Gobierno Regional Junin

HOSPITAL REG. DOCENTE CLINICO

“DANIEL A. CARRION” – HUANCAYO

FICHA
IMPORTANTE: Los datos suministrados en este documento serán tratados en forma CONFIDENCIAL.

I.- DAT
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

FECHA NACIMIENTO: dia mes año

GRADO DE INSTRUCCIÓN:
ESTADO CIVIL: SOLTERO(a) ( ) CASADO(a) ( ) VIUDO(a) ( )
LUGAR DE PAIS DPTO./ESTADO/OTRO
NACIMIENTO
DOMICILIO AV./ CALLE/ PASAJE/OTROS
FAMILIAR
Nro de teléfono en caso de emergencia:

II . - UBICACIÓN FUNCIO

UNIDAD

FECHA DE INGRESO: / /

III .- COMPOSIC
DATOS DE LA FAMILIA

N° NOMBRES Y APELLIDOS

IV.- AS
TIPO : CASA ( ) DPTO ( ) OTROS ( )
TENDENCIA: Propia ( ) alquilada ( )
MATERIAL DE CONSTRUCCION:
Concreto ( ) Noble( ) adobe ( )
CONDICION :
Construido ( ) En construccion ( ) Otros ( )
SERVICIOS CON QUE CUENTA LA VIVIENDA:
Luz ( ) Agua ( ) Desague( )
Número de Personas que habitan la vivienda: ________
SERVICIOS HIGIÈNICOS QUE CUENTA LA VIVIENDA FAMILIAR
Baño propio( ) Compartido ( ) Publico( )
DISTRIBUCION:
Ambientes con que cuenta la vivienda ( )
N° de personas que habitan en la vivienda ( )
N° de camas con que cuentan ( )

V. ASPECTO ECONOM
Quienes aportan al ingreso Familiar :
solo Ud ( ) Ud y conyuge( ) Hijos ( )
Recibe Ud. algún ingreso adicional:
Remesa extranjero ( ) Pensión ( ) Alquiler inmueble ( ) otros ( )
Cuanto es su ingreso económico mensual promedio:
TOTAL

VI .- ASP
Dónde esta asegurado Ud. y su familia:
Essalu ( ) EPS ( ) Rimac ( )
Ha sufrido algún tipo de accidente : Si ( ) No ( )
En caso de ser afirmativa su respuesta responda
Tipo de Accidente : ……………………………………………………………………………….…………..
Diagnóstico Actual: ………………...…………………..…………………………………………………..
Comentarios :…..……………………………..…………………………………………………………….
VII .- ASPEC
Que deportes practica:….............................................................................................
Voley ( ) Futbol ( ) Tenis ( )
Hobbies y intereses:…................................................................................................
OBSERVACION
Anote cualquier observación que crea conveniente acerca de cualquier punto, haciendo referencia al mis

….................................................................................................................................................................................

…......................................................................................................................................................
DECLARO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON VERDADEROS

/ /
FECHA FIRMA

DNI: …

Trabajadora Social que efectua la Entrevista: ………………………..……………………………

LINICO

FICHA SOCIAL
mento serán tratados en forma CONFIDENCIAL.

I.- DATOS PERSONALES

APELLIDO MATERNO NOMBRES

mes año EDAD : SEXO: M ( ) F ( )

SISTEMA PENSIONARIO ONP ( ) AFP( ) NOMBRE AFP:
DO(a) ( ) VIUDO(a) ( ) CONVIVIENTE ( ) DIVORCIADO(a) (
O./ESTADO/OTRO PROVINCIA D

E/ PASAJE/OTROS DISTRITO PROVINCIA DPTO.

CELULAR: PROFESION U OCUPACION :

II . - UBICACIÓN FUNCIONAL Y DEPENDENCIA LABORAL

OFICINA O DEPARTAMENTO:
JEFE INMEDIATO :
TIEMPO TRABAJANDO:
CARGO:

III .- COMPOSICION FAMILIAR

EDAD FECHA DE NAC. PARENTESCO Gª INSTRUCCIÓN NIVEL

IV.- ASPECTO VIVIENDA

) OTROS ( )
Pagandose ( ) Compartida( ) Herencia ( ) Alojado ( )
 adobe ( ) Rustico( ) Mixto( ) Pre-fabricado( )

tros ( )

Otros ( ) Telf( ) Cable( ) Internet ( )

AMILIAR
letrina ( )

V. ASPECTO ECONOMICO
Cuentan con algún negocio Independiente :
Otros ( ) Tienda( ) Transporte( ) Clinica ( )
Indique Ud. aproximado de principales egresos en el hogar:
Alimentación : S/. ………………. Educación S/. ………….. Salud S/. …………
Costo Vivienda : S/……………… Luz, agua, telf S/. …………. Otros S/. ………..
TOTAL DE EGRESOS

VI .- ASPECTOS DE SALUD
Ud y/o su familia sufre algún tipo de enfermedad crónica: Si ( ) No ( )
Pasifico ( ) Otros ( ) Precisar:......................................................................................................................................
o ( ) Actualmente Ud. y/o su familia se encuentra en tratamiento médico:
Si ( ) No ( ) Mencione…………………………………………………........................................
………………….………….. Ud. o algún miembro de su familia padece de alguna incapacidad:
…………………………….. Si ( ) No ( ) Mencione…….…………………………………….............................................
……………………………………………. Comentarios :………………………………………………………………………
VII .- ASPECTOS RECREATIVOS
...................................... Actividad de realiza en sus dias libres:….....................................................................................
Otros ( ) Trabajo en otra institucion ( ) Deporte ( ) Otros ( )
..................................... Pertence a algun club ,grupo religios o agrupacion politico:…...................................................

rca de cualquier punto, haciendo referencia al mismo:

............................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................

________________________________
FIRMA DEL TRABAJADOR

DNI: ………………………..

revista: ………………………..………………………………………….. ______________

Firma
RES

Nro DNI:

DIVORCIADO(a) ( )
DISTRITO

REFERENCIA

E-MAIL :

OCUPACION N° DNI
 ( )

Farmacia ( ) Otros ( )

) No ( )
........................................................
co:
....................................................................
d:
..................................................................

...................................................................................

......................................................................................

..................................................

.............................................................................

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