Coagulopatías y Trombofilias
Facultad de ciencias.
Escuela de Tecnología Médica
Universidad Mayor
Sebastián Beltrán Vergara, Ph.D.
CONGÉNITAS
Las coagulopatías congénitas se caracterizan por trastornos
hemorrágicos que aparecen en la infancia y presentan una historia
familiar conocida
• Hemofilia
• Enfermedad de von Willebrand
• Disfibrinogenemias
• Déficit de factores de la coagulación V – VII – XI - XIII
Aparecen en 1 de cada 10.000 individuos que presentan un cuadro
clínico hemorrágico por deficiencia parcial o total del factor
Deficiencia del FVIII – 85% - hemofilia A
HEMOFILIAS Deficiencia del FIX – 14% - hemofilia B
Deficiencia del FXI – 1% - hemofilia C
La manifestación más común de la hemofilia es la hemartrosis –
hemorragias intracraneales y musculares – epistaxis – hemorragias
gastrointestinales y urinarias – tras cirugías o extracción dental
FVIIIa/FIXa – complejo tenasa, escinde y activa
al FX a una velocidad 10.000 veces mayor que
el FIXa libre
La herencia es recesiva ligada al cromosoma X
HEMOFILIA - A
Presentan varias delecciones – mutaciones de
terminaciones – perdida de sentido y cambio
de sentido
FVIII se estabiliza junto al FvW, cuya vida media
baja de 12 horas a 2,4 horas en forma libre
Según nivel circulante del factor:
Graves < 1% del factor – cursa con hemorragias
espontáneas importantes – intracraneal en el parto
Moderadas 1 – 5% del factor – hemorragias moderada
espontánea y grave en trauma o cirugía
HEMOFILIA - A
Leves 6 – 40% del factor – hemorragia leve tras
trauma o cirugía
Inhibidores que neutralizan el factor aparecen en un
20-30%
Tratamiento con concentrado de factor VIII plasmático
o recombinante
HEMOFILIA - B
• Deficiencia del FIX ligada al sexo, con más de 220 mutaciones que
producen manifestaciones hemorrágicas de leves a graves
• Tratamiento con concentrado de FIX plasmático o recombinante
• Dosis cada 24 horas por su vida media
• Aparecen inhibidores en un 5%
• Daño crónico produce deformidades articulares – atrofia muscular –
daño neurológico
Hemofilia C – deficiencia del FXI < 50% - autosómica recesiva con
hemorragias anatómicas leves a moderadas
Afibrinogenemia – no hay fibrinógeno medible – hemorragias
anatómicas graves
Hipofibrinogenemia < 100mg/dL – hemorragias sistémicas
moderadas
Disfibrinogenemia < 100 mg/dL – hemorragias sistémicas leves
Deficiencia FII < 30% - hemorragias sistémicas leves
OTROS
Deficiencia FV < 30% - hemorragias sistémicas leves
Deficiencias FVII < 30% - hemorragias anatómicas moderadas
Deficiencia FX < 30% - hemorragias anatómicas graves
Deficiencia de FXIII < 1% - hemorragias sistémicas moderadas y
mala curación de las heridas – abortos a repetición
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
Trastorno congénito trasmitido de forma autosómica que conduce a un déficit cuantitativo/cualitativo
del FvW
El FvW es una glicoproteína adhesiva, multimérica de alto peso molecular que se sintetiza en las células
endoteliales y los megacariocitos, fundamental en la hemostasia primaria
Su gen esta ubicado en el brazo corto del cromosoma 12 con cuatro dominios funcionales que unen
FVIII – GPIb/V/IX – GPIIb/IIIa – colágeno
Es una proteína reactiva que interactúa con las plaquetas y estabiliza al FVIII protegiéndolo de
inhibidores (PC) en circulación
• Tipo 1 – se presenta en 70-75% de los pacientes
con descenso de los niveles antigénicos y
funcional del FvW – hemorragias leves a
moderadas luego de una extracción dental o
cirugía, menorragias
• Tipo 2 – alteración cualitativa del FvW
• Subtipo 2A – deficiencia de multímeros de alto peso
molecular en plasma y plaquetas, con un defecto en
la unión a la GPIb – alteración en dominio 2A
TIPOS DE EVW
• Subtipo 2B – ausencia de multímeros de alto peso
molecular plasmáticos, como consecuencia de un
aumento de afinidad con GPIb que provoca una
trombocitopenia
• Subtipo 2M – anomalía en la composición
multimérica que impide fijarse al endotelio y activar
el receptor para GPIb
• Subtipo 2N – deficiente formación del complejo
FvW/FVIII, lo que semeja una hemofilia A
Tipo 3 – delecciones completas o parciales del gen
que codifica la síntesis del FvW
Existe una ausencia total del FvW que provoca
hemorragias mucocutáneas y anatómicas graves
El FVIII esta disminuido de forma proporcional por
TIPOS DE EVW lo que afecta la hemostasia primaria y secundaria
Diagnóstico:
• Tiempo de sangría aumentado
• Agregación plaquetar con Ristocetina deficiente
• Dosificación del FvW disminuidos antigénicos como funcionales
• Estructura multimérica de FvW alterada
Dificultades en
el diagnóstico
EVW
La actividad La actividad
esta aumenta aumenta
en cirugías – cuando el
Grupo
Influida por la inflación – torniquete
sanguíneo
penetración hormonas – permanece
ABO – grupo
genética edad – estrés por más de
O tiene 25%
variable físico – el frio un minuto y
menos
– el llanto – disminuye si
embarazo - la muestra es
etc. refrigerada
Deficiencia de vit K
• Vit K es liposoluble, con bajos requerimientos por
el continuo reciclado y que se obtiene de
vegetales de hoja verde y también por la flora
normal del intestino
• Alteración de los factores II – VII – IX – X –
Proteína C y S
ADQUIRIDAS • Prolongación del TP y del TTPA
• Valorar factores vit K dependientes en
comparación con el FV y determinar nivel de vit K
en sangre
• Profilaxis intramuscular
• Tratamiento con vit K subcutánea o parenteral u
oral
Déficit de aporte
• Enfermedad hemorrágica del recién nacido
• Falta ingesta asociada a antibióticos de
amplio espectro
• Dietas carenciales
CAUSAS Déficit absorción
DÉFICIT VIT K
• Enfermedad celíaca
• Colestasis enterohepática o extrahepática
Antagonistas
• Fármacos anticoagulantes – TACO
• Rodenticidas
Coagulopatía aguda del schock por traumatismo – anemia,
inflamación aguda, liberación de FT, activación de las plaquetas,
hipotermia, acidosis e hipoperfusión, shock sistémico
Enfermedad hepática crónica y aguda – reducción de síntesis de
factores e inhibidores de la coagulación, síntesis anómala, aumento
de la actividad fibrinolítica, aparición de CID, alteraciones de las
plaquetas, hemorragias digestivas altas por hipertensión portal
(varices esofágicas)
OTROS Insuficiencia renal – disfunción plaquetaria y sangrado mucocutáneo
leve a moderado. Trastornos trombóticos reducen la función
glomerular como en PTT y SHU
Síndrome nefrótico que aumenta la permeabilidad glomerular de
proteínas
COAGULOPATÍA DE CONSUMO
Coagulación intravascular diseminada – CID
• Activación excesiva del sistema de la coagulación a una enfermedad
sistémica que altera la fibrinolisis y que conlleva al depósito masivo de
fibrina en la microcirculación y daño orgánico
• CID involucra a la intima vascular – las plaquetas – leucocitos – la
coagulación – las vías de control coagulación y la fibrinólisis – produce
anemia microangiopática
• CID no es una enfermedad, sino que un síndrome secundario a
procesos patológicos como infecciones, inflamaciones, traumatismo y
cáncer.
Procesos infecciosos – bacterias, virus, parásitos que activan
respuesta inflamatoria IL-6 y TNF
Traumatismos que liberan FT – politraumatismos – quemaduras
Accidentes obstétricos – eclampsia – HELLP – placenta previa –
embolia liquido amniótico – feto muerto retenido – aborto séptico
CAUSAS CID Neoplasias – próstata – mama – ovario – pulmón – intestino – LPM
Reacciones toxicas e inmunológicas – venenos de serpiente o
arañas – drogas – reacciones alérgicas
Localizados como hemangiomas gigantes – aneurisma aórtico
Fallo hepático grave
Hemograma – anemia microangiopática con
trombocitopenia
TP – TTPA – TT prolongados por consumo de
factores
Productos de degradación del fibrinógeno y dímero D
PRUEBAS DE – aumentados hasta 20.000 ng/mL ( 240 ng/mL)
LABORATORIO
CID Fibrinógeno
Plasminógeno y activador tisular del plasminógeno –
disminuidos
Proteína C, S y actividad de la antitrombina –
disminuidos
Predisposición a la trombosis como resultado de
alteraciones genéticas o adquiridas de los mecanismos de la
coagulación
Trombosis – triada de Virchow
• Anomalías de la pared vascular
• Alteraciones del flujo sanguíneo
TROMBOFILIAS • Alteraciones del mecanismo hemostático que predisponen a un estado de
hipercoagulabilidad
Trombo venoso – rico en fibrina TVP – émbolo EP
Trombo arterial rico en plaquetas – placa ateroesclerótica
TROMBOFILIAS
Problemas Presentan Con historia
Características trombóticos en frecuentes familiar
edad joven recurrencias importante
Trombosis en Gravedad
lugares poco desproporcionada
habituales al estimulo causal
TROMBOFILIAS
Factores protrombóticos
• Alteración de las células endoteliales
• Pérdida del endotelio y exposición del subendotelio – FT
• Activación de las plaquetas por agonistas circulantes o por el colágeno
• Activación de la coagulación
• Inhibición de la fibrinólisis
• Estasis
TROMBOFILIAS
Mecanismos antitrombóticos
• Propiedades antitrombóticas del endotelio intacto
• Neutralización de factores por el endotelio – heparán sulfato –
trombomodulina – receptor de la proteína C
• Neutralización de los factores de la coagulación por inhibidores naturales
• Dilución de los factores activados y la disrupción de agregados plaquetarios
por el flujo sanguíneo
• Aclaramiento de los factores activados por el hígado
• Disolución de los trombos por el sistema fibrinolítico
TROMBOFILIAS
Factores de riesgo adquiridos para la trombosis
• Edad
• Inmovilización
• Dieta
• Desequilibrio del metabolismo de los lípidos
• Uso de anticonceptivos orales y terapia de reemplazo hormonal
• Embarazo
• Cirugías – huesos largos y cadera – ginecológicas – próstata
• Tabaquismo – inflamación crónica (diabetes)
• Catéter venoso central
Enfermedades con riesgo trombótico
Síndrome antifosfolípido
Neoplasias mieloproliferativas – TE – PV – LMC
Trastornos hepáticos y renales
TROMBOFILIAS
Cáncer
Leucemias – LPM – LMA
Hemoglobinuria paroxística nocturna – HPN
Inflamación crónica – diabetes – tabaquismo – infecciones
Anticuerpos antifosfolípidos – síndrome
antifosfolípidos
• Familia de inmunoglobulinas que se unen a los
complejos proteína/fosfolípidos
• Anticoagulante lúpico – anticuerpo
anticardiolipina – anti β2 glucoproteina1
TROMBOFILIAS
• Pacientes con trombosis venosas y arteriales –
mujeres con abortos y muertes fetales a
repetición de etiología no aclarada –
trombocitopenia moderada
• El estudio muestra un TTPA prolongado e
inexplicable que no se corrige cuando se repite
la prueba en estudio de mezclas
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
El mayor riesgo de un
TVP se manifiesta por
trombo venoso es su La EP presenta síntomas
dolor – inflamación con Estudio por ultrasonido –
desprendimiento y inespecíficos como dolor
calor y eritema de la eco-doppler – flebografía -
embolización, torácico – taquipnea –
extremidad que puede estudio del dímero D
preferentemente a la hemoptisis, etc.
llegar a una gangrena
circulación pulmonar
Ateroesclerosis
• Placa de ateroma donde están implicados la
proliferación del musculo liso y el acumulo de lípidos
en la intima vascular
• Estrechamiento de la luz de los vasos con
TROMBOSIS estrechamiento con obstrucción crónica del flujo
ARTERIAL • Placa de ateroma inestable – síndrome isquémico
agudo como infarto al miocardio
• Las placas tiene lípidos procedentes del plasma –
células espumosas
• El interior de la placa es rico en FT
• Inflamación con macrófagos que liberan IL-1 y TNF
TM. Oscar Pinto Torres - UMAYOR
FACTORES GENÉTICOS
Factor V Leiden y resistencia a la proteína C Mutación gen de la protrombina –
activada protrombina G20210A
• Mutación del FV que sustituye una arginina • Mutación que reemplaza una guanina por
por una glutamina en la posición 506 una adenina en el nucleótido 20210 del gen y
• Fenómeno trombótico fundamentalmente se asocia con niveles aumentados de
venoso de extremidades inferiores protrombina e incremento de la incidencia
aumentado por cirugías – traumatismos – de trombosis venosa
embarazos – anticonceptivos orales – • Mayor riesgo relacionado con
terapia hormonal sustitutiva anticonceptivos orales
FACTORES GENÉTICOS
Deficiencia de antitrombina
• Se hereda de forma autosómica dominante y los pacientes presentan niveles
de antitrombina entre un 40-70% del valor normal
• El 90% es un déficit cuantitativo o de tipo 1 y el resto es causado por
mutaciones que generan anomalías en el sitio de unión a las proteasas o en el
sitio de unión a la heparina
• La clínica más frecuente es la TVP recurrente y la EP, aunque también en
extremidades superiores, cerebral y mesentérica
• Riesgo aumenta con cirugías, embarazo, anticonceptivos orales,
traumatismos
• Adquirida por enfermedad hepática, síndrome nefrótico, terapia prolongada
con heparina anticonceptivos orales y en el CID
FACTORES GENÉTICOS
Deficiencia de proteína C
• Se hereda de forma autosómica dominante
• Los heterocigotos tienen tendencia a la trombosis venosa y EP
• Los homocigotos presenta clínica trombótica grave con ceguera y hemorragias cerebrales al
nacer – purpura fulminante neonatal
• Tipo I – proteína normal pero disminuida
• Tipo II – proteína normal pero disfuncional
Deficiencia de proteína S
• Tipo I – disminución de proteína total, libre y funcional
• Tipo II – alteración funcional
• Tipo III – proteína total normal y libre y funcional disminuida
Medida de la proteína C reactiva de alta sensibilidad con
anticuerpos monoclonales, muestra una correlación con el
infarto agudo al miocardio y el accidente cerebrovascular
La homocisteína es un aminoácido que se forma en el
metabolismo de la metionina de la dieta. Su aumento esta
relacionado con el desarrollo de trombosis venosas y arteriales
incluyendo el IAM y ACV
FACTORES
PREDICTIVOS
Concentraciones elevadas de fibrinógeno e hipercolesterolemia
presentan alto riesgo de sufrir nuevos episodios coronarios
Lipoproteína (a) es una LDL con notables características de
predicción del riesgo trombótico
