Fijación transpedicular lumbar

Para comenzar con la intervención quirúrgica, el paciente debe ser anestesiado en

camilla de traslado. Luego se lo colocará en la posición de decúbito ventral sobre
realce dejando el abdomen libre para reducir el exceso de sangrado durante la cirugía

Se recomienda administrar antibióticos de primera generación antes de realizar la

incisión para reducir riesgos de infección.
 1- Localización con RX
Localización de la altura de la incisión quirúrgica y trazado de la incisión
cutánea con rotulador.

2- Disección
La incisión de piel generalmente es realizada por la línea media de la columna lumbar.
Una vez que la fascia es identificada, el cirujano puede optar por realizar una disección
por la línea media o de realizar un abordaje de separación de los músculos
paraespinales.

Se realiza con electrobiturí, Se separa la musculatura en la zona más próxima posible

al hueso. Se coagula cualquier punto sangrante, de manera que la exposición de los
arcos posteriores vertebrales quede exangüe y sin necesidad de colocación de
compresas para hacer hemostasia por compresión.

Una vez que las superficies corticales de las vértebras que van a ser fusionadas han
sido expuestas, la disección deberá ser realizada hasta las puntas de las apófisis
transversas y por la parte medial de las uniones de las facetas hacia lo que queda de
la lámina. Ya que la transversa y el pedículo son directamente contíguas, la
identificación de la transversa es esencial para la correcta colocación del tornillo en el
pedículo.

La disección deberá incluir el anexo de la transversa a la articulación superior. Si la

descompresión es requerida en la cirugía este es el momento donde realizarlas.

3- La última fase de la disección

Exponer las apófisis articulares y transversas se hace ayudándose de un separador,
procurando no mantener excesiva presión sobre la masa muscular. De manera que se
debe liberar la tensión del separador cada 20 o 30 min., para evitar necrosis de la
masa muscular comprimida.

4- Fijación Transpedicular
(Preparar lnstrumental específico)

La angulación de los tornillos generalmente es hacia la línea media, unos 15º en la

vertebra L3, la angulación se incrementa de la 5º a medida que se va descendiendo en
los niveles lumbares.

Los pedículos vertebrales están localizados en la unión de la transversa y la faceta de

la articulación superior. Utilizando una punta cuadrada, realizar una pequeña abertura
teniendo en consideración la angulación necesaria para el nivel en donde se está
realizando la fusión
 5- Abordaje transpedicular

La entrada al pedículo se sitúa en la parte póstero-externa de la apófisis articular

superior de la vértebra correspondiente. O bien, por debajo de la carilla articular
inferior de la articulación posterior vertebral que vemos en el campo quirúrgico. En la
unión con la apófisis transversa, donde suele haber una prominencia (tubérculo
mamilar), si no tiene el paciente una gran degeneración artrósica.

Con una gubia pequeña se extirpa dicho tubérculo, hasta descubrir hueso esponjoso.
Se coloca un perforador (bola de Steffee, por ejemplo) y, antes de introducirse en el
pedículo, se realiza un control de Rx lateral, para llevar la correcta dirección del

pedículo.

Se va introduciendo el perforador, haciendo pequeños giros y sin El Steffe es utilizado para

gran esfuerzo. De manera que el cirujano se deja llevar por el localizar el camino del

tacto, sin hacer suficiente fuerza como para romper la cortical del tornillo en el pedículo.

pedículo. Se realizan controles bajo RX. Solamente vamos a notar Alambres de Kirschner

una cierta resistencia cuando estamos en la transición entre el pueden ser utilizados como

pedículo y el cuerpo vertebral. guías (marcadores) para las

Una vez pasada 1 cm. aproximadamente la línea del pedículo en RX.

su unión con el cuerpo vertebral, retiramos el perforador e

introducimos un instrumento esencial: el “palpador”, que permite
explorar el fondo y las paredes del estrecho cilindro labrado por el
Para que el cirujano este
perforador en el pedículo y cuerpo vertebral. Ha de ser hueso en
seguro de que está dentro
del pedículo, se recomienda
utilizar un palpador de nervio
para sentir la corteza del
hueso esponjoso tanto en la
parte medial como lateral así
como también en la parte
superior e inferior.
toda su extensión.

No retiramos el palpador hasta el momento de introducir el tornillo (se pueden dejar

marcadores). Nos permite reconocer el orificio de entrada y, además, recordar la
dirección del pedículo y la que tenemos que dar al tornillo.

En S1 la entrada al pedículo guarda también relación con la apófisis articular,

localizándose en su parte inferior. Aunque en ocasiones no es posible obtener una
buena separación de la musculatura por impedir la cresta ilíaca la apertura del
separador. En estos casos es preferible ir casi perpendicular y por la zona más externa
del pedículo.
 6- Colocación de tornillos
Una vez utilizado el palpador se puede observar en el mismo el largo de la brecha
realizada en el cuerpo vertebral, con esta información y con la ayuda del cartabón, se
selecciona el tornillo del largo y diámetro adecuado.

Las preferencias de tornillos van a ir marcadas por dos grupos de elementos:

a) Las características del tornillo. En el momento actual es exigible que sean

autorroscantes y con cabeza poliaxial o sistemas similares que permitan
poliaxialidad.

a- El diámetro suele variar desde los 4’5 a 7 mm

b- La longitud varía de 30 a 55 mm

b) El instrumental requerido para su introducción ha de ser de sencillo manejo.

a. El mango del porta-tornillos es preferible que sea grueso y que se disponga

de mangos en T. El esfuerzo a realizar es menor y, por tanto, se mantiene
mayor capacidad de tacto en la mano mientras se va introduciendo el tornillo.

b. Elemento que permita la sujeción del sistema que porta el tornillo, mientras
se gira e introduce éste, de manera que el guante quirúrgico no se enganche.
Aparte de que se pueda sostener con solidez con la mano izquierda, mientras
 se va introduciendo el tornillo, de manera La TAC también nos es muy
que no se ejerzan fuerzas anómalas que útil para medir el grosos del
pudieran fracturar el pedículo. tornillo a implantar.

c. Que los tornillos y tuercas tengan un sistema fácil de adaptarse a la cabeza

del tornillo.

Prisionero

Para realizar la inserción de un tornillo monoaxial se toma el mismo en el insertor de

tornillos monoaxiales , colocando el extremo en forma de “T” en la ranura que alojara a
la barra, y roscando, seguidamente la vaina móvil del introductor en la cabeza roscada
del tornillo.

Atornillador monoaxial
Si se fuera a utilizar un tornillo poliaxial se debe tomar el introductor de tornillos
poliaxiales y se desliza el tornillo poliaxial seleccionado por dentro de la tulipa poliaxial,
acto seguido se introduce la cabeza hexagonal de dicho tornillo en el extremo del
introductor, posteriormente se rosca la vaina del mismo en la tulipa poliaxial. Es muy
importante verificar que la porción hexagonal de la cabeza del tornillo poliaxial ha
quedado perfectamente colocado en el alojamiento hexagonal del introductor, evitando
posibles desacoples del mismo en el momento de la colocación del tornillo en el
pedículo.

7- Moldear las barras según la necesidad.

Una vez seleccionada la barra adecuada se procede al moldeado de la misma. Para

moldear la barra se hace uso de la dobladora francesa de 3 ruedas, en este
instrumental puede seleccionarse 3 tipos diferentes de curvas, girando la rueda
central.

Una vez que las barras están moldeadas, se coloca sobre los tornillos pediculares
reemplazados en las vertebras, para tomar la barra se utiliza la pinza delicada porta
barras
 8- Colocación de barras de fijación.
Una vez colocados los tornillos se colocarán las barras y se procederá a fijar todo el
sistema.

Los diferentes modelos deben permitir realizar distracciones o compresiones. O

incluso leves reducciones de listesis.
Si se fijan más de dos espacios, es conveniente colocar un sistema de unión
transversal de las barras. Que puede ser colocado a través de un espacio
interespinoso, perforando pero no rompiendo el ligamento interespinoso.

En los casos en que así se estimara, puede ser más útil la colocación de una barra o
una placa que permitan movimientos de flexión-extensión y lateralización (fijación
dinámica), remedando la movilidad que pudiera aportar el disco intervertebral.

9- Colocar los prisioneros

Una vez que la barra se encuentra en posición, se introduce el tapón superior de

cierre. Para transportar al mismo desde la mesa de operaciones a la cabeza del
tornillo, se utiliza el Atornillador levanta tapón. Es un atornillador autoestático que
permite una fuerte fijación del tapón al mismo. Este elemento sirve solo para
transportar el tapón de cierre y hacer los primeros giros del mismo en la tulipa. No
puede ni debe usarse para apretarlo, ya que se puede dañar.

Cuando se hayan colocado todos los tapones de cierre, y antes de hacer el ajuste final
de los mismos, se puede girar la barra si es necesario.
 10- Insertar el anti-rotatorio para realizar el ajuste final

Para realizar el ajuste final, siempre se debe usar el instrumento llamado antirrotatorio,
el mismo toma a la barra y por el centro del mismo se desliza el atornillador con
mango en “t”, mientras se hace la maniobra de ajuste con el atornillador, se sujeta
firmemente el mango del antirrotatorio para evitar que la fuerza de torque que se está
imprimiendo al atornillador, se transmita a la barra y por ende a la columna del
paciente.

11- Ajuste final de los prisioneros con atornillador torquimetro

Luego de hacer el ajuste manual, se retira el atornillador y se coloca por dentro del
antirrotatorio el atornillador torquimetrico, el cual se ajusta hasta que zafe, dando así el
torque adecuado al sistema.

Si hubiese necesidad de hacer alguna corrección en el modelado de la barra, luego de

que se hayan ajustado los tornillos a la misma, se pueden usar la grifas in situ, así
como también las pinzas compresoras o distractoras, si es necesario comprimir o
distraer algunos elementos entre sí.
 12- Control Rx.
– Si lo permite el amplificador de imágenes, es muy útil hacer una fotografía del control
radiológico de la disposición final de los implantes.

13- Cierre de planos