FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA
1. DATOS INICIALES
Selección ( ) FECHA: CIUDAD:
Visita por Actualización ( )
Estudio Psicosocial ( )
2. DATOS GENERALES DEL USUARIO.
NOMBRE Y APELLIDOS
FECHA DE NACIMIENTO
ESTADO CIVIL
ESCOLARIDAD
OCUPACION
SEXO
EDAD
DOMICILIO
TELEFONO
EPS
ARL
3. INGRESOS Y EGRESOS DE LA FAMILIA
EGRESOS MENSUALES
TIPOS DE IMPORTANTE TIPO DE GASTO IMPORTANTE
GASTOS
Alimentación $ Transporte $
Gas o combustible $ Educación $
Renta $ Gastos médicos $
Agua $ Recreación $
Predial $ Abonos o créditos $
Electricidad (luz) $ Ropa y calzado $
Teléfono $ Fondos de $
ahorros.
Prestamos
Teléfono celular $ Crédito para $
construcción de
vivienda
Internet $ $
Total de egresos $ ______________________ Superávit $_____________________
Déficit $ ______________________
4. VIVIENDA
Tendencia de la vivienda
PROPIA ARRENDADA HIPOTECADA PRESTADA
Tipo de vivienda
CASA APARTAMENTO
NUMERO DE DORMITORIOS
SALA
COMEDOR
COCINA
BAÑO PRIVADO
BAÑO COLECTIVO
MATERIAL PREDOMINANTE EN LA CONSTRUCCIÓN DE LA VIVIENDA
TECHO PAREDES PISOS
PLANCHA LADRILLO CERAMICA
CARTON CARTON MADERA
LAMINA MADERA LECHADA
METALICA
OTROS: OTROS: OTROS:
SALUD
FRECUENCIA CON LA QUE ASISTE EL USUARIO AL MÉDICO
UNA VEZ POR SEMANA
MENSUALMENTE
CUANDO SE ENFERMA
Enfermedades frecuentes de la familia:
RESPIRATORIAS ¿Cuál(es)? ¿Quién la
padece?
GASTROENTERITIS ¿Cuál(es)? ¿Quién la
padece?
DERMATOLÓGICAS ¿Cuál(es)? ¿Quién la
padece?
NEUROLÓGICAS ¿Cuál(es)? ¿Quién la
padece?
CÁNCER ¿Cuál(es)? ¿Quién la
padece?
HIPERTENSIÓN ¿Cuál(es)? ¿Quién la
padece?
OBESIDAD ¿Cuál(es)? ¿Quién la
padece?
DIABETES ¿Cuál(es)? ¿Quién la
padece?
ACTIVIDADES DEL USUARIO
ESTUDIA
REALIZA DEPORTE
VE TELEVISIÓN
REALIZA LOS QUE HACERES
DEL HOGAR
VIDEO JUEGOS
JUEGA CON AMIGOS
JUEGA CON UN FAMILIAR
TRABAJA
OTROS (ESPECIFICAR)
5. DINAMICA FAMILIAR:
Organización y funcionamiento
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a) Comunicación
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b) Roles
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c) Autoridad
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d) Limites
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e) Expresión de afectos
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6. NUCLEO FAMILIAR
HABITA EN NIVEL
CLASIFICION FAMILIAR
PARENTESCO EDAD OCUPACIÓN LA VIVIENDA EDUCATIVO
NOMBRE COMPLETO Si No
7. DIAGNOSTICO SOCIAL
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8. OBSERVACIONES DEL VISITADOR SOCIAL
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Direccion de Gestion Humana.
Administrador Estacion de Servicio
