DEFINICIONES:
Conciencia: Estado caracterizado por el conocimiento de si
mismo y el medio que nos rodea y la capacidad de
reaccionar a los estímulos externos.
1. Nivel de conciencia (Aspecto cuantitativo): Grado de
alerta del individuo. Depende de SARA y corteza cerebral.
2. Contenido de la Conciencia (Aspecto cualitativo): es
considerado como la suma total de las funciones cognitivas (emoción,
sensación y pensamiento), se relaciona con la corteza cerebral.
• Orientación autopsíquica: Conocimiento de quien es y su historia
personal.
• Orientación alopsíquica: Orientación temporal y espacial.
GRADOS DE TRASTORNO DE NIVEL DE LA
CONCIENCIA
VIGILA: El paciente se mantiene despierto.
SOMNOLENCIA: Depresión completa de la vigilia, del que el paciente puede
ser despertado con estímulos leves.
ESTUPOR: Estado de depresión completa de la vigilia, del que el paciente
puede ser despertado, pero solo con estímulos intensos, generalmente
dolorosos.
COMA: Depresión completa de la vigilia de la cual el paciente no puede ser
despertado con ningún estímulo.
ALTERACIÓN DE CONTENIDO DE
CONCIENCIA
LUCIDEZ: Vigil, orientado auto y alopsíquicamente.
OBNUBILACIÓN: Reducción del contenido de la conciencia que se
caracteriza por hipoprosexia, y discreto deterioro de memoria. El curso del
pensamiento se entorpece y lentifica. La somnolencia el nivel habitual.
Afectación de la orientación alopsíquica (principalmente temporal), con
autopsíquica conservada
CONFUSIÓN: Marcado déficit autopsíquica y principalmente alopsíquica.
Déficit de atención marcada, con hipoprosexia o aprosexia Sensopercepción
profundamente comprometida, común las alucinaciones.
Grado de coma según su profundidad:
0 : Resp. motora al estímulo auditivo.
1: Resp. motora a estímulo cutáneo.
2: Sin resp. motora, pero si refl. corneano.
3: Sin refl. corneal pero respiración espontánea
4: Asistencia respiratoria obligatoria.
Tipos de trastornos de la conciencia
Estado vegetativo: Pacientes con daño encefálico severo por lesiones
corticales y/o de la sustancia blanca subcortical. Más de un mes “Estado
vegetativo persistente”. Se caracteriza por:
• Preservación de la vigilia, con ausencia de conciencia,
• Preservación del sueño-vigilia
• Ausencia de expresión o comprensión del lenguaje, pero mantiene quejidos
o vocalización,
• Fuera de apertura ocular, hay ausencia de respuesta ante estímulos
auditivos, visuales, táctiles o nociceptivos,
• Preservación de funciones troncales (ROC,VOR).
• Preservación de funciones vegetativas, excepto por incontinencia
esfinteriana
Mutismo aquinético de Caims: Similar al estado vegetativo, pero en
este el paciente está inmóvil, con ausencia absoluta de expresión
oral y sin movimientos oculares espontáneos. Sin embargo no se
evidencian signos que revelen compromiso severo de vías motoras
descendentes que pudieran explicar la inmovilidad. En general se
deben a lesiones que afectan la integridad frontopontina o
reticulocortical a nivel del diencéfalo ventral, con preservación de las
vías motoras.
Estado de conciencia mínima: Grave trastorno de conciencia, pero
mínima capacidad de conciencia auto y alopsíquica. Se diferencia
del estado vegetativo por presencia de conductas que traducen
contenido de conciencia, sostenidas, reproducibles y
diferenciables de conductas reflejas. Por ej.: obedecer órdenes
simples, responder sí o no a estímulos verbales o gestualmente,
responder visualmente en forma apropiada
Síndrome de cautiverio (“locked-in syndrome): Paciente NO está
en coma. Se debe a lesiones bulboprotuberanciales ventrales,
que causan diplejía facial, parálisis de pares bajos y cuadriparesia.
Imposibilidad de realizar movimientos, salvo oculares.
EVALUACIÓN INICIAL
1. ABCDE
2. Anamnesis:
Forma de inicio. Antecedentes (Epilepsia, OH, enfermedades
cardiopulmonares, renales, I. hepática, trasplantes, tumores, infecciones,
psiquiátricos, traumatismos, LOE, Etc.). Medicación habitual. Drogas de
abuso. Manifestaciones acompañantes(convulsiones T-C, Fiebre, Sg de
hipoglucemia)
3. Examen Físico:
Existen 4 puntos que nos permiten sospechar la etiología del coma así
como localizar la lesión estructural.
Frecuencia y ritmo respiratorio, tamaño y reactividad pupilar, MOE y reflejo
oculovestibular, respuesta motora.
PATRONES RESPIRATORIOS
Cheyne Stokes: Se distingue por hiperpnea lenta
y progresiva que se manifiesta de manera rítmica y
periódica que llega a un pico, luego del cual decrece
lentamente para volver a comenzar el ciclo. Este
patrón se observa en lesiones diencefálicas difusas
Hiperventilación neurógena central: Este tipo de
respiración se distingue por hiperpnea muy profunda y
sostenida de ritmo regular y rápido, cuya frecuencia varía
entre 40 y 70 respiraciones por minuto. Las lesiones que la
producen se asientan en el mesencéfalo y tercio medial
de la protuberancia. Entre los patrones de hiperventilación
está la respiración de Kussmaul, que tiene un patrón similar
a la anterior y se distingue por frecuencias menores que
varían entre 20 y 23 por minuto. Este patrón se asocia con
acidosis metabólica.
Apnéustica: Consiste en espasmos inspiratorios prolongados
(dos a tres segundos) que alternan con pausas espiratorias.
Indica alteraciones en las zonas mediales o caudales de la
protuberancia
Atáxica de Biot: Ostenta un patrón completamente irregular
en el que ocurren episodios de respiración profunda y
superficial. Es un evento agónico que precede al paro
respiratorio; traduce lesiones bulbares
PUPILAS
▪ Fisiológicamente existe hippus (en jóvenes y con luz),
leve asimetría de 0,5mm (15 a 30% de la gente), y
tendencia a la miosis en los extremos de la vida.
▪ Normal en oscuridad entre 6,5 y 8mm, en ambiente
luminoso entre 2,5 y 6 mm.
▪ Miosis menos de 3.
▪ Midriasis más de 6.
Diencefálicas:
Se afectan las fibras
simpáticas, permitiendo
un predominio de la
inervación
Metabólico: aun
parasimpática, lo que se
Mesencefálicas:
cuando produzcan
manifiesta por miosis
Se alteran
comas
reactiva a laambas
profundos,
luz fibras
el
(simpáticas
(fotomotor y
reflejo fotomotor se
positivo).
Protuberancia:Se
mantiene,interrumpen
parasimpáticas),aunque porlas
lo
puede
que las pupilas
enlentecerse
vías simpáticas
Hernia descendentes
del toman un
diámetro
(que producen intermedio
midriasis),
uncus:Compresión pero se y
preserva lapierden
función
del los
dereflejos
los núcleos
III homolateral,
fotomotor
parasimpáticos
produce y consensual
del tercer nervio
inicialmente
craneal (mesencefálicos),
midriasis, a/ por lo
que las pupilas se encuentran
hiporreactividad a la
mióticas puntiformes, lo quelos
luz, luego afecta se
explica porMOE.
exceso de actividad
parasimpática
Reflejo Cilioespinal
Al evocar estímulo algésico en cuello aparece midriasis
homolateral (1-2mm.) Indemnidad de las vías simpáticas, su
presencia indica indemnidad de tronco
MOTILIDAD OCULAR
Se observan los párpados y los ojos en reposo. En la mayoría de los
pacientes en coma los párpados están cerrados. Se elevan los
párpados y se dejan caer. En el coma estos se cierran
gradualmente.
DESVIACIÓN MIRADA:
Conjugada Horizontal
• Lesión frontal
● Deficitaria o destructiva (infarto), predomina la acción del
hemisferio sano, desviación hacia el lado de la lesión.
● Irritativa (tumores o hematomas), la desviación conjugada
será hacia lado contrario de la lesión.
• Lesión Protuberancial
● Desviación hacia lado contrario a la lesión.
Conjugada Vertical
• Lesión mesencéfalo-Talámica: Arriba
Desconjugada
• Lesión III- IV- VI par o FLM
Para que los movimientos conjugados de los ojos se realicen
adecuadamente, es necesario que estén intactos los núcleos del III y VI
par,y además deben estar intactas otras estructuras de sustancia gris
localizadas en el tallo que controlan la movilidad conjugada;
• Núcleo propositum hipoglosi y núcleo vestibular medial, se ubica en
la protuberancia y controla el movimientos conjugados
horizontales,
• N. intersticial de Cajal, en el mesencéfalo, que controla los
movimientos conjugados verticales, particularmente la
supraversión.
Vías de integración:
• Movimientos verticales: Mesencefálica
• Movimientos horizontales: Protuberancial, dependiendo
de la integridad del aparato vestibular y del haz
longitudinal medial
Movimientos Oculares Características Localización
Anormales
Vagabundeo Lento, irregular Horizontal Hemisferios Cerebrales
Conjugado o desconjugado Tronco INTACTO
Ping-Pong Horizontal. Bilaterales Disfunción hemisférica
[Link]ón 3 seg. cerebral bilateral
Retráctil Bruscos hacia adentro Tegmento Mesencefálico
Espontáneo o precipitado por
elevación mirada
Convergencia Divergencia lenta y Mesencéfalo
Convergencia rápida
Bobbing Ocular Descenso rápido Protuberancia Baja
Ascenso lento Cerebeloso
Sacudidas Lateral –vertical o rotatorio Protuberancia media e
nistagmoideas De 1 solo ojo inferior
Nistagmo en serrucho Pendular Mesencéfalo anterior
(Raro) Un ojo se eleva y otro
desciende
Dipping Ocular Descenso lento Disfunción hemisférica
Ascenso rápido cerebral bilateral
REFLEJO CORNEANO
El arco reflejo es TRIGEMINOFACIAL y su nivel de integración es
PROTUBERANCIAL. No se pierde hasta grados profundos de coma, por lo
que es útil para valorar su gravedad. Cuando es unilateral se deberá evaluar
lesión encefálica contralatearal. Si es bilateral y el coma no es profundo es
probable que sea de etiología farmacológica.
REFLEJOS OCULOCEFÁLICOS (ROC)
Rotar la cabeza de un lado al otro y en flexo-extensión,
párpados abiertos. (luego de descartar lesión de
columna cervical). Respuesta normal : desviación
conjugada de los ojos hacia el lado opuesto al del
movimiento. Rta anormal: Ojos de Muñeca
si está presente me habla de indemnidad de tronco, del III, el VI y el
VIII
- Aferente: par VIII
- Centro reflejo: unión bulboprotuberancial
- Eferente: par III y VI
REFLEJOS
OCULOVESTIBULARES (ROV)
Se estimula el conducto semicircular lateral irrigando el CAE
con agua fría o caliente.
Siempre comprobar previamente la integridad de la
membrana timpánica.
Pueden verse abolidos con depresión profunda como con
barbitúricos, fenitoína, ototóxicos (gentamicina, vancomicina)
o antidepresivos tricíclicos.
Procedimiento:
• Cabeza del paciente a 30 grados, para que el conducto
horizontal quede vertical y la respuesta al estímulo sea
mayor
• Agua fría, 20 ml a través de una guía de suero de 20 cm de
largo, por 20 segundos (20-20-20)
• Respuesta aparece a los 30-40 segundos.
Paciente Vigil:
▪ Desviación de la mirada conjugada hacia el mismo lado (agua fría)
▪ Nistagmo con el componente rápido al lado contrario, menos de 2-3
segundos de duración.
Paciente coma:
• Desviación de la mirada conjugada hacia el mismo lado (agua fría)
• NO hay nistagmo, por falta de fijación visual.
SI:
• Lesión supratentorial: ROC y ROV conservados.
• Lesión protuberancial: ROC horizontales y ROV ausentes, ROC
verticales conservados.
• Lesión mesencefálicas: ROV y ROC horizontales disconjugados por no
aducción del lado lesionado, ROC verticales variable.
La desviación conjugada inducida por lesiones supratentoriales
(frontales) suele vencerse por estímulo calórico, no así las
infratentoriales.
SISTEMA MOTOR
Se evalúa la respuesta al estímulo algésico. Lo
mejor sería que localice/ retire, y emita sonido,
junto con gestos de disgusto.
1) Rigidez de decorticación (lesión por encima de
mesencéfalo):
• Hiperflexión de MMSS.
• Hiperextensión de MMII.
NUCLEO ROJO RESPETADO
La estimulación del N. Rojo desequilibra el tono hacia flexión (haz
rubroespinal solo inerva MMSS).
2) Rigidez de descerebración (lesión a nivel en
mesencéfalo o protuberancia):
• Hiperextensión y pronación de MMSS.
• Hiperextensión de MMII.
MAL PRONOSTICO
DETERIORO ROSTRO-CAUDAL
Este cuadro remite a la filogenia del sistema nervioso central; así, de manera
inversa, se van perdiendo funciones de adquisición reciente hasta llegar a las
más antiguas y finalmente a la muerte del individuo.
Para que se cumpla esta serie de fenómenos clínicos es necesario que los
procesos que están afectando al sistema nervioso central se localizan por
arriba del tentorio (supratentoriales) y que sean evolutivos.
DIENCEFÁLICA TEMPRANA
DIENCEFÁLICA TARDÍA HASTA AQUÍ POTENCIALMENTE REVERSIBLE
MESENCEFÁLICA- PROTUBERANCIAL ALTA
PROTUBERANCIAL BAJA- MEDULAR ALTA
HERNIAS
1. Herniación cingular o subfalciana
2. Herniación uncal
3. Herniación amigdalina
4. Herniación transtentorial
HERNIA CINGULAR o SUBFALCIANA
Se produce cuando la circunvolución del
cíngulo se insinúa por debajo de la hoz
cerebral y por encima del cuerpo calloso,
comprime la Art. cerebral anterior.
Clínica: Hemiparesia contralateral a
predominio crural y trastornos
esfinterianos.
H. UNCAL, E. TEMPRANA (COMPRESIÓN NUCLEO III PAR).
H. UNCAL, E. TARDÍA (CON COMPRESIÓN MESENCEFALICA).
MUESCA DE KERNOHAN: Compresión del pedúnculo cerebral contralateral a la hernia contra el tentorio
puede dar hemiparesia contralateral a la lesión y homolateral a la midriasis.
CRITERIOS DE MUERTE CEREBRAL
• Coma producido por causa irreversible, no provocado por drogas,
hipotermia o causa metabólica
• Ventilación espontánea ausente (excluir fármacos)
• Ausencia de reflejo del tronco (pupilares, corneano, oculocefálicos
y oculovestibulares)
• Ausencia de rta motora, ausencia de reflejo faríngeo, y ausencia
de mov respiratorios cuando se retira la asistencia respiratoria
• EEG isoeléctrico durante más de 30-60 min
• Ausencia de potenciales evocados auditivos y somatosensitivos
• Ausencia de circulación cerebral evaluada por angiografía
FIN
