SOLICITA: AUTORIZACION PARA REALIZAR EL
INTERNADO DE PSICOLOGIA SIN
COMPENSACION REMUNERATIVA (AD
HONOREM), EN EL HOSPITAL
NACIONAL PNP “LUIS N. SAENZ” DE LA
DIRSAPOL.
SEÑORA GENERAL MEDICO PNP DIRECTORA DE SANIDAD
POLICIAL.
S.G.
Juan Antonio CAYCHO CURAY, identificado con DNI. Nº
47316880, domiciliado en Avenida Mariano H. Cornejo 1301- Pueblo Libre, y
alumno de la Facultad de Psicología de la Universidad San Martin de Porres,
ante usted con el debido respeto me presento y expongo:
Que, encontrándome APTO para realizar el Internado de
Psicología en el Complejo Hospitalario PNP “Luis N. Sáenz” de la Dirección de
Sanidad Policial a través de la Universidad San Martin de Porres, conforme
acredito con la Credencial otorgada por la citada universidad, el cual adjunto
con los requisitos establecidos por su Institución; es que recurro a su Despacho
Señora General, con la finalidad de solicitarle se digne disponer a quien
corresponda, autorización para realizar el Internado de Psicología, SIN
COMPENSACION REMUNERATIVA (AD HONOREM) en el Hospital Nacional
PNP “Luis N. Sáenz” de la Dirección de Sanidad Policial del 17 OCTUBRE
2018 al 17 OCTUBRE 2019.
POR LO EXPUESTO:
Es justicia que espero alcanzar de su reconocida administración.
Lima, 15 de Octubre del 2018
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Juan Antonio Caycho Curay
DNI.Nº 47316880
DECLARACION JURADA DE DOMICILIO
(Ley de Procedimientos Administrativos Generales Nº 27444)
Conste por el presente documento, al que brindo mayor fuerza legal, yo
Juan Antonio CAYCHO CURAY de nacionalidad Peruana, identificada con
DNI. Nº 47316880, domiciliada en Avenida Mariano H. Cornejo 1301- Pueblo
Libre, en pleno goce de mis derechos constitucionales y en concordancia con lo
previsto en la Ley de Procedimientos Administrativos Generales – Ley Nº
27444.
DECLARO BAJO JURAMENTO
Que, la dirección señalada en el párrafo precedente, es mi domicilio real,
actual y verdadero, donde tengo vivencia real, física y permanente,
sometiéndome a las sanciones establecidas en lo penal y civil; formulando la
presente declaración para los fines legales de: PRACTICAS PRE
PROFESIONALES COMO INTERNO DE PSICOLOGIA DEL HOSPITAL
NACIONAL PNP “LUIS N. SAENZ” EN EL AÑO ACADEMICO 2018-2019.
Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi
huella dactilar al pie del presente documento, para fines legales
correspondientes.
LIMA, 15 de Octubre del 2018
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JUAN ANTONIO CAYCHO CURAY
DNI.Nº . 47316880
INDICE DERECHO
REQUISITOS PARA EL INTERNADO HOSPITALARIO, SIN
COMPENSACIÓN REMUNERATIVA (AD HONOREM) – 2018.
1. SOLICITUD DIRIGIDA A LA SEÑORA GENERAL DIRECTORA DE SANIDAD
POLICIAL, SOLICITANDO AUTORIZACION PARA REALIZAR EL INTERNADO
HOSPITALARIO SIN COMPENSACIÓN REMUNERATIVA (AD HONOREM) -
LEGALIZADO.
2. CARTA DE PRESENTACION DE LA UNIVERSIDAD, INDICANDO APTITUD
PARA REALIZAR EL INTERNADO HOSPITALARIO, PERIODO DE
DURACION Y PROMEDIO PONDERADO.
3. CONSTANCIA DE SEGURO DE SALUD INTEGRAL QUE CUBRA GASTOS
DE ENFERMEDADES Y ACCIDENTES DEL ALUMNO. (SIS- ESSALUD U
OTRO TIPO DE SEGURO QUE CUBRA AL 100%
4. ACTA DE COMPROMISO LEGALIZADO MEDIANTE EL CUAL SE
COMPROMETE A REALIZAR EL INTERNADO SIN COMPENSACIÓN
REMUNERATIVA (AD HONOREM) Y A CUMPLIR CON LOS REGLAMENTOS
Y DISPOSICIONES DE LA DIRECCIÓN DE SANIDAD PNP.
5. PARTIDA DE NACIMIENTO ORIGINAL O COPIA LEGALIZADA.
6. CERTIFICADO MEDICO DE APTITUD FÍSICA Y MENTAL EXPEDIDA POR LA
DIVISIÓN DE RECONOCIMIENTO MEDICO DEL HOSPITAL NACIONAL PNP
“LUIS N. SAENZ”.
7. DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO.
8. CERTIFICADO DE ANTECEDENTES POLICIALES.
9. CERTIFICADO DE ANTECEDENTES PENALES.
10. TRES ( 03 ) FOTOCOPIAS SIMPLES AMPLIADAS A MEDIA PAGINA DEL DNI.
11. CUATRO FOTOS TAMAÑO CARNET A COLOR (HOSPITAL –FOTOCHECK)
12. CONSTANCIA O CARNET DE VACUNACIÓN CONTRA HEPATITIS “B”,
ANTITETANICA E INFLUENZA (copia)
13. FÓLDER DE COLOR ROJO (MEDICINA) VERDE (OTRAS
ESPECIALIDADES).
NOTA.- PRESENTAR EN ORDEN CORRELATIVO EN LA SECCION DE INTERNADO
DEL AREA DE GESTION DE LA ESPECIALIZACION DE PROFESIONALES PARA LA
SALUD POLICIAL OFAD DE LA DIRECCION DE SANIDAD POLICIAL (AV. AREQUIPA
4898 – MIRAFLORES). CUALQUIER COORDINACIÓN AL TF.4471407- 241-2665
ANEXO 2208 – NEC 844-2208.
ACTA DE COMPROMISO
POR EL PRESENTE DOCUMENTO:
En la ciudad de Lima, siendo las 08:00 horas, del día 15 del Mes de Octubre, en
presencia del (la) Jefe(a) de la Oficina de Gestión del Conocimiento de la DIRSAPOL
Yo, Juan Antonio Caycho Curay, identificado(a) con DNI:47316880, domiciliado(a)en:
Avenida Mariano H. Cornejo 1301 distrito de: Pueblo Libre,
habiendo logrado una VACANTE PARA EL INTERNADO en la Especialidad
de:Psicología, en la Sede Docente Hospital Nacional PNP “Luis N. Sáenz”, por la
Universidad: San Martin de Porres, para el periodo: 17 OCTUBRE 2018 al 17
OCTUBRE 2019, suscribo el presente documento denominado “Acta de Compromiso
Notarial”,
Y ME COMPROMETO A:
1. Realizar el Internado sin Compensación Remunerativa (Ad Honorem).
2. Tomar conocimiento de la Directiva No. DPNP-18-25-2006-B del 05MAY2006,
“Normas y Procedimientos que regulan el Sistema de Internado Hospitalario en
las Unidades Asistenciales de la Dirección de Sanidad Policial.
3. Cumplir con la totalidad de las normas que ella indica, comportándome con
responsabilidad, conducta ética y moral y con respeto a los pacientes,
autoridades, docentes, compañeros y demás integrantes del equipo de Salud.
De no ser así, seré sometido(a) a las medidas disciplinarias que correspondan
y según reincidencia o gravedad de las faltas contemplar mi caso en el Comité
de Internado Hospitalario para mi separación correspondiente.
4. Y, considerando que el Internado es la etapa final de mi carrera universitaria,
con matrícula en mi Universidad de origen, las horas laboradas serán
consideradas como: (a) horas asistenciales, según dicta la Ley 28518 “Ley de
Modalidades Formativas Laborales” y (b) horas extras trabajadas, aceptadas
por voluntad propia expresa en el presente documento, como horas
académicas y que complementarán mi formación profesional.
Terminando la diligencia, en la fecha, a las 08:30 horas, firmo la presente y coloco mi
huella dactilar para dar mayor constancia y validez y para los fines legales que dé
lugar.
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Juan Antonio Caycho Curay
DNI: 47316880
(Índice derecho)
DECLARACION JURADA
(Ley de Procedimientos Administrativos Generales Nº 27444)
Conste por el presente documento, al que brindo mayor fuerza legal, yo
Juan Antonio CAYCHO CURAY, de nacionalidad Peruana, en pleno goce de
mis derechos constitucionales y en concordancia con lo previsto en la Ley de
Procedimientos Administrativos Generales – Ley Nº 27444, consigno la
siguiente información:
01. Apellido Paterno : CAYCHO
02. Apellido Materno : CURAY
03. Nombres : JUAN ANTONIO
04. D.N.I. Nº : 47316880
05. Estado Civil : SOLTERO
06. Fecha de Nacimiento : 11/01/1992
07. Grupo Sanguíneo : RH O “+”
08. Sexo : MASCULINO
09. Correo Electrónico :
[email protected]10. Teléfono Celular : 940432854
11. Teléfono Fijo Casa : 4572041
12. Domicilio : Avenida Mariano H. Cornejo 1301- Pueblo
Libre
Referencia : FRENTE A LA HUACA MATEO SALADO
DECLARO BAJO JURAMENTO
Que los datos personales consignados en la parte superior son
verdaderos, sometiéndome a las sanciones establecidas en lo penal y civil;
formulando la presente declaración para realizar el Internado en Psicología, en
el periodo del 17 DE OCTUBRE 2018 al 17 DE OCTUBRE 2019.
Para mayor constancia y validez, firmo y pongo mi huella dactilar del
índice derecho en el presente documento.
LIMA, 15 de Octubre del 2018
HUELLA DACTILAR
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Juan Antonio CAYCHO CURAY
INDICE DERECHO DNI N°: 47316880
