Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

ISSN: 0327-9294
Comité Editorial

Editora en Jefe:
PROF. SERPA, IDELMA Directora Editorial:
MD – PhD – Médica Ginecóloga Especialista en LANCUBA, STELLA
medicina Reproductiva, Grupo Gamma Rosario; MD – PhD- Médica Ginecóloga Especialista en
Profesora Doctorado en Ciencias Biomédicas, Ins- Medicina Reproductiva y Directora de CIMER;
tituto Universitario Italiano de Rosario (IUNIR). Presidente Sociedad Argentina de Medicina Re-
productiva (SAMER).
Editor Honorario:
PROF. TOZZINI, ROBERTO Secretario Comité Editorial:
MD – PhD – Médico cirujano, Especialista en FISZBAJN, GABRIEL
Ginecología y Medicina Reproductiva; Ex – Pre- MD – Director Asociado y Director Dpto. Medicina
sidente de SAMeR; Profesor Honorario UNR, Reproductiva, CEGYR; Secretario Sociedad Argen-
Rosario. tina de Medicina Reproductiva (SAMeR), Bs. As.

Secretaria Editorial:
KANZEPOLSKY, LAURA CERISOLA, VALERIA
MD – Médica Asociada Especialista en Medici- MD – Médica Especialista en Medicina Repro-
na Reproductiva, Procrearte; Médica adherente, ductiva. Asociada al Servicio de Ginecología del
CEGYR; Buenos Aires, Argentina; Miembro Co- Hospital Italiano de Buenos Aires, Sección Re-
misión Directiva Sociedad Argentina de Medici- producción-Patología Benigna-Cirugía Mini in-
na Reproductiva (SAMER). vasiva; Docente del Curso Superior Bianual de
Medicina Reproductiva, SAMeR.
ÁLVAREZ SEDO, CRISTIAN
Lic. – PhD – Director, Laboratorio de Embrio- ELENA, HERNÁN
logía FERTILIA y Director Científico FERTILIA, MD – Especialista en Medicina Reproductiva y
Tucumán. Ginecología, Médico Adherente, CEGYR, Bs As;
Director Consultorio de Medicina Reproductiva y
AVENDAÑO, CONRADO Ginecología (CMR) y Médico Titular, Servicio de
Bioq. – PhD – Director, ANDROLAB; Coordina- Ginecología Clínica 25 de Mayo, Mar del Plata.
dor del Laboratorio de Reproducción Humana,
Gynesis Salud y Fertilidad, Córdoba. ESTOFÁN, GUSTAVO
MD – Médico Tocoginecólogo Especialista en
BELTRAMONE, FERNANDO Medicina Reproductiva y Codirector, CIGOR,
MD – Médico Tocoginecólogo, Especialista en Córdoba; Vicepresidente, Sociedad Argentina de
Medicina Reproductiva y Cirugía videoasistida, Medicina Reproductiva (SAMeR).
CIGOR; Médico Asociado, Hospital Privado y
Hospital Allende; Director Programa Ovodona- GANZER, LUCIANO
ción, CIGOR, Córdoba. MD – Staff Médico Ginecología y Medicina Re-
productiva, CIGOR; Staff Médico Ginecología
BONILLA, FEDERICO y Medicina Reproductiva, Hospital Privado
Bioq. – PhD – Director Laboratorio de Embrio- Universitario de Córdoba; Instructor Docente,
logía, Instituto de Maternidad y Ginecología Instituto Universitario de Ciencias Biomédicas
“Ntra. Señora de la Merced”; Director Laborato- de Córdoba (IUCBC). Staff Médico en Instituto
rio de Embriología, Centro Médico Reproducir; Universitario Medicina Reproductiva (IUMER.
Profesor Adjunto, Cátedra de Biología de Facul- FCM. UNC), Córdoba.
tad de Bioquímica, Química y Farmacia (UNT);
Docente-Investigador, Instituto Superior de In- HERNÁNDEZ, MARIANA
vestigaciones Biológicas (INSIBIO), Tucumán. Biol – Especialista en Embriología Clínica y Co-
directora Laboratorio de Embriología CIGOR,
Córdoba.
LIMA, NATACHA SALOMÉ PESCE, ROMINA
Psci. – Mg. – PhD – Psicóloga orientada en Re- MD – MSc – Médica Ginecóloga Especialista en
producción Humana y Fertilización Asistida SA- Medicina Reproductiva, Servicio de Ginecología
MeR; Investigadora del Consejo Nacional de In- Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA); Jefa
vestigaciones Científicas y Técnicas (CONICET); de Sección Reproducción y Responsable Unidad
Docente de la Facultad de Psicología, Universi- Preservación de Fertilidad, HIBA; Docente Au-
dad de Buenos Aires. torizada Obst/Ginecología, Universidad de Bue-
nos Aires; Prof. Adjunta Ginecología, Instituto
MAERO, KARINA Universitario del Hospital Italiano de Buenos
MD – Staff Médico, CIGOR; Instructora Docen- Aires; Directora Fellowship en Medicina Repro-
te II Cátedra Clínica Ginecológica, Facultad de ductiva (SAMER sede HIBA); Miembro Comi-
Ciencia Médicas (UNC); Staff Médico Instituto sión Directiva SAMeR.
Universitario Medicina Reproductiva (IUMER),
Córdoba. SAD LARCHER, JOSÉ
MD- Médico Cirujano, Especialista en Gine-
MARTÍNEZ, MARCELO cología y Obstetricia, Especialista en Medicina
MD – Médico Especialista en Tocoginecología Reproductiva, Jefe de Servicio de Ginecología
y Reproducción Humana, Procrearte; Director y Obstetricia, Hospital Privado Universitario de
Médico, Centro Médico Larrea, Bs. As. Córdoba; Jefe de Sección Esterilidad, Hospital
Privado Universitario de Córdoba; Profesor Ti-
NICOTRA, PAMELA tular Cátedra de Ginecología del IUCBC (Insti-
MD – Médica Especialista en Medicina Repro- tuto Universitario de Ciencias Biomédicas de
ductiva Staff, Cegyr-Eugin; Coordinadora Médi- Córdoba).
ca, Novagen; Docente Curso Bianual de Medici-
na Reproductiva, SAMeR. SÍCARO, LAURA
MD – Médica Especialista en Tocoginecología,
PASQUALINI, AGUSTÍN Medicina Reproductiva, Endocrinología y Ge-
MD – Ginecólogo Especialista en Medicina Re- nética de la Reproducción, IFER; Coordinadora
productiva y Director Médico, Halitus Instituto Departamento de Genética de la Reproducción,
Médico de Buenos Aires; Secretario del Conse- IFER; Docente adscripta de la Facultad de Medi-
jo de Formación y Evaluación Profesional (CO- cina de la Universidad de Buenos Aires.
FEP), SAMeR; Miembro Comisión Directiva
SAMeR. VIGLIERCHIO, MARÍA INÉS
MD – Médica Especialista en Tocoginecología y
Medicina Reproductiva, Coordinadora Departa-
mento de Investigaciones, IFER; Docente ads-
cripta, Facultad de Medicina de la Universidad
de Buenos Aires (UBA), Bs. As.
Historia

REVISTA ARGENTINA DE REPRODUCCIÓN

Instrumento de la comunicación científica

La Revista Argentina de Reproducción Humana tiene su

debut en el año 1992, de la mano del Dr. Roberto Tozzini.
como presidente de la Sociedad Argentina de Medicina re-
productiva. Su tiraje fue bianual en sus inicios, alcanzando
desde el 2008, 4 números anuales. La última gestión edi-
torial estuvo a cargo de la Dra. Silvia Ciarmatori y la Licen-
ciada Alicia Pené, quienes fueron responsables de la revista
hasta el primer número del corriente año.
A partir del 2020 nace la necesidad de reestructurar el per-
fil de la revista, renovando su contenido y aumentado los
estándares de calidad con el propósito de su indexación.
El objetivo será adaptarla a un formato más económico,
sustentable y moderno, que estimule y promueva un nuevo
vínculo con el lector. Se dejará atrás el formato papel para
pasar a uno completamente digital y de libre acceso.
La revista contará con un 80% de artículos originales de
alta calidad científica, disponibles en idioma español e in-
glés, con una periodicidad semestral. Su contenido estará
dirigido al profesional de la salud relacionado a la Repro-
ducción Humana, como así también a la comunidad cien-
tífica en general.
El objetivo primordial de la Revista será difundir el cono-
cimiento científico, a través de trabajos originales producto
de investigación básica, investigación clínica, y revisiones
bibliográficas que impacten en el área médica, biológica,
psicológica y otras áreas afines a la fertilidad. La meta será
posicionar a la Revista Argentina de Reproducción como
un espacio de producción nacional e internacional, que
promueva la convocatoria y participación de investigado-
res, como así también la cooperación científica interdisci-
plinaria, manteniendo siempre los estándares que reflejen
la esencia de la Sociedad.
Editorial

Estimados colegas

Finaliza un año muy particular y es un

honor y un enorme desafío ejercer en
este nuevo escenario la presidencia de
nuestra Sociedad. Este rol me enfrenta
durante este ejercicio a una nueva reali-
dad inédita, que permanecerá por siem-
pre en mi memoria.
Como miembros de SAMeR, fuimos ca-
paces de fortalecer una amplia trama de
vínculos personales, atravesando con
vocación y disciplina aguas turbulentas.
Nuestra gestión se consolida mediante
un fructífero intercambio proactivo en- Dra. Stella Lancuba
tre colegas, permitiéndonos desplegar Presidente de SAMER
durante la presente gestión una intensa 21/03/2019 - 21/03/2021
actividad científica: sesiones mensuales,
jornadas regionales, foros y actividades
relacionadas a otras sociedades cientí-
ficas, hacia la comunidad, instituciones
públicas, privadas y universidades.
En el marco del manejo conjunto de la
emergencia COVID-19, se conformaron
nuevos grupos de trabajo para toma de
decisiones, realizamos encuestas, do-
cumentos consensuados, promoción
y cumplimiento de normativas, regla-
mentaciones y acciones conjuntas a
Ministerio de Salud y redacción de con-
sentimiento informado. Complementa-
riamente, se llevaron a cabo actividades
de prevención específicas y de divulga-
ción hacia la comunidad, consensuadas
con 26 sociedades científicas nacionales
y actividades de educación médica en
América Latina.
En el área de educación médica y do-
cencia, se llevaron a cabo en forma pre-
sencial y virtual, 11 cursos de formación
de postgrado de excelente nivel aca-
démico, uno de ellos en modalidad de
maestría universitaria. Fueron imple-
mentados numerosos webinars de ac-
tualización, llegando a alcanzar en ellos lidad”. El mismo es una herramienta
el récord de 1010 asistentes. Se incorpo- básica para la reapertura de clínicas de
raron además eventos de asesoramien- fertilidad y cuidado de los equipos pro-
to a docentes, programas educativos fesionales y pacientes. Constituye un
para becario de especialización, incor- documento normativo dirigido a la pro-
porando un asesoramiento pedagógico tección de la salud y riesgos COVID-19,
y académico en el ámbito de certifica- brindando un marco de referencia ali-
ción profesional. neado con normativas epidemiológicas
En el área de publicaciones, hemos lo- y de autoridad sanitaria.
grado jerarquizar nuestra revista al Una nueva publicación de directrices
cumplir nuevos requisitos que permi- por nuestros equipos de trabajo en
tan alcanzar su indexación. Felicitamos pandemia, denominada “Covid 19
a todos los integrantes de este comité risk assesment and safety mana-
editorial y colaboradores por su entu- gement operational guidelin for
siasmo, compromiso y exitosa labor, y IVF centers reopening”, fue acep-
por el nivel alcanzado por nuestra revis- tada para su publicación internacional
ta. Este Comité continuará trabajando en Journal of Assisted Reproduction
en objetivos superadores. and Genetics MS. No. JARG-D-20-
Debo decir que, en lo personal, he lo- 00785R1. Hemos sido informados re-
grado cumplir un sueño en SAMeR: cientemente por el grupo editorial, que
la publicación de nuestro nuevo libro: la misma ha sido declarada de interés
“Tratado de reproducción huma- particular en el área y remitida a la Or-
na, fisiopatología, fertilización ganización Mundial de la Salud para su
asistida, reprogenética y aplicacio- difusión internacional, situación que
nes clínicas”. nos enorgullece.
El mismo constituye un logro académi- Al iniciarse el próximo año, desde el 17
co altamente superador. En esta nueva de marzo de 2021, les daremos la bien-
obra de reciente publicación nos pro- venida para celebrar en conjunto el XIX
pusimos compilar el conocimiento de Congreso Argentino de Medicina Repro-
actualidad en temáticas relevantes de ductiva, el cual tendrá lugar en la ciudad
nuestra expertise y estamos sumamen- de Rosario. Con un atractivo programa
te orgullosos de haber alcanzado este científico, desarrollaremos de manera
objetivo. Sabemos que este libro ya amplia las necesidades educacionales de
trascendió los límites de nuestro conti- los especialistas y de todos los partici-
nente. Agradecemos y felicitamos nue- pantes de disciplinas afines.
vamente a todos los autores, revisores y Compartiremos cursos multidisciplina-
colaboradores, especialistas y docentes rios de medicina reproductiva, embrio-
universitarios nacionales e internacio- logía, cirugía, reprogenética, imágenes,
nales por hacerlo posible. especialidades paramédicas, presenta-
Otro valioso aporte es la publicación ción de trabajos sobre múltiples temá-
del “Manual operativo de gestión ticas innovadoras de la especialidad.
de riesgos COVID-19 en pacientes, Compartiremos simposios y conferen-
donantes de gametos y preven- cias, con la presencia de prestigiosos
ción de la fertilidad y oncoferti- relatores nacionales y extranjeros. Los
invitamos a presentar sus trabajos y ex- suceden, elaborar manuales, artícu-
periencias. Agradecemos el esfuerzo de los y un trabajo colaborativo que pudo
los comités organizador y científico del trascender nuestras fronteras, logrando
mismo, y los esperamos para compartir reconocimiento internacional. Puedo
experiencias formativas y enriquecedo- observar que día a día la comunidad
ras. SAMeR vuelve a elegirse a sí misma,
Para finalizar, quiero agradecer a todos demostrando que su diversidad la en-
los integrantes de esta maravillosa Co- riquece, otorgándole un alto potencial
misión Directiva que nos acompaña, a que perdura en el tiempo. En el primer
todos los socios que nos acompañan y libro de actas existente, con fecha 10 de
nos brindan su experiencia y confianza, junio de 1947, podemos entender que
y a todas las personas que durante la nos acercamos a las bodas de diamante,
presente gestión trabajaron por SAMeR. luego de 75 años de su fundación. Y así
Celebro que en este tiempo nos esfor- mismo, con la dureza de ese mismo dia-
cemos por escucharnos los unos a los mante, apreciamos su fortalecimiento
otros, compartir y armonizar nuestros en el pasar del tiempo.
valores, respetarnos, generar nuevas A todos, un sincero agradecimiento por
ideas, consensuar, atravesar la incer- acompañarnos.
tidumbre buscando las soluciones en
modo cooperativo, publicar un libro,
dejando nuestro legado a quienes nos
Infertilidad

Cirugía conservadora de la fertilidad para el

tratamiento del cáncer de cérvix en mujeres
en edad reproductiva
Fertility-preserving surgery for the treatment of cervical cancer in women
of reproductive age

Viviana Ventura1; Martin Riegé2; Jerónimo Costa3; Valeria Paz4; Martina Salvai5; María Victoria Vivas5

INSTITUCIÓN DONDE SE REALIZÓ EL TRABAJO: Grupo Gamma, Rosario, Argentina.

1: Jefa del servicio de medicina reproductiva, Grupo Gamma. Médica especialista en medicina reproductiva, Instituto
de Ginecología. Rosario, Santa Fe, Argentina. 2: Jefe del servicio de ginecología, Grupo Gamma. Médico especialista
en ginecología oncológica, Instituto de Ginecología. Rosario, Santa Fe, Argentina. 3: Jerónimo Costa. Médico
especialista en ginecología oncológica, Instituto de Ginecología. Rosario, Santa Fe, Argentina. 4: Bioquímica. Jefa del
laboratorio de embriones en el servicio de medicina reproductiva, Grupo Gamma. Rosario, Santa Fe, Argentina. 5:
Fellowship en ginecología oncológica, Grupo Gamma. Rosario, Santa Fe, Argentina.

Resumen Abstract
Pregunta del estudio: ¿La preserva- Study question: Can fertility preser-
ción de la fertilidad, en ciertas pacientes vation be a clinical recommendation in
con diagnóstico de cáncer de cérvix, pue- certain patients with a diagnosis of cer-
de ser una recomendación clínica? vical cancer?
Respuesta resumida: La cirugía con- Summary answer: Conservative sur-
servadora en pacientes correctamente se- gery is a safe and viable treatment option
leccionadas con cáncer de cérvix es una for adequately selected patients with cer-
opción viable y segura para aquellas que vical cancer who seek a fertility-sparing
desean preservar su fertilidad. alternative.
Lo que ya se sabe: Históricamente, la What is known already: Radical abdo-
histerectomía abdominal radical ha sido minal hysterectomy has been the mains-
el tratamiento de elección en pacientes tay of cervical cancer treatment, even
con cáncer de cérvix, incluso en aquellas in nulliparous women with early-stage
mujeres nulíparas en edad fértil con esta- disease. Other surgical techniques, that
dios tempranos. Se han propuesto otros allow fertility preservation while ensu-
enfoques quirúrgicos para permitir la ring suitable oncological results, have
preservación de la fertilidad y garantizar been proposed.
resultados oncológicos adecuados. Study design: Retrospective observa-
Diseño del estudio: Estudio observa- tional study
cional retrospectivo.

ENVÍO CORRESPONDENCIA: [email protected]

CIRUGÍA CONSERVADORA DE LA FERTILIDAD PARA EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE CÉRVIX EN MUJERES EN EDAD...

Materiales y métodos: Revisión de Materials and Methods: Review of

informes de anatomía patológica y de patient history and pathology reports of
historias clínicas de pacientes tratadas women treated at the Gynecology Ins-
en el Instituto de Ginecología de Rosario titute of Rosario and the department of
y en el servicio de ginecología del Gru- gynecology of Grupo Gamma, in Rosa-
po Gamma de Rosario, con diagnóstico rio, who had histopathologic diagnosis
histolopatológico de cáncer de cérvix es- of cervical cáncer FIGO stages IA with
tadios IA con invasión del espacio linfo- linfovascular space involvement, IB1
vascular, IB1 y 1B2 (FIGO 2018), a las and IB2 (FIGO 2018) and who received
que se les realizó tratamiento quirúrgico conservative surgical treatment, with
conservador con o sin neoadyuvancia, or without neoadyuvant chemotherapy,
entre enero de 2010 y marzo de 2018. El between the dates of January 2010 and
período mínimo de seguimiento fue de March 2018. Minimum follow-up period
12 meses. El alta para embarazo se otor- was 12 months. Pregnancy was allowed
gó al completar el año sin evidencia de beginning at the one-year disease-free
enfermedad. Todas las pacientes recibie- mark. All patients received reproductive
ron asesoría reproductiva antes del trata- counseling prior to surgical treatment.
miento quirúrgico. Results: Nineteen patients were in-
Resultados: Se incluyeron 19 pacien- cluded. Disease-free survival and ove-
tes. La supervivencia libre de enferme- rall survival during a 5-year period were
dad y global a 5 años fue del 94,4% y del 94.4% and 100% respectively, with a me-
100%, respectivamente, con una mediana dian follow-up of 45 months.
de seguimiento de 45 meses. 11 pacientes Eleven patients attempted pregnancy
buscaron embarazo; la tasa de embarazo after conservative surgery. Pregnancy
fue del 63,6%; 4 (36,3%) fueron embara- rate was 63.6%; of these, four (36.3%)
zos espontáneos y 3 (27,3%), a través de were spontaneous pregnancies and three
fecundación in vitro. (27.3%) were achieved through in-vitro
Limitaciones del estudio: Muestra po- fertilization techniques.
blacional pequeña. Study limitations: Small sample size.
Implicancias de los hallazgos: Los Wider implications of findings: The
resultados sugieren que es posible pre- results suggest that it is possible to offer
servar la fertilidad en pacientes seleccio- fertility-sparing surgery in properly se-
nadas con diagnóstico de cáncer de cér- lected patients with cervical cancer.
vix. El embarazo posterior al tratamiento Pregnancy after treatment may be achie-
puede lograrse de forma espontánea o ved either spontaneously or through as-
mediante fertilización asistida. La ciru- sisted fertilization. Conservative surgery
gía conservadora asociada al asesora- associated with reproductive counseling
miento reproductivo es una opción viable is an acceptable course for patients wi-
en casos seleccionados. shing to preserve their fertility.

Palabras clave: Cáncer de cérvix, Key words: cervical cancer, conser-

tratamiento conservador, conización, vative treatment, cervical conization, tra-
traquelectomía, preservación de la ferti- chelectomy, fertility sparing.
lidad...

12 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Veiga M., Florencia; Velasco, Melina; Lotti, Bárbara; Giordana, Santiago; Neuspiller, Fernando.

Introducción ción de los parametrios, lo que optimiza su

En Argentina, el cáncer de cérvix es uno resección quirúrgica.7 Los avances en el uso
de los mayores desafíos en salud pública. de técnicas de cirugía mínimamente inva-
Constituye el segundo cáncer más diagnos- siva no tardaron en llegar, y se publicaron
ticado en mujeres, con una incidencia de 17 series de pacientes tratadas por vía robótica
cada 100.000 mujeres y 4000 casos nuevos y laparoscópica.8-11
por año, según cifras de la Organización Pa- Independientemente de la vía de abor-
namericana de la Salud.1 La incidencia por daje, las complicaciones relacionadas con la
edad muestra un incremento a partir de los resección parametrial son considerables, e
25 años, que llega a su pico en la quinta dé- incluyen lesiones de las vías urinarias y dis-
cada. En consecuencia, un gran número de función sexual a largo plazo.
estos casos se presenta en mujeres en edad En busca de procedimientos menos ra-
reproductiva con deseos de preservar su dicales y teniendo en cuenta que, en tumo-
fertilidad.2 Sumado a que es cada vez más res menores de 2 cm, con profundidad de
frecuente la postergación de la maternidad, invasión estromal menor de 10 mm y gan-
se hace necesario ofrecer a las pacientes un glios negativos, la tasa de afectación para-
tratamiento que permita conservar la capa- metrial es menor del 1%, se evaluó la seguri-
cidad reproductiva sin comprometer los re- dad oncológica y los resultados obstétricos
sultados oncológicos.3 de la traquelectomía simple o la conización
Históricamente, el tratamiento quirúrgi- amplia en conjunto con la resección de los
co en los estadios tempranos de esta patolo- Ganglios Centinelas (GC) en pacientes con
gía fue la histerectomía radical abdominal estadios tempranos de cáncer cervical.12-15
con linfadenectomía pelviana.4 Si bien per- Actualmente, la traquelectomía radical,
mitía alcanzar buenos resultados oncológi- la traquelectomía simple y la conización
cos, esta técnica impedía la preservación de cervical amplia se consideran cirugías ade-
la capacidad reproductiva y afectaba nota- cuadas para la conservación de la fertilidad,
blemente la salud sexual y psicológica de las con una tendencia hacia procedimientos
pacientes.5 Ya que el cáncer de cérvix pro- más conservadores en pacientes con lesio-
gresa hacia los parametrios o hacia el tercio nes de bajo grado. La elección del procedi-
superior de la vagina, pero rara vez hacia el miento finalmente se basa en el estadio tu-
cuerpo uterino, en tumores confinados al moral de la paciente y los siguientes factores
cérvix se propusieron tratamientos quirúr- de riesgo para recurrencia tumoral: el ta-
gicos que preservaran la fertilidad. maño tumoral, la profundidad de invasión
En 1994, Dargent fue el primero en estromal, la afectación extensa del espacio
describir la traquelectomía radical vaginal linfovascular, la presencia de metástasis tu-
asociada a linfadenectomía pélvica laparos- moral en ganglios linfáticos y la afectación
cópica como una técnica válida para casos de los parametrios, además de la posibilidad
seleccionados en estadios iniciales de cán- de obtener márgenes quirúrgicos libres de
cer de cérvix. Desde aquel momento, se uti- enfermedad.12
liza el término traquelectomía radical para La presencia de metástasis ganglionar
referirse a la extracción del cuello uterino, el es uno de los factores pronósticos más im-
parametrio y el manguito vaginal.6 portantes. La técnica de identificación de
Años más tarde, Smith publica su ex- GC es el procedimiento de elección para el
periencia por vía abdominal, y sugiere que estudio de la afectación ganglionar en esta-
este abordaje permite una mejor visualiza- dios iniciales de cáncer cervical, dado que, a

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 13

CIRUGÍA CONSERVADORA DE LA FERTILIDAD PARA EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE CÉRVIX EN MUJERES EN EDAD...

través del ultrastaging, aumenta la detección te al 2%). Se consideraron centinelas todos

de micrometástasis, lo que permite una me- los ganglios marcados con azul patente o
jor selección de la estrategia terapéutica.16-18 radiocaptantes con gamma probe intraope-
Por otro lado, el estudio anatomopatológico ratorio, también aquellos que presentaban
intraoperatorio resulta especialmente útil conductos aferentes teñidos y todo ganglio
para seleccionar adecuadamente a aquellas aumentado de tamaño o de consistencia
pacientes candidatas a una cirugía conser- sospechosa. Los ganglios centinelas fueron
vadora de la fertilidad. estudiados de modo seriado con tinción de
En pacientes que no cumplen con los hematoxilina-eosina por congelación in-
criterios patológicos favorables para some- traoperatoria y por estudio diferido. Todas
terse a una cirugía conservadora de inicio, las pacientes recibieron asesoría reproducti-
el uso de quimioterapia neoadyuvante ha va inmediatamente después del diagnóstico
sido reportado por pequeñas series como de cáncer y antes del tratamiento quirúrgi-
un enfoque posible con el fin de disminuir co. El período mínimo de seguimiento para
el tamaño tumoral.12,19,20 la inclusión fue de doce meses. El alta para
la búsqueda de embarazo se otrogó al com-
El objetivo de este trabajo es evaluar si
pletar el año de seguimiento sin evidencia
el tratamiento conservador puede ser una
de enfermedad.
opción en pacientes con cáncer de cuello
uterino que deseen preservar su fertilidad. Aquellas pacientes que no tenían regis-
tros sobre su seguimiento fueron contac-
tadas de forma telefónica y citadas para un
Materiales y métodos nuevo control clínico, antes de su inclusión
Se realizó una revisión de informes de en el estudio.
anatomía patológica y de historias clínicas
de las pacientes bajo la ley de protección de
Resultados
datos personales N.o 25.326,21 tratadas en el
Instituto de Ginecología de Rosario y en el Se incluyeron 19 pacientes. La edad me-
servicio de Ginecología del Grupo Gamma dia fue 34 años (rango: 27-40 años). El esta-
de Rosario. Se incluyeron aquellas pacien- dio encontrado en mayor proporción fue el
tes con diagnóstico histolopatológico de IB1, que comprendió 7 de los casos (36,8%).
cáncer de cérvix estadios IA con invasión Lo siguieron en frecuencia los estadios IA1
del espacio linfovascular, IB1 y 1B2 (según con LVSI (31,6%), IB2 (26,3%) y un solo
clasificación de la FIGO 2018), a las que se caso de IA2 (5,3%).
les realizó tratamiento quirúrgico conser- En cuanto al abordaje quirúrgico, 5
vador (conización cervical/traquelectomía (26,3%) fueron tratadas con conización cer-
radical con identificación de GC) con o sin vical amplia con asa radioquirúrgica (LEEP)
neoadyuvancia previa, entre enero de 2010 más detección de GC, una de las cuales fue
y marzo de 2018. Las pacientes tratadas con una reconización. Las 14 pacientes restantes
quimioterapia neoadyuvante se incluyeron (73,7%) fueron tratadas con traquelectomía
únicamente al evidenciar, en una resonan- radical más detección de GC; de estas, 4 fue-
cia magnética de control, un tumor residual ron abordadas por vía laparotómica (28,6%)
no mayor de 2 cm. Las técnicas quirúrgicas y 10 por vía laparoscópica (71,4%). En todas
utilizadas fueron la conización cervical am- las pacientes se detectaron GC bilaterales,
plia y la traquelectomía radical. En todos con un promedio de tres ganglios por pa-
los casos se realizó identificación de GC con ciente.
doble trazador (tecnecio 99 y de azul paten-

14 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Veiga M., Florencia; Velasco, Melina; Lotti, Bárbara; Giordana, Santiago; Neuspiller, Fernando.

Cerca de la mitad de las pacientes 11 de las pacientes incluidas buscaron

(42,1%) tuvieron un tamaño tumoral me- embarazo luego del tratamiento quirúrgico
nor de 1 cm; el 31,6%, tumores comprendi- conservador; de ellas, 7 quedaron embara-
dos entre 1 cm y 2 cm; el 10,6%, tumores zadas, lo que representó una tasa del 63,6%.
de entre 2 cm y 3 cm, y el 15,7%, de entre Las 8 pacientes restantes (42,1%) decidie-
3 cm y 4 cm. El mayor tamaño tumoral en ron no buscar embarazo. Al presentar un
esta revisión fue de 4 cm. Histológicamente, número pequeño de casos, este estudio no
se diagnosticaron carcinomas epidermoi- consideró las tasas de embarazo de forma
des y adenocarcinomas en igual proporción diferencial entre las pacientes que recibie-
(47,6%). Se incluyó, además, un caso de car- ron cirugía radical o simple.
cinoma de células pequeñas (4,5%). Las ca- De los embarazos logrados, 4 (36,3%)
racterísticas quirúrgicas y tumorales de las fueron espontáneos y 3 (27,3%), a través de
pacientes, con el detalle de número de casos técnicas de fertilización in vitro, 1 de ellos
y porcentajes, se describen en la tabla 1. a partir de óvulos criopreservados antes de

TABLA 1 – Características quirúrgicas y tumorales

N %
Edad, mediana 32

Cirugía
• Conización + GC 4 21,0
• Reconización + GC 1 5,3
• Traquelectomía + GC 14 73,7

Estadio FIGO
• IA1 6 31,6
• IA2 1 5,3
• IB1 7 36,8
• IB2 5 26,3

Tipo histológico
• Epidermoide 9 47,6
• Adenocarcinoma 9 47,6
• Células pequeñas 1 5,3

Tamaño tumoral (cm)

• < 1,0 8 42,1
• 1,0-2,0 6 31,6
• 2,1-3,0 2 10,6
• 3,1-4,0 3 15,7
Invasión linfovascular presente 11 57,9

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 15

CIRUGÍA CONSERVADORA DE LA FERTILIDAD PARA EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE CÉRVIX EN MUJERES EN EDAD...

iniciar el tratamiento neoadyuvante. De las 4 plicación obstétrica conocida, correspon-

pacientes restantes, 2 (18,2%) se encuentran diente a un parto inmaduro a las 21 semanas
buscando embarazo (período de búsqueda por muerte fetal intraútero a causa de una
menor de 10 meses) y 2 (18,2%) se encuen- malformación congénita. Estos valores se
tran actualmente en tratamiento de fertili- resumen al final de este estudio, en la tabla 2
dad asistida; una de ellas, por factor cervical. y en la tabla 3.
El 71,4 % de los embarazos logrados lle- La sobrevida global a 5 años fue del
garon a término. Se presentó una sola com- 100%, y la sobrevida libre de enfermedad,

TABLA 2 – Embarazos (*)

N %

Embarazos espontáneos 4 36,3%

Embarazos in vitro 3 27,3%

En tratamiento de fertilidad asistida 2 18,2%

Búsqueda <1 año 2 18,2%

La tasa de embarazo se calculó sobre un total de 11 pacientes. Las 8 pacientes restantes

(*)

de la serie no buscaron embarazo hasta el momento.

TABLA 3 – Resultados obstétricos relacionados con EG al momento del parto (*)

Edad gestacional N %
>37 semanas 5 71,4
32-37 semanas 1 14,3
<32 semanas 1 14,3
(*)
Sobre un total de 7 embarazos.

del 94,4%, con una mediana de seguimien- Discusión

to de 43 meses (12-114 meses). Se registró
Al momento de ofrecer un tratamiento
una sola recaída, que correspondió al caso
conservador de la fertilidad, la selección de
de mayor tamaño tumoral de la serie; esta
ocurrió a los 6 meses luego del tratamien- la paciente será fundamental para obtener
to quirúrgico. Dicha paciente representó el buenos resultados. La seguridad oncológica
único óbito de la serie a los 7 años de inicia- de cada procedimiento se puede evaluar se-
do el tratamiento, lo que equivalió a una re- gún los riesgos de presentar una recurrencia
cidiva tumoral y tasa de mortalidad general tumoral: el tamaño tumoral, la profundidad
del 5,3%. Los datos se resumen en la tabla 4 de invasión estromal, la afectación extensa
y el gráfico 1. del espacio linfovascular (LVSI), la presen-
cia de metástasis tumoral en ganglios lin-

16 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Veiga M., Florencia; Velasco, Melina; Lotti, Bárbara; Giordana, Santiago; Neuspiller, Fernando.

fáticos y la afectación de los parametrios, y enfermedad y sobrevida global) de la tra-

de la posibilidad de obtener márgenes qui- quelectomía radical con los de la histerec-
rúrgicos libres de enfermedad, además de tomía radical para estadios tempranos de
la idoneidad del cirujano.12-15 En el caso del cáncer de cérvix, y encontraron que ambos
cáncer de cérvix, varios de estos factores se procedimientos tuvieron resultados estadís-
podrán evaluar con mayor exactitud duran- ticamente similares.24,25
te el acto quirúrgico; aproximadamente el Un metaanálisis publicado por Willows
10% de las pacientes originalmente selec- et al. describió una recidiva tumoral menor
cionadas para una cirugía conservadora de del 5% y una tasa de mortalidad menor del
la fertilidad no podrán finalmente preservar 2% con la traquelectomía radical, tanto por
su capacidad reproductiva.15 vía abdominal como vaginal.12 Pareja et al.,
en su revisión de la traquelectomía radical
abdominal (ART), publicaron datos simila-
TABLA 4 – Evolución
res, incluso más alentadores: tasas de 3,8%
N % y 0,4% para recidiva tumoral y mortalidad,
respectivamente.23 La vía de abordaje de la
Sobrevida libre de 18 94,7 traquelectomía vaginal (VRT) vs. abdomi-
enfermedad nal (ART) fue comparada en diversos estu-
Muertas por enfermedad 1 5,3 dios, y en general coinciden en que, aunque
los resultados reproductivos son mejores
por VRT, el control oncológico es mayor
GRÁFICO 1 - Evolución. Sobrevida libre de con ART.26 Probablemente, esto se explique
enfermedad por la mayor radicalidad del procedimiento
por vía abdominal como consecuencia de
una mayor visualización de los parametrios,
lo que permite no solo su mejor resección,
sino también la inclusión de los ganglios
linfáticos que le son contiguos en la pieza
resecada.7,27
Más allá del pronóstico oncológico, exis-
te otro punto elemental para analizar al mo-
mento de ofrecer un tratamiento conserva-
dor de la fertilidad. La paciente debe tener
el deseo de ser madre, y la probabilidad de
La traquelectomía radical como estra- lograr un embarazo luego del tratamiento
tegia terapéutica para la preservación de la quirúrgico debe ser prometedora, ya sea de
fertilidad en pacientes con estadios tempra- forma natural o por métodos de fertilidad
nos de cáncer de cuello uterino fue consi- asistida. En relación con esto, se recomien-
derada revolucionaria en sus inicios. En la da brindar asesoramiento reproductivo in-
actualidad, se la considera un procedimien- mediatamente después del diagnóstico de
to que permite ofrecerles a las pacientes no cáncer. El abordaje multidisciplinario es ne-
solo un tratamiento oncológico adecuado, cesario no solo para elegir la técnica de con-
sino también la preservación de su fertili- servación más adecuada según el pronóstico
dad. 22,23. Diversos estudios compararon los y el riesgo de infertilidad relacionado con
resultados oncológicos (sobrevida libre de los tratamientos del cáncer, sino también

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 17

CIRUGÍA CONSERVADORA DE LA FERTILIDAD PARA EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE CÉRVIX EN MUJERES EN EDAD...

para evaluar la motivación real de la mujer rencias posquirúrgicas; la sección de la ar-

para afrontar un embarazo y ser madre. teria uterina en esta cirugía, que disminuye
La posibilidad de perder la capacidad de el aporte sanguíneo al útero, y las lesiones
concebir resulta, en ocasiones, más devasta- importantes de la inervación uterina.12-27
dora aún que el diagnóstico de cáncer en sí Por último, el acceso a técnicas de ferti-
mismo. La esperanza de tener un hijo luego lidad asistida es muy dispar entre diferentes
de un tratamiento oncológico puede ser un poblaciones; esto afecta las tasas de emba-
incentivo importante en el proceso terapéu- razo, especialmente en lugares donde esta
tico, e incluso varios estudios han demos- tecnología no está disponible por cuestiones
trado que un asesoramiento adecuado so- económicas o socioculturales.
bre los tratamientos de preservación de la Por otro lado, las pacientes con tumores
fertilidad se asocia con una mejor calidad mayores de 2 cm representan un grupo de
de vida de las mujeres que sobreviven a un pacientes históricamente excluidas de los po-
cáncer ginecológico.28-31 sibles tratamientos conservadores de la ferti-
En cuanto a los resultados reproductivos, lidad por la alta tasa de compromiso ganglio-
el metaanálisis que incluyó la serie más gran- nar que presentan. Hay quienes proponen el
de de pacientes describió una tasa de emba- uso de la quimioterapia neoadyuvante con
razos del 70% en aquellas pacientes que bus- el objetivo de disminuir el tamaño tumoral
caron embarazo luego de una traquelectomía y el compromiso parametrial y ganglionar,
radical abdominal o vaginal. El mismo estu- para así permitir la realización de la cirugía
dio evidenció que, pese a haber optado por conservadora.12,22 Maneo et al. reportaron
una técnica quirúrgica conservadora, el 57% una serie de 21 pacientes a las cuales se les
de las pacientes no buscaron embarazo luego realizaron tres ciclos de quimioterapia neo-
del tratamiento.32 Un gran porcentaje de mu- adyuvante (NACT) con cisplatino, paclitaxel
jeres que eligen cirugías conservadoras de- e ifosfamida, y luego una VRT con linfade-
moran luego la búsqueda del embarazo por nectomía pélvica. En esta serie, 5 pacientes
diversos motivos, dentro de los cuales figura tuvieron una respuesta patológica completa
de manera prominente el miedo a la recaída y, al cabo de 69 meses de seguimiento, no se
de la enfermedad y la sugerencia clínica de había observado ninguna recurrencia; ade-
esperar dos años antes de comenzar la bús- más, 6 de las 9 pacientes que buscaron em-
queda del embarazo. Es posible que esto ex- barazo lo habían conseguido.33 La tasa de
plique las tasas de embarazo tan dispares pu- recurrencia tumoral luego de NACT seguida
blicadas en la literatura: 35,5% y 39,5% para por cirugía conservadora (6,3%) resulta pro-
la VRT y tan bajos como 8,8% para la ART.12- metedora para aquellas pacientes que desean
27
En nuestra serie, 3 pacientes no desearon preservar su fertilidad, pero no cumplen con
buscar embarazo luego de recibir el alta. los criterios actuales para un procedimiento
A su vez, deben tenerse en cuenta tam- conservador.12 En este estudio, se incluyeron
bién las complicaciones posquirúrgicas, tres pacientes con estas características: 2 de
como la estenosis cervical, la cual dificulta ellas se encuentran vivas sin evidencia de
la concepción. Varias teorías intentan expli- enfermedad tras un período de seguimien-
car la disminución en los resultados repro- to de 43 y 114 meses, respectivamente. De
ductivos de la traquelectomía abdominal estas, una logró embarazarse en 2 oportuni-
radical en comparación con el abordaje va- dades de forma natural. La paciente restante
ginal, y estas incluyen: la mayor alteración presentó una recaída intestinal a los 6 meses
anatómica de la pelvis por frecuentes adhe- de tratamiento con muy mala evolución y

18 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Veiga M., Florencia; Velasco, Melina; Lotti, Bárbara; Giordana, Santiago; Neuspiller, Fernando.

posterior óbito. El tratamiento conservador simple con resección de GC e histerectomía

inicial fue con neoadyuvancia y posterior simple con resección de GC) con la cirugía
traquelectomía por vía laparoscópica. La vía radical en estadios tempranos selecciona-
de abordaje podría explicar el sitio de recaída dos de cáncer de cuello uterino. Además, el
poco habitual.34 GOG 278, un estudio prospectivo descripti-
En los últimos años, ha cobrado relevan- vo, está evaluando la calidad de vida general
cia la posibilidad de realizar cirugías con- y la función sexual en aquellas pacientes que
servadoras menos radicales en las que no se tuvieron una traquelectomía radical abdo-
incluye la resección parametrial (conización minal. La publicación de estos resultados
cervical amplia y traquelectomía simple con nos ayudará a evaluar qué pacientes se po-
resección de GC pelvianos bilaterales), en drían beneficiar con los resultados generales
pacientes correctamente seleccionadas. La de las cirugías no radicales en estadios tem-
propuesta se justifica si se tiene en cuenta que pranos de cáncer de cérvix.35,38
aproximadamente un 65% de las pacientes
con estadios tempranos no presentan enfer- Conclusión
medad residual después de un cono diagnós- La cirugía conservadora en pacientes
tico y que la tasa de invasión parametrial en debidamente seleccionadas demostró re-
tumores menores de 2 cm es, en promedio, sultados oncológicos aceptables, similares
de 0,6%.15,22,35 Un review literario publicado a los de la histerectomía radical y a los pu-
por Ramírez et al. informó un total de 261 blicados en la literatura actual. Igualmente,
casos, de los cuales 247 recibieron cirugías la tasa de embarazo posterior al tratamiento
menos radicales: de estas, solo dos pacientes conservador fue coincidente con lo reporta-
recayeron y una sola falleció por la enferme- do en otros estudios.
dad.35 En cuanto a la posibilidad reproducti- En las pacientes a las que se les ofreció qui-
va, Rob et al. reportaron, en sus series de ca- mioterapia neoadyuvante, observamos una
sos, que ambos procedimientos tuvieron una disminución significativa del tamaño tumo-
tasa de embarazo posterior del 71%, similar o ral, lo que permitió ofrecerles un tratamien-
mejor que la de las traquelectomías radicales to conservador. Si bien esta serie de casos es
y con menor morbilidad postquirúrgica.36,37 demasiado pequeña para sacar conclusiones
Se supone que este incremento en la fertili- significativas, los resultados nos estimulan a
dad estaría relacionado con la preservación estudiar esta posibilidad en pacientes que de-
completa de los parametrios y el respeto de la sean preservar su fertilidad, pero que no en-
anatomía pelviana, de la misma forma que es- cuadran dentro de los criterios actuales para
tos factores benefician la fertilidad en la VRT cirugías conservadoras.
en comparación con la ART. El beneficio de Los resultados sugieren que es posible
estas técnicas quirúrgicas recae no solo en su ofrecer cirugía para preservar la fertilidad a
menor complejidad, sino también en que la pacientes seleccionadas con diagnóstico de
preservación de los parametrios disminuye cáncer de cuello uterino. El embarazo poste-
significativamente la morbilidad postquirúr- rior al tratamiento puede lograrse de forma
gica y las disfunciones sensitivo-motoras de espontánea o mediante fertilización asistida.
la pelvis a largo plazo. La cirugía conservadora asociada al asesora-
Actualmente, se encuentran en marcha miento reproductivo y a la criopreservación
dos estudios prospectivos multicéntricos, de ovocitos es una opción viable para casos
ConCerv y SHAPE, que están comparando seleccionados de cáncer de cuello uterino, en
el rol de la cirugía simple (traquelectomía pacientes que desean preservar su fertilidad.

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 19

CIRUGÍA CONSERVADORA DE LA FERTILIDAD PARA EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE CÉRVIX EN MUJERES EN EDAD...

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Humanidades y ciencias sociales

El imaginario sobre fertilidad y técnicas de

reproducción asistida en la opinión pública
argentina
The imaginary about fertility and assisted reproduction techniques in
argentine public opinion
Dra. Pamela Nicotra Perassi1; Dr. Adan Nabel1; Lic. Guido Moscoso2; Dra. María Valeria Cerisola3

INSTITUCIÓN DONDE SE REALIZÓ EL TRABAJO: 1. Centro de Estudios en Genética y Reproducción, CEGYR.

2. Consultora OPINAIA. 3. Hospital Italiano de Buenos Aires.

Resumen Abstract
Pregunta de estudio: ¿Cuál es la opi- Study Question: Which is the public
nión pública sobre las técnicas de repro- opinion on assisted reproduction techni-
ducción asistida, la aceptación de los di- ques, the acceptance of the different fami-
ferentes modelos familiares y el grado de ly models and the knowledge of the Law of
conocimiento de la ley de fertilización Assisted Fertilization in Argentina?
asistida en la sociedad argentina?
Summarized answer: 83% of Argen-
Respuesta resumida: El 83% de los
tines think positively about assisted re-
argentinos opina positivamente sobre las
técnicas de reproducción asistida. El 92% production techniques. 92% agree that
se encuentra de acuerdo con que parejas couples of men and women can have chil-
de hombres y mujeres puedan tener hijos dren using assisted reproduction techni-
utilizando técnicas de reproducción asis- ques, showing greater rejection in single
tida, y se evidencia mayor resistencia en or homosexual couples. The investigation
proyectos monoparentales u homosexua- reveals that 60% claim to know the Law
les. La investigación revela que el 60% afir- of Assisted Fertilization but consider that
ma conocer la ley de fertilización asistida, they should have more information.
pero considera que debería tener más in-
Currently known facts: In Argentina,
formación.
infertility affects 1 in 7 couples, similar to
Lo que ya se sabe: En Argentina, la the worldwide prevalence (1). Human
infertilidad afecta a 1 de cada 7 parejas,
reproduction changed dramatically in
en semejanza con la prevalencia a nivel
mundial.1 La perspectiva de la reproduc- the last 40 years with the development of
ción humana cambió drásticamente en los assisted reproductive treatments (2). In
últimos 40 años con el desarrollo de los accordance with the new family models,
tratamientos de reproducción asistida.2 gender diversity, self-acceptance, social
En concordancia, los nuevos modelos de
familia, la diversidad de género, la autoa-

ENVÍO CORRESPONDENCIA: [email protected]

 Dra. Pamela Nicotra Perassi; Dr. Adan Nabel; Lic. Guido Moscoso; Dra. María Valeria Cerisola

ceptación y la apertura social, inaceptables openness, unacceptable until recently,

hasta hace poco tiempo, son hoy una nue- are today a new reality. Since 2013, in our
va realidad. Desde 2013, en nuestro país, country, fertility treatments are regulated
los tratamientos de fertilidad se encuen- under National Law No. 26.862, allowing
tran regulados bajo la Ley Nacional N.o full access to assisted reproduction tech-
26.862, que permite el acceso integral a las
niques to heterosexual couples, female
técnicas de reproducción asistida a parejas
heterosexuales, parejas de mujeres y mu- couples and single mothers by choice;
jeres solas, y deja fuera de la gestación por leaving out surrogacy and with it, the re-
sustitución y, con ello, a los derechos re- productive rights of couples of men, sin-
productivos, a parejas de hombres, a hom- gle men and women with contraindica-
bres solteros y a mujeres con incapacidad tion or inability to gestate (3).
o contraindicación para gestar.3 Study Design: Cross-disciplinary
Diseño del estudio: Estudio descripti- descriptive.
vo transversal. Methods and Materials: A structured
Materiales y métodos: Se realizó, a and self-administered survey was carried
través de OPINAIA (consultora de inves- out through OPINAIA (research consul-
tigación), una encuesta estructurada y tancy), to a sample of 1800 people from
autoadministrada a una muestra de 1800
the general public, stratified according to
personas del público general, estratificada
por sexo, edad, nivel socioeconómico y sex, age, socioeconomic level and area of ​​
zona de residencia. residence.
Resultados: Si bien el porcentaje de Results: Although the percentage of
aceptación sobre las técnicas de reproduc- acceptance of assisted reproduction te-
ción asistida fue alto, el conocimiento so- chniques is high, knowledge about the
bre la ley de fertilización asistida demostró Assisted Fertilization Law is limited, par-
ser limitado, en particular, en niveles so- ticularly at low socioeconomic levels. The
cioeconómicos bajos. Los datos revelaron data reveal a broad consensus of accep-
un amplio consenso de aceptación por tance by traditional family models (he-
modelos familiares tradicionales (parejas terosexual couples). Surrogacy arouses
heterosexuales), no así de otros tipos de more adherence than rejection.
familia. La gestación por sustitución, una
técnica sin un marco legal en nuestro país, Study Limitations. Descriptive, obser-
despertó más adhesión que rechazo. vational study
Limitaciones del estudio: Estudio Results’ Consequences: The sample
descriptivo, observacional. of this study is representative of the na-
Implicancias de los hallazgos: Los tional population, they show the need to
alcances del presente estudio son repre- make the Assisted Fertilization Law visi-
sentativos de la población nacional. Estos ble and strengthen the new filiation sce-
evidenciaron la necesidad de afianzar los narios.
nuevos escenarios de filiación, de visi- Keywords: Assisted fertilization tech-
bilizar la ley de fertilización asistida y de
niques - Coverage law - Family models -
mejorar su adaptación acorde al contexto
social y económico. Substitution pregnancy
Palabras clave: Técnicas de fertiliza-
ción asistida - Ley de cobertura - Modelos
familiares - Gestación por sustitución.

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 25

EL IMAGINARIO SOBRE FERTILIDAD Y TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA EN LA OPINIÓN PÚBLICA ARGENTINA

Introducción ven y avalan el acceso a los tratamientos de

Cuando de biología se trata, los concep- fertilidad, sin discriminar por estado civil ni
tos son dinámicos y cambiantes: lo que hoy orientación sexual, y brindan el mismo al-
es un dogma poco tiempo después puede cance de tratamiento a parejas heterosexua-
transformarse en una idea errada. La me- les, homoparentales o personas solas.7,8
dicina reproductiva no escapa a este para- Por su lado, la gestación por sustitución
digma. Hasta hace 2 décadas, el universo de es un tratamiento que actualmente no está
pacientes estaba conformado solo por pare- regulado por la ley argentina de fertilidad,
jas heterosexuales con diagnóstico de infer- aunque este no está prohibido en la reforma
tilidad, y hoy es tan solo uno de los tantos del Código Civil. Consiste en un tratamien-
modelos existentes. to complejo, que involucra a una mujer (la
gestante), quien aportará su útero y llevará
La infertilidad es vivida, en general, como
adelante un embarazo para una pareja o un
un problema de las personas, independien-
tercero. Este procedimiento requiere de un
temente de consideraciones demográficas,
equipo multidisciplinario, implica un trata-
sociales o económicas. El desarrollo vertigi-
miento de fertilización in vitro y está indica-
noso de las Técnicas de Reproducción Asis-
do en mujeres sin útero o con contraindica-
tida (TRA) ha cambiado la perspectiva de
ción para gestar, en parejas de hombres y en
la reproducción humana en los últimos 40
hombres solteros.9,10
años.2 Por otro lado, la diversidad de género,
la autoaceptación, la apertura social, los nue- El objetivo del presente trabajo fue co-
vos modelos de familia y los nuevos vínculos nocer la opinión pública de los habitantes
son hoy parte de una nueva realidad. de nuestro país sobre el uso de las TRA, el
grado de conocimiento de la ley de fertili-
Realmente, es difícil discernir si el desa-
dad, la aceptación de los diferentes modelos
rrollo tecnológico precede a los cambios de las
familiares y la opinión sobre la gestación
conductas sociales o viceversa, o si los nuevos
por sustitución como alternativa terapéuti-
modelos sociales son el motor para los avan-
ca controvertida.
ces científicos. Probablemente, exista un en-
trecruzamiento en estos paralelismos. Estos A pesar de la gran cantidad de niños
cambios evolutivos han permitido que mu- nacidos mediante estos tratamientos médi-
chas personas logren la paternidad, aun cuan- cos, existen pocas investigaciones que in-
do biológicamente hubiera sido imposible. daguen la percepción pública sobre estas
tecnologías reproductivas.
Estos movimientos sociales han impul-
sado, a diferentes ritmos, el reconocimiento
y aceptación de la diversidad en la mayo- Material y métodos
ría de los países occidentales. En Argenti- Estudio descriptivo transversal. Para esta
na, la promulgación de diferentes leyes fue investigación, se diseñó como instrumento
direccionando el rumbo: Ley de Divorcio una encuesta estructurada y autoadminis-
Vincular N.o 23.515, 1985;4 Ley de Matri- trada, con 15 preguntas cerradas, abiertas y
monio Civil N.o 26.618 (matrimonio igua- escalas de opinión sobre el imaginario res-
litario), 2010;5 Ley de Identidad de Género pecto a la fertilidad y las TRA.
N.o 26.743, 2012,6 y Ley de Reproducción Se realizó un cuestionario online con una
Medicamente Asistida N.o 26.862, 2013.3 muestra aleatoria y representativa de la po-
En la actualidad, las sociedades interna- blación de Argentina, conformada por 1800
cionales de medicina reproductiva promue- personas del público general. Los datos se

26 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Dra. Pamela Nicotra Perassi; Dr. Adan Nabel; Lic. Guido Moscoso; Dra. María Valeria Cerisola

ponderaron según los últimos parámetros Resultados

poblacionales disponibles acorde a sexo, De los 1800 participantes, el 51% corres-
edad, nivel socioeconómico y zona de resi- pondió al sexo femenino y el 49% al sexo
dencia. El abordaje digital de este recurso re- masculino. Respecto a la edad, el 22% fue-
sultó expeditivo, eficiente e innovador tanto ron centennials (18-25 años); el 23%, millen-
en la recolección como en el análisis de datos. nials (26-35%); el 28%, generación X (36-49
El período de estudio comprendió del 15 años); el 27%, baby boomers (50 años o más).
al 25 de junio de 2020. En relación con el nivel socioeconómico, el
La encuesta fue ejecutada a través de 5% era de nivel alto (ABC1); el 45%, de nivel
OPINAIA, consultora de investigación es- medio (C2-C3); el 50%, de nivel bajo (D1-
pecializada en mercado y opinión pública, D2-E). En cuanto a las regiones del país, el
que cuenta con una base de datos con más 33% residía en AMBA (área metropolitana);
de 400.000 panelistas en Latinoamérica. el 34%, en la región pampeana; el 7%, en la
El estudio fue presentado y aprobado región de Cuyo; el 9%, en la región del No-
por el Comité de Ética de CEGYR. La par- reste; el 12%, en la región del Noroeste, y el
ticipación de los encuestados fue voluntaria 5%, en la Patagonia (Figura 1).
y anónima.
El error muestral resultó en +/– 2,3 pp,
bajo el supuesto de una muestra probabilís-
tica, con una confiabilidad del 95%.

Figura 1. Característica de la muestra poblacional (n = 1800). Variables ponderadas según

sexo, edad, nivel socioeconómico y región del país.

En Argentina, existen dos grandes consen- miedo o prejuicio para hablar sobre problemas
sos en relación con la fertilidad: la legitimidad de fertilidad.
de la reproducción asistida como técnica cien- Ante la dificultad de tener hijos, se evi-
tífica para poder tener hijos y el bajo nivel de denció un alto nivel de acuerdo en recurrir a

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 27

EL IMAGINARIO SOBRE FERTILIDAD Y TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA EN LA OPINIÓN PÚBLICA ARGENTINA

TRA para lograrlo, especialmente en el nivel El mayor porcentaje de desconocimiento

socioeconómico alto (89%), mientras que fue para quienes se encuentran en el nivel
el mayor desacuerdo, aunque modesto, lo socioeconómico más bajo (16%) (Figura 2).
mostraron los mayores de 50 años, los baby
boomers (13%).

Figura 2. Nivel de aceptación de las TRA ante la dificultad de tener un hijo de manera na-
tural. Graficado según edad y nivel socioeconómico.

La muestra reveló que el 75% de los cen- to de baby boomers. El desconocimiento o

tennials está de acuerdo en que las personas duda fue marcadamente mayor en aquellas
sin hijos pueden ser tan felices como aque- personas con menos recursos económicos
llas que los tienen, mientras que esta per- (21%) (Figura 3).
cepción descendió al 62% para el segmen-

Figura 3. Nivel de aceptación del enunciado “se puede ser feliz sin hijos”, según edad y nivel
socioeconómico.

28 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Dra. Pamela Nicotra Perassi; Dr. Adan Nabel; Lic. Guido Moscoso; Dra. María Valeria Cerisola

A mayor edad, las personas se mostra- tar, a su familia o amigos, sobre la necesidad
ron más dispuestas a revelar un problema de de recurrir a un tratamiento de fertilización
fertilidad a su entorno. Sorpresivamente, los asistida. En el caso de los baby boomers, esta
más jóvenes se mostraron más reservados. El situación se redujo al 17% (Figura 4).
24% de los centennials preferiría no comen-

Figura 4. Nivel de acuerdo con revelar trastornos de fertilidad a su entorno personal,

acorde a edad.

En cuanto a los modelos familiares, la jeres solas, al 75% para hombres solos, al
investigación reveló que el 92% de los ar- 62% para parejas de mujeres y al 59% para
gentinos se encuentra de acuerdo con que parejas de hombres. En todos los casos,
parejas de hombres y mujeres puedan tener conforme avanzó la edad, aumentaron los
hijos utilizando TRA. Sin embargo, en los prejuicios en relación con los tipos de fami-
tipos de familia “no tradicionales”, el nivel lia. En los más jóvenes, se evidenció mayor
de acuerdo fue claramente menor: el índice flexibilidad en la aceptación de la diversidad
de aceptación descendió al 76% para mu- familiar (Figura 5).

Figura 5. Nivel de aceptación con que diversos formatos de familia puedan tener hijos me-
diante TRA, escindido por edad de los encuestados.

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 29

EL IMAGINARIO SOBRE FERTILIDAD Y TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA EN LA OPINIÓN PÚBLICA ARGENTINA

Los encuestados mostraron un cono- Figura 6. Nivel de conocimiento sobre la

cimiento parcial de la ley de fertilidad. La ley de fertilidad en el total de encuestados.
gran mayoría (60%) afirmó saber de su exis-
tencia, pero consideraba que debería tener
más información. Contrariamente, un 31%
admitió no saber que existía una legislación
sobre esta cuestión. Este desconocimiento
fue marcadamente mayor en la población
más joven (48% de centennials vs. 15% de
baby boomers) (Figuras 6-7).
La gestación por sustitución es un trata-
miento que despertó más adhesión que recha-
zo: 7 de cada 10 argentinos están de acuerdo
con el procedimiento. Además, el 48% refirió
aceptar la compensación económica para la
gestante. El nivel de rechazo fue comparativa-
mente bajo (15%), y se encontró asociado con
la edad: a mayor edad, mayor desacuerdo con
este tratamiento.

Figura 7. Nivel de conocimiento sobre la ley de fertilidad acorde a edad.

Discusión Dentro de los encuestados, los que me-

Desde su aparición, las TRA han permi- jor predisposición mostraron a realizar al-
tido el nacimiento de más de 7 millones de gún tipo de tratamiento son aquellos que
niños en el mundo,11 de los cuales aproxi- desean tener hijos y aún no los poseen, y
madamente 100.000 han nacido en Latinoa- los que pertenecen a la generación X. Los
mérica.12 Con las TRA se logró que miles de motivos detrás del marcado apoyo tuvieron
personas a nivel global concretaran el sueño que ver con que brindan alternativas y solu-
de la paternidad. En concordancia, nuestro ciones frente a la imposibilidad de concebir
estudio reveló que prácticamente la totalidad y a las dificultades burocráticas del proceso
de los encuestados se manifiesta a favor de de adopción. En este sentido, dichas técni-
la utilización de estas técnicas. Este apoyo se cas fueron vistas como un derecho y una
observó tanto en hombres como en mujeres, oportunidad. En paralelo, los prejuicios en
sin diferencias significativas en cuanto a nivel relación con el tema fueron de índole espi-
socioeconómico, espectro etario y regional. ritual, ideológico y económico. Quienes de-
Estos resultados son similares a los obteni- clararon preferir no tener hijos son los que
dos en otros países, donde el apoyo a las TRA mayor indecisión presentaron a la hora de
para parejas infértiles alcanzó un 91%.13 recurrir a algún tratamiento de fertilidad.

30 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Dra. Pamela Nicotra Perassi; Dr. Adan Nabel; Lic. Guido Moscoso; Dra. María Valeria Cerisola

En cuanto a la importancia que se le da el acceso a las TRA requiere de un complejo

en nuestra sociedad a tener un hijo como manejo y coordinación, donde la participa-
vía para alcanzar la felicidad, se observó ción del Estado es clave. En la encuesta, un
que, en forma escalonada, los sectores so- alto porcentaje de los participantes se mos-
cioeconómicos de menor poder adquisitivo tró a favor de este concepto. La ley de fertili-
ponderaron esta idea con respecto a los sec- dad, que tiene por objeto garantizar el acce-
tores más pudientes (ABC1). En contrapo- so integral a los procedimientos, es conocida
sición, los más jóvenes consideraron que la por nuestra población de estudio, aunque en
felicidad no está ligada exclusivamente a ser forma parcial. Más de la mitad afirmó saber
padres.14 de su existencia, pero consideró que debería
En los últimos años, el concepto de fa- tener más información. Si bien la legislación
milia ha evolucionado. Los formatos son existe desde el año 2013, un tercio de los en-
cada vez más diversos. Las TRA han con- cuestados no tenía conocimiento de esta.
tribuido enormemente a esta diversidad Este desconocimiento fue claramente más
familiar, aunque no siempre exista el diag- marcado en los más jóvenes. Esto es coin-
nóstico de infertilidad. Como todo cambio cidente con los datos en otros países, donde
de paradigma, requiere tiempo para que la la mayoría de los encuestados considera que
sociedad lo incorpore. En consonancia con las TRA deben tener financiamiento estatal
esto, nuestra investigación evidenció la per- o deben ser reembolsables por el sistema de
sistencia de un cierto estigma social hacia salud correspondiente.13,17,18
los modelos familiares no tradicionales. Sin Entre las TRA, la gestación por sustitu-
embargo, la utilización de las TRA en pare- ción o subrogación uterina es un procedi-
jas hombre-mujer fue ampliamente acepta- miento aún no contemplado en el marco de
da. Observamos que 1 de cada 3 encuesta- la ley de fertilidad. Se trata de una técnica
dos estuvo en desacuerdo con que parejas de alta complejidad, donde la gestante apor-
del mismo sexo o personas solas accedan a ta su útero para llevar a cabo un embarazo
tratamientos para tener hijos. Sin embargo, para una pareja o para una persona con im-
hubo una mayor aceptación de los proyec- posibilidad de gestar o con contraindicación
tos monoparentales en relación con los de de esta. En nuestro estudio, 7 de cada 10 ar-
las parejas homosexuales. Se puede deducir gentinos están de acuerdo con la gestación
que en la sociedad persiste aún la creencia por sustitución, y la mitad, en su mayoría
de que las personas homosexuales tendrían mujeres, apoya la compensación económica
menor capacidad de criar un niño, un pre- para la gestante o que esta no pertenezca al
juicio que no se corresponde con las eviden- círculo íntimo de familiares o amigos. Por
cias científicas publicadas.15,16 otro lado, objetivamos que, a mayor edad,
La ley de fertilidad3 establece que toda mayor fue el porcentaje de personas que re-
persona mayor de edad, cualquiera sea su chazaron la utilización de la técnica, y hubo
orientación sexual o estado civil, tenga obra un 15% de los encuestados que no apoyó la
social, prepaga o se atienda en el sistema remuneración hacia la gestante. En nuestro
público de salud, puede acceder de forma país, esta falta de marco regulatorio y segu-
gratuita a las TRA para lograr el embarazo. ridad jurídica, especialmente en relación
Estas técnicas han puesto en el centro de la con la filiación del niño y con la remune-
discusión los derechos a concebir que la so- ración económica de la gestante, alienta el
ciedad le otorga a las personas y los deberes turismo reproductivo hacia el exterior (es-
que acompañan estos derechos. Por lo tanto, pecialmente hacia Ucrania y Estados Uni-

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 31

EL IMAGINARIO SOBRE FERTILIDAD Y TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA EN LA OPINIÓN PÚBLICA ARGENTINA

dos). Esto acrecienta la desigualdad según si fuera necesario. La aceptación del uso de
el poder adquisitivo de los pacientes, espíri- las TRA disminuyó cuando se preguntó a
tu totalmente opuesto a la ley de cobertura. los encuestados si personalmente conside-
Por otro lado, esta falta de regulación impide rarían su uso.
la disponibilidad de bancos de gestantes, y Globalmente, existe una clara diferencia
son los comitentes o padres procreacionales en la aceptación de las conformaciones fa-
quienes deben proveer la gestante candidata. miliares distintas a la tradicional, y se ob-
serva la necesidad de afianzar los nuevos
Conclusión escenarios de filiación.
Este estudio de alcance nacional revela la Hay un claro acuerdo con que el Estado
postura de los argentinos frente a las TRA y garantice el acceso a los tratamientos de fer-
las nuevas dinámicas familiares. tilidad y una necesidad de visibilizar la ley.
Más del 80% de los consultados tiene una En resumen, a pesar de que Argentina
opinión positiva sobre las TRA y las consi- es un país de vanguardia en Latinoamérica
dera como una innovadora herramienta te- en relación con temáticas de diferente ín-
rapéutica, lo que implica un fuerte acuerdo dole, observamos que la sociedad continúa
en la opinión pública. Este apoyo fue trans- mostrando rigidez y prejuicios respecto a
versal según sexo y estratos socioeconómi- la reproducción humana; sin embargo, se
cos. En sintonía con los amplios niveles de visualiza un cambio de comportamiento y
aceptación, casi 2 de cada 3 argentinos es- apertura en las generaciones más jóvenes.
tán a favor de recurrir a algún tratamiento

32 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Dra. Pamela Nicotra Perassi; Dr. Adan Nabel; Lic. Guido Moscoso; Dra. María Valeria Cerisola

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Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 33

Casos Clínicos

Nacimiento de cuatrillizos monocigóticos

(monocorial-biamniótico y bicorialbiamniótico)
producto de la transferencia de dos
embriones en día 3 de desarrollo.
Birth of monozygotic quadruplets (monochorial-biamniotic and bichorial-
biamniotic) after the transfer of two day 3 embryos.

Mercedes Cabrera, Claudio Bisioli, Raúl Azcoaga, Carlos Zumoffen, Rosana Knuttzen, León Goldbarg

INSTITUCIÓN DONDE SE REALIZÓ EL TRABAJO: HAVVA, Centro de Ginecología y Fertilidad. Cervantes 483, E3100
Paraná, Entre Ríos, Argentina

Resumen Abstract
Se reporta el nacimiento de cuatrillizos, We report the birth of quadruplets
constituido por dos pares de gemelos consisting of two pairs of monozygotic
monocigóticos (un par monocorial- twins (a monochorial-biamniotic pair
biamniótico y otro par bicorial-biamniótico) and another bichorion-biamniotic pair)
luego de la transferencia de dos embriones after the transfer of two embryos on day
en el día 3 de desarrollo. 3 of development.
La paciente, de 31 años, realiza A 31-year-old patient performs con-
fecundación in vitro convencional (FIV) ventional in vitro fertilization (IVF) with
con la transferencia de 2 embriones de día the transfer of 2 embryos on day 3, re-
3, lo que resulta en un embarazo cuádruple sulting in a quadruple pregnancy of two
de dos pares de gemelos de sexo masculino pairs of male and female twins who are
y femenino, que nacen por cesárea a las 31 born by cesarean section at 31 weeks and
semanas y 3 días de gestación. 3 days of gestation.
Se han sugerido varios factores Several factors possibly involved in
posiblemente involucrados en esta clase this class of events have been suggested
de eventos, en donde existe una división where there is a division of the zygotes
de los cigotos que da como resultado un that results in a twin pregnancy. This re-
embarazo gemelar. Este reporte suma port adds evidence to the growing litera-
evidencia a la creciente literatura sobre ture on the occurrence of twinning from

ENVÍO CORRESPONDENCIA: [email protected] / [email protected]

 Mercedes Cabrera, Claudio Bisioli, Raúl Azcoaga, Carlos Zumoffen, Rosana Knuttzen, León Goldbarg

la ocurrencia de gemelaridad a partir embryos that divide after embryo trans-

de embriones que se dividen luego fer in assisted reproduction treatments.
de una transferencia embrionaria en To our knowledge this is the first report
tratamientos de reproducción asistida. of double gemelarity from the transfer of
Hasta donde sabemos, este es el primer two day 3 embryos.
reporte de gemeralidad doble a partir de
la transferencia de embriones de día 3 de
KEY WORDS
desarrollo.
IVF. Monozygotic twins. Multiple
pregnancy. Monochorial bi-amniotic preg-
PALABRAS CLAVE nancy. Bicorial-biamniotic pregnancy.
FIV. Gemelos monocigóticos.
Embarazo múltiple. Embarazo
monocorial biamniótico. Embarazo
bicorial-biamniótico.

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 35

Nacimiento de cuatrillizos monocigóticos producto de la transferencia de dos embriones en día 3 de desarrollo.

Introducción más de IIU, con resultados negativos de em-

La gestación de gemelos monocigóticos barazo.
es un evento raro en la población en general, Como consecuencia de esto, se indica un
con una incidencia global cercana al 0,40%.1 TRA de alta complejidad. Se inicia el ciclo de
Se estima que esta incidencia se duplica estimulación ovárica con la administración
en los embarazos producto de Tratamien- diaria de rFSH 200 UI (Gonal-F®, Merck). A
tos de Reproducción Asistida (TRA).2-10 La partir del quinto día de la estimulación, se
gestación múltiple se considera una comp- reduce la dosis a 100 UI y se agrega uFSH/
licación obstétrica importante debido a nu- LH 75 UI (Menopur®, Ferring) diarias. En
merosos factores de riesgo asociados al feto el octavo día, se adiciona cetrorelix 0,25 mg
y a la madre. Los embarazos monocigóticos (Cetrotide®, Merck). Luego de la descarga
múltiples de 3 o más fetos son extremada- con coriogonadotrofina alfa 250 µg (Ovid-
mente raros y conllevan un riesgo incre- rel®, Merck), se recuperan a las 36 horas por
mentado de morbilidad y mortalidad fetal punción transvaginal con guía ecográfica
en comparación con un embarazo gemelar seis ovocitos metafase II.
doble, que ya de por sí es de alto riesgo.11,12 A las 3 horas de recuperados, se insemi-
Aunque existen numerosos reportes acerca nan mediante FIV convencional en medio
de la ocurrencia de gemelaridad o hasta GIVF® (Vitrolife), y se fertilizan de manera
de embarazos gemelares triples luego de la normal cinco de los seis ovocitos recupera-
transferencia de blastocistos únicos, la divi- dos. Al día 3 del desarrollo, se observan tres
sión simultánea de dos embriones transfe- embriones con 8 células grado I, un emb-
ridos en un TRA es un evento muy raro (< rión con 6 células irregulares grado II y un
0,16% de todos los embarazos) y solo se han embrión con 5 células irregulares grado 3,
reportado algunos casos en la literatura.13-17 según el criterio del Consenso de Estambul
(grado 1: buena calidad, grado 2: aceptable,
Objetivo grado 3: baja).18
Reportar un caso clínico de embarazo y Se transfieren sin complicaciones los dos
nacimiento de cuatrillizos monocigóticos embriones de grado I, en tanto que los emb-
(gemelos monocorial-biamniótico y bicori- riones restantes son criopreservados según
al-biamniótico) a partir de la transferencia el protocolo de Kuwayama.19
de dos embriones de día 3 de desarrollo. A los catorce días luego de la transfe-
rencia embrionaria, se le indica a la paciente
la realización de beta-hCG cuantitativa, que
Diseño
resulta en 1,721 UI/l. Se prosigue diaria-
Reporte de caso clínico. mente con la medicación prescripta desde
la recuperación ovocitaria y hasta la semana
Descripción del caso clínico 12 de gestación, consistente en 600 mg dia-
Mujer de 31 años que consulta por una rios de progesterona y 5 mg de ácido fólico.
infertilidad primaria de 5 años, con trata- El primer control ecográfico por ultras-
miento previo en 2016 por focos de endo- onido se realiza en la semana 6 luego de la
metriosis peritoneales mediante cirugía transferencia. Muestra una gestación gemel-
laparoscópica seguido de un ciclo de Inse- ar monocorial-biamniótica y otra gestación
minación Intrauterina (IIU) en otra insti- gemelar bicorial-biamniótica, los cuatro
tución. En nuestro centro, realiza dos ciclos embriones con actividad cardíaca normal.

36 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Mercedes Cabrera, Claudio Bisioli, Raúl Azcoaga, Carlos Zumoffen, Rosana Knuttzen, León Goldbarg

En ese momento, la pareja recibe infor- Cuarto control ecográfico: Cuatrillizos.

mación acerca de los riesgos de morbilidad Un par de gemelos con edad gestacional por
y mortalidad del embarazo múltiple tanto ultrasonido de 24 semanas y 23 semanas y 3
para la madre como para los fetos. días; los pesos fetales son de 642 g y 574 g,
Se realiza el seguimiento ecográfico y respectivamente. El otro par muestra edad
con estudios de laboratorio de rutina de la gestacional de 23 semanas y 5 días para am-
gestación, y se constata una evolución clí- bos y pesos fetales de 606 g y 627 g.
nica dentro de los parámetros esperados.20 Quinto control ecográfico: Un par de
Los sucesivos controles ecográficos se gemelos monocorial-biamniótico mascu-
detallan a continuación: lino con edad gestacional y peso fetal de
28 semanas y 934 g, y 28 semanas y 1 día y
Segundo control ecográfico: Emba-
952 g. Otro par de gemelos bicorial-biam-
razo gemelar doble, con actividad cardíaca
niótico femenino con edad gestacional y
dentro de la normalidad en los cuatro fetos.
peso fetal de 28 semanas y 5 días y 825 g, y
Edad gestacional por ultrasonido de 10 se-
28 semanas y 3 días y 823 g.
manas y 3 días, y 10 semanas y 6 días para
cada par (Figura 1). A las 31 semanas y 3 días de gestación, se
realiza una cesárea debido al inicio, de ma-
nera espontánea, de un parto prematuro. La
Figura 1: Imagen ecográfica del UT donde paciente dio a luz a dos niñas, con un peso
se aprecian los sacos monocoriales (→) y de 1.251 g y 1.130 g, y a dos niños de 1.155 g
los bicoriales (<). y 1.310 g, respectivamente. Los neonatos
permanecen en cuidados intensivos las siete
semanas posteriores al nacimiento. El infor-
me anatomopatológico reporta embarazo
múltiple con placenta tricorial-tetraamnió-
tica, con cuatro cordones umbilicales tri-
vasculares de características morfológicas
conservadas.
Actualmente, tienen 1 año y 4 meses de
edad y presentan un desarrollo cognitivo
normal acorde a su edad.

Discusión
Se han sugerido varias hipótesis que
intentan explicar el incremento en la inci-
dencia de los gemelos monocigóticos luego
de los TRA, y que aún es materia de debate
entre los expertos, sin que se haya llegado a
Tercer control ecográfico: Presencia de una conclusión definitiva.2-10 El incremento
actividad cardíaca y vitalidad. Edad ges- en la incidencia de gemelos monocigóticos
tacional por ultrasonido: 16 semanas y 2 luego de TRA podría deberse a una estran-
días, y 16 semanas y 5 días. Pesos fetales: gulación de la Masa Celular Interna (MCI) y
149 g, 147 g, 156 g y 161 g. del Trofoectodermo (TE) en dos o más par-

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 37

Nacimiento de cuatrillizos monocigóticos producto de la transferencia de dos embriones en día 3 de desarrollo.

tes durante la eclosión, debido a una o más El presente reporte es una contribución
de las siguientes razones: estimulación ová- al conocimiento de la ocurrencia de gemel-
rica, alteraciones en la estructura de la zona aridad a partir de embriones que se dividen
pelúcida, cultivo extendido, cambios en los luego de una transferencia en TRA. Las ge-
medios de cultivo (ausencia de factores de melaciones reportadas al presente ocurren
crecimiento o citoquinas, presencia de ra- luego de la transferencia de blastocistos, y
dicales libres), ICSI y biopsia embrionaria, no existe hasta el momento evidencia pub-
edad materna avanzada, criopreservación licada de gemelaciones a partir de la transfe-
y día de transferencia de blastocistos. En rencia de embriones de día 3 de desarrollo.
nuestro caso, el origen de la corionicidad in- Hasta donde sabemos, este es el primer caso
dica que la división fue temporalmente dife- reportado de nacimiento de cuatrillizos
rente en cada par, y fue más precoz en el par (dos pares de gemelos monocigóticos, mo-
bicorial y más tardía en el monocorial.1,20 nocorial-biamniótico y bicorialbiamnió-
tico) que se gestan luego de la transferencia
de dos embriones de día 3.

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Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 39

Biología de la Reproducción

Ovocitos vitrificados: tasa de retorno y

resultados
Vitrified oocytes: Return rate and results

Mariana Beatriz Miguens; Andrea Natalia Coscia; Dayra Acosta Guerra; Gabriela Vega Balbuena; Felicitas
Azpiroz; Florencia Nodar
INSTITUCIÓN DONDE SE REALIZÓ EL TRABAJO: CEGYR (Centro de Estudios en Genética Y Reproducción).

Resumen Abstract
PREGUNTA DE ESTUDIO: En las muje- STUDY QUESTION: In women who
res que realizan vitrificación de ovocitos elec- perform elective fertility preservation,
tiva, ¿cuál es la tasa de retorno para utilizar what is the rate of return to using these
esos ovocitos? oocytes?
RESPUESTA: La tasa de retorno para ase- SUMMARY ANSWER: The return
soramiento fue del 24,7%; el principal motivo rate for fertility counseling was 24,7%,
de consulta fue utilizar sus ovocitos con fines being the prospective usage of their
reproductivos, pero solo el 10,6% del total oocytes for reproductive purposes the
concretó la descongelación y la ICSI. main reason for consultation. However,
LO QUE YA SE SABE: Existen pocas pu- only 10,6% of the total resulted in their
blicaciones sobre resultados reproductivos en thawing and subsequent ICSI.
mujeres que vitrifican ovocitos de forma elec- WHAT IS KNOWN ALREADY:
tiva, en su mayoría, debido a una baja tasa de There are few publications on reproduc-
retorno. La escasez de datos hace que el aseso- tive outcomes in women who electively
ramiento no pueda ser del todo preciso. vitrify oocytes, mostly due to low return
MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio and usage rate. The paucity of these data
de cohorte retrospectivo; incluyó 445 ciclos might lead to guidance not being entirely
en 416 pacientes que congelaron ovocitos en accurate.
forma electiva en CEGYR en el período de MATERIALS AND METHODS: a
2009 a 2018. retrospective cohort study on 445 cycles
RESULTADOS: Solo el 24,7% (110) de involving 416 patients who electively vi-
las pacientes regresaron a la clínica luego de trified oocytes in CEGYR in the period
la criopreservación. La edad promedio de re- going from 2009 to 2018.
greso fue de 39,3 años; el tiempo promedio de MAIN RESULTS: Only 24,7% (110)
regreso fue de 2 años. El 10,6% (47) descon- of the patients returned to the clinic after

ENVÍO CORRESPONDENCIA: [email protected] [email protected]

 Mariana Beatriz Miguens; Andrea Natalia Coscia; Dayra Acosta Guerra; Gabriela Vega Balbuena; Felicitas Azpiroz; Florencia Nodar

geló sus ovocitos. Los resultados reproducti- cryopreservation. The mean return age
vos se analizaron según la edad al momento was 39.3 years, and the mean time-to-re-
de la vitrificación: <35 años, de 35 a 39 años turn was 2 years. Forty-seven patients
y ≥40 años. Las tasas de sobrevida y de fer- 10,6% thawed their oocytes. Reproduc-
tilización no mostraron diferencias significa- tive outcomes were analyzed according
tivas. La tasa de embarazo clínico por ciclo, to the age at the time of vitrification: <35
según los grupos etarios, fue de 57,1% (IC del years, from 35 to 39 years and ≥ 40 years.
95%: 0,25 a 0,84), 52% (IC del 95%: 0,34 a Survival and fertilization rates did not
0,70) y 20% (IC del 95%: 0,06 a 0,46), res- show significant differences. The clinical
pectivamente, lo que no demostró una dife- pregnancy rate was 57.1% (95% CI 0.25
rencia significativa. - 0.84), 52% (95% CI 0.34 - 0.70) and
LIMITACIONES: El poder estadístico de 20% (95% CI 0.06 - 0.46) respectively,
este estudio retrospectivo se limita en el nú- without a significant difference between
mero de casos evaluados y en que se realizó groups.
en una sola clínica. LIMITATIONS: The statistical power
PALABRAS CLAVE: Vitrificación elec- the present study is limited in the number
tiva, criopreservación de ovocitos, preserva- of cases evaluated and in that it was ca-
ción de la fertilidad, tasa de retorno. rried out in a single clinic.
KEY WORDS: elective vitrification,
oocyte cryopreservation, fertility preser-
vation, return rate.

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 41

Ovocitos vitrificados: tasa de retorno y resultados

Introducción El objetivo del presente trabajo fue de-

La vitrificación de ovocitos es una de terminar la tasa de retorno de las pacientes
las técnicas más utilizadas en la mayoría que criopreservaron sus ovocitos en CE-
de las clínicas alrededor del mundo; en la GYR, conocer el motivo de consulta al mo-
actualidad, la evidencia científica y clínica mento del retorno, la tasa de utilización de
respalda su seguridad y eficacia.1,2 Sin em- estos y sus resultados reproductivos.
bargo, la Sociedad Americana de Medicina
Reproductiva recomienda no generar una Material y métodos
falsa expectativa en cuanto a sus resultados Estudio transversal. Se incluyeron 445
y continuar con una estricta vigilancia de ciclos de Estimulación Ovárica Controlada
los nacidos vivos, dado que se cuentan con (EOC). El criterio de inclusión fue todas
pocos datos a largo plazo.3 aquellas pacientes que realizaron EOC con
Existe una tendencia mundial hacia el in- el fin de criopreservar ovocitos de manera
cremento de la edad de la mujer al momento electiva entre enero de 2009 y diciembre de
de tener su primer hijo. El empoderamiento 2018 en el marco de un proyecto de planifi-
educativo y socioeconómico de la mujer lleva cación familiar. La EOC se realizó en ciclos
a que muchas de ellas elijan la criopreserva- con antagonistas de GnRH; la dosis diaria
ción de ovocitos como una estrategia funda- fue de 225 a 300 UI de FSHr y/o HMG, se-
mental en la planificación de su maternidad, gún la reserva ovárica; la descarga ovulato-
y se transformó, en los últimos años, en la ria se realizó con HCGu 10.000 UI y/o con
principal indicación de esta técnica.4,5 análogo agonista. La duración de la EOC
La planificación de la maternidad me- fue de 8 a 12 días. La técnica de criopreser-
diante la criopreservación de ovocitos es vación utilizada fue la vitrificación en todos
un concepto que puede ser también llama- los casos. El análisis estadístico para la tasa
do criopreservación electiva, no médica o de sobrevida y fertilización se realizó me-
de causa social, y no hay un consenso en diante ANOVA, y las tasas de embarazo clí-
la literatura científica para nombrar esta nico se calcularon con Chi cuadrado.
indicación.3
En el último registro de la Red Lati- Resultados
noamericana de Reproducción Asistida, En los 9 años evaluados, se efectuaron
en el año 2016, se informan 4365 ciclos de 445 ciclos de EOC con el fin de realizar una
criopreservación de ovocitos iniciados en criopreservación de ovocitos, en donde el
178 instituciones en 15 países de Latinoa- 97,3% (433) pacientes pudieron congelar
mérica. La decisión de posponer la materni- ovocitos, y un 2,7% (12) no pudieron com-
dad fue la principal indicación (2660 casos, pletar el tratamiento por falta de respuesta o
63,7%), mientras que las causas oncológicas ausencia de ovocitos al momento de la aspi-
se reportaron en 377 casos (9,0%). La mayo- ración folicular. Si bien el total de ciclos fue
ría de los ciclos se realizaron en Brasil (1919, de 445, el total de pacientes incluidas fue de
43,9%) y en Argentina (851 ciclos, 19,4%).6 416, ya que 22 pacientes realizaron más de
A pesar de la creciente demanda de la un ciclo. De las que repitieron la EOC, 18
preservación de ovocitos a nivel mundial, realizaron 2 ciclos; 2 pacientes realizaron 3
sigue siendo muy bajo el número de pacien- ciclos; 1 paciente, 4 ciclos, y 1, 5 ciclos. La
tes que regresan a utilizarlos, y es escasa la indicación, en las pacientes que realizaron
información publicada al respecto. más de una EOC, siempre fue el bajo nú-

42 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Mariana Beatriz Miguens; Andrea Natalia Coscia; Dayra Acosta Guerra; Gabriela Vega Balbuena; Felicitas Azpiroz; Florencia Nodar

mero de ovocitos criopreservados en el ciclo El rango etario de las pacientes fue de 28

previo. a 44 años, con una edad promedio de 37,1
La indicación de tratamiento en el 80% años. El total de ovocitos vitrificados fue
(356) de los ciclos fue electivo de la paciente, de 3216, con un promedio de 7,2 ovocitos/
el 9% (40 ciclos) lo llevó a cabo por presentar ciclo por paciente y un rango de entre 0 y
diagnóstico de disminución de la reserva ovári- 32 ovocitos. El 87,7% (390 ciclos) del total
ca, el 7,2% (32 ciclos) lo realizó por consejo de de las pacientes que realizaron de mane-
su ginecólogo por edad reproductiva avanzada ra electiva una EOC para criopreservación
y un 3,8% (17 ciclos) realizó el tratamiento por de ovocitos fueron mujeres mayores de 35
otros motivos, como patología espermática se- años. El 69,9% de las pacientes (311 ciclos)
vera de la pareja o endometriosis. tenían entre 35 y 39 años, con un promedio
En el año 2009, el número de ciclos rea- de 7,8 ovocitos/ciclo criopreservados, y el
lizados fue 2, lo que representa un 0,4% del 17,8% (79 ciclos) tenían 40 años o más, con
total de ciclos analizados. En el año 2018, el un promedio de 5,8 ovocitos/ciclo. El 10,3%
total de ciclos fue de 131, lo que representa (46 ciclos) tenían entre 30 y 34 años, con un
el 29,4% de los ciclos (Figura 1). El incre- promedio de ovocitos criopreservados de
mento de casos entre el 2013 (año en donde 7,4, y solo el 2% (9) de los ciclos tenían 29
la vitrificación deja de ser considerada ex- años o menos, con un promedio de 9,2 ovo-
perimental) y el 2018 fue de 445,8%. citos (Tabla 1 y Figura 2).

Tabla 1: distribución de ovocitos obtenidos según grupo etario

EDAD (años) CICLOS (n) PORCENTAJE MEDIA DE OVOCITOS MII RANGO MII
≤29 9 2,0% 9,2 3-19
30-34 46 10,3% 7,4 1-23
35-39 311 69,9% 7,8 0-32
≥40 79 17,8% 5,8 0-20
TOTAL 445 100,0% 7,2 0-32

Figura 1: Distribución de números de ciclos de criopreservación por año 2009-2018

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 43

Ovocitos vitrificados: tasa de retorno y resultados

Figura 2: Distribución de ovocitos MII vitrificados según grupo etario

Solo el 24,7% (110) de las pacientes re- con fines reproductivos, el 29,1% (32) con-
gresaron a la clínica luego de la criopreser- sultaron por un asesoramiento para realizar
vación de ovocitos para algún tipo de con- una nueva criopreservación de ovocitos, el
sulta. La edad promedio de regreso fue de 25,5% (28) para un asesoramiento de po-
39,3 años (rango: 2947), con un tiempo pro- sibles opciones para la utilización de sus
medio de regreso desde la criopreservación ovocitos en un futuro y un 2,7% (3) regre-
hasta el momento de la nueva consulta de só para solicitar traslado a otro laboratorio
2 años. El 42,7% (47) de las pacientes con- (Tabla 2).
sultaron para la utilización de sus ovocitos

Tabla 2: Motivos de consulta al momento del retorno

n Proporción
Asesoramiento para una nueva criopreservación 32 29,1%
Utilización de ovocito para TRA 47 42,7%
Asesoramiento sobre opciones para utilización de ovocitos 28 25,5%
Traslado de ovocitos 3 2,7%
TOTAL 110 100,0%

Del total de pacientes que realizaron una años, con un tiempo promedio de retorno
criopreservación electiva, solo el 10,6% (47) de 2,7 años. El 57,4% (27) realizó el trata-
utilizó sus ovocitos en un posterior trata- miento en un proyecto parental con pareja,
miento de alta complejidad con fines repro- y el 42,6% (20) realizó el tratamiento en el
ductivos. La edad promedio de realización
marco de un proyecto monoparental.
de la criopreservación de ovocitos en este
subgrupo de pacientes fue de 37,9 años, y El 53,2% (25) de las pacientes que des-
la edad promedio de descongelación de los congelaron con fines reproductivos se en-
ovocitos con fines reproductivos fue de 40,7 contraban en el grupo de los 35 a 39 años,

44 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Mariana Beatriz Miguens; Andrea Natalia Coscia; Dayra Acosta Guerra; Gabriela Vega Balbuena; Felicitas Azpiroz; Florencia Nodar

el 31,9% (15) tenían 40 años o más y solo el fue del 57,1% (0,57, IC del 95%: 0,25 a 0,84)
14,9% (7) eran menores de 35 años. vs. la de las pacientes de 35 a 39 años, que
La tasa de sobrevida al momento de la fue de 52% (0,52, IC del 95%: 0,34 a 0,70),
descongelación no presentó diferencias es- sin diferencias estadísticamente significati-
tadísticamente significativas entre los tres vas, con una p >0,05.
grupos analizados, valor F: 0,12 (p: 0,88). Si comparamos las de 35 a 39 años con
La tasa de fertilización no presentó dife- las de 40 años o más, encontramos en estas
rencias significativas en los diferentes gru- últimas una tasa de embarazo del 20% (0,2,
pos, F: 0,11 (p: 0,89). IC del 95%: 0,06 a 0,46) con una p = 0,05
(Tabla 3).
La tasa de embarazo clínico por ciclo de
ICSI de las pacientes menores de 35 años

Tabla 3: Resultados de pacientes que realizaron icsi según grupo etario

VARIABLE <35 35-39 ≥40
Edad media al momento del ICSI (años) 34 40,9 43,4

N.o ciclos 7 25 15

Media ovocitos vitrificados (n [rango]) 12,3 (4-23) 9,8 (2-24) 7 (2-16)

Ovocitos descongelados (n) 91 243 114

Sobrevida (%) 73,6 82,7 82,5

Fertilización (%) 61,2 68,7 68,1

Transferencia en fresco (n) 4 15 8

Transferencia de embriones criopreservados (n) 2 9 4

Abortos (n) 0 2 1

Embarazo clínico (n) 4 13 3

Nacido vivo (n) 4 12 2

Tasa de embarazo clínico por ciclo de ICSI (%) 57,1 52 20

Tasa de embarazo clínico por transferencia (%) 66,7 54,2 25

Tasa de nacido vivo por ciclo de ICSI (%) 57,1 48 13,3

Tasa de nacido vivo por transferencia (%) 66,7 50 16,7

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 45

Ovocitos vitrificados: tasa de retorno y resultados

Discusión sociales han permitido que la información y

La preservación de la fertilidad es un área la consulta con la posterior vitrificación se
emergente y de gran crecimiento en medici- hayan incrementado de manera drástica, y
na reproductiva. Involucra la conservación se observa en este trabajo un aumento de 4
de ovocitos, embriones o tejido ovárico, para ½ veces desde que la técnica dejó de ser ex-
proteger el potencial reproductivo en muje- perimental.12,15
res que, por diferentes causas, lo requieran.7,8 Las estadísticas de programas de ovo-
Desde el primer nacimiento mediante el uso donación muestran mejores resultados, al
de ovocitos criopreservados, en 1986, pasa- momento de la utilización de los ovocitos
ron largos años de investigación para po- vitrificados, en mujeres menores de 35 años;
der preservar el potencial y la competencia luego de esta edad, los resultados se aseme-
reproductiva, debido a la dificultad técnica jan a los obtenidos en pacientes con edad
que representa el ovocito como célula.9,10 La reproductiva avanzada.12
optimización de la técnica de vitrificación En la población evaluada en el presente
llevó a mejoras en las tasas de embarazo y trabajo, 1 de cada 3 mujeres que realizaron
nacido vivo, como las publicadas por Cobo una criopreservación electiva tenían 40 años
et al. en 2016, que demuestran que los re- o más, y solo 1 de cada 10 tenían 35 años o
sultados son similares a los que se obtienen menos. El número promedio de ovocitos/ci-
utilizando ovocitos en fresco cuando se rea- clo fue de 7,2 en el total de las pacientes; este
liza en pacientes menores de 35 años,11,12 y número se considera relativamente acepta-
es un método que, hoy por hoy, se considera ble para lograr un blastocisto euploide en el
validado ya que dejó de ser experimental en subgrupo de mujeres menores de 35 años.16
el año 2013.13,14 Toda esta información debería ser parte de la
Esta técnica fue desarrollada inicial- consulta de asesoramiento en preservación
mente para intentar preservar la fertilidad de fertilidad. Pero aquí nos enfrentamos con
en condiciones patológicas que aceleraban el mayor problema, ya que la sociedad y la
la pérdida folicular y como una alternativa comunidad médica aún no contemplan la
para la paciente con patología oncológica, criopreservación de ovocitos como medici-
en la que se planteaba el problema ético de na preventiva, lo que se ve reflejado en la ge-
generar embriones criopreservados para un neralizada falta de asesoramiento temprano
futuro uso. por parte de los profesionales, que lleva a la
Los avances en las técnicas de criopreser- consulta tardía de las pacientes.17
vación de gametas han creado un abanico Si bien los ovocitos se pueden almace-
de nuevas opciones reproductivas, no solo nar el tiempo que sea necesario, sin que esto
ante la amenaza de una enfermedad, sino implique un deterioro en su calidad, la edad
también en la prevención de la infertilidad límite para poder utilizarlos en la Argentina,
por el paso del tiempo o como elección en definida por las guías de la Sociedad Argen-
el marco de la planificación familiar.3,4 La tina de Medicina Reproductiva, es hasta los
criopreservación de ovocitos por causa so- 50 años.18 Existe poca información sobre la
cial o decisión personal se fundamenta en la tasa de retorno y el porcentaje de ovocitos
autonomía reproductiva de la mujer y en la criopreservados que son utilizados por las
ventaja que ofrece, principalmente, ante el pacientes, ya que el principal foco de inves-
avance de la edad.5 tigación se encuentra puesto en la efectivi-
El desarrollo y avance de la técnica, los dad de la técnica. Es interesante la informa-
medios de comunicación masiva y las redes ción aportada por algunas encuestas, donde

46 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Mariana Beatriz Miguens; Andrea Natalia Coscia; Dayra Acosta Guerra; Gabriela Vega Balbuena; Felicitas Azpiroz; Florencia Nodar

sugieren que solo el 50,8% de las pacientes La principal limitación del presente es-
que realizan una criopreservación creen tudio es su diseño retrospectivo en un único
que utilizarán en algún momento esos ovo- centro, que puede estar sujeto a sesgos. Este
citos.19 En relación con esta información, en estudio aporta información desde un punto
el grupo observado, 1 de cada 4 mujeres vol- de vista poco explorado de la vitrificación
vió para un asesoramiento y solo 1 de cada electiva de ovocitos, e invita a la realización
10 descongeló con fines reproductivos; ade- de investigaciones futuras que permitan un
más, tuvieron un tiempo estimado de retor- asesoramiento temprano y adecuado para
no de 2,7 años. Estos resultados son compa- optimizar los resultados y la costoefectivi-
rables con otros reportes internacionales.20 dad de la técnica.
Las tasas analizadas demuestran que tan-
to la sobrevida ovocitaria como la fertiliza- Conclusión
ción no se encuentran afectadas por la edad La tasa de retorno de las pacientes para
de la mujer al momento de la preservación. asesoramiento fue del 24,7%; el principal
En contraste, la edad reproductiva avanza- motivo de consulta fue el deseo de utili-
da tiene impacto en la calidad ovocitaria, en zarlos con fines reproductivos, pero solo lo
la tasa de aneuploidías y, en consecuencia, concretó el 10,6%. Se observaron resultados
afecta de manera directa las tasas de emba- homogéneos en las tasas de sobrevida y de
razo clínico; el presente trabajo no ha po- fertilización, y no se encontró una diferen-
dido demostrar dicha diferencia de manera cia significativa en las tasas de embarazo
estadísticamente significativa. Considera- ajustadas a grupo etario, pero se observó
mos que este resultado podría demostrarse una clara tendencia a mejores resultados en
aumentando el número de ciclos.20 pacientes menores de 40 años.

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 47

Ovocitos vitrificados: tasa de retorno y resultados

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Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 49

Ciencias sociales y humanas en reproducción

Perspectivas para una formación de

posgrado a partir del análisis de escenarios
reproductivos y no reproductivos que
involucran la donación de gametos
Perspectives for postgraduate training from the analysis of reproductive and
nonreproductive scenarios involving gamete donation

Natacha Salomé Lima

INSTITUCIÓN DONDE SE REALIZÓ EL TRABAJO: Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET)
Argentina. Instituto de Investigaciones, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires.
El trabajo se enmarca en la investigación Modulaciones subjetivas de la filiación por Técnicas de Reproducción
Humana Asistida (TRHA) y se inscribe en el dictado de la Diplomatura de Psicología en Reproducción Humana
Asistida 2020 de la Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva (SAMER).

Resumen Abstract
Pregunta de estudio: ¿De qué manera el Study question. In which way does the
análisis de las actitudes de los psicólogos/ analysis of psychologist´s attitudes who star-
as que iniciaron una formación de posgra- ted a postgraduate training during 2020 about
do durante el año 2020 acerca de escena- reproductive and non-reproductive scenarios
rios reproductivos y no reproductivos que involving gamete donation serve to inform
involucran la donación de gametos sirve the content design of a curriculum in order to
para informar el diseño de contenidos en un improve the articulation of the psychologist
currículo en pos de mejorar la articulación in reproductive healthcare teams?
del/a psicólogo/a en los equipos de salud
Summary answer. The analysis of the
reproductiva?
professional´s position in each proposed sce-
Respuesta resumida. El análisis del po- nario showed the need to consolidate a post-
sicionamiento de los/as profesionales fren- graduate training that manages to transmit
te a los escenarios propuestos demostró la the particularities of the field —biomedical
necesidad de consolidar una formación de and legal— in the specific context of its im-
posgrado que logre transmitir las particula- plementation.
ridades del ámbito —biomédico y legal—
en el contexto específico de su realización. What is known already. Conceiving heal-
th in an integral way requires a greater ar-
Lo que ya se sabe. Concebir la salud
ticulation of the psychologist into the inter-
de manera integral requiere una mayor ar-
disciplinary reproductive healthcare team. To
ticulación del/a psicólogo/a en los equipos

ENVÍO CORRESPONDENCIA: [email protected]

 Natacha Salomé Lima

interdisciplinarios de salud reproductiva. consolidate a specific psychological know-

Consolidar un saber-hacer específico del/a how is the main objective of the postgraduate
psicólogo/a es el objetivo principal de toda training.
formación de posgrado. Study design. The study followed an ex-
Diseño del estudio. La investigación si- ploratory design; the data collection instru-
guió un diseño exploratorio; el instrumento ment was a self-administered online survey
de recolección de datos fue una encuesta that was answered by 72 women, psycholo-
online autoadministrable, que fue respon- gists, who began a postgraduate training in
dida por 72 mujeres, licenciadas en psico- reproductive technologies during 2020.
logía, quienes iniciaron una formación de
Materials and methods. Data analysis fo-
posgrado en tecnologías reproductivas du-
llowed a hermeneutical perspective that see-
rante el año 2020.
ks to unravel in what way and to what extent
Materiales y métodos. El análisis de los the professional´s responses were guided by
datos parte de una perspectiva hermenéu- moral conceptions (intuitions); by knowled-
tica que busca desentrañar de qué modo y
ge emanating mainly from the state of the art
en qué grado las respuestas de las profesio-
(laws and current regulations, research upda-
nales estuvieron orientadas por concepcio-
tes and/or theoretical framework) or influen-
nes morales (intuitivas), por conocimientos
ced by gender assumptions.
emanados principalmente del estado del
arte (normativas y disposiciones vigentes, Main results. Two variables that enable
resultados de investigaciones, marco teóri- to systematize the professional´s responses
co) o bien se vieron influidas por deter- were defined in order to determine the speci-
minaciones de género. fic content to be taught in each scenario.
Resultados. Se definieron dos variables Limitations. The limitations are associa-
que permitieron sistematizar las respues- ted with the interpretive nature of the data
tas de los/as profesionales para determinar analysis; and the difficulties associated with
los contenidos específicos que fueran a ser the novelties of this field, with its continuous
impartidos en cada escenario. and constantly evolving challenges.
Limitaciones del estudio. Las limita- Wider implications of the findings. The
ciones están asociadas al carácter inter- results are expected to be useful when de-
pretativo del análisis de datos y a las difi- signing professional training programs for
cultades relacionadas con las novedades psychologists interested in the field of human
de este campo de aplicación, con desa- assisted reproduction in Argentina.
fíos continuos y en constante devenir.
Implicancias de los hallazgos. Se es- Key words: psychology; ethics; mental
pera que los resultados sean de utilidad
health; heterologous artificial insemination;
a la hora de diseñar programas de forma-
reproductive techniques; gender identity.
ción profesional para psicólogos/as inte-
resados/as en el ámbito de la reproduc-
ción humana asistida en Argentina.

Palabras clave: psicología, ética, salud

mental, inseminación artificial heteróloga,
técnicas reproductivas, identidad de género.

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 51

Perspectivas para una formación de posgrado a partir del análisis de escenarios reproductivos y no reproductivos...

Introducción psicología que han iniciado una formación

Este año, y a partir de la emergencia sa- de posgrado en Técnicas de Reproducción
nitaria producto de la pandemia por el virus Humana Asistida (TRHA) durante el 2020. Se
de la COVID-19, el mundo vivió una mu- espera que los resultados contribuyan a con-
danza más o menos abrupta hacia la virtua- solidar una formación capaz de promover la
lidad. En el ámbito educativo y de forma- construcción de un juicio crítico y la transmi-
ción profesional, esto supuso reprogramar sión de un saber-hacer experto y situado.
contenidos y elaborar estrategias novedosas
para sostener los espacios de formación en Material y métodos
contextos de gran incertidumbre. En el marco de la investigación Modula-
La formación profesional de psicólogos/ ciones subjetivas de la filiación por técnicas
as interesados/as en el ámbito de la repro- de reproducción humana asistida, se diseñó
ducción humana asistida ha alcanzado, con una encuesta para identificar las actitudes
el correr de los años, un grado de especiali- del/a profesional de la psicología en esce-
zación cada vez mayor. La consolidación del narios reproductivos y no reproductivos en
profesional de la salud mental como articu- casos de donación de gametos y destino de
lador en los equipos de salud reproductiva embriones criopreservados. La encuesta se
ha mostrado importantes beneficios,1 tanto administró a 72 licenciadas en psicología
para velar por una concepción realmente in- que iniciaron una formación de posgrado
tegral de la salud como para articular estra- en reproducción humana asistida durante
tegias de afrontamiento atentas a la dimen- el 2020. La muestra estuvo compuesta por
sión subjetiva y al padecimiento psíquico mujeres, de entre 30 y 44 años (rango etario
que pueden sufrir las personas que inician con mayor frecuencia), que residen en su
un tratamiento de reproducción asistida.2,3 mayoría en el AMBA (67% o 49 personas)
Las trayectorias reproductivas de muchos/ y en otras provincias (23 personas), se dedi-
as usuarios/as de TRHA dan cuenta de ele- can principalmente a la atención clínica en
vados montos de ansiedad, angustia y de- consultorio (66 personas), trabajan en orga-
presión, y distintas formas de padecimiento nismos públicos (21 personas) y/o en do-
psíquico que pueden conducir al abandono cencia (14 personas) —en el caso de la ocu-
de los tratamientos.4 pación, las opciones no fueron excluyentes.
En el transcurso del devenir reproducti- El 30% (22 personas) trabaja en el ámbito de
vo, existen algunas instancias en las cuales la medicina reproductiva.
la articulación con el/la psicólogo/a se hace
El análisis de los datos sigue una perspec-
más evidente —aunque conviene tener pre-
tiva hermenéutica que busca desentrañar de
sente la necesidad de conformar equipos de
qué modo y en qué grado las respuestas de
salud interdisciplinarios y atentos en todo
las profesionales estuvieron orientadas por
momento de los tratamientos reproducti-
concepciones morales (intuitivas), por co-
vos— como, por ejemplo, cuando se requie-
nocimientos emanados principalmente del
re la evaluación psicológica a donantes,5 en
estado del arte (normativas y disposicio-
las instancias previas al inicio de tratamien-
nes vigentes, resultados de investigaciones,
tos de alta complejidad con gametos dona-
marco teórico), o bien se vieron influidas
dos,6 o bien ante situaciones dilemáticas que
por determinaciones de género.
generan preguntas en los equipos de salud.
Estas instancias han sido el punto de partida
para explorar las actitudes de licenciadas en

52 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Natacha Salomé Lima

Resultados óvulos de su madre por si ella no puede tener

Este escrito reúne los resultados de tres hijos en el futuro. Refiere que desea conservar
escenarios que involucraron la donación de la genética familiar. La madre tiene 41 años.
gametos: i) el primer escenario consideró El médico realiza una interconsulta con el
los fundamentos del asesoramiento directi- equipo de psicología porque le interesa saber
vo, lo cual supone explicitar los beneficios cómo orientar a esta paciente y a su familia.
del revelamiento del origen genético a una Junto con la viñeta, se incluyó una le-
edad temprana,7 de la importancia de ins- yenda que informaba que en Argentina la
cribir al niño/a al momento del nacimiento donación de gametos es anónima. El código
como nacido/a por TRHA,8 de los tiempos de ética de la Sociedad Argentina de Me-
subjetivos para la elaboración del duelo ge- dicina Reproductiva sugiere, en el artículo
nético y de la transmisión de los orígenes;9 6.2, mantener el anonimato entre el donan-
ii) el segundo escenario exploró las consi- te y el receptor de los gametos y que no los
deraciones sobre un caso de donación de una ningún tipo de vínculo.14 En este caso,
gametos intrafamiliar,10,11 y iii) el último in- se consultó cómo respondería a la intercon-
dagó las diferencias en los criterios de eva- sulta con el equipo médico y qué le diría a
luación en donantes de gametos.12,13 la paciente. Las respuestas fueron abiertas
para ubicar aquellos temas emergentes a
I)Significaciones asociadas a la genética la hora de analizar las particularidades del
caso. Aparecieron algunas dificultades para
a. Orientación a receptores de gametos
distinguir el alcance y la diferencia entre
donados
las leyes vigentes —como la ley 26.862 de
La mayoría de las participantes (56,9% acceso a los tratamientos de reproducción
= 41 personas) está a favor de un asesora- médicamente asistida15 o las previsiones
miento directivo, que brinde información del Código Civil y Comercial (2015)16 y las
sobre las normativas vigentes, clarifique los resoluciones conexas— de las sugerencias
pasos para la inscripción del nacimiento e emanadas de un código de ética. Esto quiere
informe las razones que alientan el revelado decir que, si bien la donación intrafamiliar
del origen genético a una edad temprana. El no es un procedimiento sugerido, tampoco
80,6% (58 personas) están a favor de reve- ha sido prohibido, y debería analizarse cada
lar el origen genético al/la niño/a, y el 68%
caso, a la luz de las repercusiones vinculares,
recomienda que esto ocurra “desde siem-
socioafectivas y médicas, entre otras. Otro
pre”, lo que supone poner a trabajar cómo
punto conflictivo fue aquel que distingue la
es significada, pensada o elaborada la dis-
comunicación con el equipo médico de la
continuidad genética en instancias previas
comunicación con la paciente. El tema de
al inicio de los tratamientos.
la urgencia, que aparece como una variable
b. Consideraciones sobre un caso de dona- central en muchos tratamientos oncológicos,
ción intrafamiliar funciona como un analizador clave a la hora
Se presentó el siguiente escenario: de pensar cursos de acción posible. Esto deja,
Una médica que trabaja en oncofertilidad muchas veces, escasos márgenes para evaluar
recibe a una paciente prepúber que debe so- o conocer mejor los deseos o propósitos de
meterse a un tratamiento quimioterápico (el los/as pacientes. El tipo de cáncer, el diagnós-
cual puede poner en riesgo su fertilidad fu- tico y la terapéutica son indicadores a la hora
tura). En el momento de la consulta médica, de analizar interdisciplinariamente el mejor
la joven pregunta si se podrían congelar los curso de acción posible.

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 53

Perspectivas para una formación de posgrado a partir del análisis de escenarios reproductivos y no reproductivos...

A nivel del trabajo con la paciente, se de proyectar un plan a futuro, por temor al
propuso explorar qué significa allí “conser- riesgo de vida”.
var el vínculo genético”, introducir una re- II) El género como matriz de inteligi-
flexión acerca de otras opciones disponibles bilidad que organiza el quehacer médi-
para maternar y explorar la dinámica vin- co-científico de una manera normativa17
cular y el lugar que ocupa la proyección a a. Evaluación psicológica en donantes de
futuro en situaciones como la presentada. semen
E. 64: “Creo que primero indagaría si es En este caso, el objetivo fue explorar las
un deseo de ella o de la madre, sobre todo, diferencias que existen ante la evaluación
teniendo en cuenta que no sé cuánto puede psicológica a donantes, entre hombres y
estar pensando una prepúber en ser madre mujeres. Mientras que la evaluación a mu-
en esa instancia, y ni hablar de que se está jeres donantes de ovocitos ha sido objeto de
sometiendo a un tratamiento oncológico y varias investigaciones18,19 y múltiples dis-
con todo lo que eso significa”. cusiones acerca del lugar del altruismo y la
E. 42: “Trabajaría por separado con la compensación económica,20 las motivacio-
madre y la joven. Si hablamos de una joven nes para donar, el lugar de lo materno y del
prepúber, es muy chica, entonces trabajaría cuidado21,22 y los criterios de evaluación;5 los
de dónde viene esta inquietud y necesidad, donantes de semen no han tenido la misma
si de ella o de la mamá. Poder trabajar sobre atención. En función de problematizar esta
cuál es la importancia de la genética en este diferencia, se consultó: ¿Por qué cree que los
momento y sobre lo que está por atravesar, hombres donantes de semen no suelen atra-
que tal vez ahora es más complejo y priori- vesar una instancia de “apto psicológico”?
tario. Y trabajaría en si se trata de una forma Seleccione la respuesta más adecuada.
Tabla I. Donantes de semen, ¿por qué no suelen atravesar un “apto psicológico”?

Proposición F %
Por una cuestión de género, que cosifica al hombre y no tiene en cuenta sus 36 50
emociones/sentimientos.
Porque, en el caso del hombre, al no requerir una intervención corporal, no 8 11
es necesaria una evaluación psicológica.
Porque, en el hombre, la donación de semen no genera demasiadas pregun- 3 4
tas.
Porque los hombres no atraviesan los efectos emocionales que pueden viven- 7 10
ciar las mujeres donantes de óvulos.
Porque sería un gasto que el centro/banco no está dispuesto a asumir, ya que 18 25
no lo considera necesario.

Luego, se presentó la siguiente situación: novia no sabe que él está donando semen. Re-
Durante una entrevista con un donante lata que discutieron por esta cuestión, y que
de semen, se observa que el hombre está in- él vino al centro de reproducción “a escondi-
quieto. Responde evasivamente a todo lo que das”. Refiere además que su novia le dijo que
se le pregunta y se lo percibe apurado por irse. “no quiere que ande teniendo hijos por ahí”.
Casi al final de la entrevista, refiere que su

54 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Natacha Salomé Lima

Tabla II. Idea de hijo en donantes de semen encuesta, este escrito se propuso problema-
tizar aquellos presupuestos vinculados al lu-
Si aparece la idea o fantasía de que el do- gar de la genética en escenarios de donación
nante “dona hijos”, ¿debería ser calificado
de gametos, para definir cuáles son los con-
como “no apto” para donar semen?
tenidos que deben ser impartidos en una
Sí 50 70% formación de posgrado, teniendo en cuenta
No 22 30% las últimas transformaciones biomédicas y
legales del ámbito.
La construcción del rol del/a profesional
Discusión
de la psicología como efector de salud en el
Desde los inicios de la reproducción ámbito de la medicina reproductiva ha lo-
humana asistida hasta la fecha, hemos sido grado una mayor consolidación a la par de
protagonistas de un cambio de paradigma estas transformaciones; se trata de un pro-
que posibilitó nuevas formas de hacer fa- ceso dinámico, que responde a los desafíos
milias. Esta transición estuvo influida por y a las nuevas demandas que se presentan en
diversos procesos políticos, sociales, cultu- la actualidad. Los distintos modelos de aten-
rales y de género; procesos de individua- ción han propuesto algunas instancias clave
ción y de democratización de las relaciones para pensar la articulación con el equipo
familiares;23 cambios en los modelos de de psicología;28 una de ellas es el momento
sexualidad y en las formas de convivencia anterior al inicio de los tratamientos de alta
(heterosexual) dominantes, los cuales, a su complejidad con donación de gametos.29
vez, contribuyeron a una mayor visibilidad,
reconocimiento y respeto de la diversidad
Actitudes hacia la orientación en re-
sexual, de género y de formación de parejas
ceptores de gametos
y familias. La idea de la infertilidad como
una enfermedad o patología de la pareja El lugar que ocupa el gameto donado
heterosexual dio paso a considerar el dere- ante cada proyecto de conformación fami-
cho a formar una familia como un derecho liar motivará una reflexión distinta e incidi-
humano básico, sin distinciones de estado rá de diferente manera en el ejercicio de las
civil u orientación sexual.24 Gradualmente funciones y roles parentales.30 Cada persona
fueron ganando mayor visibilidad diversos enfrentará esta indicación de modo singu-
montajes familiares,25 que abren nuevos in- lar; no será lo mismo en mujeres que desean
terrogantes al quehacer del/a psicólogo/a. emprender la maternidad como un proyec-
to individual que si se trata de una pareja de
La inclusión de las TRHA como tercera mujeres o de hombres, o de una pareja hete-
fuente de filiación16 implicó una expansión rosexual con dificultades reproductivas. En
de las fuentes filiatorias tradicionales (la este último caso, es frecuente que la pareja
fuente llamada natural y la adopción) hacia haya recorrido infructuosamente un largo y
otras formas, donde se erige la autonomía penoso camino sin poder concretar el em-
de la voluntad como elemento fundamental barazo. Las investigaciones señalan que, en
para la constitución familiar.26 estos casos, el diagnóstico de infertilidad y
Notamos, sin embargo, que la matriz he- la indicación de recurrir a gametos dona-
teronormativa continúa ejerciendo un gran dos generan montos elevados de ansiedad,
influjo desde el cual se proyectan muchas de desorganización, tristeza y confusión,31 y la
las intervenciones que realizan los equipos persona puede experimentar un quiebre en
de salud.27 A partir de los resultados de la el curso vital proyectado.32 A estos estados

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 55

Perspectivas para una formación de posgrado a partir del análisis de escenarios reproductivos y no reproductivos...

emocionales se agregan los distintos due- Vicisitudes de la donación intrafamiliar

los, incluido el duelo genético, que supone ¿Cuáles son las consecuencias de pensar
poder elaborar psíquicamente que el hijo o en alguien “conocido y/o familiar” en lugar
la hija no compartirán la carga genética con de un donante anónimo? Elegir a alguien
uno o ambos progenitores. “conocido y/o familiar” abre interrogantes
Y mientras que la autonomía de la vo- respecto de los determinantes que subyacen
luntad supone un distanciamiento del mo- a esa elección, la cual pareciera responder
delo biogenético de parentesco, es preciso a una estrategia para significar la donación
poder trabajar qué supone en cada caso esta como algo “propio” antes que como algo
discontinuidad antes del inicio de los trata- “ajeno”. Ante estos escenarios, se propuso
mientos. Muchas veces, el énfasis excesivo empezar por indagar qué significa, en cada
en intentar conservar la propia genética caso, la no vinculación genética con alguno
puede ir en detrimento de la eficacia y se- de los progenitores. Transitar la “disconti-
guridad de los procedimientos de FIV.33 Al nuidad genética” —lo que comúnmente se
mismo tiempo, parece desconocerse que piensa como atravesar o elaborar el “duelo
la consolidación de los vínculos filiatorios, genético”— supone asumir que hay allí algo
producto de la crianza, es un fenómeno del orden de una pérdida.
eminentemente social. Otras investigacio- En el caso analizado, la apuesta parece
nes han mostrado que los modos de elabo- redoblarse dado que no hay un deseo explí-
rar estas decisiones y el posicionamiento cito de maternidad o un proyecto parental
subjetivo a la hora de iniciar los tratamien- donde concretarlo, sino la acechanza de una
tos pueden repercutir en el vínculo futuro y terapéutica necesaria, pero donde peligra la
condicionar la no revelación del origen ge- fertilidad futura. En este contexto, aparecie-
nético si la donación es percibida como un ron algunas dificultades asociadas al tipo de
tabú.34 Y, si bien actualmente se promueve reflexión/información que cabría tratar con
la apertura y el revelamiento temprano, no el equipo asistencial (tipo de diagnóstico y
siempre fue así. Esto quiere decir que se tra- terapéutica, plazos, nivel de compromiso
ta de procesos socioculturales dinámicos, de la fertilidad futura y opciones para su
que varían y que requieren tiempo. Aún hoy cuidado) y a aquella que correspondería al
muchas familias, sobre todo heterosexuales, espacio de la paciente (más enfocada en po-
se encuentran más reticentes a la hora de re- der dirimir de qué se trata este pedido y cuál
velar el origen genético a sus hijos/as.35 puede ser el alcance o las consecuencias de
Los resultados de la encuesta demues- su realización).
tran que la mayoría de las participantes En la actualidad, existen pocos estudios
(56,9%) estaría de acuerdo en desempeñar longitudinales sobre el tema de la donación
un asesoramiento directivo y en alentar el intrafamiliar. Un estudio realizado en el Rei-
revelamiento del origen genético al niño/a no Unido entrevistó a mujeres que fueron
(80,6%) desde siempre (68%). Estos resulta- madres por medio de la donación de óvulos
dos son coincidentes con otras investigacio- de un familiar (hermanas o cuñadas) cuan-
nes, que encontraron que la gran mayoría do sus hijos tuvieron 1, 3, 7 y 10 años.11 La
de los profesionales y legos encuestados es- mayoría de las madres reportaron relacio-
tán a favor de dar a conocer la información nes familiares positivas; la mayoría estaba
sobre el origen genético al niño/a.36
conforme con el grado de involucramiento
de la donante en la vida de sus hijos/as, y
ambas mujeres continuaron desempeñando

56 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Natacha Salomé Lima

sus roles sociales, es decir, como madre y tendrán ningún vínculo jurídico, estas perso-
tía, respectivamente. Este estudio concluyó nas (los/as nacidos/as) tienen el derecho a ac-
que la donación intrafamiliar entre herma- ceder a los datos identificatorios del donante
nas o cuñadas puede ser una experiencia con una autorización judicial previa.8,16
positiva para los/as receptores/as durante Es curioso que, en nuestro contexto, las
los primeros 10 años de vida de los/as ni- problemáticas asociadas a los donantes de
ños/as. La Sociedad Americana de Medici- semen hayan sido tan poco atendidas, más
na Reproductiva37 plantea que es necesario si tenemos en cuenta que es una práctica
evaluar la distancia emocional para promover muy anterior a la donación de óvulos. Al
un consentimiento sin coerción. Agregan que revisar la historia, vemos que el primer na-
en donaciones intergeneracionales —como cimiento producto de una donación de óvu-
en casos de una madre que dona para la hija, los ocurrió en 1983, mientras que la primera
o una sobrina para la tía38— existen mayores inseminación con semen de donante docu-
riesgos. El dolor emocional de la donante, el re- mentada se remonta al año 1884. Frente al
conocimiento que puede llegar a esperar por diagnóstico de azoospermia del marido, el
su contribución, los acuerdos implícitos o ex- ginecólogo estadounidense William Pan-
plícitos y lo que puede jugarse en términos de coast39 seleccionó a uno de sus mejores estu-
una deuda simbólica deben ser analizados en diantes para inseminar a la mujer de la pare-
estos casos. Muchas veces se requiere un tiem- ja consultante, sin informar a los pacientes.
po para evaluar estos arreglos intrafamiliares y Una vez que el embarazo fue constatado, se
lo que ellos suponen en cada caso. informó al marido, pero no a la mujer. El
En los Estados Unidos, gran parte de la caso fue publicado a principios de 1900 lue-
población (74% de los encuestados) estuvo go del fallecimiento del Dr. Pancoast. Más
a favor de que una mujer done sus óvulos de un siglo después, las controversias que
para un miembro de la familia.10 El deseo despertó el caso permiten preguntarnos por
de ayudar fue la motivación más frecuente el lugar del secreto y del anonimato de los
(79%). Y solo un 8% de los encuestados es- donantes de semen hoy.
tuvieron en contra de la donación intrafa- Las representaciones asociadas al do-
miliar, ya que consideraban que este tipo de nante de semen han variado a lo largo del
procedimientos podría impactar negativa- tiempo. En los años setenta, el modelo im-
mente en la vida del niño/a. El estudio con- plícito de filiación que sirvió de referencia
cluyó que la mayoría de los estadounidenses a la reproducción asistida con donación de
apoyan la donación de óvulos; sin embargo, esperma fue el de la paternidad dentro del
el grado de acuerdo varía según las caracte- matrimonio. Frente a la esterilidad del ma-
rísticas sociodemográficas. rido —y guiados por el principio pater is est
quem nuptiae demonstrant—, el recurso de
Criterios para la evaluación psicológi- la donación de esperma evitaba el adulterio
ca en donantes de semen al separar sexualidad y procreación. La re-
La evaluación psicológica a donantes de gla del anonimato que guiaba el tratamiento
óvulos cuenta con criterios explícitos para médico protegía a receptores y a donantes y
su formulación,5 entre los que aparece la aseguraba el aquí no ha pasado nada.40
necesidad de distinguir que el material re- Tradicionalmente, el semen fue signifi-
productivo que donan será utilizado en tra- cado como aquel fluido fecundante que, al
tamientos de reproducción para otras per- independizarse del cuerpo del varón, puede
sonas y que, si bien con los/as nacidos/as no “propagarse/diseminarse”. Esa característica

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 57

Perspectivas para una formación de posgrado a partir del análisis de escenarios reproductivos y no reproductivos...

lo diferencia de las significaciones otorgadas de las investigaciones revisadas enmarcan

al óvulo, tanto en relación con sus caracte- el acto de donar semen como “un trabajo”,13
rísticas biológicas como con su obtención, mientras que las donantes de óvulos parecen
preservación y manipulación.41 Una mayor inclinarse más por el altruismo y la posibi-
complejidad a la hora de extraer los ovoci- lidad de ayudar a otra mujer como motivo
tos y la posibilidad de congelar/descongelar principal de la donación.
de forma funcional una estructura que es A la hora de realizar la evaluación psi-
casi en su totalidad acuosa42 han puesto en cológica, se espera que la donante de óvulos
primer plano las diferencias biológicas que pueda disociarse de aquello que dona, es de-
existen en el nivel de la intervención cor- cir, que entienda que dona una célula repro-
poral. Pero, más allá de las evidentes dife- ductiva para que otros/as sean ma/padres,
rencias entre la donación de semen y la de mientras que, en el caso del hombre, la fan-
óvulos, interesa revisar la forma en que los tasía de “donar hijos” pareciera relativizarse.
condicionamientos de género influyen y de- En los resultados de la encuesta, el 30% de las
terminan los modos de gestionar el material participantes no consideran que esta idea su-
reproductivo. ¿Por qué las mujeres donantes pondría per se un impedimento para el “apto”
de material reproductivo son más propen- psicológico. Es decir, no queda claro si esta
sas a ser evaluadas psicológicamente que idea debería necesariamente ser un criterio
los varones? ¿Se trata solo de la diferencia de exclusión para el caso del hombre.
en los procedimientos, es decir, del diferen- La mujer donante de ovocitos no suele
te involucramiento corporal en las prácticas confundir a sus hijos con el material repro-
de la donación de gametos? ¿Qué novedades ductivo que dona,22 sería ahora el momento
aporta pensar el género como una matriz de de indagar cómo se significa la donación en
inteligibilidad que determina las prácticas el hombre y qué supone para ellos. Es claro
biomédicas, en este caso?17 que, para las profesionales encuestadas, la
En el imaginario colectivo, la donación poca atención que se ha prestado a los hom-
de semen se asocia a la potencia viril del bres donantes parte de estereotipos que lo co-
hombre joven, que “da lo que le sobra” de sifican y no tienen en cuenta sus sentimien-
un modo altruista, que lo hace sin esfuerzo. tos/emociones. Parece, entonces, necesario
La antropóloga española Consuelo Álvarez pensar la instancia de evaluación psicológica
Plaza y su equipo realizaron un estudio43 como un espacio donde abrir y discutir las
sobre sexualidad y salud reproductiva en implicancias de la donación tanto para el do-
donantes de semen y donantes de óvulos, nante como para su entorno cercano.
donde comparan cómo, desde los modos Es interesante ver cómo han cambiado
mismos de captación, se recortan cuerpos las significaciones asociadas a la donación
que son percibidos como objeto de consu- con el paso del tiempo. Hertz12 analiza en
mo reproductivo, hipersexuados (excelentes su estudio dos muestras, una del año 2003
productores de semen) ellos, y asexuadas (y y otra del 2017. En la muestra más recien-
reproductoras) ellas. te, la donación se efectuó bajo un sistema
Llama la atención, sin embargo, cómo lo de identidad abierta, donde aparecía en los
que se espera de un varón y lo que se espera donantes un deseo de “transmitir los genes”,
de una mujer determina los modos en que la lo cual podría leerse como una consecuen-
donación es conceptualizada. Al comparar cia del cambio de paradigma (de anonimato
las motivaciones entre donantes de semen a identidad abierta), mayor apertura o per-
y donantes de óvulos, vemos que muchas meabilidad producto, en parte, de un mayor

58 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Natacha Salomé Lima

acceso a la información genética, lo que ha tores de gametos, donación intrafamiliar,

llevado a postular el fin del anonimato.44 criterios para la evaluación psicológica en
Mientras que, en la muestra del 2003, donde donantes de semen) fueron trabajados a
la donación fue anónima, las significaciones partir de dos claves: i) desde las significacio-
se asociaban con la donación de sangre. Los nes asociadas a la genética reproductiva, y
donantes de ese grupo parecían mucho más ii) desde pensar el género como una matriz
preocupados por resguardar su identidad de inteligibilidad.17
que los actuales. En sintonía con el cambio de paradigma
Estudios comparativos en donantes de que promueve la apertura y la transmisión
esperma y óvulos en los Estados Unidos y del origen genético a los/as niños/as conce-
España45,46 demuestran que, mientras que bidos/as con gametos donados, se constató
los donantes de semen se perciben como la necesidad de pensar un asesoramiento
“padres genéticos” de los nacidos, las mu- directivo. En el caso de la donación intra-
jeres que donan óvulos no comparten esta familiar, aparecieron algunas dificultades
percepción. para diferenciar el alcance vinculante de
las leyes, del Código Civil y Comercial y de
Conclusiones los códigos de ética, dado que, si bien se
El estudio presentó los resultados de una trata de textos que normativizan las prác-
encuesta administrada a 72 psicólogas que ticas biomédicas, no lo hacen desde el mis-
iniciaron, durante el 2020, una formación mo estatuto.
de posgrado en técnicas de reproducción En el último caso, la mayoría de las par-
humana asistida. El interés parte de la ne- ticipantes considera que las determinacio-
cesidad de formar psicólogos/as que conoz- nes de género han conducido a prestarle
can las particularidades del ámbito —tanto poca atención al donante de semen. Esto ha
legales como biomédicas— para poder ar- permitido esbozar algunas preguntas acerca
ticular un saber-hacer específico frente a la de cómo se significa el acto de donar, inte-
necesidad de los equipos asistenciales. Los rrogantes que serán objeto de nuevas inda-
escenarios propuestos (orientación a recep- gaciones.

AGRADECIMIENTOS
Se agradece especialmente a todas las personas que han participado de este estudio, a las insti-
tuciones que han hecho posible administrar la encuesta en los distintos espacios de formación de
posgrado para profesionales psicólogos/as interesados/as por el ámbito de la reproducción humana
asistida y a las colegas con quienes compartimos distintos espacios de reflexión acerca de nuestra
práctica. También a los médicos, las médicas y demás profesionales de la salud que muy generosa-
mente proveen espacios de intercambio y reflexión. Por último, al CONICET y al Instituto de Inves-
tigaciones de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires, sede de la investigación
marco.

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 59

Perspectivas para una formación de posgrado a partir del análisis de escenarios reproductivos y no reproductivos...

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62 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

Infertilidad

Registro Argentino de Fertilización Asistida

(RAFA): datos 2018
Argentine Register of Assisted Fertilization (RAFA): 2018 data

Magíster María Eugenia Mackey,1 Analista de sistemas Daniel Giordano, Dr. Gustavo Estofán,2
Dr. Carlos Morente,1

INSTITUCIÓN DONDE SE REALIZÓ EL TRABAJO:

1 Centro Médico PROAR – Rosario, Argentina
2 CIGOR – Córdoba, Argentina

Resumen Abstract
Pregunta del estudio: ¿Cuáles fueron los Study question: What were the re-
resultados de los procedimientos registra- sults of the procedures registered in the
dos en el Registro Argentino de Fertilidad Argentine Registry of Assisted Fertility
Asistida (RAFA) en el año 2018? (RAFA) in 2018?
Diseño del Estudio: cohorte retrospec- Study Design: Retrospective Cohort
tiva Material and Methods: the procedu-
Material y Métodos: se reportan los pro- res registered in RAFA between January
cedimientos registrados en el RAFA entre 1, 2018 and December 31, 2018 and their
el 1 de enero de 2018 y el 31 de diciembre results are reported. A multivariate analy-
de 2018 y sus resultados. Se realiza un aná- sis is performed to establish the associa-
lisis multivariado para establecer la asocia- tion between pregnancy (determined by
ción entre el embarazo (determinado por la the presence of at least one sac in the
presencia de al menos un saco en el control ultrasound control) in highly complex
ecográfico) en ciclos de alta complejidad transfers performed in fresh and possible
realizados en fresco y posibles factores pro- prognostic factors, setting the statistical
nósticos, fijando la significancia estadística significance at p <0.05. The procedures
en p<0,05. Se presentan los resultados de of oocyte donation, oocyte thawing and
los procedimientos de ovodonación, des- embryo thawing are reported.
congelación de ovocitos y descongelación Results: 43 centers recorded data
de embriones. from 12,229 high-complexity fresh-star-
Resultados: 43 centros registraron los ted cycles, with 7,355 transfers and
datos de 12229 ciclos iniciados en fresco de 1,690 pregnancies (23%). In the multiva-
alta complejidad, con 7355 transferencias riate analysis, the age of the woman, the
y 1690 embarazos (23%). En el análisis

ENVÍO CORRESPONDENCIA: [email protected]

REGISTRO ARGENTINO DE FERTILIZACIÓN ASISTIDA (RAFA): DATOS 2018

multivariado la edad de la mujer, la transfe- transfer in the blastocyst stage, the tech-
rencia en estadio de blastocisto, la técnica nique used (FIV o ICSI), the size of the
utilizada (FIVoICSI), el tamaño del cen- center and the transfer of two embryos
tro y la transferencia de dos embriones en into blastocyst had a significant effect
blastocisto tuvieron un efecto significativo (p <0.05) on the rate of pregnancy. The
(p<0,05) en la tasa de embarazo. La trans- transfer of three embryos did not show
ferencia de tres embriones no tuvo un efec- a statistically significant effect (p> 0.05).
to estadísticamente significativo (p>0,05). The following cycles were reported:
Se reportaron: 4257 procedimientos de 4257 oocyte donation procedures with
ovodonación con 3137 transferencias en 3137 fresh transfers and 1163 pregnan-
fresco y 1163 embarazos (37%), 500 pro- cies (37%), 500 oocyte thawing procedu-
cedimientos de descongelación de ovocitos res with 387 transfers and 124 pregnan-
con 387 transferencias y 124 embarazos cies (25%), and 8199 embryo thawing
(25%), y 8199 procedimientos de descon- procedures with 8073 transfers and 2433
gelación embrionaria con 8073 transferen- pregnancies (30%).
cias y 2433 embarazos (30%). Conclusions: in this cohort there were
Conclusiones: en esta cohorte se pre- factors significantly associated with the
sentaron factores asociados significativa- pregnancy of fresh cycles related to the
mente con el embarazo de ciclos en fresco characteristics of the woman: age, cli-
relacionados con características de mujer: nical decisions: the stage of embryo de-
edad, con las decisiones clínicas: el estadio velopment in the transfer, the technique
de desarrollo embrionario en la transferen- used and the number of embryos transfe-
cia, la técnica utilizada y el número de em- rred, and efficiency of the centers related
briones transferidos, y con la eficiencia de to the number of procedures performed.
los centros relacionada con el número de
procedimientos realizados.

64 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Magíster María Eugenia Mackey, Analista de sistemas Daniel Giordano, Dr. Gustavo Estofán, Dr. Carlos Morente,1

Introducción Resultados
El Registro Argentino de Fertilización Los centros que aportaron datos al regis-
Asistida (RAFA) comenzó en el año 2004 tro argentino en 2018 fueron 43 (Tabla 1), con
recabando los datos de 11 centros de re- un total de 12229 ciclos iniciados en fresco.
producción asistida de la República Ar- La técnica más utilizada en estos casos
gentina, con un reporte de 2181 procedi- fue ICSI (n=9047, 74%) seguida por FIV
mientos agrupados por centro1. Desde esa (n=3022, 25%) y fueron reportados como
fecha se han ido incorporando numerosos FIV/ICSI 153 procedimientos (1%); sólo 8
centros con una cantidad muy importan- casos correspondieron a GIFT o TET (Fig.
te de casos, que permiten contar hoy con 1). En el 60% (n=7355) de los ciclos inicia-
una información valiosa para conocer la dos, se realizó la transferencia de al menos
evolución y la situación actual de la re- un embrión en fresco, 4% (n=442) se repor-
producción asistida en la Argentina. En la taron como cancelaciones y de los ciclos no
actualidad el RAFA cuenta con un aplica- transferidos (n=4425) el 63% (n=2769) fina-
tivo web en el que se registran los datos de lizó con la criopreservación de la totalidad
cada procedimiento2. de los embriones obtenidos. (Figura 2)
En este artículo se presentarán los da- En 1690 casos de los ciclos transferidos
tos correspondientes a los procedimientos se detectó la presencia de al menos un saco
del año 2018, reportando información so- en el control ecográfico, resultando una tasa
bre las características y los resultados de de embarazo en fresco por transferencia de
los procedimientos de fertilización asisti- 23%, y un total de partos con al menos un
da de alta complejidad. nacido vivo de 1224 con una tasa por trans-
ferencia igual a 17%. (Figura 3).
Material y Métodos La tasa de implantación en fresco calcu-
Se recabaron los datos de los ciclos ini- lada como el cociente entre la suma de sacos
ciados entre el 1 de enero de 2018 y el 31 detectados por ecografía (n=1930) y la suma
de diciembre de 2018, correspondientes a de embriones transferidos (n=11907) fue de
todos los centros que aportaron informa- 16,2%.
ción al RAFA durante ese período, y los Clasificando a las mujeres según el gru-
resultados de esa cohorte. po etario al que pertenecían, las mujeres
Se evaluaron las técnicas utilizadas, la menores a 35 años fueron 2936 (24,5%) y
edad de la mujer, el origen de los game- presentaron una tasa de embarazo de 31%,
tos, el estadio de desarrollo embrionario 5167 (43%) tenían entre 35 y 39,9 años re-
y la cantidad de embriones transferidos gistrando una tasa de embarazo de 26%, y
en los procedimientos en fresco. Se rea- las mujeres de 40 años o más fueron 3901
lizó un análisis multivariado para evaluar (32,5%) con una tasa de embarazo de 14%.
el efecto de las variables pronósticas en el (Figura 4). Al comparar la tasa de embarazo
resultado de embarazo (determinado por por transferencia en las mujeres entre 35 y
la presencia de al menos un saco en el con- 39,9 años con respecto a las menores a 35 el
trol ecográfico) por transferencia, consi- Riesgo Relativo fue: RR=0,83 IC 95% (0,76 –
derando significancia estadística al valor 0,91), en las mujeres de 40 años o más con
de p<0,05. respecto a las menores de 35 años: RR=0,45

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 65

REGISTRO ARGENTINO DE FERTILIZACIÓN ASISTIDA (RAFA): DATOS 2018

Tabla 1- Centros que aportaron datos en 2018

CEGYR CIMER
CER COLABIANCHI
CERFH CREAR
CIGOR CREO
CRECER FERTILITY PATAGONIA
INSTITUTO GAMMA. CENTRO DE MED. REP. GESTANZA
FECUNDART GESTAR
FECUNDITAS ITFER
FERTILAB IUMER
FERTILIA MATER
FERTILIDAD SAN ISIDRO PERINAT
HALITUS PREFER
HAVVA SRL PROAR
HOSPITAL ITALIANO PROCREARTE
IFER PROCREARTE RAFAELA
IN VITRO BUENOS AIRES REPRODUCIR
FERTYA INSTITUTO DE MED. REP. SARESA
NASCENTIS SEREMAS
PREGNA INSTITUTO Ntra Sra de las MERCEDES
VITAE MEDICINA REPRODUCTIVA CLINICA DE REPRODUCCION VIDAS
ALBOR INSTITUTO VITA
CENTRO DE REPRODUCCION

IC95% (0,40 – 0,51) y en las de 40 años o Todas las comparaciones entre los distintos
más con respecto a las mujeres entre 35 y grupos etarios fueron estadísticamente sig-
39,9 años: RR=0,54 IC95% (0,49 – 0,61). nificativas (p<0,0001) (Tabla 2).

Figura 1- Técnicas utilizadas

66 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Magíster María Eugenia Mackey, Analista de sistemas Daniel Giordano, Dr. Gustavo Estofán, Dr. Carlos Morente,1

Figura 2- Resultados de los procedimientos

Figura 3- Resultados neonatales

Figura 4- Tasa de embarazo por saco y trans. según grupo etario

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 67

 REGISTRO ARGENTINO DE FERTILIZACIÓN ASISTIDA (RAFA): DATOS 2018

C 95%) RR (IC 95%)

1
,83 1
–0,91)*
,45 0,54 (0,49-0,61)*
-0,51)*

En las mujeres de 40 años o más, se pronunciado en la tasa de nacidos vivos con

observa una tendencia lineal negativa al- respecto a la tasa de embarazo (Figura 5).
tamente significativa: p<0,0001 y a partir
de los 43 años se observa un descenso más

Figura 5- Tasas de embarazo y de al menos en nac. vivo en mujeres de 40 años o más

Al considerar el origen del semen no se los embarazos múltiples asociados a estos

observó una diferencia significativa (p=0,2) embarazos en la Figura 7.
en la tasa de embarazo entre las muestras Las transferencias en estadio de blas-
homólogas (1508/6609=23%) y las heteró- tocisto presentaron una tasa de embarazo
logas (180/731=25%). consistentemente mayor con respecto a las
El número de embriones transferidos transferencias en división temprana en los
más frecuente fue de dos (55%), seguido de distintos grupos etarios.
uno (40%), resultando infrecuente la trans- Al clasificar los centros según el núme-
ferencia de tres embriones (5%), con una ro de procedimientos iniciados (<100, 100-
distribución similar en los tres grupos for- 500, >500), se aprecia un aumento significa-
mados según la edad de las mujeres. tivo en la mediana de la tasa de embarazo a
El número y la tasa de embarazo por medida que aumenta el número de procedi-
grupo etario según el número de embriones mientos de los centros (p<0,05) (Figura 9).
transferidos se presentan en la Figura 6, y

68 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Magíster María Eugenia Mackey, Analista de sistemas Daniel Giordano, Dr. Gustavo Estofán, Dr. Carlos Morente,1

Figura 6 - Embarazo según embriones trasferidos y edad

Figura 7 - Tasaa de embarazo múltiple por edad y embr. transf.

Figura 8- Tasa de embrarazo por edad y desarrollo embrionario

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 69

REGISTRO ARGENTINO DE FERTILIZACIÓN ASISTIDA (RAFA): DATOS 2018

Figura 9- Tasa de embarazo según el número de procedimientos de cada centro

Al realizar un análisis multivariado para de embriones transferidos: la transferencia

determinar la asociación entre los factores de tres embriones con respecto a uno no
evaluados y el embarazo por transferencia, presenta significancia estadística y la trans-
las categorías etarias, la transferencia en ferencia de dos embriones transferidos con
blastocisto, la técnica utilizada y el tamaño respecto a uno en blastocisto tiene un efecto
del centro muestran un efecto estadística- estadísticamente significativo (Tabla 3).
mente significativo. En cuanto al número

Tabla 3- Análisis multivariado de regresión logística para embarazo por transferencia

Odds Ratio P Int. conf. 95%

Blastocisto vs división temprana 0,33 0,000 0,27- 0,41
2 Embriones transferidos vs 1 1,21 0,053 1,00- 1,46
3 Embriones transferidos vs 1 1,89 0,303 0,57- 6,30
2 embr. transf. vs 1 en blastocisto 1,60 0,001 1,23- 2,10
3 embr. transf vs 1. en blastocisto 0,88 0,843 0,25- 3,10
ICSI vs FIV 1,26 0,003 1,08- 1,46
Num procedim. 100-500 vs <100 1,41 0,003 1,13- 1,77
Num procedim. >500 vs <100 1,78 0,000 1,43- 2,22
Edad 35 - <40 vs < 35 0,82 0,005 0,71- 0,94
Edad ≥40 vs <35 0,39 0,000 0,33- 0,47

70 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Magíster María Eugenia Mackey, Analista de sistemas Daniel Giordano, Dr. Gustavo Estofán, Dr. Carlos Morente,1

Se realizaron 4257 procedimientos de tocisto en 1735 casos con 724 embarazos

ovodonación, con una transferencia en fres- (41,7%) y 1162 casos en división temprana
co en 3137 (74%) casos. Se registraron 1163 con 329 embarazos (28,3%), representando
embarazos (37%) y 834 se reportaron con una diferencia estadísticamente significativa
al menos un nacido vivo (27%) por trans- (p<0,00001). 229 transferencias correspon-
ferencia. De los 1117 procedimientos de dientes a un centro registraron el estadio de
ovodonación en los que no se realizó trans- desarrollo embrionario en forma incorrecta
ferencia, 927 (83%) correspondieron a con- y no pudieron ser evaluados. Los resultados
gelación embrionaria total. de los embarazos por transferencia y los
El estadio de desarrollo embrionario en embarazos mútiples de ovodonación se pre-
las transferencias de ovodonación fue blas- sentan en la Figura 10 y la Tabla 4.

Figura 10- Tasa de embarazo y multigestación en ovodonación

Tabla 4- Tasa de embarazo y multigestación en ovodonación

Transferencias Embarazos EMB/TRANSF Múltiples MULT/EMB
1 Embrión 1527 577 37,8% 8 1,4%
2 Embriones 1536 565 36,8% 157 27,8%
3 Embriones 66 15 22,7% 6 40,0%
3129 1157 37,0 171 14,8

Se registraron 500 procedimientos de cias y 124 embarazos (32%). Los resultados

descongelación de ovocitos, reportados por y los motivos de la congelación se describen
31 centros, con un total de 387 transferen- en la Tabla 5 y la Figura 11.

4Figura 11- Descongelación de ovocitos: Tasa de embarazo según indicación

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 71

REGISTRO ARGENTINO DE FERTILIZACIÓN ASISTIDA (RAFA): DATOS 2018

Tabla5- Descongelación de ovocitos: Tasa de embarazo según indicación

ROCEDIM. TRANSFERENCIA EMBARAZO TASA EMB

DONACION 347 272 104 38,2%
EXCEDENTE FIV/ICSI 71 56 12 21,4%
OVOACUM 11 9 3 33,3%
PRESERVAC. FERTILIDAD 71 50 5 10%
TOTAL 500 387 124 32,0%

Fueron reportados 8199 procedimientos (30,1%). El origen de los embriones y sus

de descongelación embrionaria con un to- resultados se describen en la Figura 12 y la
tal de 8073 transferencias y 2433 embarazos Tabla 6.

Figura 12- Descongelación embrionaria: Tasa de embarazo según el origen de los embriones

Tabla 6- Descongelación embrionaria: Tasa de embarazo según el origen de los embriones

TRANSFER. EMBARAZO TASA EMB

Embriones de óvulos donados 2615 849 32,47
Embriones donados 90 29 32,22
Embriones propios 5368 1555 28,97
TOTAL 8073 2433 30,1

Discusión número de embriones transferidos, y con la

En este artículo analizamos la casuística eficiencia de los centros relacionada con el
y resultados de los Centros que reportaron número de procedimientos realizados.
al RAFA en el año 2018, concluyendo que Haciendo algunas comparaciones refe-
se presentaron factores significativos en el renciales con los datos publicados en el 2014
resultado del embarazo relacionados con la por el mismo registro, en el 2018 se presen-
mujer: edad, con decisiones clínicas: el esta- tan 43 Centros con 12230 ciclos efectuados,
dio de desarrollo embrionario en la transfe- con un 25% de FIV, y en el 2014 fueron 35
rencia, la técnica utilizada (FIV o ICSI) y el centros con 11129 ciclos, de los cuales la

72 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Magíster María Eugenia Mackey, Analista de sistemas Daniel Giordano, Dr. Gustavo Estofán, Dr. Carlos Morente,1

FIV ocupó el 15%. La tasa de embarazo por Tal vez la mayor estructura necesaria para
transferencia en fresco en el año 2018 fue asistir a los pacientes determine mayores al-
23% y en el año 2014 resultó 27%. cances en los resultados.
En cuanto a la edad de la mujer, siendo En ovodonación, los resultados de em-
un factor determinante en la probabilidad barazo, fueron similares a los del 2014 y se
de embarazo, la distribución etárea de las observó una diferencia significativa en las
pacientes en el 2018 presentó 32,5% de mu- gestaciones alcanzadas al transferir blasto-
jeres de 40 años o más, versus 29% en el año cistos comparadas con las realizadas en es-
2014, representando un aumento de 12%. El tadios de división temprana.
incremento de la cantidad de pacientes en En el 2018, los resultados de embarazo
este grupo se viene observando consisten- post criopreservación y descongelación de
temente desde el año 2004, en el que sólo el ovocitos, presentaron una tasa menor para
20% de las mujeres tenían 40 años o más.1,3,4 el grupo de preservación de la fertilidad,
Al analizar los resultados de las mujeres 10%, comparada con las otras indicacio-
de mayor edad en los registros del 2018, se nes de la criopreservación. La tasa de éxi-
observa que a partir de los 43 años el por- to lograda con embriones descongelados y
centaje de nacidos vivos disminuye a menos transferidos fue similar para las distintas
del 40% de los embarazos, mientras que en situaciones clínicas analizadas.
las mujeres entre 40 y 42 años esta relación De lo expuesto se concluye que en los
supera el 50%. últimos 4 años el reporte de datos al RAFA
Cuando se evalúan los resultados logra- siguió creciendo, con leves diferencias en
dos según el número de embriones trans- las tasas de embarazo y mayor edad en las
feridos en el análisis multivariado, las tasas mujeres, y una menor cantidad de embara-
de embarazo no se incrementan significati- zos múltiples debido a un menor número de
vamente al comparar la transferencia de 1 embriones transferidos. Se han incrementa-
y 3 embriones, con un aumento importante do los ciclos de FIV, aspecto valioso que nos
en la tasa de multigestación. Con respecto a ubica dentro de las tendencias mundiales de
la transferencia de dos embriones presenta buena práctica. Aún queda por explorar con
un aumento significativo con respecto a la mayor número de ciclos, las bajas tasas de
transferencia de un único embrión en el es- embarazo en la criopreservación ovocitaria
tadío de blastocisto. de la fertilidad.
Una diferencia que surge en el análisis En un futuro, el RAFA agregará los re-
del 2018, fue que la tasa de embarazo me- sultados con biopsias preimplantacionales,
joró según el número de ciclos realizados estudios de cavidad uterina y otras alterna-
por cada centro: < a 100 ciclos, de 100 a 500 tivas monoparentales.
ciclos y en los mayores a 500 ciclos anuales.

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 73

REGISTRO ARGENTINO DE FERTILIZACIÓN ASISTIDA (RAFA): DATOS 2018

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74 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

Embriologia

Ser o no ser; en embriones euploides, ¿el

desarrollo lento realmente importa?
To be or not to be; in euploid embryos, does slow development really matter?

Veiga M., Florencia; Velasco, Melina; Lotti, Bárbara; Giordana, Santiago; Neuspiller, Fernando.

INSTITUCIÓN DONDE SE REALIZÓ EL TRABAJO: IVI RMA - Buenos Aires. Av. Del Libertador 5962 (CP 1428)
Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA). Buenos Aires. Argentina.

Resumen Abstract
Pregunta de estudio: ¿Los embriones Study question: do D5 euploid embr-
euploides de día 5 (D5) tienen mayor po- yos have higher implantation rate than
tencial de implantación que los embrio- D6 euploid embryos?
nes euploides de día 6 (D6)? Summary response: D5 and D6 eu-
Respuesta resumida: Los embriones ploid embryos have similar pregnancy
euploides de día 5 y 6 presentan similares and implantation rates.
tasas de gestación e implantación. What is already known: embryo cul-
Lo que ya se sabe: El cultivo de em- ture to the blastocyst stage is an embryo
briones hasta la etapa de blastocisto es selection strategy that optimize assisted
una estrategia de selección embrionaria reproduction treatments. Ideally embr-
que ayuda a optimizar los tratamientos yos should reach blastocyst stage on the
de reproducción asistida. Idealmente, los fifth day of culture, however, there is a
embriones deberían alcanzar el estadio group that show a slower development.
de blastocisto en el quinto día de cultivo, This is the reason why we should extend
sin embargo, existe un subgrupo de em- their culture until day six. The question
briones que presenta un desarrollo más in this situation is whether these embryos
lento, razón por la cual debemos extender have equal potential for implantation.
su cultivo hasta el sexto día. La pregun- Study design: single-center obser-
ta que surge frente a esta situación es si vational, retrospective and comparative
estos embriones tienen igual potencial de study. Clinical results of 318 cycles of
implantación. cryopreserved euploid embryos transfe-
Diseño del estudio: Estudio retros- red in D5 or D6 were evaluated during
pectivo, comparativo, observacional, de the period from January 01, 2017 to June
centro único. 30, 2020.

ENVÍO CORRESPONDENCIA: [email protected]

SER O NO SER; EN EMBRIONES EUPLOIDES, ¿EL DESARROLLO LENTO REALMENTE IMPORTA?

Materiales y métodos: Se evaluaron Materials and Methods: clinical re-

los resultados clínicos de 318 ciclos de sults of 318 cycles of cryopreserved eu-
transferencias de embriones euploides ploid embryos transfered in D5 or D6
criopreservados en D5 o D6, transferidos transferred in SET cycles were analyzed.
en ciclos de transferencia de un único Results: our results show that the rates
embrión (Single Embryo Transfer, SET). of survival, pregnancy, implantation and
Resultados: El análisis de nuestros live birth of D5 and D6 euploid embryos
resultados evidencia que los embriones are not significantly different. However,
euploides de D5 vs. D6 no muestran di- D6 euploid embryos have a higher mis-
ferencias significativas en las tasas de carriage rate than day 5 embryos.
sobrevida, de gestación, de implantación Study limitations: reduced number
y de nacido vivo. Sin embargo, los em- of cases. Embryo morphology was not
briones euploides de D6 presentan mayor taken into account.
tasa de aborto en relación con los em-
Implications of findings: based on the
briones de D5.
results presented, the embryo transfer of
Limitaciones del estudio: El número euploid of D5 or D6 embryos leads to the
de casos analizados es reducido. No se same implantation and live birth rates,
tuvo en cuenta la morfología embrionaria however D6 embryos have more poten-
para el análisis de los resultados. tial to generate a miscarriage.
Implicancias de los hallazgos: Ba- KEYWORDS
sados en los resultados presentados, la
Blastocyst – vitrification - survival
transferencia de embriones euploides de
rate - single embryo transfer - live birth
D5 o D6 conduce a los mismos resulta-
- euployd.
dos de implantación y nacido vivo, sin
embargo, la tasa de aborto es mayor en
transferencias de embriones de D6.
PALABRAS CLAVES
Blastocisto, euploide, vitrificación,
tasa de supervivencia, transferencia de
un solo embrión, nacimiento vivo..

76 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Veiga M., Florencia; Velasco, Melina; Lotti, Bárbara; Giordana, Santiago; Neuspiller, Fernando.

Introducción El mejor modelo para la evaluación de

En las primeras etapas del desarrollo los resultados de FIV en embriones de D5
embrionario, los embriones atraviesan va- y D6 resulta ser la transferencia de embrio-
rios ciclos de división y diferenciación ce- nes euploides, así como también la transfe-
lular para formar el blastocisto, estadio em- rencia de embriones provenientes de ciclos
brionario alcanzado entre el quinto y sexto de ovodonación con factor masculino nor-
día de desarrollo embrionario luego de la mal. De esta manera, evitamos el impacto
fecundación. de factores intrínsecos a la misma causa de
infertilidad que puedan afectar la calidad
A principios de la década de 1990, se ad-
embrionaria y sesgar nuestras conclusiones.
quirió mayor conocimiento acerca de los re-
querimientos del embrión en desarrollo, lo Con el objetivo de determinar si existen
que permitió introducir cambios que mejo- diferencias en los resultados de TRA cuando
raron las condiciones de cultivo e incremen- transferimos embriones de D5 o de D6, nos
taron la tasa de blastulación. Con estos cam- propusimos evaluar las Tasas de Gestación
bios se logró implementar la transferencia (TG), Implantación (TI), aborto clínico y
de embrión único o Single Embryo Transfer Recién Nacido Vivo (RNV) en pacientes
(SET) como estrategia de trasferencia y, al que realizaron transferencias de embriones
mismo tiempo, mejorar los resultados ges- euploides de D5 y de D6.
tacionales, así como también disminuir la
tasa de embarazos múltiples. No obstante, Objetivo
se preservan menos cantidad de embriones, El objetivo principal del siguiente estudio
pero con mayor potencial de implantación. consiste en evaluar si existen diferencias en
Por lo dicho, el objetivo principal del cultivo
las tasas de implantación y de RNV en ciclos
a blastocisto es lograr una mejor selección
de transferencias de embrión único euploide
embrionaria y una mejor sincronicidad con
criopreservado en D5 vs. D6 y en comparar
el desarrollo endometrial, y optimizar así los
las tasas de sobrevida embrionaria luego de la
ciclos de Técnicas de Reproducción Asistida
desvitrificación de ambos grupos, las tasas de
(TRA).1 Son muchas las publicaciones que
gestación y de aborto clínico.
han logrado demostrar mejores tasas de
implantación y embarazo al transferir blas-
tocistos en comparación con embriones en Metodología
estadio de clivaje.2,5 Se realizó un estudio retrospectivo, com-
Como fue expresado anteriormente, si parativo, observacional, de centro único. La
bien la mayoría de los embriones alcanza población de estudio fueron las pacientes
el estadio de blastocisto en el quinto día del que realizaron transferencias de embriones
desarrollo, existe un subgrupo de embrio- euploides congelados en D5 y D6, prove-
nes con un desarrollo un poco más lento, nientes de un ciclo previo con ovocitos pro-
que alcanza dicho estadio recién en el sexto pios o donados. Se excluyeron los ciclos con
día e incluso en el séptimo día de desarro- factor masculino severo o con FISH (Fluo-
llo. Existen numerosos estudios publicados rescent In Situ Hybridization) anormal de
que evalúan el potencial de implantación de espermatozoides y las muestras criopreser-
blastocistos de día 5 (D5) en comparación vadas y de biopsia testicular. También fue-
con los de un desarrollo más tardío, día 6 ron excluidos todos aquellos ciclos con in-
(D6). Sin embargo, los resultados son hete- dicación de test genético preimplantacional
rogéneos y contradictorios.6,10 (PGT) por anomalías estructurales (PGT-

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 77

SER O NO SER; EN EMBRIONES EUPLOIDES, ¿EL DESARROLLO LENTO REALMENTE IMPORTA?

SR) o enfermedades monogénicas (PGT-M). fecundación. Esta fue considerada normal

Se analizaron ciclos de pacientes que concu- cuando se observó la presencia de dos pro-
rrieron a la clínica IVI-Buenos Aires entre el núcleos y dos cuerpos polares. Los embrio-
1 de enero de 2017 y el 30 junio 2020. nes fueron cultivados individualmente en
Tanto las pacientes que hicieron ciclos gotas de 50 μl de medio GGT (LifeGlobal®)
con ovocitos propios como las donantes rea- desde el día uno hasta el D5 sin interrupción
lizaron estimulación ovárica con protocolo y se evaluaron morfológicamente según los
de antagonistas a dosis diaria con esquema criterios ASEBIR (2015).13 Se consideraron
flexible. Para ello, luego de una ecografía ba- viables aquellos embriones que presentaron
sal (Equipo Voluson 730 ProV) entre el día clasificación A, B o C. Estos fueron vitrifi-
1 y 3 del ciclo, se inició la estimulación con cados y desvitrificados por medio de la téc-
gonadotrofinas según la edad y la reserva nica de Kitazato® según las indicaciones del
ovárica de las pacientes (Gonal-F®, Merck; fabricante. En el día tres del desarrollo em-
Pergoveris®, Merck; Menopur®, Ferring). brionario, se realizó hatching asistido (AH)
En pacientes menores de 35 años y nor- y, a los 5 o 6 días del desarrollo embrionario,
morrespondedoras, se utilizó esquema de fueron biopsiados mediante la técnica con
FSHr en dosis de 150 UI/d o 225 UI/d. En láser (OctaxEyeWare®, v 2.2.0.269).
pacientes con baja reserva ovárica o mayo- Para la transferencia embrionaria, se
res de 35 años, se utilizó FSHr/LHr o FSHr realizó preparación endometrial con valera-
con hMG-HP en dosis de 150 UI/d a 300 to de estradiol en dosis crecientes (Progyno-
UI/d.11 Se realizó el seguimiento ecográfico va®; Bayer).14
habitual. El antagonista de GnRH (Cetroti- Se realizó el primer control ecográfico
de®, Merck) se inició con al menos un folí- entre los días 8 y 10 de preparación endo-
culo de 14 mm y se realizó inducción de la metrial. Con endometrio trilaminar (grosor
ovulación con dos o más folículos mayores ≥ 7 mm y patrón tipo A) y niveles séricos
o iguales de 18 mm, utilizando agonistas de de progesterona menores o iguales de 1,2
GnRH (Gonapeptyl Daily®, Ferring), HCGr ng/ml,15 se agregó suplementación de pro-
(Ovidrel ®; Merck) o doble triggering (Go- gesterona micronizada vía vaginal en dosis
napeptyl Daily®, Ferring; Ovidrel®, Merck) de 800 mg/día, durante cinco días (Mafel®;
según protocolo.12 Raymos,). La transferencia embrionaria se
La punción ovárica se realizó 36 horas llevó a cabo bajo control ecográfico con ca-
luego de la inducción y bajo control ecográ- téter Wallace®.
fico con aguja de 18G – 330 mm (Wallace®; Pasados 12 días de la transferencia em-
Cooper Surgical). brionaria, se realizó dosificación en sangre
Los complejos cumulus-ovocitos, obte- de beta-gonadotrofina coriónica (β-HCG)
nidos por punción folicular, fueron lavados para determinar el embarazo. Con resulta-
en medio GTH (LifeGlobal®, 37 ºC) y lue- do positivo, se continuó con la sustitución
go incubados en medio GTF (LifeGlobal®, hormonal por la misma vía y en la misma
37 ºC, 5% CO2). A las tres horas de su ob- dosis, hasta las 10 semanas de gestación. Se
tención, estos fueron denudados mecánica y realizó el primer control ecográfico en la
enzimáticamente. La técnica de ICSI se rea- semana 5 para evaluar la presencia de saco
lizó entre las cuatro y seis horas luego de la gestacional. En la semana 6/7, se determi-
punción. Los ovocitos inyectados se incuba- nó la actividad cardíaca; posteriormente, la
ron en medio GGT (LifeGobal®) bajo aceite paciente se derivó a consulta obstétrica y se
mineral SAGE. A las 16-18 h, se evaluó la realizó su seguimiento hasta el nacimiento.

78 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

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Se calculó la tasa de sobrevida embrio- nientes de 318 ciclos de ICSI con PGT-A,
naria luego de la desvitrificación, así como para ser transferidos en ciclos de SET.
también las tasas de gestación, implanta- Se transfirieron un total de 316 embrio-
ción, RNV y de aborto clínico. nes; 122 embriones derivados de ciclos de
Los datos fueron analizados usando el Ovodonación (OD) y 194 embriones de ci-
test de Fisher. Un valor p <0,05 se conside- clos con ovocitos propios.
ró estadísticamente significativo. El análi- Se analizó la sobrevida embrionaria
sis estadístico se llevó a cabo utilizando el
luego de la vitrificación/desvitrificación
paquete estadístico GraphPad Prism v6.01
de embriones de D5 y D6, provenientes de
(GraphPad Software, Inc.).
ambos ciclos. Los resultados no presentan
diferencias estadísticamente significativas
Resultados (p >0,05) en ninguno de los casos. Los da-
Se desvitrificaron 322 embriones euploi- tos de sobrevida embrionaria se presentan
des de D5 y D6 (D5: 195 y D6: 127) prove- en la Tabla 1.

Tabla 1

D5 (n) D6 (n) P
Propios Tot. 98,31 (116/118) 98,73 (78/79) NS
Propios <37 100 (44/44) 100 (13/13) NS
Propios ≥37 97,30 (72/74) 98,48 (65/66) NS
OD 98,70 (76/77) 95,83 (46/48) NS

Tasa de sobrevida de embriones euploides descongelados de D5 vs. D6 en ciclos de SET,

de embriones provenientes de ciclos de ICSI con ovocitos propios de pacientes <37 años,
mayores o iguales de 37 años y de ciclos de ovodonación (OD).

Cuando se analizó la TG, los resultados 53,85%; TI ≥37 años: D5: 51,39% vs. D6:
muestran que los embriones euploides de 55,38%), lo cual demuestra que no existen
D5 de ciclos de OD y de ovocitos propios diferencias en las tasas de gestación e im-
(<37 y ≥37 años) presentan similares tasas plantación cuando se transfieren embriones
de gestación que los embriones desconge- euploides de D5 o D6 vitrificados/desvitrifi-
lados de D6 (TG OD: D5: 61,84% vs. D6: cados (Tabla 2).
54,35%, p >0,05; TG <37 años: D5: 68,18% Asimismo, los resultados para la de tasa
vs. D6: 53,85%, p >0,05; TG ≥ 37 años: D5: de RNV, calculados al momento del presen-
59,72% vs. D6: 60,00%, p >0,05) (Tabla 2). te trabajo, tampoco presentan diferencias
De la misma manera se observan resultados significativas entre los grupos analizados
similares cuando analizamos TI de embrio- (RNV OD: D5: 38,33% vs. D6: 23,26%,
nes vitrificados/desvitrificados para los gru- p >0,05; RNV <37 años: D5: 40,00% vs.
pos de trabajo (TI OD: D5: 56,58% vs. D6: D6: 41,67%, p >0,05; RNV ≥ 37 años: D5:
47,83%; TI <37 años: D5: 56,82% vs. D6: 22,92% vs. D6: 35,71%, p >0,05) (Tabla 2).

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 79

SER O NO SER; EN EMBRIONES EUPLOIDES, ¿EL DESARROLLO LENTO REALMENTE IMPORTA?

Tabla 2

Propios <37 Propios ≥37 OD

D5 (n)
68,18 (30/44)
59,72 (43/72)
61,84 (47/76)

TG
D6 (n)
53,85 (7/13)
60,00 (39/65)
54,34 (25/46)

D5 (n)
56,82 (25/44)
51,39 (37/72)
56,58 (43/76)

TI
D6 (n)
53,85 (7/13)
55,38 (36/65)
47,83 (22/46)

D5 (n)
40,00 (16/40)
22,92 (11/48)
38,33 (23/60)

RN
D6 (n)
41,67 (5/12)
35,71 (20/56)
23,26 (10/43)

Tasas de Gestación (TG), Implantación (TI) y Recién Nacido (RN) de embriones euploides
descongelados de D5 vs. D6 en ciclos de SET. Embriones provenientes de ciclos de ICSI
con ovocitos propios de pacientes <37 años, mayores o iguales de 37 años y de ciclos de
ovodonación (OD).

Por otro lado, cuando analizamos la tasa transferimos embriones de D6; esta diferencia
de aborto clínico en pacientes mayores de 37 resulta significativa (p <0,05) (Tabla 3).
años, vemos que esta es mayor cuando trans- En resumen, no encontramos diferen-
ferimos embriones de D6 (tasa de aborto ≥37: cias significativas en TG, TI y RNV para
D5 2,78% vs. D6: 10,77%), a diferencia de lo embriones euploides vitrificados/desvitrifi-
que ocurre en las pacientes menores de 37 cados de D5 y D6. Sin embargo, los embrio-
años (tasa de aborto <37: D5: 11,36% vs. D6: nes con un desarrollo más lento parecieran
7,69%). En el grupo de embriones provenien- tener una tasa de aborto clínico aumentada
tes de OD, la tasa de aborto es mayor cuando frente a los embriones de D5.

Tabla 3

D5 (n) D6 (n) P
Propios Tot 6,03 (7/116) 10,26 (8/78) NS
Propios <37 11,36 (5/44) 7,69 (1/13) NS
Propios ≥37 2,78 (2/72) 10,77 (7/65) NS
OD 6,58 (5/76) 17,39 (8/46) NS
Tasa de aborto clínico de embriones euploides descongelados de D5 vs. D6 en ciclos de
SET provenientes de ciclos de ICSI con ovocitos propios de pacientes <37 años, mayores o
iguales de 37 años y de ciclos de ovodonación (OD).

80 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Veiga M., Florencia; Velasco, Melina; Lotti, Bárbara; Giordana, Santiago; Neuspiller, Fernando.

Discusión curso similares.19 Los embriones de D6 solo

Existen muchos estudios en los cuales se muestran mejores resultados de gestación
discute el potencial de implantación de blas- e implantación frente a la transferencia de
tocistos de D5 vs. blastocitos de D6. Si bien embriones D5 que no han alcanzado una
la gran mayoría de los trabajos concuerda expansión completa.20
en que las tasas de gestación e implantación Al igual que en los trabajos comentados,
resultan ser mayores cuando se transfieren nuestros resultados en ciclos con ovocitos
embriones de D5, no hablan de euploidía propios y SET de embriones de D5 y D6
embrionaria y muestran discrepancias en vitrificados/desvitrificados sin diagnóstico
el número de embriones transferidos, en genético preimplantacional para aneuploi-
la cantidad de días de suplementación con días (PGT-A) muestran mayores tasas de
progesterona antes de la transferencia, en gestación con embriones de D5. En lo que
los embriones transferidos en fresco o vi- se refiere a la tasa de implantación, los em-
trificados/desvitrificados y en la morfología briones de D5 de pacientes menores de 37
embrionaria. años tienen mayores tasas de implantación
Un ejemplo es el trabajo de Barrene- que los de D6. Sin embargo, los embriones
txea et al., en el que transfieren embriones de D5 y D6 de pacientes ≥37 años presentan
en fresco en pacientes con ovocitos pro- TI similares, lo que sugiere que en este gru-
pios con 5 y 6 días de progesterona según po de pacientes los resultados pueden verse
el desarrollo embrionario y, en algunos ca- afectados por el grado de aneuplodías en
sos, transfieren más de un embrión.6 Otro pacientes añosas.
ejemplo es el trabajo de Tubbing et al., que A diferencia de los trabajos antes men-
muestra mejores resultados con embrio- cionados, existen otros estudios que anali-
nes de D5, pero se incluyeron tanto ciclos zan la ploidía embrionaria en transferencias
naturales como sustituidos con 6 días de de blastocistos de D5 y D6.21,22 Irani et al.
progesterona.8 Hashimoto et al.7 estudiaron observan mayores tasas de embarazo y na-
tasa de implantación de embriones vitrifica- cido vivo con embriones de D5, aun ajus-
dos/desvitrificados y luego transferidos, y tando por grado de expansión del blastocis-
observaron que la tasa de implantación de to, edad materna, índice de masa corporal,
los embriones de D6 es significativamente grosor endometrial y número de embriones
menor que la de embriones de D5, lo que euploides disponibles; lo que confirma que
concuerda con los resultados presentados la morfología y el tiempo de blastulación
por otros grupos.16 Otros autores observan de embriones euploides influencian en su
los mismos resultados, incluso cuando se potencial de implantación.21 Sin embargo,
realiza transferencia electiva de embriones Taylor et al. muestran resultados coinciden-
en D617 o cuando los datos se ajustan por tes con los nuestros: las tasas de gestación e
edad de las pacientes y por la calidad em- implantación son similares para embriones
brionaria.17 Por otro lado, algunos estudios euploides de D5 y D6.22
muestran que, si los embriones de D6 tienen Nuestro análisis evalúa la tasa de gesta-
igual morfología que los embriones de D5, ción e implantación de los embriones eu-
el potencial de implantación es el mismo.10 ploides de D5 y D6, sin tener en cuenta la
Otros autores muestran que tanto los em- morfología embrionaria y, a diferencia de la
briones criopreservados mediante conge- mayoría de los trabajos ya publicados, los
lación lenta como vitrificados en D5 o D6 embriones euploides no muestran diferen-
tienen tasas de gestación y de embarazo en cias significativas en los resultados de los

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 81

SER O NO SER; EN EMBRIONES EUPLOIDES, ¿EL DESARROLLO LENTO REALMENTE IMPORTA?

tratamientos de FIV. Es importante tener en tasas de aborto de embriones con un desa-

cuenta que el presente trabajo es un estudio rrollo más lento, que observamos en nues-
retrospectivo con un bajo número de casos, tro estudio.
lo que puede explicar las diferencias con los En conclusión, los embriones euploides
resultados reportados previamente.21 de D5 y D6 tienen similares tasas de gesta-
Llamativamente, observamos que los ción e implantación. Por otro lado, los em-
embriones de D6 tienen una tasa de aborto briones euploides de D6 presentan una tasa
aumentada en comparación con los embrio- de aborto mayor que los embriones con de-
nes de quinto día de desarrollo. Si bien hoy sarrollo más temprano. Como se mencionó
en día el análisis de la morfología embrio- previamente, una explicación posible a esta
naria sin morfocinética es una herramienta diferencia podría ser la anormalidad en la
que carece de valor predictivo de implanta- formación de husos mitóticos en embriones
ción, son varios los trabajos que muestran de D6, ya reportada previamente;7 sin em-
que la morfología del blastocisto se corre- bargo, aún restan más estudios para diluci-
laciona con la tasa de aborto;23,24 sin em- dar las causas de esta diferencia.
bargo, como mencionamos anteriormente,
en nuestro análisis no hacemos referencia Finalmente, nuestro estudio añade evi-
a la graduación embrionaria, por lo que no dencia de que los blastocistos euploides de
podemos asegurar que las diferencias en las D6 dan lugar a tasas de embarazo y gesta-
tasas de aborto se deban a una baja calidad ción similares a los de D5 y, por lo tanto,
morfológica de los embriones de D6. Hashi- siguen siendo una opción viable cuando
moto et al.7 utiliza embriones de D5 y D6 vi- hay blastocistos euploides de D6. Sin em-
trificados/desvitrificados donados, y evalúa bargo, tiene la limitación de su diseño re-
en ellos la formación del huso mitótico. En trospectivo, del bajo número de embriones
un total de 533 husos analizados, observan analizados y de que no podemos contribuir
una incidencia de anormalidades significa- a comprender las causas del aumento de la
tivamente mayor en los husos meióticos de tasa de aborto clínico en transferencias de
embriones de D6 comparados con los em- embriones euploides de D6. Se requieren de
briones de D5 (47% vs. 30%). Si bien ellos estudios con diseño prospectivo y un aná-
observan una tasa de implantación menor lisis de resultados posnatales a largo plazo
para los embriones de D6, esto podría ser luego de la transferencia de embriones eu-
una causa que justifique el aumento en las ploides vitrificados en D6.

82 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Veiga M., Florencia; Velasco, Melina; Lotti, Bárbara; Giordana, Santiago; Neuspiller, Fernando.

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which is the optimal approach? Hum Re-
prod. 2019;34(1):44-51.

84 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

Casos Clínicos

Trombosis venosa profunda de ambas

venas yugulares y del miembro superior
izquierdo luego de un embarazo logrado
por fertilización in vitro
Deep vein thrombosis of both jugular and upper limb veins left after a
successful pregnancy by in vitro fertilization

Dra. Virginia Maccari,a,c Dra. Soledad Molnar,b Dr. Ariel Bertoldi,c Dr. Luciano Ganzer,a
Dra. Celina Palena,a Dr. Gustavo Estofan.a
INSTITUCIÓN DONDE SE REALIZÓ EL TRABAJO:
a) CIGOR: Centro Integral de Ginecología, Obstetricia y Reproducción, Córdoba.
b) Servicio de Hematología. Clínica Universitaria Reina Fabiola.
c) Servicio de Ginecología y Obstetricia. Clínica Universitaria Reina Fabiola.

Resumen Abstract
Los fenómenos tromboembólicos son Thromboembolic phenomena are a
una consecuencia poco frecuente, pero rare but potentially serious consequence
potencialmente grave, de las Técnicas of high complexity assisted reproductive
de Reproducción Asistida (TRA) de alta techniques (ART).
complejidad. Women who develop ovarian hypers-
Las mujeres que desarrollan Síndrome timulation syndrome (OHSS) have a hi-
de Hiperestimulación Ovárica (SHEO) gher risk of thrombosis, frequently deep
tienen mayor riesgo de ocurrencia de venous thrombosis (DVT), and to a les-
trombosis, frecuentemente Trombosis ser extent arterial thrombosis.
Venosas Profundas (TVP) y, en menor Due to the hemodynamic changes that
medida, arteriales. occur during OHSS, the most frequent
Debido a los cambios hemodinámicos sites of thrombosis are the upper limbs
que se producen durante el SHEO, los and the cervical region, unlike what oc-
sitios más frecuentes de trombosis son los curs in spontaneous pregnancy, which is
miembros superiores y la región cervical, a in the lower limbs.
diferencia de lo que ocurre en la gestación We present a clinical case of a 27-year-
espontánea, que es en miembros inferiores. old patient who underwent ART due to a
Presentamos un caso clínico de una male factor, with no relevant personal or
paciente de 27 años, a la cual se le indicó family history, who achieved a pregnan-

ENVÍO CORRESPONDENCIA: [email protected]

Trombosis venosa profunda de ambas venas yugulares y del miembro superior izquierdo luego de un embarazo...

un TRA de alta complejidad por factor cy. She develops late OHSS at 7 weeks’
masculino, sin antecedentes personales gestation and DVT of both jugular veins
ni familiares de relevancia, que logra un and left upper limb (subclavian, axillary,
embarazo. Desarrolla un SHEO tardío humeral and radial veins). A healthy girl
a las 7 semanas de gestación y TVP de is born at 37 weeks due to preeclampsia.
ambas venas yugulares y del miembro Follow-up and subsequent diagnosis is
superior izquierdo (venas subclavia, axilar, carried out and it is determined that she is
humeral y radial). Nace una niña sana a las a carrier of a heterozygous mutation for
37 semanas por preeclampsia. Se realiza Factor V Leiden.
luego el seguimiento y el diagnóstico Risk factors for DVT in assisted re-
y se determina que es portadora de una production and recommendations to mi-
mutación heterocigota para factor V de nimize or prevent these complications in
Leiden. patients under hormonal stimulation are
Se discuten los factores de riesgo discussed.
para TVP en reproducción asistida y
las recomendaciones para minimizar o
KEY WORDS
prevenir estas complicaciones en pacientes
bajo estimulación hormonal. Assisted reproductive technology /
Upper extremity deep venous thrombo-
sis / Subclavian vein thrombosis / Deep
PALABRAS CLAVE Venous thromboembolism / SHEO /
Reproducción asistida. Trombosis Thrombophi
venosa profunda de extremidades
superiores. Trombosis de vena subclavia.
SHEO. Trombofilia y FIV.

86 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Dra. Virginia Maccari; Dra. Soledad Molnar; Dr. Ariel Bertoldi; Dr. Luciano Ganzer; Dra. Celina Palena; Dr. Gustavo Estofan

Introducción los capilares al espacio extravascular. Clíni-

Las complicaciones trombóticas que se camente, esto se manifiesta en un aumento
presentan durante el embarazo logrado me- de la ascitis, derrame pleural, hemoconcen-
diante Técnicas de Reproducción Asistida tración y hasta oliguria.
(TRA) son una consecuencia poco común, Existen varias clasificaciones para en-
pero generalmente grave de estas, y tienen cuadrar el grado de severidad del SHEO; la
algunas particularidades que las hacen dife- mayoría de ellas utilizan criterios clínicos,
rentes a las trombosis relacionadas con los ecográficos y de laboratorio.5 La incidencia
embarazos espontáneos. Esto se manifiesta global del SHEO moderado a severo lue-
en la incidencia, en el momento de presen- go de FIV varía entre el 1% y el 10%, pero
tación y, especialmente, en los territorios solo una pequeña proporción (0,5% al 2%)
que compromete.1 corresponde a casos graves con compro-
La incidencia de Tromboembolismo Ve- miso vital de la paciente. En casos severos,
noso (TEV) asociado a TRA varía según los ocurren complicaciones secundarias, tales
diferentes reportes, pero en todos los casos su- como los eventos tromboembólicos como
pera ampliamente el riesgo propio del emba- manifestación tardía del síndrome de hipe-
razo natural, lo multiplica entre 5 y 10 veces.2 restimulación.6
Mientras que la incidencia del TEV aso- La localización más frecuente de trom-
ciado a embarazo espontáneo es del 0,06% bosis venosa en el embarazo espontáneo es
al 0,24%, con una distribución similar en en las extremidades inferiores, con un 70%
todos los trimestres (aunque con mayor en la región iliofemoral. Esto contrasta con
riesgo en el tercer trimestre y un incremen- lo que sucede en los embarazos posterio-
to del riesgo aún mayor en el puerperio), en res a hiperestimulación ovárica hormonal
las TRA la incidencia global es del 0,1% al y a FIV, en los que la trombosis asociada a
0,5%,3 con mayor riesgo de ocurrencia en el SHEO se localiza en las extremidades supe-
primer trimestre, mientras que el riesgo en riores.1,7 Esta localización, en la unión de la
el segundo y el tercer trimestre es similar a vena yugular externa izquierda con la vena
la población general.2 subclavia y en los miembros superiores,
En los casos que presentan Síndrome de ocurre como consecuencia del drenaje del
Hiperestimulación Ovárica (SHEO), el ries- líquido ascítico por el conducto torácico y
go de TEV aumenta del 0,8% al 2,4%.4 la movilización de factores inflamatorios y
El SHEO es una complicación que ocu- procoagulantes.1 En los TRA, la trombosis
rre como consecuencia de la hiperestimula- arterial es menos frecuente y está asociada a
ción de la ovulación en los tratamientos de mayor mortalidad.
fertilización asistida. Varios autores consi- Si bien la TVP es una complicación muy
deran que es una condición iatrogénica que poco frecuente de los TRA, puede ser po-
aparece en la fase lútea o durante el primer tencialmente mortal aun con tratamiento
trimestre del embarazo, y que la hCG exó- adecuado instaurado.
gena o endógena tiene un papel principal en Estas trombosis requieren un tratamien-
el desarrollo.4 to agresivo para evitar embolismos secun-
El SHEO se caracteriza por un agranda- darios que pueden comprometer aún más la
miento de los ovarios y por la producción de estabilidad de la paciente. El tromboembo-
sustancias proinflamatorias y vasoactivas, lo lismo pulmonar es la consecuencia más gra-
que resulta en la extravasación de líquido de ve de la TVP y puede ocasionar la muerte.8

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 87

Trombosis venosa profunda de ambas venas yugulares y del miembro superior izquierdo luego de un embarazo...

El objetivo del presente trabajo es des- de manera normal. En día 5 del desarrollo
cribir las características clínicas y epide- embrionario, se realiza la transferencia de
miológicas de una paciente que realizó una un blastocisto de buena calidad (4AB, se-
técnica de reproducción asistida de alta gún criterio de Gardner) y se criopreservan
complejidad (ICSI), logró el embarazo y de- 3 blastocistos de similares características. Se
sarrolló, como complicación, una TVP de suplementa la fase lútea con 600 mcg/día de
localización inusual, a pesar de no contar progesterona natural micronizada.
con antecedentes personales ni familiares Nueve días después de la transferen-
de relevancia. cia, se realiza la primera dosificación de
Asimismo, apunta a analizar los factores subunidad β-hCG, de 153 mU/ml, y a las
de riesgo para TVP en pacientes sometidas a 48 h, el segundo, de 306 mU/ml. La prime-
tratamientos de reproducción asistida de alta ra ecografía se realiza a las 6 semanas de
complejidad y a elaborar recomendaciones gestación y se constata una gesta única con
para minimizar o prevenir este tipo de com- embrión vital. La paciente presenta además
plicaciones en pacientes de alto riesgo. ambos ovarios aumentados de tamaño, sin
DISEÑO: Reporte de un caso y breve líquido libre en la pelvis, y refiere disten-
revisión de la literatura. Para la revisión, se ción abdominal sin otro síntoma asociado.
han consultado las bases de datos Medline y Se repite la ecografía a las 7,6 semanas, y
Pubmed. Los términos buscados fueron: as- presenta un embrión con actividad cardia-
sisted reproductive technology, IVF, upper ex- ca presente, ovario derecho de 80 × 90 mm
tremity deep venous thrombosis, subclavian y ovario izquierdo de 70 × 60 mm. En esa
vein thrombosis, deep venous thromboembo- consulta, la paciente refiere presentar dolor
lism, SHEO, thrombophilia, factor V Leiden. cervical izquierdo, que comenzó unos días
antes y que fue diagnosticado en la guar-
dia como una contractura muscular, por lo
CASO CLÍNICO cual se le indicó realizar fisioterapia y to-
Paciente de 27 años con diagnóstico de mar analgésicos.
esterilidad primaria, sin antecedentes per- A las 48 horas, cursando ya un embara-
sonales ni familiares patológicos. Ciclos zo de 8 semanas, la paciente concurre a la
menstruales regulares, reserva ovárica acor- guardia de clínica médica por cervicalgia,
de a su edad, (HAM de 5 ng/ml y ecografía que irradia al miembro superior izquierdo,
basal con recuento de 11 folículos antrales e impotencia funcional de 10 días de evolu-
en cada ovario). Peso: 86 kg, talla: 1,68 m ción, que no responden a analgésicos y que
(IMC 30,5, obesidad tipo I). Se indica técni- fueron agravándose en el tiempo, acompa-
ca de fertilización asistida de alta compleji- ñados de edema y de eritema de cuello (Fi-
dad (ICSI) por factor masculino severo. gura 1). Se le realiza ecografía Doppler de
Se inicia la estimulación con protocolo dicha zona, donde se constata la presencia
de antagonista, con dosis de comienzo de de trombosis yugular bilateral y de vena
225 UI de gonadotrofinas combinadas, que subclavia, axilar, humeral, radial y cubital
se mantuvo durante todo el ciclo. Se realiza izquierda, con circulación colateral en tórax
la descarga de la ovulación con hCG 10.000 (Figura 2). La ecografía abdominopelviana
UI en el día 12 del ciclo, con estradiol de es normal, con escaso líquido libre y ovarios
1971 ng/ml. Se realiza la aspiración folicular muy aumentados de tamaño (Figura 3). No
en el día 14 del ciclo y se obtienen 12 ovo- se constata aumento de peso ni dificultad
citos, de los que 10 son MII; se fertilizan 8 respiratoria. Laboratorio al ingreso: Hto.:

88 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Dra. Virginia Maccari; Dra. Soledad Molnar; Dr. Ariel Bertoldi; Dr. Luciano Ganzer; Dra. Celina Palena; Dr. Gustavo Estofan

31,8%; Hb.: 10,7 gr/dl; GR: 3.800.000; pla- oligoamnios, y lleva un estricto seguimiento
quetas: 259.000; fibrinógeno: 320.000 mg%. hasta la semana 37, donde se decide, según
las condiciones obstétricas, la finalización
del embarazo. Se realiza la inducción del
Figura 1: Edema y eritema de cuello y trabajo de parto y nace una niña viva y sana
miembro superior izquierdo. Se observa de 2770 gr por parto vaginal.
circulación superficial colateral.

Figura 3: Ecografía realizada el día de la

internación, ovarios muy aumentados de
tamaño; puede verse el embarazo.

Figura 2: Vena yugular interna dilatada,

con material ecogénico en su luz, compa-
tible con trombosis de aspecto subagudo
Luego de concluida la terapia anticoagu-
oclusiva. Por debajo se observa la arteria
lante, se le realizan estudios de trombofilia
carotidea común.
tanto adquirida como hereditaria, con un
único hallazgo positivo para mutación hete-
rocigota del factor V de Leiden. Se asesora a
la paciente en que, por el evento trombótico
y la mutación del factor V, necesitará hepa-
rinoprofilaxis para embarazos futuros. Se le
otorga el alta sin otras complicaciones.

Discusión
Los factores de riesgo que aumentan las
probabilidades de trombosis pos Fertiliza-
ción In Vitro (FIV) incluyen: la estimulación
con altas dosis de gonadotrofinas, los niveles
de estradiol elevados, la utilización de hCG
Inmediatamente se la interna y se instau- como desencadenante de la ovulación, el de-
ra un tratamiento anticoagulante con hepa- sarrollo de SHEO, el reposo en cama prolon-
rina de bajo peso molecular según peso, 80 gado, la transferencia embrionaria durante el
mg cada 12 h, tratamiento que mantiene du- ciclo fresco y el consiguiente embarazo.
rante el resto del embarazo y se continúa en La relación entre estimulación ovárica y
el puerperio. En la semana 34 de gestación, trombosis fue descripta por primera vez en
se realiza el diagnóstico de preeclampsia y 1965;9 posteriormente, varias publicaciones

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 89

Trombosis venosa profunda de ambas venas yugulares y del miembro superior izquierdo luego de un embarazo...

han informado sobre la misma complica- Finalmente, el riesgo de TEV también

ción. El hiperestrogenismo resultante de la se encuentra aumentado en mujeres con
estimulación ovárica es un agente trombo- obesidad, embarazos múltiples, edad avan-
génico ya conocido, que provoca un aumen- zada, reposo durante el embarazo y parto
to de los factores procoagulantes (fibrinóge- por cesárea en los embarazos espontáneos;
no, factor de von Willebrand, factores VIII y sin embargo, no esta tan claro si es así en
V, y aumento de la resistencia a la proteína C los de FIV.3,4
activada).10,11 En el caso clínico que nos ocupa, ocu-
Estudios de grandes cohortes han repor- rrieron una suma de factores predisponen-
tado un mayor riesgo de TVP durante el tes, que fueron los que influenciaron en esta
embarazo logrado por FIV y el posparto in- complicación, tales como la estimulación
mediato, con mayor riesgo en el primer tri- hormonal con gonadotrofinas, los ovarios
mestre de gestación.12 La TVP tiene una muy de características multifoliculares, las dosis
baja probabilidad de que ocurra en los FIV suprafisiológicas de estrógenos endógenos,
donde no se logra el embarazo13 y tiene un la obesidad, el hecho de ser portadora de
riesgo mayor si la gestación es múltiple.13,14 una trombofilia hereditaria (factor V de Lei-
Respecto al riesgo aumentado de TEV den heterocigota), la transferencia en fresco
asociado a SHEO, se ha propuesto que este y la consecución del embarazo con altos ni-
síndrome genera un estado de hipercoagu- veles de hCG y estrógenos endógenos en el
labilidad como consecuencia de la hemo- primer trimestre.
concentración secundaria al aumento de la La comunicación e interacción entre
permeabilidad capilar, que produce la ex- los profesionales de obstetricia, de repro-
travasación de líquido al tercer espacio, lo ducción y hematología es clave a la hora de
que provoca un aumento de la viscosidad realizar el diagnóstico y comenzar el trata-
sanguínea y la concentración de factores miento anticoagulante de manera inmedia-
de coagulación. Esta condición puede verse ta, además de para iniciar la suspensión de
agravada en pacientes con factores predis- la anticoagulación periparto, el seguimiento
ponentes, tales como trombofilia.15 y estudio de los factores de riesgo posparto,
Otro factor de riesgo que aumenta las como así también la consejería nutricional
TEV son las anomalías en los factores de por el sobrepeso.
coagulación, que pueden poner en riesgo a Aunque en la actualidad no está indicado
la paciente incluso sin desarrollar un SHEO. el estudio rutinario de trombofilia antes del
El factor V de Leiden heterocigoto es una inicio de técnicas de reproducción asistida,
trombofilia de bajo riesgo, de alta preva- se debe tener en cuenta que aun en pacientes
lencia en nuestra población (5-7%) y se en- que no refieren antecedentes personales ni
cuentra aproximadamente en el 20% de los familiares conocidos de trombosis pueden
casos con TVP.16 existir condiciones predisponentes.
Si bien las pacientes que desarrollan el La Sociedad Europea de Medicina Re-
SHEO tienen un riesgo aumentado de trom- productiva (ESHRE) sugiere que en toda
bosis, incluso en estas pacientes la inciden- mujer que tiene indicación de una estimu-
cia de trombosis es baja, lo que sugiere que lación ovárica se haga una evaluación per-
la presencia de un factor de riesgo adicional sonalizada sobre el riesgo de TEV. Debe
(como un estado de hipercoagulabilidad considerarse especialmente lo referido a an-
heredado o adquirido) puede ser necesario tecedentes personales y familiares de enfer-
para que la TEV ocurra.16,17 medades tromboembólicas venosas.18

90 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Dra. Virginia Maccari; Dra. Soledad Molnar; Dr. Ariel Bertoldi; Dr. Luciano Ganzer; Dra. Celina Palena; Dr. Gustavo Estofan

Por su parte, el Royal College of Obste- Se debe tener presente que la trombosis
tricians and Gynaecologists (RCOG) pro- venosa profunda en pacientes con desarro-
pone esquemas de profilaxis con base en los llo de SHEO tiene una localización inusual
factores de riesgo.19 y diferente a la localización de las trombosis
Durante las TRA, la principal estrategia asociadas al embarazo espontáneo.
en la reducción del riesgo de complicacio- Un estudio reciente sugiere que la trom-
nes trombóticas es evitar el desarrollo del boprofilaxis es costo-efectiva y debe ser con-
síndrome de hiperestimulación moderado siderada en todas las pacientes que desarro-
a severo.20 llan un SHEO severo.26
Para ello, se pueden realizar estimulacio-
nes hormonales con menores dosis en pa- Conclusiones
cientes con reserva ovárica alta, esquemas Las complicaciones trombóticas asocia-
de estimulación con antagonistas de GnRH das a los TRA son infrecuentes, pero su in-
y descarga de la ovulación con agonistas de cidencia supera en 5-10 veces las asociadas
GnRH, cancelación del ciclo y criopreser- a los embarazos espontáneos. Las trombosis
vación total, y transferencia embrionaria en venosas son más frecuentes que las arteria-
ciclo diferido.21-23 les y clínicamente presentan características
Si la paciente desarrolla SHEO y está em- particulares.
barazada, se recomienda la tromboprofilaxis La principal estrategia para evitar esta
desde el diagnóstico, y debe continuarse complicación en contexto de un TRA es dis-
hasta finalizar el primer trimestre aun si los minuir el riesgo de desarrollar SHEO.
síntomas han finalizado. Si no está embara- El diagnóstico de la trombosis requiere
zada, debe continuarse hasta la resolución un diagnóstico clínico a tiempo y un estre-
del SHEO.24,25 cho manejo multidisciplinario.

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 91

Trombosis venosa profunda de ambas venas yugulares y del miembro superior izquierdo luego de un embarazo...

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Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 93

Embriologia

Valor de la morfología embrionaria en días

3 y 5-7 en un programa de PGT-A
Embryo morphology value in days 3 and 5-7 in a PGT-A program

Dematteis, Andrea; Hernández, Mariana; D´Agostino, Anahí; Frautschi, Camila; Palena, Celina; Estofan,
Gustavo.

INSTITUCIÓN DONDE SE REALIZÓ EL TRABAJO: CIGOR Centro Integral de Ginecología, Obstetricia y Reproducción
Chacabuco 1089. Córdoba 5000.

Resumen Abstract
Pregunta de estudio: ¿Qué valor tiene la Study question: Which is the value of
evaluación de la morfología embrionaria en embryo morphology evaluation on days
días 3 y 5-7 en un programa de PGT-A? 3 and 5-7 in a PGT-A program?
Respuesta resumida: La morfología en Summary response: Embryo morpho-
el día 3 solo predice la detención embriona- logy on day 3 only predicts embryo arrest
ria en cultivo, mientras que la morfología in culture, while blastocyst morphology
en los días 5-7 se correlaciona con euploi- on day 5-7 correlates with euploidy and
día y con la implantación de los blastocis- with the implantation of the transferred
tos euploides transferidos. euploid blastocysts.
Lo que ya se sabe: La morfología del What is already known: Blastocyst
blastocisto tendría correlación con euploi- morphology would correlate with eu-
día, especialmente la morfología del tro- ploidy, especially trophectoderm mor-
foectodermo. Es controvertido su valor en phology. Its value in the prediction of
la predicción de la implantación de blasto- euploid blastocyst implantation is con-
cistos euploides. troversial.
Diseño del estudio: Retrospectivo. Se Study design: Retrospective. For-
incluyeron 41 pacientes menores de 40 ty-one patients under 40 years of age
años que realizaron PGT-A con NGS entre who underwent PGT with NGS between
octubre de 2016 y diciembre de 2018. De October 2016 and December 2018 were
203 embriones, 111 se desarrollaron hasta included. Of 203 embryos, 111 deve-
estadio de blastocisto y fueron biopsiados loped to the blastocyst stage and were
en los días 5-7. Se realizaron 47 transferen- biopsied on day 5-7. Forty-seven defe-
cias diferidas de blastocistos euploides. rred transfers of euploid blastocysts were
Materiales y métodos: Se analizó la re- performed.

ENVÍO CORRESPONDENCIA: [email protected]

 Dematteis, Andrea; Hernández, Mariana; D´Agostino, Anahí; Frautschi, Camila; Palena, Celina; Estofan, Gustavo.

lación entre la calidad embrionaria en día Materials and Methods: We analyzed

3 con detención y euploidía, y la calidad the relationship between embryo quali-
de los blastocistos con euploidía e im- ty on day 3 with arrest and euploidy, and
plantación. Análisis estadístico mediante blastocyst quality on day 5-7 with eu-
Chi-cuadrado. ploidy and implantation. Statistical analy-
Resultados: La calidad embrionaria bue- sis was performed using Chi-square.
na, regular y mala en día 3 se correlacionó Main Results: Good, fair and poor
significativamente con la detención en cul- embryo quality on day 3 significantly
tivo (17%, 55%, 79%, p <0,0001), pero no correlated with embryo arrest in cultu-
con euploidía (44%, 48%, 45%, NS). re (17%, 55%, 79%, p<0,0001), but not
Según la calidad de los blastocistos, with euploidy (44%, 48%, 45%, NS).
AA, AB/BA, BB, C-, fueron significati- According to blastocysts quality, gra-
vamente diferentes la tasa de euploidía de ded as AA, AB/BA, BB, C-, were signifi-
los blastocistos (81%, 42%, 39% y 35%, cantly different the euploidy rates (81%,
p = 0,0086) y la tasa de implantación de los 42%, 39% and 35%, p=0,0086), and the
blastocistos euploides (86%, 50%, 54% y implantation rates of euploid blastocysts
20%, p=0,0174). (86%, 50%, 54% and 20%, p=0,0174).
Según la calidad A, B y C del trofoec- According to trophectoderm and inner
todermo y del macizo celular interno, la cell mass quality, graded as A, B and C, the
tasa de euploidía de los blastocistos fue, euploidy rates were respectively 72%, 36%
respectivamente, de 72%, 36% y 44% (p = and 44% (p=0,0079), and 53%, 42% and
0,0079), y de 53%, 42% y 36% (NS). 36% (NS).
Limitaciones del estudio: Número bajo. Limitations: Low number of cases.
Implicancias de los hallazgos: La mor- Wider Implications of the findings:
fología en estadio de blastocisto es insufi- Blastocyst morphology is insufficient as
ciente como indicador de euploidía, pero an indicator of euploidy, but has predic-
tiene valor predictivo de implantación de tive value for the implantation of euploid
blastocistos euploides. blastocysts.
PALABRAS CLAVES KEY WORDS:
PGT-A, morfología del blastocisto, PGT-A, blastocyst morphology, tro-
morfología del trofoectodermo, implanta- phectoderm morphology, implantation.
ción.
.

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 95

Valor de la morfología embrionaria en días 3 y 5-7 en un programa de PGT-A

Introducción Estudios previos han reportado una aso-

El primer objetivo deseado por los es- ciación entre la aneuploidía y la morfología
pecialistas en reproducción asistida es la de los blastocistos, pero concluyen en que
transferencia de un único embrión que dé esta asociación es débil y, por ende, trans-
lugar a una gestación simple y al nacimiento ferir embriones de excelente morfología no
de un niño sano. asegura la transferencia de embriones eu-
ploides.16-18
El esfuerzo de todas las áreas de la medi-
En nuestro laboratorio, con la intención
cina reproductiva se ha puesto en evidencia
de maximizar el éxito de los tratamientos de
en el aumento de las tasas de implantación
fertilización in vitro, sobre todo en aquellas
logradas en el transcurso de los años, junto
pacientes con fallas de implantación reite-
con la disminución del número de embrio-
rada, con más de un aborto espontáneo y/o
nes transferidos necesarios para tal fin.1
edad avanzada, pusimos en marcha el actual
De todos modos, las tasas de parto por as- programa de Diagnóstico Genético Preim-
piración en ciclos de ICSI y FIV siguen siendo plantatorio (PGT), que combina el cultivo
menores del 25%.1,2 Estos resultados no son embrionario a blastocisto, la biopsia de tro-
tan alarmantes si tenemos en cuenta que las foectodermo, la vitrificación de blastocisto,
probabilidades de lograr un embarazo clínico el estudio genético por secuenciación masiva
por concepción natural son de solo un 30%.3 de nueva generación (NGS) y la transferencia
En este sentido, numerosos estudios han de un blastocisto euploide desvitrificado.19,20
demostrado que la mayoría de los embrio- El objetivo de este trabajo es analizar
nes, ya sea concebidos espontáneamente o cuál es el valor de la evaluación de la mor-
mediante Técnicas de Reproducción Asisti- fología embrionaria en los días 3 y 5-7 en
da (TRA), se pierden preclínicamente, y la un programa de biopsia de trofoectodermo
razón principal de esto es la aneuploidía.3-7 y PGT-A.
Esta probabilidad aumenta en mujeres des-
pués de los 40 años, y llegan a ser aneuploi-
des más de la mitad de los ovocitos recupe- Materiales y Métodos
rados en el laboratorio.8 Estudio retrospectivo de cohorte realizado
Por lo tanto, es un desafío diario para los entre octubre de 2016 y diciembre de 2018.
embriólogos distinguir, entre los embriones La población estudiada comprendió
de una cohorte, cuál es el de mayor probabi- 41 pacientes de 27 a 39 años que reali-
lidad de lograr un niño sano. zaron ciclos de PGT-A con NGS, ya sea
Históricamente, se han utilizado crite- por fallas previas de implantación, aborto
rios para la selección embrionaria con base espontáneo o deseo de transferir un em-
en la morfología observada, especialmente brión euploide.
en los días 2-3 de cultivo9-11 y en el estadio En el análisis, se incluyeron 203 embrio-
de blastocisto.12,13 nes que en día 2 tuvieron 2 a 6 células y has-
Y, si bien se ha demostrado una fuerte ta 20% de fragmentos, y que se cultivaron
relación entre la morfología de los blasto- hasta estadio de blastocisto expandido para
cistos y las tasas de implantación,12,14,15 es realizar la biopsia de trofoectodermo.
frecuente encontrarnos con pacientes en Se analizaron los resultados de 47 trans-
donde la transferencia de un blastocisto de ferencias de blastocistos euploides de estas
excelente morfología no es suficiente para pacientes.
lograr un embarazo.

96 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Dematteis, Andrea; Hernández, Mariana; D´Agostino, Anahí; Frautschi, Camila; Palena, Celina; Estofan, Gustavo.

Procedimiento de laboratorio de la pipeta de biopsia (Biopsy Origio, 30

Se usaron protocolos estándar de esti- µm de diámetro), y se realizaron entre 3 y
mulación ovárica controlada con antagonis- 8 disparos de láser en las uniones celulares,
tas de GnRH.21 sumado a una suave tracción para separar-
Se realizó ICSI a los ovocitos maduros 5 h las del resto del TE del blastocisto (técnica
luego de la aspiración, y se cultivaron ovoci- de pulling, Figura 1A). De esta manera, se
tos y embriones de manera individual en mi- aislaron entre 4 y 6 células del TE para ser
crogotas de 20 ul en medios secuenciales bajo estudiadas. La figura 1B muestra la biop-
aceite (Vitrolife o Sage) hasta los días 5-7. Se sia en un blastocisto que estaba fuera de la
usaron incubadoras convencionales y trigas ZP, mediante la técnica de flicking, donde el
(Forma™, Thermo Scientific™, y Ksystem), procedimiento no se realiza mediante láser
ajustando el CO2 para obtener un pH de entre y tracción, sino mediante láser y corte me-
7,2 y 7,3. Se evaluó la sobrevida y fertilización cánico entre pipetas.25
de los ovocitos, la morfología embrionaria en
días 2 y 3 a las 41-43 h y a las 65-67 h y la mor-
fología de los blastocistos a partir de las 115 h Figura 1. Biopsia de trofoectodermo en días
5, 6 o 7 de desarrollo. A) Técnica de pulling
hasta la realización de la biopsia.
en blastocisto con ZP. B) Técnica de flicking
Los blastocistos biopsiados se colocaron en blastocisto sin ZP.
en cápsulas de cultivo en microgotas identi-
ficadas. Una a dos horas después de la biop-
sia, se los observó nuevamente para evaluar
su viabilidad y se los vitrificó con medios,
soportes y protocolos de Cryotech Lab, mo-
dificados del método de Cryotop®.22

Biopsia de TE
El día 3 de desarrollo, se realizó un peque-
ño canal en la Zona Pelúcida (ZP), desde la
cara interna a la externa, de aproximadamen-
te 5 µm de ancho, utilizando un láser (Lykos®,
Hamilton Thorne) en un área amplia de es-
pacio perivitelino para no dañar las blastó-
meras (modificación del protocolo descripto
por McArthur et al.23 y Schoolcraft et al.24).
A partir del día 5 y hasta el día 7, se rea-
lizó la biopsia del Trofoectodermo (TE) a
los blastocistos expandidos que hubieran
extruido células de TE a través del orificio
realizado en la ZP.
El blastocisto fue asegurado con una pi- Estudio genético de las biopsias de TE
peta de sostén (Holding Origio, diámetro Las biopsias de TE fueron lavadas en me-
interno de 1520 µm), de manera que las dio salino a temperatura ambiente en flujo
células de TE extruidas queden ubicadas laminar, cuidando la no contaminación, y
en hora 3. Estas células se aspiraron dentro conservadas en tubos Eppendorf de PCR es-

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 97

Valor de la morfología embrionaria en días 3 y 5-7 en un programa de PGT-A

tériles rotulados correctamente en freezer a En días 5-7, se clasificaron de acuerdo

–20 °C. Dentro de los diez días de realizada con la cantidad y cohesión de las células del
la biopsia, las muestras se enviaron al labo- Macizo Celular Interno (MCI) y del Trofoec-
ratorio de referencia para ser estudiadas (kit todermo (TE), según el criterio de Gardner,12
de trabajo y protocolo provisto por Repro- asignando grados A, B y C a la MCI y al TE de
tec-Cooper Genomics). La amplificación se calidad buena, regular o mala. A esta clasifica-
realizó con kit de Ilumina SurePlex™, y fue ción le añadimos tamaños y forma sugeridos
analizada con “GeniSeq24”, secuenciación para la MCI y un análisis cualitativo de la can-
de nueva generación (Next Generation Se- tidad de células en el radio del TE, para dismi-
quencing: NGS). nuir la subjetividad en la evaluación.13,26,27 La
morfología fue registrada antes de la biopsia.
Desvitrificación y transferencia de blas- Se analizó la proporción de embriones de-
tocistos euploides tenidos de acuerdo con la calidad embrionaria
En caso de obtenerse un blastocisto eu- en el día 3.
ploide, se realizó la transferencia en ciclo di- En los blastocistos estudiados genética-
ferido. Se los desvitrificó e incubó un par de mente, se analizó la proporción de blastocistos
horas antes de la transferencia para evaluar euploides y aneuploides de acuerdo con la ca-
su viabilidad. Inmediatamente después de lidad embrionaria en el día 3 y en los días 5-7,
la desvitrificación, mientras el blastocisto se y el MCI y el TE se consideraron juntos y por
encontraba aún retraído, se amplió la aper- separado.
tura realizada para la biopsia hasta 80 µm Se analizó la tasa de implantación de los
con varios disparos de láser (400 us) para embriones euploides de acuerdo con la mor-
facilitar la eclosión del blastocisto de su ZP fología del blastocisto.
en el proceso de implantación. Se realizaron
El análisis estadístico se realizó utilizando
transferencias de un único blastocisto.
el paquete estadístico MedCalc (10.2.0.0), me-
diante test de Chi-cuadrado o Chi-cuadrado
Análisis de datos y estadística para tendencia lineal. Un p <0,05 se consideró
En el día 3 los embriones se clasificaron estadísticamente significativo.
en tres categorías:
• Buena calidad: Desarrollo esperado (8 Resultados
o más células) y buena calidad (células De los 203 embriones incluidos en el es-
simétricas, menos de 10% de fragmentos tudio, 92 se detuvieron en cultivo y en 111
extracitoplásmicos, no multinucleados
se realizó la biopsia de trofoectodermo para
en día 2).
el estudio de aneuploidía.
• Calidad regular: Desarrollo regular (5 a
En total, 50 resultaron euploides, 48 aneu-
7 células) y buena calidad, o desarrollo
ploides y 13 mosaicos (45%, 43% y 12%). Dos
esperado y calidad regular (células asi-
de estos blastocistos (uno euploide y uno
métricas, 10% a 25% de fragmentos ex-
aneuploide) fueron rebiopsiados luego de
tracitoplásmicos, no multinucleados en
una primera biopsia no informativa (2%).
día 2), o desarrollo y calidad regular.
• Mala calidad: Menos de 5 células o de
mala calidad (células asimétricas, más Edad de las pacientes
de 25% de fragmentos extracitoplásmi- De acuerdo con la edad de las pacientes,
cos, o multinucleados en día 2). de los 203 embriones de día 2 analizados, 71

98 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Dematteis, Andrea; Hernández, Mariana; D´Agostino, Anahí; Frautschi, Camila; Palena, Celina; Estofan, Gustavo.

fueron de pacientes menores de 34 años y Figura 2: Resultados de acuerdo con la ca-

132 de pacientes de 35 a 39 años. lidad embrionaria buena, regular o mala en
Entre estos grupos etarios, fueron com- día 3. (A) Proporción de embriones deteni-
parables los porcentajes de embriones de- dos. (B) Proporción de blastocistos euploi-
tenidos (44% y 46% respectivamente), y des y aneuploides. (*) p <0,0001; (†) NS.
ligeramente diferentes (aunque no estadísti-
camente) las tasas de euploidía de los blasto-
cistos biopsiados (53% y 41%, p = 0,3240).

Día de la biopsia
El día de realización de la biopsia depen-
de del desarrollo alcanzado por los blasto-
cistos, ya que se espera a que se expandan
y extruyan una porción de TE fuera de la
zona pelúcida.
Los blastocistos se biopsiaron: 59 en días
5 (53%), 52 en día 6 (47%) y 2 en día 7 (2%).
El porcentaje de euploidía de acuerdo con el
día de la biopsia fue estadísticamente com-
parable, de 46% en día 5 y 44% en día 6. De
los blastocistos biopsiados en día 7, 1 fue
euploide, y el otro, aneuploide.

Resultados según la calidad embriona-

ria en día 3
De los 203 embriones cultivados, 86
(42%) fueron de buena calidad, 65 (32%) de
calidad regular y 52 (26%) de mala calidad.
La calidad embrionaria en el día 3 distin-
guió de manera significativa aquellos embrio-
nes que se detuvieron en cultivo (Figura 2A).
En cambio, en los que llegaron a blastocisto y
pudieron estudiarse genéticamente, la calidad Las tasas de euploidía fueron diferentes en-
embrionaria temprana no tuvo predicción so- tre estos grupos, y resultó significativamente
bre las tasas de euploidía (Figura 2B). mayor en los blastocistos AA (Figura 3).
Al analizar las tasas de euploidía para
Resultados de acuerdo la morfología calidad A, B o C del TE y del MCI por sepa-
en días 5-7 rado, encontramos que para el TE hay una
De acuerdo con la calidad del MCI y del correlación significativa entre euploidía y
TE, se biopsiaron 16 blastocistos AA, 26
calidad, mientras que para el MCI no la hay
blastocistos AB/BA, 49 blastocistos BB y 20
blastocistos donde el MCI, el TE o ambos (Figura 4).
eran de grado C (CA, AC CB, BC, CC).

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 99

Valor de la morfología embrionaria en días 3 y 5-7 en un programa de PGT-A

Figura 3: Porcentaje de euploidía de acuerdo con la calidad combinada del IMC y del TE
de los blastocistos (blastocistos C- = CA/AC/CB/BC/CC); p = 0,0086 entre los grupos (AA vs.
AB/BA p = 0,03; AA vs. BB p = 0,007; AA vs. C- p = 0,01).

Figura 4: Porcentaje de euploidía de acuerdo con la calidad individual del IMC y del TE de
los blastocistos. (*) p = 0,0079; (†) NS.

Implantación de los blastocistos euploides DISCUSIÓN

La figura 5 muestra los resultados obte- Históricamente, en nuestro laboratorio,
nidos luego de desvitrificar y transferir 47 el cultivo embrionario se realiza en gotas
blastocistos estudiados que resultaron eu- individuales, y la selección embrionaria se
ploides. Se transfirieron 7 blastocistos AA, basa en observaciones seriadas en distintos
17 blastocistos AB/BA, 13 blastocistos BB y momentos de desarrollo. Al implementar
10 blastocistos C-. el Programa de Diagnóstico Genético, pu-
A pesar de ser todos euploides, la morfo- dimos relacionar estas observaciones mor-
logía se correlacionó significativamente con fológicas con el estatus cromosómico de los
la capacidad de implantación. embriones.28,29

100 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Dematteis, Andrea; Hernández, Mariana; D´Agostino, Anahí; Frautschi, Camila; Palena, Celina; Estofan, Gustavo.

Figura 5. Tasa de implantación de acuerdo con la calidad combinada del IMC y del TE de
47 blastocistos euploides transferidos; p = 0,0174 entre los grupos.

El presente trabajo recopila los resultados Al analizar la euploidía en relación con

de los primeros ciclos de PGT-A realizados la velocidad de desarrollo, encontramos un
mediante biopsia en días 5 a 7 y diagnóstico porcentaje comparable de blastocistos eu-
genético por NGS. ploides entre el día 5 y el día 6, lo que sugie-
Tal como esperábamos, apenas la mitad re que el tiempo que le toma al blastocisto
de los embriones obtenidos en nuestra pobla- formarse no se relaciona con su euploidía,
ción fue euploide, y este porcentaje disminu- en coincidencia con lo señalado por otros
yó con la edad de las pacientes. Estos datos autores.30,31,32
coinciden con lo publicado por otros autores Por otro lado, a pesar del tamaño de
y reflejan la alta frecuencia de aneuploidía en nuestra población, la morfología de los blas-
la población que consulta por esterilidad y su tocistos sí mostró una fuerte correlación con
aumento significativo con la edad.18,30,31 el estatus cromosómico. Estos resultados
En nuestros estudios anteriores28,29 y en el concuerdan con lo publicado por Capal-
análisis preliminar de los resultados de este bo et al.,30 Yoshida et al.31 y Fragouli et al.,33
trabajo, la inclusión de pacientes mayores de aunque estos autores encontraron que esta
39 años mostró que la edad no afecta las tasas correlación era débil. Esta diferencia podría
de detención en cultivo, pero sí la tasa de aneu- deberse a los criterios empleados en la agru-
ploidía. En 33 embriones biopsiados, la tasa de pación de blastocistos según su morfología,
aneuploidía fue del 76%, independientemente o en la decisión de no biopsiar blastocistos
de la calidad evaluada en los días 3 y 5-7 (resul- de mala calidad.
tados no publicados). Ya que nuestra intención En nuestra población, la morfología del
es evaluar la relación entre morfología y esta- TE se correlaciona con euploidía, y no así
tus cromosómico, excluimos de este trabajo a el MCI, tal como fue publicado por otros
las pacientes mayores de 39 años. autores.18,31,34,35 Esto abona la discusión vi-

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 101

Valor de la morfología embrionaria en días 3 y 5-7 en un programa de PGT-A

gente acerca de cuánto representa al MCI el fológicos como indicadores de mayor po-
resultado de euploidía de la biopsia del TE. tencial hasta el día 3 de cultivo cuando la
Por su parte, la correlación entre la morfo- intención es cultivar a blastocisto para su
logía del TE y las tasas de embarazo seña- estudio mediante PGT. Es evidente que la
la la necesidad de un trofoblasto de buena capacidad de superar con éxito la activación
morfología para la exitosa implantación del del genoma embrionario y la posibilidad de
embrión en el endometrio.36 “corregir” los errores metabólicos y desarro-
Al considerar juntos el MCI y el TE, el llarse es un indicador de mayor fortaleza en
porcentaje de euploidía que obtuvimos fue la selección embrionaria.
elevado en los 16 blastocistos de grado AA Los resultados obtenidos al transferir
(81%). Esta correlación no tiene suficiente blastocistos euploides muestran el valor de
valor predictivo para suplantar el PGT-A, la morfología para predecir la implantación,
ya que existe un porcentaje considerable que se encuentra en un 86%, un 50% y un
de blastocistos de excelente y buena mor- 20% a medida que la morfología de los blas-
fología, candidatos a ser seleccionados para tocistos empeora, a pesar de su estatus cro-
transferencia, que resultaron aneuploides mosómico euploide.
(20% a 60%, respectivamente). Por otro Esto es un resultado controvertido.
lado, entre los blastocistos que considera- Mientras que algunos autores, como Irani
mos de morfología regular a mala (CA/AC/ et al.,37 encuentran que los blastocistos eu-
CB/BC/CC), un 35% son euploides. ploides de mejor morfología tienen mayor
Con la intención de mejorar la selección implantación, Capalbo et al.,25 transfirien-
embrionaria, analizamos si la morfología ob- do blastocistos euploides de morfología
servada en los días 2 y 3 podía agregar valor deficiente, lograron tasas de implantación
a la predicción de euploidía. En nuestro tra- similares a las de blastocistos de excelente
bajo, la calidad embrionaria temprana no re- morfología. Una vez más, esto puede deber-
sultó un indicador de euploidía, pero sí pudo se a las diferencias de criterio en la agrupa-
distinguir un porcentaje mayor de embriones ción de blastocistos según su morfología o
detenidos en los grupos de calidad regular y a lo que consideramos como blastocistos de
mala. Un 45% de los embriones que llegaron morfología deficiente.
a blastocisto fueron euploides independiente- Podemos pensar, entonces, que la viabi-
mente de la calidad embrionaria en días 2-3. lidad del embrión no reside solo en su esta-
Esto coincide con lo expuesto por Mun- tus cromosómico, sino también en su meta-
né, que explica que, mientras que muchas bolismo, y que este puede estar reflejado por
anomalías cromosómicas postcigóticas se su morfología.
correlacionan con parámetros tempranos Por otro lado, tal como lo advirtieron
(fragmentación, clivaje más lento o más otros autores, existe un porcentaje de blas-
rápido al esperado, detención antes de blas- tocistos euploides de excelente morfología
tocisto) y traen como consecuencia el dete- que fracasan en su implantación.16-18 Esto
nimiento de los embriones al realizar culti- deja en evidencia la participación de otras
vo hasta blastocisto, esto no ocurre con las variables, como el estado del endometrio, la
aneuploidías, que van a persistir a lo largo ventana de implantación y la calidad de la
del desarrollo sin poder suponerse con base transferencia embrionaria, que no deben ser
en la morfología.16 dejadas de lado al momento de maximizar
Esto nos lleva a replantearnos si existe los resultados.
una necesidad de recabar parámetros mor-

102 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Dematteis, Andrea; Hernández, Mariana; D´Agostino, Anahí; Frautschi, Camila; Palena, Celina; Estofan, Gustavo.

Conclusiones zar el análisis genético, y depende del crite-

A partir de los hallazgos del presente rio que se utiliza para definir las categorías
trabajo, se puede concluir que la morfología morfológicas.
embrionaria en día 3 solo predice la deten- Al momento de transferir blastocistos
ción en cultivo y puede servir como indica- euploides, la morfología tiene valor predic-
dor de la cantidad de blastocistos de la que tivo de implantación, lo que indica que, en
se podría disponer para biopsiar. definitiva, la viabilidad del embrión no solo
En cuanto a la morfología en días 5-7, la reside en su estatus cromosómico, sino tam-
correlación entre morfología y euploidía de bién en su metabolismo, que puede estar re-
los blastocistos es insuficiente para reempla- flejado por su morfología.

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Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 105

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106 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

Embriologia

Vitrificación con células de cúmulus:

impacto en el ovocito y en el subsiguiente
desarrollo embrionario
Vitrification with cumulus cells: impact on fertilization and subsequent embryo
development

Iaizzo Rocío Soledad, Lovaglio Diez María, Hechenleitner Noelia Jorgelina, Ahumada Ariel Octavio.

INSTITUCIÓN DONDE SE REALIZÓ EL TRABAJO: Procrearte. Buenos Aires, Argentina.

Resumen Abstract
Pregunta del estudio: ¿La preservaci¿- What are the consequences of leaving
Qué consecuencias trae dejar el cúmulus the cumulus in fresh and thawed oocytes,
en ovocitos frescos y desvitrificados, en in fertilization rates post conventional
las tasas de fecundación post FIV con- IVF, and subsequent embryo develop-
vencional y en el subsiguiente desarrollo ment?
embrionario? The presence of granulosa is vital
La presencia de granulosa es vital para for normal post-conventional IVF ferti-
las tasas normales de fecundación luego lization rates, both in fresh and thawed
de la FIV convencional tanto en ovocitos oocytes, but its presence does not affect
frescos como desvitrificados, pero su pre- survival or blastulation rates.
sencia no afecta las tasas de sobrevida o It is known that granulosa is vital in
de blastulación. oocytes for IVF, and that denudation is
Se sabe que la granulosa es vital en necessary in order to assess maturity and
ovocitos para realizar una FIV, y que es vitrify, but little is known about vitrifi-
necesaria la denudación para evaluar la cation with cumulus cells. It is thought
madurez y vitrificar, pero poco se sabe that, during vitrification, the corona ra-
sobre la vitrificación con células del cú- diata may have a protective effect.
mulus. Se piensa que, al momento de vi- A prospective study was carried out,
trificar, la corona radiata podría tener un dividing 718 oocytes into 4 groups: fresh
efecto protector. with cumulus (“group A”; n = 359), fresh
Se realizó un estudio prospectivo di- denuded (“group B”; n = 123), thawed
vidiendo 718 ovocitos en 4 grupos: fres- with cumulus (“group C”; n = 92) and
co con cúmulus (“grupo A”; n = 359), thawed denuded (“group D”; n = 144).
fresco denudado (“grupo B”; n = 123),

ENVÍO CORRESPONDENCIA: [email protected]

VITRIFICACIÓN CON CÉLULAS DE CÚMULUS: IMPACTO EN EL OVOCITO Y EN EL SUBSIGUIENTE DESARROLLO EMBRIONARIO

desvitrificado con cúmulus (“grupo C”; n Fertilization, cleavage and blastula-

= 92) y desvitrificado denudado (“grupo tion rates, and percentage of good quality
D”; n = 144). blastocysts were measured and compa-
Se midieron y compararon las tasas red.
de fecundación, clivaje y blastulación, Statistically significant differences
y el porcentaje de blastocistos de buena were found in fertilization rates between
calidad. groups A and B, in favor of group A.
Se encontraron diferencias estadísti- With respect to the other parameters,
camente significativas en las tasas de fe- there were no differences. No significant
cundación entre los grupos A y B, a favor differences were found in survival rates
del grupo A. Con respecto a los otros pa- between groups C and D, or in IVF re-
rámetros, no se encontraron diferencias. sults between groups A and C.
No se encontraron diferencias significa- A limitation of the work was the di-
tivas en las tasas de sobrevida entre los fference in sample sizes between groups.
grupos C y D ni en los resultados de FIV The main findings of the work were,
entre los grupos A y C. on one hand, that the corona would not
Una limitación del trabajo fue la di- fulfill a protective effect during vitrifi-
ferencia de los tamaños de las muestras cation, since survival did not change ac-
entre grupos. cording to the presence or absence of it,
Los mayores hallazgos del trabajo and, on the other hand, it would not be
fueron, por un lado, que la corona no necessary to denude oocytes before vitri-
cumpliría con la función protectora du- fication, since the absence of the corona
rante la vitrificación, ya que la sobrevida did not have a negative impact either.
no cambió de acuerdo con la presencia Key words: vitrification, oocytes, cu-
o ausencia de cúmulus, y, por otro lado, mulus, in vitro fertilization, survival
que no sería necesario denudar los ovo-
citos antes de la vitrificación, ya que la
ausencia de la corona tampoco impactó
negativamente.
Palabras clave: vitrificación, oocitos,
cúmulus, fertilización in vitro, sobrevida.

108 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Iaizzo Rocío Soledad, Lovaglio Diez María, Hechenleitner Noelia Jorgelina, Ahumada Ariel Octavio.

Introducción se utilizó el protocolo de Kitazato. Los ovo-

El objetivo del trabajo fue evaluar el im- citos se inseminaron con aproximadamente
pacto de dejar las células del cúmulus en 30.000 espermatozoides en gotas de 20 µl de
ovocitos frescos y desvitrificados y sus con- Global Total for Fertilization bajo aceite mi-
secuencias en las tasas de fecundación y de- neral. Los embriones se cultivaron en gru-
pos de hasta tres, a 37 °C, 6,5 CO2 (pH 7,28)
sarrollo embrionario. Además, se investigó
y 5% de O2, en gotas de 20 µl de Global Total
si la corona radiata tiene un efecto protector
bajo aceite mineral.
sobre el ovocito durante la vitrificación.
Para el análisis estadístico, se realizaron
tablas de contingencia con pruebas de chi-
Materiales y métodos cuadrado. Los valores de p <0,05 se consi-
Se dividieron 718 ovocitos en 2 grupos: deraron significativos.
parcialmente denudados y totalmente de-
nudados. Posteriormente, cada grupo se
Resultados
dividió en fresco y desvitrificado, lo que for-
mó un total de 4 grupos: fresco con cúmu- Se encontraron diferencias estadísti-
lus (“grupo A”; n = 359), fresco denudado camente significativas en las tasas de fecun-
(“grupo B”; n = 123), desvitrificado con cú- dación entre los grupos A y B, los mejores
mulus (“grupo C”; n = 92) y desvitrificado resultados se apreciaron en el grupo A. Con
denudado (“grupo D”; n = 144). respecto a los otros parámetros, no se encon-
traron diferencias entre estos grupos. Con
Los resultados se midieron por las tasas
respecto a las tasas de sobrevida, no se encon-
de fecundación, clivaje, blastulación y por el
traron diferencias significativas entre los gru-
porcentaje de blastocistos de buena calidad.
pos C y D. Entre los grupos A y C, no hubo
Estos resultados se compararon entre ovoci-
diferencias en los resultados de FIV (Tabla I).
tos frescos con y sin células del cúmulus, y
entre ovocitos frescos y desvitrificados con
células del cúmulus. Con respecto a la tasa de Discusión
sobrevida postdescongelamiento, se compa- La presencia de las células de la granulo-
ró en ovocitos con y sin células del cúmulus. sa es vital para las tasas normales de fecun-
Para la denudación total, los ovocitos se dación, tanto en ovocitos frescos como en
expusieron a una solución de hialuronida- desvitrificados. Sin embargo, su presencia
sa de 30 U durante 30 segundos. Las células no afectó las tasas de sobrevida o de blas-
restantes se eliminaron usando capilares. La tulación.
denudación parcial se realizó exponiendo La tasa de sobrevida en los ovocitos des-
los ovocitos a la misma solución, pero solo vitrificados no cambió de acuerdo con la
durante 10 segundos, y se lavaron con capi- presencia o ausencia de células del cúmulus.
lares de mayor calibre. Para la vitrificación, Esto indica que la corona radiata no cumple

Tabla I. Comparación de resultados de FIV entre ovocitos frescos con y sin células del cú-
mulus, y entre frescos y desvitrificados con células del cúmulus. Comparación de tasas de
sobrevida entre ovocitos desvitrificados con y sin células del cúmulus.
Fresco Desvitri. Fresco Desvitri.
Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D Grupo A Grupo C
Granulosa + Granulosa – Granulosa + Granulosa – Granulosa + Granulosa +

Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2 109

VITRIFICACIÓN CON CÉLULAS DE CÚMULUS: IMPACTO EN EL OVOCITO Y EN EL SUBSIGUIENTE DESARROLLO EMBRIONARIO

Tasa de sobrevida – 81,5% 80,6% –

76,6%* 41,4%**
Tasa de fecundación – – 76,6% 69,1%
P = 0,0009

Tasa de clivaje 99,2% 100% – – 99,2% 100%

Tasa de blastulación 66% 68,6% – – 66% 60,5%

Porcentaje de blastos de
43,7% 43,1% – – 43,7% 47,3%
buena calidad
*,**p <0,05

una función protectora, como lo describen denudados. Sin embargo, el hecho de que
algunos autores. Sin embargo, su presen- las células del cúmulus mantengan la capa-
cia tampoco impacta negativamente. Por lo cidad de fertilización del ovocito, incluso
tanto, no es necesario denudar los ovocitos después de la vitrificación, corrobora que
antes de la vitrificación, lo que beneficiaría sería posible realizar una FIV convencional
la maduración y la posibilidad de realizar en lugar de una ICSI en los ovocitos desvi-
una FIV convencional en lugar de una ICSI. trificados con sus células del cúmulus. Esto
La técnica de ICSI se utiliza en ovocitos disminuiría la carga de trabajo en los labo-
desvitrificados para resolver la potencial ratorios y mejoraría los resultados, ya que
baja tasa de fecundación a través de FIV la FIV se conoce como una técnica menos
convencional en ovocitos completamente invasiva y más fisiológica.

AGRADECIMIENTOS
A todo el personal del laboratorio de Procrearte: Gabriela Arenas, Francisco Leocata Nie-
to, Vanina Julianelli, Natalia Rubio, Josefina Ocantos, Florencia Zugarramurdi, Maia Morales,
Sandra Mediza y, especialmente, a Camila Tiznado y a Amira Aon.

110 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

 Iaizzo Rocío Soledad, Lovaglio Diez María, Hechenleitner Noelia Jorgelina, Ahumada Ariel Octavio.

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112 Reproducción - Volumen: 35 / Año 2020 / N° 2

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