DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE (PERSONA NATURAL) BAJO EL RÉGIMEN GENERAL

(Para ser llenada por el cliente)

Por el presente documento, declaro bajo juramento, lo siguiente:
1 Nombres: Apellidos:
Tipo y número de documento de identidad (marque con una "X" según corresponda).
2
DNI ( ) Pasaporte ( ) Carné de extranjería ( ) Otro (indique): N°
3 Nacionalidad:

4 Domicilio:
Urb. - Jr. - Av. - Calle - Pasaje Mz. - N° - Dpto. - Int. Etapa Distrito Provincia Departamento
Ocupación: ( ) 001: Ama de casa ( ) 002: Desempleado ( ) 003: Empleado ( ) 004: Empresario ( )
005: Estudiante ( ) 006: Jubilado ( ) 007: Miembro de FF.AA. / Miembro del Clero ( ) 008: Obrero ( )
5
009: Trabajador (a) del hogar ( ) 010: Trabajador (a) independiente ( ) 099: No declara ( )
Profesión: Cargo:
N° Teléfono: Correo electrónico:
6 Estado civil: Soltero (a): ( ) Casado (a): ( ) Nombre del (a) cónyuge o conviviente:
Viudo (a): ( ) Divorciado (a): ( ) Conviviente: ( )
Propósito de la relación con el sujeto obligado (siempre que esta no se desprenda directamente del objeto del contrato):
7

Indicar si es PEP: ¿Ha cumplido, en los últimos 5 años: i) funciones públicas en un organismo público o ii) funciones prominentes en una organización
internacional? (marque con una "X" según corresponda): SI SOY ( ) SI HE SIDO ( ) NO SOY ( ) NO HE SIDO ( )
¿Ha sido colaborador directo de la máxima autoridad en dichas instituciones? SI SOY ( ) SI HE SIDO ( ) NO SOY ( ) NO HE SIDO ( )
Si marcó "Si soy" o "Si he sido", complete la información siguiente:
Cargo: Nombre de la institución (organismo público u organización internacional):
Período en años:
De ser PEP, hacer referencia a los nombres y apellidos de:
8 - Sus parientes hasta el 2do grado de consanguinidad y 2do de afinidad:

- Cónyuge o conviviente:
Indicar si es pariente de PEP hasta el 2do. grado de consanguinidad y 2do.de afinidad: SI SOY ( ) NO SOY ( )
Cónyuge o conviviente de PEP: SI SOY ( ) NO SOY ( )
Si marcó "Si soy" especifique los Nombres y apellidos de la PEP:
BENEFICIARIO: DATOS DE LA PERSONA QUE REALIZA LA OPERACIÓN (EJECUTANTE)
Realizó esta operación a favor de: 1. De sí mismo ( ) 2. Persona Natural ( ) 3. Persona Jurídica ( ) 4. Ente Jurídico ( )
Si marcó 1, complete la información del numeral 9.1; si marcó 2, complete la información del numeral 9.2 y si marcó 3 ó 4, complete la
información del numeral 9.3, en lo que resulte aplicable.
9.1. Si realiza la operación a favor de sí mismo, complete la información siguiente:
Origen de los fondos/activos involucrados en la operación:

9.2. Si realiza la operación a favor de un tercero persona natural, complete la información siguiente:
a) Nombres y apellidos:
b) Datos de la representación (si actúa con poder y si este está por escritura pública) o mandato:
c) Origen de los fondos/activos involucrados en la operación:
9
9.3. Si realiza la operación a favor de persona jurídica, complete la información siguiente:
a) Denominación o Razón Social:
b) Número de RUC, de ser el caso:
c ) Datos de la representación (si actúa con poder y si este está por escritura pública) o mandato:
d) Origen de los fondos/activos involucrados en la operación:

e) Identificación de los accionistas, socios o asociados, que tengan directa o indirectamente más del 25% del capital social, aporte o participación de la
persona jurídica. Respecto de cada uno de ellos, se debe indicar:

Detalles de la Operación Monto de la Operación:

Efectivo ( ) Cheque ( ) Tarjeta de Crédito ( ) Transferencia del Exterior ( ) País de Origen:
10
Transferencia Bancaria ( ) Depósito en cuenta ( ) Crédito vehicular ( ) Entidad Financiera:
Otros ( ) Especificar:

Afirmo y ratifico todo lo

manifestado en la presente
declaración jurada.
FIRMA HUELLA
FECHA:
 ANEXO 2

DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE (PERSONA NATURAL) BAJO EL RÉGIMEN GENERAL
(Para ser llenada por el cliente)
Por el presente documento, declaro bajo juramento, lo siguiente:
Apellidos y Nombres:
Tipo y número de documento de identidad (marque con una "X" según corresponda).
DNI ( ) Pasaporte ( ) Carné de extranjería ( ) Otro (indique): N°
Sexo: Nacionalidad:

Domicilio:
Urb. - Jr. - Av. - Calle - Pasaje Mz. - N° - Dpto. - Int. Etapa Distrito Provincia Departamento
Profesión u Ocupación: Cargo: Estado Civil

Nombre del (a) cónyuge o conviviente:

N° Teléfono: Correo electrónico:
Ingresos Mensuales:
Menor a S/. 1,800.00 ( ) De S/. 1,800.01 a S/. 5,000.00 ( ) Mayor a S/. 5,000.00 ( )
Propósito de la relación con Pacífico Motors (siempre que esta no se desprenda directamente del objeto del contrato):

Indicar si es PEP (Persona Expuesta Políticamente): ¿Ha cumplido, en los últimos 5 años funciones públicas?
(marque con una "X" según corresponda): SI SOY ( ) SI HE SIDO ( ) NO SOY ( ) NO HE SIDO ( )
¿Ha sido colaborador directo de la máxima autoridad en dichas instituciones? SI SOY ( ) SI HE SIDO ( ) NO SOY ( ) NO HE SIDO ( )
Si marcó "Si soy" o "Si he sido", complete la información siguiente:
Cargo: Nombre de la institución (organismo público u organización internacional):
Período en años:
De ser PEP, indicar los nombres y apellidos de Sus parientes hasta el 2do grado de consanguinidad y 2do de afinidad:

- Cónyuge o conviviente:
Indicar si es pariente de PEP hasta el 2do. grado de consanguinidad y 2do.de afinidad: SI SOY ( ) NO SOY ( )
Cónyuge o conviviente de PEP: SI SOY ( ) NO SOY ( )
Si marcó "Si soy" especifique los Nombres y apellidos de la PEP:
BENEFICIARIO: DATOS DE LA PERSONA QUE REALIZA LA OPERACIÓN (EJECUTANTE)
Realizó esta operación a favor de: 1. De sí mismo ( ) 2. Persona Natural ( ) 3. Persona Jurídica ( ) 4. Ente Jurídico ( )
1. De sí mismo:
Origen de los fondos:

2. De una persona natural:

a) Nombres y apellidos:
b) Datos de la representación (si actúa con poder y si este está por escritura pública) o mandato:
c) Origen de los fondos:

3. De persona jurídica o ente jurídico:

a) Denominación o Razón Social:
b) Número de RUC:
c ) Datos de la representación (si actúa con poder y si este está por escritura pública) o mandato:
d) Origen de los fondos:

e) Identificación de los accionistas, socios o asociados, que tengan directa o indirectamente más del 25% del capital social, aporte o participación de la
persona jurídica. Respecto de cada uno de ellos, se debe indicar:

Detalles de la Operación Monto de la Operación:

Efectivo ( ) Cheque ( ) Tarjeta de Crédito ( ) Transferencia del Exterior ( ) País de Origen:
Transferencia Bancaria ( ) Depósito en cuenta ( ) Crédito vehicular ( ) Entidad Financiera:
Otros ( ) Especificar:

Afirmo y ratifico todo lo

manifestado en la presente
declaración jurada.
FIRMA HUELLA
Afirmo y ratifico todo lo
manifestado en la presente
declaración jurada. ANEXO 2
FECHA:
 ANEXO 3

DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE (PERSONA JURÍDICA) BAJO EL RÉGIMEN GENERAL
(Para ser llenada por el cliente)
Por el presente documento, declaro bajo juramento, lo siguiente:
Denominación o razón social:
Número de RUC: Número de Registro equivalente, para no domiciliados:

Objeto social, actividad económica principal o finalidad de

constitución de la persona jurídica, según corresponda:
Identificación de los accionistas, socios o asociados, que tengan directa o indirectamente más del 25% del capital social, aporte o participación de la
persona jurídica. Respecto de cada uno de ellos, se debe indicar:

En caso el accionista, socio o asociado sea persona natural:

Nombres y Apellidos: Denominación o razón social:

Tipo y número de documento de identidad (marque con una "X" según corresponda).
DNI ( ) Pasaporte ( ) Carné de extranjería ( ) Otro (indique): N°
Indicar si es PEP (Persona Expuesta Políticamente): ¿Ha cumplido, en los últimos 5 años funciones públicas?
¿Ha sido colaborador directo de la máxima autoridad en dichas instituciones? (marque con una "X" según corresponda):
SI SOY ( ) SI HE SIDO ( ) NO SOY ( ) NO HE SIDO ( ) Si marcó "Si soy" o "Si he sido", complete la información siguiente:
Cargo: Nombre de la institución (organismo público u organización internacional):
Período en años:
En caso el accionista, socio o asociado sea persona jurídica:
Denominación o razón social:
Número de RUC: Número de Registro equivalente, para no domiciliados:

Propósito de la relación con Pacífico Motors:

Datos de identificación del Ejecutante:
a) Nombres y Apellidos:
b) Tipo y número de documento de identidad (marque con una "X" según corresponda).
DNI ( ) Pasaporte ( ) Carné de extranjería ( ) Otro (indique): N°
c) El Ejecutante tiene representación por (Marque con una “X”” según corresponda): Poder ( ) Mandato ( )
Datos del instrumento público notarial: Nombres y apellidos del Notario. Marque con una “X” según corresponda:
Escritura Pública ( ) Indique fecha de escritura pública: Copia Certificada de Acta ( )
Indique fecha de copia certificada: Fecha del Acta: Otros (Especifique):
Datos de Inscripción Registral: Partida Electrónica N° Asiento N° Rubro: Zona Registral:
Dirección de la oficina o local principal donde desarrolla las actividades propias del negocio:

Urb. - Jr. - Av. - Calle - Pasaje Mz. - N° - Dpto. - Int. Etapa Distrito Provincia Departamento
Profesión u Ocupación: Cargo:
N° Teléfono: Correo electrónico:
Nombre del (a) cónyuge o conviviente:
Estado civil:

Origen de los fondos:

Detalles de la Operación Monto de la Operación:

Efectivo ( ) Cheque ( ) Tarjeta de Crédito ( ) Transferencia del Exterior ( ) País de Origen:
Transferencia Bancaria ( ) Depósito en cuenta ( ) Crédito vehicular ( ) Entidad Financiera:
Otros ( ) Especificar:

Afirmo y ratifico todo lo

manifestado en la presente
declaración jurada.
FIRMA HUELLA
Afirmo y ratifico todo lo
manifestado en la presente
declaración jurada. ANEXO 3
FECHA: