedad (insight) y juicio. pero no pareciera tener un completo conocimiento de
cómo afecta su proceso mental e importancia de la
terapia medicamentosa por lo que existe un juicio
disminuido respecto a la propia autogestión de la
salud.

Reacción del entrevistado frente al paciente. No aplica.

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 Plan de Atención en Enfermería

Diagnóstico: Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud r/c ingesta excesiva de alcohol
m/p incapacidad para abandonar el hábito alcohólico a lo largo del tiempo y deficiencia hepática
crónica.

Resultados Esperados Acciones Evaluación

● Formar al paciente y la familia acerca de El paciente logra tomar
El paciente logrará tomar los riesgos del hábito alcohólico (efectos
conciencia sobre los
conciencia sobre los en el organismo y psicosociales).
● Realizar psicoeducación al paciente y la riesgos que conllevan
riesgos que conlleva sus familia acerca de las repercusiones y
los hábitos alcohólicos.
hábitos alcohólicos riesgos del alcoholismo en comorbilidad
con esquizofrenia.
mediante educación del ● Identificar en conjunto al paciente
personal multidisciplinario fortalezas y cambios de estilo de vida que
le ayuden a lograr la abstinencia.
durante su estancia ● Conversar y alentar al paciente a que
hospitalaria. realice un programa de desintoxicación.
● Gestionar opciones de terapia que ayuden
a tratar el consumo de alcohol como
cognitivo-conductual o motivacional.
● Consejería a la familia sobre la importancia
de las redes de apoyo y buenas relaciones
familiares en la superación del alcoholismo.
● Instar al paciente a la participación en
grupos, actividades recreativas y terapia
ocupacional.
● Abordaje terapéutico del trastorno mental y
del trastorno adictivo de manera
simultánea.
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Diagnóstico: disfunción sexual R/c efectos adversos por terapia medicamentosa M/p verbalización
del paciente que le disminuyen la libido.

Resultados Esperados Acciones Evaluación

paciente manifestará una mejoría ● Gestionar con el médico tratante paciente logra tener
sobre el posible reajuste de la
en las reacciones adversas una mejoría de las
dosis o cambio del medicamento
provocadas en su sexualidad antipsicótico para disminución de reacciones adversas
efectos adversos.
producto de la terapia en su sexualidad.
● Evaluar con médico medicación
medicamentosa mediante la adjunta para mejorar respuesta o
efectos colaterales de la
reformulación de su tratamiento
medicación
farmacológico gestionado por el ● Valorar el manejo de los efectos
adversos tardíos.
médico tratante durante su estadía
● Implementar reforzamiento de
hospitalaria. adherencia a tratamiento a largo
plazo.
● Evaluación constante de los
resultados.

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Ansiedad r/c desconocimiento del paciente sobre sintomatología propia de la patología m/ p

verbalización de angustia del paciente y consumo excesivo de tabaco

Resultados Esperados Acciones Evaluación

El paciente y su familia
podrán reconocer ● educar al paciente y su familia sobre el el paciente y su familia
sintomatología de su tratamiento para que se impliquen fueron educados
enfermedad y cómo ambas partes en el. satisfactoriamente sobre
evitar una recaída o ● educar al paciente y su familia sobre la sintomatología de su
descompensación signos y síntomas precoces de recaída enfermedad, así también
mediante la educación para así poder evitar una se les educó sobre la
por parte del personal de descompensación aguda. importancia del
salud durante su estadía ● educar al paciente y su familia sobre la cumplimiento
hospitalaria importancia del tratamiento y que este farmacológico y el papel
mismo servirá para evitar una posible que cumple para una
recaída. rehabilitación efectiva.
● explicar a su familia y red de apoyo la
importancia que tiene su apoyo para
que el paciente pueda complir su
tratamiento terapeutico y asi poder
conseguir una rehabilitación efectiva.

Desempeño ineficaz del rol r/c sistema de apoyo inadecuado m/p antecedente de violencia

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dirigida a su madre.

Resultados Esperados Acciones Evaluación

El paciente y la familia ● Psicoeducación al El paciente y su familia refieren

comprenderán la paciente y la familia haber comprendido la
importancia de un sistema enfocada a la entrega de importancia de un sistema de
un sistema de apoyo
de apoyo adecuado y apoyo y conductas adecuadas
adecuado para personas
adoptar conductas para el abordaje de la
con esquizofrenia.
adecuadas para el abordaje ● Terapia cognitiva esquizofrenia durante su
de la esquizofrenia individual estancia hospitalaria y al alta
mediante educaciones del ● Intervenciones familiares médica.
personal de enfermería ● Grupos de ayuda para
durante y después de su familiares y paciente
estancia hospitalaria.

Riesgo de abandono del tratamiento farmacológico r/c desconocimiento de la importancia del

tratamiento farmacológico.

Resultados Esperados Acciones Evaluación

paciente comprenderá la ● Educar sobre la importancia de paciente comprendió la

adherirse al tratamiento importancia de continuar con
importancia de continuar con
farmacológico. el tratamiento farmacológica
el tratamiento farmacológico ● Realizar Psicoeducación al
tras el alta médica, mediante
paciente y a la familia.
tras el alta médica, mediante educación del personal de
● Proporcionar asesoramiento
educación del personal de respecto a la toma de decisiones enfermería durante su
sobre el tratamiento estancia hospitalaria.
enfermería durante su
farmacológico.
estancia hospitalaria. ● Implementar un reforzamiento de
adherencia para tratamiento a
largo plazo en un plan conjunto
con el paciente.
● Informar al paciente sobre los
efectos adversos del tratamiento
psicofarmacológico

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Diagnóstico: Riesgo de violencia dirigida a otros r/c control de la impulsividad y ideas persecutorias.

Resultados Esperados Acciones Evaluación

paciente logrará mejor ● apoyo emocional en caso de que el paciente logra

paciente sienta que la culpa por agredir a
autocontrol con ayuda del aumentar su nivel de
su madre no le permita avanzar con su
personal multidisciplinario tratamiento. autocontrol en
● asesoramiento en tomas de decisiones,
durante su estancia situaciones que le
así si el paciente tiene alguna decisión
hospitalaria errada se podrá buscar ayuda para producen o podrían
corregirla.
producirle estrés.
● sugerir al paciente a la participación en
grupos con pocas personas e ir
aumentando gradualmente.
● incitar al paciente a participar actividades
recreativas y terapia ocupacional.

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