SECRETARIA DE SALUD
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
HOJA DE REFERENCIA
URGENCIA
No. FOLIO: ___________
Edad (años, meses y días): Sexo:
I
M F
Nombre de la unidad: ___________________________________________
Nivel de la unidad de referencia: 1er____2do____ 3er____ Fecha de Nacimiento:
Fecha de referencia: ______/_______/_____ DD/ MM/ AA
Nombre del paciente: ____________________________________________ No. de Expediente: _________________
Domicilio del paciente: _____________________________________________________________________________
Motivo de envío: ____________________________________ Diagnóstico Presuncional: _______________________
__________________________________________ Especialidad o Servicio:_________________________________
Nombre del responsable del paciente:________________________________________ No. Tel.( )______________
Nombre del médico que refiere:______________________________________________________________________
Tipo de afiliación: IMSS ( ) ISSSTE ( ) Otro:_________________________________________________________
Fecha y hora de ingreso:_____/______/________ _______:________Hrs.
Tipo de embarazo: Normal_____ Alto riesgo___ No aplica___ Programa:________________________________
Especialidad externa:_____________________________ Unidad externa:____________________________________
II
Unidad que refiere:_____________________________________________________________________________________
III
Unidad a la que se refiere:_________________________________________________________________________________
Domicilio:______________________________________________________________________________________________
Calle Número Colonia/Delegación
Servicio o especialidad al que se envia:_______________________________________________________________________
IV
Motivo de la referencia (Resumen Clínico): T.A.__________TEMP_________F.R._______ F.C._____PESO________TALLA_____
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
V
Impresión diagnóstica
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Pronostico:_____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________ _________________________________________________________
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD
ORIGINAL - PACIENTE
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MEDICO QUE REFIERE
No. DE CÉDULA PROFESIONAL____________________ No. DE CÉDULA PROFESIONAL:_______________________
TS/SRC
SECRETARIA DE SALUD
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
HOJA DE CONTRARREFERENCIA
VI
Fecha de ingreso: ______/_______/_________ _____:_____ Hrs.
Tipo de contrarreferencia: Con______ Sin______ Referencia previa
Embarazo/puerperio: Alto riesgo____ Normal_____ No aplica____
Médico que contrarrefiere:_________________________________________________
Traslado institucional: Si___ No___ Unidad externa:______________________________________________
Especialidad externa:_____________________________________________________
VII
Unidad médica que contrarrefiere:________________________________________________________________
Nombre del paciente:___________________________________________________________________________
Especialidad o servicio:_________________________________________________________________________
Localidad:____________________________
Municipio:____________________________
Estado:______________________________
Domicilio del paciente:__________________________________________________________________________
Fecha de contrarreferencia:____/______/_______
Unidad a la que se contrarrefiere:_________________________________________________________________
VIII
Manejo del paciente (Resumen)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Diagnóstico de ingreso
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Diagnóstico de egreso
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Instrucciones y recomendaciones para el manejo del paciente en su unidad de adscripción
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Pronóstico:___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________ ________________________________________________________________
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MEDICO QUE CONTRARREFIERE
No. DE CÉDULA PROFESIONAL____________________ No. DE CÉDULA PROFESIONAL:_______________________
TS/SRC
TS/SRC
