Cátedra de Patología Quirúrgica 1

Dr. Vicente Calcaño. INTEC. Trimestre May-Jul 13

CLASE 1 y 2

Desde el inicio de la vida misma han existido ya enfermedades, entiéndase la apendicitis, las heridas,
los tumores. Desde que existió el hombre han existido. Lo que ha variado es la forma en que se tratan.
La medicina empezó a ejercerse como tal en las primeras universidades, éstas fueron fundadas
alrededor de los monasterios y ofertaban las carreras de Medicina, Abogacía y Teología.

La cirugía como tal es una ciencia que toma valor a partir del siglo XV d.C. Existen 5 hechos que
permitieron el avance de la cirugía como tal:

1. Anatomía: En la antigüedad los cirujanos eran menospreciados. Incluso, los cirujanos y los
barberos estuvieron en un mismo gremio con labores limitadas. El padre de la anatomía fue Andrés
Vesalio con su obra “La fábrica del cuerpo humano” (De humani corporis fabrica). Eso estableció la
disección anatómica como ciencia. A partir de ahí, todos los médicos tenían que hacer cursos de
disección anatómica.

2. Anestesia: En la antigüedad se usaba darle alcohol u opio al paciente. El primer anestésico que
se usó como regla fue el éter en 1846 por un médico llamado William Morton, para la extirpación
de un quiste sebáceo del brazo. El éter es un anestésico líquido que se vuelve gas al contacto con el
aire. Un personaje famoso que se operó usando el éter como anestesia fue la Reina Isabel I de
Inglaterra, por eso se le dice “éter a la reina”, que era una mascarilla: cogían el éter en un frasco,
empezaban a echar gotica a gotica hasta que este se desconectaba.

3. Asepsia y Antisepsia: En la antigüedad ese era el dolor de cabeza de los cirujanos, que era la
cicatrización de las heridas. En esa época, como no existía la asepsia y la antisepsia, las heridas se
infectaban, lo que llamaban fiebre purulenta, y hacían abscesos por las bacterias. Los que
permitieron el desarrollo de la asepsia y la antisepsia fueron Joseph Lister y Louis Pasteur. Joseph
Lister dijo que había que tener un nivel de asepsia y antisepsia. Louis Pasteur fue quien demostró
que ese proceso de infección era provocado por bacterias vivas que se multiplicaban.

a. ASEPSIA: Es el proceso de eliminación de microorganismos que producen

enfermedades. La asepsia quirúrgica es la esterilización completa y la ausencia total de
bacterias en el Px y en el área Qx donde se trabajará.
b. ANTISEPSIA: Técnica de prevención que evita la transmisión de microorganismos
aplicando campo quirúrgicos estériles al médico y al paciente. Son agentes que se
aplican a tejidos vivos para prevenir infecciones ocasionadas por microbios.

4. Residencias de Cirugía: Fueron implementadas en 1904 por William Hantes, cirujano

norteamericano.
5. Tecnología aplicada a la medicina.

HISTORIA CLÍNICA
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La cirugía como ciencia se enfoca a resolver aquellas patologías quirúrgicas. Lo primordial en la

relación médico-paciente es la Historia Clínica, que es un documento médico legal que recopila los
datos del paciente y lo que presenta con el fin de llegar a un Dx y aplicar un Tx.
Ésta está formada por dos grandes partes: datos generales y el examen físico.

I-Datos generales

1. Datos generales del paciente:

[Link]: Al hacer las historias clínicas no se puede poner el nombre del paciente (en caso de
estudiantes), se ponen sus iniciales. Pero en una historia clínica formal, ya como médicos,
tienen que poner el nombre completo de ese paciente.
b. Edad: Es importante porque hay patologías que son más comunes en ciertas edades.
1. La edad pediátrica va de 0-14 años
2. La adolescencia de 14-18
3. La adultez es de 18 en adelante.
[Link]
d. Etnia: No se dice raza porque solo hay 1 raza, la humana. Existen 3 etnias: blanca, negra,
asiática.
[Link] Civil: Soltero, casado o unión libre. La unión libre tiene diferentes nombres según el sitio,
como amancebado, juntado, ampliado. Pero se pone unión libre en la historias Clx.
f. Ocupación: pueden haber enfermedades ocupacionales como el saturnismo (intoxicación por
plomo) en Haina (llamada la “Candela del Diablo”) por la industria de la refinería, o intoxicación
por organofosforados en los campos agrícolas.
[Link] de nacimiento: Existen enfermedades propias de una región del país, como
schistosomiasis, bocio o hermafroditismo en la región de salinas de Barahona.
h. Lugar de residencia: Permite discernir si en el lugar que reside hay condiciones que
precipiten la enfermedad.
i. Nivel de escolaridad
j. Religión: Es importante porque hay religiones que tienen ciertas restricciones. Por ejemplo, los
Testigos de Jehová no aceptan transfusiones de sangre.

2. Motivo de consulta:
Es un subacápite de datos generales. Consiste en que el paciente indica los signos y síntomas por los
que fue al hospital. Ahí el médico tiene que dirigir al paciente. No copiar más de 5 síntomas. Se le
pregunta ¿por qué usted viene? ¿qué se siente? Generalmente el paciente primero dice el síntoma
por lo que fue a consulta.

3. Historia de la enfermedad actual:

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Ahí se presentan las características de los signos y síntomas, en no más de 2 párrafos con 6 líneas
(para cirugía).
Ej: Paciente femenina de 20 años de edad viene por dolor abdominal de 48 horas de evolución que
inició en región epigástrica y que ahora se ha localizado en fosa ilíaca derecha. Presentó vómitos de
contenido alimentario. Presentó fiebre no termometrada. Paciente dice que tomó analgésicos, no
sabe cuál y no ha mejorado el cuadro, motivos por los cuales acude a consulta.

4. Antecedentes Personales Patológicos

a. Enfermedades de la niñez: Parotiditis, varicela, sarampión, dengue, sapito (moniliasis oral en niños
con poca higiene)
b. Enfermedades de la adolescencia: Amigdalitis, neumonía
c. Enfermedades de la adultez: Padecimiento actual, diabetes, HTA

6. Antecedentes Heredofamiliares
[Link]: Determinar si están vivos, si tienen alguna enfermedad, y si ésta está tratada. Si no
tiene ninguna patología se dice “Padre vivo aparentemente sano”
b. Hermanos: De padre y madre, investigas antecedentes patológicos
[Link]

7. Antecedentes Ginecológicos (si es mujer)

a. Menarquia (Men)
b. Telarquia (Tel)
c. Pubarquia (Pu)
d. FUM (fecha última menstruación)
e. VSA (vida sexual activa, edad inicio)
f. Número de cónyuges
g. GPAC (gesta, parto vaginal, aborto, cesárea) (P+A+C=G; Ej: G5P2A2C1). En el único caso
que G≠P+A+C es en el caso de mellizos, trillizos, etc., que se pone cuenta como una
gesta.
i. 80% de las mujeres dominicanas tienen su primera relación a los 12 años.

8. Antecedentes alérgicos: Se escribe en letra roja y grande. Fuera del récord hay que poner un
letrero en Z0 que diga a lo que el paciente es alérgico, con su firma y la fecha.
a. Ej: en pacientes alérgico a los mariscos, la alergia es por el yodo, por lo que no se
puede hacer medios de contracte en base a yodo.

9. Antecedentes transfusionales: De sangre o de sus derivados (plaquetas, factores)

10. Antecedentes traumáticos

11. Antecedentes quirúrgicos: Incluidos los legrados

12. Antecedentes anestésicos

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13. Hábitos tóxicos: Cigarrillo, drogas, alcohol, café, té.

*Revisión por Sistemas: Es para los clínicos, no obstante es recomendable hacerla.

II- Examen Físico

1. Estado de conciencia: Si está consciente y orientado en tiempo, espacio y persona.

2. Hidratación
3. Temperatura
4. Signos Vitales
[Link]ón arterial (TA)
b. Frecuencia cardiaca (FC)
[Link] respiratoria (FR)
5. Examen físico completo
[Link]: Trazar una línea imaginaria desde el ángulo externo del ojo para saber si la oreja tiene
baja implantación.
i. A que se asocia las orejas de baja implantación? Trisomía 21 o síndrome de
Down.
b. Ojos
c.Oídos
d. Nariz
[Link]
f. Cuello
g.Tórax
h. Abdomen
i. Genitales externos
j. Extremidades

Evaluación del Px:

Al evaluar el paciente se debe frotar la campana del estetoscopio, ya que va a estar fría y puede
molestar al paciente.
● Lo primero que se debe hacer es inspeccionarlo, notar alguna deformidad, cicatrices, forma.
● Se ausculta y se describe si hay peristalsis positiva o ausente, peristalsis de lucha.
o Una peristalsis de lucha sugiere una oclusión intestinal.
o Un silencio abodminal sugiere un íleo adinámico o que ya el intestino se cansó de
luchar en una fase tardía de una oclusión.
● Luego viene la palpación, que se empieza en el lado contrario al lugar del dolor y se va en
sentido contrario a las manecillas del reloj.
o Se debe poner especial atención en los signos característicos de apendicitis aguda:
Signo de rebote positivo, aliento del paciente (olor intestinal en halitosis).

Luego se hace una evaluación ginecológica, con el tacto vaginal y el tacto rectal.

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● Para el tacto vaginal se coloca a la paciente en la posición ginecológica, se separan los labios,
se introduce primero un dedo y luego otro. Se dejan ahí 5 segundos para ver si la vagina está
normotérmica o hipertérmica. Si está caliente, hay un proceso infeccioso. Se palpa el cuello,
como está, y manualmente se palpa los dos anexos. Se saca el guante y se huelen las
secreciones.
o El dolor a movilización de fondo de saco derecho: signo de apendicitis cuando el
apéndice descansa en la pelvis. Si hay dolor al tacto hay que hacer diferencial de EPI.
● A continuación sigue el tacto rectal. El examinador se pone otro guante y con lubricante le
dice al paciente que se ponga de lado, en posición fetal. Se abre los pliegues de los glúteos, se
mira el ano para ver si hay alguna hemorroide o fisura. Coloca su dedo y cinco segundos luego
suavemente lo entra. Se tiene que ver el tono del esfínter. Si el esfínter tiene un buen tono,
cuando entre el dedo se va a contraer. Si es un hombre tiene que palpar la línea media
buscando los lóbulos de la próstata, si está aumentada o no, y la consistencia que tiene.
Cuando saca su dedo tiene que ver si tenía heces o no, el color, la consistencia.

Luego de eso, usted pasa a evaluar las extremidades.

● Se evalúan los pulsos radial, femoral, poplíteo y pedio.
● Cuando los pulsos son normales se ponen 3 cruces en un paréntesis (+++).
● Si no se oyen bien se ponen dos cruces (++). Si están ausentes se pone 0.

Impresión Diagnóstica

Es la parte más importante de la historia clínica. Dos diagnósticos como máximo. Cuando usted ve que
un doctor empieza a poner descartar apendicitis, descartar EPI, descartar proceso diarreico, etc., ya
usted sabe que está loqueando.

Luego de eso usted pasa a comprobar con estudios especiales. La historia clínica da un 80-85% del
diagnóstico. El restante 15-20% lo confirman las pruebas de laboratorio y los estudios especializados.

Las pruebas de laboratorio o analíticas son las siguientes:

● Hemograma:
o Glóbulos blancos: Se debe determinar si hay una leucocitosis para descartar una
apendicitis. Los glóbulos blancos normales van de 5,000-9,000 por mm3. Por encima
de 10,000 es una leucocitosis que indican que están elevados. Se debe ver el
diferencial entre los blancos:
▪ Un 85% de neutrófilos polimorfonucleares y 15% de linfocitos indica que es
una inflamación aguda. Si hay más neutrófilos (inmaduros) el hemograma está
desviado a la izquierda. Son células inmaduras porque al ser un proceso agudo
la médula ósea debe hacer células rápidamente para combatir la inflamación,
por lo tanto son inmaduras.

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▪Si lo que aparece es 85% de linfocitos, es una inflamación crónica, que tiene
mucho tiempo. Si hay más linfocitos (maduros) el hemograma está desviado a
la derecha.
▪ La desviación a la izquierda es de células inmaduras y a la derecha es de células
maduras.
o Eritrocitos:
▪ Mujeres: 3.5 ± 5 millones/mm³
▪ Hombres: 3.5 ± 5 millones/mm³
o Hematrocito:
▪ Mujeres: 35 ± 5 %
▪ Hombres: 42 ± 5 %
o Hemoglobina:
▪ Mujeres: 12 ± 2 g\dL
▪ Hombres: 14 ± 2 g\dL
o Plaquetas:
▪ Valores normales: 150,000-350,000 mm3
● Glicemia: Indica la concentración de glucosa en sangre.
o Valores normales: 70-100 mg\dl
● Azoados: Son indicativos de la función renal
o Urea:
▪ Valores normales: 10-50 mg/dl
o Creatinina:
▪ Mujeres: 0,7-1,1 mg/dl
▪ Hombres: 0,8-1,3 mg/dl
● Enzimas hepáticas: Las transaminasas o aminotransferasas actualmente son enzimas que indican
la función hepática= TGO (AST) y TGP (ALT)
● Tipificación y pruebas de coagulación: Determina el grupo sanguíneo. Mediantes las pruebas TP
(tiempo parcial de protrombina) y TTP (tiempo parcial de trombloplastina) se determina la
coagulación del Px.
● Examen de orina
● Perfil Lipídico: Colesterol total, HDL, LDL, Triglicéridos: se hacen sólo si el Px es obeso o
hipertenso.
● *NO se indican pruebas virales sin el consentimiento del Px*

En el caso de que sospeche una apendicitis, se le indica al Px:

● Radiografía de tórax PA (posteroanterior) de pie:
o Permite para evaluar la función pulmonar y cardíaca del paciente.
o Ojo= si se hace radiografía AP (anteroposterior) acotado se puede ver la disposición de
las vértebras y de las costillas.
o Se realiza cuando se sospecha perforación de vísceras huecas del abdomen. En estos
casos hay presencia de aire libre en la cavidad subdiafragmática (el aire sube y se pone
debajo de los hemidiafragmas) y eso se llama neumoperitóneo.
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● Radiografía de abdomen simple de pie:

o En la cual se ven dos signos característicos de apendicitis aguda:
▪ Borramiento de la silueta del músculo psoas derecho
▪ Se presenta una concavidad de la columna vertebral, porque el paciente se
torsiona por el dolor.
▪ A veces se puede ver el fecalito.
● Sonografía abdominal. No es específica pero ya los libros exigen que se realice.
● EKG y chequeo cradiovascular: Todo paciente que pase de 25 años de edad se le debe realizar
una evaluación cardiovascular, previa a la cirugía según la AHA. No obstante, es recomendable
que a todos los pacientes, no importa la edad, se le debe hacer una evaluación cardiovascular,
sino no se opera.

Luego que determine que tiene una apendicitis lo que tengo que hacer es lograr el consentimiento
informado de la cirugía. Se le explica al paciente la patología que tiene y las opciones de tratamiento.
Luego de lograr el consentimiento, el paciente se opera.

LLAMADAS DE ORDEN PRE-QUIRÚRGICA:

1. Ingresar para cirugía

2. No comer ni beber nada en las últimas 8 horas
3. Verificar analíticas y chequeo cardiovascular, primera prueba es la sanguinea
4. Canalizar con solución salina de Lactato Ringer 1000 cc c\8 h en 35 gotas\min. Se utiliza ya que
esta solución es la más aproximada al plasma sanguíneo.
5. Indicar bloqueador H2: Lansoprazol 30 mg EV/ 24h. Esto es debido a que los Px al estar
nerviosos, su estómago secreta ácidos y puede provocar una úlcera por estrés.
6. Indicar dosis de antibiótico: La combinación más efectiva de antibióticos para apendicitis son
3:
a. Cefalosporina 2da o 3era generación de 1g c\ 8h
b. Metronidazol de 500 mg c\ 8h
c. Aminoglucósido como Gentamicina de 160 mg EV. Siempre que la función renal este
bien
Esta combinación de antibióticos permite combatir infecciones por E. coli y otras bacterias patógenas
de la flora intestinal.
7. Evaluación pre-anestésica
8. Anestesiar al Px: Anestesia general + Midazolam (Dormicun®) que produce anestesia y
amnesia anterógrada.

ÓRDENES EN SALA DE CIRUGÍA- ÓRDENES TRANS-QUIRÚRGICAS:

1. Re-chequear la anestesia
2. Llevar al Px a sala de cirugía. *OJO*: La sala de cirugía no es lo mismo que el Quirófano. Un
quirófano es la sala donde los médicos ven desde arriba como otros operan.
3. Re-chequear signos vitales y anestesia ( estas pertenecen a las pre quirúrgicas)

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4. Asepsia y antisepsia
5. Poner sonda urinaria. La diuresis mide el nivel de hidratación del Px aproximado: un Px
hidratado debe orinar de 35-50 cc\h. Si orina menos de esa cantidad el Px está oligurico. Si no
orina es un Px anurico.
a. El parámetro más fidedigno para medir la hidratación del Px es la PVC (presión venosa
central). Se mide con un catéter de vía central y sus valores normales son de 8-12 cm
de H2O.
6. Hacer conteo de gasas y compresas. Debe ser la misma cantidad al final con la que se inició.
De lo contrario esos apósitos están dentro del Px.
7. Se debe verificar el nivel de la anestesia: se pellizca al Px por encima de donde se opera.
8. Medir la cantidad de sangre que se pierde por medio de las compresas empapadas. Una
compresa normal empapada tiene 50 cc, una gaza empapada 5 cc.
9. Reconteo de gasas después de la operación.
10. Movilización del Px y chequear signos vitales, porque la anestesia raquídea produce
vasodilatación periférica e hipotensión ortostática y produce un tercer espacio.

CLASE 3

ORDENES POST-QUIRÚRGICAS:

1. No comer.
o En operaciones por apendicitis no se debe comer por las siguientes 24 horas.
o Las asas intestinales expuestas a la luz (aunque sea por cirugía laparoscópica) hacen un
íleo adinámico que persiste por 24 horas. Si se le da comida en esas 24 horas el
alimento no pasa y el Px va a vomitar.

2. Adecuada posición del Px:

o Si la operación fue realizada bajo bloqueo subaracnoideo o raquioanestesia el Px debe
estar en posición plana hacia atrás.
▪ Esto es debido a que 2 o 3 gotas de LCR que se pierdan por medio de la punción
anestésica, el cerebro es capaz de captarlo. Para recuperarlas debe pasar 42-78
horas. Esto provoca que al moverse el Px tenga una cefalea post-punción
anestésica, y al acostarse se le quita la cefalea. El recambio del LCR es lento y
por eso cefalea.
● La cefalea se produce por vasodilatación y se mejora con hidratación y
drogas con cafeínas que produzcan vasoconstricción. La cefalea puede
no ceder con hidratación si el Px aún está liqueando el LCR porque se
utilizó una aguja de gran calibre de 23 mm. En estos casos al Px se le
pone un parche hemático: se coge sangre de la vena y en la misma
posición de la anestesia se introduce por fuera de la médula espinal
para que haga un parche y bloquee la salida del LCR.
o Si la operación fue realizada bajo anestesia general el Px debe estar en posición
semisentado con tórax levantado: porque semisentado se puede expandir más fácil los
pulmones y produce mayor ventilación.
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3. Chequeo de signos vitales.

4. Medir diuresis horaria
5. Vigilar área Qx.
6. Indicar soluciones intravenosas: 3000cc de Lactato de ringer en dosis de 1000cc EV c\8 h a 45
gotas por minuto.
7. Indicar protectores de mucosa H2: Lanzoprazol 30 mg EV c\8 h.
8. Poner antihemético: Clo-Prim® (metoclopramida) o Metronidazol: 1 ampolla EV c\12 h.
9. Cuando la analgesia se pierde el dolor comienza desde la parte más distal hacia arriba, y si el
Px fijó dolor no se le quitará fácilmente.
o Cual esquema de analgésicos se pone en estos casos?
▪ Ketorolaco (Supradol®) de 30 mg EV c\8 horas. Este medicamento en dosis altas
produce sangrados y está demostrado que en 80 mg lo produce.
▪ Se combina con Nubain® (Nalbufina): 1 ampolla IM previa toma de tensión
arterial por medico de planta y si el Px tiene mucho dolor (nunca intravenoso!!).
Este medicamento produce un paro respiratorio si la enfermera lo pasa rápido.
Si la TA está normal se puede poner, si está bajita no se pone porque el Px hace
un shock hipovolémico.
10. Antibiótico: cefalosporina de 2da generación = ceftriaxona 50 mg EV c\8 h
o Gérmenes gram-negativos: E. coli, Proteus y Bacteroides fragilis son las bacterias que
producen complicaciones en cirugías de apendicitis.
11. Orden tácita que no se escribe: el doctor pasa un familiar a la sala, le entrega el Px y le dice
que está bien.
CLASE 4

PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Es aquel paciente con múltiples traumas y por lo menos uno de esos traumas compromete la vida en
lo inmediato. Para el manejo del paciente politraumatizado el equipo médico a su cuidado debe de
manejar 3 pasos básicos (ABC):

1. Vías aéreas permeables, libres de oclusión.

a) Si el paciente llega con una oclusión de vías aéreas, lo primero que se hace es revisar las vías
aéreas, limpiar secreciones, verificar presencia de cuerpos extraños.
b) Lo segundo es colocar una cánula que deprima la lengua.
c) Se procede a la colocación de una sonda traqueal, que puede ser orotraqueal o nasotraqueal.
● La sonda nasotraqueal se prefiere cuando el paciente está consciente, tiene
respiración espontánea y no presenta un trauma que afecte la cara.
● En caso de que se sospeche un trauma de columna cervical, que no se pueda movilizar
mucho ese paciente, entonces se prefiere una traqueotomía.

2. Ventilación adecuada, ya sea de manera espontánea o asistida.

a) Se supone que si es ventilación asistida se le ha colocado una cánula o una sonda.
b) La ventilación adecuada se determina por la oximetría, que es la medición del porcentaje de
saturación del oxígeno periférico.
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● Si a nivel periférico está bien, eso significa que a nivel central está mucho mejor.
● Las condiciones que impiden que haya buena ventilación son:
a. Neumotórax
b. Hemotórax
c. Colocación inadecuada de la sonda traqueal.

3. Circulación.
a) Esto abarca detener los sitios de sangrado evidentes o donde se sospechen que estén
internos.
b) También abarca el mantenimiento de los líquidos.
1. No necesariamente hay que tener una vía central.
2. Lo que se hace es canalizar 2 vías de grueso calibre preferiblemente.
3. No se puede canalizar en un miembro donde haya un trauma distal.
4. La subclavia no se prefiere porque si el Px tiene trauma torácico será difícil la
canalización, aunque ya eso es lo que se hace.
a. Para colocar una vía subclavia hay que tener cuidado.
b. La complicación más frecuente cuando se coloca una vía central es el
neumotórax, o que se introduzca el catéter inadvertidamente en la arteria:
i. Esta última complicación se nota cuando se introduce el catéter y
que va a soltar el émbolo por la presión, recuerden que la subclavia
es una arteria de grueso calibre. El tipo de solución que le ponemos
al paciente es el lactato de Ringer, que es un cristaloide, de bajo
peso molecular. Se le pone ésta solución porque es lo que más se
asemeja al plasma.
5. Se prefieren las venas de los brazos o las de la ingle.
6. En los niños se usa la vía intraósea. *OJO: intraósea sin nada, porque si le puso K+ a
la solución hay problemas porque el potasio necrosa el miembro.

Se sobreentiende que al paciente se le indica analíticas, todo lo que le quiera buscar: hemograma,
urea, creatinina, glicemia, etc.
TRAUMATISMOS DE TÓRAX

Los traumatismos torácicos pueden ser:

● Abiertos o penetrantes. Los traumas abiertos son provocados por objetos punzo-penetrantes
y heridas de armas de fuego.
● Cerrados o contusos.

A nivel del tórax las entidades que se producen en caso de traumatismo abierto o cerrado son
neumotórax o hemotórax, o una combinación de ambas (hemoneumotórax).

NEUMOTÓRAX

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Es la presencia de aire LIBRE en el espacio pleural secundario a una lesión de la pleura visceral. Existen
dos pleuras: una parietal que forra la caja torácica por dentro, y una visceral que se adosa al
parénquima pulmonar.

Sintomatología que se produce es:

● Dolor torácico: dolor en segmento afectado
● Dificultad respiratoria: manifestada por aleteo nasal, retracción de los músculos intercostales,
ósea la utilización de los músculos accesorios de la respiración.
● Hipomovilidad del área afectada, porque cuando se mueve le duele.

Examen físico de la pared torácica:

▪ Inspección: Lo primero que se busca es la forma, si hay simetría o no. Lo característico, sobre
todo cuando el neumotórax es provocado por una herida abierta, es el enfisema subcutáneo,
que puede ser pequeño o pude llegar hasta la cara.

▪ Palpación: Se encuentra el frémito táctil aumentado del lado que tiene el neumotórax porque
el aire transporta los sonidos más rápido que los líquidos. Se le dice al paciente que diga 33 y
del lado del neumotórax vibra más.

▪ Auscultación: Aquí se denota crepitantes (como arrugando una hoja), que puede ser por el
aire atrapado o por crepitancia de arcos costales rotos. Se encuentra una disminución o
ausencia del murmullo vesicular en ese lado. Puede ser un solo segmento o en el hemotórax
completo.

▪ Percusión: Se encuentra hiperresonancia.

Estudios diagnósticos:
Ya con todos estos datos y la historia clínica, se tiene el diagnóstico de lo que tiene el paciente. Pero si
el paciente está hemodinámicamente estable, el estudio que se le indica es la radiografía de tórax PA,
donde se ve la línea de la pleura visceral y todo lo otro se ve oscuro porque hay aire (es radiolúcido).

Tratamiento:
El paciente con un neumotórax post traumático siempre debe de ser tratado. El tratamiento es un
tubo de pecho o toracotomía cerrada con inserción de sonda de pleurostomía bajo sello de agua. Se
pone bajo anestesia local. Se debe realizar en la misma camilla. Se puede colocar el tubo de pecho en
los siguientes espacios intercostales:
▪ 4to con línea axilar anterior
▪ 5to con línea axilar media
▪ 6to con línea axilar posterior

Detalles del tratamiento:

● La escuela francesa coloca todos los tubos de pecho en el 2do espacio intercostal.
● Mientras se baja en los espacios intercostales, se tira hacia atrás porque la presencia de los
hemidiafragmas, que se insertan en esa posición.
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● Se pone el tubo de pecho y se coloca en el 6to espacio intercostal con linea axilar anterior y
se le dice al paciente que coja aire y aguante, pero si él lo bota lo que va a pasar es que la
cavidad abdominal sube hasta el 5to espacio intercostal.
o Complicación: Hay muchos tubos de pecho del lado derecho mal colocados que vienen
con hemotórax por un lado y es el hígado que le han pasado de lado a lado. Del lado
izquierdo un piotórax, que no es más que heces fecales que están saliendo porque se
enganchó el colon transverso.

● El catéter del tubo de pecho es un tubito cerrado de diferentes calibres.

o Si es niño se usa uno pequeñito.
o Si es un adulto fuerte se usa el más grueso.
o Hay una cánula para los catéteres de acero. Se puede poner directamente con esa cánula
o se saca la cánula y se pone con una pinza. Es preferible ponerlo con la pinza.
▪ Complicación: Hay muchos tubos que comienzan aquí y penetran hasta el otro lado,
porque eso se va suave. Eso da una apuñalada certera, esa punta es cortante y
donde entra, si no se tiene control, va a atravesarlo todo.

Procedimiento colocación toracotomía:

▪ Previa asepsia y antisepsia
▪ Anestesia local con Xilocaína
▪ Si se va a hacer la incisión en el 4to intercostal, se va al 5to arco costal colocándose por el
borde superior de la costilla inferior.
o No se puede hacer la incisión por el borde inferior porque por ahí pasa el paquete
vásculo-nervioso y se puede lesionar.
▪ Se llega a la costilla, se diseca, con la misma pinza se entra a la pleura y se coloca el tubo de
pecho, se fija al sello de agua y se ve el burbujeo continuo.
o El sello de agua se pone por la presión, el tórax normalmente tiene una presión
negativa. La presión que era negativa se torna positiva por la herida abierta. En el sello
de agua hay solución salina estéril para que el tubo pueda estar sumergido 2 cm en
agua (ya que la presión en el agua es negativa). Así no se repele y el aire puede salir.
▪ Desde que se está en pleura se da cuenta porque desde que coloca el sello de agua va a ver
que burbujea.
▪ El pulmón se va expandiendo y van saliendo burbujas.
▪ Luego de eso se sella y sólo cuando el paciente tose se va a ver que oscila el nivel del tubo.
▪ El tubo de pecho se deja por 24-36 horas.
▪ Al cabo de ese tiempo se le dice al paciente que coja mucho aire y lo sostenga.
▪ Se cierra el tubo. Cuando se cierra el tubo se está haciendo que las dos presiones sean iguales.
o Si se ha corregido el neumotórax, el pulmón se mantiene expandido.
▪ Se hace una radiografía de tórax control PA. Esta se usa para evaluar la función pulmonar.

Procedimiento complicación toracotomía:

En casos donde el paciente a las 36 horas cuando habla o tose aún sigue burbujeando:

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● Eso sugiere que hay una vía aérea importante que es la que está lesionada, o un bronquio
secundario o un bronquio principal, que no va a sellar con el simple sello de agua.
● Ese signo, cuando se ve el burbujeo continuo, se llama el signo de la pecera.
● Casi siempre eso se ve cuando hay traumas abiertos.
o Entró el puñal, lesionó la pleura parietal y la visceral, pero el puñal siguió y lesionó un
bronquio secundario, lo seccionó. Por más succión que se le ponga, ese bronquio no va
a cicatrizar.
● En ese caso se realiza una toracotomía abierta:
o Por lo regular si es del lado izquierdo se coloca al paciente en posición lateral con el
brazo levantado, y para disimular la cicatriz se hace una toracotomía postero-lateral.
o Se coloca un separador de Pinochet, que tiene muchos dientes y una tuerquita
o Se abre, se pone solución salina estéril
o El anestesiólogo hace la maniobra de Valsalva para ver el burbujeo y donde está la
fístula.
o Cuando se visualiza donde es, con una pinza se diseca y cierra con un hilo.
o Otra vez se echa solución, el anestesiólogo hace otra vez la maniobra y si se ve que no
sale aire eso está corregido.
o Cierras el tórax, dejando el tubo de pecho de 24-36 horas.
▪ Antes se colocaba el sello de agua a succión continua con una presión continua
por 10-14 días, pero ya no se hace por el costo hospitalario que representa.
▪ Otra cosa que hay que hacer es irritar la pleura parietal. C on una gasita o unos
guallitos especiales que hay, se introduce la mano y rasga toda la pleura parietal
para que se produzca un área cruenta ahí, y cuando el pulmón se expanda se
quede pegado. Esto se llama pleurodesis.

Tanto para trauma cerrado como para trauma abierto es idéntico. Lo que puede variar es el tipo de
neumotórax que se produce:
❖ Neumotórax por herida abierta= variante del neumotórax muy grave llamada neumotórax a
tensión. Aquí el aire se acumula con presión y puede matar al paciente en cuestión de
minutos.
o Las puñaladas que cuando entran el cuchillo le dan una vueltecita para que la herida
permanezca abierta y cuando el herido habla o respira se ven las burbujitas saliendo,
estas heridas indican que se está “respirando por la herida”.
o NO SE DEBEN SUTURAR ESTAS HERIDAS QUE RESPIRAN. Suturar la herida con 5-6
puntos por ejemplo provoca graves complicaciones.
▪ El aire que estaba saliendo del pulmón permitía que el paciente estuviera vivo.
▪ Ahora el aire sale y se acumula en el espacio pleural, y llega un momento que el
espacio pleural tiene una presión tal que hace que se colapse el pulmón, se
desvíe la tráquea y se colapse el otro pulmón.
▪ Si se colapsan los dos pulmones, el paciente fallece.
▪ Cuando llegue un paciente así, si no puede resolver eso, le coloca una gasita
estéril y lo manda a un sitio donde lo puedan resolver, es decir, lo refiere. Ese
neumotórax a tensión puede matar al paciente. Ahí si es importante la valvulita,

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en lo que lo trasladan se le coloca una valvulita de esas y ya en el camino se

abre la valvulita, sale el aire, cierra la valvulita.
● El neumotórax a tensión es indicación de toracotomía abierta
postero-lateral y se hace bajo anestesia general donde salen los gases
anestésicos por la herida del pulmón.
o Se hace la prueba del gomero: se la hace hecha solución salina
al pulmón lesionado y donde burbujee el anestésico ahí está la
lesión, se cierra la herida. Después se pone un tubo de pecho,
pero se hace una irritación en la pared llama pleurodesis, para
que cuando el pulmón se expanda se pegue.

HEMOTÓRAX
Es la sangre LIBRE en la cavidad pleural. La sintomatología es idéntica al neumotórax, salvo que
dependiendo de la magnitud el paciente puede tener cambios hemodinámicos y presentará los
síntomas de hipovolemia: palidez, taquicardia, hipotensión, diuresis disminuida, piel fría, etc..

En el examen físico se diferencia la percusión, que va a ser mate por el líquido. El diagnóstico se hace
igual: radiografía de tórax PA, claro está si el paciente no está en condiciones críticas y soporta que
se le haga una radiografía de pie. En la radiografía el líquido se va a ver blanco (radiopaco). Aquí se
pierden los ángulos costofrénico y costodiafragmático.

El tratamiento es igual que el neumotórax, un tubo de pecho o toracotomía cerrada o mínima con
inserción de sonda de pleurostomía bajo sello de agua. Va a salir sangre. Hay ciertas indicaciones para
decidir hacer una toracotomía abierta en ese momento:

1. Si cuando se coloca el tubo de pecho salen 1000cc o más. Eso quiere decir que hay un
sangrado importante de algún vaso de gran calibre.

2. Si cuando se coloca el tubo de pecho y sale mucha sangre, el paciente entra en shock. Indica
que el Px tiene que ir de urgencia al quirófano.

3. Si durante las 3 primeras horas el Px sangre 200cc o más por hora.

a. Si el paciente al colocarle el tubo de pecho drena 700cc, y a la hora tiene 1300cc, NO se
debe esperar dos horas más porque en 1 hora drenó 600 cc, es una emergencia Qx e
indicación inmediata de toracotomía abierta.

TAPONAMIENTO CARDIACO
Es la otra entidad del trauma abierto, cuando se lesiona el pericardio.
El pericardio está formado por dos hojas y es un espacio virtual. Es un tejido de tipo seroso, el cual se
caracteriza porque produce y absorbe líquido. Se considera que hay un espacio virtual entre las dos
hojas porque el líquido se produce tan rápido y se absorbe tan rápido que no se nota.

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Para que se produzca un taponamiento cardiaco debe haber lesión ya sea del músculo cardiaco que
el pericardio envuelve o uno de los grandes vasos que se originan en el corazón y que los envuelve el
pericardio. Para que se produzca un taponamiento cardiaco tiene que producirse una salida brusca de
sangre o líquido a ese espacio. Existe la pericarditis constrictiva que produce ICC, pero en esta el
líquido se acumula de forma crónica y el paciente lo tolera. Cuando es de forma aguda y rápida el
paciente no lo tolera.

Existe una sintomatología clásica en los Px con taponamiento cardíaco, que es la triada de Beck:
1. Ingurgitación yugular venosa (de las venas del cuello)
2. Ausencia de los ruidos cardíacos
3. Ausencia de los signos vitales, porque el corazón pierde su capacidad de bombear la sangre

Para que se produzca un taponamiento cardiaco tiene que haber necesariamente un traumatismo
abierto del hemitórax que lesione el pericardio.

El tratamiento es que rápidamente se le hace una pericardiocentesis. También sirve de diagnóstico.

Se realiza de dos maneras:
● En países desarrollados hay catéteres especiales con electrocauterio en la punta.
● Si no, se busca una jeringuilla de 60cc, un catéter de los más grandes, se va al apéndice xifoides,
lado izquierdo, se puya aspirando en un ángulo de 60° en dirección al hombro. La sangre que se
aspira no coagula. Desde que le sacas 20-30cc. el corazón bombea otra vez y el paciente
milagrosamente abre los ojos y te habla.
● Se pone un tubo de pecho por 72 horas por la sangre que cae del pericardio al tórax.

TRAUMAS POR DESACELERACIÓN

Con los traumatismos cerrados hay unas condiciones especiales, y son los llamados traumas por
desaceleración. Por ejemplo, cuando una persona va en un vehículo a una velocidad y frena de golpe
o choca contra algo. También cuando una persona cae de una gran altura. Son traumas por
desaceleración porque la persona va en contra de la aceleración.

Si es en un vehículo, cuando se choca con algo el vehículo se detiene pero el que va adentro sigue
viajando a la velocidad que tenía el vehículo. Si tienes cinturón se queda en el asiento. Si no se tiene
cinturón va a salir disparado por el vidrio de alante. El cinturón también tiene sus desventajas, porque
te para en seco, pero los órganos internos siguen viajando a esa velocidad y se aplastan contra la
pared torácica anterior.

En caso de traumatismos cerrados por desaceleración, se lesiona:

❖ La estructura de las vías aéreas que con mayor frecuencia se va a lesionar es el bronquio
izquierdo porque con relación al eje del cuerpo ese va más horizontal.
❖ La estructura venosa que se lesiona es la vena pulmonar izquierda, porque va paralela al
bronquio izquierdo.
❖ La estructura arterial que más se lesiona es la porción horizontal del callado aórtico, donde
nace la arteria subclavia izquierda.

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En el 90% de los casos esos traumas son fatales, mueren ahí en el lugar del hecho. Del 10% que llega
vivo a la emergencia, el 90% se muere dándole los auxilios. Una persona con el callado de la aorta o
con una pulmonar sangrando se desangra de una vez. La complicación de las bolsas de aire son las
quemaduras y los traumas cervicales.

Lo que se hace en los casos en que llegan vivos los pacientes es una toracotomía abierta rápida y
tratar de resolver el problema que se provocó, si puede resolverse. Pero la mortalidad es muy alta en
todas partes del mundo.

CLASE 5

TRAUMATISMOS DE ABDOMEN

Tanto los traumatismos abiertos (penetrantes) como los cerrados (contusos) van a producir dos tipos
de síndromes:

● Hemorrágico: Cuando se lesiona una víscera maciza:

o Hígado o Riñones
o Bazo
o Páncreas
● Peritoneal: Cuando se lesiona una víscera hueca:

o Asas intestinales
o Vejiga urinaria

Traumatismos cerrados

Los órganos más lesionados en traumatismos cerrados son los órganos macizos, en orden de
frecuencia se lesionan de la siguiente manera:

● Bazo
● Hígado
● Riñones
● Páncrea

Bazo

El órgano que con mayor frecuencia se lesiona en casos de traumatismos cerrados de abdomen es el
bazo. El bazo se localiza en el hipocondrio izquierdo.

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Los órganos que están en relación con el bazo son:

● El estómago: por los vasos cortos (ramas de la arteria esplénica) que van desde la curvatura
mayor al bazo
● La cola del páncreas: los vasos que nutren al bazo viajan junto con la cola del páncreas:
o Arteria esplénica, rama del tronco celíaco que viene de la arteria hepática común
o Vena esplénica que se une a la vena Gástrica izquierda o vena coronaria estomáquica
izquierda y a la vena gástrica derecha junto a las venas mesentéricas superior e inferior,
formando así la vena porta. La Vena Porta va al hígado y aporta un 75%
● El ángulo esplénico del colon: a través del ligamento espleno-renal.
● Los últimos arcos costales izquierdos, que están por delante del bazo. Por eso, cuando hay
fractura de estos arcos costales, casi siempre se traduce en lesión del bazo.

Clasificación traumatismos

Los traumatismos del bazo se clasifican en:

● Grado 1: Abarca la cápsula del bazo. Es un hematoma subcapsular.

● Grado 2: Abarca la cápsula y el parénquima, casi siempre lejos del hilio (donde entran los
vasos que lo nutren).
● Grado 3: Abarca el hilio, ya sea lesionando la vena o la arteria esplénica.
● Grado 4: Estallido total

La importancia del bazo como órgano es que es parte significativa del sistema inmunológico por la
síntesis de las inmunoglobulinas sobretodo las IgG, la eliminación de los eritrocitos mayores de 120
días, sirve como reservorio de plaquetas. Si se extrae rápidamente el bazo, el 75% de las plaquetas
circulantes se encuentran ahí en ese momento.

Manifestaciones Clx

Los signos de lesión esplénica, de un traumatismo cerrado son:

● Cambios hemodinámicos manifestados por hipovolemia o signos de hipotensión: taquicardia,

palidez
● Dolor en hipocondrio o hemiabdomen izquierdo
● Signo de Kerr: Dolor irradiado hacia el hombro izquierdo. Este signo permite determinar el Dx.
● Signo de Cullen, se ve en pacientes de tez blanca.

Diagnóstico

Si el paciente llega hemodinámicamente estable, el estudio que se le haría para confirmar el

diagnóstico sería una radiografía simple de abdomen. El signo radiológico que sugiere que hay una

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lesión esplénica es que la burbuja gástrica va a estar desplazada hacia la derecha y hacia delante. Eso
es sinónimo de que hay un hematoma esplénico.

El estudio más específico para determinar una lesión esplénica es la sonografía abdominal, que va a
dar el diagnóstico de si es un hematoma, si hay estallido, y describe que tipo de lesión es. Luego se
hace una tomografía axial computarizada abdominal.

La punción lavado peritoneal diagnóstico consiste en administrar anestesia local al paciente, se

diseca encima de la cicatriz umbilical, se llegs al peritoneo, se abre el peritoneo, la sangre o cualquier
secreción indica que hay una lesión y se para el procedimiento. Pero si no sale nada, entonces se
introduce un catéter largo, 500cc de solución salina estéril y al cabo de cierto tiempo se aspira esa
solución, y al líquido se manda a que le hagan citoquímica. Se considera positiva esta prueba

● Si hay evidencia de sangre

● Si el reporte dice que hay más de 100,000 células rojas por mm3
● Si hay más de 100 células blancas por mm3
● Si hay presencia de amilasa o bilirrubina, porque normalmente eso no debe estar libre en la
cavidad abdominal. Si aparece en el líquido, es que se está filtrando por algún sitio.

Tratamiento

Una vez confirmado el Dx, se le hace al paciente una laparotomía exploratoria y su esplenectomía. La
lesión más frecuente que puede provocarlo en un paciente es de la cola del páncreas, porque
descansa en el hilio esplénico. Si no se tiene cuidado, cuando se puede dejar el conducto pancreático
suelto. La segunda lesión más frecuente que se ve en el posquirúrgico es la atelectasia de la base del
pulmón izquierdo porque el bazo descansa ahí y el paciente refiere dolor, no ventila bien y puede
aumentar la atelectasia al pulmón entero.

Los traumatismos de bazo son importantes a la hora de la cirugía porque hay que prever una
patología común que ocurre después de una esplenectomía por traumatismo, que es la septicemia
fulminante postesplenectomía. Debido a esto cuando el Px es uin niño o adulto joven (menor de 25
años), se le debe vacunar contra el neumococo. Casi siempre ocurre por neumococo. Por eso, los
cirujanos tienden a la preservación del bazo, siempre y cuando sea posible. La preservación del bazo
es necesaria sobre todo en niños y en adultos jóvenes.

El bazo se preserva con una esplenorrafia, es decir que si la lesión es pequeña se sutura y se envuelve
en una malla de material sintético. Esa es la única manera de preservar el bazo. Antes se hacían
siembras de tejido esplénico, pero eso está en desuso porque se ha visto que si no se deja un 50% o
más del tejido esplénico, no es funcional lo que queda.

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Si se preserva el bazo, se deja en observación al Px con hemograma seriado para ver si hay algún
cambio hemodinámico, y control sonográfico. En los pacientes en que se preserva el bazo puede
ocurrir, no con tanta frecuencia pero ocurre, una ruptura tardía esplénica, con cualquier movimiento.
Casi siempre ocurre cuando se le da de alta y el paciente está en su casa. Por eso es que ya ahora los
cirujanos sopesan si le dejan el bazo o no.

Hígado

Es el segundo órgano en frecuencia en lesionarse en traumatismos cerrados. En traumatismos

abiertos o penetrantes, el órgano macizo que más se lesiona es el hígado. El hígado está formado por
2 lóbulos: izquierdo y derecho. Los otros son segmentos. Más del 50% de las lesiones hepáticas al
momento de la laparotomía han dejado de sangrar. La sintomatología va a ser igual que el bazo:

● Dolor
● Irritación peritoneal
● Signos de hipovolemia

El diagnóstico se confirma por: sonografía, tomografía.

Las lesiones del hígado se clasifican en:

▪ Grado 1: Hematoma subcapsular. La cápsula que envuelve el hígado se llama cápsula de

Glisson. Es muy doloroso
▪ Grado 2: Hay lesión de la cápsula y de parte del parénquima
▪ Grado 3: Hay un estallido de uno de los lóbulos
▪ Grado 4: La lesión de cualquiera de los lobulos con compromiso de vasos, es retrohepática y
abarca los vasos que pasan por ahí, es decir, la vena cava, vena porta, o la vena suprahepática.
Se produce un estallido total del hígado.

La complicación que se puede tener cuando no se cierra bien los vasos hepáticos es un hematoma, un
absceso y después la hemobilia. La hemobilia es una comunicación entre los vasos sanguíneos y los
conductillos hepáticos, es decir, sangre en la bilis. La sintomatología de la hemobilia es:

▪ Fiebre mayor de 40°C

▪ Dolor tipo cólico en hipocondrio derecho
▪ Melena: Sangrado de vías digestivas altas, que viene de los conductillos hepáticos

Por eso hay que cerrar bien. Los cirujanos cierran bien o cierran y dejan un drenaje a succión negativa
(Hemobag).

Manejo:

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Si la lesión es de grado 1 ó 2 se hace una laparoscopía exploratoria, se repara la lesión y se deja un

drenaje.

Si la lesión es de un lóbulo y hay un estallido del órgano, la maniobra que hacemos para controlar el
sangrado es la maniobra de Pringle. Se realiza en los vasos (2 venas hepáticas y 1 vena porta) que van
al hígado, localizados en el hiato de Winslow. El ayudante coloca sus manos y los presiona o se coloca
un clamp vascular, por 45-60 minutos. Ahí se disminuye el flujo y se puede reparar la lesión en ese
tiempo que se da. Hay veces que ni haciendo esa maniobra se detiene el sangrado y eso indica que la
lesión es de la porción retrohepática de la vena cava. En esos casos, para reparar esa porción, se hace
una derivación. Se coloca un catéter especial entre la porta y la cava a la aurícula, para desviar la
sangre y poder trabajar.

Cuando la lesión es de un lóbulo, que cuando se abre se encuentra el tejido hepático vuelto papilla,
como gelatina, el sangrado sigue y no se puede detener, se agarran varias compresas por
empaquetamiento, se hace presión ahí y las deja, cierra al paciente. En una segunda intervención, a
las 72 horas, si el paciente sobrevive, con cuidado se despegan las compresas a ver si sangra.

Se vive con un solo lóbulo hepático porque el hígado se regenera, per se regenera en tejido hepático
AFUNCIONAL.

Páncreas

Para que un trauma contuso lesione el páncreas debe ser por una lesión por aplastamiento. El
páncreas es el enemigo del cirujano.

Generalidades anatómicas

❖ El páncreas tiene secreciones endocrinas (insulina, glucagón) y exocrinas (enzimas

proteolíticas, es decir, amilasa pancreática).
❖ Las porciones del páncreas son: cabeza, proceso uncinato (cuello), cuerpo, cola. Está envuelto
en una cápsula de coloración amarilla.
❖ Contiene un conducto pancreático principal que empieza en la cola llamado conducto de
Wirsung, y un conducto secundario llamado conducto de Santorini.
❖ El conducto de Wirsung drena hacia el duodeno para que las enzimas pancreáticas desbaraten
el quimo.
❖ Los conductos pancreáticos desembocan en la Ampolla de Vater, lo hacen de la siguiente
manera:
o El conducto de Wirsung junto al conducto pancreático se unen al colédoco y esta unión
desemboca en la ampolla de váter en un 80%
o Por esta razón los cálculos biliares dan manifestaciones de pancreatitis y viceversa.
o Un tumor de cabeza de páncreas comprime el colédoco y la ampolla de Vater,
produciendo así una vesícula biliar palpable, grande, no dolorosa e ictericia. Esto es
llamado vesícula de Courvoisier-Terrier.
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Los traumatismos de páncreas, ya sean cerrados o abiertos, son los más difíciles porque hay que ver si
se lesionó o no el conducto pancreático. Lo que determina que el paciente viva o muera es la lesión
del conducto pancreático. Si no lo descubrió a tiempo, se perjudicó el paciente, porque las enzimas
proteolíticas están en la cavidad y necrosan todo. Hay veces que se abre al paciente con pancreatitis
necrotizante, producidas por cálculos que tapan, el conducto se revierte y cuando abre encuentra
saponificación de las grasas.

Las lesiones del páncreas se clasifican en:

▪ Grado 1: Lesión de la cápsula, el cuerpo y la cola

▪ Grado 2: Hay lesión de la cápsula y de parte del parénquima
▪ Grado 3: Hay lesión de la capsula o cola y lesión del conducto de Wirsung.
o En este grado, por la naturaleza de la lesión salen las secreciones pancreáticas
produciendo una pancreatitis necro hemorrágica.
▪ Grado 4: Lesión de cabeza de páncreas y vasos grandes

Si hay lesión del conducto desde la cola, se extirpa la cola y se hace una anastomosis con el intestino o
el ciego. Las lesiones más difíciles son las de la cabeza del páncreas porque las arterias mesentéricas
superior e inferior y la vena porta están en íntima relación con la cabeza del páncreas, por detrás. Casi
siempre cuando hay lesión de la cabeza del páncreas hay lesión vascular, que es lo que mata al
paciente ya que son vasos de grueso calibre y cuando se abre cavidad ya ha botado toda la sangre. El
tratamiento para esa lesión, si el Px aún está vivo, es la recesión pancreatoduodenectomía o Whipple
total

Vías Urinarias

El sistema urinario superior son los riñones, la pelvis renal, los dos uréteres y la vejiga. Las vías
urinarias inferiores corresponden a la uretra. Las vías urinarias se lesionan más frecuentemente
cuando hay traumatismos cerrados cuando dichos traumatismos involucran fractura de la pelvis.
Siempre que hay fractura de pelvis se puede decir que hay lesión de algún trayecto de las vías
urinarias.

Es importante identificar el sitio específico de la lesión de la vía urinaria ante la importancia que
representa dicho sistema. La importancia de los traumatismos de vías urinarias radica en que
tenemos dos riñones que son insustituibles, y se tiene que determinar si los dos riñones están
funcionando.

Riñón

Una persona puede tener sus dos riñones, pero puede tener uno que no esté funcionando desde hace
20 años y no se haya dado cuenta porque el otro compensa aumentando el volumen urinario. Si el Px
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está orinando mucho, no es diabético y tiene los niveles de glicemia elevados, es bueno que se haga
una urografía, radiografía de abdomen o una TAC porque eso puede decir que hay uno de los dos
riñones que ha asumido la función del otro. Eso es importante saberlo porque en un paciente que hay
sufrido un traumatismo que afecta un riñón, el doctor dice que ese riñón es insalvable, le sacan el
riñón y puede que el Px sólo tenga un riñón. Lo condenó a diálisis, ya sea peritoneal o hemodiálisis,
porque va a hacer una insuficiencia renal aguda, porque no tiene como orinar. Se trata con donación
de riñón.

El riñón se lesiona con los traumas contusos en la región posterior. En los traumatismos de vías
urinarias superiores, el síntoma clásico es la hematuria, es decir, orina con sangre. La hematuria
puede ser macroscópica y microscópica. Esto es un signo de alarma. El Tx es una urografía excretora
retrógrada con medio de contraste. El medio de contraste va al corazón y al riñón, donde se extravase
ahí está la lesión.

Los traumatismos de vías urinarias se van a tratar con la urgencia requerida, dependiendo de qué
porción del trayecto urinario se lesiona. Si se lesiona un riñón se hace una laparotomía exploratoria y
se trata de preservar ese riñón. Pero antes de la laparotomía usted tiene que hacer la urografía
excretora retrógrada. Eso se hace rápidamente. La importancia de esto es ver si el otro riñón está
funcionando, porque si se tiene que extirpar ese riñón, lo extirpas y se sabe que el paciente va a
quedarse con el otro. Pero lo ideal es preservarlo. Se puede hacer una nefrectomía parcial, es decir
extirpar un polo, ya sea superior o inferior.

En caso de lesión renal todos los Px se ven grisáceos o hinchados porque no se está eliminando los
metabolitos.

Un paciente con una lesión de uno de los uréteres se bene someter a cirugía y se repara, y el uréter
como complicación puede hacer una estrechez. Para que no haga eso se le coloca un catéter doble J,
el cual permite que la orina pase por un conducto que tiene en el medio, el uréter cicatriza y luego se
retira el catéter a las 6 semanas y todo queda bien. Este catéter también se usa en casos de
nefrolitiasis donde los grades cálculos taponan el uréter produciendo una hidronefrosis, el catéter
doble J permite que se libere este cálculo.

Vías urinarias inferiores

La característica de los traumatismos de vías urinarias inferiores es sangre en el meato urinario y

próstata desplazada. En esta situación está contraindicado poner una sonda urinaria porque la
complicación más frecuente es que agrava la lesión y hace una falsa vía. En este caso, está indicado
hacerle en ese momento al paciente una urografía excretora retrógrada. En la vena canalizada le
inyecta un medio de contraste y le toma una radiografía a los 5 minutos, una a los 15 y una a los 30,
para ver cómo se pinta la vía urinaria e identificar donde está la lesión.

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Si la lesión es del uréter lo que se hace es repararlo. Si la lesión es de la vejiga la sintomatología va a

ser hematuria, pero a veces la lesión de la vejiga pasa inadvertida y se da cuenta tardíamente por una
peritonitis, porque la vejiga está extraperitoneal. Entonces va a transcurrir un tiempo, la orina se va a
acumular y va a filtrar al peritoneo. El peritoneo es un tejido seroso que produce y absorbe líquido. Va
a absorber esa orina, va a entrar al abdomen, normalmente nadie tiene orina en el abdomen y va a
provocar una irritación. Cuando se tiene acúmulo de orina en la vejiga se provoca un globo vesical,
que es propio de pacientes que tienen afecciones neurológicas, o pacientes que se han operado bajo
cierto tipo de anestesia, sobre todo lo que es el bloqueo subaracnoideo. Por eso la mayoría de esos
pacientes se les coloca una sonda urinaria para que mantenga la orina saliendo.

Cuando las lesiones de la vejiga se producen por aplastamiento de la pelvis, otro órgano que se
lesiona y puede pasar desapercibida la lesión de dicho órgano tanto en el hombre como en la mujer,
es la lesión del recto, porque la vejiga descansa sobre el recto. Cuando se lesiona la vejiga, por lo
regular hay lesión del recto. Hay una parte de la vejiga que está en íntima relación con el recto, y por
eso se lesiona. Se denota cuando hay lesión de vejiga que hay lesión también del recto porque casi
siempre es una astilla ósea de la pelvis que entra y lo lesiona, y ese paciente presenta hematuria y
rectorragia. Entonces hay que hacer el tacto rectal y palpa para determinar el sitio de la lesión.

Si la lesión rectal está por debajo de la línea dentada el tratamiento es la reparación y un drenaje. Si la
lesión está por encima de la línea dentada el tratamiento es reparación y una colostomía. La línea
dentada es lo que divide la parte interna de la parte externa.

Cuando hay lesión de vejiga por fractura de pelvis, casi siempre va junta con una lesión de recto bajo.
El síntoma primordial es la rectorragia. Si se repara eso y no se hace una colostomía, no va a funcionar
eso. Porque lo que está pasando por ahí es materia fecal rica en bacterias. Las bacterias salen,
extravasan y en el periné todas las aponeurosis se unen. Se produce una complicación que es una
gangrena de Fournier. Por eso es que se hace la colostomía de doble boca, que es temporal y a las
dos semanas unes otra vez y hace su vida normal.

Casi siempre los traumatismos de vías urinarias bajas ocurren en pacientes de sexo masculino y en
jóvenes.

La lesión en horcajada es una lesión de la uretra peniana, se denota en la colocación de sonda que
sale sangre y un coágulo.

Intestino Delgado

En caso de traumatismos cerrados también se pueden lesionar las vísceras huecas. La víscera hueca
que se lesiona con mayor frecuencia cuando hay traumatismo cerrado de abdomen es el intestino
delgado. En traumatismo cerrado se dice que de un 5-15% se va a lesionar el intestino delgado.

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Cuando sospechamos de lesión de vísceras huecas, el estudio que le mandamos a hacer al paciente es
una radiografía de tórax PA donde se podrá ver el neumoperitóneo, que es el signo radiológico de
perforación de vísceras huecas. Se ve el aire libre debajo de los hemidiafragmas.

Ahora bien, cuando se está haciendo el examen físico hay un signo semiológico que es sugestivo de
perforación de vísceras huecas, que es el signo de Joubert positivo. Este consiste en que cuando se
percute normalmente en el área hepática vamos a encontrar matidez, pero en caso de perforación
vamos a percutir timpanismo. Por eso se dice pérdida de la matidez hepática.

Entonces el paciente va a tener:

❖ Dolor
❖ Neumoperitóneo
❖ Irritación peritoneal por la perforación: hay salida del contenido intestinal a la cavidad
abdominal

A ese paciente se le hace una laparotomía exploratoria. Dependiendo de la lesión del intestino
delgado, si es una sola lesión, se desbrida los bordes y cierras. Si son múltiples lesiones en un
segmento, es mejor la resección y la anastomosis. Se pueden usar dos tipos de hilos: o una sutura en
dos planos (que es lo que comúnmente se da) donde la mucosa intestinal se anastomosa con un hilo
absorbible, preferiblemente crómico y le hacemos un curado con un hilo no absorbible de seda. O si
en la clínica hay recursos, se usa el hilo PDS en un solo plano. Si tienes una superproducción de
recursos y quieres no usar una sutura mecánica, entonces cuando haces una resección de un asa, en
vez de estar con una agujita introduces la pistola y con un solo disparo ya lo hiciste.

El duodeno se puede lesionar en un traumatismo cerrado, pero es muy difícil porque está
retroperitoneal y está protegido por otros órganos grandes. Esa misma dificultad, esa misma
protección que tiene complica las cosas porque el diagnóstico casi siempre se hace de manera tardía y
mientras más se tarde en hacer el diagnóstico de lesión duodenal, mayor serán las complicaciones y la
mortalidad. Cuando se tiene una lesión de duodeno se hace lo mismo, reparación en uno o dos
planos. Si la lesión es amplia entonces se hace una derivación o una gastroyeyuno.

Intestino Grueso

Tanto en traumatismos cerrados como abiertos, básicamente en abiertos, interesa preservar el

intestino grueso, entiéndase el colon, porque el manejo es diferente. Lo primordial en la lesión del
intestino grueso (colon) es el contenido. El intestino grueso tiene materia fecal y el intestino delgado
tiene el quimo (nutrientes). La importancia radica en el manejo que se le va a dar, es decir, si se le
hace o no una colostomía. La colostomía es la comunicación del colon con el exterior. La colectomía

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es la extirpación del colon, le va a cambiar el estilo de vida al paciente. Es un ano contranatura donde
no hay control de evacuación.

Las colostomías pueden ser temporales o permanentes. Las que son por traumas, en el 99% de los
casos son temporales. Esto quiere decir que a las 6-8 semanas, cuando este todo cicatrizado, se
vuelve y recanaliza ese colon. El 1% son permanentes porque hay lesión cancerosa de recto bajo.

Del lado derecho no se hace colostomía, se hace reparación primaria o hemicolectomía derecha,
porque el colon derecho es retroperitoneal y no tiene la movilidad para sacarlo. Por eso se va a ver
siempre la colostomía del colon transverso hacia el final. Por eso se prefiere usar el lado izquierdo.

En los traumatismos de colon, hasta la 1era Guerra Mundial se hacía reparación primaria, pero la
mortalidad era muy alta, 60-67% de todos los pacientes que se les reparaba el colon morían, por la
contaminación que existía. Un tercio del bolo fecal es bacterias gramnegativas básicamente, siendo
las más frecuentes E. coli y B. fragilis.

A partir de la 2da Guerra Mundial las lesiones de colon empezaron a tratarse de una manera diferente
con el uso de la colostomía. Eso lo implantó el cirujano inglés Flint. Él tomó una serie de parámetros:

▪ Edad del paciente:

o Jóvenes
o Viejos

▪ Tiempo de evolución: Tiempo que transcurre entre el momento de la lesión hasta el momento
en que es llevado a sala de cirugía:
o 0-6 horas
o 6-12 horas
o + 12 horas

▪ Grado de contaminación:
o Leve: si salió un poco de materia fecal y está en los bordecitos del intestino
o Moderada: el nivel de materia fecal está en mayor cantidad
o Severa: si cuando abres, está llena de materia fecal la cavidad abdominal
▪ Estado hemodinámico del paciente: No es lo mismo un paciente chocado que uno
hemodinámicamente estable.
▪ Cantidad de órganos asociados: Puede haber lesión de vasos, de intestino delgado, de
estómago, etc.
o 1 órgano
o Más de 2 órganos asociados

Flint agrupó a esos pacientes en 3 categorías:

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● Estadio A: Pacientes jóvenes, hemodinámicamente estables, con menos de 6 horas de

evolución, contaminación mínima, con 1 órgano asociado que puede ser el colon o el intestino
delgado. A estos pacientes se les hace desbridamiento de los bordes de la lesión, cierre
primario y se les da anibióticos.
● Estadio B: Joven o viejo, evolución de más de 6 horas pero menos de 12, contaminación
moderada, cambios hemodinámicos leves y con 1 órganos asociado. Se les hace un cierre
primario y exteriorización, no colostomía. Exteriorización es que cerró y aboca por la misma
herida que entró el intestino. A las 72 horas se ve que ese intestino esta rosadito, bajo
anestesia general, entra el colon y cierra su pared.
● Estadio C: Joven o viejo, más de 12 horas, cambios hemodinámicos, contaminación grave. Es
un Px tóxico. Se lava bien y se realiza una colostomía.

Colostomía definitiva también se hace por cáncer de recto bajo, porque cuando hay un cáncer a ese
nivel, se tiene que dejar un margen para hacer una anastomosis. Los parámetros dicen que por arriba
5 cm y por debajo 2 cm de resección. Al extirpar la muestra, se manda al patólogo y él dice borde
superior libre de tumor y borde inferior también. Ahí lo puedes hacer. Hay estudios que dicen que
cuando el tumor es de la pared posterior, si no es muy grande, con crioterapia puedes eliminarlo,
porque es calidad de vida que le quieres dar al paciente, y una colostomía no lo es.

CLASE 6 y 7

TRAUMATISMOS DE CUELLO

Traumatismos abiertos de cuello

Interesan traumatismos penetrantes porque los traumas contusos producen: lesión cervical y el Px
puede quedar cuadripléjico (incompatible con la vida) o parapléjico.

Toda herida penetrante de cuello que se evidencie que hay penetración del plastisma o músculo
cutáneo del cuello es indicación de exploración del cuello. No se sabe que se lesionó:

● Si es una estructura venosa lesionada el sangrado será más abundante y será de color más
oscuro.
● Si es una estructura arterial lesionada el sangredo no sale a chorros porque la arteria se retrae
(debido a la capa muscular), la sangre es roja y se caracteriza porque hay un hematoma
pulsátil.
● Si se lesionaron las vías aéreas (tráquea o esófago): Va a haber un enfisema subcutáneo que a
veces le llega a los ojos y al cuerpo entero.
● Si hay lesión de nervio laríngeo recurrente de un lado: el Px va a estar ronco

División Qx del Cuello

El cuello se divide quirúrgicamente en 3 regiones:

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1. Desde la orquilla esternal hasta el cartílago tiroides. En esta región se encuentran:

a. Parte de la porción horizontal del cayado aórtico
b. Nacimiento de los grandes vasos
c. Venas yugulares
d. Dos carótidas primitivas
e. Tráquea
f. Esófago
g. Cúpula de la pleura
h. Tiroides
i. Esófago.

2. tiroides hasta el ángulo de la mandíbula. Se encuentran las mismas estructuras excepto el

cayado aórtico. A esta región se le agrega:
a. Nervio vago
b. Nervios laríngeos recurrentes (inervan las cuerdas vocales). Cuando se lesiona un
nervio laríngeo recurrente ocurre la ronquera. Si se lesionan los dos, puede ocurrir
asfixia.

3. Desde el ángulo de la mandíbula hasta la apófisis mastoidea. En esta región se encuentran:

a. Glándula salival mayor parótida
b. Facial VII par craneal que da 5 ramas anteriores: temporal, cigomático, frontal, maxilar,
mandibular
i. EXAMEN: ¿Dónde se localiza el facial cuando se está operando? Viaja entre el
lóbulo superficial y el lóbulo profundo de la parótida. Si se lesiona hay parálisis
con tiraje de los músculos contralaterales.
ii. EXAMEN: Da una rama posterior llamada cérvido-temporal: cuando el Px
mastica presenta sudoración retroauricular!!!
c. Yugular interna cuando sale por el agujero rasgado posterior, por aquí entra la arteria
carótida interna.
Los nervios laríngeos superiores vienen desde arriba directamente:

▪ El interno inervan la mucosa con los cilios de la laringe

o Lesión= se pierde el reflejo de la tos, y esos pacientes hacen mucho neumonía por
broncoaspiración.
▪ El externo inerva los músculos cricotiroideo y constrictor inferior de la laringe; también se
llama nervio de Gally Curtis.

Las regiones más peligrosas son la 1 y la 3 por la cantidad de órganos que hay ahí. Los traumatismos
de cuello que lesionan esas estructuras más frecuentemente son los abiertos. Incluso se dice que toda
herida abierta de cuello que se evidencie que haya traspasado el músculo cutáneo del cuello o
platisma, debe ser explorada. En esas dos regiones más todavía. A esos pacientes, antes de hacerle

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una exploración, se les debe hacer una angiografía o arteriografía. Cuando se sospeche que hay
lesión de más de un vaso, se hace una angiografía de cuatro vasos.

Manifestaciones Clx de lesiones del cuello:

La sintomatología de las lesiones del cuello van a ser dependiendo del órgano que se lesione:

▪ Vascular: Sangrado que puede ser evidente hacia fuera o un hematoma que se está
expandiendo
▪ Vías aéreas (tráquea o esófago): Va a haber un enfisema subcutáneo que a veces le llega a los
ojos

Diagnóstico y Tratamiento

Se lleva al paciente a la sala de cirugía y se le hace un abordaje y se explora el cuello:

❖ Si es una estructura vascular lesionada, se repara.

o Si es la arteria carótida primita izquierda que tiene lesionada se le repara.
▪ En Px ancianos se repara y se puede ligar porque ya han hecho circulación
colateral.
▪ En Px jóvenes no se puede ligar la carótida ya que éstos no han hecho
circulación colateral y además el polígono de Willis está completo en un 95% de
los pacientes, pero en un 5% no está completo y puede provocarle daño
cerebral como isquemia y posterior parálisis de un hemicuerpo. Para reparar la
carótida se pone un puente rápidamente, un catéter especial.
● Tratamiento de reparación de carótida primitiva en Px jóvenes: Se
ponen 2 pinzas vasculares para detener el flujo momentáneamente y no
total, se debe pointear la arteria: poner un catéter desde la carótida
hasta más arriba para que siga habiendo circulación. El puente se pone
con un catéter especial que tiene una sombrilla que atrapa todos los
trombos.

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❖ Si es una estructura venosa lesionada, como la vena yugular, no se puede reparar, sino que se
debe ligar.
o Para ligar la vena yugular debe poner al paciente en Trendelemburg para evitar que
haga una embolia gaseosa porque el gas sale hacia arriba. En una sección completa lo
que sangra más es una vena, porque no tiene capa muscular para colapsar y la arteria
sí. La vena sigue sangrando.

❖ Si la lesión es de tráquea:
o Se repara haciendo una pequeña resección si es un cartílago que está lesionado
o Reparar y poner un pedazo de fascia de cualquiera de los músculos que estén cercanos.

❖ Hay que tener cuidado cuando la lesión es de esófago:

o Se produce un enfisema porque las personas tragan aire al hablar
o Siempre hay que reparar bien y dejar un drenaje externo, porque en el cuello todas las
aponeurosis se encuentran con las del mediastino. Si no se deja el drenaje, todas las
aponeurosis filtrarán o liquearan.
o Hay drenes especiales, pequeñitos, de succión continua, porque cuando se repara o se
hace una anastomosis el 90% de ellas filtran y si la saliva u otra secreción sale y se
acumula ahí, el paciente puede tener como complicación una mediastinitis, que es
mortal en el 99% de los pacientes.

Traumatismos cerrados de cuello

Los traumatismos cerrados producen casi siempre lesión del triángulo posterior. Ahí van los músculos
y la columna con la médula. No obstante, esas son las vértebras más frágiles. Dependiendo de la
altura de la lesión el Px desarrollará una paraplejia o cuadriplejia (incompatible con la vida).

Operación de Tiroides

Cuando se operas tiroides, casi siempre, hay que dejar un drencito, porque cualquier cantidad de
sangre que se acumule ahí, lo primero que va a comprimir son las vías aéreas y casi siempre la
primera complicación es esa: hemorragia y el paciente se asfixia. Por eso, todo residente de cirugía
que se respete debe andar con un bisturí en su cartera, rápidamente quita los puntos, evacua el
hematoma y lleva al paciente a cirugía, para que no se asfixie.

SHOCK O CHOQUE

Es el riego inadecuado de los tejidos, que se traduce en un déficit en perfusión, aporte de nutrientes a
los tejidos y excreta de nutrientes. El shock lo podemos agrupar en cuatro grupos:

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1. Hipovolemico: es el más común. Es manejado por cirujano

2. Séptico: manejado por cirujano
3. Cardiogénico
4. Neurogénico: manejado por cirujano

Shock Hipovolémico

Se caracteriza por una pérdida de sangre, agua y electrólitos de manera aguda o grave y brusca. Las
patologías que causan comúnmente shock hipovolémico son:

● traumatismos que provoquen hemorragias

● quemaduras (debido a la gran pérdida de plasma)
● peritonitis generalizadas (porque hay fallo orgánico multisistémico)
● enfermedades gastroentéricas
● obstrucciones
● deshidratación severa
● deshidratación intestinal como las causadas por el cólera o vómito y diarrea

Otras condiciones que predisponen al paciente hipovolémico son:

▪ Edad del paciente: Los niños y ancianos toleran menos la pérdida de líquidos.
▪ Anestésicos: Se ve especialmente en la anestesia raquídea, que puede ser epidural o peridural
y subaracnoidea. La subaracnoidea lo puede ocasionar porque disminuye el tono vasomotor
del lecho venoso, se acumula, hay vasodilatación periférica. Y al paciente, cuando se cambia
de posición puede caer en shock fácilmente.
▪ Enfermedades crónicas: Porque son pacientes que manejan pocas cantidades de líquido, por lo
que cualquier pérdida, por pequeña que sea, puede inducir a ese paciente a un shock
hipovolémico.
▪ Insuficiencia suprarrenal: Pacientes que sufren ese tipo de patologías no producen los
corticoesteroides, que van a dar la vasoconstricción, entonces se acumula el líquido que debe
de estar intravascular en las arterias, y pasa a acumularse en las venas. Entonces por el mismo
principio de la raquianestesia el paciente cae en shock.
▪ Lesiones de la medula espinal: Cuando hay lesión de la médula se pierde el tono simpático y
no se va a poder producir la vasoconstricción y va a pasar lo mismo que con la raquianestesia.
Son esos pacientes con lesiones de médula alta, que están hipotensos y no están sangrando en
ningún sitio, siendo la lesión medular que produce eso.

Clasificación:

● Leve: Hay una pérdida de hasta un 20% de la volemia. La volemia normal tiene
aproximadamente 5L, entonces se pierde 1L. La sintomatología va a ser:
▪ Piel pálida: la sangre no llega a la piel, grasa y tejido músculo esquelético porque es
desviada a órganos más vitales (corazón, pulmón y cerebro)

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▪ “Piel de gallina”: se produce debido a la vasoconstricción generalizada para desviar

sangre a órganos vitales
▪ Sensación de frío
▪ Ligera taquicardia
▪ Concentración aumentada en la orina
▪ Cuando se pierde un 20% de la volemia se puede cerciorar con un simple examen:
Prueba de Till. Se acuesta el Px y se toma la TA y FC, se hace de nuevo con el Px
parado. Si disminuye 20 mmHg es una prueba positiva, y la FC aumenta 20 lpm. Eso
dice que hay pérdida de un 20% de la volemia.

● Moderado: Hay una pérdida de un 20-40% de la volemia. Va a haber disminución del riego
sanguíneo a órganos que ya no son tan vitales: riñones, hígado, intestinos y pulmones. La
sintomatología va a ser:
▪ Cambios hemodinámicos:
o caída de la tensión arterial (↓ TA)
o aumento de la frecuencia cardiaca (↑FC)
▪ Oliguria: disminución del volumen de orina en 24 horas. La cantidad que se considera
normal de diuresis en una hora es de 30-50cc de orina. Por debajo de 30cc es oliguria.
Puede progresar a anuria.
▪ Persiste el frío, la palidez, el moteado de las extremidades.

● Severo: Hay una pérdida de más de un 40% de la volemia. Se disminuye el riego sanguíneo al
cerebro y al músculo cardiaco, que esos son los órganos vitales. La sintomatología es:
▪ Agitación, confusión, estupor, coma y muerte cerebral
▪ Taquicardia, arritmia cardiaca manifestada por una fibrilación supraventricular y el
paciente muere por paro cardiaco.
Cuando hay fractura cerrada de fémur se pierde aproximadamente 1-1.5 L. En pelvis se pierde más.

Etapas:

1. Fase de Compensación: El sistema arterial y venoso se comunican en las arteriolas, y entonces

hay un esfínter precapilar y uno postcapilar. En la fase de compensación se cierran los esfínteres
precapilares para evitar que le llegue sangre a órganos que no son vitales (piel, grasa y músculo
esquelético). Eso lo hace para ahorrar volumen sanguíneo. Como la presión oncótica sigue siendo la
misma, los líquidos pasan desde el espacio intersticial hacia el espacio vascular. Si en ese momento
apareció alguien, lo canaliza y lo estabiliza, vuelve a la normalidad todo. Sino, pasa a la siguiente
etapa.

2. Fase de sufrimiento celular: Persiste la causa que produjo el shock. Donde no está llegando
sangre (piel, grasa, tejido músculo esquelético), va a empezar a nutrirse por la vía anaeróbica.
Entonces se libera ácido láctico, que es una sustancia letal, y el acúmulo de éste produce la
liberación de histamina (aminas vasoactivas), entonces aumenta la permeabilidad vascular, hay
inflamación, y las células se edematizan. Las soluciones que se deben utilizar inicialmente son

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cristaloides (Lactato de Ringer) porque son de bajo peso molecular. La histamina hace que se abran
los shunts.

Los shunts o comunicaciones arteriovenosas (que tenemos desde el nacimiento) comienzan a

funcionar. Estas son vías que permiten desviar la sangre hacia órganos importantes (corazón,
pulmón, cerebro). Entonces si le damos soluciones de alto peso molecular (como los expansores
plasmáticos), se van a acumular en el pulmón y ahí agravamos el cuadro. Si damos las de alto peso
molecular, se pueden acumular en el pulmón y puede producir rápidamente un edema pulmonar
que se agrava por la puesta en funcionamiento de los shunts.

Los expansores plasmáticos tienen el mismo volumen del plasma y el mismo peso molecular.

3. Fase de descompensación: Se cierran los esfínteres postcapilares para que el flujo sanguíneo
se haga más lento.

4. Muerte celular: Se abren los esfínteres precapilares para que fluya líquido a las células. La
permeabilidad está alterada y las células entonces se edematizan y no van a nutrirse bien, entonces
estallan las células. Esta etapa se considera el punto de no retorno.

Manejo del shock hipovolémico:

Se mantiene al Px con el ABC de Px politraumatizado. Las soluciones que le ponemos son de bajo peso
molecular (cristaloides). Pero sangre se repone con sangre. Después de la solución le trata de poner
sangre.

En ese manejo se canaliza, el Px está ventilando, se le pone una sonda urinaria para medir la diuresis.
Pero la prueba o el medio que se debe utilizar para medir la hidratación de ese paciente es poner un
catéter en una vía central (subclavia) y medir la presión venosa central (PVC). Los niveles normales
van de 8-15 cm de agua. Por debajo de 8 dice que el paciente está deshidratado. Por encima de 15
dice que el paciente esta sobrehidratado.

Pero lo que te mide más específicamente el nivel de hidratación es la presión en cuña de la arteria
pulmonar, que se mide a través de el catéter de Swan-Ganz. Se coloca al paciente en posición
decúbito supino, hay una regla que el 0 coincide cuando el paciente está en decúbito supino con la
aurícula derecha. Se llena esa reglita con la solución y ella va oscilando hasta que baja y se queda en
su nivel. Los catéteres son de material sintético y cuando se hace una radiografía inmediatamente
después se ve si el catéter cogió para la yugular o para la aurícula. A esos pacientes se les da un poco
de Trendelemburg para aumentar el retorno venoso.

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Previa asepsia y antisepsia, un poco de anestesia local, buscas la clavícula. Donde se hunden los dos
tercios externos con el tercio interno de la clavícula, ahí se introduce el catéter con una jeringuilla y se
va aspirando. Inmediatamente sale sangre, se da cuenta que se está en la vena subclavia. Cuando se
entra en la arteria subclavia te das cuenta inmediatamente porque el émbolo de la jeringuilla sale
disparado y cuando caes en la vena no sucede eso. Tienes que tener cuidado e ir rasgando
prácticamente la clavícula porque ahí está la cúpula de la pleura. Una de las complicaciones de la
colocación de un catéter subclavio es que produzcas un neumotórax. Luego de que lo pones haces
una radiografía a ver que todo está bien.

El catéter subió hacia la yugular, como sucede en ocasiones, por eso el bisel tiene que estar
apuntando hacia los pies porque cuando entras el catéter; si está hacia abajo va a coger hacia abajo.
Si hay una equivocación y se pone para arriba, por eso es que se va para la yugular.

Lo primordial es el manejo del paciente. Si le trata la causa:

❖ si es una quemadura, se la trata

❖ si es una lesión por aplastamiento, se trata las lesiones que se le produjeron
❖ si es una herida por arma de fuego, se repara.
❖ si es un proceso intestinal como el cólera, se hace hidratación y tratamiento contra la
enfermedad.
❖ si es una peritonitis, se hace una laparoscopía exploratoria.

Shock Séptico

Es producido generalmente por bacterias gramnegativas en más de un 95% de los casos, aunque
también puede ser producido por bacterias grampositivas en un 5%. Los Px tienen una septicemia.
Generalmente se desarrolla en pacientes inmunosuprimidos (diabéticos, ancianos, VIH+), y en Px que
se someten a una intervención quirúrgica de vías urinarias bajas o biliares.

El primer síntoma que aparece es la confusión. Lo primero que aparece llamativo cuando le hacemos
análisis de laboratorio es un aumento de la glicemia, incluso en Px que no son diabéticos. A diferencia
del shock por pérdida de sangre, la temperatura va a estar caliente, los Px están hipertérmicos
debido a la vasodilatación. En el hemograma, primero hay leucopenia y luego leucocitosis masiva.

Las bacterias gramnegativas producen toxinas que actúan a nivel del endotelio vascular venoso,
produciendo un aumento de la capacitancia y la vasodilatación. Eso hace que se acumulen grandes
cantidades de líquido. También actúa a nivel central en el corazón, provocando depresión miocárdica.

En esos pacientes lo mandatario es realizar un hemocultivo y después tratarlo con buena hidratación
colocando un catéter de vía central para medir PVC e hidratar. Se le administra antibióticos de amplio
espectro, sobre todo que cubran gramnegativos.

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Lo próximo es localizar el foco. Casi siempre es un absceso. No importa que le de todos los
antibióticos del mundo, si no drena eso no va a ser efecto. Puede drenar quirúrgicamente o
sonográficamente.

Si el paciente no mejora, se le da dopamina. La dopamina es una amina vasoactiva se ponen a dosis:

❖ Renal: Aumenta la filtración renal para que el paciente no caiga en una insuficiencia renal, siga
orinado y el Px se estabilice.
❖ Cardiogénica: Aumenta la frecuencia cardiaca, nivel de contracción, sube los signos vitales

La respuesta a la infección es inflamación y el mismo organismo se está atacando. Si el paciente no

mejora todavía, se le dan esteroides. Los libros dicen que no, pero hay escuelas que utilizan
esteroides a dosis altas. Lo que mata al paciente en el shock séptico es la autorrespuesta del
organismo. El paciente va a caer en fallo de órganos multisistémico por el proceso de inflamación que
tiene. Los esteroides inhiben la inflamación.

*Se considera una muerte quirúrgica aquella que va desde el momento de la cirugía hasta 30 días
después*

Shock Neurogénico

Se produce cuando hay lesión de la médula, lesión a nivel cráneo-encefálico, lesión del sistema
nervioso simpático. Esa lesión es provocada por un estímulo, dolor fuerte o una sensación. Es lo que
le pasa muchos cuando entran por primera vez a cirugía. Hay una pérdida del tono vasomotor. Se
relaja el simpático, pero no se relaja del todo.

La sintomatología es sudoración, piel fría, palidez, pérdida de la conciencia repentina, caída de la

tensión arterial, aumento de la frecuencia cardiaca.

El tratamiento es primero sacarlo del lugar o situación que le produjo el shock. Ponerlo en posición de
Trendelenburg para aumentar el retorno venoso. El cambio postural en un 90% de los casos resuelve
el problema. Hay un pequeño porcentaje de esos pacientes que no responden a eso. Entonces se
usan drogas como atropina en dosis baja, para que aumente la frecuencia cardiaca. Pero casi siempre
es un golpe duro.

QUEMADURAS

En la actualidad las quemaduras representan el tipo de traumatismo más severo, tanto para el
paciente como para el equipo médico que lo maneja. Esto es así por las implicaciones psicológicas que
derivan de la misma. El quemado es el Px más difícil, sobre todo cuando son niños. Según estadísticas,

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de las quemaduras graves un 35% corresponden a menores de 10 años. Eso quiere decir que hay que
tener cuidado con los niños.

Piel:

Para hablar de quemaduras hay que hablar del órgano que la misma afecta, que es la piel. La piel es el
órgano más grande que la economía humana tiene. Su tamaño varía desde 0.25m2 en el recién nacido
hasta 1.8m2 en las personas adultas. Está formada por dos grandes capas:

❖ Epidermis: Es la capa más externa y va a estar formada por capas externas con epitelio
cornificado, y las internas de células muertas.
❖ Dermis o corion: Es la capa más interna y va a estar formada por tejido fibroso conectivo en el
cual van a aparecer vasos sanguíneos, vasos linfáticos, tejido nervioso y los apéndices
especiales de la piel (glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas y folículos pilosos).

Funciones de la piel:

❖ Protección contra los elementos patógenos del medio ambiente. La piel protege al organismo
sirviendo como una barrera natural. Cuando aparece una abertura de esa barrera se llama
solución de continuidad.
❖ Controla el calor del organismo mediante el sudor producido por las glándulas sudoríparas.
Estas además excretan colesterol y cloruro de sodio, por eso el sudor es salado.
❖ Identifica al individuo según su raza: Si es blanco, negro o asiático.
❖ Síntesis de Vitamina D a partir del 7 dihidrocolesterol, que está en la superficie de la piel, y a
través del efecto de los rayos del Sol.
❖ Identifica al individuo como ser único e irrepetible mediante las huellas digitales y huellas
plantares. *Las tres partes del cuerpo que identifican al individuo son la retina, las huellas
digitales y las huellas plantares*

Causas de quemaduras

Las quemaduras se producen en su gran mayoría por diversas sustancias o mecanismos:

● Escardaduras (líquidos calientes): Son las más frecuentes.
● Químicos: Últimamente se está viendo muy común quemaduras por sustancias químicas como
el ácido del diablo (ácido sulfúrico + ácido muriático + destapador de inodoro+ gasolina +
azúcar morena) y lejía. En sí, cualquier químico que sea corrosivo.
● Frío
● Quemaduras eléctricas
● Quemaduras por llama o flama

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Clasificación de quemaduras

Las quemaduras se clasificaron en:

-1er grado: Son las quemaduras producidas básicamente por escardaduras leves o por una exposición
prolongada a los rayos del Sol. Sólo afecta la epidermis. El síntoma característico de esta quemadura
es el dolor porque se irritan las fibras nerviosas del dolor, no se destruyen por completo. Hay
enrojecimiento de la piel, pueden aparecer ampollas o un ligero edema. Estas quemaduras
cicatrizan de 10-15 días, la persona pierde la piel y esta prolifera en este periodo de tiempo. Se
manejan con hidratación y analgesia para el dolor.

-2do grado: Son aquellas que afectan toda la epidermis y la capa superficial la dermis. La causa más
frecuente son quemaduras con agua caliente, después la fricción. Como no se ha quemado toda la
dermis y las terminaciones nerviosas del dolor se encuentran ahí, estas quemaduras son dolorosas.
Hay un enrojecimiento marcado con edema y aparecen ampollas o vesículas que contienen un
trasudado estéril rico en proteínas. Cuando las ampollas están íntegras, el líquido es estéril. Cuando
se esté en la emergencia y las ampollas estén integras NO SE DEBEN ROMPER. Manejo: se dejan
tranquilas, se lava al Px previa sedación y se envuelve con material antibiótico aséptico. Estas
quemaduras cicatrizan de 20-35 días, a partir del epitelio de las glándulas sudoríparas. Estas
quemaduras se diferencian de las de 3er grado en que en las de 2do al presionar las ampollas hay
un cambio de coloración de rojo vino a blanco nacarado, mientras que las de 3er grado no cambian.

-3er grado: Son aquellas en las que se ha quemado toda la piel (dermis y epidermis). No causan dolor.
Tienen un olor característico a carne chamuscada. Cuando usted las comprime, no cambian de color.
Estas sí van a necesitar para su cicatrización desbridamiento y la colocación de un injerto de piel.
Para obtener el injerto, se secciona con una cuchilla especial llamada Dermátomo, se saca una telita
fina, la pones en solución salina, la hiperextiendes, la colocas y la fijas con grapitas. Ese tejido, si no
hay infección, tiende a “prender”. Su causa más frecuente son las corrientes eléctricas de grandes
voltajes, o que le caiga un rayo, y las quemaduras del ácido del diablo,

En la actualidad, aunque se siguen clasificando así, la nueva clasificación (para cirujanos) va a

depender del espesor que tenga en la piel. Se van a clasificar en quemaduras de espesor parcial y
quemaduras de espesor total. Cuando hablamos de espesor nos referimos hacia adentro, si quemó
superficialmente o profundamente (todo el espesor).

Manejo de las quemaduras

Se considera al paciente quemado como un paciente politraumatizado, entonces se maneja igual con
el ABC:
1. Vías aéreas permeables
2. Ventilación adecuada
3. Canalización

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Luego de eso se pasa a calcular el porcentaje de superficie corporal quemada, para ver si el paciente
amerita ingreso o si puede ser manejado ambulatoriamente. Pacientes con quemaduras graves que sí
amerita su ingreso son los siguientes:

● Adultos con quemaduras de 2do grado en más de un 30% de su superficie corporal

● Niños o ancianos con quemaduras de 2do grado en un 20% de su superficie corporal
● No importa la edad, pacientes con quemaduras de 3er grado en más de un 10% de su
superficie corporal
● Pacientes con quemaduras en áreas sensibles, entiéndase cara, ojos, manos, miembros
inferiores, vías aéreas y región genito-perineal
● Pacientes que tienen aparte de la quemadura, otras lesiones graves en su cuerpo
● Pacientes que antes de la quemadura tenían una enfermedad crónica
● Px que tienen quemaduras de vías respiratorias superiores
● Px con quemaduras de miembros que abarquen circunferencia completa

Para calcular el porcentaje de superficie corporal quemada se utiliza la llamada regla de los 9:

Cabeza y cuello 9%
Cada miembro superior 9%
Tórax y abdomen 18%
anterior
Tórax posterior y 18%
espalda
Cada miembro inferior 18%
Genitales 1%

Luego de calcular la superficie corporal, cuando se va a tratar en cuestión de líquidos sólo se pueden
poner en base a 50%. Cuando pase de 50 el porcentaje de superficie corporal quemada, se calcula en
base a 50%, aunque tenga un 70 o un 100% de quemadura. La fórmula más usada para suministrar
líquido a un paciente quemado es la fórmula de Parklan, que dice que los líquidos se calculan de
3-5cc x Kg de peso x % de superficie corporal quemada. Esto es para las primeras 24 horas.

Ej: Si tengo un paciente de 70Kg con 70% de quemaduras, los líquidos que le debo poner serían:
3cc x 70Kg x 50% = 10,500cc
4cc x 70Kg x 50% = 14,000cc
5cc x 70Kg x 50% = 17,500cc

Esos 17.5L son para ponerlos en 24 horas. Hay que poner esa cantidad excesiva de líquido porque
cuando hay una quemadura masiva se acumula mioglobina en el túbulo renal y lo tapa, y una de las
causas por las que mueren los pacientes quemados es por insuficiencia renal aguda. Entonces, hay
que destapar esos riñones y ponerlo a orinar.

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La otra parte de la fórmula dice que se le pasa la mitad de esa cantidad en las primeras 8 horas. El
50% restante lo pasa la mitad en las siguientes 8 horas y la otra mitad en las otras 8 horas. Es decir,
50% en las primeras 8 horas, 25% en las segundas 8 horas y 25% en las restantes 8 horas. La solución
que usamos es Lactato Ringer.

Manejo
Ya se le puso vía central, sonda, PVC

Luego se lleva a cirugía, bajo anestesia general, se debrida. Se cubre con una crema especial:
sulfadiacina de plata y gasas. Cada 24 horas se debrida en sala de cirugía bajo anestesia general.

Posteriormente, se procede a:

● Indicar antibióticos de amplio espectro

● Indicar analgésicos: Se le pone un analgésico fuerte que lo tranquilice antes de limpiarlo, como
Nubain®
● Lo lleva a sala de cirugía y con buena anestesia general endovenosa se desbrida las áreas que
tenga que desbridar y cubre con apósitos con antibióticos las otras áreas que no haya que
desbridar.
● Si las quemaduras son en miembros superiores o inferiores hay que cubrirlos con una férula
posterior para que el miembro permanezca en posición anatómica funcional, porque las
cicatrizaciones anquilosan el miembro.
● Si las quemaduras son en miembros superiores o inferiores que abarcan la circunferencia total,
se debe realizar una escarotomía o fasciotomía porque cuando hay quemadura el músculo se
edematiza. Si es de la circunferencia completa, el edema impide el flujo tanto venoso como
arterial y se necrosa el miembro. Para evitar eso se hace una pequeña incisión longitudinal en
la piel, se ve la aponeurosis y con una incisión se abre para que el músculo brote y no
comprima.

Ya cicatrizó la quemadura. Pero todavía tiene un colorcito raro. Un queloide es una cicatriz
hipertrófica, que tienden a hacerlo los pacientes de raza negra. Existen unos vendajes especiales que
se les ponen a los pacientes quemados para mantener la piel a un nivel, cuestión de que esa cicatriz
no sobresalga. Se pone cuando ya ha cicatrizado y el tejido está rosadito. Son para quemaduras
masivas de 2do o 3er grado. Eso se deja por 2-3 meses.

También hay que calcular la diuresis por todos los líquidos que se le van a poner. Ese paciente, a
través de una sonda, orina bárbaramente porque hay que mantener ese riñón funcionando.

Las segundas 24 horas, ya las soluciones se calculan a otro nivel y con solución rica en dextrosa
porque hay que comenzar a darle nutrición a ese paciente. Si tiene las vías gastrointestinales intactas,
lo ideal es la nutrición enteral, pero sino se le da parenteral.

Las 3 complicaciones que matan al paciente quemado en orden de frecuencia son:

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1. Deshidratación, insuficiencia renal: Hay que mantener hidratado al paciente

2. Sepsis: Darle antibióticos al paciente
3. Insuficiencia respiratoria

CLASE 8

SANGRADO GASTROINTESTINAL ALTO

El sangrado gastrointestinal alto es aquel sangrado que va desde la boca hasta el ligamento de Treitz,
localizado entre la 3ra y 4ta porción del duodeno. El ligamento de Treitz tiene relación a la primera asa
del yeyuno, el asa fija, la cual no se mueve. El ligamento de Treitz es una prolongación fibromuscular
del pilar diafragmático derecho.

Sintomatología

● Hematemesis: vómito con sangre, puede ser roja o digerida que está en borra de café,
diferenciarla de la sangre roja rotulante o brillante por la boca (hemoptisis que indica
patología pulmonar).
● Melena: sangre oscura digerida por las heces, es fétida y pegajosa
● Cambios hemodinámicos: disminución de la TA, taquicardia. Se dan estos cambios
dependiendo de la intensidad del sangrado.

Causas de sangrado intestinal alto

En orden de frecuencia, las causas de sangrado gastrointestinal alto en la actualidad son:

1. Gastritis erosiva secundaria a la ingesta de AINES

2. Ulceras pépticas sangrantes
3. Varices esofágicas
4. Síndrome de Mallory Weiss

Gastritis erosiva secundaria a la ingesta de AINEs:

Es una inflamación de la mucosa gástrica en diferentes puntos. Este tipo de gastritis produce los
siguientes síntomas:

▪ Sangrado en múltiples sitios que puede ser leve o masivo. Esto es debido a que los AINEs
dañan la mucosa y se produce sangrado
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▪ Dolor en epigastrio, es un dolor quemante como si fuera un ardor.

▪ Hematemesis
▪ Melena

Manejo de estos Px

Su tratamiento es eliminar el efecto de la sustancia que está produciendo la irritación:

1. Se maneja como el ABC del Px politraumatizado.

2. Se estabiliza hemodinámicamente
3. Se le indica un bloqueador H2 o sustancias inhibidoras de la bomba de protones
4. Se le pone una sonda nasogástrica o levine para ver si hay sangrado y para irrigar
5. Se hace irrigación de solución salina estéril a temperatura ambiente. Anteriormente se lavaba
con agua helada, pero hace más daño que bien porque produce vasoconstricción y se produce
necrosis de la mucosa y mayor sangrado.
6. El diagnóstico de una gastritis erosiva se realiza con una endoscopía.
a. Se hace una endoscopía digestiva alta, y si hay vías sangrando se cauterizan y se
cierran.
b. El 95% de Px con este tratamiento ceden, un 5% donde el sangrado se exacerba.
c. Si el Px sigue sangrando y no cede por vía endoscópica, se hace una laparotomía
exploratoria
d. En la laparotomía se hace una vagotomía truncal y con eso se elimina el ácido que se
está secretando.
i. La vagotomía truncal: para localizar los vagos se abre la membrana
cardio-esofágica que se comunica con mediastino, al abrir la membrana puede
entrar ácido y se puede producir una mediastinitis. Se debe ser cauteloso con
este procedimiento.
e. Como se hizo una vagotomía se debe realizar una piloroplastía para que el Px se relaje.
f. Después, se hace gastrectomía total, se debe subir un asa del yeyuno haciendo una
anastomosis gastroyeyunal que modifica el vaciamiento gástrico llevando la comida
directamente al yeyuno.
g. En estos Px bajo gastrectomía total existe un riesgo de desarrollar un síndrome de
Dumping: o síndrome de vaciamiento rápido. En este síndrome el Px con gastrectomía
se marea después de una ingesta copiosa de comida, al no estar capacitado el yeyuno
para esta gran ingesta.

Ulceras Pépticas

Las ulceras pépticas o enfermedad ulcerosa péptica afecta al 10% de la población mundial bajo una
relación de 4:1 en hombres y mujeres. Una úlcera es la excavación producida por efectos del ácido
sobre la mucosa que atraviesa la submucosa y las demás capas del estómago o el duodeno.

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Hay 2 tipos de úlceras: úlceras gástricas y úlceras duodenales, siendo más frecuentes las ulceras
duodenales que las úlceras gástricas. El dolor por úlceras gástricas mejora con la ingesta de alimento,
mientras que el dolor por las úlceras duodenales no mejora con la ingesta de alimentos y el Px vomita.

Los mecanismos de defensa de la mucosa gástrica y duodenal contra los efectos del ácido son:

1. Secreción de mucus y de bicarbonato por las células oxínticas o parietales

2. La gran vascularidad que tienen. Se dice que el estómago es un órgano noble por su gran
irrigación: Las grandes arterias que irrigan el estómago son:
a. gastroepiploica izquierda
b. gastroepiploica derecha
c. gástrica izquierda o coronaria estomáquica
d. gástrica derecha o gastroduodenal
3. Producción de prostaglandina
4. Regeneración de la mucosa

Causas de úlceras:

● Helicobacter pylori: Es una bacteria importante que influye en la producción de úlceras

pépticas, está presente en el 70% de las úlceras gástricas y en el 100% de las úlceras
duodenales. El mecanismo de acción del Helicobacter pylori es la producción de ureasea,
proteasa y fosfolipasa, las cuales estimulan la producción de ácido, la inflamación a través de
quimiotaxis, e inhiben la síntesis de moco.
● Secreción de ácido clorhídrico excesiva
● Ingesta excesiva de AINES

La sintomatología de las úlceras pépticas es un dolor que ataca en horas de la noche, o 1-3 horas
después de la ingesta de alimentos. Hay vómitos y náuseas. Las duodenales mejoran con los vómitos y
las gástricas mejoran con la ingesta de antiácidos.

Las complicaciones de las ulceras pépticas, en orden de frecuencia son:

❖ Sangrado: Las posteriores sangran porque por ahí es que entra la irrigación. La manifestación
de una úlcera sangrante es la hematemesis (vómitos sanguinolentos) y melena (sangre
digerida en las heces). El Px puede tener sangrado masivo.
o La prueba de Till es específica para pacientes con sangrado gastrointestinal alto, en la
que se le toma la presión arterial al paciente acostado y cuando este se levanta, la
presión cae.
o No todos los sangrados se operan. En la actualidad, los gastroenterólogos y los
endoscopistas tienen un entrenamiento para resolver todos los sangrados de úlceras
pépticas por endoscopías. A estos pacientes se les maneja como un paciente con un
shock hipovolémico, lo llevas a la endoscopía y se usa el cauterio o sustancias
vasopresoras, pero con la salvedad de que si el paciente tiene antecedentes de angina
o infartos previos no se puede usar. En ese caso se usa la embolización del lecho
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ulceroso. Con esa técnica el 98% de todos los sangrados ceden. Si no cede, entonces ya
ahí está indicada la cirugía.

❖ Perforación: Las anteriores se perforan porque cuando la úlcera atraviesa todas las capas cae
en el peritoneo, en la cavidad libre. Hay dolor de inicio brusco a nivel de epigastrio. Bajando
por la corredera parietocólica derecha, el ácido corre hacia la fosa iliaca derecha y se confunde
el dolor con el dolor de la apendicitis.
o El 20% de todas las úlceras pépticas debutan con perforación, localizada en fosa ilíaca
derecha. El paciente tiene el signo de Joubert positivo, el cual es sugestivo de
perforación de vísceras huecas. Este consiste en que cuando percutes normalmente en
el área hepática vamos a encontrar matidez, pero en caso de perforación vamos a
percutir timpanismo. Por eso se dice pérdida de la matidez hepática. El diagnóstico se
confirma con radiografía de tórax PA, en búsqueda de un neumoperitoneo. El
tratamiento de la úlcera péptica perforada consiste en el cierre simple más un parche
de Gram.
o Se operan bajo laparotomía exploratoria con cierre simple de la perforación +
Epiplorrafia de Graham o Parche de Graham.
o Si es gástrica la ulcera se hace biopsia también

❖ Estenosis: Las úlceras prepilóricas son las de tipo III y son úlceras crónicas que se exacerban y
cicatrizan a expensas de tejido fibroso, el cual va estenosando el píloro.
o Las úlceras que se estenosan se deben a la cicatrización prepilórica.
o Síntomas:
▪ Pérdida de peso
▪ Halitosis: aliento a basura putrefacta
▪ Vómitos de alimentos en descomposición
▪ Intolerancia a alimentos sólidos, luego líquidos
▪ Sensación de plenitud.
▪ El estómago al estar estenosado se dilata porque tiene fibras musculares,
haciendo un megaestómago. Entonces, radiográficamente se observar que el
estómago abarca casi prácticamente toda la cavidad abdominal. Una de las
complicaciones de eso es que puede romperse y hacer un estallido.
o El diagnóstico fidedigno de estenosis se confirma haciéndo una prueba con la carga de
solución salina. Para eso se coloca un levine de grueso calibre, se extrae la mayor
cantidad de restos alimentarios que hay ahí y luego de eso con el levine se introduce
500cc de solución salina. Cierra el levine y al cabo de una hora aspira. Si aspira más de
350cc de solución salina, eso dice que ese estómago está estenosado.
o El tratamiento de una estenosis pilórica es una gastroyeyuno anastomosis, para que la
comida avance. No puede hacer una piloroplastía porque el píloro está todo fibrosado,
por eso es que hay estenosis. Estos pacientes pueden el síndrome de vaciamiento
gástrico rápido o síndrome de dumping.

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▪ El paciente lo sometes a cirugía gástrica y le haces una gastroyeyuno (BII), en

este caso no es un BII porque no hay resección del estómago. Si hay resección y
se hace anastomosis eso es un Billroth II.
▪ El nervio que inerva el píloro pasa el esfínter cardio-esofágico, se reúnen las
fibras y forman dos grandes troncos: un tronco anterior o derecho y uno
posterior o izquierdo. El nervio que inerva el área pilórica se llama nervio de
Latarjet, el cual provoca la relajación, porque cuando inadvertidamente se
corta, el píloro se queda contraído.
▪ Se les debe hacer una ventana para que la bilis no ascienda. Si la bilis sube a la
burbuja gástrica, ella puede ocasionar que vaya cambiando la mucosa. En estos
pacientes en los cuales se les hacia esa anastomosis 30 años atrás sin la
ventana, degeneraban en cáncer gástrico porque esta mucosa no está
acostumbrada al pH de la bilis. Se llama entero-anastomosis o ventana de
Braun.
o En la estenosis hipertrófica del píloro, que se ve en recién nacidos, se dice que 1 de
300-900 niños nacidos vivos va a presentar una estenosis hipertrófica del píloro. La
sintomatología son los vómitos en gatillo a las 3 semanas, pérdida de peso porque no
va a nutrirse y se palpa el llamado signo de la ojiva que se siente la hipertrofia. En este
caso lo que se hace es una piloromiotomía, se abre la serosa del píloro para que la
mucosa brote y se ensanche. Tiene que hacer la prueba primero.

El diagnóstico de úlcera péptica lo confirmamos con una endoscopía con biopsia. Anteriormente (40
años atrás), se operaban muchas úlceras pépticas, pero con el advenimiento de los bloqueadores H2
disminuyó terriblemente para los cirujanos y así las complicaciones por úlceras pépticas. Pero de un
tiempo a acá, ha comenzado otra vez a resurgir por la presencia del Helicobacter pylori y porque las
úlceras se consideran como una enfermedad secundaria al estrés. Por eso se puede decir que es una
enfermedad ocupacional. Está asociada al tabaquismo y a la ingesta de alcohol.

El tratamiento es medicamentoso. Se da tratamiento más antibióticos porque hay que tratar el

Helicobacter pylori. Lo que se opera en la actualidad son aquellas úlceras que han sido rebeldes al
tratamiento.

Varices esofágicas

Se producen por hipertensión portal secundarias a cirrosis hepática, donde el hígado se torna
macronodular cirrótico y la vena porta no puede vencer esa presión, la presión se redistribuye hacia
las venas tributarias y se dilatan llamándose várices.

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Cuando hay hipertensión portal (aumento de la presión de la vena porta que exceda los 20cm/H2O o
15mmHg) el organismo, para derivar esa presión, hace reflujos a las venas tributarias, la esplénica y
las ramitas gástricas que bajan, por eso las que se dilatan más son las del tercio inferior del esófago, y
estas empiezan a sangrar. Tiene un sangrado profuso porque las venas no se contraen, van a estar
sangrando continuamente. Ante la sospecha de várices esofágicas no se le debe colocar un levine o
sonda nasogástrica porque colocándoselo se le pueden lesionar más varices y aumentar el sangrado.

El diagnóstico se confirmamos por endoscopia y el tratamiento también se le hace por endoscopia. A

esos pacientes se les hace una embolización, cauterización, ligadura o esclerosis. El sangrado es
transitorio, pero se busca que el paciente deje de sangrar y viva.

Antes de que los gastroenterólogos se hicieran endoscopistas, el tratamiento era hacerle una cirugía
derivativa, entonces se hacía una anastomosis entre la cava y la porta en algunos de los sitios, para
llevarle la circulación de la porta a la circulación sistémica. Con eso se eliminaba la presión de la porta,
disminuía la dilatación, pero ocasionaba en la porta (cuando sube la sangre el hígado la metaboliza)
que todo ese amonio que no se metabolizaba iba directo a la circulación general, pulmones, de ahí al
cerebro y la mayoría de los pacientes hacia una complicación que era un coma hepático y se morían.
Por eso las derivaciones no han dado resultado.

Lo que sí da resultado es hacer la embolización, ligadura o cauterización a través de endoscopia, pero

eso es transitorio, porque el tratamiento definitivo de la hipertensión portal, entiéndase de la cirrosis,
es el transplante hepático. Cerca de un 40-50% de los pacientes que se salvó en ese momento, en
menos de un año va a hacer un re-sangrado el cual pone en peligro la vida.

Antes, para los sangrados masivos por varices esofágicas había un balón (ya no se utiliza) que era el
llamado balón de Sengstaken-Blakemore, el cual era una sonda nasogástrica que contenía dos
balones. El paciente que está sangrando le introducías la sonda, entonces inflabas un balón gástrico y
retraías la sonda para hacer compresión ahí y el otro balón se inflaba en el esófago y lo dejabas varios
días, luego lo quitabas y eso ya había cicatrizado. Ya lo que se hace es que con una gomita se agarrasla
vena sangrando, la retraes y el mismo endoscopio te dispara una bandita, que se usa también para las
hemorroides que no se quieren operar.

Síndrome de Mallory Weiss

Es un desgarro lineal de la mucosa esofágica por vómitos provocados o inducidos.

Es común en pacientes alcohólicos, en embarazadas durante su primer trimestre, y Px bulímicos

debido a que vomitan mucho y se producen desgarros lineales de la mucosa de la unión
gastro-esofágica.

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En las embarazadas los vómitos son debidos a un efecto hormonal, las gonadotropinas comienzan a
elevarse, hay un descontrol y la paciente empieza a vomitar. Se va a ver hematemesis y melena.
Cuando se hace la endoscopía se ve el desgarro.

El tratamiento es cero dieta, sustancias protectoras de la mucosa gástrica, un levine y eso va a

cicatrizar solo. Si el sangrado es masivo y el desgarro es grande que compromete, ya con la misma
endoscopía se puede cauterizar.

CLASE 9

SANGRADO GASTROINTESTINAL BAJO

El sangrado gastrointestinal bajo es aquel que va desde el ligamento de Treitz hasta el ano. Se clasifica
en:

● Sangrado masivo
● Sangrado leve

Sangrado masivo

Es aquel que requiere más de 3000cc de sangre para reponer la volemia. Es más frecuente en
pacientes de edad avanzada. Las principales causas son:

1. Diverticulitis
2. Malformaciones arteriovenosas o angiodisplasias
3. Colitis Ulcerativa
4. Divertículo de Meckel

Diverticulitis:

Es una enfermedad caracterizada por múltiples divertículos que son divertículos falsos porque no
están compuestos de todas las capas del intestino. Los divertículos se producen donde entran los
vasos: en el borde mesénterico donde los vasos perforantes atraviesan las diferentes capas para llegar
a la mucosa. El sangrado por divertículos representa alrededor de 50-70% de los sangrados masivos
gastrointestinales bajos. El sangrado es ocasionado por ruptura de los vasos que nutren el intestino
cerca del divertículo. Los factores que predisponen a que una población sufra de divertículos son una
dieta pobre en fibras y la edad avanzada. Se dice que alrededor de un 20% de la población joven tiene
divertículos, pero según se avanza en edad (más de 60 años) ya es un 60% de la población que tiene
divertículos.

La manifestación clínica primordial es la rectorragia (sangrado masivo a nivel del recto). No decimos
evacuaciones melénicas porque la sangre no está digerida.

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Dependiendo de la velocidad va a provocar en el paciente un shock hipovolémico por pérdida masiva

de sangre.

Manejo:

● La principal medida a tomar en estos pacientes es la reposición del volumen.

● Antes de reponerlo hay que hacer un hemograma y una tipificación sanguínea.
● El volumen se repone primero con soluciones cristaloides y luego con sangre.

Diagnóstico:

● No se le puede realizar una colonoscopía porque la sangre imposibilita la visión de donde está
sangrando.
● Los estudios de imágenes que se le pueden realizar son una angiografía con medio de
contraste:
o Se introduce un catéter por la arteria femoral
o Se sube a la aorta y se llega al tronco de la arteria mesentérica.
o Se inyecta el tecnecio 99 como medio de contraste porque los eritrocitos tienen
afinidad para captarlo.
o La velocidad que el sangrado debe tener para que se vea angiográficamente es 0.5-1cc
por minuto.
Tratamiento:

● Una vez determinado el punto de sangrado, el tratamiento es la utilización de vasopresina, la

cual emboliza momentáneamente.
● Hasta un 30% de todos los pacientes embolizados recidivan con un segundo sangrado estando
en el hospital.
● Si el paciente amerita más de 3000cc de sangre para reponer la volemia y el sangrado es
masivo de varios divertículos a la vez, el tratamiento es la cirugía en la cual se hace una
resección del segmento afectado, que puede ir desde la resección de un simple segmento
hasta una colectomía total (extirpación completa del colon).
● Después se hace anastomosis del íleo al recto previa fabricación de una bolsa con las asas
ilíacas porque el contenido del íleo es líquido y tendría diarrea siempre.

Malformaciones arteriovenosas o angiodisplasias:

Se presentan en plexos venosos submucosas que se rompen al ser frágiles porque las heces fecales
son tan duras que desgarran y como las venas no se contraen porque no tienen capa muscular, se
desgarran y sangran.

Son trastornos vasculares comunes en pacientes de edad avanzada. La sintomatología es igual que el
divertículo:

● Se evidencia la salida de sangre roja a través del recto: rectorragia.

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● No presentan distensión abdominal porque el sangrado es hacia la luz, no hacia la cavidad.

● Pueden tener evacuaciones diarreicas pero lo principal es el sangrado.

Las angiodisplasias son comunes en pacientes de edad avanzada, por encima de los 70 años. El
diagnóstico se confirma con una arteriografía con medio de contraste. No se hace colonoscopía
porque la sangre dificulta la visualización. Como son localizadas, se puede hacer la embolización
mucho más fácil que en caso de divertículo. No obstante un pequeño porcentaje de esos pacientes
van a requerir una laparotomía exploratoria con resección del segmento afectado.

Colitis Ulcerativa:

Es una enfermedad inflamatoria de origen idiopático que abarca todo el intestino grueso. De un 1-2%
de los pacientes con colitis ulcerativa van a presentar un sangrado gastrointestinal bajo masivo. En
estos pacientes la mortalidad es elevada. Se tienen datos de que hasta un 80% de los pacientes con
colitis ulcerativa que presentan sangrado masivo del tubo digestivo bajo fallecen. El sangrado masivo
es la complicación menos frecuente de la colitis ulcerativa. Las colitis ulcerativas se operan por:

o Sangrado masivo
o Megacolon tóxico: Es la complicación más severa. Se producen perforaciones del
intestino en múltiples sitios, el Px hace una toxicidad y es mortal en un 100%.
o Cáncer: Puede aparecer en esa mucosa

Este Px se maneja con reposiciones líquidas con ringer lactato, y transfusiones sanguíneas.

El tratamiento de la colitis ulcerativa que está sangrando es la colectomía total, se llevan todo el
intestino grueso y se realiza un procedimiento que es una bolsa ileal, en la cual que el íleon se
conecta directamente al ano, el paciente va a tener su esfínter, pero hay que hacer una bolsa ileal
porque el contenido del ileon es líquido y entonces un paciente que se le anastomosa el ileon al ano
va a vivir todo el tiempo evacuando y el esfínter no le va a servir de nada.

Divertículo de Meckel

Es un divertículo propiamente dicho (verdadero) que tiene todas las capas, pero abarca el íleon
terminal. Este divertículo se puede producir por 3 condiciones:

o Variante anatómica del conducto onfalomesenterico que cuando el niño nace todavía persiste: 1
vena acompañada por 2 arterias. Cuando el conducto onfalomesentérico permance abierto en
todo su trayecto se va a a producir una fístula entero-cutánea. Va a salir contenido del ileon por
la cicatriz umbilical.
o Que el conducto onfalomesentérico permanezca cerrado en el lado umbilical y abierto en el lado
ileal. Ahí produce el divertículo de Meckel, que se considera “La enfermedad de los 2”:

1. 2% de la población la padecen
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2. 2 complicaciones: perforación y sangrado

3. 2 pulgadas de diámetro
4. 2 pies de la válvula ileocecal.
5. 2 mucosas: gástrica y pancreática
6. 2 diagnósticos diferenciales: apendictis aguda vs. ulcera péptica perforada
7. 2 veces más en varones que en las hembras.

Entonces sangra porque en hasta un 75% de los casos la mucosa que tiene el divertículo de Meckel es
gástrica. Este sangrado es frecuente en pacientes jóvenes.

o Que esté cerrado en el lado intestinal pero que permanezca abierto en el lado umbilical, y ahí lo
que se produce es una secreción que se mantiene expulsando y es porque hay una mucosa
abierta en ese ombligo.

El tratamiento es la laparotomía exploratoria y la extirpación del divertículo, que puede ser

completo con resección o anastomosis, o puede ser una resección en cuña del divertículo. Hay una
regla que dice que cuando se va a operar a un paciente por una apendicectomía y la apéndice aparece
blanca, lo próximo que se debe hacer es sacar hasta 3 pies de íleon terminal parar descartar que sea
un divertículo que se haya perforado, porque la sintomatología de un divertículo perforado es igual a
la de una apendicitis.

Sangrado leve:

Es causado por:

● Hemorroides
● Pólipos
● Fisuras anales
● Cáncer

Hemorroides:

Es la principal causa. Son dilataciones más frecuentes de las venas del plexo hemorroidal. Se dividen
en externas e internas, por encima de la línea dentada son hemorroides internas, y por debajo de la
línea dentada son hemorroides externas.

A nivel de recto bajo y ano existen los llamados plexos hemorroidales, que son 3.

● Uno viene de la mesentérica superior

● Otro de la mesentérica inferior
● Otro de las pudendas internas.
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Las hemorroides son comunes en:

▪ Pacientes que sufren de constipación crónica

▪ Mujeres embarazadas porque cuando el útero crece aumenta la presión intraabdominal
▪ EPOC
▪ Ascitis

La principal causa de hemorroides es la dieta pobre en fibras y la poca ingesta de agua. Lo normal es
que se vaya al baño por lo menos una vez al día, pero hay personas que se pasan semanas y no van al
baño. Se recomienda mínimo 6 vasos de agua al día y comer vegetales que son ricos en fibra.

Uno de los síntomas primordiales es el dolor al evacuar: tenesmo. Las hemorroides pueden tener dos
complicaciones: trombosis y sangrado leve.

Manejo y tratamiento

En estos pacientes lo primero que se debe hacer es la evaluación clínica y semiológica. Lo próximo es
un examen físico con el paciente en posición fetal, con una mano se abre y lo primero que hace es la
visión directa. Si la hemorroide está trombosada, se debe ir con sumo cuidado porque duele
bárbaramente. Con un guante bien lubricado se hace un tacto rectal hasta donde llegue, para
descartar que las hemorroides no sean por un cáncer, porque los canceres de recto bajo tienden a
dilatar por la compresión.

Para operar al paciente con hemorroidectomía, la posición debe ser ginecológica:

-Se le da un bloqueo peridural que se llama bloqueo en silla de montar.

-Inmediatamente el paciente está anestesiado, se boca abajo.

-Se coloca un zeta-0 en cada glúteo y se fija para lograr apertura.

-Se introduce un rectosigmoidoscopio con previa lubricación, y se van a ver hasta 35 cm de su

colon, así se descarta que no sea un tumor.

-Luego se toma un especulo llamado anoscopio, se introduce, se dilata, se llega hasta la base,
se liga y se extirpa la hemorroide.

-OJO: No se puede quitar los 3 paquetes hemorroidales, porque entonces le va a ocasionar al

paciente una estenosis anal. Siempre se quita uno, máximo 2. Hay que advertirle al paciente que
despuésn de la cirugía, la primera evacuación duele demasiado. En el posquirúrgico inmediato se le
da una dieta blanda y leche de magnesia. Esos pacientes están condenados de por vida a que no

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pueden usar papel higiénico, sino agua, jabón y una toallita. Si se frota con el papel, la hemorroide
donde se dio un punto se puede abrir y hacer una fisura.

Pólipos

Son excrecencias de la mucosa que pueden ser pediculados o sésiles, los que más sangran son los
sésiles. Pueden estar en todo el intestino, tanto delgado como grueso, pero son más comunes en el
intestino grueso.

-Los pediculados tienen un pedículo largo.

.Los sésiles tienen una base ancha y son los más propensos a sangrar por la erosión y por ende
tienden a malignizarse más frecuentemente.

El diagnóstico se hace por sangre oculta en heces o Prueba de Guayaco y una colonoscopía o una
rectosigmoidoscopía. Si el pólipo está a 50 cm o 30 se hace recesión del segmento afectado y
anastomosis. No se dejan porque pueden provocar un cáncer.

Cuando hay una poliposis familiar o enfermedad de Peutz Jeghers, esos pacientes se les recomienda
realizarse una colectomía profiláctica porque tienden a malignizarse.

Fisuras anales:

Estas provocan sangrado porque la mucosa está lacerada, pero lo predominante en las fisuras no es el
sangrado, sino el dolor. Es un dolor agudo y fuerte que hasta corta las evacuaciones: tenesmo.

Llega un momento en que el organismo se defiende inhibiendo las evacuaciones, haciendo un

estreñimiento crónico. El sangrado de las fisuras es por irritación de la mucosa. El dolor de una fisura
anal se elimina con la esfinterotomía lateral del esfínter interno.

● El paciente se pone en posición de litotomía

● Se introduces un dedo por el ano para localizar el esfínter
● Se haces una pequeña incisión de 0.5cm, se agarra el esfínter interno.
● Se diseca con una pincita, se halan las fibras musculares y se cortan en un 50%.

Cáncer:

Puede ser del lado derecho o del lado izquierdo.

● Del lado izquierdo es un poco más evidente porque está más cerca y el sangrado se produce
por erosión del tumor, porque de este lado las heces son más sólidas. Del lado izquierdo se va

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a ver el sangrado mucho más evidente. El signo radiológico característica de un tumor de

colon izquierdo es “la mordida de manzana”
● Del lado derecho el tumor crecen hacia la luz, por eso se necrosa, pero como hay muchas
heces y están líquidas ahí se confunden y produce un sangrado que se llama sangre oculta en
heces las cuales se buscan en la prueba de Guayaco. Una característica de un tumor del lado
izquierdo son las “heces en lápiz”

El diagnóstico se realiza con una rectosigmoidoscopía, con una colonoscopía o con un colon baritado
con un enema.

CLASE 10

HERNIAS

Se define como una hernia la protrusión del contenido abdominal a través de una debilidad de la
pared. Las hernias de la pared abdominal anterior, en orden de frecuencia, serán las siguientes:

1. Hernias de la región inguinal

2. Hernias incisionales o post-incisionales
3. Hernias umbilicales
4. Hernias epigástricas
5. Hernias femorales

Hernias de la región inguinal

Lo primero que se debe saber es que las regiones inguinales son dos triángulos anatómicos idénticos
que se miran entre sí. Es como si se estuvieran mirando en un espejo. Hay una región inguinal
derecha y una izquierda. Los límites de la región inguinal son:

● Por encima: Una línea imaginaria que va desde la espina iliaca antero-superior a la cicatriz
umbilical
● Por debajo y por fuera: Ligamento inguinal
● Por dentro: Borde externo del músculo recto abdominal anterior correspondiente

Si acostamos al paciente, ya en anatomía quirúrgica, para operar al paciente, la región inguinal va a

estar formada por una serie de planos anatómicos o quirúrgicos. Desde lo más superficial hasta lo
más profundo los planos son:

1. Piel
2. Tejido celular subcutáneo
3. Fascia de Scarpa
4. Fascia de Camper
5. Fascia o aponeurosis del músculo oblicuo mayor
6. En el hombre encontramos el cordón espermático y en la mujer el ligamento redondo.
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¡EXAMEN! El ligamento redondo va desde la cara lateral del útero, sale por los anillos inguinales
profundos y se inserta en el labio mayor correspondiente y su función es mantener el útero en su
posición.

¡EXAMEN! El cordón espermático va a estar rodeado por unas fibras musculares que son
prolongaciones del músculo transverso abdominal, y esas fibras se unen y forman el músculo
cremáster. La función del cremáster es termorreguladora, retrae los testículos cuando hace frío y
los aleja cuando hace calor, porque los testículos deben de estar a 1-2°C por debajo de la
temperatura corporal para poder ser fértil el hombre.

El cordón espermático las estructuras que contiene son:

● Arteria espermática
● Venas espermáticas o plexo venoso pampiriforme. Ese es el plexo venoso que se dilata
sacularmente en el varicocele, en el cual se debe operar porque se asocia con una dificultad
para la fecundación, porque los espermatozoides se vuelven lentos.
● Conducto deferente: Es el último elemento del cordón espermático desde adentro hacia
fuera, que marca su límite. Por aquí viajan los espermatozoides desde el testículo hasta el
exterior. Este conducto es cortado por los urólogos en las vasectomías.

Sea en el hombre o en la mujer, luego de que se levanta el cordón espermático o el ligamento

redondo, se va a encontrar el llamado piso de la región inguinal, que está formado por la fascia
transversalis. En ese piso se pueden ver superficialmente, cerca de la salida del anillo inguinal
profundo, unos vasos que siempre crusan ahí llamados vasos epigástricos inferiores.

Las hernias inguinales ocupan el 80% de todas las hernias de la pared abdominal anterior. Luego le
siguen las hernias incisionales. Las hernias de la región inguinal se van a clasificar en dos tipos:

● Hernias inguinales indirectas o congénitas

● Hernias inguinales directas o adquiridas

Hernias inguinales indirectas o congénitas:

-Son congénitas porque se nacen con ellas.

-Son más frecuentes en el sexo masculino que en el sexo femenino en relación 4:1.

-Son más frecuentes del lado derecho que el izquierdo.

-La relación es 60% derecho, 30% izquierdo y 10% bilateral.

Fisiopatología de las hernias inguinales:

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En el desarrollo embriológico del feto, los testículos se forman en la cavidad retroperitoneal y

descienden en el momento del nacimiento o hasta una semana después. El conducto por donde bajan
los testículos a la cavidad escrotal es el ligamento o conducto peritoneo-vaginal (la membrana que
envuelve el testículo se llama peritonio vaginal).

Entonces si los testículos no descienden al momento del nacimiento que el recién nacido grita y
aumenta la presión intraabdominal estimulando el descenso de los testículos, si a la semana no están
presente esto se llama criptorquidia. Esos niñitos hay que operarlos porque si se dejan los testículos
más de 2 años en la cavidad abdominal, se fríen y hay degeneración celular que puede predisponer a
la presencia de carcinoma de testículo.

Como el testículo derecho se forma más profundo, tarda mucho más tiempo su descenso. Por ende,
ese conducto peritoneo-vaginal permanece mayor tiempo abierto, y por eso las hernias son más
frecuentes del lado derecho. Casi siempre las hernias inguinales indirectas se ven en pacientes
adultos jóvenes y niños.

Sintomatología:

● El síntoma que sobresale es la presencia de una masa que protruye, que puede ser dolorosa o
no.
● El segundo síntoma es el dolor. El dolor depende del tamaño del saco herniario. Mientras más
pequeño es el defecto herniario, mucho mayor dolor va a producir la hernia. Esto es debido a
que las hernias intestinales se atrapan.

Diagnóstico:

Para diferenciar las hernias inguinales indirectas del hidrocele:

● Si es una hernia el cordón está engrosado en zona inguinal.

● Si es hidrocele, la región inguinal está plana y el abultamiento solo está en el escroto

Para diferenciar una hernia directa de una indirecta se introduce el dedo a través del escroto
buscando el anillo inguinal superficial, se le dice al paciente que tosa o puje y cuando la hernia es
directa va a chocar en la cara lateral del dedo, pero si es indirecta va a chocar en la punta porque viaja
a través del cordón.

En las hernias inguinales pueden ocurrir una serie de eventos que debemos tener bien claros:

● Hernia Inguinal Reducible: El paciente se acuesta y él mismo se entra su contenido herniario

y todo vuelve a la normalidad. Pero desde que se para o hace un esfuerzo, otra vez sale el
contenido.

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● Hernia Inguinal Encarcelada: Es que la hernia no regresa a la cavidad abdominal y por más
que intenta no puede entrarla. Tiene la característica de que lo que está atrapado ahí no
tiene compromiso vascular. En las mujeres las hernias inguinales difícilmente se encarcelen.
● Hernia Inguinal Estrangulada: Ahí la hernia no regresa a la cavidad abdominal y sí hay
compromiso vascular. El paciente va a tener un dolor fijo y agudo, y una obstrucción
intestinal, por ende vómitos, deshidratación y cambios en los signos vitales (hipotensión,
taquicardia y fiebre). Eso quiere decir que el paciente luce tóxico porque esa asa que está
encarcelada ahí se ha necrotizado.

¡EXAMEN! *La causa por la cual las hernias se operan es que las hernias de la región inguinal son la
causa más frecuente de obstrucción intestinal extraluminar (fuera de la luz del intestino).

Tratamiento:

El tratamiento quirúrgico es la herniorrafia. En los niños, lo único que se hace es la ligadura alta del
saco porque en los niños no se tiene que abrir la fascia del músculo oblicuo mayor. Sino que se va al
anillo inguinal externo y donde sale el cordón ahí se diseca y se va a encontrar el saquito, se disecs
hasta su base, se liga y se acabó la cirugía. Se hace ligadura alta del sacro en niños.

En los niños grandes (12-15 años) y adultos jóvenes, hay que hacer otro tratamiento. Anteriormente
existían muchas técnicas quirúrgicas que ya no interesan, porque de 5 años hacia acá se ha
descubierto que las hernias son una enfermedad de las fibras colágenas. Entonces no importaba el
tratamiento que le hiciera, esa fascia se iba a debilitar y ese paciente iba a tener una recidiva de esa
hernia de por vida. ¡EXAMEN! Las hernias son defecto de fibras colágenas, y al reparar la hernia volvía
al recidivar en la reparación.

Por eso es la implementación del uso de la malla sintética, una malla de prolene o de otro material.
Esa malla va a reforzar ese sitio y esa hernia no se va a salir. Eso es lo que se hace en la actualidad.
Hacia 20 años atrás, cuando se operaba un paciente de una hernia y volvía y le salía era se usaba la
malla. Ahora de inicio, de primera intención se le ponen mallas a todas las hernias que ameriten.

Hay mallas de RD$2,000 hasta RD$10,000. La diferencia es la calidad y la casa farmacéutica. En las
hernias incisionales, la mayoría se puede reparar sin usar malla, pero lo ideal es colocar una malla
porque cuando se hace la reparación se tiene que dejar ese tejido fuera de tensión, y eso se logra con
una malla. Las mallas no se podían poner porquechocaran las asas intestinales. Ya hay una malla que
se la puede poner encima de las asas intestinales y no pasa nada.

La cirugía de hernia se considera una cirugía limpia, a diferencia de la apendicectomía es una cirugía
contaminada porque vas a abrir la luz del intestino, cuando cortas el apéndice y ahí hay bacterias.

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En las hernias inguinales indirectas el órgano que con mayor frecuencia se encarcela son las asas
intestinales delgadas porque ese es el órgano más abundante en el abdomen.

Hernias inguinales directas o adquiridas

-Son las hernias de los viejos.

-Son más comunes en los hombres.

-Son frecuentes en los pacientes que sufren patologías que aumentan la presión intraabdominal:

-Px con estreñimiento crónico

-Pacientes prostáticos con hipertrofia prostática benigna

-Bronquíticos crónicos o Px en EPOC que viven tosiendo todo el tiempo.

-En más de un 50% son bilaterales.

-Lo que con mayor frecuencia se hernia y se puede encarcelar es la vejiga urinaria.

Sintomatología

La sintomatología es la misma: una masa que protruye. Pero se diferencia en que por más grande que
sea la hernia inguinal directa, nunca va a descender al escroto, a diferencia de la hernia inguinal
indirecta que sí desciende con el tiempo al escroto. Por lo demás, es la misma sintomatología: una
masa que protruye, se puede encarcelar y se puede estrangular también.

Diagnóstico y tratamiento:

Una vez hecho el diagnóstico se debe identificar por qué el paciente tiene la hernia. Lo primero que
se hace es una evaluación urológica, claro si el Px no dice que sufre de estreñimiento. Si el paciente
tiene más de 45-50 años, se manda al urólogo para que evalúe la próstata de ese paciente. Si dicen
que tiene una hipertrofia prostática benigna primero se tiene que tratar la hipertrofia prostática y
luego la hernia, porque si se hace al revés, vuelve otra vez la hernia. La hipertrofia prostática se trata
con medicamentos o con cirugía. El paciente que tiene hipertrofia prostática aparte de que puede
hacer hernias, puede hacer una obstrucción urinaria aguda.

Si es un paciente que sufre un estreñimiento crónico, se manda donde un gastroenterólogo que

corrija eso. Si es un bronquítico que se sabe que va a seguir fumando, se le explica que se operará
pero existe la posibilidad de que vuelva a aparecer la hernia.

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El tratamiento es la herniorrafia con la colocación de una malla.

Hernias Post-incisionales

Son aquellas que aparecen donde se ha efectuado una incisión en la pared abdominal. Son más
frecuentes en el sexo femenino, porque son las que a más cirugías se someten por las cesáreas.
Existen ciertas condiciones para que se produzca una hernia incisional:

1. Obesidad: Estas personas cicatrizan mal

2. Mala técnica: Que se utilice un hilo que no sea adecuado para cerrar la aponeurosis
3. Desnutrición: Hay un déficit de proteínas, las cuales intervienen en la cicatrización
4. Infección de la herida quirúrgica
5. Patologías que aumentan la presión intraabdominal, especialmente en pacientes
bronquíticos crónicos, porque están tosiendo con una herida reciente y entonces sueltan
todos los puntos de la cesárea.

Sintomatología

La sintomatología es una masa que protruye y el dolor. Aquí hay una relación: mientras más pequeño
sea el defecto herniario, mayor es el dolor porque las asas se van a atrapar; mientras más grande es
el defecto herniario, menor dolor.

Tratamiento

El tratamiento de estos pacientes es la herniorrafia con colocación de malla, pero aquí la técnica sí
tiene nombre, Técnica de Mayo con hilo prolene no absorbible. Se cierra la aponeurosis y encima
de ésta se coloca la malla. Ya hay un tipo de malla que si la aponeurosis no alcanza a cerrar, o si el
peritoneo no es suficiente, se puede colocar la malla encima de las asas intestinales y no hacen lo
que provocaban las mallas anteriores que erosionaban y hacían una fístula.

Hernias Umbilicales

-Son consideradas hernias congénitas.

-Son más frecuentes en el sexo femenino porque aparte de que nacen más hembras, las hembras
recién nacidas lloran más que los varones recién nacidos. Como lloran más, si el clip o la
ligadura del cordón umbilical fue puesto mal, tiene mayor predisposición a hacer su hernia
umbilical.

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Sintomatología: Se denota cuando aparece un déficit del anillo o si se va a esos barrios desnutridos y
se ve esos niños con el ombligo grande o de “tetera”. En las mujeres no se dan cuenta que tienen
una hernia umbilical hasta que quedan embarazadas. Cuando aumenta la presión intraabdominal
por el crecimiento del producto se le ve la hernia.

Estas hernias se encarceran en los hombres obesos, y hay que operarlos de emergencia

Tratamiento: Se hace una herniorrafia umbilical mediante la técnica de Mayo después que se
desembaraza la paciente y con reconstrucción de la cicatriz umbilical. Lo que más frecuentemente
se atrapa ahí es un epiplón. Aparte de las mujeres, las hernias umbilicales también son comunes en
pacientes cirróticos con ascitis.

Hernias Epigástricas

Son aquellas hernias que protruyen a través de la línea alba o línea media, pero ubicadas en la región
epigástrica. Son consideradas congénitas. La línea alba es un rafe de la vaina de los músculos rectos
anteriores y se llama así porque es una zona avascular, casi no hay vasos sanguíneos. A ese nivel es
que salen las hernias. En la región epigástrica hay estructuras que atraviesan, nervios intercostales
que salen, vasos que atraviesan, y por donde ellos atraviesan se encuentra la hernia.

La sintomatología es la masa que protruye, que cuando se encarcela se torna dolorosa. Regularmente
lo que se hernia es grasa y epiplón.

El diagnóstico se hace por el examen físico, la presencia de la masa con su defecto. La diástasis de los
músculos rectos abdominales anteriores se confunde con las hernias epigástricas.

El tratamiento quirúrgico es la herniorrafia epigástrica mediante la técnica de Mayo. No

necesariamente se opera, se puede tener una hernia epigástrica la vida entera, igual que la hernia
inguinal, pero lo ideal es operarla.

Hernias Femorales

-En orden de frecuencia, estas son las últimas.

-Son las más frecuentes en el sexo femenino.

-Se caracterizan porque pasan por el anillo femoral que está por debajo del ligamento inguinal.

A ese nivel existe una variación anatómica con relación a lo que es normal. La variación es que la
arteria en vez de ir por fuera, la arteria va por dentro, y la vena en vez de ir por dentro, la vena va
por fuera. Por la pequeña fascia donde sale la vena, por ahí salen las hernias femorales. Ese es un

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espacio sumamente pequeño, por ende, las hernias que con mayor frecuencia se encarcelan son
las hernias femorales. Eso quiere decir que donde se descubra una hernia femoral, eso es una
emergencia quirúrgica, porque un asa intestinal atrapada necrótica al lado de la vena y la arteria
femoral trae complicaciones.

Diagnóstico diferencial es adenitis (llamada seca por el pueblo)

El tratamiento es la herniorrafia. Se aborda de dos maneras:

1. Directamente encima del defecto y cuando se llega al espacio, se reduce la hernia, se cierra
el espacio teniendo cuidado al dar los puntos, para no quedarse con la vena femoral en la
mano. Por eso son las hernias más difíciles de tratar.
2. A través de la región inguinal, se rompe el ligamento inguinal y se hace la hernia femoral una
hernia inguinal. Se repara y se vuelve y reconstruye el ligamento inguinal. Esta manera se
prefiere. Es mucho más fácil y se tiene mucho más control.

CLASE 11

APENDICITIS

Apéndice

El apéndice se localiza a nivel de la fosa ilíaca derecha, en la base del ciego, donde se unen las 3 tenias
del ciego. Apéndice vermiforme es su nombre científico. Cuando no se encuentre en una cirugía,
sólo se tiene que guiar por las tenias. Las tenias son bandas longitudinales que atraviesan todo el
intestino grueso. En este caso, a nivel del ciego, donde las 3 se unen, ahí está la base apendicular. El
tamaño del apéndice varía de 7-10cm en promedio.

Anatomía del apéndice: Está irrigado por la arteria apendicular, rama de la arteria cecal posterior, que
a su vez es rama de la arteria ileocólica, que viene de la arteria mesentérica superior. El drenaje
venoso es el mismo, venas que drenan a la vena porta. Anteriormente el paciente se moría por
pileflebitis (tromboflebitis séptica de la vena porta o de algunas de sus ramas).

En las aves, lo que equivale al apéndice de los humanos es la bolsa de Fabricio, la cual se encarga de la
maduración de los linfocitos B. En el ser humano, la función del apéndice está relacionada con el
sistema inmunológico, dentro de éste se encuentran folículos linfoides (que producen IgE) a nivel de
la base del apéndice y alrededor de 400,000 mil en número en los niños, cuando se avanza en edad
éstos van degenerando. De cada 100 personas que hay en el mundo, 10 personas durante su vida
van a ser operadas del apéndice.

La localización anatómica del apéndice es:

▪ 75% retrocecal (por detrás de la válvula ileocecal): más frecuente

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▪ 20% pélvica
▪ 5% retroperitoneal.

Apendicitis Aguda

La primera persona que describió el cuadro clínico de la apendicitis fue Reginald Fitz en 1889. El
describió correctamente la evolución natural de la apendicitis aguda.

Para cerciorarse antes de la cirugía que el Px tiene una apendicits aguda hay dos reglas:

▪ Una es que antes de darle anestesia al paciente, se le dice que se ponga el dedo donde más
le duela. Donde él se pone el dedo, ahí se hace la incisión ya que siempre está ahí ese
apéndice.
▪ La otra es el aliento del paciente. Lo primero que se hace es que se le acerca al paciente
cuando se está examinando y se le pido que hable. El paciente que tiene apendicitis tiene un
aliento intestinal, típico de obstrucción intestinal.

Causas:

Según la función del apéndice relacionada al sistema inmune, se dice que en los niños la principal
causa de apendicitis aguda es la inflamación por infecciones virales o la hiperplasia de los
folículos linfoides. Ese tejido linfático prolifera o se exacerba ante la presencia de agentes virales.
Por eso la mayoría de las apendicitis agudas en niños son secundarias a procesos virales, entiéndase
gastrointestinales o respiratorios.

Ya en los adultos jóvenes y en los viejos, la principal causa de apendicitis aguda es la presencia de
un fecalito. En los dos tipos de pacientes (niños y adultos) la apendicitis se produce por obstrucción,
porque los folículos proliferan y obstruyen la luz, al igual que los fecalitos.

Otras causas que pueden provocar apendicitis aguda son:

● Parasitosis intestinal (Ascaris lumbricoides principalmente)

● Metástasis de tumores carcinoides
● Cáncer de mama (dan metástasis al apéndice).

Evolución natural:

En la evolución natural de la apendicitis aguda hay 4 etapas:

1. Apendicitis Focal Aguda:

Hay una obstrucción de la luz del apéndice ya sea por hiperplasia linfoidea, fecalito, tumor o
parásitos. La respuesta del organismo ante esa obstrucción es que las células de la mucosa

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apendicular empiezan a secretar moco intentando suavizar eso para que ceda la obstrucción. Pero
ese moco obstruye aún más la luz y distiende el apéndice.

Como el dolor es de tipo obstructivo, es decir, es un dolor visceral cólico, se va a manifestar en el área
periumbilical porque el dermatoma que le corresponde al apéndice es T10. El dolor se refiere a
nivel epigástrico en primera instancia, y migra hacia el área periumbilical.

Como hay una obstrucción, el paciente va a presentar náuseas y vómitos. El Px no quiere comer
porque sabe que si come le va a doler aún más, por lo tanto éstos Px tienen anorexia y dolor
abdominal. En un hemograma, las células blancas están normales en esta etapa porque no le ha
dado tiempo al organismo a responder. El paciente generalmente no tiene fiebre. Va a aumentar
la presión intraabdominal por la obstrucción.

2. Apendicitis Supurativa Aguda:

En esta etapa persiste la obstrucción porque el organismo sigue produciendo moco. La peristalsis a
nivel del apéndice se detiene produciendo una parálisis del apéndice. Cuando se paraliza, las
bacterias que están en la mucosa, como no hay peristalsis, tienden a crecer y proliferar y a
producir toxinas que van a atacar tanto la pared del apéndice como van a pasar al torrente
sanguíneo. Pasan al torrente sanguíneo porque las bacterias que están a este nivel son
Gram-negativas.

El organismo responde primeramente con leucocitosis de polimorfonucleares que es la proliferación

de las células blancas (12,000-14,000 cels\mm3), se producen de manera rápida y aguda, por eso
son células inmaduras (neutrófilos polimorfonucleares). Por eso cuando se ve el hemograma de
un paciente que se sospecha de apendicitis, se va a ver una leucocitosis a expensas de células
inmaduras, por lo tanto ese hemograma tiene una desviación a la izquierda que le dice que ese
proceso es agudo.

Cuando se juntan bacterias con células blancas va a haber una lucha y el resultado es la muerte
celular que se traduce en pus, secreciones y exudado. Ya aquí empieza a haber fiebre que
regularmente no pasa de los 38.5°C.

A este nivel, como hay una extravasación de pus, hay una irritación del peritoneo y el dolor en vez de
estar periumbilical se traslada hacia la fosa ilíaca derecha. El dolor a este nivel ya es de tipo
parietal, no de tipo intestinal, debido a que el dolor es por irritación del peritoneo. Aquí el
paciente comienza a lucir tóxico, con fiebre, deshidratado y el Px trata de estar tranquilo para que
no le duela más. El signo característico de apendicitis aguda que aparece es:

▪ Signo de rebote positivo: Cuando se presiona la mano en fosa ilíaca derecha, y se retira
rápidamente, el paciente se va a quejar de dolor.

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3. Apendicitis Gangrenosa Aguda:

Se considera la primera etapa complicada de la apendicitis aguda. En esta etapa hay un colapso del
sistema venoso, o sea que no sale nada. Entonces sino sale nada se hace un tapón y no llega la
irrigación, se produce un déficit de irrigación en el borde antimesentérico. Si no llega irrigación
aparece necrosis y microperforaciones por donde salen heces fecales.

Este paciente puede tener una peritonitis localizada, en la cual el paciente luce más tóxico, se
deshidrata más porque hay extravasación de líquido y se forma un tercer espacio. La fiebre ya está
en 40°C y los leucocitos siguen aumentando hasta 18,000-23,000 cels\mm3. El dolor ya está
localizado sólo en fosa ilíaca derecha. Eso te dice que el paciente esta tóxico (la TA cae, la FC
aumenta)

Otros signos que aparecen son:

● Signo de rebote positivo

● Signo del psoas
● Signo del obturador
● Signo de Rovsing: El paciente en decúbito supino, se le palpa la fosa iliaca izquierda y él se
va a quejar de dolor en la fosa ilíaca derecha porque se transmite la presión y duele.
● Poner al paciente a caminar: Si es una apendicitis va a caminar cojo de la pierna derecha.

4. Apendicitis Perforada:
Ya es la última etapa. No le está llegando circulación al apéndice. Entonces se necrosa, con mayor
frecuencia en el borde antimesentérico. Hay perforación, hay salida de material purulento y
fecaloide. Puede haber un absceso localizado o una peritonitis generalizada. El paciente luce
tóxico totalmente. Todo va a depender de cómo esté el sistema inmunológico del paciente.

En niños que su sistema inmunológico está todavía inmaduro o en pacientes adultos que su sistema
ya se cansó, cuando hay perforación del apéndice puede pasar eso que haya una peritonitis
generalizada con abdomen en tabla. Generalmente cuando se encuentra en un niño, ya el
apéndice está perforado.

La defensa natural del organismo, en caso de una apendicitis, es tratar de aislar ese proceso. Por eso
va el epiplón y a veces las asas intestinales delgadas, a cubrir eso. Entonces se forma el plastrón
apendicular. En los niños y en ciertos pacientes que comienzan a tomar antibióticos, puede
defenderse un poco y hacer un absceso apendicular donde el paciente tiene pus franca. Con el
plastrón apendicular se tiene la ventaja de que se puede enfriar ese proceso. 15 días después se
le hace la apendicectomía. En cambio, en los abscesos apendiculares se tiene que resolver eso
inmediatamente.

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Ya el paciente está tóxico (taquicardico y deshidratado) y si lo dejamos tranquilito, por evolución

natural se va a morir. Empieza a mandar focos sépticos a la cava, a la porta y muere por una
septicemia generalizada con fallo multiorgánico. Son Gram-negativos las bacterias.

Diagnóstico:

El diagnóstico se hace por:

▪ Historia clínica: náuseas, vómitos, anorexia, fiebre

▪ Examen físico: signo de rebote positivo y olor intestinal
▪ Química sanguínea: Leucocitosis
▪ Radiografía de abdomen simple: Se puede borrar la sombra del músculo psoas y puede
haber una concavidad de la columna. En ocasiones se puede ver hasta el fecalito.
▪ Radiografía de tórax simple PA: Si ya está perforada el apéndice, se puede ver un
neumoperitoneo.
▪ Sonografía: Engrosamiento del apéndice, líquido libre en la fosa ilíaca derecha, etc.

Tratamiento:

El tratamiento es la apendicectomía, que puede realizarse de dos maneras:

▪ Clásica (abierta)
▪ Laparoscópica (coloquialmente conocida como “cirugía con rayo láser”): se realiza en un 98%
hoy en día

La apendicectomía no se realiza junto con la herniorrafia porque la apendicectomía es una cirugía

sucia, contaminada, porque se va a lidiar con heces fecales. Por lo tanto a esos pacientes hay que
darle buena cobertura de antibióticos. El esquema de antibióticos que se usa es una cefalosporina
de 2da generación, metronidazol y un aminoglucósido.

En la mujer hay que hacer diagnóstico diferencial con ciertas patologías no quirúrgicas como EPI,
síndrome de Mittelschmerz (ovulación dolorosa), ruptura de un folículo durante la ovulación. Las
patologías quirúrgicas con las cuales hay que hacer diagnóstico diferencial son embarazo ectópico
roto, quiste de ovario retorcido, úlceras pépticas perforadas.

CLASE 12

COLECISTITIS

Vesícula biliar

La vesícula biliar es un componente con forma de pera que se localiza en la cara inferior del hígado y
forma parte del llamado árbol biliar extrahepático. Las otras partes del árbol biliar son: conductillos
hepáticos que se unen y forman los conductos hepáticos izquierdo y derecho, los cuales se unen y
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forman el conducto hepático común, el cual unido al conducto cístico forma el colédoco, el cual
desemboca en la ampolla de Vater unido al conducto pancreático (de Wirsung) en un 80% de las
veces.

La vesícula biliar está formada por 4 porciones, de afuera hacia adentro: fondo, cuerpo, infundíbulo y
cuello. De ellas sale el conducto cístico que se une al conducto hepático común y forma el colédoco.
La arteria que la irriga es la cística, que es rama de la arteria hepática derecha en un 85-90%. Pero
puede presentar variaciones anatómicas, viniendo de la arteria gastroduodenal y un pequeño
porcentaje de la arteria hepática común.

Regularmente la vesícula biliar tiene 3 funciones:

● Almacenar la bilis: 50-60cc

● Concentración de la bilis a través de la mucosa, que le cambia agua por moco
(deshidratación)
● Excreción de la bilis ante estímulos hormonales (colecistoquinina) desencadenados por la
presencia de alimentos grasosos en la primera porción del duodeno.
La función de la bilis es la emulsificación de las grasas, que es convertirla en partículas más pequeñas
llamadas micelas y así en esa forma es que son absorbidas por las microvellosidades intestinales,
que se encuentran en mayor número en yeyuno-ileon, sobre todo en el yeyuno.

Normalmente se va a producir diariamente en los hepatocitos 800-1200 cc de bilis, pero sólo se

almacena 50-60 cc. Esa bilis que no se almacena se va al duodeno, pasa al intestino y es
reabsorbida. Esa bilis se encarga de darle la coloración a las heces fecales y a la orina. La que se
almacena es la que no se utiliza.

Colecistitis

La colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar. Puede ser aguda o crónica.

Colecistitis Aguda

La colecistitis aguda es la inflamación aguda de la vesícula biliar, que puede ser ocasionada por:

o La presencia de cálculos que obstruyen su salida= 90%.

o Infecciones, en este caso sería la llamada la colecistitis aguda acalculosa (sin cálculos) en un
10% secundarias a E. coli y otras bacterias Gram (-).
o Hiperalimentación parenteral en tiempo prolongado
o Px falcémicos porque aparte de la hemólisis, hacen crisis trombóticas, trombosan la arteria,
hacen infarto y eso te da la inflamación del órgano.
o Pacientes que sufren quemaduras severas o traumas severos, donde el estrés produce la
colecistitis.

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La vesícula está inflamada con coloración pardo verduzca o rojiza.

La colecistitis aguda es una patología más frecuente en el sexo femenino. Se ve en Px de países de

occidente y de países industrializados, Px que ingieren estrógenos endógenos, Px que tienen dieta
rica en grasa, Px que tienen hipomotilidad de la vesícula biliar como en las embarazadas. ncluso
existen las “5 F” que aproximan al Dx de colecistitis aguda:

1. Femenina- Female
2. Fértil- Fertile
3. Gorda- Fatty
4. +40 años- + Forty years
5. Intolerante a las grasas- Fat intolerant

Por otro lado, 100% de indios americanos tienen colecistitis y no se sabe la causa.

Los cálculos están compuestos de colesterol (principal componente). El colesterol se libera junto con
la bilis. En un 70% son cálculos de colesterol. Los cálculos de colesterol son duros, amarillentos (a
veces negros), y cuando son únicos son ovoides, y cuando son múltiples son facetados y tienen que
ser pares.

Hay otros tipos de cálculos cómo los de pigmentos biliares. Los cálculos de pigmentos biliares común
en Px asiáticos, con enfermedades sanguíneas como fibrosis quística pancreática o falcemia; que
cuando es por infección son ovoides, únicos, marrones (en vesículas infectadas) y blandos; cuando
son por hemólisis son negruzcos (en vesículas estériles) y blandos. Después de que una vesícula ha
tenido cálculos, se van a seguir produciendo cálculos.

La sintomatología característica es dolor en el hipocondrio derecho o en epigastrio, pero más

comúnmente en hipocondrio derecho. El dolor se desencadena por la ingesta de comida grasosa.
Cuando la vesícula se contrae por la presencia de comida, se contrae la vesícula por la
colecistoquinina, pero los cálculos al tapar las vías inducen una contracción mayor y mayor dolor.
Además hay náuseas y en ocasiones vómitos, estos últimos porque como la presencia de la grasa en
la primera porción del duodeno desencadena el dolor, el organismo se defiende con vómitos para
eliminar el efecto. También hay una ligera ictericia, debido a que como el cálculo provoca irritación
de la mucosa, la bilirrubina es absorbida por la mucosa y pasa al torrente sanguíneo.

Valores normales de bilirrubina en sangre: 0.7-1.5 mg\dL a expensas de la bilirrubina directa o

conjugada.

En los casos de colecistitis aguda la bilirrubina tiene valores de 2-3 mg/dL provocando en el paciente
el llamado ligero tinte ictérico, el cual se busca comúnmente en la mucosa sublingual (en primer
instancia), en las escleras y en la palma de las manos y de los pies.

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Puede haber una ligera febrícula que no pasa de 38-39°C. Los glóbulos blancos están aumentados por
la inflamación.

Al examen físico vamos a encontrar ictericia y defensa muscular a nivel del hipocondrio derecho, que
es el llamado signo de Murphy positivo. Este signo se busca colocándole los dedos de ambas manos
a nivel subcostal derecho diciéndole al paciente que inspire, entonces inmediatamente el coge aire,
se llenan los pulmones, baja el hemidiafragma, baja el hígado y la vesícula entra en contacto con los
dedos. Como hay dolor, él va a cortar la respiración, lo cual se llama signo de Murphy positivo.

El diagnóstico se confirma con una sonografía abdominal en la cual se busca la presencia de cálculos.
En un 90% las colecistitis son calculosas. La imagen característica de una sonografía que muestre
cálculos de la vesícula es la llamada sombra acústica posterior, porque el cálculo es denso y el
sonido choca y rebota.

¿Qué se debe hacer para saber si los cálculos son de riñón o de vesícula? Radiografía de abdomen
simple en posición lateral derecha, cuando son anteriores a la columna los cálculos son de
vesícula, cuando son posteriores a la columna son de riñón. ¡EXAMEN!

Al paciente se le da un proceso de hospitalización primero, es lo que se llama el enfriamiento, el cual

dura de 12-24 horas. En este período se le da buena hidratación al paciente, cero dieta y cubriendo
al paciente con antibióticos. Los gérmenes más frecuentes son los anaerobios Gram-negativos y los
Gram-positivos, siendo la bacteria más frecuente el E. coli. También está la Klebsiella y el Proteus.
Los antibióticos que debemos usar son aquellos que se eliminen por vía hepática, siendo el de
elección la ceftriaxona, 1g c/12 horas EV.

Luego de ese periodo donde se enfrió el proceso, usamos analgésicos para el dolor. El tipo que
usamos es uno que disminuya la peristalsis pero que no produzca el cierre del esfínter de Oddi:
Sertal compuesto®, es un antiespasmódido.

Tratamiento: Luego de esto el paciente es llevado a sala de cirugía y se le hace la colecistectomía, que
puede ser ya en su gran mayoría laparoscópica, o clásica o abierta.

Lo que se hace en Estados Unidos, cuando los cálculos tienen más de 0.5cm el porcentaje de que se
disuelva es 40%, es decir que 60% no se va a disolver y por eso es que se prefiere la colecistectomía.

Aunque la bilis sigue pasando, al paciente se le aconseja que lleve una dieta con la menor cantidad de
grasa posible. La bilis buena es la que proviene de la vesícula, que ya ha sido deshidratada y
concentrada, y tiene mayor efecto.

La colecistostomía, abrir y drenar la vesícula, está indicada en pacientes que hacen colecistitis aguda y
que por su estado son pacientes crónicamente enfermos y no se pueden someter a un estrés

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quirúrgico de mucho tiempo. Por eso con anestesia local o sonográficamente se introduce un
catéter y se drena la vesícula.

Las complicaciones de la colecistitis aguda son perforación y peritonitis biliar.

En países desarrollados no se concibe hacer una colecistectomía si no se hace un estudio con medio
de contraste intraoperatoriamente. Hay calculitos pequeños que pueden pasar de la vesícula al
colédoco pero por edema del esfínter de Oddi o por el tamaño no pasan. Lo más desagradable es
operar un paciente de la vesícula y que el paciente siga con la sintomatología y se torne más
ictérico. Lo primero que se tiene que buscar es que haya un cálculo retenido, claro si no es una
lesión iatrogénica que se puede producir de las vías urinarias, que es la complicación más severa.

En esos casos se hace una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o ERCP donde se

introduce un endoscopio, se llega a la 2da porción del duodeno, se llega al esfínter de Oddi, se
inyecta medio de contraste y se ve. Si se corta ya sea porque lo ligó o cortó, o hay un cálculo= si hay
un cálculo se verá y con unas pinzas especiales se extrae por ahí y le evita tener que llevar al
paciente otra vez a sala de cirugía a hacerle una incisión amplia, exploración del colédoco y lo que
eso conlleva.

Si es una lesión que pasó inadvertida, seccionó o lesionó el colédoco, ya ahí si tiene que abrir el
paciente y hacer una anastomosis ileoentérica, debe subir un asa de yeyuno y anastomosarla al
colédoco. No se hace del duodeno porque el duodeno tiene gran parte retroperitoneal y no lo
puedes movilizar.

La arteria no necesariamente sangra porque se ha trombosado por la misma distensión de las

paredes.

Cirugía derivativa= La “Y de Roux” es que se corta donde empieza el yeyuno y esa asa la subes allá
arriba y haces una anastomosis con ese cabo porque lo que necesitas es que la bilis baje al intestino,
entonces se vuelve y anastomosa lateralmente al duodeno, por eso da una imagen en Y. Esa
anastomosis que se hace con el colédoco o con el hepático común se tiene que dejar una férula,
que es un catéter.

Colecistitis crónica

Es cuando un paciente ha hecho varios casos de colecistitis aguda pero que no ha dado
sintomatología. A cualquiera le ha pasado que un día come algo muy grasoso y luego le cae mal,
puede vomitarlo y luego se mejora. Entonces llega un día en que el paciente se hace una sonografía
y se ve que tiene la vesícula llena de piedras, eso es una colecistitis crónica. Normalmente el
paciente se opera electivamente.

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La vesícula se torna fibrótica y se retrae, pero la sintomatología es igual, solo que se enfría al
automedicarse.

La colecistitis crónica da la misma sintomatología, pero no tan florida como un cuadro agudo porque
este cuadro agudo se debe básicamente por infarto del órgano. En la crónica da el dolor porque está
el cálculo y cuando el paciente come grasa el cálculo tapa el cístico y le da dolor. Pero el paciente
está acostumbrado.

Ya a estos pacientes, inmediatamente se hace el diagnóstico por sonografía con presencia de sombra
acústica, se debe operar como Tx electivo con colecistectomía laparoscópica porque aunque no se
ha demostrado la relación, existe una alta incidencia de 80-90% de todos los cánceres de vesícula
biliar que existe la presencia de cálculos.

Para confirmar el Dx de un cálculo en el colédoco se hace colangiopancreatografia retrograda

endoscópica. Con medio de contraste se ve dónde está el cálculo y con una canastilla se saca el
cálculo.

En las operaciones hay que tratar de no lesionar las vías biliares extrahepáticas.

Hay que tener en cuenta las vías biliares extrahepaticas de no lesionarlas porque estas lesiones son
graves. Cuando se lesiona el colédoco o se liga no desaparece el dolor y el Px se torna amarillo y
cuando orina o evacua hay acolia (heces como tiza) y la orina parece leche. La bilirrubina sube a 7 a
13mg/d L.

La bilirrubina por encima de 15 mg\dL el diagnóstico es un CA de vías biliares (conducto hepático

común, colédoco, cabeza de páncreas) son colangiocarcinomas (tumores que no responden a
quimio ni radio).

El cáncer de vesícula biliar o de vías biliares extrahepáticas es el 5to cáncer más frecuente del tracto
gastrointestinal, pero es el más agresivo de todos. 6 meses después de realizar el diagnóstico, el
99% de todos los pacientes ha fallecido.

CLASE 13

TIROIDES

La tiroides es una glándula de secreción endógena. Se localiza en el compartimiento visceral del

cuello junto a la tráquea y el esófago. La glándula tiroides produce las hormonas T3 y T4 que son
estimuladas por la TSH por el mecanismo de retroalimentación. La otra producción es de calcitonina
por las células C.

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Anatómicamente está formada por 3 lóbulos: derecho, izquierdo y piramidal, que según las últimas
publicaciones se encuentra un lóbulo piramidal en el 80% de la población, por lo tanto entró a
formar parte de la anatomía.

-La glándula tiroides está irrigada por las arterias tiroideas superiores ramas de la carótida externa, la
arteria tiroidea media o de Neubauer (es inconstante) y la arteria tiroidea inferior q ue
viene del tronco tirobicervicoescapular o tronco tirocervical. Por su función es el órgano que
recibe más sangre por minuto CON RELACIÓN A SU TAMAÑO.

-El drenaje venoso lo hace hacia los troncos de las yugulares.

Embriológicamente, la glándula tiroides se desarrolla en la base de la lengua, en el agujero ciego y ahí

emigra en las vías embrionarias, atraviesa el conducto tirogloso hasta su localización normal. Puede
haber agenesia de tiroides o también puede ocurrir un tiroides lingual (si no migra), donde su
localización más frecuente es la base de la lengua. Si el conducto tirogloso permanece abierto se
forma un quiste del conducto tirogloso.

En los polos de los lóbulos de la tiroides están las glándulas paratiroideas, son importantes órganos
reguladores del metabolismo del calcio.

¡EXAMEN!: ¿Cuáles pruebas son mandatorias que hay que realizarle a todo Px que va a ser
sometido a una cirugía de la glándula tiroidea?

● Calcio sérico, para ver los niveles de calcio previo a la cirugía. Los niveles normales son de
8.5-10 mg\dL
● En el examen físico se hace prueba de Chevostek y Trousseau. En la población es normal que
aparezca en un 90-95% de toda la población. De un 5-10% es normal que no la tenga.
Después de la cirugía se verifica.
o Prueba de Chevostek: Al percutir sobre los dos tercio superiores de la línea que une la
comisura labial con el arco cigomático, obtendremos la contractura de la comisura
labial. Es una respuesta espasmódica de algunos grupos musculares faciales ante la
estimulación mecánica del VII par craneal.
o Prueba de Trousseau: La compresión mecánica de la arteria braquial con el brazalete
del tensiómetro, unos milímetros de mercurio por encima de la cifra de presión
sistólica en el brazo, genera un espasmo carpopedal.

¡Las patologías tiroideas son más frecuentes en el sexo femenino!

Bocio

Es un aumento de la glándula tiroides en un paciente eutiroideo, es decir con niveles hormonales

normales.

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En el bocio lo que pasa es que los folículos tiroideos empiezan a crecer y a producir más hormona de
lo normal, pero en el paciente se mantienen.

El bocio se clasifica anatómicamente en:

● Nodular
● Multinodular
● Difuso

Por su origen el bocio se clasifica según lo que lo provoca en:

● Endémico: Se produce en zonas aisladas del mar, pero ya casi no se produce porque todas
las sales que se ingieren deben ser yodadas
o Esporádico: es consecuente con la ingesta de alimentos bociógenos como la yuca, el
repollo, col de Bruselas, brócoli.
● Familiar: Cuando hay predisposición genética
● Idiopático

Estos bocios se operan por:

1. Estética, porque el lugar donde se encuentra la glándula tiroides es un compartimiento

pequeño, y cualquier crecimiento de ella se va a ver estéticamente feo.
2. Porque esté provocando síntomas compresivos. Cuando obstruye la tráquea produce
disnea. Cuando obstruye el esófago produce disfagia. Cuando comprime uno de los nervios
laríngeos recurrentes eso se traduce en disfonía o ronquera.
3. El bocio se asocia al carcinoma folicular.
4. Cuando a pesar de un tratamiento con un endocrinólogo, el paciente no mejora.

Para el diagnóstico se indica una sonografía tiroidea para ver cómo están esos lóbulos. Si la masa es
difusa se le hace una gammagrafía tiroidea, si capta toda la masa se dice que es una masa
hipercaptante o caliente. Se hace una PAAF (punción, aspiración con aguja fina)

El tratamiento del bocio es la tiroidectomía, que puede ser total o parcial. A veces el crecimiento es
en un solo lóbulo, aunque después de una hemitiroidectomía el otro lóbulo tiende a hipertrofiarse.
Por eso se prefiere ya la tiroidectomía total. A estos pacientes lo condenamos al uso de hormonas
sintéticas de por vida.

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Nódulos o Adenoma

Es una tumoración benigna de una glándula. Los adenomas o nódulos se caracterizan porque tienen
un aspecto nodular bien definido. Lo que los hace que sean bien definidos es la cápsula. Son
tumores bien encapsulados de consistencia blanda.

Los adenomas tiroideos se caracterizan porque producen y captan mucha hormona y yodo. Cuando
un nódulo o adenoma solitario es hipocaptante se relaciona con malignidad.

Para determinar eso le tenemos que hacer al paciente una gammagrafía tiroidea donde se va a ver la
captación de yodo en 24 horas por ese tumor. Cuando el nódulo no capta se dice que es un nódulo
frío o hipocaptante, y eso es sugestivo de malignidad.

En estos nódulos se hace gammagrafía:

-Si captan son nódulos calientes= benignos

-Si no captan son nódulos fríos = son malignos, en los cuales el próximo paso es hacer PAAF (punción,
aspiración con aguja fina)

El diagnóstico para todas las patologías tiroideas se confirma con la punción por aspiración con aguja
fina (PAAF). El equipo médico tiene que tener un buen sonografista que dirija la biopsia y un buen
patólogo que interprete correctamente la citología, porque es un pequeño extendido.

La mayoría de los nódulos (adenomas) se operan por estética. Desde que se tiene un nódulo en el
cuello se nota y como el cáncer está a la orden del día, el endocrinólogo recomienda una biopsia
por aspiración con aguja fina, resulta benigno y se opera. En este caso no sería la tiroidectomía, sino
la excéresis del nódulo, sólo se extirpa el nódulo. Y en aquellos nódulos que den una imagen
gammagráfica de hipocaptación se les debe hacer en el momento de la cirugía una biopsia por
congelación, porque ahí tenemos el nódulo completo y lo mandamos al patólogo. Si aparece tumor,
ya está indicada la tiroidectomía total.

Carcinoma de tiroides

De todos los tumores de tiroides, la gran mayoría son más frecuentes en el sexo femenino. Su
frecuencia es de un 1.5-2% de todos los tumores del cuerpo.

El factor predisponente principal es la exposición a radiaciones en las 2 primeras décadas de la vida.

Las variedades fundamentales de cáncer tiroideo diferenciado, en orden de frecuencia son:

1. Carcinoma Papilar: Es el carcinoma de tiroides más frecuente. Aparece en un 75-85% de todos

los tumores de tiroides. Afecta a mujeres jóvenes de 20-50 años. Los factores que se asocian a
su aparición son pacientes que durante su niñez fueron sometidos a radiaciones ionizantes.
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También se presenta en pacientes con una ingesta pobre de yodo. Se caracterizan por la
presencia de un nódulo que puede afectar cualquiera de los nódulos, y son bien encapsulados.
En el 50% de los casos al diagnosticar ya ha hecho metástasis a vía linfática.

Otras características microscópicas que tiene este tumor son:

● Cuerpos de psammoma: Son depósitos de calcio concéntrico

● Células de Anita la huerfanita: Son células hipocrómicas y carentes de nucléolo

Estos tumores son únicos, y se van a clasificar en 3 tipos:

● Mínimos: Tienen menos de 1cm y están localizados en la glándula
● Moderados: Tienen más de 1cm pero no han salido de la glándula
● Enfermedad metastásica: Ya hay metástasis a distancia. La metástasis se da por vía
linfática e invade los ganglios adyacentes, el pulmón y el cerebro.

Microscópicamente se pueden clasificar en 2:

● Microinvasor: Es de buen pronóstico. La sobrevida es de 95% a 10 años.

● Macroinvasor: Se comporta como un folicular. Su metástasis la da por vía hemática. Es un
pequeño porcentaje, 5% de todos los tumores papilares son microinvasores.

Sintomatología

Cuando aparecen síntomas asociados a este tumor, se considera que la enfermedad ha avanzado. Los
síntomas que pueden dar son síntomas de compresión de uno de los nervios laríngeos recurrentes
que puede producir ronquera o disfonía, invasión a la tráquea que puede provocar disnea, o la
presencia de un nódulo en el cuello.

El primer síntoma del tumor puede ser un ganglio del cuello y cuando se le hace la biopsia se da
cuenta de que es un ganglio con metástasis de un tumor tiroideo. En el 85% de los casos es ipsilateral,
básicamente en la cadena de la yugular interna porque es la que más íntima relación tiene.

Por eso, la cirugía que se hacía antes era sumamente radical de cuello que incluía tiroidectomía total,
vaciamiento de todos los ganglios, extirpación del músculo esternocleidomastoideo de ese lado,
ligadura de la vena yugular interna, y se daba cuenta porque los pacientes caminaban de lado debido
a que la cabeza se gira al lado que tiene el músculo. Esta cirugía se dejó de usar cuando se vio que los
resultados a largo plazo eran los mismos haciendo esa cirugía o haciendo la tiroidectomía con
vaciamiento de los ganglios.

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Entonces, hoy en día el tratamiento para el cáncer papilar es la tiroidectomía total y entonces al
paciente hay que darle hormonas de por vida.

¡EXAMEN! ¿Después de una tiroidectomía total, en que tiempo se debe hacer un calcio sérico a los
Px? A las 48 horas, porque después de la cirugía los Px aún tienen el calcio de antes de la cirugía.

2. Carcinoma Folicular: Aparece en un 10-20%. Tiene las mismas características del papilar, menos
la microscópicas. Se diferencia porque las metástasis son por vía hemática.

La mayoría de los tumores foliculares se origina donde había un bocio coroideo antiguo y sobre todo
en zonas que son endémicas de bocio, que la ingesta de yodo es pobre. Son más frecuentes en
las mujeres con una relación de 3:1.

Son pequeños, aparecen en varios sitios, dan metástasis por vía hematógena en orden de frecuencia a
hueso, pulmón e hígado. El porcentaje de sobrevida va a depender de la agresividad del tumor
por invadir los vasos sanguíneos de la periferia de la glándula. Con metástasis a distancia la
sobrevida se afecta en menos del 50%.

Cuando se hace la congelación, si se ve que los vasos están invadidos, ese tumor tiene peor pronóstico.
Cuando no tiende a invadir la capsula de los vasos, ese tumor tiene mejor pronóstico.

El tratamiento es la tiroidectomía total. Al mes después de la cirugía se hace un rastreo con yodo
radioactivo para captar yodo y si hay células malignas todavía, se va a eliminar.

3. Carcinoma Medular: Aparece en un 5%. Se originan a partir de las células parafoliculares o

células C, que producen calcitonina. La característica de estos tumores en relación a la
sintomatología es que pueden ser clasificados en:

● Esporádico: 70-80% de los casos. Por lo regular son unilaterales.

● Familiar: 20-30% de los casos. Son bilaterales y se asocian al síndrome de neoplasias
endocrinas múltiples (NEM) tipo 2A y 2B. ¡EXAMEN!
o El NEM 2A incluye carcinoma medular de tiroides, hiperparatiroidismo y
feocromocitoma
o El NEM 2B incluye carcinoma medular de tiroides, hiperparatiroidismo y
ganglioneuroblastoma. Son tumores agresivos y los Px mueren jóvenes. Estos
pacientes debutan con un rubor en la cara y manos y a activarse los péptidos
vasoactivos presentan esteatorrea.

El tratamiento es la tiroidectomía total. Pero a diferencia del tratamiento de tumor, al CA folicular y

al CA medular hay que darle hormonas y ¡al un mes de la cirugía se le da tratamiento con yodo
radioactivo! (Esto es un rastreo donde las el yodo radioactivo quema las células anormales que
queden)

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4. Carcinoma Anaplásico: De un 1-3% de todos los tumores de tiroides son carcinomas

anaplásicos.
-Son comunes en edad avanzada, por encima de los 60 años.
-Éste afecta más frecuentemente el sexo masculino.
-Son tumores indiferenciados de crecimiento rápido, incontrolado y desordenado.

Cuando se hace el diagnóstico, ya ha invadido todos los órganos vecinos y sólo se le da tratamiento
paliativo. Por ende, antes de los 6 meses después de haber hecho el diagnóstico, más del 90%
de todos los pacientes ha fallecido.

El tratamiento es paliativo, porque lo que se va a hacer es ayudar a que no se asfixie. Se le hace una
traqueotomía y se le pone una sonda de gastrostomía o yeyunostomia para que muera
comiendo, pero no por su vía normal porque lo vas a alimentar por una sonda. Lo que se le da
es un poco de calidad de vida, porque el tumor es irresecable.

5. Linfomas: Tumores malignos que con mayor frecuencia dan metástasis a tiroides= CA de
mama, próstata, melanoma. Se hace PAAF y se determina si es tumor primario de tiroides o
metástasis. Los linfomas son otros tumores que dan masas en tiroides.

Un 1% de los linfomas del cuerpo humano se localizan en la tiroides.

La sintomatología es casi siempre por obstrucción, por aumento de la glándula que comprime
estructuras vecinas. El paciente puede tener disfonía, disnea, disfagia.

El diagnóstico lo confirmamos con una punción con aguja fina (PAAF).

Hasta el 90-95% de los linfomas que se localizan en el cuello, con quimioterapia se tratan.

El 5% restante que no responde a la quimioterapia amerita cirugía y le hace la tiroidectomía. Es una

patología sistémica.

Complicaciones de la cirugía de tiroides

1) Sangrado: Es la principal complicación.

2) Que se dañe una estructura vecina, entiéndase un nervio laríngeo recurrente, un nervio
laríngeo superior o la pleura pulmonar que está en íntima relación.
3) Extirpación inadvertida de las glándulas paratiroides: Es la complicación más severa porque
se pone al paciente a un hipoparatiroidismo. Si se llevan inadvertidamente lo que hay que
hacer es lavarlas bien con solución salina y pegarlas al músculo esternocleidomastoideo para
que “prendan”. Lo ideal es no quitarlas de su sitio.

CLASE 14

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HILOS Y SUTURAS

Desde que el hombre existe, existen los traumatismos que provocan heridas. Entonces, el hombre
siempre se ideó la manera de que esas heridas se cerraran. En la antigüedad, en Egipto surgió la
industria del hilo, entonces la sutura que más se usaba era la de lino. También usaban los pelos de
caballo, sobre todo de la cola y de la crin.

Los hilos ya en la actualidad se clasifican:

● Por su origen
▪ De origen animal:
o Catgut o crómico
o Seda
▪ Vegetal: Ya no se utilizan por ser fibras trenzadas que dan efectos adversos
o Algodón
o Lino.
▪ Mineral: sólo se usan los 2 últimos
o Oro
o Plata
o Acero inoxidable
o Titanio
▪ Sintética:
o Vycril
o Prolene
o Nylon
o PDS

● Según su naturaleza con relación al cuerpo humano, o por su degradación:

▪ Absorbible: El cuerpo lo va a degradar en una cantidad “X” de tiempo.
o Catgut
o Vycril
▪ No Absorbible: NO degradables por el cuerpo
o Seda
o Prolene
o Nylon
o PDS

Característica de los hilos:

Los hilos pueden ser:

o Monofilamento (tiene una sola hebra de hilo)

o Multifilamento (varias hebras entrecruzadas).

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La ventaja de usar un hilo monofilamento a uno multifilamento o trenzado es que el monofilamento

es menos propenso a ser colonizado por bacterias y por ende provocar infección de las heridas. Ya
casi ninguno viene multifilamento.

*Las aponeurosis se suturan, pero los músculos no se suturan porque por fibrosis ellos se unen*
*Mientras más sensible el tejido más delgado tiene que ser el hilo*

Otra cosa importante que deben saber es el calibre del hilo que se utiliza.
o Suturar la piel del cuero cabelludo= Se utiliza una aguja cortante y un hilo más o menos con
un calibre 2-0 ó 0.
o Hilo 1 y 2= derecha mayor grosor, se usan en cirugías ortopédicas donde se cierra el tórax
con hilo de acero inoxidable.
o Hilos con números hacia la izquierda son de menor grosor [0,00 (2-0),000 (3-0) ,0000
(4-0),12-0]= se usa en cirugías oftálmicas como por ejemplo suturas en operaciones de
cataratas
▪ El 12-0 es el más fino, que se utiliza con microscopio cuando se van a fijar lentes
oculares.
o Tejidos de cara: 6-0, mientras más fino es el hilo, menor cicatriz deja.
▪ Para la cara siempre se utiliza el nylon 5-0 en adelante, es decir, debe ser bien fino el
hilo.
o 3-0, 4-0 en otras partes del cuerpo

Características de las agujas

Para poder realizar las suturas, necesitamos las agujas. Las agujas pueden ser: ¡EXAMEN!

● No cortantes, atraumáticas o romas: Se identifican porque el sobrecito en su exterior, al lado de

la aguja tiene un puntito negro. Se utilizan para superficies de tejidos de consistencia suave
(intestino, aponeurosis, tejido celular subcutáneo, vasos venosos y arteriales)

● Cortantes o traumáticas: La identificamos porque en el sobrecito va a tener un triangulito. Se

utilizan para tejidos más resistentes y duros, entiéndase la piel.

Cuando llegue un Px con herida:

1. Se pone anestésico local, se lava y se revisa buscando cuerpos extraños.
2. Elegir qué tipo de sutura se aplica

Hilo Catgut o crómico

Es el hilo más común de todos y el más usado. Es mal nombrado “hilo crómico”.

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Las sutura absorbible más famosa es el Catgut o crómico. En sus inicios era fabricado de intestino de
gato. En la actualidad se hace de intestino de cerdo o de ovejo. Es un hilo absorbible
monofilamento. Siempre viene en un estuche marrón, porque su color es marrón.

El tiempo que tarda en ser absorbido por el cuerpo es de 10-15 días (puede durar de 25-30 días),
aunque existen personas que nunca lo absorben. Eso se traduce también como fuerza tensible, es la
fuerza o el tiempo que requiere el organismo para romper o degradar esos hilos. Para aumentar la
fuerza tensible del catgut se le da un baño de cromo, por eso se le conoce con el nombre corriente
o vulgar de crómico. Por eso dura más tiempo. Su envase característico es un sobrecito de color
marrón, crema o beige.

Las situaciones en donde se usa el hilo catgut cromado son:

● Ligadura de pequeños vasos sanguíneos: Eso era en la época pre-cauterio. El cauterio es un
bisturí eléctrico que corta y coagula. Entonces, esos vasitos que quedan sueltos cuando no se
tiene cauterio, tiene que ligarlos con un crómico.

● Suturas intestinales: Por ejemplo, llegó un paciente con un tumor en el yeyuno y se resecas.
Cuando se va a hacer la anastomosis, si no tiene sutura mecánica (que son las pistolas famosas
donde se hace un solo disparo y ya está hecha la anastomosis), entonces se tiene que hacer la
anastomosis en dos planos. El catgut cromado se usa para dar en el plano mucosa, es decir, la
mucosa de un lado con la mucosa del otro lado, y se hace la anastomosis con el hilo crómico.

● Piel sensible como la mucosa vaginal, la región perineal, el escroto y la mucosa oral: En estas
zonas se sutura con un hilo absorbible para evitarle el trauma al paciente al quitarle el hilo.

● Piel de niños: un niño es difícil para suturar porque lo tiene que agarrar entre cinco personas.
Por ejemplo, un niño que lo opera de una hernia umbilical o una hernia inguinal, la piel se la das
en un plano subdérmico con un crómico fino para no tener que volver a verlo para quitarle los
puntos.

● Ligadura de saco herniario

En el 99% viene con agujas traumáticas, pero en periné y escroto se usa un cagut cromado
absorbible pero con aguja atraumática.

*En el sobre, dentro hay un líquido preservante estéril. Ese preservante necrosa la herida, NO se le
puede echar al Px en la herida.

El anestésico que más se usa es la xilocaína, con o sin epinefrina. El objetivo de usarla con
epinefrina es que como la herida está sangrando mucho, uso un vasoconstrictor para que disminuya
el sangrado, pero eso no se puede usar en ciertas partes del cuerpo como en cartílagos y en partes
terminales, porque son tejidos poco irrigados y cuando hay vasoconstricción se necrosan. En las

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manos hay dedos y en los pies hay hortejos. La epinefrina tampoco se puede usar en una
circuncisión.

Cuando le llega un paciente con fracturas, se lo maneja como un paciente politraumatizado, lo

canaliza y le pone un analgésico potente (Nubain).

Por otro lado, cuando llega un paciente con una herida en la frente, lo primero que se hace es una
radiografía de cráneo AP y lateral, para ver si hay fractura del hueso o también para ver si hay algún
cuerpo extraño. Luego, si no hay fracturas ni cuerpos extraños, lo primero que se hace es que antes
de lavar,se va a infiltrar esa herida con anestésico local, entiéndase xilocaína. El paciente que va al
hospital es un humano. Antes de inyectar hay que aspirar, para ver si no caíste en un vaso, porque si
le pones xilocaína en un vaso directo puedes ocasionar un paro cardiaco.

Infiltraste tu herida, el paciente ya está anestesiado, ya no tiene dolor, entonces con tus guantes
puestos limpias la herida con solución salina y jabón. Luego te cambias los guantes, te pones unos
estériles y a cerrar la herida. Cuando hay una fractura abierta no se cierra la herida. Si usted la cierra
la está haciendo cerrada contaminada.

A un paciente que llegue con linfoadenitis supurada (golondrino) no se le puede poner anestesia
por el pH, ahí hay pus y el pH de ese pus es ácido. Le puedes poner toda la xilocaína del mundo, te
la va a degradar de una vez y no va a hacer efecto, a menos que le des un bloqueo de plexo. Es lo
mismo que pasa cuando una persona tiene un absceso. Lo puedes infiltrar al lado y cuando lo
exprimes, el paciente grita igualito.

Para infiltrar la anestesia en una herida te vas inmediatamente debajo de a piel, y vas infiltrando a
los dos lados, aspirando siempre, hasta que abarcas todos los bordes.

Vycril (ácido poligláctico o poliglicólico)

Es un hilo sintético absorbible. Lo único es que dura un poquito más que el catgut cromático, dura
hasta 60 días en promedio en absorberse. Tiene los mismos usos de catgut cromado. Viene en un
envase característico de color violeta. Tiene idéntico uso que el catgut cromado. Tiene la
característica de que el hilo puede venir de dos colores: blanco o morado. Cuando se va a usar el
crómico o el vycril en la piel sensible, es con aguja cortante. En intestino se tiene que usar
atraumática, porque si no se va a pasar contenido intestinal a donde no debe.

Se usa para que la herida se tensione y dure más tiempo.

Seda

Es uno de los hilos más antiguos que se han usado. Es de origen animal (del gusano de seda) y es
no absorbible. Hace 25-30 años atrás era el hilo predilecto para todo, pero ya no se está usando por
la tasa de rechazo que tiene en el organismo. Es el hilo que mayor rechazo tiene. Las heridas de

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una incisión en el abdomen suturadas con seda formaban el clásico ciempiés. El sobre es de color
azul y el hilo siempre es de color negro. El hilo de seda se utiliza para:

● Ligadura de grandes vasos, principalmente. También de pequeños vasos. Si se va a hacer una

resección intestinal, hay que ligar algunas de las ramas de la mesentérica, y se ligan con seda. Si se
hace una esplenectomía, hay que ligar la vena esplénica y la arteria esplénica con una seda 1.

● Anastomosis intestinal, pero no el plano de la mucosa, sino el plano seromuscular. Aguja pequeña
SH y atraumatica.

Prolene (polipropileno)

Es un hilo sintético no absorbible. A quien suturan con prolene, si se muere se vuelve polvo y el
prolene persiste. Nunca se absorbe. El empaque es azul.

Se usa en suturas de aponeurosis y se evita que se abran y se forme hernia incisional. Diferentes
números:
▪ Prolene 1= sutura de aponeurosis,
▪ Prolene 6-0: para anastomosar vasos. Mientras más números tiene más vascular es. Los
bypass coronario son con 6-0, porque las coronarias se tapan por placas de ateroma, al
principio se usa un Estean, pero si falla se debe hace cirugía corazón abierto. También se usa
en la herniorafia, las prótesis son de prolene (la malla tejida).

Es el hilo por excelencia para:

● Anastomosis vasculares. Es su mayor uso.

● Anastomosis intestinales en un solo plano. Se usa prolene 2-0.

● Cierre de las aponeurosis. Cuando se va cerrando la cavidad abdominal, que se cierra el

peritoneo, para cerrar la aponeurosis el hilo que pide es un prolene 1-0 ó1.

● Sutura de la piel. Cuando se va a dar sutura en piel subdérmica, se utiliza un prolene 3-0, 4-0 con
aguja cortante y ve que queda bonita la piel.

Este hilo tiene dos agujas, una en un extremo y otra en otro extremo. Esto es porque como el vaso
es un tubo, se comienzas por un lado y con el otro comienzas por el otro lado hasta que los unas y
anudes. Esa es la ventaja de las dos agujas.

Nylon

Es el más famoso. Es un hilo no absorbible, de origen sintético, monofilamento. Es el mejor invento

porque sustituyó a la seda. Por lo tanto, se utiliza para la sutura por excelencia de la piel.

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Mientras más sensible sea la piel, más fino debe ser el hilo. Eso quiere decir que para:
▪ la piel del tórax, del abdomen es 3-0, 2-0
▪ para cuero cabelludo es 2-0, 3-0
▪ para la cara, región perineal es 5-0, 6-0.
▪ En los niños se utilizan Nylon, se utiliza en cirugía plástica, para que deje la menos cicatriz
posible, el nylon se usa 12-0 para cirugía oculares.
o Cuando el niño se parte es 5-0 ó 6-0 .
o El 0 es para aponeurosis.

Siempre viene en un sobre de color verde y siempre tiene aguja cortante porque es específico
para piel.

Mientras más fino usas un hilo, menos reacción va a provocar. Pero eso tampoco es cierto del todo.
La cicatrización depende de la raza. La cicatrización hipertrófica son los queloides. Las personas de
raza oscura tienen más melanocitos, y mientras más melanocitos hay, más probabilidades hay de
que haga una cicatriz hipertrófica o queloide.

PDS (polidioxanona)

Es un hilo sintético, no absorbible. Viene en un sobre gris y el hilo es gris. Es similar al prolene pero
mucho mejor. Es un hilo más noble, tiene menos rechazo del organismo.

Tiene todos los usos de prolene: anastomosis en un solo plano, cerrar aponeurosis, cerrar la piel,
sutura de aponeurosis, ligadura de vasos, sutura de piel, sutura de intestino en todo plano.
Pero es sumamente caro.

Hilos de origen mineral

Son de cobre, oro, plata, acero inoxidable y titanio. Este tipo de sutura se utiliza para ortopedia, o
sea fijación de huesos, fijación de prótesis. Son caros, pero los puedes esterilizar sin problemas.

Cuando se hace una esternoctomía media, que abre el esternón, cuando lo va a cerrar utiliza un hilo
de titanio o de acero inoxidable, trae una aguja muy fuerte y filosa, pero estos hilos no se pueden
retirar. Una variante de este hilo son los grapes o los clips que se utilizan en cirugía laparoscópica,
para ligar el cístico, para ligar pequeños vasitos.

Pistolas de sutura mecánica

Se utilizan para anastomosis intestinal. Cuando se tiene que hacer una anastomosis intestinal, se
tienes los dos cabos, introduces la pistola por un sitio que pase los dos, enroscas, un solo disparo,
sacas la pistola y ya está hecha la anastomosis. Lo que se haces en 20-25 minutos, en 5 minutos lo
resuelves con la pistola. También, cuando tenías que hacer una anastomosis en recto bajo, no es lo
mismo estar por arriba dando puntos que introducir la pistola por el ano, pasar los dos cabos,
disparar y ya.
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Para que una anastomosis sea viable, lo primero es que no puede quedar a tensión, es decir, que no
se puede mantener tirante, porque va a llegar un momento en que se va a irrigar. También debe
tener buena irrigación. Si cumplo con estos dos requisitos, mejor es la pistola. Ya en Estados Unidos
difícilmente se use hilo para hacer anastomosis intestinales.

Pegamento sintético (gel líquido)

Hay unas ampollitas de un gel que es una sustancia adhesiva. Es un pegamento sintético. Se utilizan
para ciertas heridas de la cara que no son tan profundas. Es como si fuera un coquí. Cada ampollita
cuesta como US$300. Sólo se utiliza en países desarrollados y no en todo tipo de suturas. El gel que
viene en ampolla, para evitar las queloides. Se aboca la herida y se pega los bordes con ese material
de origen proteico humano. Cada ampollita cuesta 5000 pesos, y para 10 cm se usan 6-7 ampollas.

Sterile Strip
Es una cinta adhesiva, que son como unas curitas pero que son unas banditas. Esas heridas de la
cara que no son muy profundas pero que no quieres darle un punto ni nada, la lavas bien, unes los
dos bordes, colocas el sterile strip y te va a mantener la herida cerrada. Cada sobrecito cuesta
RD$200 y es de fácil uso.

Ligasure:

Para anastomosis de vasos, liga, corta y cauteriza.

Bisturí armónico:

Bisturí que vibra, corta y cauteriza

Cera de hueso:

Los ortopedistas y los neurocirujanos cuando el hueso está sangrando se le pone cera de hueso, es un
material hemostático, se prefiere porque no se le pone un cauterio al hueso porque lo necrosa. Tiene
un vasoconstrictor para que el hueso cicatrice.

CLASE 15

CÁNCER DE COLON

Colon

El colon o intestino grueso es la última porción del tubo digestivo, es una víscera hueca. El colon tiene
de 1.5 cm como tamaño promedio. Tiene las porciones: ciego, colon ascendente, colon transverso,
colon descendente, colon sigmoideo, recto.

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El colon tiene 3 principales funciones:

● Reservorio de los desechos de la digestión

● Absorción de agua y pequeñas cantidades de electrolito
o Cantidad de líquido que pasa diariamente del intestino delgado al intestino grueso:
1500 ml, se absorbe 300-400 cc
● Excreción de la materia fecal

Radiográficamente, se distingue el colon por las haustras o abolladuras.

Macroscópicamente, se identifican por las tenias: son 3 y se disponen en dirección longitudinal en

todo el trayecto.

Histológicamente, el colon tiene 4 capas desde adentro hacia afuera: mucosa, submucosa, muscular y
serosa. El epitelio que predomina es el epitelio glandular, por eso la variedad más frecuente de tumor
de colon es el adenocarcinoma; en el recto el epitelio es plano estratificado y por eso los tumores
más frecuentes de recto son tumores epidermoides.

Anatómicamente, el colon está irrigado de la siguiente manera:

● Irrigación del colon derecho: está dada por la arteria mesentérica superior, que se ramifica en
la arteria cólica derecha, arteria media cólica, arteria cólica ascendente (rama de la arteria
íleocolica).
● Irrigación del colon izquierdo: está dada por la arteria mesentérica inferior, que se ramifica
en la arteria cólica izquierda, y en el tronco de las arterias sigmoideas que dan una arteria
sigmoidea superior, una media y una inferior.
● ¡EXAMEN! ¿Cómo se une la circulación de la mesentérica superior con la mesentérica
inferior? Arco vascular de Riolano o arcada vascular paracólica que le da la irrigación al colon
transverso, y permite un aporte arterial suficiente en todo el marco cólico en caso de
interrupción.

El recto se irriga con 3 arterias:

● La rectal superior (hemorroidal superior) que es rama de la arteria mesentérica superior

● La rectal media (hemorroidal media) que es rama de la arteria hipogastrica
● La rectal inferior (hemorroidal inferior) que viene de la pudenda externa

Cáncer de colon

Los tumores de colon dan metástasis al hígado por la vena mesentérica inferior. Los tumores de
recto dan metástasis al pulmón porque drenan por la vena pudenda interna que desemboca en la
vena cava.

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La variedad histológica del Ca de colon es el adenocarcinoma: su frecuencia es alta, ocupa el tercer

lugar de las neoplasias después del Ca de mama y de pulmón.

Factores que influyen en el desarrollo del Ca de colon:

1. Afecta a personas de mayor edad por la poca ingesta de líquidos y poca ingesta de fibras, en
estas personas las heces se tornan duras y lesionan esa mucosa provocando cambios en el
epitelio que conllevan al Ca de colon.

2. Los otros factores que influyen son la presencia de pólipos previos, especialmente los pólipos
hiperplásicos, y dentro de esta clasificación los vellosos son los que más influyen.
a. Los pólipos se clasifican en pediculados y sésiles. Los sésiles sangran más porque son
grandes y no tienen movilidad.

3. Dieta rica en alimentos grasos y alimentos ahumados (los que se cocinan al carbón), porque
se producen hidrocarburos aromáticos. Cuando la grasa cae en el carbón, el humo que sube y
lleva esas sustancias que se impregnan en la carne y es lo que le da ese sabor característico.
Pero estos hidrocarburos aromáticos producen alteraciones citogenéticas que conllevan al Ca
de colon.

4. Factores genéticos como la enfermedad poliposis adenomatosa múltiple familiar (PAF) y el

síndrome de Peutz-Jeghers. Estas enfermedades influyen porque la probabilidad de que los
pólipos familiares se malignicen aumenta con los años. Se recomienda colectomía total en
estos casos.

Frecuencia de apariciones de Ca de colon:

● Ciego, colon ascendente: 10-11%

● Colon transverso: 6%
● Colon descendente 15%
● Colon sigmoideo 55%

La diferencia del Ca del colon derecho e izquierdo está dada por el diámetro de la luz que condiciona
la forma de crecimiento del tumor:

● En el colon derecho→ el tumor crecen hacia la luz de manera exofítica, por eso se necrosa,
pero como hay muchas heces y están líquidas ahí, se confunden y produce un sangrado que
se entremezcla en las heces. En estos casos se hace una prueba que se llama sangre oculta
en heces o Prueba de Guayaco. Una característica radiológica del tumor derecho es el
aspecto de mordida de la manzana.
● En el colon izquierdo→ el tumor crece envolviendo la pared de manera endofítica. Es un
poco más evidente porque está más cerca y el sangrado se produce por erosión del tumor,
porque de este lado las heces son más sólidas. Del lado izquierdo se va a ver el sangrado
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mucho más evidente. El signo radiológico característico de un tumor de colon izquierdo es el

aspecto de anillo de servilleta.

Sintomatología

● Períodos de diarrea y períodos de estreñimiento: cambios de hábito defecatorio. Se ve en el

Ca de colon izquierdo
● Anemia: Se ve en el Ca de colon izquierdo
● Pérdida de peso: Es común en los dos Ca de colon
● En los tumores del lado izquierdo las heces se ven como “heces tipo lápiz”
● Síntoma propio del tumor de lado derecho: cuando el Px come en pocas cantidades y tiene
sensación de plenitud

Diagnóstico

Se realiza con tacto rectal, si no se siente nada en el tacto, el diagnóstico lo realiza un

gastroenterólogo con una colonoscopía porque el colonoscopio identifica todo el trayecto y si
encuentra un pólipo lo biopsia y da el Dx histológico. Los Ca de colon son más frecuente en el recto
sigmoideo, y el mismo cirujano le hacía rectosigmoidoscopía anteriormente. No obstante, la ventaja
de la colonoscopía es que se ve todo el trayecto y aparte de eso los tumores de colon son
multicentricos (puede haber uno en el sigmoide y otro en el ciego), y se prefiere entonces la
colonoscopía porque es un procedimiento no invasivo.

Todo hombre después de los 50 años tiene que hacerse la colonoscopía de rutina.

Hay una clasificación TNM (tumor, nódulo, metástasis), pero para tumores de colon hay otra
clasificación: de Dukes.

¡EXAMEN! ¿Según la clasificación de Dukes, cuál es la etapa quirúrgica en el Ca de colon? El estadio

B2. Por encima de B2 ya NO es Qx, hay que hacerle quimioterapia y radioterapia. Salvo que sea un
tumor del lado izquierdo y esté obstruyendo, en este caso se hace Tx paliativo y se hace colostomía
para evitar que se obstruya.

Cuando el tumor es de ciego, colon ascendente y\o ángulo hepático se hace una hemicolectomía
siempre que el tumor sea del lado derecho.

Cuando el tumor es de colon transverso y descendente se diseca y se vuelve a anastomosar, se

mandan los bordes Qx a un patólogo que tiene que decir que los bordes están libres de tumores: se
hace una íleotransverso anastomosis.

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Cuando el tumor es recto bajo y en el tacto rectal con el Px en decúbito supino se palpa el tumor en
la pared posterior y no ocupa más del 50% de la pared, se hace criocirugía, pero el Px debe someterse
a chequeo continuo, ya que se le ofrece la oportunidad de evacuar por su vía normal.

Cuando son muy bajos en el recto los tumores se hace una cirugía denominada abdomino-perineal
de Millex. Ese Px queda con colostomía definitiva: se lleva el recto y se lleva el ano. Esos tumores de
recto bajo dan metástasis hacia los lados por el epitelio. Se llevan el ano por 2 cm y medio de cada
lado y se cierra el orificio del ano, por esto estos Px necesitan la bolsa de colostomía.

La metástasis más frecuente es linfática ascendente hacia arriba, la segunda vía es la hematógena, la
tercera vía es por invasión y por continuidad.

Si la TAC abdominal indica metástasis hepática de ese tumor de colon, el Px no es candidato a cirugía
sino quimioterapia y radio terapia. Si el tumor es de recto bajo y tiene metástasis en pulmón tampoco
es candidato. El tumor de colon responde bien a la quimioterapia, básicamente a la droga 5-
fluoracilo. Responde a radioterapia también.

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